RM Nuoma Mairie

NUOMA, mutuelle régie par le Livre II du code de la mutualité, immatriculée sous le n° SIREN 391 346 236,
siège social situé 122/124 rue Faubourg Bannier - 45000 Orléans, soumise au contrôle de l’ACPR sise au 4,
place de Budapest CS 92459, 75436 Paris Cedex 9.
REGLEMENT MUTUALISTE
NUOMA MAIRIE
Préambule et objet
La Mutuelle NUOMA, dite NUOMA est une personne morale de droit privé à but non lucratif,
soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité et inscrite au répertoire SIRENE sous
le numéro SIREN 391 346 236
Le présent Règlement Mutualiste non labellisé est établi conformément aux dispositions du Code
de la mutualité. Il a pour objet de définir le contenu des engagements contractuels existant entre
la Mutuelle et chaque membre participant, en ce qui concerne le remboursement des frais de
santé engagés pendant la période de garantie, en complément du remboursement par le Régime
Obligatoire, pour les prestations telles qu’elles sont définies par le présent Règlement, en contre
partie du paiement d’une cotisation.
Le présent Règlement entre en vigueur à la date de fusion entre les Mutuelles IBAMEO et MMEI.
SOMMAIRE RÈGLEMENT MUTUALISTE MAIRIE :
TITRE I - MEMBRE PARTICIPANT, AYANTS DROIT, ADHESION, RESILIATION ................................................................... 5
ARTICLE I-1. NOTION DE MEMBRE PARTICIPANT ET D’AYANT DROIT............................................................................................. 5
I-1.1. : Membre participant ......................................................................................................................................... 5
I-1.2. : Ayants droit ..................................................................................................................................................... 5
I-1.3. : Adjonction et suppression d’un ayant droit ..................................................................................................... 6
ARTICLE I-2. : ADHESION, RESILIATION................................................................................................................................... 6
I-2.1. : Adhésion .......................................................................................................................................................... 6
I-2.2. : Date d’effet de l’adhésion ................................................................................................................................ 6
I-2.3. : Faculté de renonciation ................................................................................................................................... 7
I-2.4. : Changement de couverture santé .................................................................................................................... 7
I-2.5. : Résiliation ........................................................................................................................................................ 7
I-2.6. : Effet de résiliation ............................................................................................................................................ 9
TITRE II - OBLIGATIONS DES MEMBRES PARTICIPANTS ENVERS LA MUTUELLE............................................................. 10
ARTICLE II-1. COTISATIONS................................................................................................................................................ 10
II-1.1. : Principes........................................................................................................................................................ 10
II-1.2. : Structure des cotisations............................................................................................................................... 11
II-1.3. : Révision de la cotisation forfaitaire .............................................................................................................. 11
ARTICLE II-2. : REGLEMENT DES COTISATIONS........................................................................................................................ 12
II-2.1. : Règlement des cotisations en cours d’adhésion ........................................................................................... 12
II-2.2. : Règlement des cotisations en cas de résisliation .......................................................................................... 12
ARTICLE II-3. : RESTITUTION DE COTISATION ......................................................................................................................... 12
II-3.1. : Restitution de cotisation en cas de résiliation de l’adhésion ........................................................................ 12
II-3.2. : Restitution de cotisation en cas de décès ..................................................................................................... 12
ARTICLE II-4. : REGULARISATION DES COTISATIONS ................................................................................................................ 12
ARTICLE II-5. : DELAI DE FORCLUSION ET DE RECLAMATION ...................................................................................................... 12
ARTICLE II-6. : NON-PAIEMENT DES COTISATIONS – RESILIATION A L’INITIATIVE DE LA MUTUELLE ................................................... 13
ARTICLE II-7. : MODIFICATION DES DONNEES PERSONNELLES ................................................................................................... 13
ARTICLE II-8. : DEMANDE DE DEVIS ..................................................................................................................................... 13
TITRE III - OBLIGATIONS DE LA MUTUELLE ...................................................................................................................... 15
ARTICLE III-1. : PRESTATIONS ACCORDEES PAR LA MUTUELLE................................................................................................... 15
III-1.1. Principes de remboursement ......................................................................................................................... 15
III-1-2. Les couvertures santé .................................................................................................................................... 16
III-1-3. Modification des montants de remboursement des prestations assurées par la Mutuelle ......................... 22
ARTICLE III-2. : SUSPENSION ET CESSATION DES GARANTIES ..................................................................................................... 22
III-2.1. Suspension des garanties............................................................................................................................... 22
III-2-2. Cessation des garanties ................................................................................................................................. 22
ARTICLE III-3. : EXCLUSIONS.............................................................................................................................................. 23
ARTICLE III-4. : CONTROLE MEDICAL ................................................................................................................................... 23
ARTICLE III-5. : CARTE MUTUALISTE DE TIERS PAYANT ............................................................................................................. 23
TITRE IV - SUBROGATION ........................................................................................................................................... 24
TITRE V - INFORMATION DES MEMBRES PARTICIPANTS ............................................................................................ 24
TITRE VI – DISPOSITIONS DIVERSES ........................................................................................................................... 25
ARTICLE VI-1. : PRESCRIPTION ........................................................................................................................................... 25
ARTICLE VI-2. : DROIT D’OPPOSITION AU DEMARCHAGE TELEPHONIQUE .................................................................................... 26
ARTICLE VI-3. : LUTTE CONTRE LE BLANCHIMENT DE CAPITAUX ET LE FINANCEMENT DU TERRORISME ............................................... 26
ARTICLE VI-4. : PROTECTION DES DONNEES A CARACTERE PERSONNEL ....................................................................................... 26
ARTICLE VI-5. : FRAUDE ................................................................................................................................................... 27
ARTICLE VI-6. : COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES ............................................................................................................ 28
ARTICLE VI-7. : RECLAMATION, CONCILIATION ET MEDIATION .................................................................................................. 28
ARTICLE VI-8. : CONTROLE DE LA MUTUELLE ........................................................................................................................ 29
ARTICLE VI-9. : LOI APPLICABLE ......................................................................................................................................... 29
Annexes
Annexe 1 : Tableau des prestations détaillées par couverture applicables .............................................................. 30
Annexe 2 : Détail des cotisations par couverture et par tranche d’âge applicables ................................................ 33
Annexe 3 : Modèle de Mandat de Dénonciation au profit de NUOMA .................................................................... 34
Annexe 4 : Montants de prise en charge des équipements d’optique ...................................................................... 35
Annexe 5 : Lexique .................................................................................................................................................... 36
NUOMA- Règlement Mutualiste Mairie Édition janvier 2024 4

TITRE I
Membre participant, ayants droit, adhésion, résiliation
ARTICLE I-1. Notion de membre participant et d’ayant droit
I-1.1. Membre participant

Les membres participants qui en ouvrent le droit à leurs ayants droit sont les personnes physiques
affiliées à un Régime Obligatoire de Sécurité sociale :
- qui soit bénéficiaient, jusqu’à la date d’entrée en vigueur du présent Règlement Mutualiste
NUOMA Mairie, des prestations des couvertures l’Essentiel, Confort du Règlement Mutualiste
Mairie de la Mutuelle MMEI, à laquelle ils ont adhéré avant la date de prise d’effet de la fusion
entre les Mutuelles MMEI et IBAMEO et auquel se substitue le présent Règlement Mutualiste
NUOMA Mairie à la date de prise d’effet de la fusion ; à ce titre ils bénéficient des prestations
de couverture NUMOA l’Initiale Mairie, NUMOA l’Essentiel Mairie et NUOMA Confort Mairie de
ce Règlement Mutualiste
- qui soit adhèrent au présent Règlement Mutualiste de la Mutuelle NUOMA issue de la fusion,
postérieurement à la date de prise d’effet de la fusion.
Un conjoint ou assimilé d’un membre participant couvert par la Mutuelle ne peut bénéficier d’une
autre couverture santé que celle du membre participant, la couverture étant familiale.
Peuvent bénéficier du présent Règlement Mutualiste, les membres participants régulièrement
inscrits à la Mutuelle, à jour du paiement de leurs cotisations, en tant que :
- résidents d’une commune ou d’un territoire permettant d’adhérer à titre individuel à ce
Règlement Mutualiste ;
- agents territoriaux de la commune, même s’ils résident dans une autre commune.
I-1.2. Ayants droit

Définition
Les ayants droit du membre participant tel que défini ci-dessus peuvent bénéficier du remboursement
des soins. Il s’agit :
a) Du conjoint ou assimilé :
- Le conjoint est la personne liée au membre participant par les liens du mariage et non
séparée judiciairement ;
- Le partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité (PACS) ;
- Le concubin tel que défini dans le lexique joint en annexe.
Chaque membre participant peut affilier soit le conjoint, soit la personne assimilée.
b) Des enfants à charge fiscalement du membre participant ou du conjoint (et assimilé) jusqu'à la
fin de l'année civile (31 décembre) de leur 26ème anniversaire.
Sont assimilés aux enfants du membre participant :
- Les enfants recueillis ou sous tutelle du membre participant ou de son conjoint (et assimilé) ;
- Les petits enfants qui bénéficient du Régime Obligatoire sur le compte du grand parent,
membre participant ou du conjoint (et assimilé) ;

c) Des ascendants à charge, s'ils bénéficient du Régime Obligatoire sur le compte du membre
participant ou du conjoint (et assimilé).
Les ayants droit peuvent devenir membre participant quand cesse leur qualité d'ayant droit ou après
le décès du membre participant.
La déclaration de la situation de famille, ouvrant droit aux prestations, incombe au membre
participant.
I-1.3. Adjonction et suppression d’un ayant droit

La demande d’adjonction d’un ayant droit doit être adressée par écrit à la Mutuelle. Elle prend effet
le 1er jour du mois suivant.
Les enfants sont rattachés à la couverture du membre participant dès leur date de naissance ou
d’adoption.
La demande de suppression d’un ayant droit doit être adressée à la Mutuelle par lettre recommandée
avec avis de réception, la date de la demande étant la date d’envoi de celle-ci, le cachet de la poste
faisant foi.
Elle est envoyée au moins un mois avant l’échéance annuelle. Elle prend effet le 1er janvier suivant.
Toutefois, si la demande de suppression résulte :
- Du décès d’un ayant droit, la suppression intervient le premier jour du mois qui suit le décès, la
demande doit être accompagnée du certificat de décès ;
- De l’affiliation d’un ayant droit dans un contrat collectif obligatoire, la suppression intervient au
plus tôt au premier jour du mois qui suit la date d’affiliation au contrat collectif obligatoire, si la
demande est antérieure à la date d’affiliation ou si la demande est postérieure à cette date, au
premier jour du mois qui suit la demande.
Toute demande d’adjonction ou de suppression doit être formulée au centre de gestion de la
Mutuelle.
ARTICLE I-2. Adhésion, résiliation
I-2.1. Adhésion
L’adhésion à l’une des couvertures santé de la Mutuelle est concrétisée par la signature d’un bulletin
d’adhésion Mairie qui emporte acceptation des Statuts et du Règlement Intérieur de la Mutuelle et
des droits et obligations définis par le présent Règlement Mutualiste. Ces documents, ainsi que le
document d’information normalisé sur le produit d’assurance (DIPA), lui ont été remis avant
signature du bulletin d'adhésion. Le membre participant adhère à la couverture santé qui s’applique
à lui et à l’ensemble de ses éventuels ayants droit.
L’adhésion dans la couverture santé choisie est familiale et porte sur une durée minimale de douze
(12) mois à compter de la date d’adhésion jusqu’au trente et un (31) décembre de l’année de
l’expiration des douze (12) mois. Elle est ensuite reconductible tacitement au 1er janvier de chaque
année, sauf exercice du droit de résiliation dans les conditions de l’article I-2.5 ci-après.
I-2.2. Date d’effet de l’adhésion

