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    Etablissement Hospitalier Spécialisé Daksi

    Constantine
    Service de Chirurgie Urologique et de Transplantation Rénale

    Les Tumeurs du Testicule

    Dr Y ZEROUALA
    I-Introduction

    Les tumeurs germinales représentent 95 % de l’ensemble des tumeurs testiculaires.

    Lors du diagnostic, la maladie est localisée au testicule dans 60 à 70 % des cas.

    II. Intérêt de la question

    Fréquence: Représente 1 à 1,5 % des cancers de l’homme

    4éme rang des cancers urologiques.

    Age: surtout l’adulte jeune de 20-35 ans

    Gravité: - latence clinique des lésions primitives

    - la précocité des métastases (cancer très lymphophile)

    Traitement : -l’orchidectomie : intérêt diagnostic et thérapeutique

    Pronostic: les progrès thérapeutiques notamment la chimiothérapie a nettement diminuer le taux


    de mortalité

    III- Facteurs favorisants

     Atrophie testiculaire:
    -le risque de dégénérescence est 20-40 fois plus élevé
    -un testicule atrophique doit être enlevé après la puberté.
     Cryptorchidie, Ectopie
    -le risque de cancérisation est 5-10 fois plus élevé.
     Syndrome de Klinefelter, Down
     Autres:
    - antécédent familial de TG du premier degré
    - antécédent de TG ou de (NGIT) controlatérale
    - exposition à la chaleur, pesticides, perturbateurs endocriniens, cannabis

    IV anatomopathologie

    TG dérivant de NGIS

    Tumeurs pures Séminome


    Séminome avec cellules syncytiotrophoblastiques (synthèse HCG)
    Carcinome embryonnaire (synthèse AFP)
    Tumeur du sac vitellin (synthèse AFP)
    Tumeurs trophoblastiques – Choriocarcinome (synthèse HCG)
    Tératome
    Tératome avec transformation somatique maligne

    Tumeurs mosaïques (plusieurs contingents parmi ceux sus-cités)

    TG ne dérivant pas de NGIS


     Tératome pré pubertaire
     Kyste épidermoïde

     Tumeurs des cordons sexuels


    Tumeurs à cellules de Leydig
    Tumeurs à cellules de Sertoli
     Tumeurs comportant un contingent stromal et germinal
    Gonadoblastome
     Tumeurs hématolymphoïdes
    Lymphome à cellules B
     Tumeurs des tubes collecteurs et du rete testis
     Autres tumeurs : hémangiome…

    V- diagnostic

    A. Circonstances de découverte:
     Le plus souvent il s’agit d’un homme jeune présentant une augmentation du volume d’une
    bourse, isolée et indolore.
     Signes d’extension à distance:
    - masse abdominale: ADP rétropéritonéales.
    - un ganglion supra- claviculaire gauche de Troisier.
     Certains signes liés à la sécrétion d’hormones d’origine tumorale.
    - La gynécomastie peut être révélatrice d’un choriocarcinome.

    B. Clinique
     Examen local:
    - Le testicule est augmenté de volume, siège d’une masse dure généralement indolore,
    déformant son contour.
    - Cette masse n’est pas Trans illuminable
    - Elle est surmontée par un épididyme normal témoignant du fait que la tumeur est bien
    testiculaire (signe de Chevassu)
    - Le cordon est habituellement normal ainsi que le contenu scrotal opposé.
     Examen général: rechercher
    - des ADP superficielles: sus claviculaire++
    - une masse abdominale
    - Une gynécomastie
    - Une hépatomégalie
    C. Examens paracliniques
     Echographie Tecticulaire
    - L’échographie testiculaire retrouve une lésion hypoéchogène intra testiculaire,
    explore le testicule controlatéral et permet sa surveillance.
     Les marqueurs tumoraux

    - Le dosage des 3 marqueurs sériques est systématique avant l’orchidectomie.

     Alpha-Foeto-Protéine (AFP) demi vie de 5 à 7 jrs

    - produite par les tumeurs vitellines et le carcinome embryonnaire.


