d'archivage d'images

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Systèmes de communication
et d’archivage d’images
et leur intégration dans les systèmes
de gestion de dossiers patient
B. Gibaud, J. Chabriais
Le développement des systèmes de communication et d’archivage d’images est né avec l’imagerie

numérique, il y a maintenant plus de vingt ans. Au cours de cette période, les technologies de
communication, de stockage et de traitement de l’information ont considérablement évolué. Les
appareils qui produisent les images s’améliorent sans cesse au point que l’interprétation et l’exploitation
des images ne se conçoivent plus sans la présence d’outils de traitement appropriés. Dans ce contexte, la
mise en place des picture archiving and communication systems (PACS) n’est plus une éventualité,
mais une absolue nécessité. Une offre industrielle existe, qui a bénéficié des expériences pionnières
menées au cours de la décennie précédente. Les progrès considérables de la normalisation – d’abord au
sein du Comité DICOM, puis du projet « Integrating the Healthcare Enterprise » – garantissent la
pérennité des investissements réalisés par les industriels et les utilisateurs. Sur le plan technique, les enjeux
actuels se situent au niveau de l’intégration de l’image dans le dossier patient, domaine où des solutions
commencent à se dessiner, s’appuyant sur les standards de l’Internet. Cet article a pour finalité
d’introduire les principaux éléments – fonctionnels, techniques, organisationnels – mis en jeu dans ces
systèmes, qui, compte tenu de la place importante occupée par l’imagerie, sont appelés à devenir un outil
de travail incontournable des personnels soignants dans les établissements de soins.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : PACS ; Imagerie médicale ; DICOM ; Radiologie ; Dossier patient électronique ; Intégration ;
Systèmes d’information
Plan ■ Introduction
¶ Introduction 1 Les trente dernières années ont été marquées par le dévelop-
pement de l’imagerie médicale numérique, qui a modifié en
¶ Historique 2 profondeur les approches diagnostiques et thérapeutiques dans
Généralités 2 de nombreux domaines de la médecine. Cela a conduit à la
Expériences pionnières 2 mise en place dans les hôpitaux de systèmes informatiques
« Picture archiving and communication systems » de deuxième dédiés, capables d’assurer la communication et le stockage des
génération : la gestion des images 3 images, dans un environnement multiconstructeur. La fonction
¶ Possibilités de l’offre industrielle actuelle 3 essentielle de ces systèmes est de permettre l’accès aux images,
Aspects fonctionnels 3 avec les niveaux de qualité, de sécurité, de confidentialité et de
Contraintes 4 disponibilité voulus, pour leur exploitation au titre de la prise
Aspects techniques 4 en charge des patients (diagnostique ou thérapeutique), mais
aussi de l’enseignement ou de la recherche. Cela suppose un
¶ Problématique de l’intégration 7 interfonctionnement harmonieux avec les différents systèmes
Aspects fonctionnels 7 d’information de l’hôpital, et notamment les composants
Rôle clé des standards 7 responsables de la gestion des dossiers patient.
Vers une intégration du dossier patient à l’hôpital 11 Le présent article vise à donner un éclairage à la fois sur les
Modèles de déploiement 12 fonctionnalités et sur l’organisation de ces systèmes, avec une
¶ Effet et valeur ajoutée apportée par les « picture archiving attention particulière pour les aspects d’intégration. En effet,
and communication systems » 12 c’est notamment à ce niveau que se situent les enjeux de
Mutations organisationnelles induites 12 qualité, d’efficacité et de pérennité de ces systèmes.
Principaux apports 13
La suite de l’article est organisée comme suit. L’« Historique »
resitue le contexte général du développement de l’imagerie
¶ Conclusion 14 médicale numérique, et rappelle les étapes qui ont conduit au
Quelques éléments sur le déploiement des « picture archiving and concept de « gestion des images » et à la mise en œuvre de
communication systems » en France 14 celui-ci. Les « Possibilités de l’offre industrielle actuelle » sont
Quelques perspectives 14 décrites d’abord sous l’angle fonctionnel, puis sous un angle
technique. Puis la « Problématique de l’intégration » est abor-
dée, en laissant une large part à la description des standards qui
Radiodiagnostic - Principes et techniques d’imagerie 1

35-125-A-10 ¶ Systèmes de communication et d’archivage d’images et leur intégration dans les systèmes de gestion de dossiers patient
régissent ces aspects d’intégration. Enfin « Effet et valeur ajoutée à des procédures robotisées dans lesquelles les évolutions du
apportée par les picture archiving and communication systems » robot sont programmées avant l’intervention sur la base des
porte sur les mutations induites par ces systèmes et met l’accent données obtenues par l’imagerie.
sur les éléments de valeur ajoutée qu’ils apportent. Bien entendu, la présence de tous ces équipements d’imagerie
à l’hôpital suppose tout un environnement informatisé pour
communiquer les images, les conserver sur des supports infor-
■ Historique matiques, et les utiliser dans le cadre des différentes activités
diagnostiques, thérapeutiques ou de suivi du patient. Le
développement de nouvelles générations de scanographes
Généralités (scanners spiralés, puis multibarettes) a précipité l’évolution
La fin des années 1970 et le début des années 1980 ont été naturelle vers une lecture directe des images sous forme
marqués par une évolution rapide de l’imagerie médicale numérique. En effet, ces imageurs produisent couramment des
diagnostique, avec principalement le développement de la examens contenant plus de 1 000 images, dont l’analyse ne
scanographie à rayons X, de l’imagerie par résonance magnéti- peut se faire qu’à l’aide des outils de traitement appropriés.
que (IRM), de l’échographie ultrasonore, de la médecine Cette évolution pose bien entendu le problème de l’archivage
nucléaire et de l’angiographie numérisée pour ne citer que les numérique de ces images, le support film étant bien entendu
principales. Cela marque une évolution radicale vers l’imagerie totalement inadapté.
numérique, c’est-à-dire vers des images représentées sur un Parallèlement, comme toutes les entreprises et systèmes de
support informatique, et donc susceptibles de différents traite- production de type industriel, l’hôpital s’est vu concerné par
ments numériques. une informatisation croissante, avec le développement des
Cette évolution vers l’imagerie médicale numérique s’est systèmes d’information hospitaliers (SIH, ou HIS hospital
encore considérablement amplifiée au cours des années 1990 et information system en anglais). D’abord strictement restreints aux
2000, au point que la quasi-totalité de l’imagerie médicale est champs administratifs et transversaux (identification des
aujourd’hui numérique. Certaines techniques radiologiques patients et des actes, facturation des soins), ces systèmes ont
comme l’imagerie thoracique et surtout la mammographie sont évolué pour prendre en charge l’organisation de la délivrance
longtemps restées analogiques, c’est-à-dire que la formation des des soins, et, peu à peu, la gestion des données médicales des
images demeurait fondée sur l’interaction directe du rayonne- patients. Ces processus font appel à des logiciels verticaux
ment X avec le film radiologique ; en effet, les capteurs numé- appelés « logiciels métiers » interagissant avec les logiciels
riques n’offraient pas les performances suffisantes pour transversaux. En ce qui concerne l’imagerie radiologique, on a
permettre une qualité diagnostique des images équivalentes à donc vu se développer, à partir des années 1980, une informa-
celle du film. L’apparition de nouveaux détecteurs a permis de tique départementale ou système d’information radiologique
remédier à ces limitations et on peut considérer aujourd’hui que (SIR ou RIS radiology information system en anglais), offrant un
c’est véritablement toute l’imagerie radiologique diagnostique support dans l’organisation de l’activité : gestion des rendez-
qui bénéficie de l’apport du numérique. vous, gestion de l’activité et des personnels, gestion des comptes
Il serait abusif de limiter l’imagerie médicale à l’imagerie rendus, gestion des ressources (films, produits de contraste,
diagnostique en radiologie et en médecine nucléaire. Le consommables). Dans ce schéma, la gestion et l’archivage des
domaine de l’imagerie couvre également tout le volet interven- images revient à des systèmes spécifiques, les picture archiving
tionnel en radiologie et en cardiologie, avec des modalités et des and communication system (PACS) (ou systèmes de communica-
appareils d’imagerie certes différents, mais reposant sur les tion et d’archivage des images).
mêmes techniques de base (imagerie à rayons X comme l’angio- Ces trois facettes du processus d’informatisation de l’hôpital,
graphie, imagerie échographique, etc.). à savoir la gestion des images, la gestion des données médicales
Au-delà de ces domaines relativement connexes à la radiolo- à l’échelle de l’établissement, et l’organisation de l’activité au
gie, il existe des domaines qui, eux aussi, se sont vus peu à peu sein d’un plateau technique, ont longtemps fait l’objet de
concernés par l’imagerie numérique : imagerie à rayons X en développements séparés, se traduisant par des produits le plus
odontologie, imagerie ophtalmologique, imagerie endoscopique souvent incompatibles entre eux, et correspondant à des points
(utilisée dans de nombreuses disciplines cliniques telles que la de vue bien différents (personnels infirmiers, techniciens,
gastro-entérologie, la pneumologie, etc.). L’imagerie biologique médecins, cadres administratifs). On assiste maintenant à la
est également concernée par ces évolutions, avec notamment le convergence de ces différentes approches, même si beaucoup
développement de l’imagerie moléculaire. reste à faire avant que les différents utilisateurs n’aient à leur
Le développement des techniques d’imagerie médicale est à disposition des systèmes réellement intégrés.
l’origine de changements profonds de la pratique médicale, en Le déploiement en cours ou programmé des dossiers médi-
objectivant et en rendant beaucoup plus évidents des signes qui, caux électroniques à l’échelle des pays renforce cette probléma-
antérieurement, faisaient l’objet d’interprétations ou d’une mise tique des systèmes d’information de santé. En ce qui concerne
en évidence indirecte. De ce fait, l’imagerie occupe une place l’imagerie, la plupart des projets à travers le monde prennent en
prépondérante dans la prise en charge diagnostique des patho- compte l’imagerie médicale quand ils ne mettent pas l’image au
logies. Parallèlement, on a observé, depuis une vingtaine centre de leurs études. Cela oblige à se pencher sur la question
d’années, une évolution radicale des pratiques chirurgicales, au de l’archivage et de la communication des images médicales et
profit de la radiologie interventionnelle et de la chirurgie à envisager un déploiement rapide des PACS. L’initiative
minimalement invasive. Cela est particulièrement évident dans française dans ce domaine a été appelée DMP (dossier médical
le domaine de la cardiologie, où un très grand nombre de gestes personnel ou partagé, selon l’interprétation). Actuellement, la
sont maintenant réalisés par voie endovasculaire. Le rôle de place exacte de l’image dans le DMP reste en suspens.
l’imagerie dans cette évolution est fondamental : c’est parce que
l’on dispose des techniques d’imagerie interventionnelle Expériences pionnières
nécessaires (imagerie radiologique à rayons X, imagerie écho-
graphique, imagerie endoscopique) que la réalisation de ces Dès le début des années 1980, le développement de l’imagerie
gestes opératoires minimalement invasifs est devenue possible. médicale numérique a posé le problème de la communication
L’image joue donc un rôle clé dans de nombreuses procédu- et du stockage des images au moyen de supports informatiques,
res thérapeutiques. Par exemple, la radiothérapie fait mainte- comme une alternative – ou tout au moins un préalable – à
nant appel à la reconstruction en trois dimensions des volumes l’impression des images sur un support physique de type film.
tumoraux et des organes critiques à partir des images scanogra- La problématique de la conception et de l’utilisation de
phiques et/ou IRM pour optimiser la délivrance des doses systèmes informatisés pour communiquer et conserver les
d’irradiation thérapeutique. De même, certaines disciplines images a donc suscité un intérêt croissant, concrétisé par
chirurgicales comme la neurochirurgie ou la chirurgie orthopé- l’organisation, dès le début des années 1980, de différentes
dique font appel à des procédures de guidage par l’image, voire conférences sur le thème des PACS. Les premières expériences
2 Radiodiagnostic - Principes et techniques d’imagerie

