Transfusion Clinique et Biologique 11 (2004) 87–94

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Revue générale

Le risque de paludisme transfusionnel confronté à celui de la mutité

biologique : deux données irréconciliables ?
Post-transfusion malaria: is the risk irreconciliable
with biological silence?
O. Garraud a,*,b, J. Relave a, P. Flori b,c, R. Perraut d
a
EFS Auvergne-Loire, 25, boulevard Pasteur, 42000 Saint-Étienne cedex 2, France
b
GIMAP-EA 3064, faculté de médecine, université Jean-Monnet de Saint-Étienne, France
c
Laboratoire de parasitologie, CHU de Saint-Étienne, France
d
Laboratoire d’immunologie et de vaccinologie, institut Pasteur de Dakar, Sénégal
Reçu le 10 février 2004 ; accepté le 25 février 2004

Résumé

Malgré la relative fréquence des paludismes d’importation en France métropolitaine, le paludisme transfusionnel est exceptionnel. Le
dépistage des dons « à risque » s’effectue par l’entretien et la sérologie effectuée chez des groupes définis de donneurs. D’une part,
l’ajournement d’un candidat « à risque » au don du sang, qui repose sur l’entretien pré-don, n’est pas complètement maîtrisé et d’autre part
l’examen biologique de discrimination manque de sensibilité, tant pour des raisons méthodologiques que pour des raisons liées à l’agent
pathogène complexe qu’est le parasite (Plasmodium ssp.), qu’au système de défense spécifique de l’hôte. Le risque d’introduire dans le circuit
transfusionnel des PSL un produit non sécurisé — potentiellement dangereux (le paludisme transfusionnel est souvent létal) — n’est donc pas
complètement couvert. La sérologie est-elle le test le plus adéquat pour écarter le risque de don infecté, en particulier par Plasmodium
falciparum, quelles seraient les alternatives et de quelle nature serait le surcoût éventuel de la qualification biologique des dons ? Le risque
transfusionnel lié à Plasmodium semble cependant réduit au minimum pour ce qui concerne le circuit du plasma, ce qui pourrait représenter
une alternative pour les donneurs à risque avéré (rares) ou seulement supposé (relativement nombreux).
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

Despite the relatively high frequency of imported malaria in metropolitan France, the transmission of malaria by transfusion is exceptional.
The screening of donations to determine those at risk is performed by an interview, and by the testing of serology for defined groups of donors.
However, the exclusion of a candidate ‘at risk’ as a blood donor, by a pre-donation interview, is not completely mastered and the discrimination
by biological examination lacks sensitivity, as much for methodological reasons as for reasons linked to the complex parasitic pathogenic agent
(Plasmodium ssp.), as for the specific host defence system.
The risk of introducing an unsafe—potentially dangerous (transfusion–transmitted malaria is often lethal)—element into the transfusional
circuit is not completely covered. Is serology testing the most adequate test to avoid the risk of infected donations, in particular by Plasmodium
falciparum; what are the alternatives and what will be the eventual added-costs of the biological qualification of such donations? The
transfusional risk linked to Plasmodium seems, however, to be reduced to a minimum, concerning the circulation of plasma, which could
represent an alternative for donors at real risk (rare) and those with a supposed risk (relatively numerous).
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Paludisme ; Paludisme transfusionnel ; Sérologie ; Risque ; Sélection des donneurs ; Qualification biologique des dons

Keywords: Malaria; Transfusion-transmitted malaria; Serology; Risk; Donor selection; Biological screening of blood donation

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (O. Garraud).

© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

doi:10.1016/j.tracli.2004.02.003
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1. Introduction sérologie à l’occasion du 1er don dans la limite des trois ans
après le retour ou sérologie à l’occasion de chaque don
La France est l’un des pays d’Europe qui rapporte le plus pendant ces trois années. Si le sujet a été résident dans une
de cas de paludisme d’importation avec environ 7000 cas zone d’endémie (séjour excédant une durée de trois mois),
estimés par an, principalement à Plasmodium falciparum une sérologie est demandée à l’occasion du 1er don quelle
[1,2]. Le principe de sécurité transfusionnelle (entretien pré- que soit la date du retour (même après trois ans). Ces dons
don, information post-don et sérologie) a-t-il cependant été la seront qualifiés en cas de séronégativité avérée ; l’examen
raison de l’extrêmement faible prévalence de paludisme biologique actuel repose en effet sur la sérologie — soit par
transfusionnel de ces dernières années en France (le risque détection d’Ac au moyen d’une trousse validée pour la qua-
relatif de transmission palustre par transfusion est estimé lification biologique du don à l’Établissement français du
entre 0,2 et 0,5 par million d’unités transfusées) ? Cependant, sang (EFS) avec — à partir du 7 décembre 2003 — un
quelle faille dans l’arbre décisionnel a-t-elle été à l’origine du marquage CE, soit par tout autre moyen validé par un labo-
cas incident récemment rapporté ? Une des principales ré- ratoire extérieur compétent, en sous-traitance. Le report
flexions qu’on doit mener est celle de déterminer si le prin- d’antécédent palustre, réel ou suspecté, conduit à l’ajourne-
cipe de sécurité actuel est nécessaire, et s’il est nécessaire, ment définitif [5,6].
