Grossesses Gemellaires Point Dactualite 2eme Partie

Grossesses gémellaires : point d’actualité – 2ème partie.
1. Interruption sélective d’un jumeau dans les grossesses multiples.
Les recommandations du CNGOF, publiées le 10 décembre 2010, expriment le fait que la réduction
d’une grossesse multi fœtale (surtout au-delà de 3 embryons) à une grossesse gémellaire ou singleton
diminue le risque de :
- Perte fœtale,
- Complications périnatales,
- Accouchement prématuré (avant 36 SA),
- Césarienne,
- Petit poids de naissance,
- Décès néonatal.
Ainsi, il faut systématiquement proposer une réduction embryonnaire aux femmes présentant une
grossesse multiple.
Le taux de fausse couche est corrélé au nombre initial d’embryons et au nombre d’embryons réduits.
Il est de l’ordre de :
- 4.5 % pour les grossesses initialement triples ;
- 8 % pour les quadruples ;
- 11 % pour les quintuples ;
- 15 % pour les grossesses de rang supérieur ou égal à 6.
A. Grossesses triples.
Il est classique d’attendre le terme de 13 SA pour permettre le dépistage de l’échographie de 12 SA.
En cas de grossesse triple tri choriale, tri amniotique, la proposition classique est de réduire de 3 à2.
Quand on est face à une grossesse bi choriale, tri amniotique, on va réduire la grossesse mono
choriale qui est à haut risque de complications ultérieures pour ne laisser que la grossesse singleton.
En cas de grossesses bi choriales, bi amniotiques, on aura la même démarche de passer de 3 à 1 afin

de ne pas laisser une grossesse à haut risque de complications.
Selon les études, globalement on divise par deux la mortalité périnatale de plus de 24 SA, par 3 la
grande prématurité extrême (24-32 SA) et par 4 le risque de handicap sévère.
B. Grossesses gémellaires.
Les indications pour les grossesses gémellaires bichoriales sont les aneuploïdies et les malformations
fœtales.
L’âge de la procédure est précoce (11 – 20 SA).
Ce geste entraine peu de morbidité materno fœtale.

Le taux de fausse couche total est de 2.3 %. Toutefois, il est plus important quand on réalise
l’interruption sélective précocement.
Pour les grossesses gémellaires mono choriales, les indications sont :
- Anomalie morphologique d’un fœtus et/ou mise en péril de la grossesse ou du Co jumeau ;
- Retard de croissance intra-utérin sélectif sévère (onde diastolique de l’artère ombilicale nulle
ou reverse flow) ;
- Jumeau acardiaque qui peut poser un problème significatif en termes de devenir
hémodynamique pour le co jumeau de décès in utéro ;
- Le syndrome transfuseur transfusé où un fœticide sélectif peut parfois être indiqué en cas de
récidive après photo coagulation laser, de risque de décès imminent d’un des fœtus ou
lorsque le laser n’est pas possible ou difficile.
On passera par des méthodes alternatives qui sont soit le laser, soit la coagulation du cordon, soit la
radio fréquence qui se réaliseront davantage au-delà de 17-18 SA.
2. RCIU sélectif dans les grossesses monochoriales.
Le retard de croissance sélectif est une des complications les plus fréquentes avec le syndrome
transfuseurs transfusés dans les grossesses monochoriales.
Environ 15 à 20 % des grossesses monochoriales vont développer un RCIU sélectif.
Pour les grossesses monochoriales, on estime qu’il y a un RCIU sélectif si :

- 1 seul paramètre : EPF < 3ème percentile ;
- Au moins 2 paramètres dont :
o EPF < 10ème percentile ;
o Périmètre abdominal < 10ème percentile ;
o Discordance > 25 % ;
o Doppler ombilical avec IP > 95ème percentile.
Il existe 3 types de retard de croissance sélectif dans les grossesses monochoriales :

- Type I : Retard de croissance avec une diastole positive ;
- Type II qui correspond à une diastole nulle ou négative en permanence :
- Type III qui n’est décrit que dans les grossesses monochoriales et qui correspond sur un même
spectre à une alternance de diastole franchement positive, de diastole nulle et de reverse flow.
Il faut donc diminuer la vitesse de balayage quand on fait le doppler pulsé pour pouvoir voir sur ce
même spectre une alternance réelle de diastole positive, de diastole nulle et reverse flow.
Il a bien été démontré que dans les types I, globalement il y a un bon pronostic, en termes
d’accouchement et cela que ce soit pour le fœtus RCIU ou pour le fœtus eutrophe, un peu comme les
retards de croissance dans les singletons.
Par conséquent, pour le type I, il sera nécessaire de mettre en place une surveillance spécifique afin de
vérifier l’absence d’évolution vers un type II ou III.
Par contre pour les types II et III, en raison d’un risque au niveau de la morbidité et de la mortalité, on
peut être amené à proposer une intervention en fonction de la sévérité, du souhait parental, des
conditions techniques.
La prise en charge qui peut donc être proposée en cas de RCIU sélective est :
- Soit une surveillance simple axée sur l'évolution aussi bien du poids que des Doppler du fœtus
en retard de croissance,
- Soit éventuellement une interruption sélective de grossesse,
- Soit un laser pour coagulation des anastomoses et protéger le fœtus sain si jamais il y avait
une mort fœtale in utero du fœtus en retard de croissance sélectif.
Si la discordance de poids est inférieure à 25 % et si l’onde A est positive, l’attitude expectative peut
être une option envisageable. En effet, dans ce type de prise en charge par rapport à une interruption
sélective de grossesse, on rapporte :
- Un taux de 77.6 % de survie globale au-delà de 28 jours ;
- 73.5 % de survie sur les retards de croissance ;
- 81.6 % de survie sur les fœtus eutrophes ;
- Un terme moyen d’accouchement à 32 SA ;
- Aucune différence en termes de développement psychomoteur chez les deux enfants.
Si la discordance est plus sévère que 25 % ou si vous avez une onde A qui est nulle ou négative, on a
un risque de mort fœtale non négligeable du retard de croissance et, dans ce cas-là, il vaut mieux
quand même proposer une interruption sélective de grossesse.
Concernant le laser, cela ne semble pas être le traitement recommandé mais il peut être proposé s’il
est associé à un STT.
En effet, techniquement c'est un geste compliqué, plus à risque de pertes fœtales et de fausses
couches.
De plus, même en cas de laser parfait, 20 % des anastomoses persistent engendrant, en cas de mort
fœtale du fœtus porteur du RCIU, un risque de perte fœtale ou de lésions cérébrales sur le fœtus
eutrophe survivant.
3. Syndrome Transfuseur Transfusé.
Le syndrome transfuseur transfusé est la complication la plus fréquente des grossesses gémellaires
mono choriales (10 à 20 %). Il correspond à un déséquilibre hémodynamique lié à un transfert
volémique d'un fœtus à l'autre dans une grossesse mono choriale à travers des anastomoses
placentaires.
Les anastomoses placentaires au niveau des grossesses monochoriales, il en existe 2 types :

