Institut Régional de Formation aux Métiers de la Rééducation et Réadaptation

Pays de la Loire.

54, rue de la Baugerie - 44230 SAINT- SEBASTIEN SUR LOIRE

Prise en charge d’un patient

paraplégique complet de niveau Th4
en hôpital de jour en vue d’autonomie
et de prévention pour le retour à
domicile.

Tiffany RAVEL

Travail Ecrit de Fin d’Etudes

En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Masseur-Kinésithérapeute

Année scolaire : 2012-2013

REGION DES PAYS DE LA LOIRE

Présentation du centre et remerciements
Le stage s’est déroulé du 3 septembre 2012 au 14 octobre 2012 au sein de l’institut de
rééducation fonctionnelle (IRF) de Pomponiana-Olbia dans le Var(83). Cet institut comprend
3 structures de soins :

- un hôpital privé à but non-lucratif comportant 108 lits pour adultes et enfants. Ainsi qu’un
hôpital de jour comptant 21 lits de même pour adultes et enfants.

-un institut d’éducation motrice et un service d’éducation spécialisée et de soins à domicile

comportant 87 places pour les enfants jusqu’à l’âge de 20 ans.

-Une maison d’accueil spécialisé et un dispositif de soutien à domicile comportant 38 places

pour adultes à partir de 20 ans handicapés moteur lourd.

Les patients rencontrés sont atteints de diverses pathologies concernant les domaines de la
traumatologie, de l’orthopédie et des pathologies neurologiques dégénératives ou post-
traumatiques.

Je souhaite adresser mes remerciements aux personnes qui m'ont apporté leur aide et qui
ont contribué à l'élaboration de ce mémoire.

Et je remercie sincèrement mes parents, ma sœur et mon frère qui m’ont soutenu tout au
long de mon parcours.
Résumé

Monsieur R. a été victime d’un accident de la voie publique, il y a environ deux ans, qui a
entrainé une paraplégie ASIA A de niveau Th4. Depuis il a suivi sa rééducation dans plusieurs
hôpitaux et centres. Il a été pris en charge à Pomponiana en hôpital de jour en parallèle de
son retour à domicile. Cette étape dans la vie des blessés médullaires est très importante
surtout lorsque l’on vit seul comme Monsieur R., il doit se gérer seul la plupart du temps et
avoir une autonomie complète.

Cependant certaines difficultés peuvent entraver les capacités fonctionnelles du patient ainsi
que sa qualité de vie. En effet Monsieur R. a subi des complications depuis son retour à
domicile telles que des douleurs neuropathiques, des douleurs d’épaules et des chutes de
son fauteuil. Des questions ont donc germées : Comment rééduquer au mieux Monsieur R.
afin de l’accompagner dans sa démarche de retour à domicile ? Comment prévenir et pallier
les complications dont il souffre pour permettre une amélioration de son état physique,
psychique et social?

Mots clés/Key words

Blessé médullaire/Spinal cord injured

Retour à domicile/The return home

Complications/Complications
Sommaire
1 INTRODUCTION........................................................................................................................................ 1

2 PRESENTATION ET ANAMNESE DU PATIENT ............................................................................................ 2

3 BILANS INITIAUX DU 17 SEPTEMBRE 2012 ............................................................................................... 3

3.1 DEFICIENCES DE STRUCTURES ........................................................................................................................ 3

3.2 DEFICIENCES DE FONCTIONS .......................................................................................................................... 3
3.3 LIMITATIONS D’ACTIVITE .............................................................................................................................. 6
3.4 RESTRICTIONS DE PARTICIPATION ................................................................................................................... 7
3.5 PSYCHOSOCIAL ........................................................................................................................................... 7

4 BILAN DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE................................................................................................... 7

4.1 DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE .................................................................................................................... 7

4.2 OBJECTIFS ................................................................................................................................................. 8
4.3 MOYENS KINESITHERAPIQUES........................................................................................................................ 9

5 REEDUCATION ......................................................................................................................................... 9

5.1 PRINCIPES ................................................................................................................................................. 9

5.2 ENTRETIEN ORTHOPEDIQUE ........................................................................................................................ 10
5.2.1 Mobilisations articulaires ................................................................................................................ 10
5.2.2 Postures ........................................................................................................................................... 10
5.3 AMELIORATION DE L’EQUILIBRE ASSIS ........................................................................................................... 11
5.4 AMELIORATION DES TRANSFERTS ................................................................................................................. 12
5.4.1 Diminution des douleurs .................................................................................................................. 12
5.4.2 Athlétisation des membres supérieurs ............................................................................................ 13
5.4.3 Transferts ........................................................................................................................................ 19
5.5 LE MANIEMENT DU FAUTEUIL ...................................................................................................................... 19
5.6 LA VERTICALISATION .................................................................................................................................. 20
5.7 AUTOREEDUCATION .................................................................................................................................. 21
5.7.1 Auto-étirements .............................................................................................................................. 21
5.7.2 Préventions ...................................................................................................................................... 21
5.8 PRISE EN CHARGE PLURIDSCIPLINAIRE ............................................................................................................ 22

6 BILAN DE FIN DE PRISE EN CHARGE ........................................................................................................ 22

7 DISCUSSION ........................................................................................................................................... 23

7.1 REGARD PAR RAPPORT A LA LITTERATURE....................................................................................................... 23

7.1.1 Chutes .............................................................................................................................................. 23
7.1.2 Douleurs neurologiques ................................................................................................................... 25
7.1.3 Douleurs d’épaules .......................................................................................................................... 27
7.2 COMPLICATIONS GENERALES ....................................................................................................................... 28

8 CONCLUSION ......................................................................................................................................... 29
1 Introduction
D’après Anne de Morand, les paraplégiques sont atteints de « déficit des fonctions motrices
et/ou sensitives des segments médullaires thoraciques, lombaires ou sacrés, quels que
soient la cause et le siège de la lésion » (1). Les autres principales déficiences retrouvées
dues à la lésion médullaire sont (2): -neurorespiratoires –neurovégétatives –génitosexuelles
–urinaires et anorectacles –digestives –neuro-orthopédiques –douleurs neurologiques et
mécaniques –les escarres par fragilité des couches dermiques –fragilité osseuse.

D’après la Haute autorité de santé la paraplégie se définit comme une affection de longue
durée (ALD) « nécessitant un traitement prolongé » (3). De plus l’étude épidémiologie
constate que les paraplégies d’origine traumatique représentent 1200 nouveaux cas par an,
cela fait de la paraplégie un problème de santé publique (4).

La paraplégie est une ALD, les patients paraplégiques s’inscrivent donc dans un parcours de
soins longs et variables d’un patient à l’autre. Ils vont passer par une phase initiale ou aigüe
et vont être pris en charge dans des centres spécialisés de médecine chirurgie obstétrique.
Ensuite ils rentrent dans une phase de rééducation où ils sont pris en charge dans des
services de médecine physique et de réadaptation ou centre de rééducation. La troisième
phase est la phase de réadaptation, le patient va pouvoir retourner à domicile avec les
aménagements nécessaires et continuer la rééducation soit en hôpital de jour soit avec un
kinésithérapeute libéral.

Le retour à domicile est une étape importante pour le patient, son entourage ainsi que pour
l’équipe pluridisciplinaire (5). Celle-ci va prendre en compte plusieurs paramètres afin de
prendre la décision du retour à domicile et d’établir un suivi consciencieux pour respecter au
mieux les objectifs fixés en interdisciplinarité. Certains patients ont la chance d’avoir un
entourage présent pouvant les aider dans des tâches quotidiennes et à s’habituer à vivre
dans leur logement dans les meilleures conditions possibles. Cette situation peut être
compliquée à gérer c’est pour cela que l’agence nationale d’accréditation et d’évaluation en
santé (ANAES) recommande un accompagnement psychologique, si besoin, de l’entourage.
Pour le patient c’est un moment décisif dans son parcours de vie, il doit reprendre une vie
sociale, envisager une réinsertion professionnelle, retourner dans son habitation où il peut
perdre tous ses repères en sachant que les phases d’hospitalisation peuvent durer plusieurs
années. Le patient doit apprendre à se gérer seul même si des aides peuvent lui être
proposées. Il doit préserver ses acquis et éviter certaines complications pouvant survenir à
son domicile.

Problématique: Quelles sont les principales complications liées au retour à domicile et

comment les prévenir afin de préserver l’autonomie acquise en sachant que l’entourage est
absent et que le patient est âgé de 54 ans?

1
2 Présentation et anamnèse du patient
Monsieur R. né le 28 mars 1959, mesure 1m65 pour 75 kilos, son IMC (indice de masse
corporelle) est donc de 27,5kg/m² ce qui indique un surpoids. Il présente une paraplégie
complète de niveau T4 ASIA A par fracture du rachis dorsal suite à un accident de la voie
publique alors qu’il circulait à moto comme postier le 8 juillet 2010. Il bénéficie d’une
indemnisation par un tiers responsable.

Il a été pris en charge d’emblée par le SAMU, puis à l’hôpital Lariboisière à Paris où il a été
opéré d’une arthrodèse C5 àT5 avec laminectomie de T1 à T3. De plus, suite à son accident, il
a eu une fracture du tibia droit ostéosynthèsé par enclouage centromédullaire, une plaie
métacarpo-phalangienne du 2ème rayon de la main gauche et un fracas thoracique qui a été
suivi d’une pleurésie traumatique bilatérale. Le 11 septembre 2010 il est transféré à l’hôpital
de Garches, puis le 17 octobre 2011 arrive à l’hôpital Léon Bérard à Hyères. Le 17 septembre
2012 il quitte l’hôpital Léon Bérard et retourne pour la première fois depuis son accident,
c’est-à-dire 2ans, à son domicile, en parallèle à une admission en hôpital de jour au centre
de rééducation Pomponiana Olbia à Hyères. C’est à cette date que je le prends en charge 5
fois par semaine jusqu’au 12 octobre 2012.

Depuis son accident le patient évolue favorablement fonctionnellement. Cependant sa prise

de poids depuis un an le handicape dans ses transferts et augmente les contraintes au
niveau de ses épaules principalement l’épaule gauche douloureuse.

Il est à noter certains antécédents qui ont une incidence sur la prise en charge rééducative
de monsieur R. sur le plan des transferts, de sa fatigue et de la motivation lors des séances :
un traumatisme crânien, une fracture du poignet droit ostéosynthésé et une fracture de la
clavicule gauche soignée orthopédiquement, un syndrome anxiodépressif, un syndrome
d’apnée du sommeil, une phlébite surale en avril 2011.

Au niveau social, Monsieur R. est divorcé, vit seul dans un appartement au rez-de-chaussée
avec trois marches pour y accéder, il a aménagé des rampes pour lui faciliter l’accès. Il a
deux enfants habitant le Cher et la région parisienne qui lui rendent visite 2 fois par an, ainsi
qu’une sœur qui habite à 60km de chez lui mais dont il n’a aucune visite. L’accident de moto
se déroula lors de son travail à la Poste. A ce jour il ne travaille plus.

Prescription du médecin :

Kinésithérapie :-Verticalisation au standing -Travail de l’équilibre assis –Renforcement

musculaire des membres supérieurs –Travail des transferts –Balnéothérapie nage dorsale –
groupe remise en forme. Ergothérapeute :-Travail autonomie fauteuil et deux-roues.

Traitement : antalgique/douleurs neuropathiques, myorelaxant, laxatif, antidépresseur,

antispasmodique, anticholinergique.