s’il est aussi suffisant. En d’autres termes, il paraît important
de définir ce que doit être la biologie de 2004 pour dépister 2.3. Le risque de paludisme transfusionnel
les dons risquant d’être vecteurs de paludisme : la sérologie
reste-t-elle le test de référence ? Il semble y avoir également Le risque de paludisme transfusionnel est représenté par la
(au moins) deux autres questions importantes : (a) « qui est le probabilité de développement chez un receveur de produits
donneur potentiellement dangereux ? » et (b) « quels seraient sanguins labiles (PSL) d’une parasitémie toujours morbidi-
les dons dangereux ? ». fère et souvent mortelle, le receveur étant souvent affaibli et
immunodéficient. Ce type d’accident est exceptionnel dans
un pays à fort niveau de développement comme la France,
2. La définition des risques mais il est pratiquement toujours grave lorsqu’il se produit
[7,8]. La France n’avait pas rapporté de cas de paludisme
2.1. Le risque infectieux transfusionnel depuis 1993 mais un cas — en l’occurrence
mortel (P. falciparum) — a été notifié en septembre 2002 [9].
Ces dernières années ont été marquées par une politique Chez ce donneur, personne originaire d’un pays endémique
de sécurité transfusionnelle vis-à-vis d’agents infectieux pour P. falciparum mais présente en France depuis plus de
connus et émergents ou ré-émergents [3]. Cela a considéra- trois ans, il a été effectivement retrouvé (lors de l’enquête
blement pesé sur la réalisation technique et le coût de la diligentée après l’accident transfusionnel chez le receveur)
qualification biologique des dons, affectant tout autant les des hématies parasitées, une polymerase chain reaction
produits sanguins labiles que le plasma thérapeutique ou (PCR) spécifique de génome plasmodial positive et une séro-
destiné au fractionnement. Grâce à la réalisation combinée logie vis-à-vis d’antigènes totaux de P. falciparum en tech-
de tests mettant en évidence des antigènes (Ag), des anti- nique d’immunofluorescence indirecte. C’est en particulier
corps (Ac) ou du matériel génétique (ARN ou ADN) des l’observation de cette sérologie positive qui a permis de
principaux pathogènes, la longueur des fenêtres de mutité proposer les mesures prises au décours de l’accident, à savoir
biologique a pu être considérablement réduite (essentielle- l’extension au-delà de trois ans de la sérologie chez les sujets
ment pour le virus de l’immunodéficience humaine ou HIV, ayant été résidents de pays endémiques pour le paludisme.
celui de l’hépatite virale C ou HCV etc.) [4].

