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    AUTORISATION

    DE COMMUNIQUER
    DES RENSEIGNEMENTS
    CONTENUS AU DOSSIER
    DT9060

    Nom et prénom à la naissance

    Nom actuellement utilisé

    Adresse actuelle de l’usager

    N° de dossier : Date d’admission :


    N° de la RAMQ Date de naissance
    Année Mois Jour
    2013 10 12
    Nom et prénom du père Nom et prénom de la mère

    Autres noms utilisés antérieurement

    Je, soussigné-e,
    Nom et adresse

    En ma qualité de
    Usager ou personne autorisée

    Autorise l’établissement Nicole Dorion

    À faire parvenir à

    Les renseignements suivants :

    Pour les soins ou services reçus se rapportant à la période suivante :

    Contenus dans le dossier de l’usager ci-dessus identifié.

    Cette autorisation est valable pour une période de jours à compter de la date de la signature de ce document.

    Année Mois Jour

    Signataire : usager ou personne autorisée Date

    Année Mois Jour

    Témoin à la signature Date

    N.B. : On doit s’assurer que les signataires de cette formule sont autorisés à le faire conformément aux textes législatifs en
    vigueur. Et le cas échéant, prière de mentionner à quel titre (curateur ou titulaire de l’autorité parentale) la personne
    est autorisée à signer.

    AH-216 DT9060 (rév. 2004-10)


    AUTORISATION DE COMMUNIQUER
    DES RENSEIGNEMENTS CONTENUS AU DOSSIER

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