Systèmes de communication et d’archivage d’images et leur intégration dans les systèmes de gestion de dossiers patient ¶ 35-125-A-10
ont été menées aux États-Unis, [1-3] puis en Europe, [4] mais urologue, médecin urgentiste, oncologue, etc.) et des médecins
n’ont pas débouché sur des systèmes réellement utilisables dans spécialistes de l’imagerie, exerçant leur activité au niveau des
la pratique clinique. Les raisons en sont nombreuses, mais la plateaux techniques d’imagerie. Cette activité est extrêmement
principale résidait dans la maturité insuffisante des technologies protocolisée, et la prise en charge d’une demande d’examen met
de base (réseaux, systèmes et supports de stockage). [5] en jeu une série d’étapes successives :
• acceptation de la demande par le médecin imageur responsa-
ble ;
« Picture archiving and communication • planification des actes inhérents à l’examen demandé ;
systems » de deuxième génération : • réalisation de l’examen (acquisition des images et contrôle de
la qualité des images) ;
la gestion des images • traitement et interprétation des images ;
Ces expériences pionnières ont été suivies à la fin des années • rédaction du compte rendu, et sélection des images les plus
1980 et au début des années 1990 par de nombreux travaux, à représentatives ;
caractère méthodologique [6, 7] ou expérimental, [8-10] qui ont • mise en forme et validation du compte rendu ;
contribué à la maturation du concept de gestion des images. [11] • transmission du compte rendu et des images associées au
Des travaux significatifs ont été menés en Europe, [12] dans le clinicien demandeur ;
cadre de projets européens comme HIPACS puis EuriPACS. [13, • archivage des images et du compte rendu.
14] Les premiers déploiements vraiment significatifs sont
Certaines des étapes précédentes peuvent être, en fonction
intervenus après 1992 : hôpital Danube à Vienne (1992), des spécialités médicales, des modalités d’imagerie, et de choix
Université Libre de Bruxelles (1992), Madigan Army Medical organisationnels locaux, entièrement automatisées et regrou-
Center (1992), UCLA Health Sciences Center (1992), hôpital pées. Par exemple, au cours des examens échographiques, les
Cantonal de Genève (1992), Wright Patterson AFB Medical étapes d’acquisition et de traitement sont étroitement imbri-
Center (1992), Hammersmith Hospital à Londres (1993), etc. [15] quées. L’étape de mise en forme du compte rendu est le plus
souvent réalisée par un personnel de secrétariat, mais le
développement de logiciels performants de reconnaissance
■ Possibilités de l’offre industrielle vocale permet de plus en plus de simplifier, voire d’automatiser
l’essentiel de cette tâche. Le rôle de l’image se situe essentielle-
actuelle ment dans la mise en évidence et la caractérisation de la
pathologie. Cette dernière fait de plus en plus appel au traite-
Dans la définition de la fonction d’un PACS, on se heurte ment des images. Celui-ci peut être très simple, comme le
d’emblée à une ambiguïté entre une définition « large », fenêtrage des images de scanographie X, ou faire intervenir des
orientée vers les éléments véritablement fonctionnels (par traitements complexes, de type reconstruction 3D, détection de
exemple l’acquisition ou l’interprétation des images ou la
lésions, segmentation, quantification d’anomalies physiologi-
communication avec les services demandeurs), et une définition
ques (par exemple sténose, ou efficacité de la contraction
« stricte », limitée aux seuls aspects inhérents à la communica-
cardiaque). Les traitements peuvent également mettre en jeu des
tion et au stockage des images. Selon la première, le PACS
images de différentes modalités, on parle alors de fusion
embrasse l’ensemble des équipements servant de support aux
d’images multimodales, par exemple pour la fusion de données
processus décisionnels et opératoires touchant à l’imagerie, alors
anatomiques et fonctionnelles.
que selon la seconde, il ne s’intéresse qu’à la dimension de
communication (dans le temps et dans l’espace) des données de
l’imagerie. Imagerie thérapeutique
Cette ambiguïté, qui peut sembler anodine et, à la limite, Les processus thérapeutiques de types chirurgicaux ou
relever d’une simple convention, est en réalité très profonde. radiothérapiques ne font pas apparaître de façon aussi nette des
Elle explique notamment, au moins en partie, les enjeux de schémas de type demandeur/prestataire. Cela dit, les scénarios
pouvoir que le déploiement des PACS a pu susciter, entre, d’une de prise en charge font ressortir deux phases, une étape de
part, la communauté de l’imagerie médicale, qui souhaite à planning et une étape de mise en œuvre, qui toutes les deux
juste titre contrôler un outil affectant de façon très importante font appel à l’imagerie. Par exemple, la préparation d’un
l’activité des services d’imagerie et les relations avec les services traitement en neurochirurgie s’appuie sur le résultat d’examens
demandeurs et, d’autre part, les services informatiques de
anatomiques ou fonctionnels visant à faire un bilan précis de
l’hôpital, dont le souci principal (et également légitime) est
l’étendue de la pathologie et des contraintes (par exemple
d’assurer l’efficacité et la cohérence globale du système
vasculaires ou fonctionnelles) inhérentes au geste chirurgical
d’information.
envisagé. Ces examens peuvent donc faire appel à plusieurs
La description donnée dans les deux paragraphes qui suivent modalités d’imagerie, scanographie X ou IRM, angiographie, ou
tente de couvrir de façon équilibrée ces deux visions, qui nous
IRM fonctionnelle (IRMf). Le résultat de cette étape de planning
semblent également importantes.
se matérialise de plus en plus par des informations qui seront
utilisées en salle d’opération dans le cadre d’outils de guidage
par l’image (système de neuronavigation), comme par exemple :
Aspects fonctionnels contours de la lésion à réséquer, position de repères anatomi-
ques importants ou limites d’un territoire fonctionnel identifié
Comme on l’a dit précédemment, les images médicales se
en IRMf. La documentation du geste opératoire se situe essen-
situent au cœur de très nombreux processus décisionnels dans
tiellement au niveau du compte rendu opératoire, document
la délivrance des soins, aux niveaux du diagnostic, de la mise
aujourd’hui essentiellement textuel, mais voué à être dans
en œuvre de thérapies interventionnelles radiologiques ou
l’avenir enrichi avec des images pré- et peropératoires.
chirurgicales, et du suivi thérapeutique. Si l’on considère
l’ensemble de l’imagerie biologique et médicale, ces processus Le rôle de l’image est donc double. Elle constitue un support
sont extrêmement divers. Deux grandes familles se dégagent important de la définition du geste (définition précise de la
néanmoins, l’une concerne l’imagerie diagnostique (en radiolo- pathologie, de l’anatomie et de l’environnement fonctionnel de
gie et en médecine nucléaire), et l’autre l’imagerie intervention- la région à opérer). Elle intervient également en peropératoire,
nelle, en radiologie, en chirurgie et en radiothérapie. au travers de techniques d’imagerie comme la vidéoangioscopie,
pour, par exemple, le montage d’une sonde au niveau des
artères coronaires en vue du placement d’un stent ou comme
Imagerie diagnostique
l’endoscopie dans le cadre d’interventions au niveau de l’abdo-
L’imagerie diagnostique intervient dans le cadre d’une men sous cœlioscopie. La saisie et la conservation des images
relation demandeur/prestataire entre des cliniciens (neurologue, peropératoires constituent également des éléments de trace (et

donc potentiellement de preuve) du geste réalisé, et revêtent public ou privé. En fait, seuls les hôpitaux publics ont une
donc une importance particulière dans la documentation de obligation d’archivage des images, les images produites par les
l’activité. établissements privés étant confiées au patient. La durée légale
Outre cette fonction dans la délivrance des soins, il ne faut de conservation en France est de 20 ans en général, avec des
pas ignorer le rôle de l’imagerie dans l’enseignement et la différences en fonction des spécialités médicales (notamment
recherche, clé de l’amélioration du niveau des futures pratiques imageries pédiatrique, neurologique, stomatologique et maladies
et des futurs praticiens. chroniques pour lesquelles la durée de conservation est de
70 ans et indéfiniment pour les maladies héréditaires et les
Contraintes dossiers se terminant par 100, 350, 600 et 850).
De telles durées de conservation posent immédiatement le
Parallèlement, la gestion des images fait l’objet d’obligations problème de la pérennité des supports de stockage numérique.
inscrites dans la loi : obligations liées à l’archivage des images, En effet, qui peut garantir que les disques optiques numériques
d’une part, obligation de respect de la confidentialité, d’autre (cédérom, DVD) et autres bandes magnétiques générées
part. Les PACS, en permettant de substituer une gestion numé- aujourd’hui seront encore lisibles dans vingt ou trente ans ? En
rique des images à la gestion traditionnelle sur film, se doivent fait, il est clair que cette question doit être considérée en termes
de répondre aux contraintes relatives à l’archivage et à la de continuité d’un service (d’archivage) plutôt que de pérennité
sécurité des données. de supports. Autrement dit, la responsabilité incombe à l’éta-
blissement d’assurer la migration des données vers des nou-
Archivage des images. Aspects légaux veaux supports d’archivage, et le coût de telles opérations doit
Comme toutes les données médicales, les images doivent faire être intégré aux coûts de fonctionnement du système d’infor-
l’objet d’un archivage. Cet archivage répond à trois types de mation. L’absence d’une législation suffisamment spécifique sur
besoins : ce point rend la situation actuelle quelque peu confuse et
• la continuité des soins ; n’encourage pas la migration vers les systèmes numériques de
• l’enseignement et la recherche ; gestion et d’archivage d’images. La mise en place du dossier
• la fourniture de preuves en cas de litige et le respect de la médical personnel (DMP) (loi du 13 août 2004), dont le
réglementation. déploiement est prévu d’ici à 2007, devrait en principe clarifier
les droits et devoirs respectifs des établissements de soins et des
Continuité des soins « hébergeurs ». Cela dit, la place de l’imagerie médicale dans
Sur un plan strictement d’utilité médicale, le délai de conser- cette réforme fait encore l’objet de discussions et il est à
vation sur lequel les praticiens s’accordent oscille entre 2 et craindre que la confusion persiste encore pendant plusieurs
6 ans selon les pathologies, exceptionnellement davantage. années.
Il faut, par ailleurs, bien avoir à l’esprit que depuis la
Enseignement et recherche publication de la directive 1999/93/CE du Parlement européen
Il n’y a pas de réelle discussion sur ce point et la notion est et du Conseil de l’Union européenne sur la signature électroni-
floue. Il est clair que la pertinence de conserver des images pour que et partiellement transposée en droit français par la loi 2000-
ces deux problématiques dépend beaucoup de l’évolution des 230 du 13 mars 2000, les documents électroniques ont la même
techniques. Est-il utile de conserver des images acquises dans valeur probante qu’un document papier sous réserve que la
des conditions complètement obsolètes ? Les textes de 1968 (cf. personne dont ils émanent puisse être dûment authentifiée et
infra) prévoient une conservation indéfinie des dossiers dont le que les documents soient établis et conservés dans les condi-
numéro se termine par 0 et 5 pour d’éventuelles recherches tions de nature à en garantir l’intégrité.
épidémiologiques ultérieures. En dehors de cet élément régle-
mentaire, tout est laissé à l’appréciation locale. Respect de la confidentialité
Fourniture de preuves en cas de litige et respect Comme toutes les données médicales, les images doivent faire
de la réglementation l’objet d’un accès sécurisé, garantissant notamment la confiden-
tialité, dans des conditions spécifiées par la loi – health insurance
En pratique, aucun texte réglementaire n’aborde spécifique- portability and accountability act (HIPAA) aux États-Unis, Direc-
ment la question de l’image numérique si bien que tout et son tive européenne sur les droits des personnes, législation fran-
contraire ont été dit. Du fait de l’absence de texte spécifique au çaise. C’est une évidence, et pourtant il s’agit de contraintes
numérique, la législation applicable est celle existante, spécifiée extrêmement difficiles à satisfaire en pratique. En effet, comme
dans le Code de la santé publique. L’article R1112-7 spécifie que on l’a dit, un PACS est un système distribué, constitué d’élé-
« les informations concernant la santé des patients sont conser- ments hétérogènes fournis par des constructeurs différents. Faire
vées conformément à la réglementation relative aux archives partager à tous ces composants les mêmes règles d’accès aux
publiques hospitalières ». Les textes à prendre en considération informations, en partageant les mêmes annuaires de personnels
sont : autorisés, est aujourd’hui encore un défi, d’ailleurs autant
• l’arrêté du 11 mars 1968 portant sur les archives hospitalières organisationnel que véritablement technique. À titre d’exemple,
et auquel se réfèrent tous les autres textes plus récents ; ce n’est que récemment que le comité DICOM a défini l’exten-
• la loi du 3 janvier 1979 sur les archives qui précise que : « les sion nécessaire du standard pour permettre l’identification de
archives sont l’ensemble des documents, quels que soient leur l’utilisateur, identification qui constitue un prérequis à toute
date, leur forme ou leur support matériel... » Cette dernière forme de contrôle d’accès aux images.
précision implique, qu’en l’absence d’une législation spécifi-
que au numérique, la législation existante est applicable à ce
support ; Aspects techniques
• la loi Kouchner du 4 mars 2002 apporte indirectement une
nouvelle contrainte : dans tout recours, la charge de la preuve De façon complémentaire, le PACS peut être défini comme la
revient au médecin, et la durée de prescription au-delà de composante du système d’information hospitalier responsable
laquelle le patient ne peut plus entamer une procédure est de la gestion des informations mises en jeu dans le cadre des
« ramenée à 10 ans », mais cela après la date de consolidation processus décisionnels et opératoires vus précédemment.
de la pathologie. À ce titre, le PACS constitue l’assemblage cohérent de diffé-
Cet état de fait ne permet pas de prendre en compte de façon rents composants. [16] Les paragraphes qui suivent décrivent de
convenable des spécificités liées, par exemple, au codage des façon schématique les informations traitées par ces différents
images (taux et modalités d’utilisation de techniques de composants (Fig. 1). Cet assemblage suppose un support de
compression d’images avec pertes d’information, par exemple). communication de type réseau connecté. Même si les échanges
De façon surprenante, les obligations d’archivage diffèrent par supports physiques (notamment cédérom) occupent une
selon que les images ont été produites dans un établissement place importante dans les services d’imagerie et avec les autres