2
3 Bilans initiaux du 17 septembre 2012

3.1 Déficiences de structures

Fracture : Monsieur R. présente une fracture du rachis dorsal. Elle a été consolidée par
arthrodèse des vertèbres C5 àTh5. De plus il présente une laminectomie des vertèbres Th1,
Th2 et Th3. La moelle épinière a été sectionnée à partir de Th4 d’où l’abolition des fonctions
motrices, sensitives et neurovégétatives à partir de ce niveau.

Bilan cutané trophique circulatoire : Il présente des œdèmes au niveau des deux membres
inférieurs surtout localisés au niveau des chevilles. Ainsi qu’une brûlure au niveau de la
cuisse droite par un bol de soupe trop chaud qui l’a brulé sans qu’il s’en aperçoive du fait de
son anesthésie à partir du dermatome Th4. Il présente également un hématome au niveau
des fesses à cause des chutes répétitives qu’il fait chez lui. De plus il présente certaines
cicatrices situées à la partie postérieure du crâne et au niveau des cervicales de 12cm dues à
l’arthrodèse. D’autres cicatrices sont à noter : au poignet pour la mise en place de broches,
au niveau de la malléole fibulaire droite et au niveau de la crête iliaque droite. Monsieur R.
porte une ceinture abdominale pour faciliter la respiration et l’équilibre assis ainsi que des
bas de contention pour prévenir les phlébites et les œdèmes des membres inférieurs.
Aucunes escarres à ce jour.

3.2 Déficiences de fonctions

Bilan de la douleur : Monsieur R. présente des douleurs à l’épaule gauche lors de l’abduction
et de l’antépulsion qu’il côte à 5 sur 10 sur l’échelle visuelle analogique (EVA). Le médecin a
diagnostiqué une tendinopathie du sus-épineux et du long biceps côté gauche. Certaines
douleurs au niveau des grands dorsaux sont à noter à type de contractures musculaires qui
ne le handicapent pas dans ses transferts.

Bilan morphostatique et attitude spontanée : En décubitus dorsal il présente une rotation

externe et abduction de hanche plus un équin de pieds. En position assise Monsieur R.
présente une cyphose thoracique, il peut corriger cette position pour se mettre droit mais
seulement avec un appui des membres supérieurs du fait des troubles de l’équilibre assis
qu’il rencontre. En effet la cyphose thoracique de monsieur R. lui permet de garder son
équilibre en compensant son déficit de force des abdominaux. (1)

Bilan articulaire : Au niveau des membres supérieurs, il ne présente aucune limitation

articulaire à la mobilisation passive, ni à la mobilisation active, cependant lors de la
mobilisation active certains mouvements sont douloureux dû à la tendinopathie du sus-
épineux et de la longue portion du biceps brachial.

Au niveau des membres inférieurs certaines limitations sont à noter dues à une position au
fauteuil prolongée provoquant des raideurs articulaires. Celles-ci se situent au niveau des
deux chevilles avec une amplitude de 0° de flexion avec les genoux fléchis et -10° de flexion
avec les genoux tendus, ceci marque l’hypoextensibilité des gastrocnémiens. La flexion des

3
deux genoux est limitée à 120°. Ceci ne gêne pas la position au fauteuil étant donné que les
amplitudes articulaires indispensables à une position confortable en fauteuil roulant sont de
90° de flexion de hanches, genoux et chevilles. Au niveau des hanches la rotation interne est
limitée autant à droite qu’à gauche à 20° hanches fléchies. Cette limitation est due à la
position vicieuse qu’il adopte en décubitus dorsal par rotation latérale, abduction de hanche
et équin de pieds.

La mobilité cervicale : La flexion du rachis cervical est de 3cm et l’extension de 15cm. Les
mesures sont évaluées par la distance entre le menton et le manubrium sternal. Les
inclinaisons latérales sont de 12cm à droite et 15cm à gauche. Les mesures sont évaluées par
la distance entre le tragus homolatéral de l’oreille jusqu’à l’acromion. Les rotations gauche
et droite du rachis cervical sont identiques et sont de 17cm du menton jusqu’à l’acromion
homolatéral.

Bilan sensibilité:

Sensibilité subjective : Monsieur R. présente des douleurs, localisées au niveau lombaire,

côtées à 5 sur 10 sur l’EVA, à type de décharges électriques. D’autres douleurs se situent au
niveau des flancs gauche et droit à type de strictions et de brûlures qu’il côte à 4 sur 10 au
repos et à 7 sur 10 pendant l’effort sur l’EVA. Cependant il confie que ce ne sont pas
réellement des douleurs mais plutôt des gênes constantes qui deviennent douloureuses lors
d’efforts intenses. Ces douleurs le handicapent énormément lors de ses transferts. D’après
le questionnaire DN4, le score du patient atteint 5 sur 10, le test est positif, ces douleurs
sont donc probablement d’origine neuropathique ce que confirme le médecin de Monsieur
R. (annexe 1)

Sensibilité objective : La sensibilité superficielle : d’après les points clés du score ASIA, il
présente une sensibilité normale à droite et à gauche jusqu’au dermatome T4 entre les
mamelons coté à 2 autant avec le « piquer » que le « toucher » (annexe2). Cependant
aucune sensibilité n’est à noter en dessous du dermatome T4. La sensibilité superficielle est
cotée à 0 à partir des points clés T5.
La sensibilité profonde est intacte en sus-lésionnel et absente en sous-lésionnel.

Bilan moteur :

Motricité volontaire: Aucune motricité volontaire en sous-lésionnel. Les abdominaux

innervés par les racines T6 à T12 sont touchés ainsi que les muscles intercostaux où l’on ne
décèle aucune motricité volontaire.

4
En sus-lésionnel : D’après le testing international :
Epaule Droite Gauche
Flexion 5 4
Extension 5 5
Abduction 5 4
Adduction 5 4
Rotation latérale 5 4
Rotation médiale 5 5

Bilan musculaire des épaules.

Les bilans musculaires des mouvements du coude, du poignet et de la main ne sont pas
déficitaires, ils sont cotés à 5.

Motricité involontaire: Les triceps droit et gauche présentent une légère spasticité avec
clonus côté à 1 sur l’échelle d’Asworth modifiée.

Bilan neurovégétatif : Monsieur R. présente des troubles d’hypotension orthostatique peu

fréquents mais qui s’accompagnent généralement d’une sensation de « voile » devant les
yeux. La tension pour autant se situe aux alentours de 12/6. De plus il présente quelques
épisodes d’hyperréactivité autonome sur des gros volumes urinaires.

Bilan respiratoire : la toux est inefficace même en présence du diaphragme fonctionnel car
non touché du fait de son innervation haute (C5) ce qui explique le port d’une ceinture
abdominale.

Périmètre thoracique (cm) Lors de l’expiration max Lors de l’inspiration max

Axillaire 105 109

Mamelon 101 105
Sous mamelon 99 102

Titre : Différence du périmètre thoracique entre inspiration et expiration avec ceinture abdominale.

Le différentiel entre inspiration/expiration au niveau axillaire est de 4cm avec le port de la

ceinture abdominale, la valeur normale est de 7cm. Il présente donc une diminution de
l’ampliation thoracique.

Bilan vésico-sphinctérien : Il réalise des lavements lui-même quotidiennement par Peristeen

et en l’absence de lavements, il n’y a pas d’exonération. Cependant il a régulièrement des
épisodes de constipations avec difficultés d’exonérer du fait d’une alimentation peu variée.

5
Ces épisodes se soldent par des fuites fécales abondantes et l’obligation de mettre des
protections ou couches.
De plus il présente une neurovessie centrale drainée par autosondages. Il ne présente pas de
fuites sauf en cas d’épines irritatives comme lorsqu’il s’est brûlé sur la cuisse.

3.3 Limitations d’activité

Bilan de l’équilibre : D’après le test de Boubée il présente un équilibre côté à 2, c’est-à-dire
qu’il tient assis sans appui postérieur sur un dossier, avec les bras à 90° d’abduction et
effectuant des petits mouvements de flexion des avant-bras sur les bras en touchant
l’acromion alternativement. De plus, d’après le "Modified functional reach test", la mesure
de l’avancée de la styloïde ulnaire est de 10cm (annexe 3). Il est conseillé de réaliser les 2
tests pour observer plus précisément l’évolution de l’équilibre assis (6). Les mesures
réalisées permettent un suivi régulier et une connaissance des résultats du patient.

Pour la toilette et l’habillage il les fait seul mais sous présence d’un infirmier diplômé d’état
(IDE) pour les risques de chutes éventuelles et une aide si celle-ci est nécessaire. Pour les
repas aucune aide ne lui est fournie, il prépare ses repas seul.

Pour les déplacements monsieur R. utilise un fauteuil roulant manuel en intérieur et en

extérieur sur une courte distance inférieure à 100m, de plus la tenue de position en deux-
roues est de 30s. Cependant pour réaliser de plus grandes distances tout en étant
autonome, il va passer son permis et compte s’acheter une voiture équipée prochainement.
Pour ce qui est de la verticalisation, il ne la réalise pas à domicile et ne possède pas de
fauteuil à verticalisation.

Pour les transferts une aide est nécessaire pour le passage allongé dans le lit à assis. Pour
que ce transfert puisse se faire, la têtière doit être relevée d’un angle de 30 degrés avec
appui des bras, des coudes puis des mains. Sur un lit large, pour réaliser ce transfert, il passe
par la position de décubitus latéral et s’aide du bord du lit pour se relever. Pour le passage
lit-fauteuil il a besoin d’une aide technique, il utilise donc une planche de transfert ou une
potence. De plus il a besoin d’une surveillance humaine pour le passage fauteuil-fauteuil
douche.

Pour son retour à domicile Monsieur R. a la visite d’une IDE matin et soir, et bénéficie de 2h
d’aide-ménagère par jour. L’IDE aide et accompagne Monsieur R. lors de l’habillage et des
transferts fauteuil-lit et fauteuil-fauteuil douche pour diminuer le risque de chute. Car depuis
son retour à domicile il a chuté à deux reprises. La première fois il est tombé lors de son
transfert fauteuil-fauteuil douche, puis la deuxième fois lorsqu’il prenait sa douche, il a voulu
répondre au téléphone qui se trouvait sur son fauteuil roulant en face, s’est penché et a
chuté en avant. De plus son incapacité à se relever seul et à se hisser sur son fauteuil l’a
obligé à appeler un ami pour l’aider.

6
L’échelle utilisée pour évaluer l’indépendance fonctionnelle est la « Spinal cord
independance measure III » ou SCIM III qui est « validée, reproductible et spécifique de
l’évaluation de l’indépendance des blessés médullaires » (6). Le score total à la date du 17
septembre 2012 est de 59 points sur 100 points. Plus spécifiquement pour l’évaluation des
soins personnels, il présente un sous total de 18 points sur 20, pour la respiration et contrôle
sphinctérien 28 sur 40, pour la mobilité et les déplacements 13 sur 40 (annexe4).

3.4 Restrictions de participation

Monsieur R. ne pratique plus de sport depuis son accident, le football était l’une de ses
passions ainsi que les voyages qu’il compte ré entreprendre quand il aura le temps. De plus,
il n’a pour le moment plus d’activité professionnelle et ne souhaite pas en reprendre.

