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RÉF : CG-QUATREMCSENT0120
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6 D FDSL DO GH H URV p LH SDU OH FRGH GHV DVV UDQFHV
21 rue La tte 75009 PARIS - 412 367 724 RCS Paris.
Société du groupe Malako Médéric
Q UHSULVH Up LH SDU OH RGH GHV VV UDQFHV H VR PLVH D FRQ U OH GH O RUL p GH RQ U OH
Prudentiel et de Résolution, ACPR, 4, Place de Budapest -
CS 92459 - 75436 PARIS CEDEX 09
R ppS HS LVHV R OHY 9LF R R 3 , H H 6 6 F SL O H

5 6 1 17 55 R H 3 1 H 79 , FRPP LH 5
6RFLp p LPP LF OpH j O 2 L V VR V OH 1 25, 6 H H LV H HV L H Pp L L HV VV FHV HV H j R S O 25, 6 ZZZ R L V I
RC Professionnelle et garantie nancière conformes aux articles L512-6 et L512-7 du Code des assurances.
HS LVH p LH S OH R H HV VV FHV H VR PLVH FR OH H O 35 3O FH H SHV 6 3 LV H H
Garanties souscrites par l’association A.P.P.A.I.S.E (Association pour la Promotion de la Prévoyance des Actifs dans l’Industrie et les Services) auprès de QUATREM Société du groupe Malakoff Médéric, 21 rue
Laf tte 75009 PARIS - Régie par le code des assurances.
21 , ,216 e1e / 6
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RÉF : CG-QUATREMCSENT-0120
U LFOH /( ,48( (),1,7,216 P. 3
U LFOH ,6326,7,216 (1(5 /(6 P. 5
U LFOH 2 -(7 8 2175 7 P. 5
U LFOH 21 ,7,216 (6,21 P. 5
U LFOH (66 7,21 ( / (6,21 (7 (6 5 17,(6 P. 6
U LFOH /(6 5 17,(6 25 ((6 P. 6
U LFOH (7(1 8( 7(55,725, /( P. 9
U LFOH /,0,7 7,216 (7 ( /86,216 ( 5 17,(6 P. 9
U LFOH 27,6 7,216 P. 10
U LFOH )250 /,7(6 203/,5 (1 6 ( 6,1,675( P. 10
U LFOH 5(9 /25,6 7,21 (6 35(67 7,216 P. 12
U LFOH /,7, (6 25 5( 0( , / P. 12
U LFOH 2 /, 7,216 ( / (175(35,6( (5(17( P. 12
U LFOH 3257 ,/,7( ( / 289(5785( 35(92 1 ( P. 13
U LFOH ,6326,7,216 ,9(56(6 P. 13

5 6 1 17 55 R H 3 1 H 79 , FRPP LH 5
continuité entre deux personnes physiques majeures qui
21 ,7,216 e1e5 /(6 vivent en couple.
203/e0(17 ,5( 6 17e ,6326,7,)6 ( 35 7,48( 7 5,) ,5( 0 75,6e(
(175(35,6(6 Dispositifs prévus par une ou plusieurs conventions
5pI 48 75(0 6(17 QD LRQDOHV VL QpH SDU O 812 0 H D PRLQV QH
des organisations syndicales représentatives des
U LFOH /( ,48( (),1,7,216 professionnels de santé, ayant pour objet la maitrise de
, (17 OH UV GpSDVVHPHQ V G RQRUDLUHV RQ UD G FFqV D
R H D HLQ H FRUSRUHOOH QRQ LQ HQ LRQQHOOH GH OD SDU GH Soins (C.A.S.), Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée
O G pUHQ V U HQ H SHQGDQ OD G UpH GH O DG pVLRQ (OPTAM ou OPTAM-CO spécialité chirurgicale ou de
SUR HQDQ GH O DF LRQ EU VT H VR GDLQH LPSUp LVLEOH H gynécologie-obstétrique).
exclusive d’une cause extérieure. Ne sont toutefois pas Les professionnels de santé conventionnés exerçant en
des accidents au sens du présent Contrat les a ections secteur 2 ou titulaires d’un droit de dépassement ayant
RU DQLT HV FRQQ HV R QRQ GqV ORUV T H OD FD VH choisi un de ces dispositifs sont consultables sur ameli-
réputée extérieure n’est pas matérielle. Ainsi, ne sont pas direct.fr.
FRQVLGpUpV FRPPH Q DFFLGHQ OH V LFLGH OD HQ D L H GH
(1) 176 5 (
suicide, l’infarctus du myocarde, les malaises cardiaques,
Sont considérés comme tels les enfants à charge du
OHV VSDVPHV FRURQDULHQV H SO V pQpUDOHPHQ R H
VDODULp R GH VRQ FRQMRLQ j FRQGL LRQ T LOV UHPSOLVVHQ
a ection vasculaire, les crises d’épilepsie et d’apoplexie,
O QH GHV FRQGL LRQV V L DQ HV
OHV U S UHV G DQp ULVPH OHV DFFLGHQ V DVF ODLUHV
- qu’ils soient à leur charge scalement
cérébraux ischémiques ou hémorragiques et les a ections
- T LOV DLHQ PRLQV GH DQV H
dues à un choc émotif ou au surmenage. Ne sont également
- SR UV L HQ GHV p GHV VFRODLUHV R QL HUVL DLUHV
SDV FRQVLGpUpV FRPPH DFFLGHQ HOV OHV PDODGLHV DL HV
et sous réserve qu’ils n’exercent pas une profession
R F URQLT HV OHV GRPPD HV UpV O DQ G Q UDL HPHQ
j HPSV FRPSOH
PpGLFDO R F LU U LFDO R GH FRQVpT HQFHV G H DPHQV
- R VRLHQ HQ DSSUHQ LVVD H R HQ UpV GDQV OH FDGUH GHV
médicaux.
contrats de formation jusqu’au terme de leur cursus, et
6685( perçoivent dans tous les cas une rémunération maximum
Personne physique salariée de l’entreprise adhérente de 55% du S.M.I.C. (Salaire Minimum Interprofessionnel
LQVFUL H j Q Up LPH REOL D RLUH GH OD VpF UL p VRFLDOH de Croissance),
français sur la tête de laquelle repose le risque et membre - R VRLHQ LQVFUL V D SUqV GH 3 OH PSORL FRPPH
du groupe assuré. GHPDQGH UV G HPSORL H QRQ LQGHPQLVpV SDU OH
6( ( 5(0 2856(0(17 GH OD 6pFXUL p VRFLDOH Up LPH G DVV UDQFH F PD H R T H O LQGHPQL p VRL
Le montant dé ni par la Sécurité sociale pour rembourser inférieure ou égale à 55% du S.M.I.C.
les frais médicaux. (175(35,6( (5(17(
(1(), , ,5( 3HUVRQQH PRUDOH UpSRQGDQ D FUL qUHV p RT pV GDQV
Personne physique habilité à percevoir les prestations OH SDUD UDS H T L DG qUH D SUpVHQ FRQ UD UR SH
garanties, à savoir l’adhérent lui-même et le (ou les) H j O VVRFLD LRQ T L UpVLGH H H HUFH VRQ DF L L p
ayant(s) droit désigné(s) par celui-ci sur le certi cat professionnelle en France continentale hors Monaco.
d’adhésion et a lié à un régime de base. )5 1 ,6( U LFOH / GX FRGH GH OD 6pFXUL p
(57,), 7 (6,21 VRFLDOH
RF PHQ pPLV SDU Q UHSULVHV D QRP H SR U La franchise est une somme déduite des remboursements
compte de l’Assureur, remis ou envoyé à l’entreprise e ectués par la Sécurité sociale sur les frais
adhérente, et matérialisant son adhésion au(x) contrat(s). pharmaceutiques, les auxiliaires médicaux, les frais de
Ce document indique notamment la date d’e et des transports sanitaires à l’exception des transports d’urgence.
DUDQ LHV OH U QD UH OH U p HQG H OH U G UpH OH U /D IUDQFKLVH Q HV SDV UHPERXUVpH SDU O DVVXUHXU.
montant ainsi que le détail des cotisations. 2125 ,5( /,0,7( ( ) 785 7,21
21-2,17 /HV RQRUDLUHV /LPL HV GH DF UD LRQ FRUUHVSRQGHQ j
/ pSR R O pSR VH GH O DVV Up QRQ GL RUFp H QRQ VpSDUp l’honoraire maximal facturable par le chirurgien-dentiste
de corps judiciairement. au Béné ciaire pouvant faire l’objet d’une entente directe.
21 8 ,1 Ils sont xés par la Convention Nationale organisant
/D SHUVRQQH L DQ HQ FRQF ELQD H D HF O DVV Up VR V les rapports entre les chirurgiens-dentistes libéraux et
UpVHU H T H O DVV Up H VRQ FRQF ELQ l’assurance maladie, approuvée par l’arrêté du 20 août
Soient libres de tout lien matrimonial c’est-à-dire 2018 (publié au Journal O ciel du 25 août 2018).
célibataires, veufs ou divorcés, / 7( 25,( 6685((
1 DLHQ SDV FRQFO GH 3 6 / HQVHPEOH GHV VDODULpV GH O HQ UHSULVH DG pUHQ H
Le concubinage est une union de fait caractérisée par une appartenant à la catégorie assurée dé nie au certi cat
LH FRPP QH SUpVHQ DQ Q FDUDF qUH GH V DELOL p H GH d’adhésion, répondant aux conditions d’a liation prévues

5 6 1 17 55 R H 3 1 H 79 , FRPP LH 5
à l’article 3.1 (Personnel assurable). la Sécurité sociale. Conformément au niveau de garanties
/(6 176 52,7 GH O G pUHQ O RU DQLVPH DVV UH U LQ HU LHQGUD HQ
Selon les dispositions mentionnées au certi cat d’adhésion FRPSOpPHQ G UHPER UVHPHQ G p LPH 2EOL D RLUH
et sous réserve de celles objet de l’article 3.2 (Prise d’e et sans que sa prise en charge ne puisse excéder les PLV.
des garanties), peuvent être considérés comme ayants 5( ,0( 2 /, 72,5(
GURL Régime général ou local (régime Alsace Moselle)
■ Le conjoint, à défaut le partenaire de l’assuré, à défaut REOL D RLUH G DVV UDQFH PDODGLH GRQ GpSHQG O DVV Up H
le concubin de l’assuré, tels que dé ni dans l’article 1, ou ses ayants droits.
■ Les enfants à charge tels que dé nis dans l’article 1 Il peut également être dénommé « Régime de Base ».