CT SGBD Station post-traitement Station spécialisée

SIR (chirurgie,
IRM Stockage radiothérapie, etc.)
court terme
(RAID) SIH Station interprétation
Angiographie Gestion Station relecture
Stockage dossiers
Radiographie moyen et patients Viewer DICOM
numérique long termes
Navigateur internet
(DLT)
Navigateur internet
Ultrasons
Serveur
Portable - PDA
Médecine Web
nucléaire
Graveur
TEP cédérom
etc.
Sources d'images Gestion et Systèmes Visualisation Visualisation

distribution d'information des images des images
des images (plateau technique (unités de soins)
d'imagerie)
Figure 1. Schéma général d’un picture archiving and communication systems (PACS), illustrant une configuration typique. Le système de stockage représenté
inclut un système de gestion de base de données (SGBD) qui facilite la recherche des données ; la distribution des images est assurée à la fois par un serveur
de résultats récents (serveur Web) et des applications de consultation directe (Query/Retrieve DICOM). Sont également représentés : le système d’information
radiologique (SIR), qui joue un rôle de chef d’orchestre dans la gestion du workflow, et le système d’information hospitalier (SIH), qui fournit un service de
consultation des dossiers patients, accessible en Intranet à la fois aux stations du plateau technique d’imagerie et aux postes de travail des unités de soins. IRM :
imagerie par résonance magnétique ; TEP : tomographie par émission de positons ; PDA : personal digital assistant.
services de l’hôpital, le terme de PACS n’est en général appliqué fonctionnalités de récupération des images des examens anté-
que lorsque l’essentiel des échanges de données est réalisé au rieurs, à des fins de comparaison. Enfin, des « images significa-
travers d’un réseau. tives » peuvent être signalées, en leur associant éventuellement
un texte explicatif, de façon à faciliter le travail du clinicien ou
Principaux composants du radiologue qui, le cas échéant, aura à reprendre le dossier.
Cela peut être réalisé au moyen de l’entité DICOM « key object
Sources d’images
selection ».
Les sources d’images réalisent l’acquisition des images. Cela Au-delà des outils de traitement précédents, utilisés directe-
recouvre un éventail de techniques extrêmement large, puisque ment par le radiologue, il existe aujourd’hui des outils dits de
c’est aujourd’hui la totalité de l’imagerie médicale qui est CAD (« computer assisted detection » ou « computer assisted
numérique et, de ce fait, peut être intégrée dans un PACS. Les diagnosis », selon le niveau de sophistication de ces outils), qui
images sont généralement transmises de façon automatique vers réalisent une véritable préinterprétation des images. Ces outils
un serveur d’images, qui assure leur stockage et leur diffusion logiciels sont particulièrement développés pour la mammogra-
ultérieure. Ces fonctionnalités de communication sont configu- phie numérique, mais il en existe également pour l’imagerie
rables au niveau de chaque équipement. thoracique et pulmonaire (détection de nodules pulmonaires,
d’embolies pulmonaires), ainsi que pour l’aide à la détection de
Stations de visualisation et de traitement
polypes colorectaux en scanographie X. Le résultat de ces
Cela recouvre également un éventail de fonctionnalités très algorithmes de traitement est consigné sous la forme de
large, surtout si l’on considère à la fois les traitements réalisés comptes rendus structurés (DICOM structured reporting), réperto-
par les médecins imageurs, au niveau des plateaux techniques, riant précisément les traitements et analyses effectués, ainsi que
et ceux réalisés dans les unités de soins par les cliniciens les anomalies détectées sur les images.
spécialisés (chirurgiens, radiothérapeutes notamment). Enfin, certains outils de traitement sont très spécifiques de
Certains composants sont dédiés à la visualisation des certaines modalités ou spécialités médicales : par exemple
images : cela inclut la possibilité de fenêtrer les images (choix désignation et délimitation des organes à risques dans des
d’un niveau et d’un contraste appropriés), de les zoomer, images scanner, dans le cadre de la préparation d’un traitement
d’effectuer des mesures (niveaux, distances, angles), de leur radiothérapique.
appliquer des rotations ou des symétries. Des traitements Une classification des stations de travail peut être proposée,
spécifiques peuvent être appliqués aux images en coupes (par fondée sur le contexte d’utilisation des images : production
exemple scanographie X, IRM), comme par exemple le reforma- d’images « secondaires », interprétation initiale, relecture d’un
tage dans des plans de coupes orthogonaux (multi-planar dossier, consultation, visite au lit du patient, revue de dossier en
reformating [MPR]), ou la visualisation 3D en mode rendu de petit comité, revue de dossier en staff (réunion multidiscipli-
surface ou du pixel d’intensité maximale (maximum intensity naire), aspects enseignement et recherche. Il va de soi que des
pixel [MIP]). stations peuvent proposer des fonctionnalités relevant de
Les images ainsi créées peuvent être utilisées pour l’interpré- plusieurs types de travail.
tation de l’examen et conservées. Il peut, selon les cas, s’agir de De manière non exclusive, ces situations amènent à utiliser
simples « états de présentation » (ou presentation state dans la des outils ou groupes d’outils différents :
terminologie du standard DICOM) ou bien de nouvelles images • production d’images « secondaires » : cette situation utilise des
créées par le traitement. Ces stations offrent le plus souvent des outils d’analyse de données (reformatage complexe [MPR,

