ⵜⴰⴳⵍⴷⵉⵜⵏⵍⵎⴰⵖⵔⵉⴱ ‫المغربية المملكة‬

ⵜⴰⵎⴰⵡⴰⵙⵜⵏⵓⵙⵙⵍⵎⴷⴰⵏⴰⴼⵍⵍⴰ
‫وزارة التعليم العالي والبحث العلمي‬
ⴷⵓⵔⵣⵣⵓⴰⵎⴰⵙⵙⴰⵏ ‫وتكوين األطر‬

Royaume du Maroc
Ministère de l’Enseignement Supérieur, de la Recherche Scientifique
et de la Formation des Cadres

INFIRMIER POLYVALENT (IP)

‫ممرض متعدد االختصاصات‬

Intitulé du module
PATHOLOGIES DES SPECIALITES MEDICALES ET SOINS
INFIRMIERS

-PATHOLOGIES DES SPECIALITES MEDICALES-

Définition, étiologies, signes, évolution, traitement et prévention

OBJECTIFS DU MODULE

 Contribuer au diagnostic de l’une des affections étudiées ;

 Adopter les soins infirmiers appropriés à un patient présentant l’une
des affections étudiées ;
 Appliquer une démarche de soins dans la prise en charge d’un patient
présentant l’une des affections étudiées ;
 Informer, éduquer et motiver les malades et leurs familles en fonction
de leurs besoins.
PATHOLOGIES DES SPECIALITES MEDICALES

Gynéco-obstétrique

Pathologies gynécologique/oncologie

INFECTIONS VULVO VAGINALES

I. Définition /Rappel :

 Le PH Vaginal est acide 3 ou 4, il est maintenu par la flore et le bacille de doderlin et aussi
grâce aux œstrogènes ce qui permet de se protéger contre les infections.
 Je risque d’infection est accentué si le PH vaginal est modifié et/ou survenaient des
perturbations hormonales (puberté, grossesse, ménopause).

II. Facteurs favorisants / Etiologies :

Ces facteurs peuvent favoriser la survenue de infections vulvovaginales :

 perturbation hormonale
 menstruations
 ménopause, grossesse
 contamination génitale
 examen génital
 traitement antibiotique
 hygiène intime : trop ou pas assez d’hygiène
 immunodépression

L’infection peut être causée par un champignon (levure), des bactéries ou des virus.

 Cervicite : infection du col utérin

 Vulvite : infection de la vulve
 Urétrite
 Bartholinite

III. Signes cliniques :

 Prurit
 Leucorrhées (aspect lait caillé, malodorante, épaisse)
 dyspareunies (douleurs pendant les rapports sexuels)
  vésicules herpétiques
 inflammation de la vulve
 brûlure urinaire
 lésions cutanées des muqueuses
 fièvre
 abcès
 Troubles mictionnels : fréquente et impérieuses
 Œdème, ulcération

Différents types d’infection peuvent se manifester :

 vulvo-vaginite à trichomonas :
 causé par un parasite
 asymptomatique
 transmission vénérienne
 vulvo-vaginite mycosique
 Par un champignon : « candida albicans »
 infection intestinale
 15% ou 25% des infections
 s ‘étendant sur le périnée
 vulvo-vaginite ou cervicite à gonocoque (bactérie)
 contamination sexuelle
 vulvo-vaginite à chlamydia (bactéries) et mycoplasme
 source de stérilité
 asymptomatique
 associé à des trichomonas

IV. Complication

 Risque d’infection en chaîne

 Risque de propagation de bas à haut = stérilité
 Risque infectieux néonatal
 Risque de récidive

V. Traitements

 Crème vaginale
 Ovule
 Préparation antifongique
 Antibiotique
 Antiparasitaire : Soit en local, per os, IV

VI. Actions de prévention

 Primaire
 prévenir la survenue :
 toilette régulière ni trop ni trop peu
 éviter les pantalons trop serrés,
 utiliser sous-vêtements en coton
 boire beaucoup d’eau
  éviter les protèges slips, et serviette hygiéniques
 éviter le stérilet chez la nullipare
 bien sécher après la douche
 essuyer d’avant en arrière
 éviter douche vaginale trop fréquente
 pas de savon
 vider la vessie après un rapport sexuel
 linge personnel et propre
 préservatif
 limiter les partenaires
 secondaire
 éviter les rechutes ne pas arrêter le traitement (TTT) en cours
 dépistage
 éviter qu’une infection basse se transforme en infection haute
 tertiaire
 surveillance et traitement

Autres mesures :

 rapport sexuels protégés pendant 6 mois pour les condylomes (tumeur bénigne causé
par les papillomavirus PHV)
 réaliser des soins locaux
 éduquer et informer sur l’hygiène de vie
 questionner, sur les signes d’apparition
 lavage des mains
 pour les ovules : la patiente doit rester allongée ½ h après la pose.
 les rapports sexuels sont interdits tant que l’infection n’est pas guérie.
 démarche éducative.
 Les bartholinites

I. Définition /Rappel :

C'est une infection des glandes de Bartholin (qui sécrètent le lubrifiant au niveau de l'entrée du
vagin)

II. Signes :
 tuméfaction des grandes lèvres
 douleur unilatérale

III. traitement :
 antibiotiques et anti-inflammatoires
 drainage chirurgical par mèches
 exérèse de la glande
 Les salpingites

I. Définition /Rappel :

La salpingite correspond à l’infection de l’une ou des deux trompes. La primo-infection est

généralement causée par un germe de maladies sexuellement transmissibles. L’infection
secondaire par d’autres bactéries se fait par voie lymphatique, sanguine, vaginale ou
péritonéale.

II. ÉTIOLOGIES ET FACTEURS DE RISQUE :

La salpingite émane de plusieurs causes dont :

 l’infection d’un organe aux environs de l’appareil génital

 l’intervention ou l’examen endo-utérin tel que l’hystérographie, l’hystéroscopie, la pose
d’un stérilet, le curetage utérin ou interruption volontaire de grossesse (l’IVG)
 la transmission sexuelle

En ce qui concerne les facteurs de risques, l’on retrouve :

 le geste endo-utérin
 le port de stérilet
 la multiplicité des partenaires sexuels
 l’antécédent d’IST
 l’urétrite

La salpingite est plus fréquente chez les jeunes femmes âgées de 20 à 25 ans.

III. DIAGNOSTIC
Insidieuse et lente, la salpingite passe le plus souvent inaperçue. Elle est généralement détectée
à l’occasion d’un bilan de stérilité. Par ailleurs, un examen clinique peut être réalisé sans être
spécifique. Lors du toucher vaginal, l’on rapporte des culs-de-sac douloureux, avec un col
souvent rouge accompagné d’une glaire purulente. L’utérus est volumineux et douloureux.

IV. MANIFESTATIONS
Si la salpingite est asymptomatique, certains signes sont souvent rapportés :

 des leucorrhées purulentes, jaunâtres et abondantes

 des brûlures lors de la miction
 un besoin fréquent d’uriner
 des ballonnements abdominaux
 de la fièvre
  des douleurs dans le bas ventre
 des nausées
 une constipation
 des saignements en dehors des règles

V. TRAITEMENT ET COMPLICATIONS
La prise en charge de la salpingite passe par la prescription d’antibiotiques pour une durée de
10 jours à 3 semaines selon les résultats de l’antibiogramme. D’autre part, les anti-
inflammatoires sont recommandés. Dans le cas d’une infection par Chlamydia trachomatis, la
prise en charge se prolonge au bout de 6 semaines. Par ailleurs, le partenaire doit bénéficier du
même traitement.

En l’absence de traitement, la salpingite peut se transformer en salpingite aigüe. Les

complications incluent un abcès de l’ovaire ou du cul-de-sac de Douglas, la pelvipéritonite, la
phlébite pelvienne des veines iliaques, la stérilité, le risque de grossesse extra-utérine ainsi que
la dystrophie ovarienne.

Pour une meilleure récupération de la patiente, une surveillance régulière est conseillée.

VI. PRÉVENTION
La prévention de la salpingite repose sur l’utilisation de préservatifs durant les rapports sexuels.
Pour une hygiène optimale, la toilette intime régulière au savon doux est recommandée, en
prenant soin de bien sécher la vulve. Après la miction, un essuyage d’avant en arrière est requis.
Le port de vêtements trop serrés est à bannir.
 Les cervicites

I. Définition /Rappel :
La cervicite est une inflammation infectieuse ou non du col. Les signes peuvent comprendre
des pertes vaginales, des saignements vaginaux, et un érythème et une friabilité cervicaux. Les
femmes sont testées à la recherche de causes infectieuses de vaginite et d'une maladie
inflammatoire pelvienne et sont généralement traitées de façon empirique contre une infection
à chlamydia et une gonorrhée.

