FIEVRE PERSISTANTE (+ de 20 jours)

GENERALITES DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

1. Définition : Fièvre > 38°C ou 38,3°C le soir ; supérieure 20 jours (ou 3 semaines) ; 1. INTERROGATOIRE :
inexpliquée par les examens cliniques et paracliniques de premières intentions.  Caractéristiques de la fièvre : date et mode de survenue (brutal, insidieux) ; Courbe thermique : permanente ou
2. Intérêts : Gravité par les pathologies en cause ; Pouvant mettre en jeu le pronostic intermittente, hectique (désarticulée), récurrente (infection canalaire, foyer infectieux profond, infection sur
vital ; Nécessité d’une recherche étiologique rigoureuse. matériel étranger) ; élevée > 39-40°C ou modérée 38,5° C ; Signes d’accompagnement (douleurs, sueurs, frissons,
3. Epidémiologie : D’origine infectieuse dans 40% de cas ; Affections malignes dans 20 – amaigrissement, douleurs abdominales, articulaires, diarrhée), sensible aux antipyrétiques.
30% de cas ; Maladies inflammatoires dans 10% et sans causes trouvées dans 10%.  Antécédents personnels : cancers, notion d'infections à répétition (notamment ORL, broncho-pulmonaires
4. Physiopathologie : 3 mécanismes ou cutanées) pouvant orienter vers un déficit immunitaire, antécédents chirurgicaux, implantation de
→ Due à une réaction inflammatoire systémique par modification de contrôle de matériaux étrangers (ostéosynthèse, prothèses articulaires ou valvulaires).
thermorégulation par les médiateurs de l’inflammation (cytokines, Il1, Il6, TNFα,…)  Prises médicamenteuse ; Notion de contage ; profession ; contact avec les animaux ; comportement sexuel.
agissant sur l’hypothalamus.
→ Dysfonctionnement de l’hypothalamus 2. EXAMEN PHYSIQUE :
→ Une thermogénèse excessive périphérique  Retentissement de l'état fébrile (état nutritionnel, hydratation) ;
 Signes cutanés (purpura, livedo, érythème chronique…) ; Aphtes (Behcet, Crohn, RCUH), candidose oro-pharyngée
(VIH), xérostomie ;
ETIOLOGIES  Cardio-vasculaire (Pouls, Souffle artériel, Souffle cardiaque, TVP/EP) ;
I. CAUSES INFECTIEUSES:  Epanchement pleural (tumeur, tuberculose, lymphome, connectivite, pleurésie purulente) ;
A. BACTERIENNES:  Adénopathie, splénomégalie, HMG, ascite ;
1. Endocardite bactérienne:  Neurologique (signe de localisation, abolition de ROT) ;
2. Tuberculose pulmonaire commune:  Arthralgies, spondylodiscite, sacro iléite ; Sd paranéoplasiques ou paralymphomateux ;
3. Zoonoses: Mie de Lyme, Brucellose, Leptospirose, Rickettsiose  ORL / dentaire ; Ophtalmo…
4. Abcès profond:
B. VIRALES: 3. EXAMEN PARACLINIQUE :
Cytomégalovirus, Mononucléose infectieuse, Infection à VIH, Hépatites
a) Examens de 1ère intention si absence d’orientation b) Examens de 2ème intention
chroniques B et C:
 BIOLOGIQUE et MICROBIOLOGIQUE  BIOLOGIQUE et MICROBIOLOGIQUE
C. PARASITAIRES:
 NFS avec frottis,  Sérologies virales (VIH et antigène p24, EBV,
Amibiases hépatique, Toxoplasmose, Paludisme, Leishmaniose
 Recherche d’un Sd inflammatoire : CRP, CMV, pv B19) ;
D. FUNGIQUES:
fibrinogène, Électrophorèse des protéines  Sérologies bactériennes (rickettsiose, Coxiella
Candidose, Aspergillose
sanguines, burnetti, Bartonella, TPHA VDRL, Mycoplasma
II. CAUSES NEOPLASIQUES:
 Ionogramme, créatininémie, Calcémie + pneumoniae, brucellose) ;
A. TUMEURS SOLIDES :
albuminémie,  Bilan immunologique (ANCA, anticorps anti-
Cancer rein, Foie, Ovaire, Pancréas
 Bilan hépatique : ASAT, ALAT, phosphatases nucléaire…) ;
B. HEMOPATHIES :
alcalines, gamma-GT et bilirubine libre et  Crachats BAAR
Lymphomes, Leucémies
III. MALADIE SYSTEMIQUE:
conjuguée,  IMAGERIE :
 LDH, CPK, Ferritinémie, TSH,  TDM thoraco-abdomino-pelvienne,
A. COLLAGENOSE :
 Bilan bactériologique : hémocultures prolongées,  Écho-Doppler veineux des MI,
LED, PR, Mie de Still = Polyarthrite chronique juvénile, Vascularites : Mie de
Horton, PPR, PAN
ECBU, BU (protéinurie, hématurie)  Échographie cardiaque,…
B. GRANULOMATOSE :  IMAGERIE :
Sarcoïdose, Maladie de Crohn, Mie de Whipple  Radiographie thoracique face et profil,
IV. CAUSES DIVERSES:  Échographie abdominale, rénale, pelvienne,
A. MEDICAMENTS : progestatifs, allergie médicamenteuse  Radiographie des sinus,
B. HEMATOMES EN RESORPTION, TVP  Panoramique dentaire,
C. HEPATITE ALCOOLIQUE AIGUË  Échographie cardiaque si terrain à risque
D. NECROSE MYOCARDIQUE : fièvre retardée d'endocardite.
E. ENDOCRINIENNE :
Hyperthyroïdie, Phéochromocytome
V. FIEVRES FACTICES : Thermopathomimie, Syndrome de Münchhausen