MIP ...], 3D avancée, imagerie fonctionnelle...) qui, partant • le navigateur Internet, permettant un accès à des documents
des données acquises, génèrent d’autres images ou données et multimédia. Il faut savoir que de plus en plus de PACS
qui, ensuite ou en même temps, contribuent au diagnostic, intègrent un serveur Web permettant la diffusion des résultats
ou à la préparation d’un geste thérapeutique ; selon ce protocole ;
• interprétation initiale : il y a nécessité, pour le radiologue, de • les logiciels de visualisation DICOM pour ordinateurs person-
pouvoir « triturer » les images en tous sens, comparer des nels (PC et Macintosh), souvent appelés « viewer DICOM ». Ils
examens de différentes modalités et ou successifs ; permettent de satisfaire la plupart des besoins en dehors de
• relecture d’un dossier : les outils utilisés restent basiques l’interprétation.
(fenêtrage, mesures et comparaison) ;
• consultation : dans cette situation, le médecin a peu de temps, Système de gestion et de stockage des images
et cela suppose une présentation synthétique des données Ce composant est véritablement le cœur du PACS, car il est
pertinentes ; cette situation est à l’origine de l’intérêt pour le responsable de la conservation des images, à court, moyen et
concept de document composite et/ou multimédia associant long terme, et permet leur partage. De façon schématique, il
le compte rendu et les images pertinentes, éventuellement remplit trois fonctions principales :
préfenêtrées et annotées. Dans ce contexte, le concept • la réception des images envoyées par les sources et les
Intranet (accès aux informations à partir d’un navigateur stations de traitement ;
Internet) prend tout son intérêt. • la conservation des images ;
• visite au lit du patient : c’est un peu la même problématique • la distribution des images.
que la consultation, à cela près que le médecin se déplace de Réception des images. La réception des images est le plus
lit en lit, de chambre en chambre. Les technologies sans fil souvent réalisée en tâche de fond, et s’appuie sur le standard
et les PC portables sur le chariot de visite, ainsi que les DICOM. Les en-têtes des images sont analysés pour en extraire
personal digital assistant (PDA) constituent les supports les les caractéristiques patient/examen (study)/série. Ces éléments et
plus appropriés ; les identificateurs uniques associés permettent une indexation
• revue de dossier en petit comité : on peut distinguer trois types des images au sein d’une base de données relationnelle.
de groupes répondant à cette situation : Conservation des images. Les images, quant à elles, sont
C cliniciens uniquement : ils partent du compte rendu avec stockées sur différents types de supports : disques RAID (redun-
les images et, au fil de la réflexion, peuvent être amenés à dant array of inexpensive disks) pour le stockage à court et moyen
demander un accès à plus d’images de l’examen et plus de terme, disques optiques numériques (cédérom ou DVD) ou
possibilités (fenêtrage, mesures) ; ils peuvent également bandes magnétiques (digital linear tapes) pour le stockage à long
vouloir visualiser les examens antérieurs à des fins de terme. Ces derniers supports sont manipulés au niveau d’auto-
comparaison ; mates de type « jukebox », permettant ainsi un stockage « en
C cliniciens et radiologues : même scénario mais avec proba- ligne » (on line) ou « presque en ligne » (near line) de plusieurs
blement plus de possibilités de traitement ; dizaines de téraoctets d’images, correspondant à plusieurs
C radiologues uniquement : cela relève de la démarche années de stockage. Ces systèmes s’appuient de plus en plus sur
d’expertise avec nécessité d’accès à l’ensemble des examens des composants de type SAN (storage area network), optimisés
avec la totalité des fonctions de traitement ; pour l’archivage distribué.
Ces systèmes disposent de systèmes logiciels sophistiqués
• revue de dossier en staff (réunion multidisciplinaire) : une notion
assurant la migration des images entre ces différents supports de
importante prédomine, à savoir que le dossier a été préparé
stockage (gestion hiérarchisée des archives). En effet, les
avec présentation d’une sélection de départ (nécessitant un
supports à accès rapide (disques magnétiques RAID) sont aussi
accès préalable à la totalité du dossier) puis le fil du dossier les plus coûteux et ont donc une capacité limitée. Ces systèmes
est déroulé. Les seuls traitements sont les mesures et le utilisent donc l’information sur la programmation de nouveaux
fenêtrage. La possibilité d’un affichage comparatif des examens pour faire migrer les images antérieures vers un
examens successifs, avec synchronisation, est fondamentale. support de stockage à accès rapide. Ce mécanisme est appelé
L’idéal est l’utilisation d’une vidéo projection ; « récupération anticipée » ou « pre-fetching ».
• aspects d’enseignement et recherche : dans cette situation, tout le Outre cette approche « traditionnelle » du stockage des
dossier et tous les traitements doivent être disponibles. images dans les PACS, il faut signaler le succès croissant du
Cependant, les questions de confidentialité et d’anonymisa- concept « tout en ligne » (« everything on line » en anglais). Cette
tion doivent être prises en compte et résolues. approche consiste à utiliser des serveurs de données multiples
Il résulte de l’analyse de ces situations que les besoins (technologie PC, donc à bas coût) et dotés de ressources de
peuvent être satisfaits avec quatre outils principaux : stockage importantes pour stocker l’ensemble des images sur des
• les stations de travail de post-traitement, comportant tous les supports magnétiques rapides, la multiplication des serveurs
outils nécessaires et capables d’enregistrer les résultats sous visant à éviter des goulets d’étranglement. L’idée de base est de
forme d’objets DICOM rattachés à l’examen initial. Dans tirer profit des progrès technologiques constants, en renouvelant
l’idéal, elles doivent être capables de gérer les listes de travail très régulièrement ces équipements (typiquement tous les trois
de post-traitement, de façon à intégrer l’ensemble des ans). Ainsi, le progrès des supports de stockage permet de
résultats dans la gestion de processus (workflow) ; ce type de remplacer à chaque échéance plusieurs serveurs par un seul,
station existe à la fois au niveau des plateaux techniques avec un niveau d’intégration et de service toujours accru. De la
d’imagerie, et dans des unités de soins (chirurgie, radiothéra- même manière, l’évolution des prix des disques RAID permet
pie) sous la forme de stations spécialisées (planning chirurgi- maintenant d’envisager d’avoir plusieurs téraoctets en ligne
cal, dosimétrie, neuronavigation, etc.) ; (voire plusieurs dizaines) à des prix acceptables.
• les stations de travail d’interprétation, plus simples, organi- Distribution des images. La distribution des images peut être
sées autour de la visualisation en mode cinéma, et dotées de réalisée par différents mécanismes :
certains outils comme le MPR et le MIP. Elles doivent permet- • le « préchargement » automatique (ou « pre-loading »),
tre de façon aisée la synchronisation de deux examens pour conformément à des règles de configuration locales ;
faciliter le travail de comparaison. Dans certains cas, elles • la réponse à la sollicitation directe de la part des stations de
doivent supporter la visualisation des résultats fournis par les travail ;
outils d’aide à la détection ou CAD. Elles doivent gérer les • la production de supports portables (cédérom) grâce à des
listes de travail d’interprétation. Pour certaines applications robots de gravure ;
très spécifiques comme la mammographie, il est nécessaire de • l’alimentation d’un serveur de résultats, accessible à partir de
recourir à des stations dédiées. Une tendance actuelle est la simples navigateurs Internet.
diffusion de stations à trois écrans, permettant un affichage Ces modes de distribution multiples répondent à des besoins
sur le troisième écran d’informations issues du SIR ou du différents. Le « préchargement » des images s’inscrit dans le
SIH ; fonctionnement protocolisé d’un plateau d’imagerie. En effet, le

Tableau 1.
Avantages et inconvénients des approches mono versus multiconstructeur.
Approche monoconstructeur Approche multiconstructeur
Pour l’utilisateur Avantages - Solution potentiellement plus efficace (du fait d’optimi- - Liberté de choix des fournisseurs
sations possibles dans un contexte monoconstructeur) - Choix du meilleur de la génération (« best of breed ») pour
chaque composant
- Pérennité et évolutivité de la solution
Inconvénients - Niveau de qualité inhomogène (le fournisseur ne saurait - Doit assumer lui-même le problème de l’intégration
être le meilleur pour chaque composant)
- Difficulté à faire évoluer le système
Pour l’industriel Avantages - Souplesse vis-à-vis des innovations technologiques - Capacité à s’intégrer avec l’offre d’un grand nombre de four-
nisseurs
- Clientèle captive - Pérennité et réduction du coût des solutions
- Pouvoir couvrir (via des accords avec des industriels
partenaires) des aspects fonctionnels ne faisant pas partie
de son domaine de compétences principal
Inconvénients - Risque de ne pas être compétitif, ou de ne pas répondre - Clientèle totale libre de ses choix
à l’attente des utilisateurs (qui souhaitent, dans leur
majorité, des solutions ouvertes multiconstructeurs)
flot de travail (workflow) étant toujours le même, il est facile radiologiques, alors que le second vise au partage le plus large
d’automatiser le transfert des images vers les équipements des données d’imagerie au sein de l’établissement hospitalier.
supportant les différentes activités. Outre cette activité, il existe De façon très générale, l’intégration peut être réalisée, soit par
des cas de figures nécessitant la récupération manuelle de le biais d’une offre « intégrée » proposée par un seul construc-
résultats antérieurs ou de cas similaires, à la demande explicite teur, soit par l’assemblage de composants fournis par des
d’un utilisateur. La production de supports physiques de type constructeurs différents. On parle dans le premier cas de
cédérom occupe aujourd’hui une place importante, destinée à système monoconstructeur, dans lequel les interactions sont
pallier l’absence de PACS dans certains services, comme par régies par des protocoles « propriétaires » (de l’anglais « proprie-
exemple des services de chirurgie, mais il ne faut pas oublier tary »), alors que dans le second cas on parle de solution
qu’en aucun cas ce support ne peut être considéré comme une multiconstructeur, fondée sur le respect de standards comme
archive pérenne. DICOM ou IHE (Integrating the Healthcare Enterprise).
Enfin, l’alimentation d’un serveur de résultat correspond à Le Tableau 1 résume les avantages et inconvénients respectifs
une fonction de diffusion large dans l’hôpital des résultats des – pour l’utilisateur et l’industriel – de chacune des deux
examens d’imagerie. Le plus souvent, cela fonctionne en mode approches.
« push », ce qui signifie que le système de gestion des images du Les principaux industriels des PACS se sont progressivement
PACS sélectionne un sous-ensemble des données produites et les ralliés à la seconde approche, comme en témoigne leur collabo-
rend disponibles au niveau d’un serveur Web pendant une ration active aux travaux de standardisation DICOM et IHE.
durée généralement courte (de l’ordre de quelques jours). Ces
images peuvent ainsi être facilement consultées à partir d’un
simple navigateur Internet, soit en format Gif ou Jpeg (et donc
Rôle clé des standards
sous forme compressée), soit en format DICOM (sous forme L’émergence de PACS multiconstructeur n’a été possible que
non compressée ou compressée, avec ou sans pertes d’informa- grâce au développement des standards. Il s’agit principalement
tion). Les fonctionnalités de ces serveurs de résultats sont du standard DICOM, développé à partir de 1983 par la National
variables, certains incluent des traitements d’images relative- Electrical Manufacturers Association (NEMA), une association de
ment riches. constructeurs agréée par l’Institut américain des standards
(ANSI) et l’American College of Radiology (ACR), et des spécifi-
Réseau informatique
cations conçues dans le cadre de l’initiative IHE. Savoir si les
Longtemps considéré comme un composant à part entière spécifications consignées dans le cadre technique IHE consti-
d’un PACS, le réseau informatique est de plus en plus considéré tuent ou non un « standard » est à notre avis un débat secon-
comme une infrastructure de base. De fait, la banalisation des daire. Comme on va le voir, le cadre technique IHE spécifie
technologies Ethernet à haut débit, avec des débits de comment organiser des échanges pour permettre l’intégration
100 Mbit s–1 ou même supérieurs à 1 Gbits s–1 en font un cohérente de différents équipements et composants de systèmes
composant à ce point évident qu’on l’oublierait presque ! En d’information. Par là même, il spécifie, parmi toutes les façons
outre, les communications sans fil (WiFi) se développent possibles, une façon particulière de s’organiser, ce qui constitue
rapidement. pour nous l’essence d’un standard.
Les paragraphes suivants décrivent dans les grandes lignes en
quoi DICOM et IHE concourent à l’intégration dans les PACS.
■ Problématique de l’intégration Étant donné l’importance de ces standards dans la mise en
place d’une solution PACS fonctionnelle et pérenne, il nous
Aspects fonctionnels paraît essentiel d’en donner ici une description suffisamment
détaillée.
Comme cela vient d’être dit, l’essence du PACS réside avant
tout dans sa capacité à fédérer les applications tournant autour
DICOM
de l’imagerie, selon deux axes principaux :
• un axe « vertical », correspondant au workflow que représen- Le standard DICOM est disponible depuis 1993. Sa publica-
tent les processus de production d’examens et d’interpréta- tion résulte d’une dizaine d’années de travail entre les princi-
tions que l’on trouve sur les plateaux techniques d’imagerie ; paux industriels de l’imagerie médicale, en collaboration avec
• un axe « horizontal », permettant l’intégration de l’image des sociétés professionnelles médicales, représentant les utilisa-
dans le dossier médical du patient. teurs. Il s’agit d’un standard réellement international, ayant fait
Historiquement, l’offre industrielle en matière de PACS s’est l’objet d’une reconnaissance par le Comité européen de norma-
toujours positionnée à ces deux niveaux. Le premier répond lisation (TC 251 « Health Informatics ») et par l’ISO (TC 215
avant tout à un souci d’optimisation des plateaux techniques « Health Informatics », procédure en cours).