II. Etiologies :
La cervicite aiguë est habituellement causée par une infection ; la cervicite chronique n'est
habituellement pas causée par une infection. La cervicite peut remonter et provoquer une
endométrite et une maladie pelvienne inflammatoire.
La cause infectieuse la plus fréquente de cervicite est :
 Chlamydia trachomatis,
 suivi de Neisseria gonorrhoeae.
 D'autres causes sont le virus de l'herpès simplex (HSV),
 Trichomonas vaginalis
 et Mycoplasma genitalium.
Souvent, aucun pathogène ne peut être identifié. Le col peut également être enflammé dans le
cadre d'une vaginite (ex. vaginose bactérienne, trichomonase).
Les causes non infectieuses de cervicite comprennent des procédures gynécologiques, des corps
étrangers (ex. dispositifs contraceptifs de barrière), des produits chimiques (ex. crèmes
contraceptives), et des allergènes (ex. latex).

III. Symptomatologie :
La cervicite peut ne pas causer de symptômes. Les symptômes les plus fréquents sont :
 des pertes
 et des saignements vaginaux entre les menstruations ou après le coït.
 Certaines femmes présentent une dyspareunie,
 une irritation vulvaire et/ou vaginale, et/ou une dysurie.
Les signes d'examen peuvent comprendre un écoulement purulent ou mucopurulent, une
friabilité du col utérin (p. ex., des saignements après avoir touché le col avec un écouvillon), un
érythème et un œdème cervical.
La cervicite est diagnostiquée en présence d'un exsudat cervical (purulent ou mucopurulent)
ou en cas de friabilité du col utérin.
Les signes qui suggèrent une cause spécifique ou d'autres troubles sont les suivants :
 Fièvre : maladie pelvienne inflammatoire ou infection à HSV
 Douleur lors des mouvements cervicaux : maladie pelvienne inflammatoire
 Vésicules, douleurs et/ou ulcérations vulvaires ou vaginales : infection par le HSV
 Hémorragies punctiformes (taches de fraise) : trichomonase

IV. Traitement
 Habituellement, traitement empirique d'une infection à chlamydia et d'une gonorrhée
 Le traitement de la cervicite est constitué des éléments suivants :
 Pour les infections à chlamydias : azithromycine 1 g po 1 fois ou avec de
la doxycycline 100 mg po biquotidienne pendant 7 jours
 Gonorrhée : ceftriaxone 250 mg IM 1 fois plus azithromycine 1 g po 1 fois (en raison
de l'émergence de résistances de N. gonorrhoeae aux céphalosporines)
 Une fois la ou les causes identifiées par les résultats des examens microbiologiques, le
traitement ultérieur est ajusté en conséquence.
 En cas de maladies sexuellement transmissibles de cause bactérienne, le partenaire sexuel
doit être testé et traité simultanément. La femme doit s'abstenir de rapports sexuels jusqu'à
disparition de l'infection chez elle et chez son partenaire.
 Toutes les femmes qui ont une infection à chlamydia ou une gonorrhée confirmées doivent
être testées entre 3 et 6 mois après le traitement, car la réinfection est fréquente.
 Tumeurs de l'ovaire
1. Kyste fonctionnel
 C'est la transformation d'un follicule ou corps jaune en kyste suite à des troubles
hormonaux.
 Traitement : *disparition spontanée
*arrêt de l'ovulation (pillule normo-dosé)

2. Kyste organique
 C'est une formation spontanée d'un kyste de l'ovaire qui peut se manifester par :
 douleur
 troubles des règles
 augmentation du volume abdominal
 troubles rectaux et vésicaux

 Complications :
 torsion du kyste
 hémorragie
 dégénérescence (cancer)

 Traitement
 Ablation du kyste de l'ovaire
 Le cancer du col
I. Introduction :
Le col de l’utérus est la partie qui fait la jonction entre le vagin et la partie inférieure de
l’utérus. Un dépistage régulier permet de détecter les cellules précancéreuses et de les
traiter afin qu’elles n’évoluent pas en cancer.

II. CAUSES DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS :

 Papillomavirus humains (virus du papillome humain ou HPV). L’infection par un

virus du papillome humain est très fréquente, mais dans environ 1 % des cas, le
virus persiste et peut provoquer des lésions précancéreuses pouvant évoluer
vers un cancer
 Vie sexuelle précoce (avant 17 ans)
 Partenaires sexuels multiples
 Les autres causes du cancer du col de l’utérus sont : le tabagisme,
l’affaiblissement du système immunitaire, …

III. SIGNES DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS :

Les signes du cancer du col de l’utérus ne sont pas faciles à déceler, notamment au cours
des phases initiales. Par ailleurs, les symptômes peuvent se confondre avec les
manifestations d’autres maladies. Il est donc important de consulter dès l’apparition des
signes suivants :

 Douleurs lors des rapports sexuels

 Saignements après les rapports sexuels
 Saignements en dehors des règles
 Menstruations anormalement abondantes
 Écoulement vaginal anormal
 Pertes blanches anormales

Les symptômes au stade avancé sont :

 Douleur pelvienne ou dorsale

 Perte de poids
 Perte d’appétit
 Présence de sang dans les selles
 Constipation et essoufflement
IV. DIAGNOSTIQUER ET TRAITEMENT :

Le cancer du col de l’utérus est détecté par le test IVA. Le médecin peut également
procéder à un test de dépistage du VPH pour détecter le cancer du col de l’utérus. D’autres
examens sont aussi effectués pour confirmer le diagnostic.

Dans le cas d’un cancer du col de l’utérus, diverses options thérapeutiques sont
indiquées : la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie. La cryochirurgie consiste à
geler les cellules anormales avec de l’azote liquide afin de les détruire.

V. PRÉVENTION : LE VACCIN UN EXCRELLENT MOYEN

La vaccination est le meilleur moyen de protection contre les infections par

papillomavirus humains (HPV). Elle concerne, en France, essentiellement les jeunes filles.
Pratiquée avant le début de la vie sexuelle, son efficacité pour empêcher l’infection par les
HPV inclus dans le vaccin est proche de 100%.

Elle est recommandée pour toutes les jeunes filles de 11 à 14 ans. 2 ou 3 injections sont
nécessaires en fonction du vaccin utilisé et de l’âge.
 Le cancer du corps utérin

I. Introduction :
Il touche l’endomètre, c’est-à-dire le revêtement intérieur de la paroi de l’utérus. La tumeur
débute généralement à partir d’une cellule de la première couche de l’endomètre,
l’épithélium. Dans la majorité des cas, le cancer de l’endomètre survient après la
ménopause.

II. CAUSES DU CANCER DE L’ENDOMÈTRE :

 Les excès d’hormones œstrogènes augmenteraient le risque de développer le
cancer de l’endomètre.
 L’obésité et l’hormonothérapie aux œstrogènes seuls peuvent accroître le taux
d’œstrogènes.
 D’autres facteurs sont aussi impliqués dans le cancer de l’endomètre : l’âge, le
surpoids, la génétique, l’obésité, l’hypertension, le diabète,…

Les personnes à risque sont : les femmes en post-ménopause, les femmes dont les
cycles ont débuté avant l’âge de 12 ans, les femmes avec une ménopause tardive, les
femmes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques, les femmes présentant une
hyperplasie de l’endomètre ou encore les femmes qui prennent un traitement hormonal
de la ménopause.

III. LES SYMPTÔMES DU CANCER DE L’ENDOMÈTRE :

Le cancer de l’endomètre se manifeste par :

 Des saignements vaginaux entre les périodes menstruelles ou après la

ménopause.
 Des menstruations trop abondantes ou prolongées.
 Des pertes vaginales anormales.
 Des douleurs au moment d’uriner.
 Des crampes dans le bas-ventre.
 Des douleurs pendant les relations sexuelles.