0 / ,( 6( 7(85 219(17,211(
R H DO pUD LRQ GH O p D GH VDQ p G VDODULp FRQV D pH SDU L’ensemble des professionnels de santé ayant adhéré à la
une autorité médicale compétente. FRQ HQ LRQ SDVVpH HQ UH OH UV UHSUpVHQ DQ V H OH Up LPH
0 7(51,7( obligatoire et pratiquant des tarifs contrôlés. A l’intérieur
Etat de la femme lui permettant de béné cier des de ce secteur conventionné, les professionnels du secteur
prestations de l’assurance maternité. V HQ D HQ j UHVSHF HU OHV EDVHV GH UHPER UVHPHQ G
3 57, ,3 7,21 )25) ,7 ,5( U LFOH / GX FRGH régime obligatoire. Ceux du secteur 2 sont autorisés par
GH OD 6pFXUL p VRFLDOH FRQ HQ LRQ j GpSDVVHU OHV EDVHV GH UHPER UVHPHQ V G
Montant forfaitaire non remboursé par la Sécurité sociale. régime obligatoire. Le ticket modérateur et le dépassement
Cette participation forfaitaire, à la charge des béné ciaires GH OD EDVH GH UHPER UVHPHQ G Up LPH REOL D RLUH VRQ j
tels que dé nis au Lexique, concerne les consultations, la charge de l’assuré.
les actes des médecins et les actes biologiques. /D 6( 7(85 121 219(17,211(
SDU LFLSD LRQ IRUIDL DLUH Q HV SDV UHPERXUVpH SDU L’ensemble des professionnels de santé n’ayant pas
O DVVXUHXU DG pUp j OD FRQ HQ LRQ SDVVpH HQ UH OH UV UHSUpVHQ DQ V
3 5 2856 ( 62,16 et le régime obligatoire et pratiquant des tarifs libres. Le
3DVVD H SDU OH PpGHFLQ UDL DQ F RLVL SDU O DVV Up UHPER UVHPHQ GHV DF HV SDU OH Up LPH REOL D RLUH HV
avant d’être orienté vers un autre médecin, sauf en cas alors e ectué sur une base minorée.
G U HQFH G pORL QHPHQ G GRPLFLOH R ORUVT Q DFFqV 7, .(7 02 (5 7(85 7 0
direct à un spécialiste est autorisé (ophtalmologue, Participation de l’assuré aux tarifs dé nis par le régime
gynécologue ainsi que, pour les patients âgés de moins obligatoire pour rembourser les frais médicaux. Cette
de 26 ans, psychiatre et neuropsychiatre). Le parcours de participation peut être réduite ou supprimée dans certains
soins concerne les patients à partir de 16 ans. cas mentionnés à l’article R 322-8 du Code de la Sécurité
3 57(1 ,5( ( 3 6 sociale.
/D SHUVRQQH OLpH j O DVV Up SDU Q 3DF H L LO GH 6ROLGDUL p 9(55(6 237,48(6 255( 7(856
(PACS : contrat conclu par deux personnes physiques eTXLSHPHQ 2S LTXH GH ODVVH
PDMH UHV SR U RU DQLVHU OH U LH FRPP QH D VHQV GH Les équipements optiques de Classe A dit « 100% santé »
l’article 515-1 du Code civil), concernent : 17 modèles di érents de montures adultes
3/ )21 118(/ ( / 6( 85,7( 62 , /( en 2 coloris di érents et 10 modèles de montures
3 66 enfants en 2 coloris, des montures respectant les normes
Salaire de référence xé annuellement par arrêté publié au européennes, avec un prix inférieur ou égal à 30 €.
journal o ciel qui sert au calcul des tranches de cotisations Les verres (amincis, anti-re et et anti-rayures) traitent
sociales. Sa valeur annuelle peut servir au calcul de la l’ensemble des troubles visuels avec des prix plafonnés.
cotisation due par l’assuré. Certaines prestations sont Q FDV GH GpSDVVHPHQ GHV SUL OLPL HV GH HQ H OHV
exprimées en pourcentage de sa valeur mensuelle. pT LSHPHQ V RS LT HV VRQ FRQVLGpUpV FRPPH GHV
Au 01/01/2019, la valeur du P.M.S.S. est de 3 377€. équipements de classe B hors du panier de soin 100%
6RQ p RO LRQ HV FRQV O DEOH V U www.securite-sociale.fr. santé.
Dispositifs médicaux visant à corriger un défaut de la
35(67 7,216 (1 1 785(
vision. Les verres correcteurs sont dé nis comme suit :
Le remboursement des dépenses de frais de soins (frais
médicaux, frais chirurgicaux, pharmaceutiques,) ou de Dé nitions des verres et forfait équipement
service (séjour en établissement hospitalier) exposées par 255( 7,21 6,03/(
les béné ciaires. équipement à verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise
35, /,0,7( ( 9(17( 3/9 entre-6,00 et + 6,00 dioptries ;
/HV 3UL /LPL HV GH 9HQ H FRUUHVSRQGHQ D SUL équipement à verre unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est
maximums facturables par le professionnel de santé, xés comprise entre-6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou
égal à + 4,00 dioptries ;
par le Comité Economique des produits de santé (CEPS)
équipement à verre unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est
pour les dispositifs médicaux inscrits sur une liste de
positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale
produits et prestations visée à l’article L. 165-1 du Code de à 6,00 dioptries ;

5 6 1 17 55 R H 3 1 H 79 , FRPP LH 5
255( 7,21 203/( ( 9HUUH Un verre simple foyer dont la sphère est - 6,00 et
par équipement à verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors
+ 6,00 et dont le cylindre est ≤ à + 4,00.
zone de-6,00 à + 6,00 dioptries ; 9HUUH un verre multifocal ou progressif sphéro-
par équipement à verre unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère cylindrique dont la sphère hors zone est - 8,00 à + 8,00 ou
est comprise entre-6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur Un verre multifocal ou progressif sphérique dont la sphère
à + 4,00 dioptries ; est -4,00 à + 4,00
par équipement à verre unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère DV Q Minimum : 200€ - Maximum : 700€ dont 100€
est inférieure à-6,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal au maximum pour la monture.
à 0,25 dioptrie ; 9HUUH Deux verres simple foyer dont la sphère est
par équipement à verre unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère 6,00 à + 6,00 ou deux verres simple foyer dont le cylindre
est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00 dioptries ;
est > à + 4,00 ou deux verres multifocaux ou progressifs
par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphérique dont la sphère est -4,00 à + 4,00[
sphère est comprise entre-4,00 et + 4,00 dioptries ;
DV Q Minimum : 200€ - Maximum : 750€ dont 100€
par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphéro- au maximum pour la monture.
cylindriques dont la sphère est comprise entre-8,00 et 0,00 dioptries et
dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ; 9HUUH un verre simple foyer dont la sphère est - 6,00 à
+ 6,00 ou un verre simple foyer dont le cylindre est > à +
par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques
dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale 4,00 ou un verre multifocal ou progressif
à 8,00 dioptries. 9HUUH un verre multifocal ou progressif sphéro-
255( 7,21 75(6 203/( ( cylindrique dont la sphère est - 8,00 à + 8,00 ou un verre
par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la
multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est -4,00
sphère est hors zone de-4,00 à + 4,00 dioptries ; à + 4,00.
par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques
DV Q Minimum : 200€ - Maximum : 800€ dont 100€
dont la sphère est comprise entre-8,00 et 0 dioptries et dont le cylindre au maximum pour la monture.
est supérieur à + 4,00 dioptries ; Deux verres multifocaux ou progressifs sphéro-
par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphéro- cylindriques dont la sphère est - 8,00 à + 8,00 et dont le
cylindriques dont la sphère est inférieure à-8,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur à +4,00 dioptries, ou à 8,00 dioptries
cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ; (pour les sphères positives)
par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques Ou deux verres multifocaux ou progressifs sphériques
GRQ OD VS qUH HV SRVL L H H GRQ OD VRPPH 6 HV V SpULH UH j dont la sphère est hors zone de -4,00 à + 4,00 dioptries.
dioptries.
eTXLSHPHQ RS LTXH GH ODVVH U LFOH ,6326,7,216 (1(5 /(6
1D XUH GX FRQ UD
0RQ DQ V PLQLPDX[ H PD[LPDX[ GH SULVH HQ FKDUJH
H FRQ UD HV XQ FRQ UD G DVVXUDQFH GH JURXSH
des équipements optiques (verres et monture) lorsque
j DGKpVLRQ REOLJD RLUH VRXVFUL SDU O VVRFLD LRQ
le contrat prévoit une couverture optique en sus des
APPAISE au pro t de ses membres dénommées
DULIV GH UHVSRQVDELOL p
HQ UHSULVHV DGKpUHQ HV UHPSOLVVDQ OHV FRQGL LRQV
DV Q Minimum : 50 € - Maximum : 420€ dont 100€ au
d’adhésion dé nies pour la couverture des risques
maximum pour la monture.
IUDLV GH VDQ p HQJDJpV HQ FDV G DFFLGHQ GH PDODGLH
Deux verres simple foyer dont la sphère est comprise entre
RX GH PD HUQL p ,O HV UpJL SDU OH FRGH GHV DVVXUDQFHV
- 6,00 et +6,00 dioptries
et notamment les articles L141- 1 et suivants.
Deux verres sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise
Le contrat relève des branches 1 et 2 (Accidents-
entre - 6,00 et 0 et dont le cylindre est ≤ à + 4,00 dioptries
0DODGLH GH O DU LFOH 5 GX FRGH GHV DVVXUDQFHV
Deux verres sphéro-cylindrique dont la sphère est positive
et dont le cylindre est ≤ à + 6,00 dioptries RQ UD VROLGDLUH H UHVSRQVDEOH
DV Q Minimum : 125€ - Maximum : 560€ dont 100€ Par ailleurs L’article R. 871-2 du code de la sécurité sociale
au maximum pour la monture. GDQV VD UpGDF LRQ LVV H G GpFUH G QR HPEUH
9HUUH un verre simple foyer dont la sphère est [- 6,00 et dé nit les nouveaux planchers et plafonds de garanties
+ 6,00] que doivent respecter les « Contrats Responsables ».
Verre sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre 3D L U PL LP P G DUD L FR U SDU O
-6 et 0 et dont le cylindre est ≤ à + 4,00.ou dont la sphère FR UD G D UD F PDODGL FRPSOpP DLU
positive est inférieure ou égale à 6,00 dioptries ; 1. Prise en charge de la participation de l’assuré pour les
9HUUH un verre simple foyer dont la sphère est ]- 6,00 VRLQV GH LOOH
à + 6,00[ ou un verre simple foyer dont le cylindre est > - SDUPL OHV SRV HV GH VRLQV FR HU V REOL D RLUHPHQ D
à + 4,00 ou un verre multifocal ou progressif. Sphéro- titre du ticket modérateur, gurent notamment :
cylindrique dont la sphère est ]- 8,00 à + 8,00[ ou Un verre - les consultations et actes réalisés par les professionnels
multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est ]-4,00 de santé y compris ceux relatifs à la prévention ;
à + 4,00[ ou positif dont la sphère est inférieure ou égale - les soins dentaires y compris les soins prothétiques
j GLRS ULHV dentaires et d’orthopédie dento-faciale ;
DV Q Minimum : 125€ - Maximum : 610€ dont 100€ - les frais d’acquisition des équipements d’optique
au maximum pour la monture. médicale.

