QUESTIONNAIRE

AUTO-DÉCLARATIF
Dans le cadre de nos obligations de lutte anti-blanchiment et du financement du terrorisme,
nous sommes tenus de collecter un certain nombre d’informations (1).Vous voudrez bien
compléter l’intégralité des informations requises dans ce document. Veuillez noter qu’aucun
service ne pourra démarrer tant que votre dossier client restera incomplet.

Les informations que vous consentez à communiquer seront traitées de manière confidentielle
par votre centre, agissant en qualité de responsable du traitement, aux fins d’exécuter »r le
contrat qui nous lie avec votre société et de se conformer à ses obligations en matière de lutte
anti-blanchiment, dans les conditions détaillées plus amplement dans la Politique de
Confidentialité . Vous êtes également informé(e) que vous pouvez exercer plusieurs droits comme
indiqué dans la Politique de Confidentialité.
1
NOM / DÉNOMINATION SOCIALE :

Forme juridique : SARL

Date de création de la société :

VOTRE
IDENTITÉ

SA SAS Assoc. Autre :

Adresse du siège social :

Code Postal : Ville :

Capital de la société :
N° d’immatriculation au registre du commerce et des sociétés :

NOM DU REPRÉSENTANT LÉGAL :

Adresse du domicile :

Téléphone personnel : Email :

NOM DU BÉNÉFICIAIRE EFFECTIF (2) :

Adresse du domicile :

Téléphone personnel : Email :

VOUS VOUDREZ BIEN NOUS ADRESSER COPIE DES DOCUMENTS SUIVANTS :

❑ KBIS (- de 3 mois) – à communiquer sous 30 ❑ Statuts signés
jours si société en cours de formation (avis de ❑ Copie de la pièce d'identité du représentant
repertoire Sirene à défaut) (recto/verso)
❑ Justificatif de domicile du représentant légal (3) ❑ Procuration postale

1. Disposition du code monétaire et financier figurant en annexe 1

2. Le bénéficiaire effectif, c'est-à-dire la personne pour le compte de laquelle les prestations sont fournies, est :
➢ la personne physique qui contrôle, directement ou indirectement, le client ou de celle pour laquelle une transaction est exécutée ou une
activité réalisée,
➢ la ou les personnes physiques qui soit détiennent, directement ou indirectement, plus de 25 % du capital ou des droits de vote de la société,
soit exercent, par tout autre moyen, un pouvoir de contrôle sur les organes de gestion, d'administration ou de direction de la société ou sur
l'assemblée générale de ses associés.
3. Il peut s'agir par exemple d'un des documents suivants :
➢ Facture de téléphone (y compris de téléphone mobile) ➢ Avis d'imposition ou certificat de non imposition
➢ Facture d'électricité ou de gaz ➢ Justificatif de taxe d'habitation
➢ Quittance de loyer (d'un organisme social ou d'une agence ➢ Attestation ou facture d'assurance du logement
immobilière) ou titre de propriété ➢ Relevé de la Caf mentionnant les aides liées au logement
➢ Facture d'eau ➢ La copie d'une facture électronique est acceptée.
2
1
VOTRE
ACTIVITÉ
La société est-elle originaire ou a-t-elle des liens avec l'un des pays figurant en annexe 2 ?
Oui

Si Oui :
Non

❑ Quel Pays ? :
❑ Quel type de Liens :

2 Le dirigeant est-il une personne politiquement exposée, à savoir une Personne

Politiquement Exposée (PPE) ? :
Oui Non

Si Oui, en quoi est-il une personne exposée ? :

3 La société intervient-elle dans un des secteurs suivants : location de voitures, BTP, sociétés
de surveillance, formation, informatiques, travaux à domicile, cartes prépayées, téléphonie,
annuaires professionnels, gardiennage.
Oui Non

Si Oui lequel ? :

Si Non, dans quel secteur d’activité intervient-elle ?

4 Quel est le lieu d’exercice de l’activité ?

5 Le dirigeant est-il le gérant de plusieurs sociétés ?

Oui Non

Si Oui lesquelles ? :

Certaines d’entre elles sont-elles domiciliées dans un des centres IWG ?