2.2. Le risque palustre 3. L’aspect entomologique du problème

Différent semble être le problème posé par l’exposition au Le paludisme est causé par le développement d’un para-
risque de paludisme, et en particulier au risque de paludisme site hématozoaire, soumis — comme tout parasite — à un
à P. falciparum, l’espèce la plus dangereuse en termes de cycle, dont une partie importante se déroule chez le vecteur,
morbidité et de mortalité parmi les quatre auxquelles est un moustique du genre anophèle (femelle) [10]. L’écologie
sensible l’espèce humaine. Le principe de sécurité actuelle- des anophèles — en particulier les sous-espèces qui consti-
ment en vigueur est principalement clinique (entretien pré- tuent de bons vecteurs pour Plasmodium ssp. — n’est pas
don) avec l’ajournement temporaire de quatre mois des can- favorable à son développement en climat tempéré comme
didats aux dons considérés comme ayant été récemment celui de la France, mais les modifications climatiques et
exposés au risque palustre [5]. Une sérologie palustre accom- écologiques (davantage que culturelles) imposent de vérifier
pagnera pendant les trois années suivantes les dons pour leur sa non implantation dans des pays s’étant retrouvés indemnes
qualification avec d’ailleurs des différences d’interprétation de ce fléau bien qu’ayant — dans leur histoire — déjà été
d’un établissement de transfusion sanguine (ETS) à l’autre : confrontés à la fièvre des marais (malaria) [11,12]. La fré-
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quence des transports maritimes et aériens a démontré l’im- d’IgM non seulement spécifique mais aussi polyréactive (par
portation occasionnelle d’anophèles en zones portuaires et effet bystander et/ou super-antigénique) rencontrée au dé-
aéroportuaires [13,14], avec la suspicion de contamination cours de l’infection plasmodiale. La réponse Ac vis-à-vis des
de riverains mais aussi d’habitants à une certaine distance Ag des stades sanguins asexués et en particulier mérozoïtai-
comme cela a pu être rapporté. Un don potentiellement res est très importante, mais — s’il existe des Ag immunodo-
infestant (PCR positif) a pu être ainsi bloqué après une minants — ceux-là ne sont pas nécessairement associés à la
information post-don délivrée par un sujet — donneur sur protection clinique. Enfin, occasionnellement, un mérozoïte
son lieu de vacances au bord de la mer — qui a rapporté être va subir une transformation en gamétocyte mâle ou femelle,
manutentionnaire à l’aéroport Roissy-Charles-de-Gaulle qui — s’il est aspiré par un anophèle prenant un repas
[15]. Une attention particulière pourrait ainsi être accordée sanguin chez la personne infectée, va maturer en gamète puis
aux donneurs vivant à proximité de zones de trafic interna- en oocyste dans le système digestif du moustique et enfin en
tional, puisqu’ils ne peuvent rapporter de notion d’exposition sporozoïte dans la glande salivaire du moustique, entretenant
par leur propre séjour en pays tropical. ainsi le cycle de transmission inter-humaine. Le stade gamé-
tocytaire chez la personne infectée peut être l’occasion d’une
immunisation avec production d’Ac dont l’intérêt est de
4. L’aspect parasitologique du problème bloquer la transmission chez le moustique davantage que de
limiter l’infection chez l’homme [16,17].
L’infection palustre débute par l’injection par l’anophèle
d’une forme infectante que le moustique a maturée dans ses
glandes salivaires, le sporozoïte. Ce sporozoïte — libéré dans 5. Le problème du point de vue de l’hôte et de son
la circulation capillaire — gagne le foie où s’établit la phase système immunitaire
hépatique. Le sporozoïte peut être la cible d’anticorps anti-
sporozoïtaires acquis au décours d’infections préalables, ce Le développement de P. falciparum est généralement
stade parasitaire étant associé à l’expression d’Ag dont l’un rapide mais la littérature a rapporté des durées d’infection
des principaux consiste en motifs répétés NANPn. Le temps extrêmes — exceptionnelles — allant jusqu’à deux voire
de passage du sprozozoïte dans la circulation est très court trois ans. Chez l’homme « non prémuni », ce développement
(estimé à une vingtaine de minutes). Le stade hépatique est est généralement symptomatique avec, au minimum, un ta-
caractérisé par l’expression d’une panoplie d’Ag pouvant bleau pseudogrippal ou de malaise intestinal qui préviendrait
déclencher la production d’Ac. L’hépatocyte infecté peut la présentation au don d’un candidat ou qui appellerait son
être la cible d’une importante cytolyse par des lymphocytes T ajournement. Si le don avait été fait pendant la courte période
CD8+ de type cytolytique (ou CTL) spécifiques d’un des Ag silencieuse, l’apparition rapide de signes cliniques entraîne-
exprimés par la cellule modifiée par l’infection et/ou des rait une information post-don suivie du rappel des produits
cellules non spécifiques armées par des Ac. C’est la durée de cellulaires et le blocage du plasma.
ce stade intrahépatocytaire qui — en fait — conditionne le Toute personne infectée développe-t-elle un paludisme
temps d’incubation, qui peut être variable de quelques jours à clinique ?
