Présentation siège

Dr. K. Ailane

Introduction / Définition
• La présentation du siège est une présentation longitudinale,
• où l’extrémité pelvienne du fœtus se présente la première au niveau du détroit supérieur alors que le
pôle céphalique se trouve au niveau du fond utérin.
• théoriquement eutocique,
• Mais ca reste un accouchement à risque

Fréquence
• 4% des mises en travail, tous termes confondus

ot
• À terme, ce sont 2,7 % des présentations qui sont en siège.
• C’est la présentation la plus fréquente après la présentation du sommet
Mode de présentation du siège: On distingue deux modes de présentation en fonction de la position des
membres inférieurs du fœtus :
• Siège décomplété : les fesses du fœtus se
présentent en premier au niveau du
détroit supérieur, (les hanches sont en
flexion et les jambes du fœtus sont
étendues face a` son visage) ;
o 1/3 des cas
o Plus fréquente chez la multipare
sp
• Siège complet : le fœtus est assis en tailleur sur le
détroit supérieur, les hanches et les jambes du fœtus
sont en flexion sous ses fesses ;
ed
o 2/3 des cas
o Observer principalement chez la primipare

D’autres modalités existent mais sont rares :

• le siège décomplété mode des genoux où les membres inférieurs sont « ½ fléchis sous le siège ».
• le siège décomplété mode des pieds où le fœtus est « debout » (footling)
• le siège mi-complet mi-décomplété où l’un des membres est extension devant le tronc du fœtus, et
l’autre fléchi.
m

Variétés de position
• Le repère de la présentation est le: Sacrum
• On distingue quatre variétés de présentation:
▪ SIGA (sacro-iliaque gauche antérieur)
▪ SIDP
▪ SIGP
▪ SIDA
Etiologies
La loi de Pajot : l’accommodation du contenu au contenant :
l’utérus a un fond large et un isthme étroit.
- En début de grossesse
• la tête est plus grande que le corps donc elle se place alors au fond utérin
 - Vers la fin de la grossesse (7 ième mois)
• le corps devient plus grand que la tête et il va se placer au fond utérin alors que la tête se place
au niveau de l’isthme
- La présentation du siège est donc la conséquence d’un défaut d’accommodation dont les origines
peuvent être fœtales, maternelles ou ovulaires

Causes maternelles Causes fœtales

• Les causes congénitales: • La prématurité
• L’hypoplasie utérine • Les malformations fœtales
• Les malformations utérines modifiant les • Les grossesse multiples
axes intra-utérins • L’hyperextension de la tète fœtale
• Les causes acquises: Causes ovulaires
• La multiparité • Les anomalies du LA : -

ot
• La primipare âgée o Hydramnios
• Les tumeurs intrinsèques o Oligoamnios
• Les tumeurs extrinsèques • Les anomalies du cordon :
• Les rétrécissements du bassin o Brièveté du cordon primaire ou
secondaire
Diagnostic positif • Placenta bas inséré
Interrogatoire
• ATCDS obstétricaux

• Une gêne voir une DL sous costale

Examen clinique
Inspection:
L’utérus a un grand axe longitudinal
sp
• Notion de fibrome utérin préexistant à la grossesse

Palpation
• Au détroit supérieur, le pôle est irrégulier et assez volumineux dans le cas d’un siège complet. Le pôle
sera plus rond, plus régulier et ferme lors d’un siège décomplété.
ed
• Le pôle céphalique dur, régulier, arrondi, ballote d’une main à l’autre au niveau du fond utérin.
• Le côté du dos est repéré comme un plan convexe, uniforme et régulier.
• Le sillon du cou est palpé comme une dépression entre le dos et le pôle céphalique (signe de Pinard).
m

Auscultation
• L’auscultation du foyer maximal des bruits du cœur du fœtus au-dessus de l’ombilic doit aussi faire
évoquer la présentation du siège
Toucher vaginal
• En cours de grossesse, les renseignements du toucher vaginal sont assez imprécis, notamment dans la
présentation du siège complet où l’excavation est vide.
• En cours de travail, le toucher vaginal apporte d’autres arguments (mode, variété de position, degrè
d’engagement,…
Examens radiologiques
• Radiographie du contenu utérin

• Echographie

Diagnostic différentiel
• Présentation céphalique avec bosse séro-sanguine

ot
• présentation de face
• anencéphalie
• Présentation transverse.