Oui Non

Si Oui lesquelles ? :
6 La société ou le dirigeant a-t-il fait l’objet de condamnation pour des infractions financières
?
Oui Non

Si oui, quelle est la nature de la condamnation ?

7 Au cours des douze derniers mois, votre société a-t-elle connu un changement de dirigeant ?
Oui Non

Si oui, qui était l’ancien dirigeant ? :

Pourquoi a-t-il été remplacé ?

8 Au cours des douze derniers mois, les statuts ont-ils été modifiés ?
Oui Non

Si oui, quelles modifications ont été opérées ?

9 La société a-t-elle été créée il y a moins de 3 ans ?

Oui Non

10 Quel a été le chiffre d’affaires de la société au cours des 3 dernières années

20 : 20 : 20 :

11 Quels sont vos principaux clients ?

12 Le paiement de nos services sera-t-il réalisé par une autre personne que le signataire du
contrat ?
Oui Non

Si oui, par quelle entité ?

A noter qu’il convient de compléter une fiche distincte avec les mêmes renseignements

13 Votre paiement est-il en provenance d’un pays étranger ?

Oui Non

Si oui, lequel ?
3
Je, soussigné(e) :
VOS
ENGAGEMENTS

Agissant en qualité de REPRESENTANT LEGAL de la Société:

Certifie que l’ensemble des livres, registres et documents prescrits par les lois et règlements
(notamment la tenue de la comptabilité, les factures, les registres sociaux etc…) est conservé à
l’adresse suivante :

Je m’engage, d’autre part :

❑ à mettre ces documents à la disposition de l’Administration à l’adresse de la domiciliation, en
cas de vérification, sous peine d’encourir les sanctions prévues à l’article L74 du Livre des
Procédures Fiscales en cas d’opposition à un contrôle fiscal.
❑ à informer la Société de domiciliation, conformément au décret n°85-1280 du 5/12/1985 tel
qu’amendé, de toute modification relative à :
➢ l’activité & les lieux d’exercice de l’activité de la Société/
➢ la forme juridique ou l’objet de la Société.
➢ l’état civil ou le domicile personnel du représentant légal de la Société

Je déclare sur l’honneur que les informations communiquées dans le cadre du présent document
sont exactes et complètes. Je reconnais que le caractère inexact ou incomplet des réponses
apportées pourra entraîner la résiliation du contrat avec toutes les conséquences associées.

Fait à : Le :

Nom et Signature du Représentant légal (ou toute personne dûment habilitée)

+ Tampon de la Société
 ANNEXE 1
Dispositions du Code monétaire et financier sur la lutte anti-blanchiment

ARTICLE L561-4-1 DU CODE MONÉTAIRE ET FINANCIER : « Les personnes mentionnées à l'article L. 561-2
appliquent les mesures de vigilance destinées à mettre en œuvre les obligations qu'elles tiennent du présent chapitre
en fonction de l'évaluation des risques présentés par leurs activités en matière de blanchiment de capitaux et de
financement du terrorisme.
A cette fin, elles définissent et mettent en place des dispositifs d'identification et d'évaluation des risques de
blanchiment des capitaux et de financement du terrorisme auxquels elles sont exposées ainsi qu'une politique
adaptée à ces risques. Elles élaborent en particulier une classification des risques en question en fonction de la
nature des produits ou services offerts, des conditions de transaction proposées, des canaux de distribution utilisés,
des caractéristiques des clients, ainsi que du pays ou du territoire d'origine ou de destination des fonds.

[…] Pour l'identification et l'évaluation des risques de blanchiment des capitaux et de financement du terrorisme
auxquels elles sont exposées, les personnes mentionnées ci-dessus tiennent compte des facteurs inhérents aux
clients, aux produits, services, transactions et canaux de distribution, ainsi qu'aux facteurs géographiques, précisés
par arrêté du ministre chargé de l'économie, ainsi que des recommandations de la Commission européenne issues
du rapport prévu par l'article 6 et des facteurs de risque mentionnés aux annexes II et III de la directive 2015/849 du
Parlement européen et du Conseil du 20 mai 2015 relative à la prévention de l'utilisation du système financier aux
fins du blanchiment de capitaux ou du financement du terrorisme, ainsi que de l'analyse des risques effectuée au
plan national dans des conditions fixées par décret ».