III. LE DIAGNOSTIC

Il n’existe pas d’examen de dépistage du cancer de l’endomètre comme celui du cancer

du sein. Le médecin réalisera donc des examens cliniques à la suite de l’apparition des
symptômes cités ci-dessus, notamment les saignements gynécologiques.
Le médecin procédera à une échographie pelvienne et à une hystéroscopie pour visualiser
l’intérieur de l’utérus. Une biopsie d’endomètre sera alors réalisée en cas de lésions afin
de confirmer le diagnostic. Un bilan d’extension sera également effectué pour évaluer
l’étendue de la maladie.
IV. TRAITEMENTS DU CANCER DE L’ENDOMÈTRE

La chirurgie, la radiothérapie, l’hormonothérapie et la chimiothérapie sont les traitements

possibles en cas de cancer de l’endomètre. La chirurgie est le plus indiqué pour les
tumeurs localisées, c’est-à-dire qui se limitent à l’utérus. Elle est le plus souvent associée
à une radiothérapie externe et/ou curiethérapie. La chimiothérapie peut aussi être
associée à la chirurgie ou utilisée seule dans le cas des tumeurs avancées.
L’hormonothérapie est utilisée lorsque les tumeurs ont formé des métastases et que les
patientes ne sont pas capables de recevoir une chimiothérapie.
 LE CANCER DU SEIN
I. Introduction / Généralités :
1- LES SEINS : Les seins sont composés de graisse, d’une glande mammaire, de canaux
galactophores et du mamelon. Les seins sont soumis à l’action de deux hormones :
 Les œstrogènes (croissance des seins, grossesse)
 La progestérone (différentiation des cellules, cycle menstruel)
2- LE CANCER DU SEIN : Cancer le plus fréquent chez la femme. Il peut se développer
chez l’homme mais de façon très rare. Il existe deux types de cancer du sein :
 Le cancer non invasif (= in situ) : qui se forme à l’intérieur des canaux de lactation
 Le cancer invasif (= infiltrant) : qui envahit les tissus entourant les canaux de lactation
Les différents stades sont :
- Stade 0 : cancer in situ
- Stade I : cellules cancéreuses présentes dans les tissus entourant les canaux et lobules,
taille inférieure à 2 cm
- Stade II : soit la tumeur est supérieure à 2 cm, soit la tumeur mesure entre 0 et 5 cm et
il y a une atteinte ganglionnaire
- Stade III : tumeur de taille plus importante avec atteinte de plusieurs ganglions
- Stade IV : cancer dit métastasique

2- FACTEURS DE RISQUE
a- Chez l’homme
 Âge (> 60 ans)
 Antécédents familiaux de cancer du sein
 Prédisposition génétique
 Exposition à des rayonnements
 Cirrhose du foie
 Gynécomastie
 Obésité
 Consommation d’alcool
 Problème au niveau des testicules (cryptorchidie, orchidectomie, antécédent
d’oreillons à l’âge adulte)
 Exposition professionnelle à des produits toxiques (vapeurs d’essence, gaz
d’échappement..)
b- Chez la femme
 Âge (> 50 ans)
 Antécédents personnels (cancer du sein, des ovaires, de l’endomètre)
 Antécédents familiaux
 Obésité
 Consommation de tabac et d’alcool
 Sédentarité
 Hormonothérapie substitutive à la ménopause
 Prise prolongée de contraceptifs oraux
 Exposition à des produits cancérigènes
 Multiparité ou grossesse tardive
 Exposition accrue aux œstrogènes naturels (menstruations précoces, ménopause tardive)

3- SYMPTÔMES
- Présence d’une masse au niveau du sein
- Présence d’une masse au niveau des ganglions de l’aisselle
- Modification de la peau, du mamelon, de l’auréole
- Changement de taille ou de forme du sein
- Perte d’appétit
- Perte de poids
- Écoulement au niveau du mamelon
- Rétraction du mamelon

4- DÉPISTAGE ET DIAGNOSTIC
1*Mammographie 3* Biopsie avec examen anatomopathologique
2*Echographie 4*Bilan d’extension si tumeur cancéreuse avérée

5- TRAITEMENT
- Chirurgie : tumorectomie, mastectomie, curage ganglionnaire
- Radiothérapie
- Chimiothérapie
- Hormonothérapie : anti-œstrogènes, inhibiteurs de l’aromatase, …
- Autres mesures thérapeutiques : Thérapies ciblées, reconstruction mammaire
immédiate ou différée …

6- PRÉVENTION
- Eviter la sédentarité
- Alimentation saine et équilibrée
- Arrêt du tabac
- Limiter la consommation d’alcool
- Eviter le surpoids
- Auto palpation régulière
- Mammographie
- Adaptation des moyens contraceptifs
 Les métrites et les endométrites
I. Introduction :
L'endométrite est la première cause de fièvre du post-partum dont le début est souvent
précoce soit 3 à 5 jours après l'accouchement.

II. Etiologies :
 Facteurs favorisants
 Hyperthermie pendant le travail,
 Rupture prématurée des membranes,
 Toucher vaginaux répétés après la rupture des membranes,
 Travail prolongé,
 Manœuvres endo-utérines : Césarienne, forceps, délivrance artificielle, révision
utérine…

III. Diagnostic :
Le diagnostic le plus souvent clinique, il sera confirmé par les examens para clinique. Les
principaux germes en cause sont les streptocoques (notamment le B responsable de 20 % à lui
seul), les staphylocoques et E. Coli mais il s'agit souvent d'infection poly microbienne.
 Examen clinique

- Fièvre : 38.5 - 39 jusqu’à 40 C°,

- Pouls accéléré, état général +/- altéré,
- Douleurs pelviennes à la mobilisation utérine,
- Gros utérus mou et douloureux,
- Utérus mal involué avec stagnation de la HU et col béant,
- Lochies abondantes, sales et nauséabondes ± hémorragiques si endométrite
hémorragique.
 Examens paracliniques
 Bactériologiques :
L'examen bactériologique vaginal a surtout pour but d'identifier le germe en cause
pour adapter si besoin le traitement antibiotique.
- Prélèvements de lochies avec examen direct, mise en culture et antibiogramme,
- Hémocultures à la recherche des germes aéro et anaérobies si fièvre >38.5°,
- Bandelette urinaire ± examen cytobactériologique urinaire (ECBU).
 Biologiques :
Les examens biologiques permettent d'évaluer l'incidence de l'endométrite sur l'état
général de la patiente
- NFS (numération formule sanguine) et dosage des plaquettes;
- CRP (C réactive protéine).
  Imagerie :
Devant une résistance au traitement habituel, l'écho-doppler pelvienne abdominale et
endo-vaginale permet :
- d'éliminer une rétention placentaire partielle,
- de rechercher une thrombose veineuse profonde pelvienne.

IV. Prise en charge thérapeutique

1. Traitement antibiotique :
- Antibiothérapie à large spectre, IV, débutée après les prélèvements bactériologiques :
Amoxicilline + Acide clavulanique (Augmentin®) 1g 3x/j pendant 14j. Le traitement doit être
poursuivi jusqu’à ce que la patiente soit apyrétique depuis 24-48 heures.
- Le choix de l'antibiotique pourra être secondairement adapté aux résultats de
l'antibiogramme.
- S’il y a une bactériémie prouvée, un relais oral (per OS) est recommandé 48 après
l'apyrexie, pour une durée totale de 7 à 10 jours.
2. Traitement utéro-tonique

Prostaglandines ou ocytocine par voie parentérale.

3. Surveillance
 Température,
 Vérifier la hauteur,
 la tonicité et la sensibilité de l’utérus,
 Surveiller l'aspect des lochies,
 La surveillance de l'état général doit inclure la surveillance des membres inférieurs, la
TA, le pouls..

V. Evolution / Complications :
Généralement, sous traitement, l'endométrite évolue favorablement en 1 ou 2 jours.
 Les prolapsus
1. Définition :
Défaillance à divers degrés des structures de soutien pelviennes et périnéales.
Les systèmes ligamentaire et musculaire se détendent.

2. Facteurs favorisants :
 traumatismes obstétriques
 accouchement trop long ou difficile
 multiparité
 hystérectomie totale
 atrophie musculaire
 amaigrissement
 hypoactivité

3. Signes
 dyspareunie
 saignement ou leucorrhées
 douleurs du bas ventre
 pesanteur
 ‘’tumeur ‘’ vulvaire (le col sort de la vulve)
 signes urinaires (pollakiuries, incontinence d'effort)
Examens
- frottis
- échographie
- Examen Cyto-Bactériologique des Urines (ECBU)
- Urographie Intra-Veineuse (UIV)

4. Traitement
Les traitements varient selon la gêne occasionnée, l’importance du prolapsus, l’âge, le souhait
d’une future grossesse et le désir ou non de conserver une activité sexuelle.
 La physiothérapie de rééducation pelvienne En cas de symptômes modérés, une
physiothérapie du plancher pelvien est proposée. Ce traitement conservateur suffit souvent.
 Les pessaires Ce sont des dispositifs mécaniques (cupules, anneaux ou cubes de soutien
vaginal) introduits dans le vagin ou l’anus. Ils ramènent les organes descendus dans leur
position normale afin de soulager les symptômes.
 Les traitements chirurgicaux : La chirurgie des prolapsus devient de plus en plus
fréquente même à un âge avancé. De nombreuses techniques sont envisageables et les
résultats sur le plan anatomique et fonctionnel sont généralement équivalents.
 Les fibromes et les polypes de l'utérus

I- Le fibrome
1. Définition :
Tumeur bénigne qui se développe aux dépens des fibres musculaires de l’utérus. Sa fréquence
augmente avec l’âge

2. Les facteurs de risque :

Nullipare, terrain familial.
Caractéristiques et types :
 Tumeur solide, ferme, bien limitée
 Taille du grain de blé jusqu’à la grosse balle, parfois atteignant 1 kg
 Trois types :
 Sous séreux
 Interstitiel
 Sous muqueux

3. Signes cliniques :
 Ménorragies
 parfois leucorrhées abondantes
 troubles urinaires : pollakiurie (fait d’uriner souvent), rétention
 Constipation
Examen :
- Palper
- Echographie pelvienne
- Hystérographie
- Hystéroscopie
- 50 % des fibromes sont asymptomatiques