3.5 Psychosocial
Les affections de longue durée, dont fait partie la paraplégie, sont un handicap que le
patient doit apprendre à gérer quotidiennement. La famille de monsieur R. étant peu
présente et de par la gravité de son handicap, la situation psychosociale est compliquée. Il a
été touché d’une dépression, soignée par antidépresseurs à ce jour. De plus, pendant les
séances, il avait tendance à se dévaloriser sur son physique et sur ses capacités physiques.
Ceci s’est ressenti par le questionnaire ISP-6b qui a été utilisé en vue d’évaluer la qualité de
vie et la perception de son image corporel (annexe 5). Les résultats sont tous en dessous de
la moyenne sauf pour l’opinion qu’il a de lui. Ce questionnaire a été analysé avec le patient
et s’est accompagné des commentaires suivant «Comment voulez-vous être content de son
corps quand on a un ventre comme le mien. Pour le reste on se sent inutile pour la
société ». La prise en charge par un psychologue est essentielle.

Néanmoins Monsieur R. était motivé, jovial et coopérant dans toutes les activités proposées
et participait avec beaucoup de bonne humeur à la convivialité sur le plateau de
rééducation.

4 Bilan diagnostic kinésithérapique

4.1 Diagnostic kinésithérapique

Monsieur R. 53 ans a été victime d’un accident de la voie publique alors qu’il circulait en
moto de fonction le 8 juillet 2010. Il a présenté suite à cet accident une lésion médullaire
responsable d’une paraplégie complète de niveau Th4 ASIA A. De plus une arthrodèse C5-
Th5 et une laminectomie Th1-Th3 ont été réalisées directement après sa prise en charge à
l’hôpital Lariboisière (Paris). Les fonctions cognitives n’ont pas été altérées.

La paraplégie haute dont il est atteint, induit une perte complète et définitive de toute la
sensibilité et motricité en dessous du niveau lésionnel Th4. L’incapacité des abdominaux à se
contracter (car innervé par les racines Th6 à Th12) provoque des troubles respiratoires, une
perte d’autonomie dans les transferts et dans l’équilibre assis.

7
La réduction de l’ampliation thoracique va causer une diminution de la ventilation.

Les pertes d’équilibre assis et les difficultés lors des transferts ont été responsables des
chutes de son fauteuil à son domicile. Au niveau psychologique le retour à domicile après 2
ans d’hospitalisation et les difficultés qu’il y a rencontrées ont provoqué une perte de
confiance en soi. Ainsi par une prise de décision pluridisciplinaire, le passage d’une IDE à
domicile, pour une surveillance et aide quotidienne chez Monsieur R., s’est révélé être
indispensable.

De plus l’abolition de la motricité des membres inférieurs est responsable d’une position de
décubitus ou assise prolongée. Ceci conduit à des œdèmes au niveau des deux membres
inférieurs localisés au niveau des chevilles, ainsi que des attitudes vicieuses responsables des
limitations articulaires en rotation médiale des hanches, flexion de genoux et flexion dorsale
de chevilles.

Sa prise de poids après son accident rend les transferts plus difficiles et plus contraignants.
Ces contraintes répétées ont provoqué une tendinopathie d’épaule au niveau de la longue
portion du biceps et du sus-épineux, et donc une diminution d’efficacité des transferts.

Les limitations de structure, de fonctions et limitations d’activités induisent les restrictions

de participations qui impactent sur sa santé psychologique. Il ne travaille plus, ne conduit
plus, sort moins avec ses amis et ne peut plus pratiquer son sport favori le foot.

4.2 Objectifs
Objectifs de l’équipe pluridisciplinaire : Les objectifs doivent être adaptés au patient
sachant que l’on est à 2 ans de son accident et que monsieur R. est âgé de 52 ans, la
rééducation va porter essentiellement sur l’amélioration et l’entretient des acquis.

A court terme : -Diminuer les douleurs neurologiques et les douleurs mécaniques au niveau
de l’épaule gauche qui restreignent ses capacités fonctionnelles lors des transferts.

-Renforcer la musculature des épaules pour améliorer l’efficacité des transferts.

Réharmonisation musculaire pour prévenir des douleurs tendinopathiques. Augmenter le
nombre de push up et de pull up.

-Améliorer son équilibre assis pour une meilleure autonomie en fauteuil et pour sécuriser
ses déplacements.

-Informer et prévenir monsieur R. des complications qu’il pourrait éventuellement

rencontrer lors de son retour à domicile.

-Le rendre autonome le maximum possible dans ses activités de la vie quotidienne en
respectant sa sécurité.

-Améliorer le deux-roues et commencer le maniement du fauteuil roulant sur des terrains

variés (pelouse, terre…).

8
-Entretenir le versant orthopédique en sous-lésionnel.

A long terme : -Amélioration de la qualité de vie (7).

-Le rendre autonome le maximum possible dans ses activités de la vie quotidienne en
respectant sa sécurité.

Projet patient : -Etre le plus autonome possible dans son environnement quotidien et
améliorer sa force musculaire.

-Réussir son permis de conduire et acheter une voiture équipée pour ensuite se déplacer en
parfaite autonomie.

-Réaliser un de ses rêves : faire du Quad.

4.3 Moyens kinésithérapiques

Les moyens mis à disposition et utilisés pour répondre aux objectifs sont :

- l’utilisation d’une neurostimulation électrique transcutanée (TENS®) pour la diminution des

douleurs neurologiques. Les massages, la proprioception et le recentrage de la tête
humérale ont permis la prise en charge des douleurs mécaniques au niveau des épaules. –
Pour éviter les complications neuro-orthopédiques, ont été réalisées des mobilisations
passives des membres inférieurs, des postures ainsi que des séances quotidiennes de
motomed®. –L’amélioration de l’équilibre assis de Monsieur R. a pu être réalisée grâce à du
matériel comme des ballons, des bâtons, des cerceaux…–Pour le renforcement de la
musculature des membres supérieurs le motomed® a aussi été utilisé par le pédalier à bras,
ainsi que des barres parallèles pour réaliser des push-up, un espalier pour réaliser des pull-
up. D’autres matériels tels que des haltères et des élastiques de résistances différentes ont
été employés. –Pour améliorer le versant orthopédique et maintenir un état orthostatique
satisfaisant, des tables de verticalisation avec sangles ainsi que des stands étaient présents
sur le plateau de rééducation. –Pour progresser en deux-roues, Pomponiana offre des
terrains variés : goudronnés, en pente, de la pelouse, des marches… -Il y avait aussi la
présence d’une planche de transfert dans la salle de rééducation qui a servi pour certains
transferts.

Autres matériels : Plan de Bobath.

5 Réeducation

5.1 Principes
-Respecter la fatigabilité du patient qui se trouve être plus fatigable depuis son retour à
domicile. Eviter aussi toute survenue de problèmes neuro-végétatifs lors des verticalisations
par exemple.
-Respecter la non douleur dans les limites du possible.

9
-Respecter les amplitudes physiologiques lors des mobilisations ainsi que la lenteur des
mouvements afin de prévenir les para-ostéo-arthropathies neurogènes (POAN) et les
fractures.
-Varier les exercices afin de ne pas lasser le patient qui serait alors moins motivé.
-Tenir compte du niveau lésionnel –tenir compte des lésions associées et des antécédents
-Respecter la prophylaxie des épaules.
-Encourager le patient afin de le motiver et de repousser ses limites tout en évitant
impérativement de le mettre en situation d’échec.
-Prévenir des complications liées au retour à domicile.
-Gérer les incapacités et le handicap en collaboration avec l’équipe pluridisciplinaire.

5.2 Entretien orthopédique

5.2.1 Mobilisations articulaires
La haute autorité de santé recommande des mobilisations biquotidiennes qui vont
permettre d’entretenir des amplitudes articulaires fonctionnelles et prévenir les
complications neuro-orthopédiques (4). Cependant Monsieur R. ne bénéficie que d’une
seule séance de kiné par jour, il sera donc indispensable d’éduquer le patient sur les auto-
mobilisations qu’il pourra effectuer seul à son domicile. Les mobilisations vont éviter les
enraidissements articulaires qui pourraient être gênants dans les transferts. De plus elles
vont servir aussi à nourrir le cartilage par petites décompressions des articulations et ainsi
retarder le phénomène d’arthrose. Les mobilisations doivent respecter certains principes
chez les blessés médullaires : elles doivent être « douces, progressives, prudentes » (8) afin
de prévenir les POAN.

Monsieur R. dispose des amplitudes nécessaires pour une assise correcte au fauteuil. Les
mobilisations auront donc pour but d’entretenir les mobilités articulaires et de prévenir les
raideurs.

5.2.2 Postures
Les postures vont aussi être réalisées
de manière quotidienne, elles vont
éviter le phénomène de rétractions
musculotendineuses et éviter
l’inflammation des articulations. De
plus elles vont permettre des
étirements musculaires pour
entretenir la souplesse afin que
Monsieur R. réalise ses transferts plus
aisément. Elles sont réalisées soit lors
Figure 1 : posture en extension de hanche de la verticalisation pour que tout le
poids du corps du patient puisse avoir une action sur la posture, soit sur plan de bobath. Lors
de la verticalisation des cales sous les pieds sont installées pour lutter contre le varus équin

10
et des sangles au niveau des cuisses maintiennent les hanches en légère rotation interne. La
position en décubitus ventral permet au patient de pouvoir posturer ses hanches en
extension et étirer « les muscles fléchisseurs de hanches tels que l’ilio psoas, le droit
fémoral, le tenseur du fascia lata » (1) (fig.1.).

5.3 Amélioration de l’équilibre assis

Monsieur R. est motivé dans tous les exercices proposés car l’amélioration de son équilibre
assis est l’un de ses objectifs principaux. Il explique qu’il se sentira plus rassuré dans ses
transferts à domicile, si son équilibre assis est meilleur. En effet depuis son retour chez lui
monsieur R. a chuté deux fois dont une fois lors de son transfert fauteuil-fauteuil douche. Il
sera donc important pour la sécurité du patient et pour garder sa confiance de le sécuriser
dans les exercices proposés. L’autre objectif fixé est l’amélioration du maniement du fauteuil
roulant ce qui passe par l’amélioration de son équilibre assis.

Monsieur R présente un déficit complet à partir de th4 de la musculature abdominale et

paravértebrale. Ces muscles ont pour rôle la stabilité et l’équilibre du tronc, des
compensations vont donc être nécessaires.

 Exercices inspirés des positions du test de Boubée.

Le fait de positionner le patient dans les attitudes du test de Boubée va provoquer des
déstabilisations intrinsèques qui doivent être autocorrigées puis emmener des
déstabilisations extrinsèques pour compliquer les exercices. Pour la première position aucun
déséquilibre n’est présent même lors de déstabilisations extrinsèques effectuées par des
poussées aux niveaux du tronc et des épaules de façon multidirectionnelle.

La deuxième position est maintenue plus de 1

minute les pieds touchant le sol (fig.2.).
Cependant des oscillations du tronc et des
compensations sont présentes et sont
indispensables : il utilise pour garder son
équilibre une cyphose dorsale et une lordose
cervicale qui lui permet d’avoir un regard fixe
horizontal. De plus lors de cet exercice, il y a
flexion des bras alternativement pour venir
toucher l’acromion. Lors de la flexion du bras
droit, une inclinaison gauche est observée ce qui
lui permet de maintenir son équilibre. L’exercice
est répété trois fois.

Figure 2: deuxième position.