ARTICLE L561-5 DU CODE MONÉTAIRE ET FINANCIER : « I. – Avant d'entrer en relation d'affaires avec leur client ou
de l'assister dans la préparation ou la réalisation d'une transaction, les personnes mentionnées à l'article L. 561-2 :
1° Identifient leur client et, le cas échéant, le bénéficiaire effectif au sens de l'article L. 561-2-2 ;
2° Vérifient ces éléments d'identification sur présentation de tout document écrit à caractère probant.
II. – Elles identifient et vérifient dans les mêmes conditions que celles prévues au I l'identité de leurs clients
occasionnels et, le cas échéant, de leurs bénéficiaires effectifs, lorsqu'elles soupçonnent qu'une opération pourrait
participer au blanchiment des capitaux ou au financement du terrorisme ou lorsque les opérations sont d'une
certaine nature ou dépassent un certain montant.
III. – Lorsque le client souscrit ou adhère à un contrat d'assurance-vie ou de capitalisation, les personnes concernées
identifient et vérifient également l'identité des bénéficiaires de ces contrats et le cas échéant des bénéficiaires
effectifs de ces bénéficiaires.
IV. – Par dérogation au I, lorsque le risque de blanchiment des capitaux ou de financement du terrorisme paraît
faible et que c'est nécessaire pour ne pas interrompre l'exercice normal de l'activité, les obligations mentionnées au
2° dudit I peuvent être satisfaites durant l'établissement de la relation d'affaires.
V. – Les conditions d'application du présent article sont précisées par décret en Conseil d'Etat. »

ARTICLE L561-5-1 DU CODE MONÉTAIRE ET FINANCIER : « Avant d'entrer en relation d'affaires, les personnes
mentionnées à l'article L. 561-2 recueillent les informations relatives à l'objet et à la nature de cette relation et tout
autre élément d'information pertinent. Elles actualisent ces informations pendant toute la durée de la relation
d'affaires […]. »

ARTICLE L561-6 DU CODE MONÉTAIRE ET FINANCIER : « Pendant toute la durée de la relation d'affaires et dans les
conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, ces personnes exercent, dans la limite de leurs droits et obligations,
une vigilance constante et pratiquent un examen attentif des opérations effectuées en veillant à ce qu'elles soient
cohérentes avec la connaissance actualisée qu'elles ont de leur relation d'affaires ».
ANNEXE 2
Liste des Pays :

Afghanistan Mongolie
Arabie saoudite Nigeria
Bahamas Pakistan
Botswana Panama
Cambodge Porto Rico
Corée du Nord Samoa
Éthiopie Samoa américaines
Ghana Sri Lanka
Guam Syrie
Îles Vierges (US) Trinité-et-Tobago
Iran Tunisie
Iraq Yémen
Islande Zimbabwe
Libye
 ANNEXE 3
Liste des Pièces Administratives :
❑ EXTRAIT KBIS ET STATUTS :
La copie du Kbis de votre société datant de moins de trois mois (ou
son équivalent en droit étranger).
Si votre société est en cours de création, un délai de 30 jours
maximum vous sera accordé afin que vous puissiez effectuer les
démarches nécessaires à la production de ce dernier.
→ à défaut de Kbis pour les associations, auto-entrepreneurs,
assurances, banques, professions libérales, collectivités territoriales et
agriculteurs, fournir un avis de repertoire Sirene
❑ PIÈCE D’IDENTITÉ DU REPRÉSENTANT LÉGAL DE LA SOCIÉTÉ EN
COURS DE VALIDITÉ :
Copie de la carte d’identité ou du passeport
❑ JUSTIFICATIF DE DOMICILE DU REPRÉSENTANT LÉGAL DE LA
SOCIÉTÉ DE MOINS DE 3 MOIS :
(quittance de loyer, quittance EDF …)
❑ PROCURATION POSTALE (OBLIGATOIRE POUR LES SOCIÉTÉS
DOMICILIÉES) :
Ce document est nécessaire pour que nous puissions réceptionner
en votre nom les lettres recommandées ou suivies et colis