quelques semaines. En quelques jours, l’établissement d’une • Les individus dits naïfs (c’est-à-dire sans degré de « pré-
réponse Ac n’est pas réalisable — bien qu’il puisse être initié munition ») sont a priori extrêmement vulnérables au
—, mais il peut l’être en quelques semaines. L’immunogéni- risque de développer à la fois une parasitémie et une
cité du stade hépatocytaire est faible vis-à-vis de l’établisse- maladie (ne pouvant pas contrôler cette parasitémie). Il
ment d’une réponse Ac. Celle-là nécessite en effet soit une est très vraisemblable que — bien qu’ils n’aient pas tous
réponse extra-folliculaire pouvant donner lieu à des IgM de été mis en évidence jusqu’alors — des facteurs généti-
faible affinité, soit une réaction germinative lymphoïde se- ques de moindre susceptibilité voire de résistance exis-
condaire des ganglions lymphatiques drainants, initiant une tent, portant sur l’immunité naturelle, ou innée, (par
réponse essentiellement de type IgG de meilleure affinité. exemple une capacité à la détection des signaux de
L’éclatement de l’hépatocyte infecté libère des mérozoïtes danger et à la phagocytose, laquelle est considérable-
qui vont pénétrer dans les hématies, lesquelles vont en per- ment activée en début d’infection), que sur l’immunité
mettre la multiplication entraînant l’éclatement des hématies acquise, ou spécifique, via les Ag du complexe majeur
infectées et ainsi de suite. Ce stade sanguin (asexué) est donc d’histocompatibilité. Il existe des facteurs de résistance
constitué d’une alternance de phases intra- et extracellulaire, via des Ag variants des groupes sanguins (système FY
mais les hématies infectées d’une part, les mérozoïtes libres — Duffy — et Plasmodium vivax) et des formes allélis-
d’autre part vont exprimer une très large panoplie d’Ag qui mes des cytokines pro-inflammatoires (IFN-c en parti-
vont pouvoir déclencher des réponses Ac dans les sites lym- culier) [18].
phoïdes. Le rôle particulier de la rate en tant qu’organe de • Les individus présentant un solide degré de prémunition
criblage et de destruction des hématies pathologiques va, du fait d’une exposition importante et régulière aux
cependant, accentuer la stimulation de réponses Ac extrafol- différentes espèces de plasmodies et principalement
liculaires probablement responsable de la forte production pour P. falciparum ne développent pas de maladie mais
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peuvent héberger des formes parasitaires circulantes Le donneur infectieux ou dangereux pourrait donc être :
contrôlées à bas bruit par leur système immunitaire inné • le sujet (non prémuni) ayant séjourné récemment dans
et adaptatif [19,20]. une zone d’endémie (et éventuellement portuaire ou
• Les individus semi-immuns — présentant un faible de- aéroportuaire) ;
gré de prémunition (enfants d’une façon assez générale) • le sujet prémuni vivant habituellement en zone d’endé-
mais aussi adultes exposés de façon irrégulière en inten- mie (et n’ayant quitté cette zone que très récemment) ;
sité et dans la durée, développent des parasitémies res- • à la frontière des deux cas, le sujet a priori non prémuni
ponsables de maladie, mais ils semblent moins sensibles ou à faible degré de prémunition (personne vivant en
aux formes graves (neuropaludisme et anémie, essen- zone d’endémicité moyenne ou faible, par exemple) en
tiellement, pour ce qui est des formes autochtones). contact fréquent avec des personnes vivant en zone
• Il faut cependant noter que des individus très faiblement d’endémie et voyageant entre plusieurs continents et
ou irrégulièrement exposés peuvent être porteurs pouvant — comme en zone aéroportuaire — véhiculer
asymptomatiques, comme cela a pu être démontré au dans leurs bagages des anophèles infestant.
décours de cures de malariathérapie. Le donneur non dangereux ou à faible degré de dangero-
On voit bien qu’il y a deux phénomènes distincts, l’immu- sité pourrait être une personne non prémunie de retour de
nité de protection vis-à-vis du parasite et l’immunité de zone d’endémie n’ayant pas déclaré dans les jours ou semai-
résistance vis-à-vis de la maladie, qui pourrait être liée à une nes qui précèdent de signes cliniques évocateurs. Il faut
moindre toxicité des produits de lyse parasitaire et des cyto- cependant pondérer cela à cause des résistances possibles de
kines pro-inflammatoires, très impliquées dans les formes parasites à certains produits utilisés en prophylaxie et qui
graves [21]. permettent de laisser évoluer une très faible parasitémie (il
Qu’est-ce cependant qu’un sujet « prémuni » ? Il s’agit n’est pas exclu, en effet, qu’une chimiothérapie mal adaptée
d’un individu qui a développé une immunité de protection ou mal suivie laisse évoluer une parasitémie à bas bruit).