4. Complications
- hémorragies
- compressions vésicales, rectales, veineuses
- torsion du fibrome (douleur, nécrose)
- sortie du fibrome par le col (accouchement de fibrome)

5. Traitement :
- Involution dans certains cas à la pré ménopause
- Médicaments :
  Progestatif
 Analogue de la LH-RH
 Œstrogène : hémorragie grave
- Chirurgie :
 Myomectomie (voie abdominale, coelioscopique, hystéroscopique)
 Hystérectomie

II. Les polypes

1. Définition :
C'est une excroissance, une formation bénigne parfois associé à un cancer.

2. Signes cliniques :
métro-ménorragie
Examen
 Échographie
 Hystérographie
 Hystéroscopie

3. Traitement
 Médical :
o Progestérone
 Chirurgical :
o Curetage biopsique par hystéroscopie
 Obstétrique
Les étapes de la grossesse normale et ses moyens de dépistage

I. DÉFINITION
La grossesse est l’état de la femme enceinte. Elle commence avec la fécondation et se termine
avec l’accouchement. C'est la gestation.
La durée normale de la grossesse est calculée à partir du premier jour des dernières règles.
Elle est de 283 jours soit 40 semaines 1/2 d’aménorrhée, 10 mois lunaires, 9 mois du
calendrier. Cependant, cette valeur n’est qu’une moyenne et les écarts vont de 266 à 293
jours. L’unité de mesure la plus utilisée actuellement est la semaine. Lorsqu’on parle d’âge
gestationnel, on s’exprime en semaine d’aménorrhée révolue.
II. DIAGNOSTIC CLINIQUE DE LA GROSSESSE
Il est habituellement réalisé lors des trois premiers mois.
L’interrogatoire met en évidence les deux premiers signes de grossesse et l’examen clinique
révèle le dernier.
1. SUPPRESSION DES RÈGLES
2. MODIFICATIONS GRAVIDIQUES GENERALES :
 ÉLÉVATION DE LA TEMPÉRATURE BASALE
 LES TROUBLES SYMPATHIQUES : apparaissent à la fin du premier mois.
Ils cessent en général, dans le courant du quatrième mois.
- Les troubles digestifs sont les plus fréquents : nausées, vomissements,
sialorrhée, modification de l’appétit, perversion du goût, constipation,
pyrosis.
- Les troubles nerveux apparaissent sous la forme d’émotivité,
irritabilité, somnolence, fatigue, dégoûts ou envies, prurit vulvaire, etc.
- La sensation de gonflement général est en rapport avec la modification
du métabolisme hydrique. Elle correspond souvent à une augmentation
pondérale réelle.
- La tension mammaire est fréquente.
- Les troubles urinaires consistent en une pollakiurie.
Ces troubles sympathiques sont inconstants et variables en intensité
d’une personne à l’autre.
3. MODIFICATIONS LOCALES :
 Examen clinique :
  La glande mammaire augmente de volume, la pigmentation de l’aréole
s’accentue. Les seins sont tendus et sensibles, traduisant l’imprégnation
hormonale.
 Les phénomènes sécrétoires commencent dès le troisième mois, aboutissant à
l’élaboration de colostrum.
 La pigmentation générale se modifie. Il apparaît sous la forme de tâches sur le
front et le visage, dans 70% des cas. Il disparaît après l’accouchement. Une
ligne verticale brune apparaît sur l’abdomen.
 Le gonflement général atteint les doigts en fin de grossesse.
 Des vergetures se manifestent parfois.
 Des varices peuvent apparaître aux membres inférieurs surtout chez la
multipare.
 Des hémorroïdes se développent lorsque le terrain circulatoire est propice.
 La vulve se pigmente parfois, gonfle et laisse s’écouler des leucorrhées :
sécrétions blanchâtres.
 Le toucher vaginal : combiné au palpé abdominal, permet de vérifier si le col
est fermé et de rechercher un utérus augmenté de volume, globuleux et mou.
A 6 SA (semaine d’aménorrhée) le volume utérin est celui d’une « mandarine
», à 10 SA il est équivalent à une « orange » et à 15 SA il s’apparente à un «
pamplemousse ».
 Signes paracliniques : Le diagnostic clinique de grossesse est confirmé par :
 Un dosage des βHCG plasmatique
 Et/ou une échographie pelvienne.
Ces deux examens peuvent être réalisés dès la sixième semaine d’aménorrhée.
III. L’EMBRYOGENESE ET LE DEVELOPPEMENT DE L’ŒUF :
1. L’OVULATION : L’ovulation est la mise en liberté d’un ovule : au terme du processus de
maturation folliculaire, il se sépare de l’ovaire.
Dans un cycle normal de 28 jours, l’ovulation a lieu le 14ème jour.
L’ovule, pondu à la surface de l’ovaire, est aspiré par les franges du pavillon tubaire et pénètre
dans la trompe.
2. LA PÉRIODE DE FÉCONDITÉ : C'est la période durant laquelle la femme est apte à
concevoir un enfant.
La période de fécondité se situe entre le 9ème et le 17ème jour du cycle. En effet, si la durée de
vie d’un ovule n’est que de 24 heures, celle des spermatozoïdes dans l’utérus est de 3 à 4 jours.
3. LA FÉCONDATION : Les spermatozoïdes pénètrent dans les voies génitales lors de
l’éjaculation. Le sperme est projeté dans le cul-de-sac postérieur du vagin et sur le col de
l’utérus. La mobilité des spermatozoïdes est accrue par le milieu acide du vagin. Ils traversent
le milieu alcalin du col et remontent les voies génitales pour atteindre la portion externe des
trompes. En traversant la partie proximale de la trompe, les spermatozoïdes acquièrent leur
pouvoir fécondant (ou capacitation) qui leur permet de pénétrer dans l’ovule.
Dans l’ampoule d’une des deux trompes de Fallope, la fécondation est réalisée par la
pénétration d’un spermatozoïde dans l’ovule, puis la par la fusion des éléments nucléaires et
cytoplasmiques des deux gamètes qui donne un œuf diploïde, et déclenche le développement.
4. LA MIGRATION : C’est la progression de l’ovule fécondé dans la lumière de la trompe
jusque dans l’utérus. Elle est assurée par les mouvements péristaltiques de la trompe. La
migration tubaire dure environ 3 à 4 jours.
5. L’IMPLANTATION OU NIDATION : Elle se fait à la fin de la première semaine après la
fécondation. C’est la fixation de l’œuf dans la muqueuse de la cavité utérine. Elle a lieu
normalement sur la partie supérieure de l'utérus ou fond utérin.
Il y aura alors dissociation de l'embryon et des annexes fœtales.
6. LA PÉRIODE EMBRYONNAIRE : La période embryonnaire va de la quatrième à la
huitième semaine du développement.
A la fin de la troisième semaine du développement, les feuillets embryonnaires fondamentaux
sont en place et la différenciation ultérieure des tissus et organes va pouvoir commencer :
 L’ectoblaste donne naissance au système nerveux, à l’épiderme.
 L’entoblaste fournit le revêtement épithélial du tube digestif, de l’appareil respiratoire
et de la vessie. Il est à l’origine des glandes.
 Le mésoblaste donne naissance aux muscles, aux os et cartilages, au système cardio-
vasculaire, aux appareils rénal et génital.
7. LE DÉVELOPPEMENT EMBRYONNAIRE : A un mois de grossesse, quatre semaines
du développement ou 6 SA (28 jours d’âge réel) l’embryon mesure 4 mm.
A deux mois de grossesse, huit semaines du développement ou 10 SA (56 jours d’âge réel)
l’embryon mesure 33 mm.
8. L’ANATOMIE EMBRYONNAIRE
LE SYSTEME NERVEUX CENTRAL : Le tube neural apparaît vers le 23ème jour, il est
en place à 6 SA. L’extrémité céphalique prend naissance. Le squelette rachidien se met en
place au cours de la 8ème SA.
L’APPAREIL CARDIO-RESPIRATOIRE : Les premiers battements cardiaques
apparaissent à 5 SA.
Les quatres cavités cardiaques sont différentiées à 9 SA.
L’arbre bronchique et les poumons sont différentiés à 8 SA.
L’APPAREIL DIGESTIF : L’estomac est formé à 7 SA. Le foie apparaît dans la 7ème SA.
L’intestin primitif moyen formera l’intestin grêle et le colon droit : il s’accroît très rapidement
en longueur et fait hernie dans le cordon entre la 8ème et la 11ème SA. L’anse primitive
réintègrera entièrement la cavité abdominale à 12 SA. La déglutition apparaît vers la 12ème
SA.
L’APPAREIL URINAIRE : Le rein commence à se différencier à 7 SA. La production
d’urine commence vers 13 SA.
LES ANNEXES DE L’EMBRYON
L’AMNIOS ET LE LIQUIDE AMNIOTIQUE : L’embryon se développe dans la cavité
amniotique limitée par la membrane amniotique : l’amnios. Avant 7 SA, la cavité amniotique
est peu développée. A partir de 7 SA, le liquide amniotique augmente rapidement, la membrane
amniotique s’écarte de l’embryon. Vers 10-12 SA, la membrane amniotique disparaîtra en
s’accolant complètement au sac trophoblastique.
LE TROPHOBLASTE : Le trophoblaste forme un sac épais de quelques millimètres, qui,
après 7 SA, tapisse toute la cavité utérine. Le futur placenta se développera au niveau de sa
zone basale.
LE CORDON : Les villosités trophoblastiques, contenant un réseau vasculaire relié à
l’embryon, sont en place à 6 SA.
Ultérieurement le cordon s’allonge et commence à se spiraler. Son insertion sur la paroi
correspond normalement à la zone d’implantation du futur placenta.
9. LE DÉVELOPPEMENT FŒTAL : La période fœtale commence au troisième mois de
grossesse (ou 10 SA) et se termine à la fin de la vie intra-utérine. Elle est caractérisée par la
maturation des tissus et organes et par une croissance rapide du corps.
La croissance en longueur est particulièrement importante du troisième au cinquième mois
(environ 5 cm par mois), tandis que la prise de poids se fait surtout au cours des deux derniers
mois de la grossesse (environ 700 g par mois).
Entre 16 SA et 21 SA, la mère peut percevoir les mouvements fœtaux.
Le vernix caseosa est un revêtement gras qui protège le fœtus à partir de 19 SA.
Les phanères (cheveux et ongles) ainsi que le lanugo, fin duvet qui recouvre le fœtus,
apparaissent à ce même stade.
La maturité pulmonaire n’est acquise qu’à partir de 32 SA.
Evolution du poids fœtal en fonction de l’âge gestationnel :