Tableau 2.
Profils d’intégration « Integrating the Healthcare Enterprise » (IHE) pour la radiologie et l’infrastructure des technologies de l’information.
Domaine Nom du profil d’intégration Description
Radiology Scheduled workflow (SWF) Flot de travail programmé
Patient Information reconciliation (PIR) Mise en cohérence a posteriori des informations de patients et d’examens
Consistent presentation of images (CPI) Cohérence du rendu des images sur écrans et sur films
Presentation of grouped procedures (PGP) Présentation d’examens groupés
Access to radiology information (ARI) Accès cohérent aux images et aux comptes rendus radiologiques
Key image note (KIN) Désignation et annotation des images significatives
Simple image and numeric reports (SINR) Échange de comptes rendus simples avec des références explicites aux images
Basic security (SEC) Éléments de sécurité
Charge posting (CHG) Transmission d’éléments de facturation
Post-processing workflow (PWF) Flot de travail relatif aux post-traitements
Reporting workflow (RWF) Flot de travail relatif à l’interprétation
Evidence documents (ED) Documentation de l’interprétation
Nuclear medicine image (NMI) Images de médecine nucléaire
Portable data for imaging (PDI) Données images sur supports physiques
IT Infrastructure Retrieve information for display (RID) Récupération des informations pour affichage
Enterprise user authentication (EUA) Authentification d’un utilisateur dans l’établissement
Patient identifier cross-referencing (PIX) Identification des patients dans plusieurs domaines
Patient synchronized applications (PSA) Applications synchronisées sur des patients
Consistent time (CT) Partage d’une référence temporelle
Audit trail and node authentication (ATNA) Enregistrement des événements (log) et identification des nœuds
Patient demographics query (PDQ) Recherche de données démographiques sur les patients
Personnel white pages (PWP) Annuaire des personnels
La gestion des évolutions et la maintenance du standard sont un rôle. Cette notion d’acteur ne recouvre pas toutes les
assurées par le comité DICOM, dont le secrétariat est fourni par fonctions d’un composant, mais seulement celles qui mettent
l’association NEMA. DICOM a fait l’objet depuis 1993 d’exten- en jeu des échanges avec les autres composants, toujours dans
sions constantes, au rythme d’une dizaine de suppléments par un domaine donné. Enfin, le rôle de ces acteurs s’exprime au
an environ. Le standard dans sa totalité est republié tous les travers de transactions, implémentées sous la forme de messages
ans. standard (empruntés à des standards comme DICOM ou HL7).
Le domaine couvert est très large : initialement focalisé sur les Ces trois notions – de profils d’intégration, d’acteurs et de
échanges d’images (par réseau et par supports physiques), avec transactions – permettent de décrire de façon abstraite le
une structure modulaire permettant le traitement efficace des mécanisme d’intégration proposé. Entre 1998 et 2005, quelques
nombreuses modalités d’images, le standard s’est ensuite
29 profils d’intégration ont été définis, au rythme d’environ
intéressé aux processus de gestion d’images et de workflow, ainsi
quatre nouveaux profils chaque année (Tableau 2). Parallèle-
qu’à l’échange de documents de types comptes rendus associant
ment à ce travail de définition, IHE organise chaque année des
des observations (régions d’intérêt, mesures, etc.) et des images.
Le lecteur intéressé pourra se reporter à l’article EMC « marathons de connectivité » (ou « connect-a-thons ») qui
« DICOM : le standard pour l’imagerie médicale ». [17] donnent aux constructeurs l’occasion de tester l’implémentation
dans leurs produits des nouveaux profils d’intégration. Ces tests
« Integrating the Healthcare Enterprise » d’interopérabilité permettent de vérifier l’interfonctionnement
des différents produits des constructeurs, un travail qui, sans
Initiative IHE cela, serait réalisé sur les sites clients, dans des conditions
L’initiative IHE a été lancée en 1998 par la Radiological matérielles et psychologiques beaucoup moins favorables. Ils
Society of North America (RSNA) et la Hospital Information permettent en outre, en cas de problème, de soulever les
Management Systems Society (HIMSS), pour promouvoir de ambiguïtés contenues dans le cadre technique IHE, et d’y
nouvelles solutions pour l’intégration des systèmes d’informa- remédier.
tion dans le domaine de la santé.
Le projet a pris, à partir de 2001, une dimension internatio-
Contribution d’IHE à l’intégration dans les PACS
nale avec notamment le lancement de IHE-Europe en 2001,
projet soutenu par la Commission européenne. L’initiative IHE Les principaux industriels du domaine des PACS ont joué un
résulte de la collaboration entre des sponsors issus des commu- rôle très actif dans l’initiative IHE. C’est précisément dans le
nautés d’utilisateurs (par exemple en France la Société française domaine des PACS qu’IHE a été initié et a montré toute sa
de radiologie et le Groupement pour la modernisation du capacité à proposer des solutions efficaces pour l’intégration des
système d’information hospitalier) et les acteurs industriels du systèmes. Depuis, IHE a étendu son champ d’application à
domaine de la santé. Sur le plan technique, l’initiative IHE a d’autres domaines que la radiologie, comme la cardiologie et les
conduit à la rédaction d’un document appelé cadre technique laboratoires. Les extensions apportées au titre de l’infrastructure
IHE qui spécifie les modalités d’implémentation de messages et des technologies de l’information (information technology
de procédures standard pour assurer l’intégration d’équipements
infrastructure), et touchant par exemple aux questions de sécurité
et de composants de systèmes dans des contextes cliniques bien
ou d’identification de patients entre plusieurs domaines d’iden-
définis. IHE utilise les standards existants comme DICOM et
tification, contribuent également à la bonne intégration des
HL7.
PACS dans l’informatique hospitalière.
Concepts clés de IHE Profil d’intégration « flot de travail programmé » (« sched-
Une des idées force d’IHE est que l’intégration ne peut se uled workflow »). Le premier profil d’intégration défini par IHE
spécifier que dans des domaines d’activité bien définis, décrits est intitulé « flot de travail programmé » (scheduled workflow) et
par des profils d’intégration. Pour réaliser l’intégration dans ces concerne l’acquisition d’images en radiologie. Nous en donnons
domaines, il faut tout d’abord identifier les acteurs qui y jouent ici une explication complète.

ADT

Patient registration 1 Patient registration 1
Patient update 12 Patient update 12
Placer order management 2

Filler order management 3

DSS / Order Filler Order Placer

Procedure scheduled 4
Modality PS in progress 6
Image availability Query 11
Modality PS completed 7
Procedure updated 13
Creator PS in progress 20
Performed work status update 42
Creator PS completed 21
Performed work status update 42
Evidence Creator Image Display



Performed Storage Creator Query images 14
commitment 10 images stored 18

Procedure Retrieve images 16
Step Manager
Image Image
Manager Archive

Storage Modality image stored 8
commitment 10

Acquisition
Modality
Query modality worklist 5

Figure 2. Profil d’intégration « flot de travail programmé » (scheduled workflow). ADT : Admission/Discharge/Transfer ; DSS : Department System Scheduler.
Ce profil d’intégration met en scène neuf acteurs :

• l’acteur « ADT » (pour Admission/Discharge/Transfer) est Tableau 3.
responsable de la création et de la mise à jour des informa- Détail des transactions du profil d’intégration IHE « flot de travail
tions sur les patients et leurs séjours dans l’établissement ; programmé ».
• l’acteur « Order Placer » a pour fonction la génération de N° Nom de la transaction Description
demandes d’examens et leur émission vers les services
1 Patient registration Enregistrement du patient
prestataires correspondants ;
• l’acteur « Department System Scheduler/Order Filler » assure la 2 Placer order management Demande d’examen
gestion des demandes et l’organisation des tâches dans le 3 Filler order management Réponse à une demande d’examen
service d’imagerie ; 4 Procedure scheduled Programmation d’un examen
• l’acteur « Performed Procedure Step Manager » assure le suivi 5 Query modality worklist Demande de liste de travail de modalité
détaillé des tâches effectuées par les systèmes d’imagerie ; 6 Modality PS in progress Notification par une modalité d’une
• l’acteur « Acquisition Modality » assure l’acquisition des étape d’examen en cours
images ; 7 Modality PS completed Notification par une modalité d’une
• les acteurs « Image Manager » et « Image Archive » assurent étape d’examen réalisée
respectivement la gestion et le stockage des images et des 8 Modality image stored Stockage d’images par une modalité
différents documents associés ;
10 Storage commitment Demande d’accord de stockage
• l’acteur « Image Display » assure la récupération et la visuali-
sation des images et des documents associés ; 11 Image availability query Demande concernant la disponibilité
• enfin, l’acteur « Evidence Creator » assure la création de des images
documents associés aux images tels que des « états de présen- 12 Patient update Mise à jour des informations sur le
tation » (DICOM presentation state) ou des « notes associées à patient
des images significatives » (DICOM key object selection). 13 Procedure updated Mise à jour des informations sur l’exa-
Il définit en outre un certain nombre de transactions, qui men
correspondent aux opérations successives mises en jeu depuis 14 Query images Recherche des images
l’enregistrement d’un patient jusqu’à la consultation des images 16 Retrieve images Récupération des images
au niveau d’une station de travail du PACS (Fig. 2). Les numéros 18 Creator images stored Stockage d’images par un créateur
des transactions sont ceux figurant dans le cadre technique IHE d’images
(Tableau 3). 20 Creator PS in progress Notification par créateur d’images
La première étape du processus est consécutive à l’enregistre- d’une étape d’examen en cours
ment d’un patient au niveau d’un composant « gestion des 21 Creator PS completed Notification par créateur d’images
patients et des séjours » du SIH. Elle correspond à l’envoi vers d’une étape d’examen réalisée
les acteurs « Order Placer » et « Department System Scheduler/
42 Performed work status update Notification de l’état du travail réalisé
Order Filler » des informations d’identification du patient