11
Pour compliquer cet exercice et pour lui
apporter une dimension fonctionnelle, le patient
doit venir toucher avec ses deux mains
simultanément le dessus de son crâne pour
mimer un lavage des cheveux (fig.3.). Puis
progressivement la troisième et quatrième
position du test de Boubée vont être effectuées,
toujours en compensant avec une cyphose
dorsale et des oscillations du tronc. Il réalise ces
deux mouvements trois fois, cependant ce sont
des exercices qui le fatiguent beaucoup et qui
vont être alternés avec des temps de repos.
Figure 3: équilibre assis mains sur la tête
 Exercices fonctionnels

Le deuxième type d’exercices proposés à monsieur R. fait appel aux déséquilibres

extrinsèques et à l’aspect ludique de la rééducation. Il va lancer et devoir rattraper des
medecine ball de plus en plus lourds et dans différentes directions. Puis il va devoir lancer
des cerceaux dans des cibles qui vont être placées de manière à occuper l’espace et
provoquer des déséquilibres antérieurs et latéraux. Ceci va lui permettre de progresser dans
son équilibre assis, et de pouvoir réagir plus rapidement à des déséquilibres extérieurs.

Pour une activité plus fonctionnelle, un exercice avec des poids qu’il doit aller chercher dans
l’espace va être réalisé. Cet exercice va se réaliser en fauteuil car c’est dans cette position
que monsieur R va devoir aller chercher les objets du quotidien. En progression les objets
seront de plus en plus lourds pour augmenter le déséquilibre, et de différentes hauteurs ce
qui va augmenter le déséquilibre antérieur. Les objets utilisés seront des objets qu’il
manipule tous les jours tels que son portable ou des assiettes.

5.4 Amélioration des transferts

5.4.1 Diminution des douleurs
Au début de la prise en charge, ce qui était le plus handicapant pour le patient lors de ses
transferts étaient les douleurs qu’il ressentait au niveau des flancs gauche, droit et des
lombaires ainsi que les douleurs au niveau de l’épaule gauche. Ces douleurs avaient un
impact négatif au niveau de la qualité des transferts ainsi que sur l’aspect psychologique du
patient. C’est pour cela que seront abordées dans un premier temps les techniques de lutte
contre les douleurs afin d’optimiser l’amélioration des transferts, dans un second temps le
renforcement musculaire pour les mêmes raisons. Et enfin lorsque ses prérequis seront
développés, le troisième temps sera consacré au travail des transferts eux-mêmes.

12
  Douleurs neuropathiques

Les visites médicales au centre de Pomponiana Oblia à Hyères se déroulaient toutes les
semaines le mercredi pour monsieur R. Lors de sa première visite il a abordé avec le médecin
les douleurs qu’il ressentait. D’après le questionnaire DN4 en annexe, les douleurs étaient
d’origine neurologique au niveau des flancs et des lombaires (annexe 1). Par une décision
interdisciplinaire nous avons décidé de mettre en place de l’éléctrothérapie pendant les
séances de kinésithérapie.

Le mode utilisé est de type gate control. Les électrodes ont été placées au niveau des
douleurs. C’est le patient qui a localisé précisément sa douleur pour que l’emplacement des
électrodes puisse être optimum. Le programme gate control a une durée de 30min, une
fréquence de 80hz, d’intensité modérée et de longueur d’impulsion de 180hz. Par la suite la
présence d’un TENS à son domicile serait nécessaire afin qu’il puisse l’utiliser
quotidiennement et améliorer sa qualité de vie en diminuant ses douleurs.

 Douleurs tendineuses

Les douleurs au niveau des épaules chez les paraplégiques sont d’origines diverses. D’après F
Beuret Blancart et M-H Boucand dans leur article « viellissement chez les paraplégiques » les
origines peuvent être : les techniques de transferts, les déséquilibres musculaires de la
ceinture scapulaire, la propulsion du fauteuil roulant, les soulèvements fréquents pour la
prévention d’escarres, « le contrôle statique perturbé par les troubles sensitif et moteur »,
ainsi que l’attitude cyphosante et le poids du patient (9). Ainsi pour prévenir et lutter contre
ses douleurs nous allons informer et rééduquer le patient sur ces différentes causes.

Cependant pour soulager les douleurs déjà installées, des massages quotidiens lui sont
prodigués : à visée musculaire par pétrissages profonds et pressions glissées qui sont
réalisés principalement sur les muscles péri scapulaires et les muscles de la coiffe. Les
techniques de massages transverses profonds (MTP) n’ont pas été réalisées étant donné que
les douleurs ont disparu au bout de 4 séances de massages décontracturante.

5.4.2 Athlétisation des membres supérieurs

Les exercices de renforcement doivent être efficaces, précis et respecter la prophylaxie des
épaules. Ils vont s’axer sur un entraînement en endurance par augmentation du nombre de
répétitions des mouvements effectués. L’endurance est une modalité importante chez le
paraplégique du fait du nombre important de transferts et de propulsions du fauteuil par
jour (10).

13
  Le Motomed®

Le Motomed va être utile pour

l’échauffement des muscles, le
renforcement musculaire des
membres supérieurs et le
réentraînement à l’effort (fig.4.). De
plus l’ergomètre permettrait une
amélioration du bien-être
psychologique de certains patients
(11). En effet c’est le premier exercice
que monsieur R. faisait en arrivant
dans la salle de rééducation et il disait
se sentir mieux et plus apte à faire les
autres exercices après avoir fait du
Motomed.

Le réentraînement à l’effort permet

l’amélioration de la qualité de vie,
augmente les capacités
cardiovasculaires ainsi que le
Figure 4: entraînement sur motomed ®
rendement du travail respiratoire (10).

L’ergomètre par son mouvement de pédalier va renforcer globalement la musculature des

membres supérieurs et principalement les muscles deltoïdes, biceps brachiaux, triceps
brachiaux et trapèzes. Lors des premières séances ce sont les douleurs des épaules qui vont
stopper l’entraînement sur Motomed. Puis au bout de 3 jours plus aucune douleur n’était
ressentie et Monsieur R. a pu progresser. L’objectif qui a été fixé entre le patient et les
kinésithérapeutes était de : 30 min de Motomed pour une force de 9 Kj.

Le programme d’entraînement et sa réalisation sont présentés dans le tableau 1 ci-dessous :

Date Temps (min) Force (kj) Commentaires

17/09/2012 15 8 Le patient n’a pu réaliser le temps
nécessaire à cause d’une douleur
de l’épaule gauche
21/09/2012 20 8 Le patient ressent une légère
douleur les 5 premières minutes
d’échauffement au niveau de
l’épaule gauche.
28/09/2012 16 9 Aucune douleur.
5/10/2012 20 9 Aucune douleur.
11/10/2012 30 8 Aucune douleur.

14
Les autres exercices d’athlétisation des membres supérieurs utilisés, typique pour les
patients paraplégiques, sont les push-up et les pull-up. Les push-up vont permettre de
renforcer toutes la musculature indispensable pour les transferts comme par exemple le
transfert fauteuil-fauteuil douche problématique chez Monsieur R. Tout le poids du patient
doit être soulevé et c’est l’un des mouvements où les contraintes au niveau des épaules sont
importantes. De plus, le patient a tendance à lever ses épaules, d’où des douleurs qui
peuvent apparaitre. C’est pour cela qu’il sera indispensable d’informer le patient au
préalable sur le recentrage actif de la tête humérale.

Le recentrage actif de la tête humérale permet de prévenir les douleurs d’épaules en

augmentant l’espace sous-acromial par descente de la tête. Le mouvement descendant est
dû à la contraction, en chaine fermée, des abaisseurs c’est-à-dire grands dorsaux, grands
pectoraux et sous scapulaires. Ils vont éviter le phénomène de compression des tendons du
muscle sus-épineux et de la longue portion du biceps brachial. Avant l’exercice des push-up
on informe, éduque et corrige monsieur R. en lui expliquant anatomiquement et
physiologiquement le mouvement effectué. Des exercices simples vont être réalisés : une
poussée craniale au niveau du coude pour emmener la tête en position supérieure, puis le
patient doit provoquer un mouvement actif d’abaissement des épaules. Ceci va être
reproduit lors des push-up afin qu’il les abaisse activement.

 Exercices de soulèvement ou « Push-up »

Lors des exercices de soulèvement,

le mouvement réalisé est l’extension
et stabilisation du coude, rotation
interne d’épaule et abaissement du
moignon de l’épaule. Les muscles
qui travaillent sont le dentelé
antérieur, triceps brachial, grand
pectoral et grand dorsal
principalement. Ils sont réalisés
entre les barres parallèles qui sont
réglées au niveau des accoudoirs du
fauteuil roulant (fig.5.). Les jambes
sont soutenues par une sangle pour
que le patient n’ait que le poids du
tronc à soulever et pour reproduire
les conditions des transferts. Figure 5: Push-up entre barres parallèles.

15
Deux modalités d’exercices ont été réalisées pour travailler l’endurance (10):

- il devait tenir en suspension 6s et en temps de repos 6s, le temps de pause entre chaque
série était de 3mins. La progression s’est faite sur le nombre de soulèvement et le nombre
de séries. (tableau 2)

Date Nombre de séries Nombres de push-up Commentaires

21/09/2012 2 6 Des douleurs aux épaules
apparaissaient.
28/09/2012 3 5 Aucune douleur mais de la
fatigue.
5/10/2012 3 7 Aucune douleur mais de la
fatigue.
12/10/2012 4 7 Aucune douleur mais de la
fatigue.
Tableau 2

-il devait réaliser le maximum de push-up possible en suspension, sans se rasseoir dans son
fauteuil. La progression s’est faite sur le nombre de push-up. Les séries étaient toujours au
nombre de trois avec un temps de repos, entre chaque série, égal au temps de travail
(tableau 3).

Date Nombres de séries Nombres de push-up Commentaires

19/09/2012 3 4 Des douleurs aux épaules
apparaissaient.
26/09/2012 3 6 Aucune douleur mais de la
fatigue.
04/10/2012 3 9 Aucune douleur mais de la
fatigue.
10/10/2012 3 12 Aucune douleur mais de la
fatigue.
Tableau 3

La rééducation
proprioceptive va permettre
d’améliorer l’anticipation et
l’adaptation de la réponse
motrice afin d’éviter que le
patient se blesse lors des
contraintes exercées sur ses
épaules. Le travail sur
mousse reproduit les
Figure 6: proprioception
16
conditions réelles des transferts sur un plan instable comme le lit par exemple. Les push-up
sont réalisés sur plan de bobath (fig.6.). Monsieur R. est assis, jambes tendues, hanches
fléchies à 90°. Des mousses ou des coussins sont placés sous les mains. La progression s’est
faite premièrement sur des mousses de moins en moins stables, puis sur la hauteur des
mousses de chaque côté. En effet lors des transferts de son fauteuil à son lit ou en prévision
du transfert de son fauteuil au siège de sa voiture, les hauteurs d’assises sont différentes.
Les mêmes modalités de renforcement que celles utilisées entre les barres parallèles sont
appliquées.

 Pull-up

Pour réaliser ses transferts à son domicile

Monsieur R. est doté d’un lit avec potence.
Elle permet de se redresser et se relever dans
le lit. Le mouvement effectué lors de ce
transfert est appelé pull-up. Comme dans les
push-up tout le poids du corps doit être
soulevé par la force des bras, et des
contraintes peuvent apparaitre au niveau des
épaules. L’information au patient est donc
indispensable pour prévenir les douleurs
d’épaules et les traumatismes tendineux
possibles. Les pull-up ont été réalisés devant
un espalier, le patient étant assis dans son
fauteuil. Un coussin rectangulaire a été placé
entre les jambes et l’espalier afin de protéger
les genoux, une sangle immobilise les jambes
pour que le patient ne supporte pas tout le
poids de ses membres inférieurs lorsqu’il se
Figure 7:pull-up soulève. Monsieur R. attrape l’espalier en
supination des avant-bras et pour réaliser le pull-up, effectue un mouvement de flexion des
coudes, extensions et abaissements d’épaules, adductions des omoplates. Les muscles ciblés
lors de cet exercice sont les biceps brachiaux (fig.7.).