TERME en SA 28 30 32 34 36 38 40 41

POIDS FŒTAL (en g) 1200 1600 2000 2500 2850 3150 3400 3500

LES ANNEXES FŒTALES

LE PLACENTA : A terme, le placenta a un aspect discoïdal d’environ 20 cm de diamètre et
de 35 mm d’épaisseur. Son poids à terme est, en moyenne, de 500 à 600 g, soit le sixième du
poids du fœtus.
Il présente :
 une face fœtale, ou plaque choriale, sur laquelle s’insère le cordon ombilical et
cheminent les vaisseaux issus du cordon ;
 une face utérine, ou plaque basale, charnue et couverte de villosités formant des
cotylédons.
Deux membranes entourent le placenta :
 l'amnios est une membrane mince, transparente, très résistante qui tapisse la face
interne du placenta. Elle est en contact avec la cavité amniotique ;
 le chorion est une membrane fibreuse et transparente, très résistante qui adhère à la
plaque basale. C’est la membrane externe.
Ces deux membranes forment une poche contenant le fœtus baignant dans le liquide
amniotique.
Le placenta permet les échanges entre la mère et le fœtus. Il assure la nutrition fœtale et les
échanges gazeux. Il a une activité métabolique et endocrine qui permet l’équilibre hormonal de
la grossesse. Il protège contre les agressions bactériennes et toxiques et régit le passage de
certaines substances médicamenteuses.
LE CORDON OMBILICAL : Le cordon ombilical est formé d’un axe conjonctif mucoïde, la
gelée de Warton, parcouru de vaisseaux ombilicaux et entouré d’une gaine amniotique. Les
vaisseaux comprennent la veine ombilicale et les deux artères ombilicales. A terme, la longueur
du cordon est d’environ 50 cm, son diamètre de 1,5 cm.
Du côté fœtal, il s’insère à l’ombilic.
Du côté placentaire, le cordon s’insère sur la face fœtale du placenta.
LE LIQUIDE AMNIOTIQUE : Le liquide amniotique est un liquide clair et transparent,
blanchâtre vers la fin de la grossesse. A terme, son volume avoisine 500 ml.
Son origine est mixte :
 essentiellement, fœtale : il provient des sécrétions rénales et, au dernier trimestre de la
grossesse des sécrétions pulmonaires ;
 amniotique : il serait aussi sécrété par l’amnios ;
 maternel : par transsudation de liquide à travers les membranes placentaires (amnios et
chorion).
Pendant la grossesse, le liquide amniotique assure l’hydratation du fœtus et lui apporte
quotidiennement une certaine quantité d’eau et de sels minéraux.
Il permet le développement du fœtus et ses déplacements. Il facilite l’accommodation de la
présentation.
Il réalise l’isolement thermique du fœtus.
Il le protège contre les traumatismes extérieurs, contre les compressions du cordon ombilical,
contre l’infection (la cavité amniotique étant close et imperméable aux germes exogènes).
Sa résorption se fait par la déglutition du fœtus, le passage à travers le cordon et la peau. Il est
entièrement renouvelé toutes les trois heures.
IV. LA SURVEILLANCE MÉDICALE DE LA GROSSESSE
1. LA PREMIÈRE CONSULTATION
Légalement, elle doit être effectuée avant 15 SA. En général, elle a lieu entre 6 et 10 SA.
Elle débute par un interrogatoire approfondi qui permet d’évaluer les facteurs de risques.
Ils dépendent :
 du terrain (âge, poids, taille, stérilité, habitude de vie, conditions sociaux
économiques, Stérilité) ;
 des antécédents médicaux (notion de diabète, d’hypertension artérielle, de pathologie
pulmonaire, vertébrale, cardiovasculaire ou neuropsychiatrique) ;
 des antécédents chirurgicaux (utérus cicatriciel) ;
 des antécédents obstétricaux (fausse couche spontanée, IVG, accouchements
prématurés avant 37 SA, nouveau-né hypotrophe dont le poids à terme est inférieur à
2500 g, mort in utéro, grossesse pathologique).
Elle est suivie d’un examen clinique obstétrical et général qui confirme l’état de grossesse.
L’examen obstétrical comprend la mesure de la hauteur utérine, l’auscultation cardiaque
fœtale et le toucher vaginal.
2. LES CONSULTATIONS ULTERIEURES :
Les consultations obligatoires sont mensuelles.
Un entretien du 4ème mois avec une sage-femme est préconisé. Il a pour objectif de prévenir
les pathologies de la grossesse, faire une évaluation psychosociale, informer et répondre aux
questions des femmes enceintes.
3. LES EXAMENS PARACLINIQUES :
A chaque consultation, les examens para cliniques suivant doivent être systématiques :
 prise de la tension artérielle à la recherche d’une hypertension : normale
 pesée : surveillance de la prise de poids : 1 kg par mois jusqu’à sept mois puis 2 kg par
mois jusqu'au 9ème mois. Une prise de poids excessive peut-être due à l’apparition
d’œdèmes précurseur d’une pré-éclampsie ;
 examens d’urine à la recherche d’une protéinurie et d’une glycosurie.
 LES EXAMENS BIOLOGIQUES
 Les examens biologiques obligatoires sont :
  le groupage sanguin avec phénotype complet Rhésus et Kell (2
déterminations) et recherche d’agglutinines irrégulières (RAI). Si le rhésus
est négatif, un prélèvement mensuel de RAI doit être réalisé.
 Le sérodiagnostic de la syphilis, de la rubéole et de la toxoplasmose. En
l’absence d’immunité pour la toxoplasmose, une surveillance mensuelle est
obligatoire.
 La recherche des antigènes HBS pour l’hépatite B, à 28 SA.
 Les examens biologiques recommandés sont :
 dosage des marqueurs sériques HT21 (à la recherche d’une trisomie 21);
 le sérodiagnostic HIV ;
 la recherche de streptocoque B, par un prélèvement vaginal, entre 35 SA et
38 SA ;
 le frottis cervical s’il a été réalisé depuis plus de trois ans ;
 Une numération formule sanguine (NFS) à 28 SA.
 le test préconisé par l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) à la
recherche de diabète gestationnel ;
 contrôle de RAI, bilan de coagulation et plaquettes à 39 SA.
 Les examens biologiques à proposer selon la symptomatologie ou les antécédents
sont :
 le sérodiagnostic de l’hépatite C ;
 un ECBU (examen cytobactériologique des urines) à 28 SA pour éliminer
une infection urinaire.