(transaction #1). À tout moment, si nécessaire, ces informations des corrections qui, auparavant, devaient être réalisées manuel-
peuvent être mises à jour grâce à la transaction #12 (patient lement par l’administrateur de chacun des sous-systèmes.
update). Ces transactions permettent de garantir des identifica- Le profil d’intégration CPI « cohérence du rendu des images
tions cohérentes des patients entre les sous-systèmes que sont le sur écrans et sur films » porte sur la cohérence de l’affichage des
SIH, et le SIR. images visualisées sur différents types de supports (écrans,
L’étape suivante du workflow correspond à l’émission par films). Cela met en jeu une procédure de calibration en réfé-
l’acteur « Order Placer » d’une demande d’examen en direction rence à une courbe appelée « Grayscale Standard Display Func-
du « Department System Scheduler/Order Filler » (transactions #2 et tion ». Le profil d’intégration PGP « présentation d’examens
#3). Cette demande fait ensuite l’objet d’un traitement interne groupés » explicite comment des images relevant d’examens
au système de gestion de radiologie (acceptation de la demande, différents mais acquises au cours d’une seule et même étape
programmation des examens), puis le résultat de cette program- d’acquisition doivent être gérées et affichées au cours des
mation est transmis au PACS (transaction #4 à destination de processus d’interprétation. Les profils PWF et RWF, respective-
l’acteur « Image Manager »). Cela a pour but, notamment, de ment « flot de travail relatif aux post-traitements » et « flot de
permettre le désarchivage et la mise à disposition des images travail relatif à l’interprétation » détaillent comment sont
antérieures du patient, susceptibles d’être utilisées. L’étape organisées les tâches de post-traitement (mettant par exemple
suivante concerne l’acquisition des images au niveau de la en jeu des outils de « détection assistée par ordinateur »), et
source d’images. La transaction #5 permet à l’acteur « Acquisition d’interprétation, grâce au mécanisme des « listes de travail ». Les
Modality » d’obtenir auprès du « Department System Scheduler/ profils ED, KIN, SINR, respectivement « documentation de
Order Filler » une liste de travail qui détaille la liste des acquisi- l’interprétation », « désignation et annotation des images
tions à réaliser sur un équipement donné pendant un certain significatives » et « échange de comptes rendus simples avec des
créneau temporel. La réponse obtenue contient notamment les références explicites aux images » détaillent les processus de
éléments d’identification du patient et de l’examen, qui seront création et d’utilisation de différents types de documents mis en
ensuite intégrés aux en-têtes des images. Cette transaction joue jeu lors de ces tâches. Enfin, le profil ARI ou « accès cohérent
donc un rôle tout à fait fondamental en permettant de garantir aux images et aux comptes rendus radiologiques » porte sur
l’identification correcte du patient au niveau de la source l’accès intégré aux comptes rendus de radiologie et aux images,
d’images. Les transactions #6 et #7 permettent d’informer le lorsque ces documents sont encodés sous la forme d’objets
système de gestion de radiologie de l’état d’avancement des DICOM.
étapes d’acquisition (via l’acteur « Performed Procedure Step Le profil PDI ou « données images sur supports physiques »
Manager »), par la notification des événements « début d’exa- traite de l’échange de documents (images, comptes rendus, etc.)
men » et « fin d’examen ». Elles permettent en outre de trans- au moyen de supports physiques tels que des cédéroms ou des
mettre vers ce même système des informations clés sur DVD. Il spécifie en particulier les échanges nécessaires vis-à-vis
l’acquisition effectuée, les consommables utilisés, les doses de de la création de ces supports, et des mécanismes de réidentifi-
rayonnement éventuellement reçues par le patient, etc. Les cation éventuellement nécessaires lors de l’« import » de
images acquises sont ensuite transmises au système de stockage supports physiques générés dans un autre établissement.
du PACS (transaction #8) et font l’objet de la part de l’acteur Tous ces profils (ainsi que quelques autres, non décrits ici)
« Acquisition Modality » d’une « demande d’accord de stockage » sont documentés en détail dans les volumes I, II et III du cadre
auprès de l’acteur « Image Manager » (transaction #10). Cette technique IHE (dédiés au domaine de la radiologie). D’autres
transaction a pour but de s’assurer que l’ensemble des images profils sont décrits dans le second volet du cadre technique IHE,
acquises a bien été sauvegardé, de façon à ce que l’équipement dédié à l’infrastructure « technologies de l’information ». Nous
d’acquisition puisse autoriser leur effacement, et libérer l’espace les évoquerons à la section « Vers une intégration du dossier
de stockage local. patient à l’hôpital », à propos de l’intégration des images dans
Des transactions similaires existent pour la gestion des autres les dossiers patients.
résultats produits par l’acteur « Evidence Creator ».
Utilisation de IHE par les communautés d’utilisateurs
Le système de gestion de radiologie peut s’assurer de la
disponibilité des images en interrogeant directement l’acteur Les spécifications IHE nous paraissent présenter un double
« Image Manager » (transaction #10). Cela peut permettre de intérêt pour toute personne intéressée par les PACS. D’abord, sur
n’activer les étapes ultérieures de traitement ou d’interprétation un plan conceptuel, IHE clarifie les éléments d’architecture de
des images qu’une fois que celles-ci seront effectivement systèmes, en associant une signification précise aux différents
disponibles. Les transactions #14 et #16 permettent la recherche composants mis en jeu. Par ailleurs, le langage que constitue
et la récupération des images par l’acteur « Image Display ». IHE a aussi un intérêt pratique. En effet, les constructeurs
Ce profil permet donc d’assurer l’intégration des nombreux souhaitant revendiquer la conformité de leur produit à IHE
composants mis en jeu dans les processus d’acquisition d’ima- doivent rédiger une « déclaration de conformité à IHE ». Ce
ges. Il permet de garantir l’identification cohérente des patients court document a pour but d’établir la liste des profils d’inté-
et des examens au sein des différents sous-systèmes mis en jeu gration supportés, ainsi que les acteurs IHE au titre desquels le
(SIH, SIR, PACS), ce qui est indispensable pour une gestion produit intervient, dans chacun des profils mentionnés. Cela
efficace des images et des comptes rendus. constitue, pour les utilisateurs, les concepteurs de systèmes et les
Autres profils d’intégration pertinents pour l’intégration intégrateurs un outil de travail précieux, puisqu’il permet de
des PACS. Le profil « flot de travail programmé » traite le cas déterminer a priori si deux produits seront capables d’interfonc-
idéal où le patient a pu être convenablement identifié, et où tionner de façon « native », c’est-à-dire sans nécessité de
toutes les demandes (demande d’examen, programmation de développements complémentaires spécifiques. Ainsi, IHE tend à
l’acquisition) ont pu être effectuées avant l’acquisition des devenir une référence clé lors de la rédaction des cahiers des
images. Il existe bien sûr de nombreux cas de figure qui clauses techniques particulières (CCTP), lors des appels d’offres
s’écartent de ce scénario idéal. Ce sont notamment les cas des relatifs à l’achat de composants de PACS.
examens réalisés en urgence sur des patients dont l’identité est Il faut néanmoins préciser que la rédaction des « déclarations
inconnue au moment de l’examen. Le profil d’intégration PIR de conformité à IHE » est faite sous la responsabilité des
appelé « mise en cohérence a posteriori des informations de constructeurs. En effet, il n’existe pas aujourd’hui d’organisme
patients et d’examens » est une extension du profil d’intégration de certification qui vérifierait la conformité des produits.
précédent, qui permet de corriger a posteriori les identifications L’utilisateur peut vérifier par lui-même si le constructeur a
attribuées provisoirement dans ce type de situation. Sept cas de participé avec succès aux différents connect-a-thons, via le site
figure ont été décrits en détail et une procédure, définie pour Web de IHE. Cela garantit que le constructeur possède la
chacun d’eux, permet de remettre en cohérence les identifica- maîtrise technique correspondant à un acteur donné pour un
tions des patients et de toutes les entités et données images les profil d’intégration donné, mais ne saurait garantir la quelcon-
concernant. Ce profil d’intégration permet donc d’automatiser que conformité d’un produit particulier.

Vers une intégration du dossier patient relatif à l’interprétation ». Enfin, le problème de la mise en
relation des données cliniques et des images a donné lieu, dans
à l’hôpital le cadre du standard DICOM, à ce qu’on appelle les comptes
Problématique rendus structurés.
Fondamentalement, la clé du succès de l’intégration tient
De façon très générale, la mise en place de dossiers patients donc à plusieurs facteurs. Il faut tout d’abord pouvoir référencer
informatisés dans les établissements de soins répond à plusieurs des documents DICOM dans des documents cliniques représen-
motivations. La première et la principale est d’améliorer l’accès tés avec HL7 CDA, et réciproquement pouvoir référencer des
aux données médicales, quels que soient leur contenu, leur documents HL7 CDA dans le cadre des échanges mis en jeu
forme (messages, documents, images, etc.) et leur origine. [18] Le dans les différents « flots de travail » (standard DICOM). Il faut
but recherché est d’en donner une vision unifiée, centrée sur le ensuite disposer de mécanismes d’accès commun pour récupérer
patient, et de rompre en cela avec l’approche traditionnelle qui et visualiser des documents HL7 CDA et DICOM. L’adoption par
conduit à documenter la prise en charge par séjour et par le comité DICOM du standard « Web-Access to DICOM persistent
service, sans réel souci de communication entre les différents Objects » (WADO) (accès Web à des objets persistants DICOM),
services susceptibles de prendre en charge le patient. La seconde et son utilisation dans le cadre du profil d’intégration IHE « RID
motivation est un souci d’efficacité. L’outil informatique facilite Retrieve Information for Display » (récupération des informations
la recherche et la transmission des informations, et permet donc pour affichage), sont des éléments décisifs dans ce sens.
une prise de décision plus rapide et plus sûre. Enfin, il s’agit, La question de la création de dossiers patients partagés a fait
pour l’établissement de soins, de s’ouvrir davantage à ses l’objet d’un nouveau profil IHE appelé XDS pour « cross-
partenaires extrahospitaliers (par exemple médecins généralistes, enterprise document sharing » (partage de documents interétablis-
spécialistes, autres hôpitaux) dans le cadre des réseaux de soins sements). Le domaine couvert est celui des échanges de données
(réseaux ville-hôpital ou réseaux spécialisés par pathologie, par médicales dans un certain domaine d’affinité (affinity domain),
exemple la cancérologie). ce qui peut recouvrir aussi bien des organisations locales,
Une stratégie généralement considérée comme pertinente régionales ou nationales, dans le cadre de réseaux de soins,
pour mettre en place des dossiers patients informatisés consiste thématisés ou non.
à distinguer l’information elle-même des rôles qu’elle est amenée Ce profil met en scène cinq acteurs (Fig. 3) :
à jouer dans tel ou tel aspect de la prise en charge. Cela revient • l’acteur « Document Source » (pour fournisseur de documents)
à mettre en place, d’une part une gestion factuelle de la est responsable de la soumission de documents destinés à être
documentation des actes médicaux, et d’autre part une gestion partagés ;
des vues possibles sur ces mêmes informations, qui correspon- • l’acteur « Document Registry » (pour répertoire de documents)
dent aux différents points de vue des acteurs médicaux et est responsable du référencement des documents partagés, et
paramédicaux, en prise avec des processus de soin particuliers. du traitement des requêtes portant sur ces documents ;
Cette stratégie n’est possible que parce que l’outil informatique • l’acteur « Document Repository » (pour entrepôt de documents)
permet une grande souplesse dans la mise en relation entre les a pour fonction la conservation des documents ;
informations, ainsi que dans la façon dont celles-ci sont • l’acteur « Document Consumer » (pour consommateur de
présentées à l’utilisateur, sous forme structurée (et donc poten- documents) a pour fonction la recherche et la récupération
tiellement retraitable) ou non structurée (simple affichage). des documents ;
Étant donné le rôle central que joue l’imagerie médicale dans • l’acteur « Patient Identity Source » (pour fournisseur d’identité
la prise en charge des patients, la place de l’image dans le patient) est responsable de la gestion des identités des
dossier patient est donc une question d’importance majeure. patients.
Pourtant, les réalisations dans ce domaine restent malgré tout Les quelques idées clés sous-jacentes sont les suivantes. La
modestes. En effet, peu d’hôpitaux peuvent aujourd’hui préten- notion même de document partagé est extrêmement large
dre avoir mis en place un dossier patient entièrement informa- (documents HL7 CDA niveau 1 ou niveau 2, images DICOM,
tisé, incluant l’imagerie. La plupart du temps, les réalisations comptes rendus structurés DICOM, etc). Il s’agit de documents
existantes s’appuient sur des solutions ad hoc, c’est-à-dire persistants, identifiés, attestables, la seule contrainte concernant
spécifiques des environnements disponibles sur le site, et ne le contenu étant qu’un document porte sur un patient, et puisse
sont donc pas facilement transposables dans d’autres être décrit à partir d’un ensemble de métadonnées qui seront
établissements. utilisées pour le rechercher (caractérisant l’auteur, le statut, la
date de création, le type d’événement ayant donné lieu à la
Perspectives d’intégration de l’image dans
création du document, etc.) Lors de leur référencement, les
le dossier patient dans le cadre de « Integrating documents peuvent être classés dans des dossiers (ou folders),
the Healthcare Enterprise » déjà existants ou à créer.
Sur un plan fonctionnel, l’intégration du dossier patient Les transactions consistent :
comprend trois grands aspects : • pour un acteur « fournisseur de documents », à fournir et
• la possibilité de rassembler les données médicales et de les enregistrer un ensemble de documents auprès d’un acteur
organiser selon différentes vues ; « entrepôt de documents » [#ITI-15] ; cette transaction est à
• la possibilité d’accéder à ces vues dans le cadre des différents l’origine d’une autre transaction entre l’acteur « entrepôt de
processus de soins ; documents » et un acteur « répertoire de documents » ;
• la possibilité de mettre en relation des informations de • pour un acteur « entrepôt de documents », à réaliser l’enre-
natures différentes, et en particulier des observations cliniques gistrement d’un ensemble de documents auprès d’un acteur
avec des observations directement liées aux images « répertoire de documents » [#ITI-14] ;
biomédicales. • pour un acteur « consommateur de documents », à interroger
Au niveau de la structuration des données cliniques, un très un acteur « répertoire de documents », pour retrouver des
important travail a été réalisé depuis 2000 dans le cadre de HL7, documents, en utilisant les métadonnées et les informations
avec la définition de la clinical document architecture (CDA), ou d’identification et de localisation des documents [#ITI-16] ;
« architecture de document clinique ». Ces spécifications • pour un acteur « consommateur de documents », à récupérer
permettent de répondre au besoin de représentation de données des documents auprès d’un acteur « entrepôt de docu-
médicales persistantes, attestables, et potentiellement structurées ments » [#ITI-17] ;
(avec CDA niveaux 2 et 3). [19, 20] Concernant la possibilité • pour un acteur « fournisseur d’identité patient », à transmet-
d’associer des documents à des processus de prise en charge, tre à un acteur « répertoire de documents » les informations
nous avons déjà vu comment ce problème pouvait être abordé d’identification d’un patient ; cette transaction provient d’un
dans le cadre de plusieurs profils d’intégration IHE, comme autre profil d’intégration IHE, le profil PIX ou patient identifier
SWF, PWF et RWF, respectivement « flot de travail programmé », cross-referencing ou identification des patients dans plusieurs
« flot de travail relatif aux post-traitements » et « flot de travail domaines [#ITI-8].