5 6 1 17 55 R H 3 1 H 79 , FRPP LH 5
Laf tte 75009 PARIS - Régie par le code des assurances. 5
2. Prise en charge de la participation de l’assuré pour les - SRVVpGDQ Q FRQ UD GH UD DLO HQ L H U
frais d’hospitalisation : - DSSDU HQDQ j OD FD p RULH GH SHUVRQQHO j DVV UHU
- l’intégralité du ticket modérateur sur les frais dé nie au certi cat d’adhésion.
d’hospitalisation, avec ou sans hébergement, y compris 3HUVRQQHV DVVXUDEOHV
la participation forfaitaire de 18 euros, Sont obligatoirement a liés au présent contrat, tous les
- l’intégralité du forfait journalier hospitalier mentionné à salariés présents et futurs du personnel de l’entreprise
l’article L. 174-4 du code de la sécurité sociale. Cette adhérente et appartenant au collège désigné au certi cat
obligation concerne uniquement le forfait journalier G DG pVLRQ LQVFUL V j Q Up LPH REOL D RLUH GH VpF UL p
facturé par les établissements de santé et non pas sociale français, à l’exclusion des salariés dont le contrat
celui facturé par les établissements médico-sociaux de travail est suspendu (congé sabbatique, parental
comme les maisons d’accueil spécialisées (MAS) ou d’éducation, de création d’entreprise, de formation, de
OHV p DEOLVVHPHQ V G pEHU HPHQ SR U SHUVRQQHV période militaire).
dépendantes (EHPAD). Les Ayants droit doivent être a liés à l’un des régimes
B. Prise en charge encadrée lorsque le contrat o re légaux français.
G DUD L SpUL U D LFN PRGpUD U )RUPDOL pV G DGKpVLRQ j OD PLVH HQ SODFH GX FRQ UD
PD LqU G GpSD P G R RUDLU R Quel que soit l’e ectif de l’entreprise adhérente, il sera
G RS LT PpGLFDO GHPDQGp
1. Plafonnements de la prise en charge des dépassements -une demande d’adhésion dûment renseignée, datée et
d’honoraires des médecins non adhérant au DPTAM. VL QpH SDU O HQ UHSULVH DG pUHQ H
2. Encadrement de la prise en charge des équipements - QH OLV H GHV VDODULpV j DVV UHU
d’optique médicale. Si le contrat propose une couverture -OHV E OOH LQV LQGL LG HOV G DG pVLRQ FRPSOp pV SDU F DT H
des frais exposés par l’assuré en sus des tarifs de VDODULp
UHVSRQVDELOL p SR U O DFT LVL LRQ GH O QH HV VR PLVHV - QH FRSLH GH O D HV D LRQ 9L DOH GH F DT H SHUVRQQH
au remboursement, alors des planchers et des plafonds DVV UpH H Q UHOH p G LGHQ L p EDQFDLUH SR U OH SDLHPHQ
doivent être respectés par le contrat. GHV SUHV D LRQV
-OH FDV pF pDQ QH D HV D LRQ VFRODLUH GH O DQQpH HQ FR UV
2.3 Prise d’e et, durée et résiliation de l’adhésion par
-OH FDV pF pDQ QH D HV D LRQ GH 3 OH PSORL GH PRLQV GH
O VVRFLD LRQ RX O VVXUHXU
2 mois pour les enfants à charge ayant entre 18 et 26 ans,
Le contrat dé ni ci-dessus a été souscrit à e et du
01/06/2017, pour une période se terminant le 31/12/2017. 4.2 E et de l’adhésion et des garanties de l’entreprise
,O VH UHQR HOOH HQV L H DQQ HOOHPHQ SDU DFL H DGKpUHQ H
reconduction à e et du 1HU janvier, sauf dénonciation par L’adhésion de l’entreprise adhérente prend e et à la
l’une des parties contractantes (c’est-à-dire l’Assureur ou date mentionnée sur le certi cat d’adhésion.
l’Association), noti ée à l’autre partie contractante par OOH V HQ HQG SR U OD G UpH GH O DQQpH FL LOH HQ FR UV
lettre recommandée. Cette lettre doit être envoyée au S LV VH UHQR HOOH DQQ HOOHPHQ SDU DFL H UHFRQG F LRQ
moins 2 mois avant la date de renouvellement. sauf dénonciation par l’entreprise adhérente, par lettre
UHFRPPDQGpH D HF DFF Vp GH UpFHS LRQ DGUHVVpH D
2.4 Modi cation de l’adhésion
PRLQV PRLV D DQ OH HU janvier.
Les droits et obligations de l’entreprise adhérente peuvent être
modi és par avenants au contrat. Ces avenants seront adoptés, 4.3 Prise d’e et de l’adhésion et des garanties des
HQ DFFRUG D HF O VV UH U SDU O VVRFLD LRQ UHSUpVHQ pH SDU DVVXUpV
son président ou par une autre personne habilitée. / DG pVLRQ GpE H j O p DUG GH F DT H DVV Up
- dès la date d’e et de l’adhésion de l’entreprise pour les
U LFOH 2 -(7 8 2175 7 VDODULpV HQ DF L L p j FH H GD H
/H SUpVHQ FRQ UD D SR U REMH GH DUDQ LU D VDODULpV - dès la date d’entrée en fonction pour les nouveaux
GH O HQ UHSULVH DG pUHQ H OH HUVHPHQ GHV SUHV D LRQV HQ embauchés ou promus.
cas de maladie ou d’accident, en fonction des garanties 4.4 Modi cation des garanties de l’entreprise
REOL D RLUHV R RS LRQQHOOHV T H O HQ UHSULVH D VR VFUL H DGKpUHQ H
et qui sont indiquées dans le certi cat d’adhésion et au SUqV Q DQ G DG pVLRQ D FRQ UD O HQ UHSULVH DG pUHQ H
tableau de garanties annexé. pourra demander la modi cation de sa garantie (en optant
KDTXH HQ UHSULVH DGKpUHQ H GpFODUH OH FRQ UD pour un niveau inférieur ou supérieur). La demande devra
OBLIGATOIRE au sens de la législation en vigueur. être faite en respectant un préavis d’un mois et prendra
L’entreprise adhérente s’engage à a lier au contrat e et au 1HU janvier suivant la demande. Les plafonds de
G DG pVLRQ R V VHV VDODULpV UHPSOLVVDQ OHV FRQGL LRQV DUDQ LHV VR V UpVHU H GHV OLPL HV G FRQ UD UHVSRQVDEOH
d’adhésion ci-dessous qui acquièrent alors la qualité V DSSOLT HURQ j QR HD DQ D QL HD GH OH U PRQ DQ
d’assurés. que de leur durée.
U LFOH 21 ,7,216 (6,21 DQV RXV OHV FDV FH H GHPDQGH VHUD VRXPLVH j
/HV DUDQ LHV G FRQ UD VRQ UpVHU pHV D SHUVRQQHV O DFFHS D LRQ G ( (Q UHSULVHV DX QRP H SRXU
- a liées au régime obligatoire de sécurité sociale FRPS H GH / VVXUHXU

5 6 1 17 55 R H 3 1 H 79 , FRPP LH 5
U LFOH (66 7,21 ( / )),/, 7,21 (7 (du 6.4 au 6.10), sous réserve des exclusions gurant au
(6 5 17,(6 paragraphe 9.2 Exclusions.
)LQ GHV JDUDQ LHV j O pJDUG GH O HQ UHSULVH DGKpUHQ H Sont couverts les frais médicaux et l’hospitalisation
/HV DUDQ LHV j O p DUG GH O HQ UHSULVH DG pUHQ H SUHQQHQ résultant d’un accident, d’une maladie et de la maternité.
n: Seuls les frais expressément mentionnés dans le descriptif
- ORUVT H O HQ UHSULVH DG pUHQ H GHPDQGH OD UpVLOLD LRQ des prestations sont pris en charge.
GHV DUDQ LHV D GpFHPEUH GH F DT H DQQpH VR V )RQF LRQQHPHQ GHV SODIRQGV GH SUHV D LRQV
réserve d’en faire la demande par écrit avant le 1HU H[SULPpHV HQ HXURV
QR HPEUH OHV FR LVD LRQV UHV HQ G HV SR U OD R DOL p GH Les montants des plafonds de prestations exprimés en
O H HUFLFH euros sont alloués par année civile, c’est-à-dire du 1HU
- HQ FDV GH GpQRQFLD LRQ GH O DG pVLRQ V L H j QH MDQ LHU D GpFHPEUH GH F DT H DQQpH VR V UpVHU H
modi cation du contrat d’assurance de groupe, des obligations du contrat responsable , c’est-à-dire
- HQ FDV GH UpVLOLD LRQ G FRQ UD G DVV UDQFH GH UR SH répondant aux exigences posées par les articles L. 871-1,
SDU Q UHSULVHV D QRP H SR U FRPS H GH R. 871-1 et R. 871-2 du Code de la Sécurité sociale.
O VV UH U R O VVRFLD LRQ 6.3 Assurances cumulatives
- OD GD H j ODT HOOH O HQ UHSULVH DG pUHQ H Q HV SO V 6L OHV ULVT HV FR HU V SDU OH FRQ UD VRQ R LHQQHQ
PHPEUH GH O DVVRFLD LRQ VR VFULS ULFH à faire l’objet d’autres assurances, les béné ciaires tels
- en cas de non-paiement des cotisations, que dé nis au Lexique doivent en faire la déclaration à
- en cas de liquidation de l’entreprise adhérente. l’assureur lors de l’a liation et pendant toute la durée de
5.2 Fin des garanties et de l’a liation à l’égard de celle-ci.
FKDTXH VDODULp Les garanties de même nature produisent leurs e ets
Les garanties et l’a liation à l’égard de chaque salarié GDQV OD OLPL H GH F DT H DUDQ LH T HOOH T H VRL OH U GD H
prennent n : de souscription. Dans cette limite, les béné ciaires tels
- VRL j OD GD H j ODT HOOH LO HV UDGLp GHV OLV HV G SHUVRQQHO que dé nis au Lexique peuvent obtenir l’indemnisation en
GH O HQ UHSULVH DG pUHQ H s’adressant à l’organisme de leur choix.
- VRL j OD GD H GH UpVLOLD LRQ GH O DG pVLRQ GH O HQ UHSULVH /D FRQ ULE LRQ GH F DT H RU DQLVPH HV HQV L H
- VRL j OD GD H GH V VSHQVLRQ G FRQ UD GH UD DLO j déterminée conformément aux dispositions de l’article L
O H FO VLRQ GHV FRQ pV SR U PDODGLH DFFLGHQ PD HUQL p 121-4 du code des assurances.
ou paternité et des congés payés, les garanties et les /H F P O GHV UHPER UVHPHQ V GH O DVV UH U GH OD
FR LVD LRQV VRQ V VSHQG HV GH SOHLQ GURL j FRPS HU GH 6pF UL p VRFLDOH H GH R D UH RU DQLVPH QH SH
OD GD H GH V VSHQVLRQ G FRQ UD GH UD DLO excéder le montant des frais réellement engagés par les
- j OD GD H GH OLT LGD LRQ GHV GURL V j OD UH UDL H béné ciaires tels que dé nis au Lexique.