contre la maladie (les symptômes) déclenchée par l’infection Une deuxième question est alors : « quel est le risque réel
par P. falciparum. La multiplicité des infections chez des d’avoir été au contact d’un parasite ? ». La définition du
individus vivant en zone d’endémie palustre conduit à l’éta- risque palustre est en grande partie définie a priori, fondée sur
blissement d’un équilibre immunitaire chez l’hôte mainte- la zone déclarée du voyage. Celle-là est affectée par l’OMS
nant à bas bruit la parasitémie déclenchée par l’injection de d’un coefficient de dangerosité fondé sur l’endémicité et le
formes infestantes. Cette parasitémie — toujours très faible degré constaté de résistances à la quinine et aux autres médi-
en ce cas — n’est pas morbidifère. L’individu prémuni para- caments antimalariques utilisés en prophylaxie et/ou théra-
sitémique ne présente pas de signe clinique (fièvre en parti- peutiques. Cette dangerosité est largement incrémentée
culier). On ne découvre cette parasitémie qu’à l’occasion de d’une part par les services de santé des armées servant en
tests systématiques lors des études immuno- opération ou en coopération dans ces zones tropico-
épidémiologiques par exemple. Ce sujet — porteur asympto- équatoriales où le militaire doit être parfaitement opération-
matique — peut en revanche être contaminant s’il est victime nel en dépit des risques sanitaires nombreux auquel il est
d’une piqûre d’anophèle avec prise de repas sanguin (ce qui a exposé eu égard au biotope où il va évoluer, d’autre part par
les grands organismes internationaux détachant des fonction-
toute chance de survenir en contexte épidémique). Lorsque
naires en missions courtes ou longues, qui ont conduit à une
ce sujet change de lieu (de biotope) et cesse d’être soumis à
surenchère prophylactique et à ses très nombreux effets se-
l’exposition régulière de parasites (en l’occurrence variants
condaires comme on les a fréquemment observés avec la
car la variabilité génétique et antigénique des parasites ainsi
méfloquine. Au contraire des deux types de populations ci-
que la variabilité génétique des anophèles vecteurs en zone
tées — qui opèrent en zone d’endémie parfois élevée et
d’endémie est intense), alors il perd en quelques mois cette
durant toutes les périodes de transmission lorsque celles-là
capacité de prémunition. S’il est soumis à une nouvelle
sont saisonnières (régions tropicales), les touristes modulent
infection, alors il a de fortes chances d’être symptomatique
leurs visites en fonction de la situation climatique ; ils évitent
(cas fréquemment retrouvé à l’occasion des exodes de la
les périodes de forte pluviosité généralement associées
brousse — endémique — vers la ville — faiblement endémi-
— avec un décalage — aux périodes de plus forte transmis-
que, comme c’est le cas à Dakar — avec retours épisodiques
sion. De plus, ils séjournent dans des lieux ventilés (plages)
en brousse). Cette prémunition est fortement dépendante
ou climatisés (hôtels), à faible concentration de réservoirs de
d’anticorps car du sérum de sujets prémunis s’est avéré
parasites (au contraire des villages de brousse organisés
capable de guérir des enfants atteints de paludisme sévère
autour d’un point d’eau). L’attribution d’un indice de dange-
[22].
rosité par l’OMS s’effectue de plus par pays identitaire (par
exemple Sénégal) beaucoup plus que par zone (par exemple
6. Le problème du point de vue du donneur « petite côte », presqu’île de Dakar ou Casamance). Sur la
petite côte du Sénégal, la saison touristique est calquée sur la
Une première question — qui est une question de fond — période des alizés et le risque est faible, tout comme à Dakar ;
est alors la suivante : « quel donneur est potentiellement en revanche, le climat tropical humide de la Casamance est
infectieux (dangereux) ? ». propice au risque palustre.