Figure 3. Profil d’intégration « Partage de

Patient Identity Source documents inter-établissements » (cross-
enterprise document sharing).

Patient identity feed
[ITI-8]
Query registry

[ITI-16]
Document Registry Document Consumer
Registrer document
set [ITI-14]
Document Source Document Repository

Retrieve document

Provide and registrer set [ITI-17]

Document set [ITI-15]
Les mécanismes d’échange utilisés s’appuient sur ebXML, un Provider », un type d’offre de service déjà bien établi aux États-
standard développé pour les besoins du commerce électronique. Unis. Il s’agit, pour les établissements de soins, de déléguer à un
Ce profil a été défini par IHE en 2004-2005. On peut penser prestataire externe – industriel ou société de service, tout ce qui
qu’il sera de plus en plus utilisé, d’une part pour le partage de concerne la gestion des images, dans le cadre d’une relation
données médicales entre différents établissements (ce qui a contractuelle. La rétribution de ce service est généralement
motivé sa création), et d’autre part pour le partage de données réalisée en fonction de l’activité, c’est-à-dire proportionnelle au
à l’intérieur d’un établissement, dans le cas où il existe plusieurs nombre d’examens dont les résultats sont pris en charge par le
composants fournissant des services de gestion de dossiers service. Ce type d’offre présente pour les établissements hospi-
patients. taliers plusieurs types d’avantages :
• d’abord, externaliser des activités qui ne se situent pas dans
Modèles de déploiement le cœur de métier de l’hôpital (comme cela a été fait par
Il existe aujourd’hui incontestablement plusieurs modèles de exemple pour la restauration), et pour lesquelles ils ne
déploiement d’un PACS. Le modèle le plus classique est celui disposent pas forcément du personnel adéquat ;
qui correspond à la réorganisation complète – à l’échelle d’un • ensuite, éviter des investissements matériels (avec les coûts de
hôpital – des différents plateaux d’imagerie. L’achat d’une maintenance associés) dans des systèmes de stockage d’infor-
solution de gestion et d’archivage d’images est le plus souvent mation, domaine technologique en évolution rapide, où il est
concomitante avec le renouvellement de sources radiologiques certainement préférable de rémunérer un service effective-
conventionnelles, et sur un plan pratique, cela se traduit donc ment fourni, plutôt que de financer des ressources de stocka-
par des changements organisationnels importants. Le plus ge, payées d’avance et donc avec un surcoût non négligeable
souvent l’acquisition d’un PACS donne lieu à l’achat ou au par rapport au coût réel à un instant donné ;
renouvellement d’un système d’information radiologique, ce qui • enfin éviter de mettre le doigt dans la question de la péren-
est cohérent étant donné la nécessité absolue d’un interfonc- nité des supports de stockage.
tionnement harmonieux entre ces deux types de systèmes. De Ce dernier modèle n’a guère eu de succès en France jusqu’à
plus en plus souvent, ce sont même plusieurs hôpitaux d’une présent, pour des raisons plus culturelles que véritablement
même ville qui réalisent ce type d’investissement. techniques ou économiques. Là encore, le déploiement du DMP
Outre ce modèle, qui est aujourd’hui le plus fréquent, il se et la place future des hébergeurs s’inscrit dans une évolution
développe également des projets de serveurs régionaux. De tels générale attendue vers ce type de pratiques.
systèmes ont par exemple été mis en place au cours des derniè-
res années dans des pays comme l’Autriche et les pays nordi-
ques. C’est par exemple toute la région de la Styrie en Autriche ■ Effet et valeur ajoutée apportée
qui s’est organisée de façon cohérente autour d’un centre
implanté à Graz et différents hôpitaux de la région. [21] De
par les « picture archiving and
même, des expériences pilotes de grande ampleur ont été communication systems »
menées récemment en Finlande, en particulier dans la région
d’Helsinki et à Uusimaa, avec la mise en place de ressources de Mutations organisationnelles induites
stockage d’images partagées entre une vingtaine d’hôpitaux et
une cinquantaine de cabinets privés. [22] L’introduction d’un PACS ne se conçoit que dans le cadre
Le développement de telles expériences est bien entendu à d’une réforme organisationnelle des structures : un PACS est un
rapprocher de projets nationaux comme le DMP, dont la finalité projet d’établissement et son introduction doit être préparée
est, rappelons-le, de rassembler l’ensemble des données médica- avec tous les acteurs concernés (cliniciens, infirmières, secrétai-
les concernant un patient au niveau d’un dossier unique, res, informaticiens, biomédicaux...) et pas seulement par
hébergé par un tiers de confiance appelé « hébergeur ». Compte quelques personnes du service de radiologie. La gestion du
tenu de la place privilégiée de l’image dans la médecine fonctionnement du PACS au quotidien doit être prévue dès le
moderne et du coût des examens d’imagerie, il serait évidem- départ du projet et « l’équipe du PACS » constituée.
ment très dommageable que celle-ci soit absente de tels systè- L’organisation des différents services doit être revue depuis
mes. Sur un plan technique, l’évolution récente des l’émission de la demande d’examen jusqu’à la réception et la
technologies de stockage et des réseaux de communication rend visualisation des résultats, le but étant d’optimiser les actions de
certainement possible la mise en place de telles infrastructures, chacun à chaque étape du processus. En ce qui concerne les
même si des difficultés subsistent. cliniciens, l’étude préalable doit bien analyser les situations dans
Enfin ce panorama des modèles de déploiement ne serait pas lesquelles un clinicien peut être amené à visualiser les images
complet si on ne faisait mention des « Application Service (lit du malade, consultation, réunion de revue de dossier...) de

façon à bien définir les besoins matériels et logiciels propres à plus souvent, le responsable de l’équipe du PACS est un radio-
chaque situation. Dans cette phase, il est fondamental d’oublier logue, il est associé à un technicien radio et collabore avec un
les a priori du genre « DICOM pour les radiologues, Web pour informaticien. Chaque membre de l’équipe a un rôle bien
les cliniciens » : défini :
• le PACS et le clinicien : avec le PACS, le clinicien n’est plus • le radiologue : c’est donc le maître d’ouvrage, il étudie les
confronté au problème des dossiers d’imagerie égarés. Il a la besoins service clinique par service clinique et prépare les
possibilité de s’informer en permanence sur l’état d’avance- contrats entre le service d’imagerie et chaque service clinique.
ment d’un examen. Un même dossier est consultable de Il gère les relations de haut niveau avec le fournisseur. Une
plusieurs endroits simultanément et la comparaison entre fois le PACS installé et avant sa mise en service, il organise la
examens successifs est facilitée. Si la gestion des processus est formation des cliniciens à son utilisation. Il prépare les
effectuée correctement, on constate un raccourcissement des réunions multidisciplinaires ;
délais d’obtention des résultats ; • le technicien radio : il gère l’activité du PACS au quotidien. En
• le PACS et les soignants : les infirmières peuvent connaître en particulier il supervise la correction des erreurs. Lorsque
permanence le niveau d’avancement d’un examen demandé, celles-ci sont d’origine humaine, il veille à ce que le problème
ce qui facilite ainsi la tenue et la mise à jour du plan de soin ; soit connu de l’intéressé et compris, de façon à ce qu’il ne se
• le PACS et les secrétaires : la gestion du dossier patient leur est reproduise pas. Il veille en particulier au rétablissement de la
facilitée, notamment en évitant les pertes de temps occasion- liaison modalités/PACS après tout problème technique ayant
nées par des examens égarés. eu pour effet de rompre cette liaison. Il assure les relations au
Le bon fonctionnement du PACS suppose une contractualisa- jour le jour avec les techniciens du fournisseur. Enfin il est
tion entre le service d’imagerie et chaque service clinique. Ces responsable de la formation des autres techniciens radio ;
contrats définissent les rôles et engagements de chacun : ainsi • l’informaticien : il participe aux spécifications techniques,
les services cliniques s’engagent à n’envoyer des demandes supervise l’intégration au SIH et gère tout l’aspect réseau et
d’examen que sous forme électronique, le service d’imagerie matériel (hardware).
s’engage sur un délai de réponse pour le rendez-vous et sur un
délai de mise à disposition des résultats. Principaux apports
L’introduction d’un PACS conduit à des modifications
significatives des méthodes de travail des personnels de radio- Difficultés méthodologiques de l’évaluation dans
logie : ce domaine
• le PACS et le manipulateur : les listes de travail (listes de travail
de modalité, listes de travail de post-traitement, gestion de Face au foisonnement des innovations technologiques, une
l’archivage) conduisent à une rationalisation du travail des démarche rigoureuse d’évaluation de la valeur ajoutée est
manipulateurs. En effet, ces listes permettent en permanence nécessaire. En effet, ces innovations ont un coût, pour l’établis-
de suivre ce qui a été fait, ce qui est en cours et ce qui reste sement et pour la société, et il est donc légitime qu’on puisse
à faire. Une autre amélioration notable est la suppression des en mesurer les bénéfices, notamment au regard de leur coût.
saisies multiples, qui a en outre un effet sur l’amélioration de Les technologies de communication et de gestion des images
la qualité. Par ailleurs, du fait de la modification de l’organi- n’échappent pas à cette règle, même si les travaux menés dans
sation du travail du radiologue, le manipulateur n’a plus un ce domaine depuis le début des années 1990 ont bien mis en
médecin spécifique attaché à sa modalité pour une vacation, lumière les difficultés d’une telle évaluation. On peut notam-
ce qui l’amène à travailler de façon plus autonome, avec ment citer ceux menés par le groupe de Martin Buxton et Gwyn
naturellement l’aide d’un radiologue lorsque cela est néces- Weatherburn de l’University Brunel (UK), qui font référence. [23]
saire ; La difficulté tient à différents facteurs : il est d’abord très
• le PACS et le radiologue : le plus souvent, il y a un changement difficile de démontrer scientifiquement l’apport spécifique de
fondamental de méthode de travail. Ces changements telle ou telle fonctionnalité ou composant d’un PACS. On a
concernent principalement trois aspects : introduit à ce propos le terme de « technologies diffuses », dont
l’évaluation pose des problèmes particuliers ; [24] ainsi il est
C l’interprétation : le radiologue passe de l’interprétation sur
difficile, voire impossible, de reproduire le même type d’expéri-
film et négatoscope à l’interprétation sur stations de travail.
mentation dans plusieurs établissements, et il est difficile
Par ailleurs, il bénéficie aussi des listes de travail d’interpré-
d’effectuer des comparaisons avec un état de référence, étant
tation, qui facilitent l’organisation du travail. Dans le donné les multiples biais expérimentaux existants : mutations
même temps, le PACS facilite la comparaison aux examens organisationnelles notables, différences dans les populations de
antérieurs. Au final, malgré quelques contraintes initiales, patients, motivation des acteurs impliqués, multiplicité des
son travail est mieux organisé et facilité ; éléments technologiques mis en jeu, etc. Des approches d’éva-
C l’organisation du service d’imagerie : le radiologue est luation rigoureuses ne peuvent être mises en œuvre que sur des
amené à gérer la réalisation des examens depuis la salle de aspects très particuliers, et la généralisation est toujours
lecture et non plus directement depuis la console d’acqui- hasardeuse. Ces problèmes méthodologiques ont également été
sition. Dans le même temps, cela facilite l’organisation par soulignés par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation
spécialité médicale, aujourd’hui, un radiologue ne pouvant en santé (Anaes), qui a réalisé une étude en 1997 sur ce sujet,
plus exceller dans toutes les disciplines radiologiques ; sur la base des publications de la période 1990-1996.
C les réunions multidisciplinaires : la gestion des réunions Les éléments qui suivent doivent donc être pris avec précau-
multidisciplinaires est facilitée par la possibilité de préparer tion. Si certains émanent d’études scientifiques apportant un
les dossiers d’imagerie et de les précharger dans la station certain degré de preuve, d’autres se limitent à des impressions
de la salle de réunion. Si cette station est équipée d’un issues du vécu collectif de personnes ayant l’expérience de
l’introduction des PACS.
vidéoprojecteur, tous les participants peuvent voir les
images dans les conditions optimales et mieux participer
aux discussions. Apports généralement reconnus
L’équipe du PACS : un PACS est géré, c’est fondamental. Une L’introduction d’un PACS a un impact à tous les niveaux des
équipe est donc généralement constituée à cette fin. Les processus de soins. Certaines études menées après l’installation
personnels affectés à cette équipe doivent voir leur fonction d’un PACS montrent que l’introduction du système a eu pour
reconnue et prise en compte au niveau de leurs services conséquence : une consultation plus fréquente des antériorités,
respectifs, et l’administration doit en tenir compte dans les une augmentation de l’utilisation des outils de post-traitement,
tableaux des effectifs. L’équipe gérant le PACS est multidiscipli- une diminution très nette du délai entre l’enregistrement du
naire et elle est animée par le responsable du PACS qui doit patient à son arrivée en radiologie et la validation du compte
aussi être le maître d’ouvrage (MOA) de son déploiement. Le rendu par son auteur (la diminution des délais peut atteindre