La date d’effet de l’adhésion du membre participant et, le cas échéant, l’admission de ses ayants
droit au bénéfice de la couverture santé choisie par le membre participant est au mieux le premier
jour du mois suivant la réception de l’ensemble des pièces demandées dans le bulletin d’adhésion,
le membre participant pouvant toutefois choisir le 1er jour d’un mois postérieur. Il est informé par
courrier ou courriel de la date à laquelle son adhésion prend effet.
Toutefois en cas de dénonciation conformément au 3° de l’article I-2.5 ci-après, par le membre
participant par lui-même ou dans le cadre d’un mandat de dénonciation donné par celui-ci à la
Mutuelle, dont un modèle de mandat est proposée en annexe 3, de son adhésion à sa

complémentaire santé existante souscrite auprès d’un autre organisme, intervenant à tout
moment, sans frais ni pénalités, après l’expiration d’un délai d’un (1) an à compter de sa première
souscription auprès de cet organisme, l’adhésion du membre participant à la Mutuelle prend
effet le lendemain de la date à laquelle la dénonciation de son adhésion auprès de son ancien
organisme est effective soit :
• à l’expiration d’un délai d’un mois après que l’ancien organisme en ait reçu notification de la
dénonciation et,
• à la réception par le membre participant, de la part de son ancien organisme, d’un avis de
dénonciation l’informant de la date à laquelle la dénonciation de son adhésion est effective,
celui-ci informant la Mutuelle de cette date.
Dans le cas où le membre participant souhaite que son adhésion prenne effet au-delà d’un mois après
la réception de la notification de dénonciation, il doit alors préciser la date d’adhésion souhaitée.
I-2.3. Faculté de renonciation

Si le membre participant a adhéré à distance, il a la faculté de renoncer à la garantie souscrite auprès
de la Mutuelle. Pour ce faire, il lui suffit d’adresser à la Mutuelle une lettre recommandée avec avis
de réception dans les quatorze (14) jours calendaires révolus à compter du moment où il est informé
que l’adhésion a pris effet.
Les remboursements des sommes perçues par la Mutuelle ou par le membre participant
s’effectuent dans les conditions prévues par la réglementation en vigueur.
Modalités de renonciation
Pour exercer son droit à renonciation, le membre participant doit adresser au centre de gestion de la
Mutuelle NUOMA une lettre recommandée avec avis de réception, rédigée selon le modèle suivant :
« Je soussigné(e) M. (Mme) ..............................................................
(Nom, prénom, adresse), déclare renoncer à mon adhésion au contrat complémentaire Santé XXX
que j’avais souscrit le ........................................
Je vous serais obligé(e) de bien vouloir procéder au remboursement des sommes versées lors de ma
souscription, dans un délai maximum de trente (30) jours calendaires révolus à compter de la date
de réception de ma lettre recommandée.
Fait à ........................................................., le ............................................
Signature »
I-2.4. Changement de couverture santé

Les changements de couverture ne peuvent prendre effet qu'au premier jour de l’année civile qui
suit l’adhésion à la couverture précédente, sous réserve que la demande de changement soit
formulée par écrit par le membre participant, au plus tard le 30 novembre de chaque année, soit un
mois avant l’échéance annuelle.
Lors d’un changement de situation en cours d’année entraînant un changement de la cotisation
(mariage, PACS, concubinage, divorce, naissance, adoption, décès, suppression ou ajout de
bénéficiaires…), le changement de couverture peut intervenir au 1er jour du mois suivant l’évènement
à l’origine de la demande de changement, à condition que les justificatifs nécessaires aient été fournis
par le membre participant. Le changement de situation doit être signalé par écrit au centre de gestion
de la Mutuelle.
I-2. 5. Résiliation
La résiliation par un membre participant de son adhésion à une couverture complémentaire santé
dans les cas ci-après emporte, s’il y a lieu, suppression des ayants-droit du bénéfice de cette
couverture santé.

1°/ La résiliation par un membre participant peut être donnée par lettre ou par tout autre support
durable, ou encore par tout moyen visé à l’article L. 221-10-3 du Code de la mutualité, adressée
au siège social de la Mutuelle, au plus tard un mois avant l’échéance annuelle (avant le
30 novembre de chaque année), fixée, selon le cas, soit au 31 décembre de l’année d’expiration
de la durée initiale de douze (12) mois, soit au 31 décembre de l’année en cours.
2°/ Outre un droit de résiliation exercé comme précisé ci-avant, le membre participant peut
exercer son droit de résiliation annuel dans les conditions ci-après, conformément aux
dispositions de l’article L. 221-10-1 du Code de la mutualité :
- L’avis d’échéance annuel de cotisation, adressé par la Mutuelle au membre participant,
mentionne la date limite d’exercice de son droit à dénonciation. Lorsque cet avis lui est
adressé moins de quinze (15) jours avant cette date, ou lorsqu’il lui est adressé après cette
date, le membre participant est informé avec cet avis qu’il dispose d’un délai de vingt jours
(20) suivant la date d’envoi de l’avis pour dénoncer la reconduction. Dans ce cas, le délai de
dénonciation court à partir de la date figurant sur le cachet de la poste.
- Lorsque cette information ne lui a pas été adressée conformément aux dispositions ci-
dessus, le membre participant peut, par lettre recommandée, mettre un terme à l’adhésion
au Règlement, sans pénalité, à tout moment à compter de la date de reconduction. La
résiliation prend effet le lendemain de la date figurant sur le cachet de la poste.
3°/ Indépendamment du droit de résiliation exercé comme précisé ci-avant et conformément aux
articles L.221-10-2 et R. 221-I et II du Code de la mutualité, pour les adhésions se renouvelant
tacitement chaque année :
a) Le membre participant qui souhaite procéder à la dénonciation de son adhésion, qu’il
souhaite ou non souscrire auprès d’un nouvel organisme une nouvelle adhésion, peut
dénoncer son adhésion en cours à la Mutuelle, après expiration d’un délai d’un an à compter
de sa première souscription, sans frais ni pénalités.
Lorsque cette condition de délai est remplie, la Mutuelle applique les dispositions de
dénonciation de cet article lorsque le membre participant :
- dénonce la reconduction tacite de son adhésion postérieurement à la date limite
d’exercice de ce droit de dénonciation ;
- dénonce son adhésion en se fondant sur un motif prévu par le Code de la mutualité alors
même qu’il est inapplicable ;
- dénonce son adhésion sans préciser le fondement de sa demande.
La notification de cette dénonciation se fait au choix du membre participant :
• Soit par lettre ou tout autre support durable adressé au Centre de gestion de la Mutuelle.
• Soit par déclaration faite au siège social ou sur place faite à l’une des agences de la
Mutuelle.
• Soit par acte extrajudiciaire.
• Soit en cas d’adhésion en ligne, sur le site internet de la Mutuelle.
b) Le membre participant qui souhaite dénoncer son adhésion pour procéder à une nouvelle
adhésion auprès d’un nouvel organisme pour garantir les frais occasionnés par une maladie,
une maternité ou un accident, peut faire dénoncer son adhésion en cours à la Mutuelle par
ce nouvel organisme si la condition de délai précisée au § 3 a) ci-avant est remplie.
Il en transmet la demande à ce nouvel organisme sur support papier ou tout autre support
durable. Dans sa demande, le membre participant manifeste expressément sa volonté de
dénoncer son adhésion auprès de la Mutuelle et d’adhérer au nouvel organisme.

Le nouvel organisme effectue pour le compte de l’adhérent souhaitant le rejoindre les
formalités nécessaires à l’exercice du droit de dénonciation auprès de la Mutuelle et notifie
à cette dernière la dénonciation de l’adhésion du membre participant par lettre
recommandée ou envoi recommandé électronique. La date de réception de la notification
de cette dénonciation est présumée être le premier (1er) jour qui suit la date d’envoi de cette
notification telle qu’elle figure sur le cachet de la poste de la lettre recommandée ou sur la
preuve du dépôt s’il s’agit d’une lettre recommandée électronique.
c) La dénonciation de l’adhésion, qu’elle émane du membre participant ou qu’elle soit
effectuée pour le compte de ce dernier par un nouvel organisme, prend effet un (1) mois
après que la Mutuelle en a reçu notification, cette dernière communiquant par tout support
durable au membre participant un avis de dénonciation de l’adhésion l’informant de la date
à laquelle la dénonciation de l’adhésion est effective.
4°/ Lorsque la demande de résiliation est la conséquence de l’affiliation obligatoire du membre

participant à un contrat collectif obligatoire et sous réserve de la production d’une attestation
produite par l’employeur du membre participant, la résiliation de l’adhésion prend effet à
compter du premier jour du mois suivant la date d’affiliation à titre obligatoire du Membre
participant.
5°/ Lorsque la garantie des risques existants dans la situation antérieure d’un membre participant
avant la survenance de l’un des évènements prévus à l’article L.221-17 du Code de la mutualité
ne se retrouve pas dans la situation nouvelle après la survenance de l’un de ces évènements,
un membre participant ou la Mutuelle peut mettre fin à l’adhésion.
La résiliation ne peut intervenir que dans les trois (3) mois suivant la date de l’évènement ou la
date de sa révélation. La résiliation prend effet un (1) mois après réception de sa notification.
6°/ Les modalités de paiement des cotisations restant dues par le membre participant ou de
restitution du trop-perçu de cotisation par la Mutuelle, à compter de date d’effet de la
résiliation ou de la dénonciation, sont précisées aux articles II.2 et II.3 ci-après.
I-2.6. Effet de la résiliation
La résiliation des garanties complémentaires santé met un terme à l’adhésion au présent Règlement
Mutualiste et au bénéfice de ces garanties pour les ayants droit et entraine la radiation du membre
participant. Aucune prestation ne peut être servie au-delà de la date d’effet de la résiliation, ni au
titre des garanties frais de santé, sauf celles pour lesquelles les conditions d’ouverture du droit aux
prestations étaient réunies préalablement à la date d’effet de la résiliation.
À compter de sa date de radiation, le membre participant s’engage, pour lui-même et ses ayants
droit, à ne plus solliciter la dispense d’avance des frais auprès des professionnels de santé, et à
retourner à la Mutuelle sans délai, conformément à l’article III.5 ci-après la ou les carte(s)
d’adhérent qui lui ouvrai(en)t des droits particuliers et, d’une manière générale, à renoncer à tous
les services de la Mutuelle dont il bénéficiait de par son adhésion à celle-ci, sans préjudice pour la
Mutuelle de recouvrer les sommes indûment versées.