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Une troisième interrogation concerne le risque que peut exemple, dans une cohorte d’individus ayant été impaludés à
représenter les personnes qui ont déjà présenté un paludisme. de nombreuses reprises, il est difficile de trouver un score de
Une partie de ces personnes a effectivement déclaré un palu- réponse de 100 % d’anticorps vis-à-vis d’un Ag « majeur »,
disme et il y a eu un diagnostic positif avec l’identification de conservé (par exemple MSP119, MSP2 etc.), parmi la popu-
l’hémoparasite. Une autre partie — importante en fait — lation présentant des Ac [28–33] ; ce score peut être retrouvé
déclare avoir eu généralement plusieurs crises de paludisme vis-à-vis d’un cocktail d’Ag tel qu’on peut en obtenir après
(« un coup de palu... ») et ce, indistinctement devant un un lysat d’hématies infectées par exemple, vis-à-vis de P. fal-
syndrome fébrile, pseudogrippal ou intestinal, sans identifi- ciparum (qui se cultive in vitro) mais c’est encore beaucoup
cation (qui n’a d’ailleurs de valeur que positive) — et le plus difficile à identifier vis-à-vis des trois autres espèces qui
bénéfice de la quinine (qui présente un effet fébrifuge) ne non seulement ne se cultivent pas in vitro mais déclenchent
peut pas être considéré comme un signe diagnostique positif des parasitémies faibles in vivo chez l’homme et stimulent
ni même présomptif. Le risque de persistance chronique de faiblement le système immunitaire de sorte qu’il produise
P. falciparum est probablement inexistant. La forme hypno- des Ac (P. vivax) [34]. L’immunofluorescence sur lame — et
zoïtaire décrite pour P. vivax et Plasmodium ovale ne l’a pas ce, tout particulièrement pour P. falciparum — pourrait
été pour P. falciparum. demeurer l’examen sérologique de choix puisqu’elle explore
un panel large de spécificités antigéniques. Une des caracté-
ristiques de l’infection plasmodiale — partagée cependant
7. Du point de vue de la biologie : quelles sont avec d’autres infections parasitaires et liée à la nature parasi-
la valeur et la sensibilité des tests sérologiques et que taire donc complexe de l’infection de par le cycle et l’effet
peut-on en attendre ? subversif du pathogène vis-à-vis de l’hôte définitif qu’il
cherche, par nature, à leurrer — est qu’elle déclenche des
Il convient de rappeler que — jusqu’alors — seule la mise réponses Ac de nature IgM, de faible affinité, dont une partie
en évidence du parasite autorise en routine un diagnostic est spécifique d’antigènes plasmodiaux mais une autre partie
positif de certitude, quelle que soit la méthode de mise en est polyréactive liée à un état d’hyperactivité du système
évidence (goutte épaisse ou « buffy-coat » — qui permettent immunitaire déclenché par l’infection, et que ces anticorps
la mise évidence par concentration —, et/ou frottis qui per- sont fréquemment « cross-réactifs » vis-à-vis d’Ag du soi
met l’identification). Deux autres moyens permettent de met- biologique conduisant à de fausses positivités (fréquemment
tre en évidence du matériel biologique d’origine parasitaire : observées lors des infections par Plasmodium malariae et/ou
la détection d’Ag caractéristiques de souches plasmodiales lorsque les individus testés ont une affection auto-immune).
comme, par exemple, HRP2 (ou d’enzymes [pLDH]) et celle La nature IgG des anticorps peut être observée après la
de matériel génétique [23–25]. Un moyen — celui qui est primo-infection mais elle nécessite un temps de latence à son
validé actuellement par les instances réglementaires pour la apparition. Quatre questions s’intriquent à ce niveau :
qualification du don en transfusion sanguine — est un moyen • contre quels épitopes sont dirigés les anticorps détecta-
indirect de mesurer un contact passé avec le parasite, la bles ?
question étant de savoir s’il peut mesurer un contact très • quelle est leur nature (IgG vs IgM voire IgE) ?
récent ou actuel avec ce même parasite : il s’agit de la • quelle est leur fonction ?
sérologie (détection d’Ac). • quelle est leur durée d’existence (demi-vie) ?
En ce qui concerne la sérologie, la question est double : La forte immunogénicité généralement associée aux Ag
vis-à-vis de quel (s) Ag (s) rechercher des Ac (et de quelle d’origine virale conduisant à des Ac détectables chez la
nature en termes d’isotypie) ? La présence d’Ac est-elle personne infectée et leur durée de vie liée au mode d’infec-
parallèle à celle des Ag (des parasites) ? Les principaux tion avec persistance de complexes immuns à la surface des
modèles dont nous disposons sont d’une part des modèles cellules folliculaires dendritiques des follicules des organes
animaux, en aucune manière extrapolables — y compris les lymphoïdes a conduit à la sur-estimation probable du carac-