    - Elle n’est pas sécrétée par le séminome ou le choriocarcinome
    - Elle n’est pas spécifique
    - peut être retrouvée en oncologie digestive (carcinome hépatocellulaire, pancréas, estomac)

     Gonadotrophine Chorionique Humaine totale (HCG totale)


    - Sa demi-vie est de 24—36 heures
    - Sécrétée par le choriocarcinome
    - Peut être retrouvée dans certains carcinomes embryonnaires et dans 10—20 % des séminomes.
    - Son dosage peut apparaître élevé en cas d’élévation de la sous-unité de la LH ou de production
    pituitaire de hCG.
    -
     Lactate Déshydrogénase (LDH)
    - Sont non spécifiques
    - Corrélées au volume tumoral.

    VI- Bilan d’extension


    Le bilan d’extension pré thérapeutique est réalisé après l’orchidectomie, il repose sur
     Scanner Thoraco-Abdominal:
    - c’est l’examen de référence pour rechercher des métastases pulmonaire, hépatique et des ADP rétro
    péritonéales et médiastinales.
    - permet de préciser leurs nombres, leurs tailles, leurs sièges et leurs aspects
     IRM: permet de remplacer la TDM en cas de contre indication.
    Stadification des marqueurs tumoraux

    Stadification
    Classification TNM 2016

    Classification pronostique IGCCCG des TGSm.


    Classification pronostique IGCCCG des TGNSm.

    VII- traitement
    A- Buts: * assurer une guérison dans les stades précoces
    * Assurer un meilleur pronostic tout en conservant une meilleure qualité de vie
    B- Moyens:
    1- La chirurgie
    a) L’Orchidectomie; c’est le principal acte diagnostic et thérapeutique.
     elle est réalisée par voie inguinale après ligature première du pédicule.
     NB : une conservation du sperme est recommandée avant de faire l’orchidectomie.
    b) curage ganglionnaire:
    S’il est envisagé il sera unilatéral intéressant la zone de drainage du testicule concerné
    c) chirurgie des masses résiduelles

    2-Chimiothérapie
    - Le pronostic des tumeurs métastatiques a été transformé par la chimiothérapie combinée à base
    de platine
    - Les drogues utilisées : -Etoposide : E -Bleomycine : B
    -Cisplatine : P - Carboplatine
    -Vinblastine : V - Ifosfamide :: I
    -Protocoles : 2-4 cycles de chimiothérapie / 21 j
    - BEP - VIP - EP - PVB
    - Carboplatine : seul

    3- Radiothérapie :
    - c’est le traitement de référence pour les tumeurs séminomateuses qui sont radio sensible
    - -Dose : 20-30 Gray

    C- indications

     Tumeurs germinales séminomateuses :


     Stade PT1 à PT4 N0M0
    - Surveillance active
    - Radiothérapie avec un champ lombo-aortique exclusif a une dose de 20 Gray
    - Chimiothérapie : 01 cycle de carboplatine
     Stade PT1 à PT4 N1 ou N2 M0
    -La radiothérapie lombo-aortique et iliaque homolatérale est le traitement standard
     Stade métastatique : PT1 à PT4 N3 M1a-b
    -Chimiothérapie : 03 cycles de BEP /21j
    04 cycles de EP /21j
     Tumeur Germinales Non Séminomateuses

     Stade PT1-PT4N0M0 marqueurs normalisés après orchidectomie:


    -Surveillance stricte pendant 05 ans .
    -Curage Gg rétro péritonéal unilatéral .
    -chimiothérapie: 02 cycles de BEP/21 jours.
     Stade PT1 à PT4, N1 à N3 ou M1a M1b : ou N0M0 et marqueurs non normalisées
    -03 à 04 cycles de BEP / 21 j
    - L’exérèse chirurgicale des lésions résiduelles après chimiothérapie est indiquée en cas:
    - masse résiduelle d’une TGS > 3 cm
    - masse résiduelle d’une TGNS > 1 cm

    VIII - Surveillance
    La surveillance est effectuée :
     première année:
    - examen clinique + marqueurs tumoraux tous les 02 mois
    - TDM TAP tous les 03 mois
    - la deuxième année:
    - examen clinique + marqueurs tumoraux tous les 03 mois
    - TDM TAP tous les 06 mois

     03-05 ans:
    - Suivi complet tous les 06 mois
     05-10 ans
    Suivi complet tous les années

    IX. conclusion

     L’apport de la chimiothérapie a transformé le pronostic des tumeurs germinales du


    testicule (90% de guérison quel que soit le stade de la maladie)
     Un suivi régulier et prolongé reste nécessaire permettant d’une part la découverte précoce
    des rechutes tardives, et d’autre part le diagnostic précoce des tumeurs controlatérales
    asynchrones

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