- Superficielles : anastomoses directes qui sont artério artérielle (effet plutôt protecteur) et
veino - veineuses dans lesquelles le flux est bidirectionnel.
- Profondes : ce ne sont pas des anastomoses plein canal, responsables du STT.
Le diagnostic du STT est échographique, en général, autour de 21 SA.
On n'est pas capable de prévoir les grossesses qui vont développer un syndrome transfuseur transfusé
donc, il est nécessaire de mettre en place une surveillance échographique tous les 15 jours dans le
cadre d’une grossesse gémellaire monochoriale.
Au niveau échographique, la définition du STT est :

- Avant 20 SA : une plus grande citerne supérieure à 8 sur le receveur et inférieure à 2 sur le
donneur ;
- Après 20 SA : une plus grande citerne supérieure à 10 sur le receveur et inférieure à 2 cm sur le
donneur ;
- Discordance de vessie : une vessie qui est augmentée de volume et une qui a diminuée de
volume voir qui a complètement disparue.
Pour classifier le stade du syndrome transfuseur transfusé, il est nécessaire de réaliser l’ensemble des
doppler :
- Cérébral pour identifier un TAPS associé,
- Ombilical ;
- Ductus (même en cas de doppler ombilical positif) notamment sur le receveur pour être sûre
de ne pas avoir une insuffisance cardiaque associée.
La classification utilisée est celle de Quintero :
La prise en charge de référence, depuis 2004, est la réalisation d’une fœtoscopie laser surtout avant
26 SA.
On va artificiellement dichorioniser le placenta c’est-à-dire coaguler toutes les anastomoses entre les
deux fœtus.
Toutefois, en fonction des situations, différentes options thérapeutiques peuvent être envisagées :
- Expectative devant être proposé aux patientes quand on est devant un STT de stade I (pas de
différence en termes de pronostic entre le groupe expectatif et le groupe laser) ;
- Coagulation fœtoscopique des anastomoses placentaires au laser ;
- Amnio drainage si on ne peut pas réaliser une autre prise en charge notamment un laser ;
- Interruption sélective de grossesse si le pronostic pour l’un des 2 fœtus est très sévère.
- Naissance si on est à un terme avancé ;
Depuis 2012, on réalise la technique sélective associée à la technique de Solomon. On coagule toutes
les anastomoses que l’on visualise et on va les relier entre elles en tirant un trait de coagulation, d’un
bout à l’autre du placenta.
Ce geste est technique et présente un certain nombre de complications :

- Risque de fausse couche : entre 5 et 25 % ;
- Risque de rupture prématurée des membranes : entre 30 et 40 % ;
- Risque d’hématome rétro placentaire : entre 1 et 8 % ;
- Risque de récidive de STT : environ 2 % ;
- Risque de brides amniotiques : 3 % quand on fait une septostomie ;
- Risque de TAPS (discordances des vitesses cérébrales (un est supérieur à 1.5 MoM et une
inférieure à 0.8 MoM)) : environ 5 %.

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1. Interruption sélective d’un jumeau dans les grossesses multiples.

Il est classique d’attendre le terme de 13 SA pour permettre le dépistage de l’échographie de 12 SA.

En cas de grossesses bi choriales, bi amniotiques, on aura la même démarche de passer de 3 à 1 afin

L’âge de la procédure est précoce (11 – 20 SA).

Ce geste entraine peu de morbidité materno fœtale.

2. RCIU sélectif dans les grossesses monochoriales.

Pour les grossesses monochoriales, on estime qu’il y a un RCIU sélectif si :

Il existe 3 types de retard de croissance sélectif dans les grossesses monochoriales :

3. Syndrome Transfuseur Transfusé.

Les anastomoses placentaires au niveau des grossesses monochoriales, il en existe 2 types :

Le diagnostic du STT est échographique, en général, autour de 21 SA.

Au niveau échographique, la définition du STT est :

La classification utilisée est celle de Quintero :

Ce geste est technique et présente un certain nombre de complications :

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