TITRE II
Obligations des membres participants envers la Mutuelle
ARTICLE II-1. Cotisations
II-1.1. Principes
Les membres participants s’engagent au paiement d’une cotisation qui est affectée à la couverture
des prestations assurées par la Mutuelle.
Les cotisations décrites en annexe 2 du présent Règlement Mutualiste comprennent les cotisations
afférentes aux garanties santé.
Les ayants droit du membre participant, quel que soit leur âge, sont affectés à la même tranche
d’âge que celui-ci.
En cas de décès du membre participant, la cotisation cesse d'être due le premier jour du mois
suivant le décès. La Mutuelle remboursera, s’il y a lieu une partie de la cotisation, conformément à
l’article II-3.2 ci-après.
Une cotisation est due par individu couvert :

▪ Pour le membre participant ;
▪ Pour le conjoint ou assimilé tels que définis au 1a du 1-1.2 ci-avant ;
▪ Pour les deux premiers enfants ou ascendants, tels que définis au 1b du 1-1.2 ci-avant : la
couverture est gratuite à compter du troisième bénéficiaire couvert (enfant ou ascendant).
▪ La cotisation d’un nouvel enfant est exigible rétroactivement au 1er jour du mois de naissance
ou d’adoption, à condition que la demande d’adhésion soit adressée à la Mutuelle dans les deux
mois suivant la survenance effective de l’évènement. Au-delà de ce délai, le 1er jour du mois qui
suit la demande.
Le membre participant, dont l’un ou plusieurs enfants est ou sont atteint(s) d’un handicap (taux
d’invalidité au moins égal à 50 %) est exonéré de cotisation pour cet ou ces enfant(s), jusqu’à 26 ans
révolus (Voir tableau ci-après).
Aucun enfant Dont 1 enfant Dont 2 enfants

handicapé handicapé handicapés
1 enfant 1 cotisation enfant Pas de cotisation -
2 enfants 2 cotisations enfants 1 cotisation enfant Pas de cotisation
3 enfants et plus 2 cotisations enfants 1 cotisation enfant Pas de cotisation
La Mutuelle NUOMA accueille, aux conditions générales d’adhésion, des adultes handicapés.
Néanmoins lorsqu’un enfant handicapé couvert par la Mutuelle, acquiert 26 ans, il est alors admis
comme membre participant. Il bénéficie alors d’un système de cotisation spécifique s’il perçoit
l’allocation adulte « handicapé » ou la PCH (Prestation Compensatoire du Handicap). Voir cotisation
« adultes handicapés ».
Offres Mairies L’Initiale mairie L’Essentiel mairie Confort mairie

Adulte en situation de handicap 24,00 € 34,00 € 47,00 €

II-1.2. Structure des cotisations
La cotisation est exprimée de manière forfaitaire en fonction de l’âge du membre participant, selon
la tranche d’âge à laquelle il appartient :
a) Tranches d’âge
- 1ère tranche d’âge  1er jour du mois suivant le 16ème anniversaire

jusqu’au 1er jour du mois suivant le 35ème anniversaire
- 2ème tranche d’âge  1er jour du mois suivant le 36ème anniversaire
b) Montant des cotisations forfaitaires

Les cotisations forfaitaires en fonction de la tranche d’âge sont précisées en annexe 2.
c) Réactualisation de la cotisation lors d’un décès
Si c’est le membre participant du couple cotisant qui décède, le bénéficiaire survivant devra
remplir un bulletin d’adhésion pour devenir membre participant et intégrer la couverture
individuelle de son choix.
Lors du décès du conjoint (ou assimilé), constituant un couple cotisant avec le membre
participant, la cotisation forfaitaire du membre participant basée sur la cotisation forfaitaire de
chaque membre du couple devra être modifiée comme précisé ci-après.
La cotisation forfaitaire appliquée est celle de la tranche d’âge du membre participant ou celle
du bénéficiaire survivant devenant membre participant.
II-1-3. Révision de la cotisation forfaitaire

Conformément aux dispositions des Statuts, le Conseil d’Administration peut procéder à la révision
des cotisations chaque année en fonction :
- du coût du risque des couvertures santé ;
- de l’estimation des dépenses de prestations, des frais de gestion évalués chaque année pour
l’année suivante et des modifications aux taxes en vigueur ou d’assujettissement à de nouvelles
taxes ;
- des effectifs des membres participants et ayants droit protégés ;
- de l’évolution des taux de prise en charge par le Régime Obligatoire des tarifs de responsabilité
et du forfait journalier hospitalier ;
- de l’évolution des règles conventionnelles entre organismes du Régime Obligatoire d’assurance
maladie et professionnels de santé.
Le Conseil d’Administration rend compte, lors de l’Assemblée Générale annuelle, des décisions qu’il
prend en matière de révision de la cotisation.

ARTICLE II-2. : Règlement des cotisations
II-2.1 Règlement des cotisations en cours d’adhésion

La cotisation est payable par prélèvement automatique, le 15 de chaque mois, à raison d’1/12 -ème
de la cotisation annuelle. Le paiement des cotisations de l’offre souscrite se fait sur votre compte
bancaire par prélèvement mensuel ou par tout autre moyen de paiement admis par la Mutuelle. Le
versement des prestations est subordonné au paiement des cotisations.
II-2.2 Règlement des cotisations en cas de résiliation

En cas de résiliation de l’adhésion, conformément à l’article I-2.5 ci-avant, le membre participant
est tenu au paiement de la partie de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque
a couru, période calculée jusqu’à la date d’effet de la résiliation ou de la dénonciation.
ARTICLE II-3. : Restitution de cotisation
II-3.1 Restitution de cotisation en cas de résiliation de l’adhésion

En cas de résiliation de l’adhésion conformément aux modalités prévues à l’article I-2.5 ci-avant, la
Mutuelle remboursera au membre participant, le cas échéant, la partie de cotisation correspondant
à la période pendant laquelle le risque n’a pas couru, période calculée à compter de la date d’effet
de la résiliation ou de la dénonciation.
Si le remboursement de cotisation intervient dans le cadre du droit de dénonciation prévue au 2° et
au 3° de l’article I-2.5, il devra être effectué dans un délai de 30 jours à compter de la date d’effet
de la résiliation ou de la dénonciation. A défaut de remboursement dans ces conditions, les sommes
dues sont productives d’intérêts au taux légal.
II-3.2 Restitution de cotisation en cas de décès

En cas de décès d’un membre participant, la Mutuelle remboursera, s’il y a lieu, la partie de
cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque n’a pas couru, période calculée à
compter du premier jour du mois suivant le décès.
ARTICLE II-4. : Régularisation des cotisations

Il est procédé à une régularisation du montant forfaitaire des cotisations constituant l’assiette des
cotisations au 1er jour du mois suivant la réclamation par écrit du membre participant ou celle de la
Mutuelle après notification au membre participant en cas de changement de situation avec ou sans
changement de couverture.
Si une régularisation des cotisations doit intervenir, elle ne pourra concerner que les douze mois
précédents à compter de la réclamation du membre participant, ou à compter de la notification de
la réclamation de la Mutuelle au membre participant, le cachet de La Poste faisant foi.
Si le membre participant ne veut pas régulariser sa situation, le Conseil d'Administration statuera
sur son exclusion.
ARTICLE II-5. : Délai de forclusion et de réclamation
Sauf cas fortuit ou cas de force majeure, les demandes de paiement des prestations doivent, sous
peine de forclusion, être présentées complètes dans un délai maximum de deux ans à compter de
la date d'édition du bordereau de la Sécurité sociale, ou de l'événement qui y donne naissance.

Les réclamations se rapportant :
- au montant du paiement des prestations doivent être présentées dans un délai maximum de
deux (2) ans à compter de la date de traitement du dossier ;
- au calcul des cotisations doivent être présentées dans le délai maximum de deux (2) ans à
compter de la date d’effet de l’adhésion.
Les documents relatifs aux prestations sont archivés par la Mutuelle pendant deux ans à partir de la
date de paiement.
ARTICLE II-6. : Non-paiement des cotisations – Résiliation à l’initiative de la Mutuelle
Conformément aux dispositions de l’article L. 221-7 du Code de la mutualité, dans le cadre des
opérations individuelles, à défaut de paiement d’une cotisation ou fraction de cotisation due dans les
dix jours de son échéance et, indépendamment du droit pour la Mutuelle de poursuivre l’exécution
de l’engagement contractuel en justice, la garantie ne peut être suspendue que trente jours après la
mise en demeure du membre participant. Au cas où la cotisation annuelle aurait été fractionnée, la
suspension de la garantie intervenue en cas de non-paiement d’une fraction de cotisation produit ses
effets jusqu’à l’expiration de la période annuelle considérée. La Mutuelle a le droit de résilier les
garanties dix jours après l’expiration du délai de trente jours prévus à l’alinéa précédent.
Lors de la mise en demeure, le membre participant est informé, qu’à l’expiration du délai prévu à
l’alinéa précédent, le défaut du paiement de la cotisation est susceptible d’entraîner la résiliation
des garanties.
La garantie non résiliée reprend, pour l’avenir, ses effets à midi le lendemain du jour où sont payées
à la Mutuelle la cotisation ou, en cas de fractionnement de la cotisation annuelle, les fractions de
cotisation ayant fait l’objet de la mise en demeure et celles venues à échéance pendant la période
de suspension ainsi que, éventuellement, les frais de poursuite et recouvrement.
ARTICLE II-7. : Modification des données personnelles
Le membre participant doit communiquer par écrit ou par le biais du site internet à la Mutuelle,
pour lui-même et ses ayants droit, tout changement qui pourrait intervenir dans son état civil, sa
situation familiale, son adresse, ses coordonnées bancaires et sa situation vis à vis de l’Assurance
Maladie Obligatoire ou de sa complémentaire santé, par courrier mentionnant son numéro
d’adhésion accompagné des pièces justifiant les modifications dans le délai d’un (1) mois à compter
de la date à laquelle le changement a pris effet.
ARTICLE II-8. : Demande de devis
Avant la réalisation de leurs soins et afin de connaître le montant des prestations auxquelles ils
peuvent prétendre :
1. Pour les prestations, équipements et appareillages d’optique et d’aides auditives, il est
conseillé aux membres participants pour eux-mêmes ou le cas échéant pour leurs ayants-droit,
d’envoyer à la Mutuelle pour examen, le devis normalisé conforme à la réglementation en
vigueur, qui doit être émis obligatoirement par les professionnels de santé.
Ce devis doit comporter au moins pour les prestations et équipements d’optique et d’aides
auditives, une offre permettant :
o pour l’optique de classe A,
o pour les soins et aides auditives de classe I, définies réglementairement,
une absence de reste à charge au profit du membre participant ou le cas échéant de ses ayants
droit, sans que le montant de cette offre ne dépasse les prix limites de vente (PLV).

2. Pour les soins prothétiques dentaires, les membres participants doivent soumettre
obligatoirement à la Mutuelle un devis dans les cas énumérés à l’article 2.1.1 ci-après.
Dans les autres cas, il est conseillé aux membres participants, pour eux-mêmes ou le cas échéant
pour leurs ayants droit, d’envoyer à la Mutuelle pour examen le devis qui doit être émis par le
chirurgien-dentiste, conformément au modèle de devis.
Ce devis doit comporter, en complément d’une offre avec un reste à charge après intervention de
la complémentaire santé, une offre alternative permettant pour les prothèses définies
réglementairement, une absence de reste à charge au profit du membre participant ou le cas
échéant de ses ayants droit, sans que le montant de ces offres ne dépassent les Honoraires Limites
de Facturation (HLF).
Chaque devis fera l’objet d’une réponse de la part de la Mutuelle informant le membre participant
pour lui-même ou le cas échéant pour ses ayants-droit, de son reste à charge éventuel. Dans le cadre
du 100 % santé, la Mutuelle contrôlera que le professionnel de santé n’a pas dépassé :
- les Prix Limites de Vente (PLV) correspondant aux prix maximums facturables en vigueur pour
les prestations et équipements d’optiques médicales de la classe A ;
- les Prix Limites de Vente (PLV) correspondant aux prix maximums facturables en vigueur pour
les prestations et appareillages d’aides auditives de la classe I ;
- les Honoraires Limites de Facturation (HLF) correspondant aux honoraires maximums
facturables en vigueur pour les prothèses dentaires faisant partie du panier de soins 100 %
santé et du panier de soins à tarifs maitrisés.
Après acceptation du devis, conformément au niveau de garantie souscrit par le membre

participant, la Mutuelle interviendra en complément du remboursement du Régime Obligatoire,
dans les conditions précisées à l’article III-1.2 ci-après.