 Trois échographies doivent réalisées au cours de la grossesse :

 la première à 12 SA : avec datation de la grossesse, mesure de la clarté nucale à la
recherche de signe de trisomie, vérification de l’absence de malformations importantes
(anencéphalie, etc.) ;
 la deuxième à 22 SA : avec étude de la morphologie, mesure des biométries fœtales,
de la quantité de liquide amniotique, des dopplers et recherche de l’insertion
placentaire ;
 la troisième à 32 SA : avec contrôle de la morphologie, mesure des biométries
fœtales, de la quantité de liquide amniotique, du doppler ombilical et recherche de
l’insertion placentaire, de la présentation fœtale ;
Une radiopelvimétrie est réalisée si le fœtus se présente en siège, si la grossesse est multiple
ou s’il existe une pathologie du bassin maternel (fracture, asymétrie clinique, etc.).
L’amniocentèse ou la biopsie de trophoblaste est proposée dans le but d’établir un caryotype
fœtal sur indication d’âge maternel (> 38 ans), antécédents ou sur signes d’appel
échographiques.
L’amnioscopie est réalisée en cas de grossesse prolongée, à partir de 41 SA. Cet examen
permet de diagnostiquer une souffrance fœtale (le liquide amniotique visualisé est alors teinté
de couleur marron).
V. LES COMPLICATIONS DE LA GROSSESSE
AU PREMIER TRIMESTRE
 fausse couche
 grossesse extra-utérine (GEU)
A UN STADE ULTERIEUR
 hypertension artérielle
 pré-éclampsie
 diabète gestationnel
 infection (virale, urinaire)
 malformation fœtale
 retard de croissance intra utérin (RCIU)
 prématurité
 dystocies (placenta mal inséré, macrosomie fœtale, etc.)
 infection néonatale (herpès génital, streptocoque B).
 Les grossesses à risque

I. Introduction/ définition :
On parle de grossesse à risque ou pathologique lorsqu'elle présente des risques de
complications importantes pour la maman et/ou le bébé. Il peut s'agir d'un risque
d'accouchement prématuré, de fausse couche, de retard de croissance, de
malformation fœtale, d'un risque d'hémorragie ou d'embolie pulmonaire pour la
maman, etc.
La grossesse à risque peut avoir une ou plusieurs causes, comme une pathologie
maternelle par exemple (ex. : un diabète mal contrôlé augmente les risques de fausse
couche), des malformations utérines, l'apparition d'hypertension artérielle durant la
grossesse...

II. Les symptômes d'une grossesse à risque :

Les symptômes révélateurs d'une grossesse à risque peuvent différer selon la nature
exacte du problème. Par mesure de précaution, il est recommandé de consulter
rapidement un médecin en cas de :

 saignements vaginaux importants (à noter que les petits saignements du

premier trimestre, les spottings, sont généralement bénins, mais doivent quand
même être signalés),
 saignements même peu abondants durant le 2e et le 3e trimestre,
 violents maux de tête,
 pertes de connaissance,
 troubles visuels,
 vives douleurs abdominales,
 œdèmes (ex. : gonflement des mains et du visage).

III. Les différents types de grossesses à risque :

Plusieurs types de grossesses à risque demandent un suivi spécifique.
LES CAUSES D’ORDRE PHYSIOLOGIQUE
 Les grossesses très précoces (moins de 15 ans) ou les grossesses
tardives (plus de 38 ans)
 Les grossesses multiples (jumeaux, triplés...)
LES ANTÉCÉDENTS DE GROSSESSE PATHOLOGIQUE
 Césarienne antérieure ;
  Prématurité antérieure ;
 Antécédents d'hémorragie grave, de pré-éclampsie, malformation utérine…
UNE MALADIE MATERNELLE
 Infection (cytomégalovirus, toxoplasmose, rubéole, hépatite B ou C,
séropositivité HIV, …...) ;
 Maladie génétique ;
 Maladiechronique (comme hypertension artérielle, diabète, épilepsie allergie,
m. auto-immune ou endocrinienne,...) ;
 Toxicomanie ou alcoolisme…
DES ÉVÉNEMENTS EN COURS DE GROSSESSE
 Apparition de contractions de l'utérus ;
 Ouverture du col ;
 Diabète gestationnel ;
 Excès ou diminution du liquide amniotique…
Ce type de grossesses peut être à l'origine de complications. Aussi, des précautions
adaptées sont prises.
Identifier les grossesses à risque pour améliorer leur prise en charge
Le suivi prénatal permet d'identifier les grossesses à risque. Elles bénéficient d'un
suivi et d'une surveillance spécifique :
 Plus de consultations,
 Plus d’échographies,
 Réalisation de dopplers,
 Réalisation d'analyses biologiques...
NB :
 Chaque risque nécessite un suivi spécifique,
 Chaque grossesse est une grossesse à risque jusqu’à preuve du contraire.
 Un protocole de prise en charge d'une grossesse à risque peut être établi en
concertation avec différents spécialistes (obstétricien, pédiatre, cardiologue,
hémobiologiste, ...).
 Dans certains cas, lorsqu'il y a complication, une hospitalisation et une prise
en charge adaptée est indispensable (diabète mal équilibré, menace
d'accouchement prématuré ou d’hypertension artérielle …).
 Par ailleurs, sont aussi importantes les informations à transmettre à la femme
enceinte et sa famille en cas de nécessité d’orientation, dans ce cas il est
recommandé d’informer la femme enceinte sur :
- les événements nouveaux survenus au cours de sa grossesse ;
- les modifications à apporter à la prise en charge ;
- la possibilité ultérieure d’une réorientation vers l’établissement d’origine ou
vers un autre établissement, en cas de diminution du niveau de risque avant
l’accouchement.
- L’orientation le plus en amont possible de l’accouchement donne un délai
permettant à la femme enceinte de s’organiser au plan personnel et familial.
Il convient de l’aider à s’organiser et de s’assurer de l’accessibilité aux soins.

IV. Complications des grossesses à risque

Les complications les plus fréquentes sont :
 l'éclampsie, également appelée toxémie gravidique,
 le diabète gestationnel,
 la menace d’accouchement prématuré (MAP).
 Pour le fœtus, les conséquences sont aussi potentiellement graves : retard de
croissance in utéro, macrosomie, prématurité…
 La multiplication des grossesses après Assistance médicale à la
procréation entraîne une augmentation des grossesses multiples qui
comportent de fait plus de risques.
 Enfin, l’obésité induit un sur risque pendant la grossesse.

V. Prévention :
 La prévention des grossesses à risque exige la détection active du personnel
de santé, une sensibilisation et implication de la parturiente et son entourage et
la prise en charge d’un certain nombre de risque.
 Un facteur de risque significatif exige un avis spécialisé et peut faire discuter
des mesures préventives.
 Identifier les facteurs médicaux mais aussi socio-économiques qui mettent
en danger la santé de la femme enceinte et celle de son bébé permet un
dépistage précoce, une surveillance accrue et une prise en charge efficace.
 L’accouchement normal, les suites de couches normales, les
suites de couches compliquées

I. ACCOUCHEMENT NORMAL :
1. Définitions
 L’accouchement est l’ensemble des phénomènes qui ont pour conséquence la sortie du
fœtus et de ses annexes hors des voies génitales maternelles, à partir du moment où la
femme a atteint le terme théorique de 6 mois de grossesse [soit 28 semaines
d’aménorrhée (SA). L’accouchement qui se produit entre le début de la 38e SA et la fin
de la 42e SA est dit à terme. On parle d’accouchement prématuré s’il a lieu avant 37
SA et d’accouchement post-terme s’il a lieu après 42 SA.

 Parturiente : femme sur le point d’accoucher.

 L’accouchement est spontané lorsqu’il se déclenche de lui-même, il est provoqué s’il

est induit par une intervention extérieure : on parle alors de déclenchement.

 Un accouchement est eutocique si son déroulement physiologique est normal. Dans le

cas contraire, s’il intervient une difficulté, l’accouchement devient dystocique.

II. DEROULEMENT DE L’ACCOUCHEMENT :

L’accouchement se déroule en 3 phases :
1. Le travail
C’est l’ensemble des contractions utérines (CU) régulières, devenant douloureuses,
croissantes en intensité et en fréquence (toutes les 5 à 10 min au début, puis toutes les 3 à 5
min) qui entraînent des modifications cervicales : le col se centre, s’efface et se dilate.
L’effacement du col correspond à une réduction progressive de sa longueur (de ≈ 3 cm à 0
cm). La dilatation est l’ouverture du col de 0 à 10 cm (dilatation complète), sa durée varie de
7 à 10 H chez la primipare (femme dont c’est le 1er enfant) et de 3 à 6 H chez la multipare.