- T DQG LO Q DSSDU LHQ SO V j OD FD p RULH DVV UpH 2S LTXH
- si la cotisation le concernant n’est plus réglée. Les équipements optiques (monture + 2 verres) de classe
5.3 Fin des garanties et de l’a liation à l’égard des A dit « 100% santé » sont intégralement remboursés, dans
autres béné ciaires la limite d’une prise en charge de trente (30) euros pour
Les garanties et l’a liation à l’égard des conjoints et la monture.
enfants à charge prennent n : /HV UHPER UVHPHQ V GHV pT LSHPHQ V G RS LT H GH
- j OD GD H j ODT HOOH OD FR LVD LRQ Q HV SO V Up OpH ODVVH VRQ SULV HQ F DU H GDQV OHV OLPL HV GHV
- j OD GD H GH FHVVD LRQ GHV DUDQ LHV G VDODULp montants indiqués aux bulletins d’a liation et aux tableaux
- j OD GD H j ODT HOOH LOV QH UpSRQGHQ SO V D FRQGL LRQV de garantie et dans les conditions dé nis à l’article 1
leur conférant la qualité de béné ciaire. LEXIQUE avec une prise en charge maximum de 100
- à la date à laquelle l’ayant droit béné cie d’un contrat à (100) euros pour les montures.
DG pVLRQ REOL D RLUH
- GDQV R V OHV D UHV FDV D HU MDQ LHU GH F DT H DQQpH Conformément au Tableau de garanties, les montants de
remboursement d’un équipement dépendront du forfait
U LFOH /(6 5 17,(6 25 ((6 DSSOLFDEOH
6.1 Risques Couverts Équipement « verres simples »
/HV SUHV D LRQV DUDQ LHV VRQ FRPSOpPHQ DLUHV D Équipement « verres complexes »
SUHV D LRQV HQ QD UH GH OD VpF UL p VRFLDOH G VDODULp Équipement « verres très complexes »
H OH U D ULE LRQ HV V ERUGRQQpH j OD GpFODUD LRQ H j (Q FDV G pTXLSHPHQ PL[ H QH PRQ UH GH ODVVH H
la prise en charge par cet organisme des frais engagés HUUHV GH ODVVH R PRQ UH GH ODVVH H HUUHV
par le salarié (sauf mention explicite dans le descriptif GH ODVVH OH UHPER UVHPHQ SULV HQ FRPS H HV FHO L
des prestations précisé dans le certi cat d’adhésion et au DSSOLFDEOH SR U F DT H SDU LH GH O pT LSHPHQ FRQFHUQp
tableau de garanties annexé). Classe A et Classe B.
/HV SUHV D LRQV DFFRUGpHV SDU Q UHSULVHV D QRP
H SR U FRPS H GH O VV UH U LVHQ D UHPER UVHPHQ V /H UHPERXUVHPHQ GHV IUDLV G RS LTXH HV OLPL p j XQ
des dépenses pour les types d’actes ci-après énumérés équipement complet (monture + 2 verres) par période
de 2 ans et par béné ciaire. La prise en charge de la

5 6 1 17 55 R H 3 1 H 79 , FRPP LH 5
PRQ XUH DX VHLQ GH O pTXLSHPHQ HV OLPL pH j hospitalisation de jour.
0RQ XUH GH FODVVH H HXURV PRQ XUH GH FODVVH 2Q HQ HQG SDU p DEOLVVHPHQ V VDQL DLUHV
/D SpULRGH GH DQV V DSSUpFLH j FRPS HU GH OD - OHV p DEOLVVHPHQ V GH PpGHFLQH F LU U LH
date de prise d’e et de l’adhésion de chaque assuré ; - les établissements obstétriques (au titre de la chirurgie),
tout renouvellement de l’équipement dans un délai - OHV p DEOLVVHPHQ V VSpFLDOLVpV OHV p DEOLVVHPHQ V
inférieur à 24 mois suivant la date d’e et de l’adhésion psychiatriques, les établissements de soins de suite et
QH VHUD SDV UHPERXUVp de réadaptation.
Par dérogation, pour l’acquisition d’équipement optique (1 Pour pouvoir être indemnisé, le séjour doit donner lieu en
monture + 2 verres) cette période est réduite : outre à facturation du forfait journalier (sauf dans le cas de
à un (1) an, pour les Béné ciaires de moins de seize (16) ans ; l’hospitalisation à domicile ou de jour).
à un (1) an pour les Béné ciaires de plus de seize (16) ans 3ULVH HQ FKDUJH HQ FDV G KRVSL DOLVD LRQ
en cas d’évolution de la vue justi ée par la production d’une Q FDV G RVSL DOLVD LRQ GDQV R H OD UDQFH FRQ LQHQ DOH
QR HOOH SUHVFULS LRQ PpGLFDOH T L VHUD FRPSDUpH j OD dans un établissement conventionné (cliniques, hôpitaux
SUHVFULS LRQ PpGLFDOH SUpFpGHQ H VRL V U OD SUpVHQ D LRQ GH OD publics et privés) pratiquant le tiers payant avec la sécurité
prescription initiale adaptée par l’opticien-lunetier en application sociale, Sauf pour l’hospitalisation ambulatoire ou les
de l’article D. 4362-12-1 du Code de la santé publique. Béné ciaires peuvent présenter leur carte de tiers-payant.
3DU GpUR D LRQ SR U O DFT LVL LRQ GH HUUHV FRUUHF H UV D F Q
XUHV KHUPDOHV
GpODL GH UHQR HOOHPHQ PLQLPDO Q HV DSSOLFDEOH
6H OHV OHV F UHV HUPDOHV PpGLFDOHPHQ SUHVFUL HV H
pour les Béné ciaires de moins de seize (16) ans, en cas
DFFHS pHV SDU OH Up LPH REOL D RLUH VRQ SULVHV HQ F DU H
d’évolution de la vue justi ée par une nouvelle prescription
à hauteur du montant prévu par la garantie.
médicale ophtalmologique ;
quel que soit l’âge du Béné ciaire, en cas d’évolution de la 0D HUQL p
réfraction liée à des situations médicales particulières listées à /D PD HUQL p HV LQ p UpH GDQV OH SRV H RVSL DOLVD LRQ H
l’Arrêté du 3 décembre 2018 (publié au Journal O ciel du 13 soins courants. Les frais de maternité sont pris en charge
décembre 2018) portant modi cation des modalités de prise au titre du poste maternité et dans la limite du plafond
en charge d’optique médicale et justi ée par une nouvelle d’indemnisation prévu à la garantie. Ce plafond est doublé
prescription médicale ophtalmologique. en cas de naissances gémellaires ou multiples.
Il est à noter que l’âge du Béné ciaire correspond à l’âge atteint )UDLV GH VRLQ H SUR KqVH GHQ DLUH
au 1er janvier de l’année considérée. Dans le cadre de la réforme « 100% santé » et de l’entente
Pour les Béné ciaires présentant un dé cit de vision de directe des chirurgiens-dentistes libéraux avec l’assurance
près et un dé cit de vision de loin, et ne pouvant ou ne maladie xée dans la Convention du 21 juin 2018, trois (3)
souhaitant pas porter de verres progressifs ou multifocaux, paniers sont dé nis :
les formules prévoyant un forfait optique pourront couvrir deux Le panier « 100% santé » (prise en charge intégrale dans
(2) équipements sur une période de deux (2) ans corrigeant la limite des Honoraires Limites de Facturation) ;
chacun des deux dé cits mentionnés ci-dessus, GDQV OD OLPL H Le panier aux tarifs maîtrisés (remboursement dans la limite
d’un équipement par an (Année 1 = vision de loin / année 2 = des Honoraires Limites de Facturation et conformément
vision de près). au niveau de garanties de l’Adhérent) ;
6RLQV FRXUDQ V Le panier aux tarifs libres permettant de choisir librement
Les actes pratiqués par un professionnel de santé non adhérent OHV HF QLT HV H OHV PD pULD OHV SO V VRS LV LT pV
aux DPTAM (Dispositifs de Pratique Tarifaire Maitrisée), seront (absence d’Honoraires Limites de Facturation,
UHPER UVpV GDQV OD OLPL H GHV DUDQ LHV SUp HV D FRQ UD remboursement conformément au niveau de garanties de
diminués de 20 % de la BR et dans un maximum de 200 % de l’Adhérent).
la BR y compris les prestations de la SS. Les consultations de 3DU H HPSOH
V RPD ROR H VHURQ SULVHV HQ FRPS H GDQV OH FDGUH GHV VRLQV /HV SUR qVHV GHQ DLUHV FpUDPLT HV PRQROL HV H
courants. céramo-métalliques sur les dents visibles et métalliques
sur les dents non visibles dont les tarifs sont plafonnés
0pGHFLQHV GRXFHV
et correspondant au panier de soin « 100% santé » sont
/HV DF HV QRQ SULV HQ F DU H SDU OH Up LPH GH EDVH VpF UL p
prises en charge intégralement dans la limite des frais
VRFLDOH G RV pRSD HV F LURSUDF H UV DF S QF H UV H
réellement engagés.
GLp p LFLHQV VRQ SULV HQ F DU H GDQV OD OLPL H SUp H D
Les remboursements des frais prothétiques hors du
contrat. Ces actes doivent avoir été réalisés par des praticiens
panier de soin 100% santé comprennent au minimum le
diplômés d’un établissement de formation agréé par le
UHPER UVHPHQ GH OD EDVH GH UHPER UVHPHQ G Up LPH
Ministère de la Santé (ce praticien doit être un médecin lorsqu’il
obligatoire et dans la limite prévue au tableau de garantie.