TITRE III
Obligations de la Mutuelle
Le présent Règlement Mutualiste est conforme aux contrats responsables et solidaires au sens
notamment des dispositions de l’article L.871-1 du Code de la Sécurité sociale et des articles R.871-
1 et R.872-2 de ce même code, telles qu’issues notamment de l’article 51 de la Loi n° 2018-1203 du
22 décembre 2018 de financement de la Sécurité sociale pour 2019 et de son décret d’application
n°2019-21 du 11 janvier 2019, modifiant le décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014.
ARTICLE III-1. : Prestations accordées par la Mutuelle
III-1.1. Principes de remboursement

La participation de la Mutuelle ne peut porter que sur des actes réellement effectués et qui
interviennent postérieurement à l’adhésion. Ces actes sont définis d'une façon générale à l’article
III-1.2 du présent Règlement Mutualiste.
Le remboursement des dépenses de maladie par la Mutuelle ne peut être supérieur au montant des
frais restant à la charge effective du membre participant. En aucun cas le remboursement total
(remboursement Sécurité sociale + éventuellement remboursement d'un organisme tiers +
remboursement de la Mutuelle) ne devra dépasser les frais réels.
Les décomptes de remboursement sont envoyés par courriel, sauf si le membre participant
demande que ceux-ci soient envoyés par voie postale.
1. Le Régime Obligatoire (RO) désigne le régime de l’assuré social vis-à-vis de l’Assurance Maladie.
Les taux mentionnés au titre du RO sont ceux qui s’appliquent aux assurés du régime général,
hors applications de taux particuliers (remboursement à 100 %, régime particulier, régime
Alsace-Moselle, …). Le remboursement total perçu par le membre participant (Mutuelle + RO)
sera identique quel que soit le taux appliqué par le RO.
2. Prestations dépendantes du tarif conventionné de la Sécurité sociale
La Mutuelle verse des prestations sur justificatifs fournis par le Régime Obligatoire d’assurance
Maladie (ou assimilé), sauf exception précisée dans le tableau détaillé des prestations (voir
annexe 1).
3. Prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins
Les dépassements d’honoraires des médecins font l’objet d’une prise en charge par la Mutuelle,
lorsque le niveau de garantie choisi par le membre participant le prévoit.
La prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins est différenciée pour les
médecins adhérents à un Dispositif de Pratique Maîtrisée (DPTAM) et pour les médecins
n’adhérant pas au dispositif. Si le médecin n’est pas adhérent au DPTAM, la prise en charge des
dépassements est plafonnée et soumise aux limites prévues par l’article L. 871-1 du Code de la
Sécurité sociale.
En consultant un médecin adhérant au DPTAM, le membre participant bénéficie d’un meilleur
remboursement des actes et consultations par la Sécurité sociale. Pour connaître les médecins
adhérant à un DPTAM, il est possible de consulter le site www.ameli-direct.ameli.fr
Le Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée (DPTAM) est un terme générique visant les
différents dispositifs ayant pour objet la maîtrise des dépassements d’honoraires des
professionnels de santé conventionnés.

Sont notamment concernés les médecins ayant adhéré au Contrat d’Accès aux Soins (CAS) ou
ayant choisi l’Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM/OPTAM-CO). Le CAS,
l’OPTAM/OPTAM-CO sont ouverts aux médecins exerçant en secteur 2 et à certains médecins
du secteur 1 (médecins de secteur 1 titulaires du droit permanent à dépassement ou disposant
des titres leur permettant d’accéder au secteur 2).
L’OPTAM-CO vise de manière spécifique les médecins exerçant une spécialité de chirurgie ou
de gynécologie-obstétrique.
4. Remboursement de frais engagés à l’étranger par des bénéficiaires affiliés au RO français
Pour les soins réalisés à l’étranger, la Mutuelle n’interviendra que pour les actes qui auront été
pris en charge par la Sécurité sociale française, à la condition que le bénéficiaire des soins
prouve son rattachement soit à la Sécurité sociale française, soit à la Caisse des Français de
l’Etranger (CFE).
Ces remboursements seront effectués sur la base des prestations servies par la Mutuelle, sur
justificatifs (factures détaillées et descriptives des dépenses engagées).
5. Ouverture des droits et date des soins
Les prestations ne peuvent être versées que pour des actes dispensés ou des frais engagés
pendant la période durant laquelle les droits sont ouverts.
Le droit aux prestations est ouvert pour l’ensemble des bénéficiaires dès la date de prise d’effet
de l’adhésion (article I-2.2), dans les limites prévues à l’article III-2 du présent Règlement.
Le droit aux prestations prend fin, conformément aux dispositions de l’article III-2.2. du présent
Règlement Mutualiste.
Aucune prestation de la couverture santé ne peut être servie pendant les périodes de
suspension visées l’article III-2.1. du présent Règlement.
Pour bénéficier des prestations servies par la Mutuelle, les membres participants et
bénéficiaires doivent être à jour de leurs cotisations.
La date prise en compte pour le remboursement d'une prestation est la date de soins inscrite
sur le décompte de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie.
Si la prestation n’est pas remboursée par l’Assurance Maladie, la date prise en compte sera
celle des soins, portée sur chaque facture.
Dans le cadre de l’orthodontie ou tout autre acte en série, en cas de radiation ou d’adhésion en
cours de semestre, le remboursement sera proratisé sur le nombre de mois cotisés durant le
semestre de soins.
III-1.2. Les couvertures santé

Le présent Règlement Mutualiste a pour objet d’assurer un remboursement complémentaire des
prestations versées par le Régime Obligatoire.
Ce remboursement complémentaire est garanti pour les frais médicaux exposés durant la période
de validité de l’adhésion en cas de maladie, d’accident ou de maternité survenus durant cette même
période dans la limite des frais réels engagés.
La Mutuelle propose à ses membres participants et leur famille, trois couvertures santé :
- 1er niveau : NUOMA L’Initiale Mairie
ème
- 2 niveau : NUOMA L’Essentiel Mairie
- 3ème niveau : NUOMA Confort Mairie
Il n’y a pas de remboursement de la Mutuelle lorsqu’une prestation est déclarée non prise en charge
par le RO (NPEC) ou non remboursée par le RO (NRRO), sauf dispositions contraires précisées dans
le présent Règlement et le tableau des garanties en annexe 1.
Les domaines de prestations communs à toutes les couvertures santé avec des niveaux de
remboursements différents sont mentionnés ci-après.

1. Soins courants
1.1 Honoraires médicaux
Conformément aux contrats responsables, la Mutuelle prend en charge à minima le Ticket
Modérateur (TM) pour les consultations et visites ainsi que les actes techniques médicaux
des médecins généralistes, spécialistes et psychiatres.
En cas de prise en charge au-delà du ticket modérateur, les remboursements des
dépassements d’honoraires de consultations et de visites ainsi que les actes techniques
médicaux des médecins généralistes, spécialistes et psychiatres n’ayant pas signé le Contrat
d’Accès aux Soins (CAS) ou n’ayant pas adhéré à un Dispositif de Pratique Maîtrisée (DPTAM)
sont inférieurs à ceux des médecins l’ayant signé conformément au 3 de l’article III-1-1 ci-
avant et au tableau des garanties en annexe 1.
1.2 Honoraires paramédicaux – Radiologie, soins des auxiliaires médicaux, analyses et
examens de laboratoire, médicaments remboursés à 65 % le Régime obligatoire
Conformément aux contrats responsables, la Mutuelle prend en charge le Ticket Modérateur
(TM).
2. Dentaire
2.1 Devis spécifiques
Indépendamment du devis qui doit être fourni par le chirurgien-dentiste, comme précisé au
II.8 ci-avant, les devis-ci-après doivent être fournis, s’il y a lieu, par le membre participant.
2.1.1 Devis en cas de travaux dentaires remboursés par la Mutuelle non pris en charge par
le Régime Obligatoire
La Mutuelle ne rembourse pas les travaux dentaires non pris en charge par le Régime
Obligatoire dans la nomenclature sauf exceptions dûment spécifiées dans l'annexe 1
du présent Règlement. Dans ce cas, la participation de la Mutuelle sur tout ou partie
des travaux dentaires non pris en charge et non remboursés par le Régime Obligatoire
ne sera acquise, qu’après contrôle du service dentaire de la Mutuelle, sur présentation
par le membre participant d’un devis du chirurgien-dentiste conforme au devis
conventionnel en vigueur et de la facture acquittée.
2.2 Classification des soins prothétiques dentaires et obligations des contrats responsables
Les soins prothétiques dentaires font l’objet de trois (3) paniers de soins créés par la
convention dentaire entrée en vigueur le 1er avril 2019 : le panier 100 % Santé, le panier a
tarifs maitrisés et le panier à tarifs libres, paniers dont les contenus, les bases de
remboursement, les honoraires limites de facturation vont évoluer entre les années 2020 à
2023.
Le décret 2014-1374 du 18 novembre 2014, complété par le décret n°2019-21 du 11 janvier
2019 concernant l’encadrement des contrats responsables imposent la prise en charge
intégrale des frais des soins prothétiques dentaires faisant partie du panier 100 % santé
2.2.1 Panier 100 % santé
Pour les soins et prothèses dentaires du panier 100 % santé définis réglementairement
par l’arrêté du 24 mai 2019 qui énumère les soins prothétiques dentaires faisant partie
de ce panier :
- à compter du 1er janvier 2020 dans son annexe I,
- à compter du 1er janvier 2021 dans son annexe II.

La Mutuelle prend en charge intégralement, en complément du remboursement par
le Régime Obligatoire, quelle que soit la couverture de santé choisie, le montant des
frais engagés par le membre participant pour l’ensemble des soins prothétiques
dentaires composant ce panier, dans la limite des Honoraires Limites de Facturation
(HLF) définis par l’annexe IV de la convention dentaire.
Il en sera de même pour les soins prothétiques dentaires faisant partie du panier
100% santé pour les années suivantes, sauf évolution de la réglementation en vigueur.
2.2.2 Panier à tarifs maitrisés
Pour les soins et prothèses dentaires faisant partie du panier à tarifs maitrisés à
compter des 1er janvier 2020 et 2021, dont le contenu est défini réglementairement,
la Mutuelle rembourse les frais engagés, conformément au montant prévu par la
couverture de santé choisie dans le tableau des garanties en annexe 1, dans la limite
des Honoraires Limites de Facturation (HLF).
2.2.3 Panier à tarifs libres
Pour les soins et prothèses dentaire du panier à tarifs libres, définis
réglementairement, la Mutuelle rembourse les frais engagés, conformément au
montant prévu par la couverture de santé choisie dans le tableau des garanties en
annexe 1.
2.3 Limitation annuelle des remboursements :
Les remboursements dentaires (hors soins courants) des membres participants et des
ayants-droit, sont plafonnés à :
- 1 500 € pour les 12 premiers mois suivant la date d’adhésion ;
- 2 500 € pour les 12 mois suivants.
Dans tous les cas, le remboursement du ticket modérateur reste dû.
3. Optique
3.1 Classification des équipements d’optique médicale et obligations des contrats
responsables
Les équipements d’optique médicale sont répartis en deux classes, une classe A faisant
l’objet du 100 % santé dont les Prix Limites de Vente (PLV) sont plafonnés et une classe B
dont les prix de vente sont libres.
Le décret 2014-1374 du 18 novembre 2014, complété par le décret n°2019-21 du 11 janvier
2019 concernant l’encadrement des contrats responsables imposent la prise en charge
intégrale des frais d’acquisition des équipements d’optique médicale de classe A composant
le panier 100 % santé.
3.1.1 Optique de classe A – 100 % santé :
Pour les verres et monture de classe A, définis réglementairement, la Mutuelle prend
en charge intégralement, en complément du remboursement par le Régime
Obligatoire, quelle que soit la couverture de santé choisie, le montant des frais engagés
par le membre participant, dans la limite des Prix Limites de Vente (PLV).
3.1.2 Optique de classe B :
Pour les verres et montures de classe B, définis réglementairement, la Mutuelle
rembourse les frais engagés, au-delà du remboursement du ticket modérateur (TM),
conformément au montant prévue par la couverture de santé choisie dans le tableau
des garanties en annexe 1 et compte tenu des planchers et plafonds de garantie prévus
dans le cadre du décret précité du 11 janvier 2019 (voir annexe 3).