On parle de « faux travail » lorsque les contractions sont irrégulières, d’intensité stable avec
un intervalle long, le siège abdomino-pelvien de la douleur est souvent abolie par une
analgésie simple et sans modifications cervicales sur une période de 2 H.
2. L’expulsion
C’est l’ensemble des mécanismes aboutissant à la sortie du foetus. Ils comprennent
l’engagement (passage du plus grand diamètre de la tête ou du siège à travers le détroit
supérieur du bassin), la descente (passage du plus grand diamètre de la tête ou du siège à
travers le détroit moyen du bassin) et le dégagement ou l’expulsion (passage du plus grand
diamètre de la tête ou du siège à travers le détroit inférieur du bassin osseux et musculaire).
Cette phase dure en moyenne 30 min chez une primipare et 15 min chez une multipare.
L’expulsion ne peut se réaliser qu’à dilatation complète.
 Expulsion de la tête
L’occiput bien fléchi se fixe sous la symphyse pubienne, puis se défléchit sur la symphyse en
créant une ampliation du périnée précédant le dégagement de la tête.
 Expulsion du corps fœtal
La rotation de restitution de la tête permet le dégagement de l’épaule. L’épaule antérieure se
dégage la première, suivie de l’épaule postérieure.
Le dégagement du tronc et du siège ne pose ensuite aucun problème.
 Extraction instrumentale
Les forceps permettent l’extraction mais aussi l’orientation et la flexion de la tête du fœtus.
Les indications peuvent être d’origine maternelle [contre-indications aux efforts expulsifs
(cardiopathie, lésion cérébrale, …), efforts expulsifs insuffisants] ou fœtale [anomalie du
RCF, prématurité, …].
 Episiotomie
Elle est réalisée au début de l’ampliation du périnée (distension des fibres musculo-
aponévrotiques périnéales) pour prévenir sa déchirure complète et protéger le sphincter anal
lors de l’expulsion. Elle peut être pratiquée de façon médio-latérale ou médiane. Elle est
indiquée lorsque le périnée est de mauvaise qualité (tissu infecté, oedématié, cicatriciel …),
lorsqu’une macrosomie fœtale (fœtus dont le poids est supérieur au 90e percentile de la courbe
de référence, soit >4000 g à terme) est suspectée, lorsque la présentation est une variété
postérieure (diamètre du pôle céphalique plus important) et lorsque des manœuvres
instrumentales ou manuelles sont effectuées.
3. La délivrance
C’est l’expulsion des annexes (placenta et membranes) hors des voies génitales,
généralement dans les 30 min suivant l’expulsion. Elle est spontanée lorsqu’elle est réalisée
grâce aux efforts expulsifs de la mère. Elle est dirigée lorsqu’il y a eu injection
d’ocytociques lors du dégagement des épaules du fœtus. Elle est artificielle lorsque le
décollement et l’expulsion du placenta sont effectués manuellement.

Il est indispensable de s’assurer de l’intégrité du placenta et des membranes expulsés. En cas

de rétention, une révision utérine préviendra la survenue d’une hémorragie de la délivrance.
Pour aider à une bonne rétraction utérine, des ocytociques sont injectés de façon
systématique.
III. Accueil du nouveau-né (NNé) en salle de naissance
Nous n’aborderons ici que la prise en charge d’un NNé ne nécessitant pas de soins de
réanimation.

La prise en charge du NNé consiste à vérifier l’adaptation cardio-pulmonaire à la vie extra-

utérine par le score d’APGAR au bout de 1, 3, 5 et 10 min de vie (cotation de 0 à 10).

SCORE d’APGAR 0 1 2

Fréquence cardiaque 80 à 100 >100

Respiration absente lente, irrégulière cri vigoureux

Tonus hypotonie légère flexion des extrémités normale

Réactivité nulle grimace vive

Coloration cyanose ou pâleur imparfaite rose

Dans la minute qui suit l’expulsion, le cordon ombilical est clampé entre 2 pinces puis
sectionné.

Les premiers soins dispensés au NNé visent la prévention de l’hypothermie : il faut l’essuyer
et le sécher avant de le mettre sur le ventre de la mère, recouvert d’un lange sec.
Ce rapprochement mère-enfant contribue à l’établissement d’une bonne relation.

L’identification du NNé s’effectue par la mise en place de 2 bracelets avant qu’il ne quitte la
salle de naissance : y sont inscrits le nom, le prénom (si choisi), le sexe, la date et l’heure de
naissance de l’enfant.

La désobstruction bucco-pharyngée permet de vérifier l’absence d’atrésie des choanes

(rétrécissement ou absence de communication entre la cavité nasale et le nasopharynx).

Le test à la seringue permet de s’assurer de l’absence d’atrésie de l’œsophage, par la

perception de bruits hydro-aériques à l’aide d’un stéthoscope en regard de l’épigastre lors de
l’envoi de 2 à 3 ml d’air dans l’estomac à l’aide d’une sonde gastrique.

Le nombre des vaisseaux du cordon ombilical (2 artères et une veine) sont vérifiés après la
mise en place d’un clamp de Barr à environ 3 cm de la base du cordon.
La prophylaxie de la gonococcie ophtalmique impose l’instillation unique d’un collyre à
base de rifampicine.

Une dose de vitamine K1 est administrée en prévention de la maladie hémorragique du NNé.

 La perméabilité anale est vérifiée à l’aide d’une petite sonde.
Le NNé sera pesé, toisé, baigné et examiné afin de dépister des maladies ou malformations
congénitales.
Une mise au sein précoce peut être effectuée à ce moment-là, elle déclenche la sécrétion de
colostrum et favorise l’allaitement maternel.

IV. Surveillance de l’accouchée après la délivrance

La durée minimale de surveillance de l’accouchée en salle de naissance est de 2 heures après
l’accouchement avant qu’elle ne puisse regagner sa chambre.
Elle s’effectue toutes les 15 min la 1ère heure et toutes les 30 min la 2ème heure.
Elle consiste en une surveillance des constantes (pouls, TA, température), de la coloration de
la patiente, de la diurèse, de la rétraction utérine et des saignements vulvaires qui doivent
rester inférieurs à 500 ml. Dans le cas contraire, on parle d’hémorragie de la délivrance si
elle survient pendant la phase de décollement du placenta ou d’hémorragie du post-partum
immédiat si elle survient dans les 24H suivant l’accouchement.

V. Les suites de couches normales, les suites de couches compliquées :

Les suites de couches est la période qui s’étend de l’accouchement jusqu’aux premières
menstruations ou retour de couches (06 à 08 semaines) et jusqu’à 16 semaines en cas
d’allaitement maternel, au cours de laquelle des transformations physiologiques de l’organisme
maternel survenues pendant l’accouchement vont disparaitre et permettre à la mère de retrouver
son état non gravide.
Cette période est à risque de complications hémorragiques, infectieuses, mammaires,
thromboemboliques et psychiques.
1. OBJECTIFS :
 Connaitre les principales modifications physiologiques
 Connaitre les éléments de surveillance maternels
 Dépister les complications
 Accompagner la mère et le nouveau-né dans le post-partum
2. SUITES DE COUCHES PHYSIOLOGIQUES :
2.1-L’involution utérine : Très rapide les deux premières semaines puis plus lente jusqu’au
deuxième mois.
2.2-La sphère génitale :
 Vagin et vulve : reprise des dimensions normales et cicatrisation.
 Périnée : récupère sa tonicité
2.3- Les lochies : C’est un écoulement utérin provenant de la cicatrisation de l’endomètre.
2.4- La montée laiteuse : (COLOSTRUM) Se produit 48 heures après l’accouchement.
2.5- Le retour de couches : C’est la réapparition des premières menstruations 06 à 08 semaines
après l’accouchement.
3- SURVEILLANCE DES SUITES DE COUCHES :
3.1-Absence d’hémorragie
3.2-Existence d’un bon globe utérin de sécurité
3.3- Absence d’hématome de l’épisiotomie
3.4- la normalité des constantes hémodynamiques
3.5- Débuter l’allaitement précocement ; Parce qu’il est associé à une diminution de la
morbidité néo-natale, un meilleur développement cognitif ainsi qu’à la réduction de l’incidence
du cancer du sein,
Un allaitement maternel exclusif et prolongé est recommandé entre 04 à 06 mois.
3.6- Favoriser le lever précoce ; si césarienne une thrombo-prophylaxie par des basses anti-
thromboses est systématique.
3.7- Réalimentation
3.8- Rétention urinaire
 Soins et petites anomalies du post-partum:
 Toilette périnéale biquotidienne/ soins de la plaie si césarienne
 Soins du mamelon après chaque tétée
 Poussées hémorroïdaires aigues
 Constipation
 Rétention urinaire/ incontinence urinaire
 Anémie du post-partum:
 Transfusion sanguine si Hb < 7gr/dl
 Supplémentation martiale orale si Hb >7gr/dl (Fer injectable)
 Sérum anti-D si rhésus négatif

 Education sanitaire/ conseils et prescriptions :

 Les bains sont proscrits alors que les douches sont autorisées.
 Perte de poids progressive.
 Dépister et traiter précocement l’ictère et l’infection néonatale ainsi que la
luxation congénitale de la hanche.
 Nouvelles recommandations : l’hypothyroïdie congénitale, drépanocytose,
mucoviscidose et la surdité permanente néonatale.
 Contraception :
 L’allaitement maternel : méthode MAMA jusqu’à 06 mois
 En cas d’allaitement : Pilule micro-progestative
 En absence d’allaitement : pilule oestro-progestative est administrée à partir
de 21 jours.
 Actuellement, en cas d’allaitement ou non ; il est recommandé (GNGOF
2015) : o De débuter une contraception efficace au plus tard 21 jours après
l’accouchement. o De ne pas utiliser d’oestro-progestatifs avant 06 semaines.
o De proposer des progestatifs dès le postpartum.
 Autres méthodes : Préservatifs, spermicides, DIU, implant….
4- SUITES DE COUCHES PATHOLOGIQUES :
4.1- Complications hémorragiques :
 Immédiates : Hémorragie de la délivrance (1ere cause de mortalité maternelle dans le
monde)
 Tardives :
 Endométrite hémorragique
 Retour de couches hémorragique
 Petit retour de couches hémorragique
 Syndrome de Sheehan

4.2- Complications thromboemboliques :

 Phlébites des membres inferieurs
 Phlébites pelviennes

4.3- Complications infectieuses :

 Episiotomie infectée
 Chorioamniotite
 Endométrite aigue
 Infection urinaire
4.4- Complications mammaires :
 Troubles de la sécrétion lactée :
 Hypogalactie
 Hypergalactie
 Engorgement mammaire : très fréquent (Congestion mammaire)
 Crevasse du mamelon
 lymphangite aigue
 Mastite aigue

4.5-Complications psychiques :
 Syndrome dépressif mineur (baby blues)
 Syndrome dépressif majeur (psychose puerpérale) : Des interventions psychologiques
et psychosociales pour les femmes à risque (visite à domicile, soutien téléphonique et
psychothérapie individuelle ou de groupe) ont montré leur efficacité préventive.