V D L GH VpDQFHV G DF S QF UH GLSO Pp G p D H GLVSRVDQ
d’un numéro de siret). 6.12 Aides Auditives
La prestation s’entend par oreille appareillée. Elle est
RVSL DOLVD LRQ PpGLFDOH FKLUXUJLFDOH j GRPLFLOH
UHPER UVpH V U OD EDVH G Q SR UFHQ D H GH OD DVH GH
p DEOLVVHPHQ VSpFLDOLVp
HPER UVHPHQ G p LPH 2EOL D RLUH G DVV UDQFH
Seuls sont pris en charge les soins et séjours e ectués
maladie.
au sein des établissements sanitaires y compris en
Les appareils auditifs de Classe I dit 100% santé

5 6 1 17 55 R H 3 1 H 79 , FRPP LH 5
comprennent des appareils à contour d’oreille classique ; /H GpFRPS H GH UHPER UVHPHQ G Up LPH GH EDVH VHUD
contour à écouteur déporté ; intra-auriculaire ; et au à fournir à ECA Entreprises.
moins 12 canaux de réglages (ou dispositif de qualité Les règlements sont e ectués en France et en euros.
pT L DOHQ H SR U DVV UHU QH DGpT D LRQ GH OD FRUUHF LRQ
au trouble auditif ; système permettant l’ampli cation des U LFOH )250 /,7(6 0( , /(6
VRQV H pULH UV UHV L pH j D H U G D PRLQV G Aucune formalité médicale n’est demandée pour la
ainsi qu’au moins 3 des options suivantes : système anti- garantie SANTÉ.
acouphène, connectivité sans l, réducteur de bruits de U LFOH /,0,7 7,216 (7 ( /86,216 (
vent, synchronisation binaurale, directivité microphonique
adaptives, bande passante élargie ≥ 6000 Hz, fonction
5 17,(6
/LPL D LRQ GH JDUDQ LHV
apprentissage de sonie, système anti-réverbération. Ces
dispositifs sont vendus avec 4 ans de garantie à des prix de / LQGHPQLVD LRQ FXPXOpH GX UpJLPH REOLJD RLUH H GH
vente plafonnés. RX HV SUHV D LRQV FRPSOpPHQ DLUHV FRPSULV GX
SUpVHQ FRQ UD QH SHX r UH VXSpULHXU DX PRQ DQ
qV OH HU janvier 2020, les appareils auditifs de classe I dit
R DO GHV IUDLV HQJDJpV
« 100% santé » et de classe II à tarif libre et hors du panier de
Si tel était le cas, l’assureur se réserve le droit
soin 100% santé sont pris en charge par ECA Entreprises au
GH UpGXLUH j GXH FRQFXUUHQFH OH PRQ DQ GH VHV
QRP H SR U OH FRPS H GH O DVV UH U D PLQLP P j D H U
UHPERXUVHPHQ V
de la base de remboursement de la sécurité sociale.
([FOXVLRQV
FRPS HU G HU janvier 2021, les appareils auditifs de classe
1H VRQ SDV SULV HQ FKDUJH SDU O DVVXUHXU OHV IUDLV H[FOXV
I ou dit « 100% santé » font l’objet d’une prise en charge
GX UHPERXUVHPHQ GX UpJLPH GH EDVH GX VDODULp VDXI
renforcée, dans la limite des frais réellement engagés.
mention particulière dans le certi cat d’adhésion) et qui
A ce titre, une fois le remboursement e ectué par le VRQ OD FRQVpTXHQFH GH
5pJLPH 2EOLJD RLUH H FHOXL RSpUp DX L UH GX RQ UD - la guerre civile et étrangère,
3UR (17LD H GDQV OD OLPL H GHV 3UL[ /LPL HV GH - OD GpVLQ pJUD LRQ GX QR DX D RPLTXH
9HQ H DXFXQ UHV H j FKDUJH QH VHUD VXSSRU p SDU OH - les faits volontaires du salarié, y compris la mutilation
Béné ciaire. volontaire et la tentative de suicide,
Le remboursement des frais d’appareillage auditif est limité - l’usage de stupé ants non ordonnés médicalement,
au montant indiqué sur bulletin d’a liation et le tableau - les frais relatifs aux soins e ectués antérieurement
des garantie sans pouvoir excéder 1 700€ par oreille à j OD GD H G DGKpVLRQ RX SRV pULHXUHPHQ j OD GD H GH
appareiller. Ce plafond inclut le Ticket Modérateur et la prise FHVVD LRQ GHV JDUDQ LHV
en charge par le Régime Obligatoire. - OHV VpMRXUV TXL VRQ HQ FRXUV j OD GD H G DGKpVLRQ
Le remboursement des frais d’appareillage auditif est GDQV RXV SHV G p DEOLVVHPHQ V VDXI VL O DGKpVLRQ
limité à deux (2) équipements tous les quatre (4) ans (1 fait suite à une couverture antérieure, sans interruption
équipement= 1 oreille) par Béné ciaire. Cette période HQ UH OHV GHX[ FRQ UD V
V DSSUpFLH j FRPS HU GH OD GD H G DFT LVL LRQ GH O DLGH - OHV VpMRXUV H IUDLV UHOD LIV DX[ p DEOLVVHPHQ V PpGLFR
auditive. L’acquisition s’entend comme la date de facturation VRFLDX[ p DEOLVVHPHQ V SRXU SHUVRQQHV KDQGLFDSpHV
de l’aide auditive ayant fait l’objet d’une prise en charge par LQV L X RX FHQ UH SV FKR SpGDJRJLTXHV LQV L X
le Régime Obligatoire. PpGLFR pGXFD LI PDLVRQ DFFXHLO VSpFLDOLVpH LQV L X
H GpODL GH UHQR HOOHPHQ FR U VpSDUpPHQ SR U F DF Q PpGLFR SURIHVVLRQQHO IR HU G DFFXHLO PpGLFDOLVp
des équipements correspondant à chaque oreille. service d’accueil médico-social pour adulte handicapé),
p DEOLVVHPHQ V SRXU SHUVRQQHV kJpHV PDLVRQ GH
U LFOH (7(1 8( 7(55,725, /( UH UDL H p DEOLVVHPHQ KpEHUJHDQ GHV SHUVRQQHV
Sauf mention particulière aux conditions particulières, âgées dépendantes, service de soins in rmiers à
O DF L L p G VR VFULS H U HV UpS pH V H HUFHU HQ UDQFH GRPLFLOH
métropolitaine. - OHV VpMRXUV HQ PDLVRQV G HQIDQ V
/ HQVHPEOH GHV DUDQ LHV G FRQ UD V DSSOLT H HQ UDQFH - OHV IUDLV UHOD LIV DX[ p DEOLVVHPHQ V GH ORQJV VpMRXUV
H GDQV OH PRQGH HQ LHU SR U OHV VpMR UV R ULV LT HV H OHV - OHVFXUHVGHVRPPHLO DPDLJULVVHPHQ UDMHXQLVVHPHQ
missions professionnelles. Toutefois, l’indemnisation des GpVLQ R[LFD LRQ DLQVL TXH OHXUV VXL HV
soins e ectués à l’étranger est subordonnée à la prise en - OD FKLUXUJLH HV Kp LTXH H OHV DF HV HV Kp LTXHV
charge par le régime de base en France. - OHV DF HV KRUV QRPHQFOD XUH VDXI PHQ LRQ FRQ UDLUH
,O HV UDSSHOp T H OHV VDODULpV Gp DF pV j O p UDQ HU QH prévue dans le certi cat d’adhésion.
répondent plus à la dé nition contractuelle de la catégorie - OHV DF HV UpIpUHQFpV RX QRQ SDU OH UpJLPH REOLJD RLUH
assurée. H QRQ UHPERXUVpV SDU FH RUJDQLVPH VDXI PHQ LRQ
contraire au certi cat d’adhésion,
/H QL HD GHV UHPER UVHPHQ V VR V UpVHU H GH OD SULVH
- OHV GpSDVVHPHQ V G KRQRUDLUHV QRQ GpFODUpV DX
HQ F DU H SDU OH Up LPH GH EDVH GRQ GpSHQG OH VDODULp R
UpJLPH REOLJD RLUH SDU OH SURIHVVLRQQHO GH VDQ p
le béné ciaire, est dé ni dans le poste “Soins à l’étranger”
- les soins e ectués antérieurement à la date d’e et du
du descriptif des prestations.
contrat ou à la date d’e et de l’adhésion de l’assuré et

5 6 1 17 55 R H 3 1 H 79 , FRPP LH 5
de ses béné ciaires, période d’assurances et sont payables mensuellement ou
- les soins e ectués postérieurement à la date de trimestriellement à terme échu par l’entreprise adhérente.
UpVLOLD LRQ GH O DGKpVLRQ RX j OD GD H GH FHVVD LRQ GHV Conformément au Code des assurances, à défaut de
garanties de l’assuré et de ses béné ciaires, paiement d’une cotisation, ou d’une fraction de cotisation
- HQ FDV G KRVSL DOLVD LRQ RX GH FXUH KHUPDOH OHV GDQV OHV GL MR UV GH VRQ pF pDQFH OD DUDQ LH VHUD
IUDLV DQQH[HV HOV TXH QR DPPHQ pOpSKRQH IRUIDL V VSHQG H UHQ H MR UV DSUqV OD PLVH HQ GHPH UH GH
internet, télévision, boissons, l’entreprise adhérente. ECA Entreprises, au nom et pour
- OD SDU LFLSD LRQ IRUIDL DLUH OHV IUDQFKLVHV OD PDMRUD LRQ FRPS H GH O VV UH U D OH GURL GH UpVLOLHU O DG pVLRQ GL
du ticket modérateur prévues par le code de la Sécurité jours après l’expiration de ce délai de trente jours.
sociale et visées à l’article 2.2 (Contrat solidaire et
1pDQPRLQV OD R DOL p GHV FR LVD LRQV GH O DQQpH HQ
UHVSRQVDEOH GX SUpVHQ FRQ UD
cours sera exigée, majorée des frais de poursuite et de
/HV JDUDQ LHV GX SUpVHQ FRQ UD GL UHVSRQVDEOH QH recouvrement.
couvrent pas, conformément à l’article L.871-1 du Code R V OHV VLQLV UHV H OH UV FRQVpT HQFHV V U HQ V
GH OD VpFXUL p VRFLDOH H VHV H[ HV G DSSOLFD LRQ pendant une période de suspension sont dé nitivement
- OD SDU LFLSD LRQ IRUIDL DLUH LQV DXUpH SDU O DU LFOH / exclus.
,, GX RGH GH OD VpFXUL p VRFLDOH H OD IUDQFKLVH Toute(s) taxe(s) et contribution présente(s) ou future(s)
PpGLFDOH LQV DXUpH SDU O DU LFOH / ,,, GX RGH qui viendrai(ent) à s’appliquer au présent contrat sera(ont)
GH OD VpFXUL p VRFLDOH FRQFHUQDQ OHV PpGLFDPHQ V OH mise(s) à la charge du souscripteur.
UDQVSRU H OHV DF HV SDUDPpGLFDX[ 10.3 Evolution annuelle des cotisations
- OHV SpQDOL pV UpVXO DQ GX QRQ UHVSHF GX SDUFRXUV GH 3R U HQLU FRPS H GH O p RO LRQ GH OD EDVH GHV DUDQ LHV
VRLQV OHV FR LVD LRQV p RO HQ F DT H DQQpH D HU MDQ LHU 1
- OD PDMRUD LRQ GX LFNH PRGpUD HXU PHQ LRQQpH j - en fonction de la variation du plafond annuel de la
O DU LFOH / GX RGH GH OD VpFXUL p VRFLDOH VpF UL p VRFLDOH FRQV D pH HQ UH OH HU MDQ LHU GH O DQQpH
- OHV GpSDVVHPHQ V G KRQRUDLUHV VXU OHV DF HV FOLQLTXHV 1 H OH HU janvier de l’année N-1.
H HFKQLTXHV SULV HQ DSSOLFD LRQ GX GH O DU LFOH / - en fonction de l’évolution de la Consommation Médicale
GX RGH GH OD VpFXUL p VRFLDOH j KDX HXU DX PRLQV Totale (C.M.T.).