modèles primates — à une situation clinique car l’évolution tère « signature » de la réponse Ac. Les modèles immuno-
parasitémie–expression clinique est complètement différente épidémiologiques et animaux ont clairement montré l’éva-
et dépendante du couple hôte–parasite, et d’autre part des nescence rapide des sérologies palustres, même si les cibles
données de l’immuno-épidémiologie (mesures répétées tant de ces études étaient de nature tout à fait dissemblables des
en études longitudinales que transversales de titres d’Ac sujets à risque de transmette un paludisme par voie sanguine
vis-à-vis de cibles définies, corrélées avec une mesure épidé- dans des zones habituellement non impaludées. On connaît
mique telle que parasitémie, maladie, etc.). Ces dernières mal la fonction des Ac de nature IgM et en particulier s’ils
sont extrêmement informatives mais elles n’ont de valeur que participent à la protection. Les Ac de nature IgE semblent
pour la population de l’étude concernée, c’est-à-dire dans un être des marqueurs de pathologie. Clairement, en revanche,
contexte d’infection donné au cours du temps. Tant les modè- les Ac de nature IgG réactifs vis-à-vis de certains Ag « ma-
les animaux (y compris primates) que les études immuno- jeurs », conservés ou polymorphes, ont prouvé leur rôle
épidémiologiques ont mis en évidence la faible immunogé- efficace voire très efficace dans la protection (en tous cas
nicité de la plupart des Ag plasmodiaux [26,27] : par dans l’infection par P. falciparum). Ces Ac, de plus, sont
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soumis à un catabolisme intense lié à l’ajustement au plus contractés durant le même voyage ou séjour en zone « à
près dans certains cas de leur production et de leur utilisation risque » tropico-équatoriale. Le plasma de sujets ayant été
pour effectuer la clairance parasitaire, à telle enseigne qu’on impaludés est de nouveau acceptable par le LFB bien que
a pensé qu’il pouvait y avoir une discordance entre la « pro- l’acceptation clinique et la qualification biologique du don
duction utile » et la « production signature », cette dernière (de plasma d’aphérèse) n’ait pas été reprogrammée à ce jour.
pouvant, auquel cas, être la seule encore disponible pour la La présence de parasites est tout à fait improbable ainsi que
détection sérologique [16,34]. On ne dispose enfin pas de celle de produits toxiques d’origine parasitaire dans le
donnée quantitative évaluant le titre protecteur d’un Ac plasma de fractionnement ; en revanche, la présence d’Ac, si
comme on peut en disposer en titre de neutralisation de virus, elle est avérée, est potentiellement bénéfique (effet « IVIG »)
par exemple. Ce type de donnée est encore manquante — dans la mesure où il n’a pas été décrit d’Ac facilitants dans
même si on dispose de données indicatives [R. Perraut et al., les infections palustres à la différence de certaines infections
données soumises pour publication] — et pourrait faire l’ob- virales.
jet d’un développement. Tout cela remet singulièrement en La prévention actuelle du risque palustre transfusionnel ne
question la valeur prédictive de la sérologie, du moins vis-à- semble donc pas satisfaisante parce que les deux « techni-
vis de certains Ag « majeurs ». On dispose de très peu de ques » sur lesquelles elle repose (sélection des donneurs par
données sur le suivi sérologique des personnes ne vivant pas l’entretien pré-don et l’information post-don, et sérologie)
en zone d’endémie et ayant été impaludées, et ce point manquent toutes deux de spécificité et de sensibilité. La
devrait être éclairci dans l’optique de déterminer un coeffi- sélection du donneur — qui repose en grande partie sur
cient de valeur à la sérologie pré-don dans le contexte de la l’entretien médical et donc sur le médecin — introduit un
transfusion sanguine. risque incomplètement maîtrisé de défaillance du circuit
En matière de marqueurs d’infection non sérologiques, la (aléa de prescription d’un examen biologique qualifiant pour
valeur indicative de l’antigénémie (ainsi que celle d’enzymes un risque infectieux majeur d’une part, circuit « à façon » de
parasitaires) a fait l’objet de nombreuses études parfois la phase pré-analytique autant que de la phase analytique). La
contradictoires. Si — en théorie, et en parallèle avec l’apport gestion de ce risque n’est donc pas étanche et diffère consi-
de l’antigénémie virale — l’antigénémie parasitaire a toutes dérablement de la gestion du risque viral, y compris d’un
les raisons biologiques d’être hautement informative, le pro- risque viral atténué comme celui représenté par le virus
blème posé croise en fait les données exposées au chapitre HTLV, par exemple, pour ce qui concerne la France métro-
ci-dessus. La faible immunogénicité des Ag de plasmodies politaine.