5. CONSULTATION POST-NATALE :
 Réaliser dans les 06 à 08 semaines qui suivent l’accouchement
 Elle clôture le suivi de grossesse
 Elle a pour objectif d’identifier les séquelles et conséquences, de rechercher les facteurs
de risque pour une grossesse ultérieure et d’orienter les patientes vers des consultations
spécialisées (si > de 03 mois).
  Vaccination : ayant comme objectif de prévenir la contamination de l’enfant, en
protégeant la mère de l’infection (ex : grippe saisonnière).
 Rééducation périnéale : n’est pas systématique chez les femmes asymptomatiques, elle
est recommandée pour traiter l’incontinence anale et l’incontinence urinaire au-delà de
03 mois.

CONCLUSION :
 La prévention des complications est possible par le dépistage des facteurs de risque
pendant l’accouchement et le post-partum.
 Ce dernier constitue une occasion unique d’aborder la sante physique, psychique et
sociale des femmes et de leurs enfants.
 Les urgences obstétricales

I - Grossesses extra-utérines :
 relativement fréquente
 urgence médicale absolue hémorragie +++ par rupture artère
 prise en charge médicale
 mise en condition rapide +++

1.1) Diagnostic :

- douleurs abdominales, pelvienne

- état de choc (malaise, pâleur, hypotension orthostatique)
- métrorragie
- y-a-t-il une possibilité de grossesse ?

o rapport ?
o contraception orale
 oubli
 type
 stérilet
 règles pouvant exister mais anormales

1.2) Clinique :

- marbrures
- choc
- hypoTA orthostatique ou généralisée
- douleur abdominale
- matité
- défense
- météorisme
- toucher pelvien difficile +++ :

o masse latérale
o douleur des culs de sac
o saignement

1.3) Traitement et mise en condition :

- 2 voies périphériques pour le remplissage

- accélérateur de perfusion
- intubation + ventilation si besoin
 II - Fausse couche spontanée :
- Peut être hémorragique, surtout après 12 SA ; c'est alors une urgence absolue
- Prise en charge médicalisée, mise en condition rapide
2.1) Diagnostic :
- grossesse connue
- hémorragie +/- débris placentaires
- col ouvert
- contractions
2.2) Traitement = en cas d'hémorragie massive
- 2 voies périphériques pour le remplissage
- accélérateur de perfusion
- intubation + ventilation si besoin
- si besoin RU, …

III - Hémorragie du 3° trimestre :

3.1) Hématome rétro placentaire :
 = hématome entre paroi utérine et placenta
 risque vital pour la mère et l'enfant
 Cause :
- HTA gravidique
- Eclampsie
- terrain ancien
- choc
- traumatisme
 Clinique :
- douleur syncopale, en barre
- contraction utérine qui dure plusieurs minutes
- hémorragie de sang noir peu abondante
- état de choc :
*hypovolémie
*réactionnel au bas débit sanguin placentaire
 Traitement :
- correction des troubles hémorragique
- transfert rapide en décubitus latéral gauche (DLG) vers un milieu chirurgical.

3.2) Placenta praevia :

 Tant que l'hémodynamique maternelle est correcte pas de risque de souffrance.

3.2.A) Diagnostique :

 connu
 patiente prévenue des risques.
3.2.B) Clinique :

 hémorragie avec extériorisation de sang rouge, majorée par les contractions la nuit
 pas de douleur.

3.2.C) Traitement :

 Toucher Vaginal prudent, savoir s'abstenir

 correction des troubles hémodynamiques : remplissage
- rupture de la membrane si besoin
- transfert en DLG vers un centre chirurgical (tocolytique ou césarienne si
terme )

3.3) Eclampsie :

 risque vital pour la mère et l'enfant

3.3.a. Diagnostique :

 à évoquer devant des convulsions généralisées

 au cours d'une grossesse évolutive, pendant le travail, en post-partum (J7)

3.3.b. Clinique :

 barre épigastrique
 convulsions généralisées
 HTA
 encéphalopathie hypertensive
 augmentation poids
 oedème membres inférieurs
 albuminurie
 acouphène
 céphalées

3.3.c. Traitement :

 des convulsions :

o BZD :
o sulfate de Mg = 2g IV

 2 voies périphériques pour le remplissage modéré (TA stable > 12/9) -> débit sanguin
placentaire
 anti-hypertenseur par voie parentérale
 assurer une oxygénation fœtale, oxygène à fort débit
 intubation + ventilation si besoin
 DLG
IV - Menace d'accouchement prématuré :
 < 37 s.a.
 Examen clinique :

o mère :
 pouls
 TA
 température
 TV
 toccolytique pour diminuer contractions (salbutamol)
o foetus :
 BCF
 mouvements actifs
 corticoïdes pour accélérer la maturation pulmonaire diminuant ainsi le
risque de maladie des membranes hyalines

V - Accouchement inopiné :
 Critère de déclenchement d’un transfert = basé sur le score de Malinas
- < 3 = transport non médicalisé
- 4 = transport médicalisé
- > 7 = accouchement à domicile
 A l'examen :

o il permet d'évaluer :
 la présentation 1 (tête, siège ...)
 la présentation 2 (appliqué, fixé, engagé)
 dilatation (en cm)
 complications (dystocie, procidence du cordon, liquide amniotique
teinté)
o la décision = tient compte du score de Malinas, envie de pousser, l'examen

 But : éviter l'accouchement dans les lieux inappropriés ou à domicile en cas de

complications
 Le transport :

o transfert rapide en DLG vers un milieu chirurgical

o répéter l'examen
o VVP

 0 1 2
PARITE 1 2 >3
Durée du travail - 3h 3-5 > 5h
Contractions < 1 mn 1 mn > 1 mn
Intervalle entre les
>5
contractions 3-5 < 3 mn
Rupture de la poche des
eaux 0 < 1h > 1h

Score de Malinas
VI - Accouchement à domicile :
 Matériel pour l'enfant :
o réchauffement
o thermomètre
o de quoi essuyer
o sthéto pédiatrique
o bandelette glycémie
o sonde aspiration adaptée
o proche d'une source de chaleur
 Installation :
o VVP
o vulve et périnée désinfectée
o matériel stérile
o aseptie maximale (gant, casaque, chapeau, ...)
o oxygène en cas de souffrance fœtale
o table accueil du nouveau-né
o dans le calme et la sérénité
 Points clés : (à connaitre !)
o ne jamais faire pousser avant la dilatation complète ou si poche des eaux non
rompue
o s'opposer à l'expulsion trop rapide
o surveillance du périnée : déchirure
o faire pousser pendant les contractions
o épisiotomie :
 6 à 7 cm en latérale
 en une fois pendant une contraction
 indiquée :
 quand la tête est à la vulve sans progression malgré des efforts
de poussée correcte
 siège
 pré-rupture du périnée
 périnée cicatriciel, prématuré
 SFA
o nouveau-né :
 clamper le cordon, désobstruction
 sécher
 réchauffer
 température
 dextro
 Temps de Recoloration Cutané
 score de l'Apgar
 examen sommaire :
 fente palatine
 fontanelle
 Spina Bifida
 imperforation anale
o délivrance :
 surveillance intensive
 45 mn max après accouchement
  sans traction du cordon, vérifie intégralité du placenta (transmis au
service d'accueil de la mère)
 vérification de la formation du globe de sécurité (qui assure
l'hémostase)
 l'absence d'hémorragie
 si hémorragie : sur utérus vide, Synto 10 UI IV
o siège :
 éviter si possible l'accouchement à domicile sinon épisiotomie
impérative
 touche à rien
 on soutient
 surveillance de la présentation dos en avant
 en cas de rétention tête dernière (manœuvre de BRACH + BRACH-
MORICEAU)