GX GpSDVVHPHQ DX RULVp VXU OHV DF HV FOLQLTXHV
3DU DLOOH UV VL QH GpFLVLRQ Op LVOD L H Up OHPHQ DLUH
- RX DX UH DF H SUHV D LRQ PDMRUD LRQ IUDQFKLVH RX
QH p RO LRQ GHV UpV O D V HF QLT HV FRQV D pHV V U
GpSDVVHPHQ G KRQRUDLUH GRQ OD SULVH HQ FKDUJH VHUDL
QH R SO VLH UV DUDQ LHV R QH D UD D LRQ G ULVT H
H[FOXH SDU O DU LFOH / GX RGH GH OD VpFXUL p
viennent à entrainer une modi cation des engagements
VRFLDOH H VHV H[ HV G DSSOLFD LRQ
de l’assureur, celui-ci se réserve la possibilité de :
En n, en tout état de cause, aucune exclusion ne modi er le contrat;
SHX r UH RSSRVpH j OD SULVH HQ FKDUJH GHV IUDLV SRXU Reviser le tarif;
lesquels des obligations minimales de couverture pVLOLHU OH FRQ UD HQ GH RUV GH O pF pDQFH DQQ HOOH
sont xées à l’article R. 871-2 du Code de la sécurité dans les conditions prévues par l’article L 113-4 du Code
VRFLDOH des assurances.
U LFOH 27,6 7,216 Jusqu’à la date d’e et de cette modi cation ou de
FH H Up LVLRQ OHV GLVSRVL LRQV DQ pULH UHV FRQ LQ HQ j
/HV V UXF XUHV GH FR LVD LRQV
s’appliquer au contrat sauf si les nouvelles dispositions
,62/( 2 ) 0,//( sont d’ordre public et donc d’application immédiate.
,62/( un adulte (l’assuré seul)
En cas de résiliation, celle-ci ne peut prendre e et que
82 Q DVV Up H DIX jours après la noti cation et l’assureur doit alors
► 6RQ FRQMRLQ FRQF ELQ R SDU HQDLUH SDFVp UHPER UVHU D VR VFULS H U OD SRU LRQ GH FR LVD LRQ
► Ou un enfant à charge. a érente à la période pendant laquelle le risque n’a pas
) 0,//( un assuré et/ou non ses ayants droit couru.
Le tarif peut varier en fonction du nombre d’ayant droit En cas de modi cation ou de révision, si le souscripteur
à garantir. Si l’e ectif à couvrir est inférieur à 6 salariés QH GRQQH SDV VXL H j OD SURSRVL LRQ GH O DVVXUHXU RX
alors la cotisation famille sera di érente entre les familles s’il refuse expressément les nouvelles conditions
possédant jusqu’à 4 béné ciaires et celles en possédant SURSRVpHV GDQV OH GpODL GH 75(17( MRXUV j FRPS HU
plus de 4 béné ciaires. GH OD SURSRVL LRQ O DVVXUHXU SHX UpVLOLHU OH FRQ UD DX
/7( (1) 17 HUPH GH FH GpODL
8/7( O DVV Up VH O
U LFOH )250 /,7(6 203/,5 (1
(1) 17 un enfant à charge. A partir du 3eme enfant la
6 ( 6,1,675(
cotisation sera gratuite.
Les remboursements sont e ectués en euros soit
3DLHPHQ GHV FR LVD LRQV GLUHF HPHQ D SUqV GHV G pUHQ V VRL D SUqV
/HV FR LVD LRQV VRQ H SULPpHV HQ SR UFHQ D H G d’établissements de soins en France Continentale.
plafond de la sécurité sociale en vigueur pendant la

5 6 1 17 55 R H 3 1 H 79 , FRPP LH 5
L’attention du Béné ciaire est attirée sur le fait qu’il FRPS H GH O VV UH U OHV FDU HV GHV VDODULpV UDGLpV GH
lui est conseillé d’envoyer à ECA Entreprises le ou l’assurance (en cas de cessation du contrat de travail ou
les devis émis par les professionnels de santé avant de dénonciation du contrat d’adhésion),
FKDTXH UpDOLVD LRQ GH VRLQV RX GH SUHV D LRQV - j UHPER UVHU j Q UHSULVHV D QRP H SR U FRPS H
Chaque devis fera l’objet d’une réponse de la part de l’Assureur, les sommes indûment perçues en cas de
d’ECA Entreprises informant le Béné ciaire de son non-restitution des cartes Tiers- payant.
reste à charge éventuel. La prise en charge est limitée
U LFOH 2 /, 7,216 ( / (175(35,6(
VHORQ OH UHVSHF SDU OH SURIHVVLRQQHO GH VDQ p GHV
3UL[ /LPL HV GH 9HQ H RX GHV RQRUDLUHV /LPL HV GH (5(17(
)DF XUD LRQ Un exemplaire du certi cat d’adhésion daté et signé
par l’entreprise souscriptrice sera à renvoyer à ECA
HPDQGH GH UHPERXUVHPHQ V Entreprises sous 90 jours.
Q UHSULVHV D QRP H SR U FRPS H GH O VV UH U
pratique la télétransmission informatique des décomptes pFODUD LRQ GH O HQ UHSULVH DGKpUHQ H
GH SUHV D LRQV G Up LPH GH EDVH VR V UpVHU H G DFFRUG /RUV GH OD VR VFULS LRQ LO VHUD GHPDQGp j O HQ UHSULVH
de l’assuré et de ses Ayants droit. DG pUHQ H
Ceci permet d’éviter l’envoi des décomptes papiers (sous - une liste de tous les salariés du personnel béné ciant
réserve de la présence sur le décompte de la mention “ces GHV DUDQ LHV H SUpFLVDQ SR U F DF Q G H OHV QRP
informations ont déjà été transmises à votre organisme SUpQRP GD H GH QDLVVDQFH Q PpUR GH VpF UL p VRFLDOH
complémentaire ECA Entreprises”). Cette liaison est et leur situation de famille,
UpDOLVpH j UpFHS LRQ GHV D HV D LRQV SDSLHUV GpOL UpHV - OHV E OOH LQV LQGL LG HOV G DG pVLRQ Up ODULVpV SDU
avec la carte Vitale de tous les béné ciaires inscrits. Les chacun des salariés du personnel.
DVV UpV VRFLD SR U OHVT HOV OD pOp UDQVPLVVLRQ Q HV Au plus tard à la n de chaque mois : les mouvements
pas opérationnelle doivent envoyer à ECA Entreprises, G HQ UpH H GH VRU LH HQ SUpFLVDQ QR DPPHQ
D QRP H SR U FRPS H GH O VV UH U OHV GpFRPS HV - entrée : avec la date d’entrée en fonction de l’intéressé
RUL LQD GHV SUHV D LRQV GpOL UpV SDU OH Up LPH GH EDVH H OHV E OOH LQV LQGL LG HOV G DG pVLRQ Up ODULVpV SDU OHV
pour obtenir le règlement des prestations. QR HD VDODULpV G SHUVRQQHO
Pour les frais d’hospitalisation, d’appareillages divers, - VRU LH OHV QRP SUpQRP H OD GD H GH OD UDGLD LRQ GHV
G RS LT H GH SUR qVHV GHQ DLUHV R G RU RGRQ LH R OHV listes du personnel du salarié de l’entreprise adhérente.
frais non pris en charge par le régime obligatoire, joindre DQ OH HU QR HPEUH GH F DT H DQQpH
une facture détaillée de l’établissement, du praticien ou du - un certi cat de scolarité pour les enfants apprentis ou
fournisseur, précisant la nomenclature de l’acte et portant p GLDQ V
la mention « facture acquittée ». - QH D HV D LRQ S OH HPSORL GH PRLQV GH GH PRLV SR U
Pour les lentilles refusées, la facture de l’opticien doit les enfants couverts.
porter la mention «jetable» ou «non jetable» et être Après la n de chaque année :
accompagnée de la prescription médicale. - une liste de même nature que celle fournie lors de la
RPS H HQ GH OD VL D LRQ SDU LF OLqUH GH FHU DLQV VR VFULS LRQ G FRQ UD VDF DQ T H O VV UH U QH SH
GRVVLHUV Q UHSULVHV VH UpVHU H OH GURL GH UpFODPHU VH UR HU HQ D p T H SDU OHV GpFODUD LRQV H SLqFHV
toute pièce qu’il jugerait nécessaire. transmises par l’entreprise adhérente.
Les demandes de remboursements doivent être 6DQF LRQV HQ FDV GH IDXVVH GpFODUD LRQ
SUpVHQ pHV GDQV XQ GpODL PD[LPXP GH PRLV Pour les déclarations à faire à la souscription du contrat,
suivant la date de cessation des soins, sous peine de et éventuellement celles devant être faites en cours de
GpFKpDQFH FRQIRUPpPHQ DX[ DU / H GX FRGH FRQ UD O HQ UHSULVH DG pUHQ H HV SUp HQ H T H R H
GHV DVVXUDQFHV /D GD H GHV VRLQV SULVH HQ FRPS H HV réticence ou fausse déclaration intentionnelle.
FHOOH UH HQXH SDU OH UpJLPH GH EDVH VXU OH GpFRPS H
Toute réticence ou fausse déclaration modi ant l’objet
Toute fausse déclaration e ectuée sciemment sur la nature, G ULVT H R HQ GLPLQ DQ O RSLQLRQ SR U O DVV UH U
OHV FD VHV OHV FLUFRQV DQFHV R OHV FRQVpT HQFHV G Q entraînerait l’application des articles L113-8 et L113-9 du
sinistre entraîne l’application des art L 113-8 et 9 du code FRGH GHV DVV UDQFHV T L SUp RLHQ
des assurances.