50 %). La réforme de l’organisation est une étape fondamentale Les technologies aujourd’hui disponibles ne sont certaine-
car d’importantes variations sont observées selon les institu- ment pas parfaites, mais il nous semble néanmoins que ces
tions, les services et les modalités. technologies sont aujourd’hui arrivées « à maturité » et qu’elles
Pour l’établissement, l’introduction d’un PACS a également sont utilisables sur un plan ergonomique et pour une pratique
un retentissement : tout à fait routinière.
• une meilleure gestion de l’activité, grâce à la gestion automa-
tisée du workflow ; le pilotage des services est plus facile car
des tableaux de bord sont facilement disponibles et actuali-
sés ; Quelques perspectives
• un renforcement de la productivité (impact sur la tarification Plus de vingt ans après les expériences pionnières, on mesure
à l’acte) et de la qualité des soins, pouvant conduire à une le chemin parcouru grâce notamment aux évolutions technolo-
diminution de la durée moyenne de séjour ; cet élément a été giques extraordinaires qui sont intervenues (augmentation
très souvent mentionné mais ne peut être considéré comme
considérable de la puissance des processeurs, capacité et facilité
scientifiquement démontré ; [23]
de mise en œuvre des réseaux, capacité des supports de stockage
• une gestion de l’archivage facilité, avec une réduction
numérique). En même temps, on peut entrevoir, à travers le
considérable du nombre d’examens perdus ou indispo-
développement du traitement et de la fusion des images, des
nibles. [25]
systèmes CAD et des systèmes de guidage chirurgical par
Enfin, il nous faut considérer l’impact du PACS sur la qualité
l’image, tous les progrès qui peuvent être attendus en termes
de l’accueil du patient : libéré de tâches stériles et consomma-
d’aide à la décision médicale, sur le plan diagnostique et
trices de temps, le personnel soignant est plus disponible et
thérapeutique au cours des prochaines années.
moins stressé, ce qui améliore la qualité de la relation avec le
patient et la perception de celui-ci des conditions de séjour. De la même façon que le réseau informatique est devenu un
ingrédient des PACS, si banalisé qu’on arrive à l’oublier, le PACS
Aspects économiques de demain deviendra peut-être lui aussi le support discret d’une
informatique très largement distribuée, dans laquelle les
Au plan économique, la mise en place d’un PACS correspond opérations de transfert d’images dans le temps et l’espace seront
à un investissement significatif, au plan matériel et humain. Les tout à fait transparentes. Les médecins imageurs et cliniciens
études menées à la fin des années 1990 font ressortir que les
pourront alors focaliser totalement leur attention sur les
économies générées du fait de l’abandon du film (coût du film,
patients, virtuels puis réels, ce qui ne peut qu’améliorer la
des processus de développement, du stockage) ne suffisent pas
qualité de la prise en charge de ceux-ci.
à justifier l’investissement, [23, 25] ou seulement au terme d’une
période de migration progressive qui peut durer plusieurs
.
années. Il faut néanmoins noter que la technologie a considé-

rablement évolué depuis ces études, et qu’en particulier, le coût ■ Références
matériel et logiciel a été considérablement réduit (réseaux, [1] Arenson RL, Morton DE, London JW. Fiber optic communication
archivage, stations de travail). Quoi qu’il en soit, il demeure system for medical images. PACS I Proc SPIE 1982;318:74-9.
difficile de justifier économiquement l’achat d’un PACS à partir [2] Blaine GJ, Hill RL, Cox JR, Jost RG. PACS workbench at Mallinckrodt
des seules économies liées au film. Or, il s’avère très difficile en Institute of Radiology (MIR). PACS II Proc SPIE 1983;418:80-6.
pratique de chiffrer les bénéfices organisationnels obtenus, ni [3] Dwyer 3rd SJ, TempletonAW,Anderson WH, Tarlton MA, Hensley KS,
leur bénéfice au plan clinique, ou au plan de la qualité du Lee KR, et al. Salient characteristics of a distributed diagnostic imaging
service offert au patient. Les résultats obtenus sont très dépen- management system for a radiology department. PACS I Proc SPIE
dants des modèles de coût utilisés et donc globalement peu 1982;318:194-204.
convaincants. [4] Renoulin R, Scarabin JM, Coatrieux JL, Launay JC, Babonneau G,
Gibaud B, et al. The SIRENE Project. CAR 87. Berlin: Springer-Verlag;
1987 (p. 525-31).
■ Conclusion [5] Maguire Jr. GQ. Looking back at PACS attempts: what has happened
since PACS I? NATO ASI Series, Vol. F19 Pictorial information systems
Quelques éléments sur le déploiement in medicine. Berlin: Springer-Verlag; 1986 (p. 391-9).
des « picture archiving and communication [6] Herbst AJ, Retter K. The Marburg model. Lect Notes Med Informatics
1988;37:25-38.
systems » en France [7] Greinacher CF, Herbst AJ, Ihringer M, List E, Offenmuller W, Prior F,
Le niveau de déploiement des PACS en France demeure faible, et al.Adetailed RIS/PACS interface specification based on the Marburg
très en deçà de celui existant aux États-unis, au Japon ou dans model. Lect Notes Med Informatics 1988;37:39-88.
les pays scandinaves, mais finalement assez comparable à ce que [8] Liu Sheng OR, Chen Garcia HM, Wei CP, Ozeki T, McNulty P.
l’on rencontre dans des pays européens comme l’Allemagne, Distributed database design and modelling for PACS. Medical Imaging
l’Espagne ou l’Italie. Les raisons en sont certainement multiples, IV. Proc SPIE 1990;1234:256-69.
[9] Smith DV, Smith S, Sauls F, Cawthon MA, Telepak RJ. Design strategy
mais la principale nous paraît être les faibles capacités d’inves-
and implementation of the Medical Diagnostic Image Support system
tissement de l’hôpital public, en général, et dans le domaine
at two large military medical centers. Medical Imaging VI. Proc SPIE
informatique en particulier. La difficile maîtrise des dépenses de
1992;1654:148-57.
santé conduit à notre avis les directions hospitalières à une
[10] Wong AW, Huang HK, Arenson RL, Yin L. Automated prefetch
attitude exagérément prudente vis-à-vis de ces technologies, mechanism: design and implementation for a radiology PACS. Medical
dont elles voient avant tout le coût, sans mesurer à leur niveau Imaging VIII. Proc SPIE 1994;2165:102-11.
réel les gains de qualité et d’efficacité qui peuvent en être [11] Huang HK, Ratib O, Bakker AR, Witte G. Picture archiving and com-
attendus. C’est vrai que de tels projets sont coûteux, et pas munication systems (PACS) in Medicine. NATO ASI Series, Vol. F74.
seulement du fait de l’investissement matériel que représente un Berlin: Springer-Verlag; 1991.
PACS, car c’est également un investissement conséquent sur le [12] de Valk JP. Integrated diagnostic imaging: digital PACS in medicine.
plan organisationnel et humain. En cela c’est aussi (et cela Amsterdam: Elsevier; 1992.
devrait peut-être être perçu plus positivement), une occasion [13] Martens FJ, Van den Broeck R, Dicke P, List-Hellwig E, Ottes FP,
exceptionnelle de réflexion approfondie sur les pratiques et les Rechid R, et al. HIPIN: a generic HIS-RIS/PACS interface based on
modes d’organisation en vigueur, et de mobilisation de clinical radiodiagnostic procedures. Eur J Radiol 1993;17:38-42.
l’ensemble du personnel vers un objectif commun, l’améliora- [14] Garfagni H, Gibaud B, Stut W, Aubry F, Bizais Y. A functional model of
tion de la qualité des soins. Il ne fait pas de doute, que bien the management of medical images. Med Inform (Lond) 1994;19:
mené, c’est-à-dire avec le degré voulu d’implication et d’adhé- 95-108.
sion des personnels, un projet PACS est un traitement de [15] Bauman R. Large picture archiving and communication systems of the
jouvence pour un établissement de santé. world: Part 1. J Digit Imaging 1996;3:99-103.

[16] Lahaye JF, Robert Y. Les réseaux d’images. ITBM-RBM 2001;22: [21] Gell G. History and status of PACS in Austria. EuroPACS-MIR in the
346-61. Enlarged Europe, Trieste, September 16th-18th. 2004.
[17] Chabriais J, Gibaud B. DICOM : le standard pour l’imagerie médicale. [22] Pohjonen H, Kauppinen T, Ahovuo J. ASP archiving solution of
Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris), Radiodiagnostic - Principes et regional HUSpacs. Eur Radiol 2004;14:1702-6.
techniques d’imagerie, 35-120-A-10, 2004. [23] Bryan S, Weatherburn G, Buxton M, Watkins J, Keen J, Muris N. Eva-
[18] Fieschi M. Les données du patient partagées : la culture du partage et de luation of a hospital picture archiving and communication system.
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B. Gibaud ([email protected]).
Laboratoire IDM, UPRES 3192 Inserm ESPRI, Faculté de Médecine, université de Rennes 1, 2, avenue du Professeur-Léon-Bernard, 35043 Rennes cedex,
France.
Groupe de travail « Normes et Standards », Société française de radiologie, France.
J. Chabriais.
Département d’imagerie médicale, centre hospitalier Henri Mondor d’Aurillac, BP 229, 15002 Aurillac cedex, France.
Groupe de travail « Normes et Standards », Société française de radiologie, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Gibaud B., Chabriais J. Systèmes de communication et d’archivage d’images et leur intégration dans les
systèmes de gestion de dossiers patient. EMC (Elsevier SAS, Paris), Radiodiagnostic - Principes et techniques d’imagerie, 35-125-A-10, 2005.
Disponibles sur www.emc-consulte.com

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Ce profil d’intégration met en scène neuf acteurs :

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Figure 3. Profil d’intégration « Partage de

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années. Il faut néanmoins noter que la technologie a considé-

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