Choix du mode d’accouchement

Plusieurs éléments seront pris en compte dans la discussion voie haute/voie basse.

• La parité
sp
• Le bassin maternel doit être considéré comme cliniquement et radiologiquement normal.
• L’échographie (flexion de la tête, EPF, mesure du BIP) + radio du contenu utérin

• L’adhésion de la patiente est importante car elle assure une bonne qualité des efforts expulsifs.
• Le mode du siège, l’état de la PDE
• la présence sur place d’une équipe expérimentée et complète,

La césarienne est indiquée dans ces situations:

• Disproportion fœto-pelvienne :
ed
• poids > 4000 gr
• bip supérieur ou égal à 98 mm
• Prématuré : AG entre 32-35 SA et poids inférieur ou égal à 2 500 g
• Souffrance fœtale chronique : RCIU, diabète, pré-éclampsie, terme dépassé (42 SA)
• Déflexion de la tête fœtale (échographie, contenu utérin)
• Antécédents obstétricaux chargés : mort in utero ou néonatale, accouchement difficile
• Souffrance fœtale aigüe même si voie basse possible (monitoring, pH, SaO2)
• Dystocie dynamique : travail prolongé,.
m

• Raison obstétricale en dehors de tout travail( placenta prævia, fibrome, …)

• Anomalie du vagin, du périnée, …
• Défaut d’engagement

La version par manœuvre externe

Transformation de la présentation de siège en présentation céphalique.
• S’effectuant entre la 32 - 36 SA,
• elle est contre indiquée si:
o CI à la voie basse
o utérus malformé ou cicatriciel
o Grossesse multiple
• Pratiquée sous tocolyse avec ercf avant et après la manœuvre
Actuellement: La VME est rarement pratiquée
Mécanisme de l’accouchement

Conditions préalables
• L’accord d’une tentative de voie basse sous-entend la présence sur place d’une équipe expérimentée et
complète, disposant de la capacité à pratiquer une césarienne en urgence dans les plus brefs délais.

ot
• La rupture prématurée des membranes est un facteur pronostique négatif.
• La dilatation du col doit être brillante. Ceci est le reflet d’une bonne dynamique et d’une bonne
accommodation. « à bonne dilatation, bon siège ».
• L’analgésie péridurale
• L’enregistrement du rythme cardiaque fœtal en continu.
• il est indispensable que tous les segments du mobile fœtal soient solidaires. Lors de l’accouchement, ils

•
•
•
sp
évoluent comme un tout (bloc homogène).
L’accouchement doit se dérouler comme un processus contenu sans arrêt ni retour en arrière
Le caractère aléatoire de cet accouchement ne peut être éliminé
Lorsque le siège distend le périnée, une épisiotomie est pratiquée

Accouchement du siège
Engagement:
• Le diamètre bi-trochantérien s’oriente dans un des diamètres obliques
du bassin sans amoindrissement car ce diamètre est généralement assez
petit.
ed
• L’engagement est décrit comme facile et précoce en cas de siège
décomplété mode des fesses, plus difficile en cas de siège complet.
Descente et rotation:
• Durant la descente la rotation est de 1/8ème de cercle,
• Amenant le diamètre bi-trochantérien dans le diamètre
antéropostérieur du détroit inférieur.
• Les SIA font ainsi 1/8 de tour en arrière , les SIP 1/8 en avant
m

Dégagement:
• La hanche antérieure se dégage la première et se fixe sous la
symphyse
• La hanche post se dégage ensuite en parcourant la concavité sacro-
coccygienne
Accouchement des épaules
Engagement:
Lorsque le siège est sorti, le dos tourne en avant
L’orientation du diamètre biacromial se fait dans un diamètre oblique du DS

ot
• dans le même que le bitrochantérien (variétés antérieures)
• dans l’oblique opposé (variétés postérieures)
Descente et rotation:
• Elles sont simultanées ou successives , amène le ø biacromial ds le ø transversal du DI
Dégagement:
• Les épaules se dégagent en transverse , successivement , par asynclitisme

sp
• Les bras tombent l’un après l’autre hors de la vulve
ed
Accouchement de la tête
Engagement:
Le diamètre sous occipito frontal s’engage dans le diamètre oblique
opposé à celui des épaules, occiput en avant.
Descente et rotation:
La rotation de l’occiput en avant est indispensable pour franchir le
DI
m