Au centre Pomponiana Olbia Monsieur R. a bénéficié de séances de préparation physique

3fois par semaine l’après-midi, en plus des séances de kiné du matin. La combinaison des
deux séances permettait à Monsieur R. de travailler analytiquement chaque muscle. Il était
motivé et se sentait valorisé du fait du travail musculaire qu’il fournissait.

L’athlétisation du patient a permis de cibler certains muscles clés permettant d’atteindre les
objectifs fixés comme par exemple: le renforcement des grands pectoraux qui permet de
maintenir une souplesse de la cage thoracique car il fait partie des muscles inspirateurs et va
donc agrandir le diamètre thoracique. Ceci va permettre une meilleure ventilation et

17
prévenir les troubles respiratoires. De plus ils participent lors des transferts pour soulever le
tronc du patient. Le renforcement des grands pectoraux est réalisé de la manière suivante:

-L’écarté-couché : le patient est en décubitus dorsal, le tronc fixé, un coussin confort pour la
nuque, avec des haltères dans les 2 mains. Le patient a les bras en abduction à 80°, les
coudes fléchis à 90° avec position neutre des avant-bras. Le patient effectue un mouvement
d’adduction horizontale des épaules afin que les deux haltères se touchent lors de
l’expiration puis revient à la position initiale en inspirant. Les modalités de cet exercice sont
un travail concentrique puis excentrique, de 3 séries de 10 mouvements avec 5kg d’haltères
de chaque côté.

Pour la propulsion du fauteuil les muscles principaux qui vont intervenir sont les triceps, les
deltoïdes antérieurs et les extenseurs du poignet.

- L’exercice réalisé pour perfectionner le

maniement du fauteuil roulant est celui présenté
en figure 8 : Le patient est assis dans son fauteuil
roulant, une sangle fixe son tronc au fauteuil. Un
élastique est passé derrière le patient puis se fixe
sur un bâton au deux extrémités. Le patient dans
un temps expiratoire va pousser le bâton en
avant et effectuer une antépulsion et flexion
d’épaule ainsi qu’une extension de coude avec
les avant-bras en pronation. Cet exercice fait
travailler en concentrique les muscles cités plus
haut et grâce à l’élastique, permet un travail
aussi excentrique. Les modalités de renforcement
sont les mêmes : 3 séries de 10 mouvements
avec une pause de 2min entre chaque série.

Les médecins ont prescrit un renforcement des

rotateurs internes et externes des épaules. En Figure 8:renforcement pectoraux
effet, Monsieur R. présente une tendinopathie de
la longue portion du biceps et du sus-épineux à gauche. Les contraintes sur les épaules lors
des transferts et l’ascension de la tête humérale par le deltoïde dans les premiers degrés
d’abduction du bras vont entraîner la réduction de l’espace sous-acromial et donc
responsable des tendinopathies. La réharmonisation musculaire des épaules est donc
indispensable en commençant par les muscles qui équilibrent l’action du deltoïde c’est-à-
dire la coiffe des rotateurs (12).

Les rotateurs internes et externes vont être renforcés grâce à des élastiques fixés sur un
espalier. Le patient est assis dans son fauteuil parallèle à l’espalier du côté de l’épaule à
travailler, le tronc stabilisé par une sangle et le bras fléchi à 90° coude au corps. Il va

18
effectuer un mouvement de rotation interne du bras toujours avec le coude au corps. Cet
exercice peut être aussi réalisé pour les rotateurs externes, le patient étant placé parallèle à
l’espalier du côté opposé de l’épaule à renforcer. Les rotateurs sont travaillés en
concentrique en course interne, puis en isométrique tenue 6s (toujours en course interne)
pour éviter trop de contraintes sur les tendons lésés. Cependant le patient ne ressentait
aucune douleur. Le nombre de séries est de 3 pour 10 mouvements avec un temps de repos
égal au temps de contraction entre chaque mouvement et une pause de 2 min entre chaque
série. Donc en progression, la résistance de l’élastique, le nombre de séries est augmenté
pour travailler en endurance et force.

5.4.3 Transferts
Monsieur R. était à deux ans de son accident il a donc eu beaucoup de rééducation jusqu’à
sa prise en charge à Pomponina, il avait déjà acquis toutes les techniques de transferts.
Cependant pour le transfert du fauteuil à son lit, il préférait utiliser une planche de transfert.
L’objectif était qu’il continue à utiliser sa planche afin d’éviter les contraintes trop
importantes au niveau des épaules dues en partie à sa prise de poids. De plus compte tenu
de son âge, il est indispensable d’optimiser les acquis.

Cependant il y a un transfert qui lui posait problème, c’était celui du fauteuil au fauteuil-
douche. Ce problème a été résolu par une collaboration avec l’ergothérapeute qui a installé
un autre fauteuil douche plus adapté avec des freins plus puissants et une meilleure assise.
De surcroit, grâce aux exercices d’athlétisation des membres supérieurs, Monsieur R. n’a
plus chuté durant les dernières semaines de sa prise en charge.

5.5 Le maniement du fauteuil

Au début de la prise en charge, les chutes
que le patient a rencontrées à son domicile,
ont diminué la confiance qu’il avait en lui et
il appréhendait l’exercice du deux-roues. Il a
été préférable dans un premier temps de
rassurer le patient en lui expliquant qu’il
connaissait la technique pour réaliser cet
exercice et que nous étions présents pour le
sécuriser en arrière de son fauteuil. Les
objectifs fixés étaient d’améliorer le temps
de tenue des positions sur deux-roues en
statique et dynamique pour lui permettre de
circuler plus aisément dans la vie de tous les
jours, en ville ou à son domicile, et faciliter le
passage de trottoir qu’il avait du mal à Figure 9 : maniement du fauteuil en pente.
franchir. Au préalable la petite roue qui
permet de ne pas basculer en arrière a été retirée le temps de l’exercice. La progression s’est

19
faite sur le temps de position, puis le maniement du deux-roues en pente. Monsieur R.
s’était fixé un objectif personnel pour sa fin de rééducation qui est de monter seul la pente
du centre de Pomponiana se trouvant à l’extérieur (fig.9.). Nous avons donc fait deux
tentatives : lors de la première il s’est arrêté trois fois et lors de la deuxième, deux fois.
Pomponina offre des terrains variés de rééducation ce qui a permis au patient de rouler sur
de la pelouse et sur des terrains accidenté (tableau 4).

Deux-roues Equilibre statique (secondes) Equilibre dynamique (secondes)

22/09/2012 34 10
01/10/2012 50 36
12/10/2012 70 60
Tableau 4

5.6 La verticalisation
La verticalisation est une phase importante de la rééducation, elle permet une station
debout passive du sujet. Ceci a pour but d’adapter le système neurovégétatif pour diminuer
les troubles orthostatiques et augmenter sa tension artérielle, de posturer en flexion dorsale
de cheville pour récupérer les derniers degrés manquant et permettre une position au
fauteuil confortable, de permettre une réadaptation cardiovasculaire et respiratoire. De plus
lors de la prise en charge, le patient présentait des troubles anorectaux par difficulté
d’exonérer lors des lavements par peristeen et une incontinence fécale en dehors des temps
de lavements. La verticalisation a eu pour but de rétablir un fonctionnement digestif normal
associé à une médication prescrite par le médecin.

La verticalisation de monsieur R. se faisait

de manière quotidienne, généralement en
fin de séance, pendant 30min sous
surveillance en cas de malaise (figure 10).
Plusieurs précautions sont à prendre avant
d’effectuer la verticalisation : le patient doit
avoir mis ses bas de contention et sa sangle
abdominale pour éviter les risques thrombo
emboliques et une baisse de tension
artérielle (13). La pose de sangles permet de
stabiliser le patient sur la table de
verticalisation, elles sont placées au niveau
des jambes avec un contre appui diffus au
niveau des tibias pour garder un verrouillage
passif des genoux et au niveau abdominal
pour éviter la chute en avant. Des cales sous
les pieds pour favoriser la flexion dorsale
des chevilles et lui donner un appui, ont été Figure 10: verticalisation

20
installées, ainsi que des barres au niveau des bras pour reposer ses membres supérieurs.
Puis pour un plus grand confort un coussin derrière la tête a été posé.

La verticalisation se faisait progressivement par palier pour permettre une adaptation

orthostatique. Deux paliers ont été réalisés : le premier à 40° et l’autre à 60° d’inclinaison. La
verticalisation s’est faite à 85°.

5.7 Autorééducation
Elle prend une place importante dans la rééducation à ce stade de la vie du patient pour le
retour à domicile. En effet depuis son accident Monsieur R. avait au moins 5 séances de kiné
par semaine de 1 à 2 séances par jour, à son domicile il bénéficiera d’une séance de kiné 2 à
3 fois par semaine. Il est donc nécessaire de le former aux techniques d’auto-rééducation
qu’il peut réaliser seul chez lui. Ceci préviendra les complications éventuelles et permettra
un accompagnement au long cours.

5.7.1 Auto-étirements
Depuis qu’il est rentré à son domicile, le nombre de transferts qu’il réalise a augmenté. Il est
passé d’environ 8 transferts à 12 transferts par jour. De plus il doit réaliser seul les tâches de
la vie quotidienne qu’il n’avait plus l’habitude de faire telles que faire à manger, la lessive…
L’effort musculaire qu’il a à fourni par jour est donc plus important. Ceci est à corréler avec
l’apparition de douleurs musculaires à type de courbatures. Un échauffement avant un
effort musculaire serait plus approprié pour diminuer le risque de traumatismes. Il sera donc
proposé à monsieur R. des petits exercices simples, d’intensité modérée pendant 10min à
faire au réveil le matin dans son lit (14).

Pour maintenir une souplesse globale, nous avons éduqué Monsieur R. aux techniques
d’auto-étirements afin de le soulager et améliorer sa qualité de vie. Ils seront faits à distance
du travail musculaire. Pour la récupération des muscles, les auto-étirements choisis sont
ceux de la ceinture scapulaire à type de stretching comme le montre Anne de Morand dans
son livre « Pratique de la rééducation neurologique ». Les modalités d’étirements sont de 2
étirements de chaque muscle, en course musculaire maximale, tenue 1min à distance de
l’effort.

5.7.2 Préventions
Il est important d’informer le patient sur les éventuelles complications qu’il pourrait
rencontrer à son domicile. Ceci va passer par de l’explication, de l’information et de
l’éducation. On ne parlera pas ici d’éducation thérapeutique qui est une démarche
particulière et dont l’OMS a défini le but : « l’éducation thérapeutique du patient vise à aider
les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux
leur vie avec une maladie chronique. » (15)

21
L’information au patient se fera dans un premier temps sur la surveillance de son état
cutané car Monsieur R. s’était brulé avec un bol de soupe chaud qu’il avait mis sur ses
cuisses. Les conseils donnés portent sur : -être attentif sur tous les objets pouvant être trop
chauds, ou trop froids et « vérifier systématiquement la température avec une partie saine
du corps » d’après Anne de Morand (1) –et si possible protéger les bols de soupe avec un
matériel isolant.

Dans un deuxième temps, on l’informera sur le fait d’avoir son téléphone portable toujours
sur lui dans une pochette et la batterie chargée, pour éventuellement appeler quelqu’un s’il
en a besoin.

5.8 Prise en charge pluridsciplinaire

La prise en charge du médecin a consisté en une régulation des troubles digestifs du patient
et une augmentation du traitement pour ses douleurs neurologiques. Il a aussi été prescrit
un TENS en séance de kiné, puis à son domicile.