ssp. a toutes les chances de rendre malaisé le dépistage d’une Dès lors, il conviendrait soit de mieux identifier les sujets
réaction Ag-Ac, à moins de disposer de systèmes de sensibi- à risque majeur (et à les contre-indiquer définitivement au
lité accrue ou de faire appel à la protéomique. Idéalement, le don pour la production de PSL — mais pas nécessairement
dépistage de matériel génétique — qui ne souffre pas en de plasma —), soit de rendre systématique le dépistage selon
théorie de l’effet « parasite » c’est-à-dire un pathogène un circuit encadré — restituant l’étanchéité de la gestion du
adapté à l’hôte utilisant des outils de déviation immune, de risque (exception faite de la mutité sérologique). Dans un cas
camouflage, de séclusion etc. — a davantage de possibilités comme dans l’autre, il reste à redéfinir le(s) test(s) le(s) plus
biologiques de détection [35]. La spécificité et la robustesse spécifique(s) mais surtout sensible(s) (le faux positif étant un
d’une PCR adaptée à chaque espèce plasmodiale nécessite risque moindre que le faux négatif et les aspects médicaux et
— quant à elle — d’être éprouvée, de même que les indica- psychologiques liés à l’information du donneur de son statut
teurs sérologiques, antigénémiques, enzymatiques et biolo- biologique seront plus « faciles » à gérer pour le paludisme
giques moléculaires doivent être confrontés les uns aux que pour l’hépatite C — voire B — et bien sûr que pour
autres. l’infection par le VIH). Il est intéressant de noter qu’en
l’occurrence, le don de plasma pour fractionnement mais
aussi — en théorie — thérapeutique, reste possible ; cela
8. Conclusion pourrait réintroduire dans le circuit du don du sang un certain
nombre de donneurs actuellement ajournés de façon tempo-
Du point de vue du don du sang bénévole, le danger de raire mais plus ou moins chronique (voyageurs fréquents,
transmission peut être représenté par le transfert d’une forme ex-résidents) voire ajournés de façon définitive (antécédents
parasitaire viable à un receveur (dont le système immunitaire avérés ou non d’impaludation). La congélation systématique
peut être, de plus, débilité). Si l’antigénémie et le dépistage du plasma lève a priori tout risque de transmission plasmo-
de matériel génétique peuvent être détectés précocement diale et l’absence d’effet délétère d’éventuels produits toxi-
— fermant la fenêtre de mutité biologique — la sérologie ques parasitaires ou immunitaires (cytokines) peut être « fa-
peut apparaître comme mal adaptée à la problématique réelle cilement » démontré par une étude dédiée.
(Ac d’apparition tardive, vis-à-vis d’épitopes variants ; Ac Concrètement, des études ciblées sur la problématique du
labiles...). La difficulté semble résider essentiellement dans dépistage biologique du don infectieux s’avèrent nécessaires.
l’appréciation du risque avéré, qu’il convient par ailleurs de Il n’est pas exclu que le risque parasitaire (plasmodial)
confronter à celui d’autres risques infectieux ayant pu être — comme pour le risque viral — soit couvert par un proces-
 O. Garraud et al. / Transfusion Clinique et Biologique 11 (2004) 87–94 93

sus décisionnel fondé sur différents tests biologiques, avec [8] Rouger P. Du paludisme au paludisme transfusionnel. Transf Clin Biol
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(IMTSSA, Marseille) pour leurs critiques extrêmement cons- 2002;92:187–91.
tructives ; ils remercient aussi très chaleureusement les doc- [14] Thellier M, Lusina D, Guinguen C, et al. Is airport malaria a
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Dakar), J.A. Dromigny et Jean-David Périer-Gros-Claude design. Trends Immunol 2003;24:30–5.
(institut Pasteur, Dakar) ainsi qu’à Madame Christine Defer [17] Artayanis-Tsakonas K, Tongren JE, Riley EM. The war between the
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Mazier (CHU Pitié-Salpétrière, Paris et université Paris-VI) [18] Segal S, Hill AV. Genetic susceptibility to infectious disease. Trends
pour leur expertise et leurs contributions. Ils sont aussi très Microbiol 2003;11:445–8.
reconnaissants au docteur Jean-Claude Le Petit (EFS – [19] Bruce MC, Day KP. Cross-species regulation of malaria prasitaemia
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myeloid dendritic cells: sticking of infected erythrocytes switches off
parasitologie, CHU de Saint-Étienne et université Jean- host cells. Curr Opin Immunol 2002;14:458–65.
Monnet de Saint-Étienne) pour leur soutien. [21] Schofield L. Antidisease vaccines. Chem Immunol 2002;80:322–42.
L’opinion des auteurs et des experts consultés est expri- [22] Druilhe P, Sabchaeron A, Bouharoun-Tayon H, Oeuvray C, Péri-
mée à titre personnel et ne reflète pas nécessairement celle de gnon JL. In vivo veritas: lessons from immunoglobulin transfer
leurs organismes et institutions d’origine. experiments in malaria patients. Ann Trop Med Parasitol 1997;91S1:
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