U LFOH / ,QGpSHQGDPPHQ GHV FDXVHV
7LHUV SD DQ une carte de Tiers-Payant sera délivrée ordinaires de nullité, et sous réserve des dispositions
j O DVV Up SDU Q UHSULVHV ORUV GH OD PLVH HQ SODFH GH O DU LFOH / OH FRQ UD G DVVXUDQFH HV
des garanties a n de permettre aux assurés la dispense QXO HQ FDV GH Up LFHQFH RX GH IDXVVH GpFODUD LRQ
d’avance de frais auprès de certains professionnels de santé LQ HQ LRQQHOOH GH OD SDU GH O DVVXUp TXDQG FH H
partenaires. Cette dispense résulte d’accords conclus par les Up LFHQFH RX FH H IDXVVH GpFODUD LRQ FKDQJH O REMH GX
p DEOLVVHPHQ V H OHV SUD LFLHQV H OHV RU DQLVPHV VRFLD HQ ULVTXH RX HQ GLPLQXH O RSLQLRQ SRXU O DVVXUHXU DORUV
application de l’article L. 322-1 du Code de la sécurité sociale. PrPH TXH OH ULVTXH RPLV RX GpQD XUp SDU O DVVXUp D
Lorsque la carte de Tiers-payant est délivrée, le salarié et/ été sans in uence sur le sinistre. Les primes payées
ou l’entreprise adhérente s’engage(nt) : GHPHXUHQ DORUV DFTXLVHV j O DVVXUHXU TXL D GURL
- j UHV L HU j Q UHSULVHV D QRP H SR U

5 6 1 17 55 R H 3 1 H 79 , FRPP LH 5
DX SDLHPHQ GH RX HV OHV SULPHV pFKXHV j L UH GH GHUQLHU FRQ UD GH UD DLO R OH FDV pF pDQ GH VHV
GRPPDJHV H LQ pUr V /HV GLVSRVL LRQV GX VHFRQG derniers contrats de travail consécutifs chez l’entreprise
DOLQpD GX SUpVHQ DU LFOH QH VRQ SDV DSSOLFDEOHV DX[ DG pUHQ H FRPS pH HQ PRLV HQ LHUV H OH FDV pF pDQ
assurances sur la vie. » DUURQGLH D QRPEUH V SpULH U GDQV OD OLPL H GH PRLV
U LFOH / / RPLVVLRQ RX OD GpFODUD LRQ LQH[DF H maximum.
de la part de l’assuré dont la mauvaise foi n’est pas Le maintien cesse, pour l’ensemble des béné ciaires, le
p DEOLH Q HQ UD QH SDV OD QXOOL p GH O DVVXUDQFH 6L MR U R O DQFLHQ VDODULp
elle est constatée avant tout sinistre, l’assureur a Ne perçoit plus d’allocation de l’assurance chômage
OH GURL VRL GH PDLQ HQLU OH FRQ UD PR HQQDQ XQH REOL D RLUH
DXJPHQ D LRQ GH SULPH DFFHS pH SDU O DVVXUp VRL V UDGLp GH O DVV UDQFH F PD H REOL D RLUH
de résilier le contrat dix jours après noti cation HSUHQG QH DF L L p UpP QpUpH
DGUHVVpH j O DVVXUp SDU OH UH UHFRPPDQGpH HQ /LT LGH QRUPDOHPHQ R SDU DQ LFLSD LRQ VD SHQVLRQ
UHV L XDQ OD SRU LRQ GH OD SULPH SD pH SRXU OH HPSV vieillesse d’un régime obligatoire quel qu’en soit le motif,
R O DVVXUDQFH QH FRXU SOXV DQV OH FDV R OD pFqGH
FRQV D D LRQ Q D OLHX TX DSUqV XQ VLQLV UH O LQGHPQL p R O DG pVLRQ GH O HQ UHSULVH DG pUHQ H HV UpVLOLpH
HV UpGXL H HQ SURSRU LRQ GX DX[ GHV SULPHV SD pHV quelle qu’en soit la cause.
SDU UDSSRU DX DX[ GHV SULPHV TXL DXUDLHQ p p HQ R p D GH FD VH j OD GD H GH UpVLOLD LRQ G FRQ UD
dues, si les risques avaient été complètement et par le souscripteur ou l’assureur.
H[DF HPHQ GpFODUpV
,O HV SUpFLVp T H OHV p HQ HOOHV SpULRGHV GH V VSHQVLRQ
1R LFH G LQIRUPD LRQ GH SULVH HQ F DU H GH O DVV UDQFH F PD H REOL D RLUH
Conformément à l’article L141-4 du code des assurances, QR DPPHQ HQ FDV GH PDODGLH GH O DQFLHQ VDODULp QH
O HQ UHSULVH DG pUHQ H HV HQ H prorogent pas la durée mentionnée ci-avant.
- GH UHPH UH D VDODULpV QH QR LFH p DEOLH SDU O VV UH U
0RQ DQ H OLPL HV GHV JDUDQ LHV
qui dé nit les garanties et leurs modalités d’entrée en
/HV DUDQ LHV PDLQ HQ HV VRQ FHOOHV HQ L H U j OD GD H
vigueur ainsi que les formalités à accomplir en cas de
de l’événement ouvrant droit à garantie.
VLQLV UH
- d’informer par écrit les salariés des modi cations qu’il Conformément aux obligations rappelées au contrat, le cas
HV SUp OH FDV pF pDQ G DSSRU HU j OH UV GURL V H échéant, l’entreprise adhérente est tenue d’informer les
obligations. anciens salariés des modi cations apportées à l’adhésion
/D SUH H GH OD UHPLVH GH OD QR LFH D VDODULpV H GH au contrat pendant la période de maintien.
l’information relative aux modi cations contractuelles 3LqFHV )RXUQLU
incombe à l’entreprise adhérente. Q FDV GH V U HQDQFH G Q p pQHPHQ R UDQ GURL j
DUDQ LH R UH OHV SLqFHV SUp HV j OD DUDQ LH FRQFHUQpH
U LFOH 3257 ,/,7( ( / 289(5785( les justi catifs suivants doivent être fournis à l’assureur :
203/(0(17 ,5( 6 17( - RSLH GH OD OH UH GH OLFHQFLHPHQ R G FRQ UD GH UD DLO
En application des dispositions de l’article L 911-8 du SR U O DQFLHQ VDODULp HQ FRQ UD j G UpH Gp HUPLQpH
RGH GH OD 6pF UL p VRFLDOH OHV DUDQ LHV VR VFUL HV SDU - RSLH GH OD SULVH HQ F DU H GH O DVV UDQFH F PD H
O HQ UHSULVH DG pUHQ H VRQ PDLQ HQ HV GDQV OHV FRQGL LRQV PHQ LRQQDQ OD G UpH GH O LQGHPQLVD LRQ
V L DQ HV D DQFLHQV VDODULpV GH FH H GHUQLqUH PHPEUHV - R H SLqFH FRPSOpPHQ DLUH T H O DVV UH U M HUDL
de la catégorie béné ciaire assurée mentionnée au nécessaire.
certi cat d’adhésion, dont le contrat de travail a cessé sous )LQDQFHPHQ X 0DLQ LHQ
UpVHU H T H FH H FHVVD LRQ QH VRL SDV OD FRQVpT HQFH Le coût du maintien est mutualisé avec les cotisations dues
d’une faute lourde ET ouvre droit à une prise en charge de pour la couverture des assurés en activité. Toutefois, si
l’assurance chômage. O pT LOLEUH HF QLT H G FRQ UD HV PHQDFp O DVV UH U VH
RQGL LRQV GX PDLQ LHQ UpVHU H OD SRVVLELOL p GH Up LVHU VHV FRQGL LRQV G DVV UDQFH
Le maintien est acquis aux anciens salariés qui béné ciaient selon les modalités décrites à l’article 10-3.
e ectivement des garanties à la date de cessation de leur
FRQ UD GH UD DLO VR V UpVHU H T H O HQ UHSULVH DG pUHQ H U LFOH ,6326,7,216 ,9(56(6
DGUHVVH j O DVV UH U GDQV OHV 1 MR UV T L V L HQ 3UR HF LRQ GHV GRQQpHV SHUVRQQHOOHV
FH H GD H QH GHPDQGH LQGL LG HOOH GH PDLQ LHQ GHV Collecte et nalités d’utilisation des données
garanties. Le maintien s’applique, le cas échéant, dans S U R OO
les mêmes conditions aux ayants droit tels que dé nis au /HV GRQQpHV j FDUDF qUH SHUVRQQHO UHF HLOOLHV GDQV
Lexique e ectivement couverts à la date de rupture du le cadre de l’adhésion au contrat font l’objet d’un
contrat de travail. traitement informatisé ou manuel. Elles sont utilisées
XUpH GX PDLQ LHQ SDU Q UHSULVHV H O DVV UH U SR U OD HV LRQ GH OH U
/HV DUDQ LHV VRQ PDLQ HQ HV j FRPS HU G OHQGHPDLQ relation avec l’Adhérent et leurs éventuels Ayants droit
GH OD GD H GH FHVVD LRQ G FRQ UD GH UD DLO GH O DQFLHQ SR U OD SDVVD LRQ OD HV LRQ H O H pF LRQ GHV FRQ UD V
salarié. La durée du maintien est égale à celle de son d’assurance.

5 6 1 17 55 R H 3 1 H 79 , FRPP LH 5
Les co-responsables de traitement sont QUATREM du droit de demander le transfert de ses données (droit
société d’assurance mutuelle du groupe Malako Médéric à la portabilité). L’assuré peut retirer à tout moment le
Up LH SDU OH FRGH GHV VV UDQFHV VLq H VRFLDO U H consentement accordé à l’utilisation de ses données.
La tte, 75009 Paris, enregistré au RCS de PARIS sous le /H UHVSRQVDEOH GH UDL HPHQ VH UpVHU H OH GURL GH QH SDV
n° B 412 367 724, SIREN 412367724 et ECA Entreprises. DFFpGHU j FHV GHPDQGHV VL OH UDL HPHQ GHV GRQQpHV
92-98, Boulevard Victor Hugo. BP 83. 92115 CLICHY HV QpFHVVDLUH j O H pF LRQ G FRQ UD D UHVSHF G QH
Cedex. SAS au capital de 100 000 €. R.C.S. NANTERRE REOL D LRQ Op DOH R j OD FRQV D D LRQ O H HUFLFH R OD
435304621. Code APE 6622 Z. Courtier en assurances défense de droits en justice.
- N° ORIAS 13 001 417. Le registre des intermédiaires En outre, le Béné ciaire a la possibilité de dé nir des
d’assurances est tenu à jour par l’ORIAS www.orias.fr. N° directives relatives à la conservation, à l’e acement et à
de TVA Intra-communautaire : FR62 435 304 621 OD FRPP QLFD LRQ GH VHV GRQQpHV j FDUDF qUH SHUVRQQHO
Toutes ces informations sont nécessaires au traitement applicables après son décès.