3.1.3 Optique comportant un élément de Classe A et un élément de Classe B :
Le membre participant ou ses ayants droit pourra choisir un équipement qui peut être
composé de deux (2) verres et d’une (1) monture n’appartenant pas à la même Classe
(A ou B) à l’exception des verres qui devront nécessairement répondre à la même classe.
Dans ces cas :
- Lorsque le bénéficiaire choisit une monture de Classe A et des verres de Classe B,
seule la monture est sans reste à charge et les verres de Classe B sont remboursés
dans la limite des planchers et plafonds des contrats responsables, conformément
à l’annexe 3 au présent Règlement, incluant la part du Régime Obligatoire pour
l’équipement complet.
- Lorsque le bénéficiaire choisit une monture de Classe B et des verres de Classe A,
seuls les verres sont sans reste à charge et la prise en charge de la monture au sein
de l’équipement est limitée à cent (100) euros incluant la part du Régime Obligatoire.
- En cas d’achat dissocié des verres et de la monture, le montant, la prise en charge
des verres et de la monture se cumulent jusqu’à saturation du plafond qui
s’applique, fixé par les textes relatifs aux contrats responsable ; la composante de
Classe B sera remboursée conformément au niveau de garanties souscrit, dans la
limite du plafond applicable, déduction faite du coût de la composante de Classe A.
3.2 Conditions de prise en charge du renouvellement :

Les garanties de la Mutuelle s’appliquent au renouvellement de la prise en charge des frais
exposés pour l’acquisition d’un équipement composé de deux (2) verres et d’une (1)
monture ou d’éléments séparés dans les conditions suivantes :
3.2.1 Pour les bénéficiaires adultes et enfants à partir de seize (16) ans, par période de vingt-
quatre (24) mois à compter de la date d’acquisition du précédent équipement. Si
l’acquisition de la monture et des verres se fait de manière distincte, l’appréciation du
délai de deux (2) ans s’effectue à compter de la date d’acquisition du dernier élément.
Ce délai est ramené à un (1) an en cas d’évolution de la vue due à une variation de
correction justifiée soit par la production d’une nouvelle prescription médicale qui sera
comparée à la prescription médicale précédente, soit par la prescription médicale
adaptée par l’opticien-lunetier lors d’un renouvellement de délivrance en application
de l’article D. 4362-12-1 du Code de la santé publique. Dans ce cadre, le forfait est
reconstitué dans son intégralité et est reconduit pour une période de 24 mois.
Pour les bénéficiaires présentant un déficit de vision de près et un déficit de vision de
loin, et ne pouvant ou ne souhaitant pas porter de verres complexes ou très complexes
(progressifs ou multifocaux), la garantie du présent Règlement couvre une prise en
charge de deux équipements sur une période adaptée au cas du bénéficiaire concerné,
corrigeant chacun un des deux déficits mentionnés ci-dessus. La règle de couverture
est alors applicable à chacun des équipements considérés individuellement (plancher,
plafond, délai de renouvellement, etc.).
3.2.2 Pour les bénéficiaires enfants de moins de seize (16) ans, par période d’un (1) an à
compter du dernier remboursement d’un équipement. Toutefois, en cas de
renouvellement de l’équipement dû à une évolution de la vue en cas de dégradation
des performances justifiée par une nouvelle prescription médicale, le renouvellement
peut s’effectuer sans délai.
3.2.3 Pour les bénéficiaires enfants jusqu’à six (6) ans, au terme d’une période minimale de
six (6) mois uniquement en cas d’inadaptation de la monture à la morphologie du

visage entrainant une perte d’efficacité du verre correcteur. Dans les autres cas, le
délai d’un an reste applicable.
3.2.4 Quel que soit l’âge du bénéficiaire, aucun délai de renouvellement minimal n’est
appliqué en cas d’évolution de la réfraction liée à des situations médicales particulières
listées à l’arrêté du 3 décembre 2018 portant modification des modalités de prise en
charge d’équipement d’optique médicale et justifiée par une nouvelle prescription
médicale ophtalmologique avec mention de l’existence d’une situation médicale
particulière.
3.3 À tout moment, la Mutuelle peut réclamer la facture acquittée par le membre participant.
4. Hospitalisation et soins de suite et de réadaptation

Conformément aux contrats responsables la Mutuelle prend en charge :
- l’intégrité du Ticket Modérateur (TM) pour les frais de séjour en établissement conventionné
ou non, incluant les frais de salle d’opération,
- au-delà du Ticket Modérateur, conformément à la couverture choisie, pour les honoraires des
spécialistes, chirurgiens, anesthésistes et Actes Techniques Médicaux (ATM,)
- l’intégralité du forfait journalier mentionné à l’article L. 174-4 du Code de la Sécurité sociale.
Les journées d'hospitalisation médicale et les forfaits hospitalisation, sont pris en compte
exclusivement pour les établissements de santé, notamment dans un centre de rééducation
fonctionnelle, un établissement psychiatrique dans lequel le séjour est motivé par un traitement
curatif, une maison d'enfants à caractère sanitaire (centre hélio marin, aérium, colonie sanitaire).
Le lit accompagnant d’un bénéficiaire de plus de douze (12) ans est limité à quinze (15) jours par
an.
Le remboursement des chambres particulières individuelles en établissement psychiatrique ne
peut :
- dépasser 30 jours par an la 1ère année d’adhésion soit 1 080 € pour NUOMA l’Essentiel Mairie
et 1 620 € pour NUOMA Confort Mairie ;
- dépasser 60 jours par an la 2ème année d’adhésion, soit 2 160 € pour NUOMA l’Essentiel Mairie
et 3 240 € pour NUOMA Confort Mairie ;
- dépasser 90 jours par an pour l’ensemble des bénéficiaires, dès la 3ème année d’adhésion, soit
3 240 € NUOMA l’Essentiel Mairie et 4 860 € pour NUOMA Confort Mairie.
Les Frais de séjour en établissement conventionné ou non conventionné sont pris en charge par
la Mutuelle de la façon suivante :
- Remboursement RO = 80 % BRSS.
- Remboursement Mutuelle = 20 % BRSS.
- Remboursement total RO + Mutuelle = 100 % BRSS (Voir annexe 1).
La BRSS est la Base de Remboursement de la Sécurité sociale. Il s’agit du tarif servant de référence
à l’Assurance Maladie Obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. Il peut
encore être dénommé « tarif de responsabilité ».
5. Audioprothèses
5.1 Classification des aides auditives et obligations des contrats responsables
Les aides auditives sont répartis en deux classes, une classe I faisant l’objet du 100 % santé
dont les Prix Limites de Vente (PLV) sont plafonnés et une classe II dont les prix de vente sont
libres.

Le décret 2014-1374 du 18 novembre 2014, complété par le décret n°2019-21 du
11 janvier 2019 concernant l’encadrement des contrats responsables, imposent la prise en
charge intégrale des frais d’acquisition des aides auditives de classe I composant le panier
100 % santé.
5.1.1 Aides auditives de classe I - 100 % Santé
Pour les aides auditives de classe I, tels que définis règlementairement, la Mutuelle
prend en charge intégralement, en complément du remboursement par le Régime
Obligatoire, quelle que soit la couverture de santé choisie, le montant des frais engagés
par le membre participant sans pouvoir dépasser les Prix Limites de Vente (PLV) par
oreille de 950 € pour le membre participant ayant plus de 20 ans et de 1 400 € pour le
membre participant ayant au plus 20 ans.
Il en sera de même pour les années suivantes, sauf évolution de la réglementation en
vigueur.
5.1.2 Aides auditives de classe II
Pour les appareillages de classe II, tels que définis règlementairement, dont les Prix
Limites de Vente ne sont pas plafonnés la Mutuelle rembourse les frais engagés dans
la limite de 1700 € par oreille incluant la part des dépenses prises en charge par le
Régime Obligatoire, conformément au montant prévu de la couverture de santé
choisie dans le tableau des garanties en annexe 1.
5.1.3 Aides auditives en cas de déficience auditive et de cécité
Pour les appareillages de classe I et II, tels que définis règlementairement, la Mutuelle
rembourse, quel que soit l’âge et quelle que soit la classe de l’aide auditive prescrite,
les frais engagés, conformément au montant prévu par la couverture de santé choisie
dans le tableau des garanties en annexe 1 et sans pouvoir dépasser le Prix Limites de
Vente (PLV) par oreille de 1 400 € pour les appareillages de classe I.
5.2 Conditions de prise en charge du renouvellement

Le renouvellement de la prise en charge d’une aide auditive ne peut intervenir avant une
période de quatre (4) ans suivant la date de facturation de l’aide auditive précédente. Ce
délai de renouvellement s’entend pour chaque oreille indépendamment.
Toutefois, pour un enfant de moins de six (6) ans, le renouvellement peut se faire par simple
prescription médicale d’un ORL. De même, pour un adulte ou un enfant de plus de six (6) ans
le renouvellement peut se faire de la même manière par simple prescription médicale d’un
ORL ou d’un médecin généraliste, s’il est attesté en ontologie médicale par le collège de
médecine générale.
6. Appareillages, hors aides auditives - Limitation annuelle des remboursements :

Les remboursements des appareillages des membres participants et des ayants-droit, sont
plafonnés à :
- 1 000 € pour les 12 premiers mois suivant la date d’adhésion,
- 1 500 € pour les 12 mois suivants.
Dans tous les cas, le remboursement du Ticket Modérateur est dû.
7. Exceptions ouvrant droit aux prestations de la mutuelle non remboursée par le RO :

Les prestations suivantes sont prises en charge par la Mutuelle, dans les conditions et limites
mentionnées dans le détail des prestations par couverture énoncées dans l’annexe 1 du présent
Règlement :
- Ostéopathie ;