L’ergothérapeute, a résolu comme dit précédemment le problème du fauteuil douche en le

changeant pour un autre fauteuil avec des freins plus puissants et une assise plus large et
confortable. De plus, Monsieur R ayant réussi son permis de conduire, il a voulu acheter une
voiture adaptée à son handicap. Nous l’avons conseillé dans son choix. Après quelques
modifications de son véhicule il a pu conduire jusqu’à chez sa sœur pour lui rendre visite.

Les rendez-vous avec la diététicienne, ont permis à Monsieur R. d’élaborer un programme

de repas équilibrés et d’établir un objectif de poids, pour le motiver dans sa démarche.

Les séances avec le psychologue ont permis à Monsieur R de dépasser l’état de déprime
dans lequel il était installé, accompagné d’un traitement adapté.

6 Bilan de fin de prise en charge

Au bout de 4 semaines de prise en charge Monsieur R. a réussi globalement à s’améliorer
dans plusieurs domaines et à entretenir ses acquis.

 Les douleurs au niveau des épaules dues aux tendinopathies du sus-épineux et de la

longue portion du biceps brachial se sont atténuées et n’ont plus été gênantes pour
le renforcement musculaire et les transferts. Cependant des douleurs neurologiques
ont continué à persister aux niveaux des flancs gauche et droit ce qui le handicapait
encore au niveau de sa vie quotidienne malgré la pose du TENS.
 Il est devenu plus endurant par augmentation du nombre de push up. Il est passé de
4 à 12 push up en suspension sans se rasseoir dans son fauteuil. De plus le nombre
de pull up a doublé depuis le début de sa prise en charge, il est passé de 4 à 8 pull-up.
 Amélioration de l’équilibre assis. En début de rééducation Monsieur R. réalisait 3 fois
la position 2 du test de Boubée sans déséquilibre, mais la position 3 n’était réalisée
que deux fois et avec déséquilibres. En fin de rééducation il réussit à réaliser la

22
 position 3 du test de Boubée 3 fois avec déséquilibres autocorrigés par augmentation
de sa cyphose dorsale, cette étape est donc validée. Il réussit cependant la position 4
deux fois avec de légers déséquilibres autocorrigés. Pour ce qui est du « modified
functional reach test », il s’améliore radicalement dans son équilibre antérieur et
augmente l’avancée de sa styloïde ulnaire de 9cm.
 Il s’est amélioré dans le maniement du fauteuil en position deux-roues. Il a réussi à
tenir 40s de plus en statique et à augmenter de 11m son périmètre sur deux roues en
dynamique.
 Monsieur R. se sent plus autonome à son domicile il a repris confiance en lui, sort en
ville avec des amis et reprend une vie sociale petit à petit. Cependant la
représentation de l’image de soi, n’a pas changé, il met les mêmes cotations sur
l’échelle d’évaluation ISP-6b.
 Au niveau orthopédique, nous avons réussi à gagner quelques degrés
d’amplitudes au niveau des flexions dorsales de chevilles droite et gauche.
 Il y a une amélioration de 2 points sur l’échelle SCIMIII grâce au perfectionnement du
transfert fauteuil-voiture et d’une plus grande distance parcourue, en fauteuil, à
l’extérieur.

7 Discussion

7.1 Regard par rapport à la littérature

7.1.1 Chutes
Monsieur R. présente suite à un accident de la voie publique, une fracture du rachis dorsal
avec atteinte de la moelle épinière qui a entrainé une paraplégie de niveau Th4 complète. Il
a passé deux ans entre hôpitaux et centres de rééducation. Le 10 décembre, il retourne pour
la première fois à domicile. Cette étape a été importante dans son parcours de santé car elle
lui a procuré la satisfaction d’avoir enfin un nouveau logement et de pouvoir être plus
autonome. Cependant, le fait d’être seul le préoccupe car il devrait se débrouiller par lui-
même, en cas d’accident. C’est pour cela qu’il garde son téléphone portable en permanence
pour appeler ses amis si besoin.

Comme il a été dit précédemment, Monsieur R. a chuté deux fois à son appartement. Une
étude Américaine a recensé le nombre d’accidents en fauteuil roulant ces dernières années
en se basant sur les données du National Electronic Injury Surveillance System (NEISS). Elle
rapporte tous les types d’accidentés arrivés aux urgences (16), notamment les accidents en
fauteuil roulant. Ce nombre a doublé par rapport à 1991. Chez les adultes, les chutes se
déroulent principalement à domicile, au centre de rééducation ou à l’hôpital. Il paraît donc
important de connaître les mécanismes de chutes mais aussi de les prévenir. Certaines
techniques auraient pu être apportées dans la rééducation du patient afin de pallier les
dangers de la chute. Deux techniques vont être énoncées pour cela : l’apprentissage de la
chute et le relevé du sol.

23
 L’apprentissage de la chute : Les principes à respecter afin d’éviter les traumatismes
lors des chutes en fauteuil roulant sont :- protéger le visage et la tête pour empêcher
que surviennent des traumatismes crâniens. –Protéger les membres supérieurs pour
éviter le risque de fracture ou d’entorse qui pourraient diminuer fortement les
capacités d’autonomie du patient. –Eduquer le patient au relevé du sol. –Effectuer
une auto-vérification des zones d’impact après l’accident, notamment au niveau des
zones hyposensibles ou anesthésiées.
Ces chutes sont souvent dues à un environnement mal adapté que ce soit à la maison
ou à l’extérieur, en ville ou en campagne. Le patient paraplégique ne doit cependant
pas avoir peur de chuter et pour cela il est intéressant de leur apprendre à se
réceptionner.
Dans l’article « Fauteuils roulants : description, utilisation, critères de choix » (17), les
auteurs mentionnent que parmi les chutes les plus fréquentes on retrouve les chutes
en avant et lors des transferts. Des planches de transferts peuvent être proposées
pour pallier aux risques d’accidents. De plus, lors des bascules en avant, on peut
conseiller au patient de se protéger dans un premier temps le visage et la tête qui
risquent de percuter le sol, puis dans un second temps, de rouler sur le côté pour
éviter les blessures au niveau des genoux et ralentir l’impact.
Dans l’article « Rééducation des paraplégiques et tétraplégiques adultes », ce sont
plutôt les chutes en arrière qui sont énoncées, ainsi que leur prévention (18). Anne
de Morand dans son livre « Pratique de la rééducation neurologique » nous explique
les techniques pour apprendre au patient à se protéger (1). Pour les chutes en
arrière, elle propose aux patients de « rouler en boule ». Cependant pour éviter tout
traumatisme au niveau du crâne, le patient doit à la fois se protéger la tête en arrière
avec les mains et réaliser une flexion du cou si possible. Puis, pour éviter que les
jambes viennent percuter le visage, il doit protéger son visage avec ses avant-bras.
Les auteurs de « Rééducation des paraplégiques et tétraplégiques adultes »
proposent de ralentir la chute avec l’une des mains en arrière du fauteuil et avec
l’autre de freiner les jambes pour éviter qu’elles ne viennent blesser le visage (18).
Cependant cette technique peut être traumatique. Comme énoncée par Anne de
Morand, elle peut engendrer des luxations d’épaules et des fractures du membre
supérieur.
Pour Michèle Bary dans son article « Les aides au déplacement », les chutes du
fauteuil seraient dues à un dysfonctionnement du matériel, comme par exemple, des
freins pas assez puissants ou défectueux (19). Les principes seraient donc d’effectuer
des vérifications régulières du matériel : les freins doivent immobiliser correctement
le fauteuil surtout lors des transferts, et les roues doivent être suffisamment
gonflées.

24
  Le relevé du sol : Cette technique permet au patient le transfert du sol à son fauteuil.
Plusieurs techniques existent : le patient peut s’installer de côté, de face ou de dos
par rapport à l’assise, le but étant de surélever son bassin en prenant appui sur son
fauteuil et de pivoter rapidement pour se rassoir correctement. Ces techniques
demandent plusieurs capacités indispensables aux patients qui sont les suivantes :
une stabilité articulaire efficace, notamment par une musculature appropriée, un bon
équilibre par des appuis, des positions précises et une technique adaptée au patient
pour permettre une bonne synchronisation des mouvements (18). De plus, ces
différentes techniques doivent être réalisées avec de grandes amplitudes articulaires,
ce qui peut entraîner des dysfonctions musculaires et tendineuses des épaules (20).
Les techniques de transferts du sol au fauteuil roulant sont donc difficilement
réalisables pour Monsieur R. En effet, sa prise de poids augmente la charge à
soulever et apporte alors des contraintes trop importantes sur ses épaules. De plus
étant donné qu’il est à risque de développer des tendinopathies, les mouvements de
grandes amplitudes de ce transfert pourraient reproduire les douleurs au niveau des
tendons. Pour finir, mon patient ayant déjà un aspect psychologique fragile, la
possibilité de le mettre en situation d’échec n’est pas envisageable.

Néanmoins, les exercices d’équilibre assis, de maniement du fauteuil et les conseils donnés
au patient ont permis de le rassurer et d’éviter les dangers causés par les chutes.

7.1.2 Douleurs neurologiques

Monsieur R. présente des douleurs neurologiques sous-lésionnelles, localisées au niveau
lombaire, des flancs gauche et droit à type de strictions et de brûlures. Elles sont souvent
évoquées par le patient lors des séances de kiné et lors des visites chez le médecin. Elles
prennent donc une place importante dans le ressenti du patient et sur sa qualité de vie.

Les douleurs neuropathiques font partie des douleurs chroniques et doivent donc être
traitées de façon interdisciplinaire et multidimensionnelle. De plus, lors de la première visite
médicale, le médecin lui a expliqué leur physiopathologie afin qu’il soit acteur de sa
rééducation. Le traitement médicamenteux de Monsieur R. comprend des antalgiques de
palier 2 et des antidépresseurs.

Lors des séances de kiné, avec la prescription du médecin, nous avons dédié une partie de
nos séances à l’utilisation du TENS. Il s’est avéré que ce principe a fonctionné car toutes ses
douleurs en sous-lésionnel ont diminué à 3/10 sur l’EVA. Il a donc été décidé qu’il serait
nécessaire que Monsieur R. en possède un chez lui. Nous l’avions informé sur son utilisation
et il savait parfaitement l’utiliser seul.

De plus, d’autres thérapeutiques non médicamenteuses auraient pu être utilisées pour

diminuer les douleurs neurologiques, augmenter sa qualité de vie et améliorer son ressenti.
Ces techniques devront pouvoir être réalisées par le patient lui-même, à domicile, pour
qu’elles puissent l’aider à gérer ses douleurs à tout moment de la journée. C’est pour cela

25
que seulement deux techniques sont retenues sur un large choix de thérapies non
médicamenteuses :

 Thérapies physiques : Ce qui aurait pu être proposé à Monsieur R. sont les

automassages. Une étude de Cardenas et Jensen (21), montre que, du point de vue
des patients, cette technique s’avère efficace. Les massages apportent du bien être
auquel les patients sont généralement réceptifs et ils tiennent une grande place dans
l’arsenal thérapeutique du kinésithérapeute. De plus, dans l’article de C.Fattal et al.
(22), ce serait la deuxième technique, après le TENS, que prescrivent le plus les
médecins, pour les douleurs de type neuropathique sous-lésionnelles chez les blessés
médullaires. Cependant, d’après cette même étude, les massages seraient une
technique défendue seulement par les patients, qui ne serait ni démontrée et sans
« fondement physiologique ».
Pour conclure, les massages bien que très utilisés, sont peu étudiés mais
permettraient quand même de « renforcer les contrôles inhibiteurs de la douleur »
(23) et donc d’avoir des effets bénéfiques sur le ressenti du patient. Il aurait donc été
intéressant de les proposer à Monsieur R. mais en prenant des précautions sachant
qu’il ne supporte pas de regarder et toucher son ventre à cause de sa prise de poids.
L’automassage aurait donc pu être problématique.
L’utilisation de la thermothérapie pourrait s’avérer délicate étant donné qu’aucune
sensibilité n’est présente au niveau des douleurs. On devra expliquer au patient
d’être très vigilant pour vérifier si le pack est à bonne température pour éviter tout
risque de brûlure.