Dégagement:
Le sous occiput se fixe sous la symphyse et la tête se fléchit
progressivement

Méthodes d’expulsion
Expulsion spontanée (méthode de Vermelin)
l'expulsion du mobile fœtal résulte des seules forces des contractions
utérines renforcées par les efforts expulsifs
L’obstétricien est un observateur prêt à intervenir en cas de dystocie
Un plan dur est situé sous le périnée pour réceptionner le fœtus.
Toute traction inopinée, tout incident rompant l'attitude du fœtus en flexion et désolidarisant les parties fœtales
expose à l'accrochement et au relèvement des membres
Manœuvres obstétricales à l'expulsion : accompagnement ou intervention en cas de
dystocie
• Il est admis que le dégagement du siège doit se dérouler sans intervention
• La plupart des manœuvres ont donc été décrites pour résoudre une dystocie à condition de les réaliser
avec prudence et sans précipitation.
• Ces manœuvres d'accompagnement ou d'assistance sont conçues pour assurer le dégagement des
épaules et de la tête dans un minimum de temps
• La deuxième phase du dégagement (épaules et tête dernière) doit être rapide (2 à 7 min en général)
• Cest pour cela les Manœuvres dites «d'accompagnement » ont pour but de raccourcir et de diriger
l'expulsion (source d'asphyxie per-partum par compression cordonale)
• Dans ce dernier cas, on attend que le fœtus soit dégagé jusqu'à la pointe des omoplates puis l'opérateur
enchaîne avec une manœuvre de Lovset, suivie d'une manœuvre de Bracht ou de Mauriceau.

ot
Manœuvre de Lovset

Manœuvre de Bracht
sp
ed

Manœuvre de Mauriceau
m
Les anomalies de l’accouchement
Rotation du dos en arrière:
Situation périlleuse qui ne devrait pas se produire

Rétention de la tête dernière

ot
• Elle peut se faire au détroit inférieur, moyen ou supérieur où elle est la plus difficile à gérer
• On pratique les manœuvres de Bracht, Mauriceau, où Champetier de Ribes.
• Des fois on est amené à pratiquer un forceps.

sp
Relèvement des bras : Il faudra abaisser un bras puis l'autre pour pouvoir terminer l'accouchement selon la
manœuvre de Démelin.
ed
m

Arrêt de la progression
Grande extraction du siège:
• Cas particulier en cas de grossesse gémellaire après accouchement du J1, le J2 ne s’engage pas ou bien
il est en présentation transverse;
• Dans ce cas on pratique une version par manœuvre interne et grande extraction du siège.
Les risques de l’accouchement par le siège
Morbidité maternelle:
Déchirures des voies génitales basses : périnée – vagin -parfois le col
Impact psychologique.
Morbidité fœtale :
Mortalité périnatale : x 5 /présentation de sommet.
Expliquée par 3 facteurs :
1- prématurité
2- malformations fœtales
3- Accidents obstétricaux ne sont pas rares :
o Anoxie périnatale
o Traumatismes obstétricaux : sont fréquents à la fois des :
▪ Vx intracrâniens : → hémorragies cérébrale et méningée

ot
▪ lésions bulbaires et médullaires, paralysies du plexus brachial (prfs)
▪ fractures luxations des MS.

Facteurs pronostics
Maternelle:
• l’âge
• la parité
• le bassin
• L’IMC
• la qualité de l’utérus
• la qualité des parties molles
• la psychologie maternelle
sp
Fœtale:
• Mode de présentation
• l’âge gestationnel
ed
• Dimensions fœtales
• Attitude de la tête dernière

Conclusion
La présentation du siège est une présentation eutocique à la limite de la dystocie.
L’accouchement par voie basse est possible mais risqué et impose un bilan materno-foetal complet. Une
maîtrise parfaite de la mécanique obstétricale est obligatoire.
En particulier, l'opérateur doit avoir à l'esprit les principes suivants lors de l'expulsion :
m

• pas de traction s'il y a progression;

• pas de traction avant que la pointe des omoplates ne soit visible à la vulve,
• pas de traction en dehors des contractions utérines;
• des manœuvres d'accompagnement sont possibles.