- Chiropractie ;
- Etiopathie ;
- Kinésithérapie selon les méthodes Mézières ou Bousquet ;
- Parodontie, gingivectomie, prothèses ou couronnes sur implants, inlay-core ou inlay-core à
clavette, implants, prothèses provisoires ou transitoires, orthodontie ;
- Lentilles cornéennes ;
- Chirurgie ophtalmique ;
- Chambre particulière en hospitalisation et en psychiatrie ;
- Chambre en ambulatoire ;
- Forfait journalier hospitalier ;
- Lit d’accompagnant ;
- Cure thermale : indemnité forfaitaire d’hébergement (si la cure est effectuée sur 21 jours) ;
En cas d’interruption de la cure thermale selon les trois thèmes pris en compte par la Sécurité Sociale
(raison médicale, cas de force majeure, suspension de l’activité de l’établissement thermal) la
mutuelle verse l’indemnité d’hébergement au prorata de la durée de la cure effectuée au vu du
justificatif d’hébergement de l’établissement thermal ainsi qu’une attestation de fin de cure.
Pour le règlement de l’indemnité d’hébergement, l’adhérent doit fournir un justificatif
d’hébergement avec la mention « payé ».
- Vaccins ;
- Examens de densitométrie osseuse ;
- Certaines pilules contraceptives.
8. Réseau de soins
La Mutuelle a signé un accord de partenariat avec un réseau de soins composé de professionnels
de santé, répartis sur l’ensemble du territoire, qui se sont engagés à :
■ Proposer en priorité une offre adaptée au besoin médical du bénéficiaire, et à des tarifs
négociés ;
■ Respecter des normes de qualité et de service clients.
III-1.3. Modification des montants de remboursement des prestations assurées par la Mutuelle
Les prestations pourront être augmentées ou diminuées, chaque fois que les honoraires médicaux,
les frais médicaux, les tarifs de responsabilité ou les taux de remboursement des Régimes
Obligatoires de Sécurité sociale varieront en application de la réglementation en vigueur.
ARTICLE III-2 : Suspension et cessation des garanties
III-2.1. Suspension des garanties

Le droit à prestations est suspendu à l’issue des trente (30) jours suivant l’envoi de la lettre de mise
en demeure, en cas de non-paiement des cotisations aux échéances prévues, conformément à
l’article II-6. ci-avant. En cas de régularisation du compte, les garanties reprennent leurs effets pour
l’avenir, à midi, le lendemain du jour suivant le paiement de l’intégralité des cotisations dues. D’une
façon générale, aucune prestation n’est due pour tous soins, toutes interventions ou
hospitalisations intervenus ou survenus pendant la période de suspension.
III-2.2. Cessation des garanties

Les garanties assurées par la Mutuelle prennent fin :
- en cas de décès du membre participant à la date à laquelle la cotisation cesse d’être due,
conformément à l’article II-1.1. ci-avant. Dans ce cas, les garanties prennent fin également à
l’égard des ayants droit du membre participant ;
- en cas de résiliation dans les conditions exposées à l’article I-2.5 du présent Règlement ;

- en cas de non-paiement de la cotisation (article II-5. du présent Règlement) ;
- en cas de retrait total de l’agrément administratif accordé à la Mutuelle, conformément à l’article
L. 211-9 du Code de la mutualité.
ARTICLE III-3 : Exclusions

Les garanties du présent Règlement Mutualiste dit « responsable » ne couvrent pas,
conformément à l’article L. 871-1 du Code de la Sécurité sociale et ses textes d’application :
• la participation forfaitaire instaurée par l’article L. 160-13-II du Code de la Sécurité sociale et la
franchise médicale instaurée par l’article L. 160-13-III du Code de la Sécurité sociale concernant
les médicaments, le transport et les actes paramédicaux ;
• les pénalités résultant du non-respect du parcours de soins :
- la majoration du Ticket Modérateur mentionnée à l’article L. 162-5-3 du Code de la Sécurité
sociale ;
- les dépassements d’honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du
18° de l’article L. 162-5 du Code de la Sécurité sociale, à hauteur au moins du dépassement
autorisé sur les actes cliniques dans le cas où l’adhérent n’a pas choisi de médecin traitant
ou consulté un autre médecin sans prescription du médecin traitant ;
• tout autre acte, prestation, majoration, franchise ou dépassement d’honoraires dont la prise
en charge serait exclue par l’article L. 871-1 du Code de la Sécurité sociale et ses textes
d’application ;
• les actes ou prestations pour lesquels le patient n’a pas autorisé le professionnel de santé
auquel il a eu recours à accéder à son dossier médical partagé et à le compléter.
En tout état de cause, aucune exclusion ne peut être opposée à la prise en charge des frais pour
lesquels des obligations minimales de couverture sont fixées aux articles R. 871-1 et R. 871-2 du
Code de la Sécurité sociale.
Les frais pris en charge figurent dans le tableau des garanties en annexe 1. Tous les actes qui ne
figurent pas aux nomenclatures officielles des actes des régimes obligatoires de Sécurité sociale
française sont exclus de la garantie, sauf dérogation explicite.
En outre, sont exclus les frais d’hospitalisation médicale ou de séjour notamment en sanatorium,
en préventorium, lorsque les établissements qui ont accueillis le bénéficiaire ne sont pas
conventionnés par la Sécurité sociale ou ne répondent pas à la définition des risques garantis.
ARTICLE III-4 : Contrôle médical

La Mutuelle se réserve le droit de soumettre à un contrôle médical effectué par son médecin-
conseil, un dentiste ou tout professionnel de santé de son choix, tout bénéficiaire qui formule une
demande ou bénéficie de prestations au titre du présent Règlement, ce dernier pouvant se faire
assister par tout professionnel de santé de son choix. En cas de refus du bénéficiaire de se soumettre
à ce contrôle, les actes ne donneront pas lieu à prise en charge de la part de la Mutuelle
ARTICLE III-5 : Carte mutualiste de tiers payant

En fonction des garanties souscrites, le tiers payant est un dispositif permettant de dispenser le
membre participant et ses ayants droit de faire l’avance de frais auprès des professionnels de santé,
grâce à un règlement mis en œuvre directement entre le professionnel de santé et la Mutuelle.
La carte de mutualiste de tiers payant est adressée au début de chaque année à tous les membres
participants. Elle est à restituer à la Mutuelle dès que la personne ne remplit plus la qualité de
membre participant.

TITRE IV
Subrogation
La Mutuelle est subrogée dans les conditions prévues par l’article L. 224-9 du Code de la mutualité
et jusqu’à concurrence des prestations qu’elle a versées, dans les droits et actions des membres
participants, de leurs ayants droit contre les tiers responsables.
La Mutuelle ne peut poursuivre le remboursement des dépenses qu’elle a exposées qu’à due
concurrence de la part d’indemnité mise à la charge du tiers qui répare l’atteinte à l’intégrité
physique de la victime à l’exclusion de la part d’indemnité, de caractère personnel, correspondant
aux souffrances physiques ou morales, au préjudice esthétique et d’agrément, à moins que les
prestations versées par la Mutuelle n’indemnisent ces éléments de préjudice. En cas d’accident suivi
de mort, la part d’indemnité correspondant au préjudice moral des ayants droit leur demeure
acquise.
Afin de permettre à la Mutuelle de pouvoir exercer son droit de subrogation, le membre participant
ou ses ayants droit s’engage(nt) à déclarer à la Mutuelle, dans les meilleurs délais, tout accident
dont il est (ou ils sont) victime(s).
TITRE V
Information des membres participants
Chaque membre participant reçoit de la Mutuelle : un exemplaire des Statuts, du Règlement
Mutualiste et du Règlement Intérieur.
Les modifications du Règlement Mutualiste, dont notamment les modifications des montants ou
des taux de cotisation, ainsi que des prestations offertes adoptées par le Conseil d’Administration,
sont notifiées aux membres participants ou honoraires et sont applicables dès cette notification.
Chaque membre participant est informé :
- des services et établissements d'action sociale gérés par la Mutuelle et de ceux auxquels ils
peuvent avoir accès en vertu des conventions passées en application du Livre III du Code de la
mutualité ;
- des organismes auxquels la Mutuelle adhère ou auxquels elle est liée et des obligations et droits
qui en découlent.

TITRE VI
DISPOSITIONS DIVERSES
ARTICLE VI-1. : Prescription
1. Modalités de la prescription
Toute action dérivant du présent contrat se prescrit par deux ans à compter de l’événement qui y
donne naissance.
Toutefois, ce délai ne court en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le
risque garanti, que du jour où la Mutuelle en a eu connaissance. En cas de réalisation du risque,
le délai ne court que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont
ignoré jusque-là.
Quand l’action du participant, du bénéficiaire ou de l’ayant droit contre la Mutuelle a pour cause
le recours d’un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action
en justice contre le membre participant ou l’ayant droit, ou a été indemnisé par celui-ci.
2. Interruption de la prescription
Conformément à l’article L. 221-12 du Code de la mutualité, la prescription est interrompue par
une des causes ordinaires d’interruption de la prescription et par la désignation d’experts à la
suite de la réalisation d’un risque. L’interruption de la prescription de l’action peut, en outre,
résulter de l’envoi d’une lettre recommandée avec avis de réception adressée par la Mutuelle au
membre participant, en ce qui concerne l’action en paiement de la cotisation, et par le membre
participant, le bénéficiaire ou l’ayant droit à la Mutuelle, en ce qui concerne le règlement de
l’indemnité.
Les causes ordinaires d’interruption de la prescription sont les suivantes :
- la reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait en l’espèce, par
exemple, la reconnaissance de l’organisme assureur du droit de la garantie contestée (article
2240 du Code civil) ;
- l’exercice d’une action en justice, même en référé, y compris lorsque l’action est portée
devant une juridiction incompétente ou lorsque l’acte de saisine de la juridiction est annulé ;
- une mesure conservatoire prise en application du Code des procédures civiles d’exécution à
un acte d’exécution forcée [commandement de payer, saisie... (Article 2244 du Code civil)] ;
- l’interpellation faite à l’un des débiteurs solidaires par une demande en justice ou par un acte
d’exécution forcée ou la reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il
prescrivait.
Cependant l’interpellation faite à l’un des héritiers d’un débiteur solidaire ou la
reconnaissance de cet héritier, n’interrompt le délai de prescription que pour la part de cet
héritier (article 2245 du Code civil) ;
- l’interpellation faite au débiteur principal ou sa reconnaissance pour les cas de prescription
applicables aux cautions (article 2246 du Code civil).
3. Suspension de la prescription
La prescription est suspendue à compter du jour où les parties à un litige conviennent de recourir
au Médiateur ou, à défaut d’accord, à compter du jour de la saisine du Médiateur par l’une ou l’autre
des parties. Le délai de prescription recommence à courir à compter de la date à laquelle soit l’une
des parties ou les deux ou soit le Médiateur, déclarent que la médiation est terminée.