 Thérapie mentale : La relaxation et l’hypnose auraient pu être proposées au patient

comme thérapies cognitivo-comportementales (24). Dans la revue de littérature
“Chronic neuropathic pain of spinal cord injury: What is the effectiveness of
psychocomportemental management?”, une seule étude est recensée sur l’effet de
ces techniques sur les douleurs neuropathiques des blessés médullaires. Elle montre
l’efficacité des thérapies psycho-comportementales surtout sur le sommeil, l’anxiété
et la dépression mais avec de moins bons résultats sur la douleur (25). D’autres
études à haut degré de fiabilité démontrent l’efficacité de l’hypnose et de la
relaxation sur les douleurs chroniques. Elles devraient être développées chez ces
patients présentant des douleurs neuropathiques et d’autres études devraient être
menées sur les blessés médullaires. De plus, certaines techniques de relaxation
peuvent être utilisées par le patient, à son domicile, de façon autonome, lorsque les
douleurs deviennent trop gênantes.

26
7.1.3 Douleurs d’épaules
Depuis son retour à domicile, Monsieur R. réalise un plus grand nombre de mouvements, de
transferts et parcourt une plus grande distance en fauteuil roulant. Il a tendance à prendre
du poids, d’où des contraintes plus importantes au niveau des épaules. Il présente aussi une
tendinopathie dont les douleurs se sont estompées lors de la première semaine de
rééducation mais qui pourraient réapparaître. Il est donc indispensable de prévenir ce type
de douleurs sur les tendons fragilisés du biceps brachial et sus épineux.

Un livret intéressant permet de résumer ce qu’il faut faire ou ne pas faire dans la vie
quotidienne pour pallier aux douleurs d’épaules (20). Bien que le patient ait déjà bénéficié
d’un apprentissage de l’utilisation du fauteuil, l’étape du retour à domicile peut l’emmener à
ne plus faire attention aux règles essentielles à respecter pour éviter l’apparition de
douleurs. Il aurait été intéressant de les lui rappeler et de l’éduquer au maniement du
fauteuil roulant.

Le premier critère est un bon réglage du fauteuil roulant. Les deux roues arrière doivent être
réglées de façon à avoir les coudes fléchis à 70 degrés. L’avancée des roues doit être réalisée
si le deux-roues est maitrisé. Les auteurs B.Guillon et al. (17), proposent de bien gonfler les
roues et d’éviter si possible les bandages increvables pour un meilleur roulement et éviter
toute contrainte supplémentaire sur la propulsion du fauteuil.

Le deuxième critère se concentre plus précisément sur les aménagements faits à domicile
qui ont pu être réalisés chez Monsieur R. avec l’installation d’une douche à l’italienne, de
rampes et d’une cuisine adaptée.

Monsieur R. a gardé le même fauteuil roulant depuis le début de sa rééducation, les

ergothérapeutes lui ont proposé de le changer pour un fauteuil à verticalisation. En effet,
dans le même article que cité précédemment, les fauteuils à verticalisation permettraient
«d’apporter un bénéfice psychologique » aux patients. Cependant ces fauteuils présentent
des options qui sont susceptibles d’alourdir le fauteuil. Or, Monsieur R vient de s’acheter
une voiture, il réalise donc plus souvent les transferts fauteuil-voiture. Ceci lui permet d’aller
voir sa famille et ses amis plus régulièrement, et augmente du fait sa qualité de vie. Un
fauteuil trop lourd provoquerait des contraintes trop importantes sur les épaules. D’autres
techniques peuvent éviter ces contraintes. D’après le livret « Aides techniques et conduite
automobile chez le blessé médullaire », ce sont des installations coûteuses mais qui auraient
pu être proposées au patient (26).

Le dernier critère repose sur l’alimentation. En effet, la prise de poids du patient va

augmenter la charge à soulever lors des transferts et se répercuter sur les épaules (9). Elle
est due au changement de nourriture qui est moins équilibrée depuis qu’il est chez lui par
rapport à l’hôpital. Cette modification des repas a été la cause de problèmes digestifs lors
des premières semaines. Lors des séances de rééducation, il aurait été possible de partager

27
avec le patient des idées de repas équilibrés et des conseils de préparation qu’il aurait pu
reproduire chez lui, en complément des rendez-vous avec la diététicienne.

7.2 Complications générales

Lors de l’avancée en âge du paraplégique, deux facteurs sont à prendre en compte : d’un
côté la paraplégie et toutes les complications qui s’y apparentent, et d’un autre côté le
vieillissement (fig.11). Les complications retrouvées lors du vieillissement des paraplégiques
sont principalement respiratoires, cardio-vasculaires, génito-urinaires, digestives, musculo-
squelettiques, métaboliques et neuromusculaires. Celles-ci sont retrouvées pour toute
personne vieillissante, mais chez le paraplégique ces complications peuvent emmener
rapidement à une incapacité fonctionnelle plus importante. La santé morale va elle aussi
être altérée avec l’âge.

Vieillissement Paraplégie
 Limitations capacité  Durée de la paraplégie
physiques et  Age de survenue
psychiques  Niveau de la paraplégie
 Maladies  Surmenage fonctionnel
 Isolement  Complications

Personne

Santé physique Santé mentale Facteurs

d’environnement
s

Durée de vie
Bien être
Qualité de vie

Figure 11 : « Facteurs rentrant en jeu dans le processus du vieillissement chez les blessés
médullaires » (9).

La problématique des escarres n’a pas été évoquée avec Monsieur R. car il n’en a pas eu
depuis son accident. Cependant, dans la revue de littérature « Vieillissement chez les blessés
médullaires », les auteurs Beuret-Blanquart et Boucand les classent comme deuxième
complication chez ces patients. Ils sont dûs au vieillissement de la peau qui a tendance à
s’abîmer plus rapidement avec l’âge (9). De plus, les hommes paraplégiques avec atteinte
complète sont plus à même d’être victimes d’escarres. Il aurait donc été judicieux de lui

28
expliquer ou du moins de lui rappeler les principes indispensables pour éviter leur survenue.
Lui fournir un livret (annexe 6) aurait pu lui être bénéfique. Tiré du livre d’Anne de Morand
(1), il rappelle les 5 points clés de la prévention des escarres.

Certaines précisions pourront être apportées au patient comme nous l’indique l’article
« Prise en charge des complications et des séquelles neurologiques des traumatisés
médullaires » (27). Les zones à surveiller préférentiellement sont les ischions, les grands
trochanters et le sacrum à cause respectivement d’une assise prolongée, d’un appui trop
important avec le fauteuil sur le bord proximal latéral des cuisses, d’une position de
décubitus dorsal prolongée.

8 Conclusion
Le retour à domicile de Monsieur R. s’est réalisé en parallèle à sa prise en charge en hôpital
de jour à Pomponiana-Olbia. La rééducation a été basée sur l’approfondissement des acquis
et sur la prise de confiance du patient débutant une nouvelle vie.

Le fait qu’il vive seul est une difficulté en soi. Cependant, il y a la présence d’une IDE qui
passe deux fois par jour lors de la toilette et du couché. Il a des amis sur lesquels il peut
compter en cas de moments difficiles. De plus, le fait d’investir dans une voiture adaptée va
lui permettre d’être plus indépendant et de pouvoir améliorer sa vie sociale en sortant avec
des amis ou en allant rendre visite à sa famille plus régulièrement.

D’après l’échelle SCIMIII, il y a eu une progression de deux points par rapport au bilan initial,
une amélioration de l’équilibre assis et un meilleur maniement du fauteuil roulant. Ce ne
sont pas des évolutions flagrantes étant donné que Monsieur R avait déjà eu deux ans de
rééducation derrière lui. Il avait donc réussi à acquérir une autonomie nécessaire pour son
retour à domicile.

Cependant, la diminution des douleurs d’épaules a permis une progression importante sur
les capacités d’endurance et de force musculaire du patient. Ceci a pu être observé
notamment sur le nombre de push-up réalisés. Les progrès entrepris ont permis de restaurer
sa confiance en lui et de l’impliquer dans sa rééducation. Elle va encore se poursuivre un
mois et va être basée sur l’entretien des acquis et sur le perfectionnement de son transfert
fauteuil- voiture.

Le retour à domicile est une étape importante qui nécessite l’intervention de plusieurs
acteurs de santé. L’interdisciplinarité est donc de mise pour permettre une prise en charge
optimale du patient et un meilleur suivi à domicile. Par quels moyens pourrait-on améliorer
la communication et les échanges au sein de l’équipe pluridisciplinaire ? Et quels sont les
outils à disposition qui résumeraient les informations données lors de la rééducation et
permettraient de l’accompagner dans son retour à domicile ?

29
Bibliographie
1. Anne De Morand. Pratique de la rééducation neurologique. s.l. : Elsevier Masson, 2010. pp. 217-
282. 978-2-294-73156-3.

2. T.Albert, F.Beuret Blanquart, L.Le Chapelain, C.Fattal, D.Goossens, J.Rome, A.P.Yelnik, B.Perrouin
Verbe. Physical and rehabilitation medicine (PRM) care pathways:"spinal cord injury". Annals of
Physical and Rehabilitation Medicine. Elsevier Masson, 2012, 55.

3. HAS. Guide - Affection de longue durée: Paraplégie (lésions médullaires). juillet 2007.

4. Haute Autorité de Santé. Actes et prestations - Affection de longue durée:Paraplégie. 2012.

5. ANAES. Sortie du monde hospitalier et retour à domicile d'une personne adulte handicapée sur les
plans moteur et/ou neuropsychologique. décembre2004.

6. B.Bouchot-Marchal, S.Hameau, C.Uciedia Diaz, S.Halfen, G.Colom, S.Frémont, E.Boirel. Les outils
de mesure pour l'évaluation fonctionnelle du blessé médullaire. kinésithérapie la revue. Elsevier
Masson, 2011, 114.

7. C.Debout. Le concept de qualité de vie en santé, une définition complexe. Soins . octobre2011,
759.

8. vademecum de kiné. s.l. : 6ème, juin2009.

9. F.Beuret-Blanquart, M.-H.Boucand. Vieillisement chez les blessés medullaires. Annales de

réadaptation et de medecine physique. Elsevier Masson, 2003, Vol. 46, 578-591.

10. X.Devillar, D.Rimaud, F.Roche, P.Calmels. Les effets du réentrainement à l'effort chez le blessé
médullaire. Annales de réadaptation et de médecine physique. avril 2007, 50.

11. AL Hicks, KA Martin, DS Ditor, AE Latimer, C Craven, J Bugaresti, N McCartney. Long-term

exercise training in persons with spinal cord injury: effects on strenght, arm ergometry performance
and psychological well-being. Spinal cord. 2003, 41.

12. F.Balg. Les tendinopathies de l'épaule: un éventail de pathologies. septembre 2007.

13. L.Mailhan. Paraplégie et tétraplégie d'origine traumatique. Neurologie. novembre 2002, Vol. 5.

14. Law, Roberta YW et Herbert, Robert D. Warm-up reduces delayed-onset muscle soreness but
cool-down does not: a randomised controlled trial. Australian Journal of Physiotherapy. Australian
Physiotherapy Association 2007, 2007, Vol. 53.

