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    RECUEIL DE DONNEES

    Bloc 2 Evaluation de l’état clinique et mise en œuvre de soins adaptés en collaboration


    Module 3 Evaluation de l’état clinique d’une personne

    Nom Prénom :
    Service :
    Nom et Signature du Référent de stage et tampon :

    A. PRESENTATION DE LA PERSONNE

    1. Identité Patient :

    Nom : Prénom :
    Service :
    Chambre N° seule, double (porte, fenêtre)
    Age et date de naissance :
    Nationalité :

    2. Motifs de l’hospitalisation :

    - Date d’entrée : J post op : J Hospitalisation :


    - mode d’entrée :
    - provenance (domicile, EHPAD, autres services) :
    - motif d’hospitalisation :
    - intervention prévue le :

    Si mineur : nom du représentant légal :


    Personne de confiance :
    Directives anticipées ?
    Personne à prévenir : anonymat que l’initiale

    3. Présentation physique, psychologique (anxiété, sérénité), sociale, culturelle, cognitive

    a) Présentation physique

    Présentation physique :
    Caractéristique physique :
    Vue, audition, dentition :
    Poids : IMC et interprétation (maigreur, obésité, surpoids…) :
    Taille :
    Communication verbale :

    Capacités motrices :
    Capacité cognitive et relationnelle :

    b) Présentation psychologique :
    Comportement :

    c) Présentation culturelle et Habitudes de vie (sur 24h00)

    Rituel de vie :
    Visites :
    Environnement :
    Ouverture sociale :
    Goûts alimentaires :
    Régime alimentaire ou mode d’alimentation :
    Valeurs et croyances :

    d) Présentation sociale :
    Adresse :
    Type d’habitation
    Statut :
    Enfants (garçon, fille) :
    Situation professionnelle :
    Loisirs
    Médecin traitant :
    Protection juridique :

    e) Présentation financière :
    Prix de journée :
    Forfait journalier :
    Frais d’hôtellerie

    Sécurité sociale taux de prise en charge ALD :


    Mutuelle

    Frais d’hébergement : EHPAD UHR SSIAD


    (Autonomie gérontologie groupe iso ressources) GIR (1 à 6) :
    APA (allocation personnalisée autonomie) (GIR 1 à 4) :
    AAH

    4. Antécédents : (en lien avec la prise en soin)

    - Antécédents médicaux importants :

    - Antécédents chirurgicaux importants :

    Allergies :
    Antécédents familiaux en lien avec la prise en soin de la personne soignée :

    B. HISTOIRE DE LA MALADIE avant l’admission dans le service (chronologie des faits de l’état de santé du
    patient)
    C. RESUME OU SYNTHESE DE L’HOSPITALISATION Etat de santé à ce jour :

    Degré d’autonomie du patient à ce jour :


    Autonomie physique :
    Autonomie sociale :
    Autonomie psychique :
    Autonomie juridique :
    Évaluation du degré d’autonomie : AGGIR

    D. LES TRAITEMENTS

    Nom du médicament Famille médicamenteuse Indication pour la 1. Surveillances AS


    Mode d’administration personne 2 Les principaux effets
    Orale (Per - Os) Intraveineux (lien avec les ATCD) secondaires
    (IV) Intra musculaire (IM)
    Sous cutanée (S/C) Rectale
    Vaginale Oculaire Nasal

    Nom du médicament Famille médicamenteuse Indication pour la 1. Surveillances AS


    Mode d’administration personne 2 Les principaux effets
    Orale (Per - Os) Intraveineux (lien avec les ATCD) secondaires
    (IV) Intra musculaire (IM)
    Sous cutanée (S/C) Rectale
    Vaginale Oculaire Nasal
    Nom du médicament Famille médicamenteuse Indication pour la 1. Surveillances AS
    Mode d’administration personne 2 Les principaux effets
    Orale (Per - Os) Intraveineux (lien avec les ATCD) secondaires
    (IV) Intra musculaire (IM)
    Sous cutanée (S/C) Rectale
    Vaginale Oculaire Nasal

    E. DEVENIR DE LA PERSONNE

    Court terme :

    Moyen terme :

    Long terme :

    10

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