ARTICLE VI-2. : Droit d’opposition au démarchage téléphonique
Conformément aux dispositions de l’article L. 223-1 du Code de la consommation, le membre
participant est informé qu’il existe une liste d’opposition gratuite au démarchage téléphonique sur
laquelle il peut s’inscrire :
- soit par voie postale, en écrivant à : Société OPPOSETEL - Service BLOCTEL - 6 rue Nicolas Siret
10300 Troyes ;
- soit par connexion au site internet de la société OPPOSETEL à l’adresse suivante :
www.bloctel.gouv.fr
Cette inscription permet au membre participant de ne pas être sollicité par démarchage
téléphonique.
En tout état de cause, l’inscription sur cette liste n’interdit pas à la Mutuelle de démarcher
téléphoniquement le membre participant en cas de relations contractuelles préexistantes,
conformément à l'article L. 223-1 du Code de la consommation.
ARTICLE VI-3. : Lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme

La Mutuelle s’engage à respecter l’ensemble des obligations légales et réglementaires relatives à la
lutte contre le blanchiment de capitaux. À ce titre, elle est tenue de déclarer auprès de l’autorité
compétente, les sommes inscrites dans ses livres ou les opérations portant sur des sommes dont elle
sait, soupçonne ou a de bonnes raisons de soupçonner qu’elles proviennent d’une infraction passible
d’une peine privative de liberté supérieure à un (1) an ou participent au financement du terrorisme.
ARTICLE VI-4. : Protection des données à caractère personnel

Le traitement des informations personnelles recueillies par la Mutuelle est effectué sous la
responsabilité de cette dernière et exclusivement aux fins d’opérations de gestion conformément à
son objet, en application de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 ainsi que du Règlement Européen
n°2016/679, dit Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD) et tout texte légal ou
réglementaire français applicable.
Les traitements mis en œuvre ont pour finalité :
• La passation, la gestion et l’exécution des contrats d’assurance ;
• L’exercice des recours et la gestion des réclamations et contentieux ;
• L’exécution des dispositions légales, réglementaires et administratives en vigueur notamment la
lutte anti- blanchiment des capitaux, contre le financement du terrorisme et contre la fraude ;
• Les opérations relatives à la gestion des clients et à la prospection commerciale ;
• L’élaboration de statistiques y compris commerciales, d’études actuarielles ou autres analyses
de recherche et développement ;
• L’amélioration du service client permettant de proposer des produits, des services et/ou des
outils permettant de réduire la sinistralité ou d’offrir un contrat ou une prestation
complémentaire ;
• La gestion des avis des personnes sur les produits et services.
Aucune donnée personnelle traitée ou détenue ne peut faire l’objet d’une cession ou mise à
disposition de tiers à des fins commerciales.
Ces données à caractère personnel sont relatives à l’identification, la situation familiale,
économique, patrimoniale et financière, y compris le NIR (Numéro d’Inscription au Répertoire) dans
le respect des dispositions légales. Les données nécessaires à l’appréciation du risque et relatives à
la détermination ou l’évaluation des préjudices y compris les données de santé.

Les destinataires de ces données personnelles sont ceux prévus dans le strict cadre des finalités ci-
dessus énoncées et sont énumérés comme suit :
les personnels dûment habilités de la Mutuelle, de leurs prestataires, partenaires, sous-traitants
liés contractuellement à la Mutuelle pour l’exécution de tâches ou prestations confiées par cette
dernière, réassureurs respectifs et, s’il y a lieu, les organismes sociaux des personnes impliquées,
les intermédiaires d’assurance ainsi que toute personne intéressée au contrat et intervenant aux
seules fins d’exécution de leurs obligations contractuelles ou réglementaires vis-à-vis de la
Mutuelle, des membres participants, des personnes ayant souscrit ou adhéré à un contrat de la
Mutuelle.
La Mutuelle a mis en œuvre des mesures de sécurité techniques, physiques et administratives afin
d’assurer la confidentialité des données personnelles traitées ou détenues.
Les données personnelles sont conservées pendant la durée nécessaire à l’exécution de l’adhésion
à la Mutuelle et pendant la durée du délai de prescription tel que visé à l’article L.221-11 du Code
de la mutualité.
L’adhérent dispose d’un droit d’accès, de rectification, d’effacement et de portabilité de ses
données personnelles ainsi que d’un droit de limitation ou d’opposition au traitement sous certaines
conditions réglementaires. Lorsqu’un consentement est nécessaire au traitement, il dispose du droit
de le retirer.
L’adhérent dispose également du droit d’émettre des instructions concernant l’utilisation de ses
données à caractère personnel après son décès.
L’exercice de ces différents droits s’effectue directement en contactant le service du Délégué à la
Protection des Données « DPO » de la Mutuelle par courrier postal au siège social de la Mutuelle.
Pour toute réclamation touchant à la collecte ou au traitement des données à caractère personnel,
l’adhérent peut s’adresser au service du DPO.
En cas de désaccord persistant concernant ses données, l’adhérent a le droit de saisir la CNIL à
l’adresse suivante :
Commission Nationale Informatique et Libertés, 3 place de Fontenoy – 75007 Paris ou
www.cnil.fr/fr/vous-souhaitez-contacter-la-cnil.
ARTICLE VI-5. : Fraude – Déclaration fausse ou inexacte

En cas de fraude ou de fausse déclaration d’un membre participant, comme précisé ci-après, ce
dernier est informé des faits constatés et invité à fournir des explications.
La Mutuelle se réserve le droit de radier ou d’exclure tout membre participant qui aura causé ou
tenté de causer volontairement à la Mutuelle un préjudice dûment constaté, selon les modalités
définies par les Statuts.
1. En cas de réticence ou de déclaration intentionnelle fausse, d’omission ou de déclaration
inexacte par le membre participant, d’éléments d’information ayant des répercussions sur les
taux ou montants des cotisations et prestations, causant un préjudice à la Mutuelle, le membre
participant peut se voir opposer les sanctions prévues par le Code de la mutualité :
- En cas de mauvaise foi : nullité de la garantie (article L. 221-14 du Code de la mutualité) ;
- Lorsque la mauvaise foi n’est pas établie : réduction du montant des prestations garanties
ou augmentation de la cotisation correspondante acceptée par le membre participant
(article L. 221-15 du Code de la mutualité).
2. En cas de fraude ou tentative de fraude avérée, causant un préjudice à la Mutuelle, pour obtenir
des prestations indues, la Mutuelle peut également procéder à la résiliation du Contrat. La
résiliation prendra effet dès sa notification.

La notification sera communiquée au membre participant par lettre recommandée avec avis de
réception adressée par la Mutuelle au dernier domicile connu.
En cas d’utilisation frauduleuse de la carte d’adhérent ou de tout autre document mentionnant
ses droits aux prestations, la Mutuelle se réserve le droit de poursuivre l’auteur de cette
utilisation pour le remboursement des sommes versées indûment pour son compte.
L’usage frauduleux s’entend ici de l’utilisation par un membre participant non à jour de
cotisations ou ayant résilié son adhésion, agissant en connaissance de cause dans le but
d’obtenir indûment le paiement des prestations garanties par la Mutuelle aux seuls membres
participants justifiant du paiement régulier de leurs cotisations.
ARTICLE VI-6. : Commission des affaires sociales

Conformément à l’article 12 du Règlement Intérieur de la Mutuelle, cette commission a pour objet
de permettre l’attribution de secours au bénéfice des adhérents de la Mutuelle pour faire face à des
difficultés pécuniaires lorsque les garanties du contrat n’ont pu être mises en jeu ou ne couvrent
pas la totalité des dépenses. A titre accessoire, la commission pourra être appelée à statuer en
dernier ressort sur des litiges pendants entre les adhérents et la Direction de la Mutuelle.
L’attribution de secours, manifestation d’une démarche solidaire de la Mutuelle, reste une activité
accessoire à son activité principale en s’assurant du parfait respect des obligations du Contrat
Solidaire et Responsable (CSR) et de toute autre disposition législative ou règlementaire en vigueur.
ARTICLE VI- 7. : Réclamation, conciliation et médiation

En cas de difficultés liées à l’application ou à l’interprétation des Statuts, du Règlement Intérieur et
du présent Règlement Mutualiste, vous pouvez formuler votre réclamation auprès de la Mutuelle :
NUOMA
Service Qualité
TSA 67274
79060 Niort Cedex
Vous recevrez un accusé réception de votre demande dans un délai maximal de dix jours ouvrables
à compter de son envoi, à moins que la réponse à votre réclamation ne soit apportée dans ce délai.
En tout état de cause, la Mutuelle vous apportera une réponse dans les deux mois à compter de
l’envoi de la première manifestation écrite de votre mécontentement.
En cas de désaccord persistant, le médiateur de la Mutualité Française peut être saisi deux mois
après l’envoi d’une première réclamation écrite auprès de la Mutuelle, qu’il y ait été ou non
répondu :
• Soit par courrier à l’adresse suivante :

Monsieur le Médiateur,
255 rue de Vaugirard,
75719 Paris Cedex 15 ;
• Soit par internet : https://www.mediateur-mutualite.fr/
Conformément au Règlement de la Médiation de la Mutualité Française, le Médiateur ne peut être

saisi qu’en l’absence de toute action contentieuse et dans le délai maximum d’un an à compter de
la réclamation écrite adressée à la Mutuelle. L’avis du médiateur ne s’impose pas aux parties en
litige, qui conservent le droit de saisir les tribunaux.

ARTICLE VI-8. : Contrôle de la Mutuelle
Conformément aux dispositions du Code de la mutualité, l’autorité chargée du contrôle de la
Mutuelle preneur des garanties du présent Règlement, est l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de
Résolution (ACPR), située au 4 Place de Budapest CS 92459, 75436 Paris.
ARTICLE VI-9. : Loi applicable

La loi applicable aux présentes dispositions sera déterminée conformément à l’article L. 225-2 du
Code de la mutualité.

Annexe 1
Détail des Prestations 2024

Détail des Prestations 2024 (suite)

Détail des Prestations 2024 (suite)

Annexe 2
DETAIL DES COTISATIONS PAR COUVERTURE ET PAR TRANCHES D’AGE

- applicables au 1er janvier 2024 -

Annexe 3
MODELE DE MANDAT DE DENONCIATION AU PROFIT DE NUOMA

Annexe 4
MONTANTS MINIMAUX ET MAXIMAUX DE PRISE EN CHARGE DES EQUIPEMENTS D’OPTIQUE

(VERRES ET MONTURE) DE CLASSE B DANS LE CADRE D’UNE COUVERTURE PAR LA MUTUELLE
AU DELA DE LA PRISE EN CHARGE DU TICKET MODERATEUR
Décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 visant à garantir un accès sans reste à charge
à certains équipements d’optique, d’aides auditives et de soins prothétiques dentaires
a) Au minimum à 50 euros et au maximum à 420 euros dans les cas suivants

- par équipement à verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre - 6,00 et
+ 6,00 dioptries ;
- par équipement à verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre - 6,00
et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ;
- par équipement à verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la
somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00 dioptries.
b) Au minimum à 125 euros et au maximum à 560 euros dans le cas suivant
- par équipement comportant un verre mentionné au § a et un verre mentionné au § c.
c) Au minimum à 200 euros et au maximum à 700 euros dans les cas suivants
- par équipement à verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de - 6,00 à + 6,00
dioptries ;
- par équipement à verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre - 6,00
et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries ;
- par équipement à verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à - 6,00
dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ;
- par équipement à verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la
somme S est supérieure à 6,00 dioptries ;
- par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise
entre - 4,00 et + 4,00 dioptries ;
- par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est
comprise entre - 8,00 et 0,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00
dioptries ;
positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8,00 dioptries.
d) Au minimum à 125 € et au maximum à 610 € dans le cas suivant
- par équipement comportant un verre mentionné au § a et un verre mentionné au § f.
e) Au minimum à 200 euros et au maximum à 750 euros dans le cas suivant
- par équipement comportant un verre mentionné au § c et un verre mentionné au § f.
f) Au minimum à 200 euros et au maximum à 800 euros dans les cas suivants
- par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone
de - 4,00 à + 4,00 dioptries ;
comprise entre - 8,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries ;
inférieure à - 8,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ;
positive et dont la somme S est supérieure à 8,00 dioptries.