15. OMS-Europe. Therapeutic Patient Education – Continuing Education Programmes. 1996.

16. H.Xiang, A-M.Chany, G A.Smith. Wheelchair related injuries treated in US emergency

departments. Injury prevention. PMC, février 2006, Vol. 12, 1, pp. 8-11.

17. B.Guillon, S.Bouche, B.Bernuz et D.Pradon. Fauteuils roulants: description, utilisation, critères de
choix. Kinésithérapie-Médecine physique-Réadapation. EMC (Elsevier masson), 2009, 26-170-B-10.
18. P.Thoumie, E. Thevenin-Lemoine, L.Josse. Rééducation des paraplégiques et tétraplégiques
adultes. Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation. EMC (Elsevier Masson), 1995, 26-460-A-10.

19. M.Bary. Les aides au deplacement. Soins. Elsevier Masson, 2007, 18.

20. Institut Garches, Association des paralysés de France. Prévention des douleurs d'épaules des
personnes en "fauteuils roulants". Garches : s.n.

21. Cardenas ID, Jensen MP. Treatments for chronic pain in persons with spinal cord injury: A survey
study. J Spinal Cord Med. 2006, Vol. 29, pp. 109-17.

22. C.Fattal, D.Kong-A-Siou, C.Gilbert, M.Ventura, T.Albert. Quelle éfficacité des thérapeutiques
physiques dans le traitement des douleurs neuropathiques chez le blessé médullaire? Annals of
physical and rehabilitation Medecine. EMC( Elsevier Masson), 2009, Vol. 52, 149-166.

23. Brière, A.De la. Les douleurs neuropathiques, évaluation et prise en charge. Soins. 2010, 751.

24. V.Martinez, N.Attal, D.Bouhassira, M.Lanteri-Minet. Les douleurs neuropathiques chroniques:

diagnostic, évaluation et traitement en médecine ambulatoire. Recommandations pour la pratique
clinique de la société française d'étude et de traitements de la douleur. Douleurs évaluation-
diagnostic traitement. EMC (Elsevier Masson), 2010, Vol. 11, 3-21.

25. D. Gault a, M. Morel-Fatio b, T. Albert c, C. Fattal d. Chronic neuropathic pain of spinal cord
injury: What is the effectiveness of psychocomportemental management? Annals of Physical and
Rehabilitation Medicine. EMC ( Elsevier Masson), mars 2009, Vol. 52, 2, pp. 167-172.

26. L.Mailhan, et al. Maintenir l'autonomie sur le long terme. Neurologie. décembre 2002, Vol. 5.

27. M.Guillaumat, J-L.Tassin. Prise en charge des complications et des séquelles neurologiques des
traumatisés médullaires. Appareil locomoteur. EMC (Elsevier Masson), 1998, 15-830-A-10.
ANNEXES
Annexe1 : Echelle de douleur neuropathique, questionnaire DN4. (24)
Annexe 2 : Score ASIA international (1)
Annexe 3 : Test d’équilibre assis : test de Boubée (6) et modified functional reach test.
Annexe 4: Spinal cord independence measure III (6)
Dates 17/09/12 12/10/12
SOINS PERSONNELS
1. Alimentation (couper la viande, ouvrir une boîte, tenir un gobelet plein,
verser du liquide, porter les aliments à la bouche)
0 Nutrition parentérale, gastrotomie ou assistance totale pour alimentation
orale 3 3
1 Assistance partielle pour manger et/ou boire, ou pour aliments coupés,
assiette et couverts adaptés, incapable de tenir un gobelet
2 Indépendant pour manger, besoin d'AT ou assistance seulement pour
couper les aliments et/ou verser et/ou ouvrir une boite)
3 Indépendant dans toutes les tâches sans assistance ou AT
2. Toilette (utiliser le savon, manipuler les robinets , se laver, se sécher le
corps et la tête)
A. Partie supérieure du corps
0 Assistance totale 2 2
1 Assistance partielle
2 Indépendant avec AT ou installation spéciale
3 Indépendant sans AT ni installation spéciale
B. Partie inférieure du corps
0 Assistance totale
1 Assistance partielle 2 2
2 Indépendant avec AT ou installation spéciale
3 Indépendant sans AT ni installation spéciale
3 Habillage (préparation des habits, habillage, déshabillage, chaussage,
mise en place des orthèses permanentes)
A. Partie supérieure du corps
0 Assistance totale
1 Assistance partielle pour avec les vêtements sans boutons, fermetures 4 4
éclairs ou lacets (vsbfl)
2 Indépendant pour vsbfl ; besoin AT et/ ou installation spéciale
3 Indépendant pour vsbfl ; pas besoin AT et/ou installation spéciale sauf pour
bfl
4 Indépendant (pour tout type de vêtement) sans AT et/ ou installation
spéciale
B. Partie inférieure du corps
0 Assistance totale
1 Assistance partielle pour avec les vêtements sans boutons, fermetures
éclairs ou lacets (vsbfl)
2 Indépendant pour vsbfl ; besoin AT et/ ou installation spéciale 4 4
3 Indépendant pour vsbfl ; pas besoin AT et/ou installation spéciale sauf pour
bfl
4 Indépendant (pour tout type de vêtement) sans AT et/ou installation
spéciale
4 Soins d'apparence (se laver les mains et le visage, se coiffer, brossage des
dents, rasage, maquillage)
0 Assistance totale 3 3
1 Assistance partielle
2 Indépendant avec AT
3 Indépendant sans AT
Sous total (0-20) 18 18
RESPIRATION ET CONTROLE SPHINCTÉRIEN
5. Respiration
0 Sonde trachéale (ST) et ventilation assistée (VA) permanente ou
intermittente
2 Respire spontanément avec ST; besoin oxygène, assistance pour tousser et
soins trachéaux
8 8
4 Respire spontanément avec ST + peu d'assistance pour tousser ou soins
trachéaux
6 Respire spontanément sans ST + besoin d'oxygène et soins importants pour
tousser, un masque ou VA
8 Respire sans ST; besoin d'un peu d'assistance mécanique pour tousser
10 Respiration normale sans aide ou AT
6. Contrôle vésico-sphinctérien - Vessie
0 Sonde urinaire à demeure
3 Résidu post mictionnel (RPM) > 100 cc, pas de sonde, pas de SI
6 RPM <100 cc, ou auto sondages intermittents, aide nécessaire pour vidange 11 11
vésicale
9 Auto sondages intermittents < 100 cc, utilise une AT pour vidange vésicale
sans assistance
11 Auto sondages intermittents, continent entre les sondages, sans AT
13 RPM < 100 cc, vidange vésicale externe uniquement sans aide
15 RPM < 100 cc, totalement continent sans vidange vésicale
7. Contrôle sphincter anal
0 Évacuation des selles inappropriées, ou irrégulières, ou fréquence < à 1
fois/3j 5 5
5 Évacuation régulière et adaptée avec assistance (ex : mise du suppo), rares
fuites (< 1 fois/mois)
8 Évacuation régulière et adaptée sans assistance,rares fuites (< 1 fois/mois)
10 Évacuation régulière sans assistance pas d'accidents
8. Utilisation des toilettes (hygiène périnéale, déshabillage, rhabillage,
utilisation de couches ou de serviettes
périodiques)
0 Besoin d'assistance totale 4 4
1 Assistance partielle, ne peut se laver seul
2 Assistance partielle, peut se laver seul
4 Indépendant dans toutes les tâches, nécessite AT ou installation spéciale
5 Indépendant sans AT ni installation spéciale
Sous total (0-40) 28 28
MOBILITÉ (Chambre et Toilettes)
9. Mobilité dans le lit et prévention des points d'appui
0 Besoin d'assistance totale dans toutes les activités : tourner le haut et bas
du corps dans le lit, s'asseoir, push-up en fauteuil, avec ou sans AT, mais sans
aides électriques 6 6
2 Peut accomplir une de ces activités sans aide
4 Peut accomplir deux ou trois activités sans aide
6 Totalement indépendant pour toutes les activités de mobilité dans le lit et
prévention des points d'appui
10. Transferts lit-fauteuil roulant (bloquer le fauteuil, soulever les appuis-
pieds, enlever et ajuster
les repose-bras, transfert, lever les pieds) 1 1
0 Besoin d'assistance totale
1 Besoin d'assistance partielle et/ou surveillance et/ou AT (ex : planche de
transfert)
2 Indépendant (ou n'a pas besoin de fauteuil roulant)
11. Transferts fauteuil roulant-W.C. (bloquer le fauteuil, soulever les appuis-
pieds, enlever et ajuster
les repose-bras, transfert, lever les pieds) 1 1
0 Besoin d'assistance totale
1 Besoin assistance partielle et/ou surveillance ou aménagement (ex : barre
d'appui)
2 Indépendant (ou n'a pas besoin de fauteuil roulant)
DÉPLACEMENTS (à l'intérieur et à l'extérieur, sur surfaces planes)
12. Déplacements à l'intérieur (courtes distances)
0 Assistance totale
1 A besoin d'un FRE ou d'une aide pour déplacer le FRM
2 Se déplace seul avec un FRM
3 Surveillance pour la marche (avec ou sans AT)
2 2
4 Marche avec déambulateur ou cannes anglaises (swing)
5 Marche avec 2 cannes anglaises ou cannes simples (marche réciproque)
6 Marche avec 1 canne simple
7 Utilise seulement une orthèse
8 Marche sans AT
13. Déplacements sur distances moyennes (10 - 100 m)
0 Assistance totale
1 A besoin d'un FRE ou d'une aide pour déplacer le FRM
2 Se déplace seul avec un FRM
3 Surveillance pour la marche (avec ou sans AT)
2 2
4 Marche avec déambulateur ou cannes anglaises (swing)
5 Marche avec 2 cannes anglaises ou cannes simples (marche réciproque)
6 Marche avec 1 canne simple
7 Utilise seulement une orthèse
8 Marche sans AT
14. Déplacements à l'extérieur (> 100 m)
0 Assistance totale
1 A besoin d'un FRE ou d'une aide pour déplacer le FRM
2 Se déplace seul avec un FRM 1 2
3 Surveillance pour la marche (avec ou sans AT)
4 Marche avec déambulateur ou cannes anglaises (swing)
5 Marche avec 2 cannes anglaises ou cannes simples (marche réciproque)
6 Marche avec 1 canne simple
7 Utilise seulement une orthèse
8 Marche sans AT
15. Escaliers
0 Incapable de monter ou descendre des escaliers 0 0
1 Monte et descend au moins 3 marches avec aide ou surveillance d'un tiers
2 Monte et descend au moins 3 marches avec appui d'une rampe et / ou
canne
3 Monte et descend au moins 3 marches sans aucun appui ni surveillance
16. Transferts fauteuil roulant - voiture (accéder à la voiture, bloquer le
fauteuil roulant, enlever
les appuis-pieds et repose-bras, transfert fauteuil roulant-voiture,
mettre/sortir le fauteuil roulant) 0 1
0 Besoin d'assistance totale
1 Besoin d'assistance partielle et / ou surveillance et / ou aide technique
2 Indépendant sans aide technique
17. Transferts fauteuil roulant-sol
0 Besoin d'assistance totale 0 0
1 Indépendant pour les transferts avec ou sans AT
Sous total (0-40) 13 15
TOTAL (sur 100) 59 61
Annexe 5 : ISP-6b (1)
Annexe 6 : Les 5 points clés de la prévention des escarres.