IC Supervisors Incident Investigation Report Template 10691 WORD FR

ENQUÊTE SUR L’INCIDENT MENÉE PAR LE
RESPONSABLE
FORMULAIRE DE RAPPORT
INSTRUCTIONS
Ce formulaire doit être rempli par le responsable d’un employé qui a été victime d’un incident ayant causé une blessure
ou une maladie grave. Il doit être rempli en temps opportun à la suite d’un incident et peut également être utilisé pour
enquêter sur un événement de presque accident qui aurait pu entraîner un accident ou une blessure. Renvoyez le
formulaire rempli à :
CE FORMULAIRE SERT À DOCUMENTER sélectionner tout ce qui s’applique

PREMIERS
TEMPS URGENCES/TRAITEMENT PRESQUE
MORT SECOURS
PERDU CLINIQUE ACCIDENT
UNIQUEMENT
RAPPORT REMPLI PAR nom et fonction DATE DE L’INCIDENTDATE DU RAPPORT
COORDONNÉES DE L’EMPLOYÉ BLESSÉ

DATE DE
NOM DE L’EMPLOYÉ ID DE L’EMPLOYÉ NAISSANCE
TITRE DU POSTE AU MOMENT DE L’INCIDENT SERVICE
TYPE D’EMPLOYÉ à temps plein ou à temps Durée à ce poste : NOM DE L’AUTRE EMPLOYEUR, le cas
partiel, contrat, etc. échéant
NATURE DE LA BLESSURE Sélectionnez tout ce qui s’applique

Abrasion,
Amputation Fracture Hématome Brûlure (chaleur)
éraflures
Brûlure Blessures par
Commotion Coupe, lacération, ponction
(chimique) écrasement
Entorse,
Hernie Maladie Dommages au système corporel
élongation
Autres, décrivez :
PARTIE DU CORPS AFFECTÉE coloriez tout
DESCRIPTION DE LA BLESSURE ce qui s’applique
DÉTAILS DE L’INCIDENT
DATE DE
EMPLACEMENT L’INCIDENT HEURE
Pendant quelle partie de la journée de travail de l’employé l’incident s’est-il produit ?

À l’arrivée ou départ du travail En faisant des activités de travail normales
Pendant des heures
Pendant la période des repas Pendant la pause
supplémentaires
Autres, décrivez :
TÉMOINS s’il y en a
ÉQUIPEMENT DE PROTECTION Répertoriez tout équipement de protection individuelle utilisé au moment de

l’incident.
DESCRIPTION DE L’INCIDENT Décrivez les tâches effectuées et la séquence des événements. Joignez des pages
supplémentaires au besoin.
PIÈCES JOINTESRépertoriez tout ce qui doit être soumis avec ce rapport (formulaires, déclarations de témoins,
photographies, cartes, dessins, etc.)
POURQUOI L’INCIDENT S’EST-IL PRODUIT ?
ACTES DANGEREUX PAR DES PERSONNES
CONDITIONS DE TRAVAIL DANGEREUSESSélectionnez sélectionnez tout
tout ce qui s’applique ce qui s’applique
Garde insuffisante Fonctionnement sans autorisation
Danger non surveillé Fonctionnement à une vitesse dangereuse
Le dispositif de sécurité est défectueux Équipement électronique
L’outil ou l’équipement est défectueux Un dispositif de sécurité est rendu inopérant
La disposition du poste de travail est dangereuse Utilisation d’un équipement défectueux
Éclairage non sécuritaire Utilisation de l’équipement de façon non approuvée
Ventilation non sécuritaire Levée de charges non sécuritaire

Manque d’équipement de protection individuel
Position ou posture dangereuse
nécessaire
Manque d’équipement/d’outils appropriés Distraction, taquinerie, jeu
Vêtements dangereux Non-port de l’équipement de protection individuel

Non-utilisation de l’équipement/des outils
Aucune formation ou formation insuffisante
disponibles
Autres ; décrivez ci-dessous : Autres ; décrivez ci-dessous :
Pourquoi ces conditions dangereuses existaient-elles ?
Pourquoi les actes dangereux ont-ils eu lieu ?
Existe-t-il une culture, une norme ou des attentes en milieu de travail qui ont pu
OUI NON
encourager les conditions ou les actes dangereux ?
Si oui,
décrivez :
Les actes ou conditions dangereuses ont-ils été signalés avant l’incident ? OUI NON
Y a-t-il eu des incidents ou des presque accidents similaires avant celui-ci ? OUI NON
COMMENT ÉVITER DE FUTURS INCIDENTS ?
Quels changements suggérez-vous pour éviter que cet incident/presque accident ne se reproduise ? sélectionnez
tout ce qui s’applique
Arrêter cette activité Protéger le danger
Former le(s) employé(s) Former le(s) responsable(s)
Reconcevoir les étapes de la tâche Redessinez le poste de travail
Rédigez une nouvelle politique/règle Appliquer la politique existante
Inspectez régulièrement le danger Équipement de protection individuel
Autres ; décrivez ci-dessous :
Que doit-on (ou a été) faire pour mener à bien la ou les suggestions sélectionnées ci-dessus ?
DÉTAILS DU RAPPORT
RAPPORT RÉDIGÉ PAR
NOM FONCTION
SERVICE DATE
RAPPORT REVU PAR

NOM FONCTION
SERVICE DATE
MEMBRES DE L’ÉQUIPE D’ENQUÊTE

NOM FONCTION
RAPPORT SOUMIS PAR

NOM SIGNATURE DATE
RAPPORT REÇU PAR

NOM SIGNATURE DATE
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à l’exhaustivité, l’exactitude, la fiabilité, la pertinence ou la disponibilité du site web,
ou des informations, articles, modèles ou graphiques liés, contenus sur le site. Toute la
confiance que vous accordez à ces informations relève de votre propre responsabilité,
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ENQUÊTE SUR L’INCIDENT MENÉE PAR LE

CE FORMULAIRE SERT À DOCUMENTER sélectionner tout ce qui s’applique

RAPPORT REMPLI PAR nom et fonction DATE DE L’INCIDENTDATE DU RAPPORT

COORDONNÉES DE L’EMPLOYÉ BLESSÉ

TITRE DU POSTE AU MOMENT DE L’INCIDENT SERVICE

NATURE DE LA BLESSURE Sélectionnez tout ce qui s’applique

Pendant quelle partie de la journée de travail de l’employé l’incident s’est-il produit ?

ÉQUIPEMENT DE PROTECTION Répertoriez tout équipement de protection individuelle utilisé au moment de

Danger non surveillé Fonctionnement à une vitesse dangereuse

Le dispositif de sécurité est défectueux Équipement électronique

L’outil ou l’équipement est défectueux Un dispositif de sécurité est rendu inopérant

La disposition du poste de travail est dangereuse Utilisation d’un équipement défectueux

Éclairage non sécuritaire Utilisation de l’équipement de façon non approuvée

Ventilation non sécuritaire Levée de charges non sécuritaire

Vêtements dangereux Non-port de l’équipement de protection individuel

Pourquoi ces conditions dangereuses existaient-elles ?

Pourquoi les actes dangereux ont-ils eu lieu ?

Former le(s) employé(s) Former le(s) responsable(s)

Reconcevoir les étapes de la tâche Redessinez le poste de travail

Rédigez une nouvelle politique/règle Appliquer la politique existante

Inspectez régulièrement le danger Équipement de protection individuel

Autres ; décrivez ci-dessous :

RAPPORT REVU PAR

MEMBRES DE L’ÉQUIPE D’ENQUÊTE

RAPPORT SOUMIS PAR

RAPPORT REÇU PAR

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