Annexe 5
LEXIQUE
AYANT DROIT
Une personne est considérée comme ayant droit du membre participant dès lors que la Mutuelle
NUOMA a accepté la demande d’extension à son profit de la couverture d’assurance formulée par
le membre participant. Cette extension permet au membre participant, en contrepartie du
paiement d’une cotisation complémentaire, d’ouvrir à son ou ses ayant(s) droit le bénéfice des
prestations de NUOMA. L’ayant droit revêt la qualité de bénéficiaire ou d’assuré.
BASE DE REMBOURSEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE (BRSS)

Il s’agit du tarif servant de référence à l’Assurance Maladie Obligatoire pour déterminer le montant
de son remboursement maximum. Il peut également être dénommé « Tarif de responsabilité ». La
Mutuelle NUOMA prend en charge la différence entre le remboursement de l’Assurance Maladie
Obligatoire et le tarif de responsabilité. Les dépassements d’honoraires ne sont jamais pris en
charge par l’Assurance Maladie.
Ce tarif est fixé selon une nomenclature établie par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie, qui
détermine pour chaque acte médical une cotation et un tarif de remboursement.
CONCUBIN
Le concubin est la personne qui vit maritalement avec le membre participant.
L’article 515-8 du Code civil définit le concubinage comme « une union de fait, caractérisée par une
vie commune présentant un caractère de stabilité et de continuité, entre deux personnes, de sexe
différent ou de même sexe, qui vivent en couple ».
CONJOINT
Le conjoint est la personne liée au membre participant par les liens du mariage et non séparée
judiciairement.
CONTRAT RESPONSABLE
Il s'agit d'un Contrat d’assurance complémentaire santé qui doit respecter les principes posés par
l’article L. 871-1 du Code de la Sécurité sociale (CSS) ainsi que les règles comportant des exclusions
et des obligations de prise en charge minimales définies aux articles R. 871-1 et R.871-2 du CSS. Par
ailleurs, le bénéficiaire doit respecter le parcours de soins coordonnés, c'est-à-dire, le passage du
patient par le médecin traitant, avant toute autre consultation (sauf exception).
La Mutuelle NUOMA prend en charge la totalité de la participation du membre participant dans le
cadre de prestations de prévention prioritaires au regard d'objectifs de santé publique.
DÉPASSEMENT D’HONORAIRES
C’est la part des honoraires des médecins qui se situe au-delà de la base de remboursement de
l’Assurance Maladie Obligatoire et qui n’est jamais remboursée par cette dernière. Les médecins
installés en secteur 1 ne facturent pas de dépassement d’honoraires. Ils appliquent alors un tarif dit
de convention.
En revanche, les médecins installés en secteur 2 sont autorisés à facturer librement leurs honoraires
au-delà du tarif de convention sous réserve qu’ils en fixent le montant avec tact et mesure.

La couverture complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie de ces dépassements,
si le Contrat le prévoit et sous réserve que le dépassement n’excède pas 100 % du tarif de
responsabilité. En effet, le niveau de remboursement de NUOMA est plafonné pour les médecins
non adhérant à un DPTAM.
Enfin, les médecins de secteur 3 sont « hors convention » et leurs honoraires sont totalement libres.
Dans ce cas, l’Assurance Maladie Obligatoire applique un tarif de remboursement très faible dit
« tarif d’autorité » et le remboursement de NUOMA n’excèdera pas le tarif d’autorité.
DISPOSITIF DE PRATIQUE TARIFAIRE MAÎTRISÉE (DPTAM)

C’est un terme générique qui vise les différents dispositifs ayant pour objet la maîtrise des
dépassements d’honoraires des professionnels de santé conventionnés. Sont notamment
concernés les médecins ayant choisi l’Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM/OPTAM-CO).
L’OPTAM et l’OPTAM-CO sont ouverts aux médecins exerçant en secteur 2 et à certains médecins
du secteur 1 (médecins de secteur 1 titulaires du droit permanent à dépassement ou disposant des
titres leur permettant d’accéder au secteur 2). L’OPTAM-CO concerne de manière spécifique les
médecins exerçant une spécialité de chirurgie ou de gynécologie-obstétrique.
ÉTABLISSEMENTS HOSPITALIERS
On entend par établissements hospitaliers les services de Médecine, Chirurgie, Obstétrique et
Odontologie (MCOO), les Centres de Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) et les établissements
de Psychiatrie (PSY).
HONORAIRES LIMITES DE FACTURATION (HLF)

Les Honoraires Limites de Facturation correspondent à l’honoraire maximal facturable par le
chirurgien-dentiste à l’assuré pouvant faire l’objet d’une entente directe entre eux. L’entente
directe suppose de la part du chirurgien-dentiste l’émission d’un devis comportant un dépassement
d’honoraires accepté par l’assuré.
Les HLF sont fixés par la Convention Nationale organisant les rapports entre les chirurgiens-dentistes
libéraux et l’Assurance Maladie, approuvée par l’arrêté du 20 août 2018 (JO du 25 août 2018).
MEMBRE PARTICIPANT
C’est la personne bénéficiant des prestations de la Mutuelle du fait de la souscription par celle-ci
d’un bulletin d’adhésion.
Elle peut également en ouvrir le droit à son ou ses ayants droit.
MUTUELLE
C’est l’organisme assureur du régime collectif complémentaire santé en l’occurrence la Mutuelle
NUOMA.
PRESCRIPTION
La prescription est l’extinction d’un droit après un délai prévu par la loi. Toutes actions dérivant des
présentes Conditions Générales sont prescrites dans les délais et termes de l’article L. 221-11 du
Code de la mutualité.
PRIX LIMITES DE VENTE (PLV)

Les Prix Limites de Vente correspondent aux prix maximums facturables par le professionnel de
santé. Les PLV sont fixés par le Comité Economique des Produits de Santé (CEPS) pour les dispositifs
médicaux inscrits sur une liste de produits et prestations visée à l’article L. 165-1 du Code de la
Sécurité sociale.

La facturation des équipements d’optique médicale et des aides auditives est soumise aux PLV dans
le cadre de la réforme du 100 % Santé.
Conformément au niveau de garantie souscrit, la Mutuelle NUOMA interviendra, en complément
du remboursement du Régime Obligatoire, sans que sa prise en charge ne puisse excéder les PLV.
PROFESSIONNEL DE SANTÉ
Il s’agit d’une personne habilitée à dispenser des actes et des soins médicaux.
TÉLÉTRANSMISSION
C’est un échange de données informatiques par lequel la Mutuelle reçoit, par transmission
électronique de la Sécurité sociale, l’image du décompte des prestations de l’assuré. Cette image
permet à la Mutuelle de régler la part complémentaire sans que l’assuré ait à lui adresser le
décompte papier de sa caisse de Sécurité sociale. Les professionnels de santé (ex : pharmacies)
peuvent également télétransmettre vers les mutuelles.
TICKET MODÉRATEUR (TM)

C’est la part des dépenses de santé restant à la charge du bénéficiaire qui est constituée par la
différence entre le TRSS et le remboursement de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) ou
du Régime Obligatoire. Le Ticket Modérateur est différent pour un même acte suivant le taux de
remboursement appliqué par les différentes caisses.
TIERS-PAYANT (TP)
Système dont bénéficient les personnes affiliées à un régime de Sécurité sociale français obligatoire
et qui leur permet, sous certaines conditions, d’être dispensées d’avancer totalement ou
partiellement les frais médicaux s’ils sont pris en charge par le Régime Obligatoire et/ou l’organisme
de complémentaire santé.
Le Tiers Payant Sécurité sociale est matérialisé par la délivrance d’une carte Vitale qui atteste des
droits de l’Assuré à l’Assurance Maladie.
La Mutuelle délivre au membre participant, pour l’application du Tiers Payant complémentaire, une
carte de Tiers Payant qui lui permet, à lui ou à ses ayants droit, en la présentant aux professionnels
de santé, de bénéficier d’une dispense de paiement du Ticket Modérateur.

Édition janvier 2024 40

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NUOMA, mutuelle régie par le Livre II du code de la mutualité, immatriculée sous le n° SIREN 391 346 236,

NUOMA- Règlement Mutualiste Mairie Édition janvier 2024 4

I-1.1. Membre participant

I-1.2. Ayants droit

NUOMA- Règlement Mutualiste Mairie Édition janvier 2024 5

I-1.3. Adjonction et suppression d’un ayant droit

ARTICLE I-2. Adhésion, résiliation

I-2.2. Date d’effet de l’adhésion

NUOMA- Règlement Mutualiste Mairie Édition janvier 2024 6

I-2.3. Faculté de renonciation

I-2.4. Changement de couverture santé

NUOMA- Règlement Mutualiste Mairie Édition janvier 2024 7

NUOMA- Règlement Mutualiste Mairie Édition janvier 2024 8

4°/ Lorsque la demande de résiliation est la conséquence de l’affiliation obligatoire du membre

I-2.6. Effet de la résiliation

NUOMA- Règlement Mutualiste Mairie Édition janvier 2024 9

Une cotisation est due par individu couvert :

Aucun enfant Dont 1 enfant Dont 2 enfants

1 enfant 1 cotisation enfant Pas de cotisation -

2 enfants 2 cotisations enfants 1 cotisation enfant Pas de cotisation

3 enfants et plus 2 cotisations enfants 1 cotisation enfant Pas de cotisation

Offres Mairies L’Initiale mairie L’Essentiel mairie Confort mairie

NUOMA- Règlement Mutualiste Mairie Édition janvier 2024 10

- 1ère tranche d’âge  1er jour du mois suivant le 16ème anniversaire

b) Montant des cotisations forfaitaires

II-1-3. Révision de la cotisation forfaitaire

NUOMA- Règlement Mutualiste Mairie Édition janvier 2024 11

II-2.1 Règlement des cotisations en cours d’adhésion

II-2.2 Règlement des cotisations en cas de résiliation

ARTICLE II-3. : Restitution de cotisation

II-3.1 Restitution de cotisation en cas de résiliation de l’adhésion

II-3.2 Restitution de cotisation en cas de décès

ARTICLE II-4. : Régularisation des cotisations

ARTICLE II-5. : Délai de forclusion et de réclamation

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ARTICLE II-6. : Non-paiement des cotisations – Résiliation à l’initiative de la Mutuelle

ARTICLE II-7. : Modification des données personnelles

ARTICLE II-8. : Demande de devis

NUOMA- Règlement Mutualiste Mairie Édition janvier 2024 13

Après acceptation du devis, conformément au niveau de garantie souscrit par le membre

NUOMA- Règlement Mutualiste Mairie Édition janvier 2024 14

ARTICLE III-1. : Prestations accordées par la Mutuelle

III-1.1. Principes de remboursement

NUOMA- Règlement Mutualiste Mairie Édition janvier 2024 15

III-1.2. Les couvertures santé

NUOMA- Règlement Mutualiste Mairie Édition janvier 2024 16

NUOMA- Règlement Mutualiste Mairie Édition janvier 2024 17

NUOMA- Règlement Mutualiste Mairie Édition janvier 2024 18

3.2 Conditions de prise en charge du renouvellement :

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4. Hospitalisation et soins de suite et de réadaptation

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5.2 Conditions de prise en charge du renouvellement

6. Appareillages, hors aides auditives - Limitation annuelle des remboursements :

7. Exceptions ouvrant droit aux prestations de la mutuelle non remboursée par le RO :

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ARTICLE III-2 : Suspension et cessation des garanties

III-2.1. Suspension des garanties

III-2.2. Cessation des garanties