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    03219688

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    F2BC7B482732DE5660F5FF01E95EAA61D16F82A5 ATTESTATION DE TIERS PAYANT Période de garantie :
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    F7D4878192C7C7F4A195F0B590A797B3D0E1D385
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    Génération 29080 QUIMPER Cedex 09 01/01/2024 au 31/12/2024
    FBB51B5F9B139359B355F79975B91FDFB9BF9F35

    N°AMC : 00401331 Assuré principal AMC : MR TOURBATEZ TEDDY


    Typ Conv : voir colonnes, CSR :
    N°d'adhérent : 03219688 N° contrat : 0000000003219688
    R
    Bénéficiaire(s) du tiers payant Dépenses de santé concernées par le tiers payant
    Nom - Prénom PHAR* MED* TRAN* HOSP CSTE* EXTE* OPTI DENT AUDI SVIL*
    Date de naissance (J/M/A) - Rang N° INSEE -SP- -SP- -SP- -OC- -OC- -OC- CB/OC CB/OC CB/OC -OC-
    TOURBATEZ TEDDY 100% 100% 100% PEC 100% 100% PEC PEC PEC 100%
    01/09/1995 1 1 95 09 76 259 261 03 (2) (3) (3) (1 2) (1 2) (1 2) (3)

    * Règle de calcul 02A : Mt RC = %TR - MRO


    (1) PEC via CBPEC, support : 09 69 39 66 39
    (2) Prise en charge pour les partenaires GENERATION : voir au verso
    (3) OC : tiers-payant GENERATION
    OC - N° Télétransmission - DRE 00401331 - hors DRE : 29 400 017
    Pour les établissements hors ROC, circuit OC

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