G RQ UD G DVV UDQFH GqV ORUV T HOOHV QH VRQ SDV /HV GRQQpHV j FDUDF qUH SHUVRQQHO QH VRQ SDV
indiquées expressément comme facultatives. conservées au-delà de la durée nécessaire à la nalité
Le défaut de fourniture des informations obligatoires peut GH OH U UDL HPHQ VR V UpVHU H G UHVSHF GHV GpODLV GH
avoir pour conséquence le non traitement du dossier. conservation rendus nécessaires par la loi (notamment
/HV EDVHV Op DOHV G UDL HPHQ GHV GRQQpHV SHUVRQQHOOHV par l’e et des prescriptions légales).
et, le cas échéant, celles des enfants mineurs de l’assuré, Conformément à la loi « informatique et libertés », le
VRQ OD SDVVD LRQ OD HV LRQ H O H pF LRQ G FRQ UD Béné ciaire béné cie d’un droit d’accès, de portabilité,
G DVV UDQFH H OH FRQVHQ HPHQ H SOLFL H GH O DVV Up de recti cation, de suppression et d’opposition aux
recueilli lors de la collecte des données. informations qui le concernent, qui peut être exercé en
DQV OH FDGUH GH O H pF LRQ G FRQ UD G DVV UDQFHV H DGUHVVDQ OD GHPDQGH j O DGUHVVH V L DQ H 32
GH OD HV LRQ GHV DUDQ LHV GHV GRQQpHV GH VDQ p VRQ Entreprises - BP 83 – 92115 Clichy Cedex. ou par courriel
traitées. Ce traitement est réalisé dans le respect des à [email protected]
règles de con dentialité médicale. Ces données de santé /D GHPDQGH VHUD UDL pH SDU OH pOp p j OD 3UR HF LRQ
sont exclusivement destinées au Médecin-conseil d’ECA des Données. Concernant les données de santé, ces
ENTREPRISES en charge de la gestion des garanties. droits séxercent par courrier postal auprès du Médecin-
Pourles mêmes nalités quecelles énoncées ci-dessus, ces conseil (à l’adresse postale des documents contractuels
données pourront être traitées par les services concernés sous pli con dentiel)
G 1 3 ,6 6 H GH O RU DQLVPH VV UH U H
La réclamation peut être introduite :
pourront le cas échéant être transmises à nos partenaires,
- A l’adresse suivante : ECA Entreprises BP 83 – 92115
mandataires, réassureurs, organismes professionnels et
Clichy Cedex
fonds de garantie, sous-traitants missionnés ainsi qu’aux
- Q FDV GH GpVDFFRUG V U OH VL H GH OD 1,/ HQ UHPSOLVVDQ
RU DQLVPHV G DVV UDQFH GHV SHUVRQQHV LPSOLT pHV H D
un formulaire de plainte en ligne. Par courrier postal en
organismes et autorités publics.
écrivant à : CNIL - 3 Place de Fontenoy - TSA 80715 -
/ RU DQLVPH DVV UH U H Q UHSULVHV SUHQQHQ
75334 PARIS CEDEX 07
R HV OHV SUpFD LRQV SURSUHV j DVV UHU OD VpF UL p H OD
con dentialité des données personnelles. 6pF UL p
DQV OH FDGUH GH OD HV LRQ GHV SUHV D LRQV GH OD Q UHSULVHV H O DVV UH U DFFRUGHQ OD SO V D H
FRQV O D LRQ H G UDL HPHQ GHV GRQQpHV j FDUDF qUH LPSRU DQFH j OD VpF UL p H j O LQ p UL p GHV GRQQpHV
personnel vers un pays hors de l’Union Européenne, ne SHUVRQQHOOHV GH QRV DVV UpV H SURVSHF V H V HQ D HQ j
GLVSRVDQ SDV G Q QL HD GH SUR HF LRQ DGpT D traiter leurs données personnelles en ayant recours à des
Q UHSULVHV V HQ D H j DVV UHU Q QL HD GH SUR HF LRQ PHV UHV GH VpF UL p DSSURSULpHV V U OH SODQ HF QLT H H
des données su sant conformément au règlement au niveau de l’organisation.
européen n° 2016/679, dit règlement général sur la Noti cation en cas de violations de données à
protection des données. FDUDF qU S U R O
RQVHU D LRQ GHV GRQQpHV SHUVRQQHOOHV Q FDV GH LROD LRQ GHV GRQQpHV j FDUDF qUH SHUVRQQHO
Les données personnelles des Béné ciaires sont traitées, le béné ciaire sera informé dans les meilleurs
conservées dans le cadre des nalités mentionnées GpODLV ORUVT HOOH HV V VFHS LEOH G HQ HQGUHU Q ULVT H
ci-dessus pour une durée nécessaire à la nalité de élevé pour les droits et libertés.
OH U UDL HPHQ VR V UpVHU H G UHVSHF GHV GpODLV GH Le béné ciaire est informé, en des termes clairs et simples,
conservations rendus nécessaires par la loi (notamment GH OD QD UH GH OD LROD LRQ GH GRQQpHV j FDUDF qUH
l’e et des prescriptions légales). SHUVRQQHO H LO O L HV FRPP QLT p
Les droits des Béné ciaires à la protection des - /D GHVFULS LRQ GH OD QD UH GH OD LROD LRQ GH GRQQpHV j
GR p caractère personnel y compris, si possible, les catégories
/H L ODLUH GHV GRQQpHV SHUVRQQHOOHV GLVSRVH GHV GURL V et le nombre approximatif de personnes concernées par
d’accès, de recti cation, d’e acement et d’opposition la violation et les catégories et le nombre approximatif
relativement à l’ensemble des données le concernant. Il G HQUH LV UHPHQ V GH GRQQpHV j FDUDF qUH SHUVRQQHO
GLVSRVH p DOHPHQ G GURL j OD OLPL D LRQ G UDL HPHQ H concernés ;

5 6 1 17 55 R H 3 1 H 79 , FRPP LH 5
- /H QRP H OHV FRRUGRQQpHV G GpOp p j OD SUR HF LRQ 2UJDQLVPH GH FRQ U OH
GHV GRQQpHV R G Q D UH SRLQ GH FRQ DF D SUqV L’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR)
duquel des informations supplémentaires peuvent être 61, rue Taitbout - 75436 Paris Cedex 9, est chargée du
obtenues ; contrôle de l’Assureur et d’ECA Entreprises.
- /D GHVFULS LRQ GHV FRQVpT HQFHV SUREDEOHV GH OD 3UHVFULS LRQ
violation de données à caractère personnel ; R H DF LRQ GpUL DQ G SUpVHQ FRQ UD HV LUUHFH DEOH D
La description des mesures prises ou que les co- terme d’un délai de DEUX ANS à compter de l’évènement
UHVSRQVDEOHV G UDL HPHQ SURSRVHQ GH SUHQGUH SR U T L O L D GRQQp QDLVVDQFH VHORQ OHV GLVSRVL LRQV GHV
UHPpGLHU j OD LROD LRQ GH GRQQpHV j FDUDF qUH SHUVRQQHO articles L114-1 et L114-2 du code des assurances qui
y compris, le cas échéant, les mesures pour en atténuer SUp RLHQ
les éventuelles conséquences négatives.
Article L114-1 « Toutes actions dérivant d’un contrat
/ DVVXUp GLVSRVH pJDOHPHQ GX GURL GH V LQVFULUH VXU OD G DVVXUDQFH VRQ SUHVFUL HV SDU GHX[ DQV j FRPS HU
OLV H G RSSRVL LRQ DX GpPDUFKDJH pOpSKRQLTXH JpUpH de l’événement qui y donne naissance. Toutefois, ce
SDU OD VRFLp p 2SSRVH HO 3RXU SOXV G LQIRUPD LRQV GpODL QH FRXU
www.bloctel.gouv.fr
HQ FDV GH Up LFHQFH RPLVVLRQ GpFODUD LRQ IDXVVH
H H LQVFULS LRQ SHUPH j O VVXUp GH QH SDV r UH RX LQH[DF H VXU OH ULVTXH FRXUX TXH GX MRXU R
VROOLFL p SDU GpPDUFKDJH pOpSKRQLTXH VXU GHV l’assureur en a eu connaissance ;
SURGXL V G DVVXUDQFH DX[TXHOV LO Q DXUDL SDV VRXVFUL
HQ FDV GH VLQLV UH TXH GX MRXU R OHV LQ pUHVVpV
(Q RX p D GH FDXVH O LQVFULS LRQ VXU FH H OLV H
en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont
Q LQ HUGL SDV j ( (Q UHSULVHV RX j O VVXUHXU GH
LJQRUp MXVTXH Oj
MRLQGUH pOpSKRQLTXHPHQ O VVXUp GDQV OH FDGUH GHV
UHOD LRQV FRQ UDF XHOOHV H[LV DQ HV 4XDQG O DF LRQ GH O DVVXUp FRQ UH O DVVXUHXU D SRXU
FDXVH OH UHFRXUV G XQ LHUV OH GpODL GH OD SUHVFULS LRQ
([DPHQ GHV UpFODPD LRQV 0pGLD LRQ
QH FRXU TXH GX MRXU R FH LHUV D H[HUFp XQH DF LRQ
En cas de di cultés dans l’application du contrat, le
HQ MXV LFH FRQ UH O DVVXUp RX D p p LQGHPQLVp SDU FH
souscripteur, l’assuré et/ou les béné ciaires peuvent
GHUQLHU
FRQ DF HU GDQV Q SUHPLHU HPSV OH U FRQVHLOOHU R FRQ DF
habituel. /D SUHVFULS LRQ HV SRU pH j GL[ DQV GDQV OHV FRQ UD V
d’assurance sur la vie lorsque le béné ciaire est
Service des réclamations ECA Entreprises
XQH SHUVRQQH GLV LQF H GX VRXVFULS HXU H GDQV OHV
3
FRQ UD V G DVVXUDQFH FRQ UH OHV DFFLGHQ V D HLJQDQ
92115 CLICHY
les personnes, lorsque les béné ciaires sont les
ou via : [email protected] ; D DQ V GURL GH O DVVXUp GpFpGp
Si la demande ne trouve pas satisfaction, la réclamation
Pour les contrats d’assurance sur la vie, nonobstant
peut être adressée à l’adresse suivante : reclamation.
les dispositions du 2°, les actions du béné ciaire sont
quatrem@malako mederic.com
SUHVFUL HV DX SOXV DUG UHQ H DQV j FRPS HU GX GpFqV
2 j O DGUHVVH G VHU LFH
de l’assuré. »
48 75(0
U LFOH / /D SUHVFULS LRQ HV LQ HUURPSXH
3 OH UpFODPD LRQV
SDU XQH GHV FDXVHV RUGLQDLUHV G LQ HUUXS LRQ GH OD
6
SUHVFULS LRQ UHFRQQDLVVDQFH SDU OH GpEL HXU GX
78075 Saint-Quentin-en-Yvelines Cedex
droit de celui contre lequel il prescrivait (article 2240
SUqV pS LVHPHQ GHV RLHV LQ HUQHV GH UpFODPD LRQ H du code civil), acte d’exécution forcée (article 2244
VDQV SUpM GLFH G GURL G H HUFHU Q UHFR UV FRQ HQ LH du code civil), citation en justice, même en référé
le béné ciaire, a n de trouver une issue amiable au (article 2241 du code civil)] et par la désignation
di érend qui l’oppose à l’assureur, peut soit s’adresser à G H[SHU V j OD VXL H G XQ VLQLV UH / LQ HUUXS LRQ GH
OD 0pGLD LRQ GH O DVV UDQFH OD SUHVFULS LRQ GH O DF LRQ SHX HQ RX UH UpVXO HU GH
SDU RLH pOHF URQLT H j O DGUHVVH V L DQ H l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de
www.mediation-assurance.org UpFHS LRQ DGUHVVpH SDU O DVVXUHXU j O DVVXUp HQ FH
2 SDU FR UULHU j O DGUHVVH V L DQ H TXL FRQFHUQH O DF LRQ HQ SDLHPHQ GH OD SULPH H SDU
/D 0pGLD LRQ GH O VVXUDQFH O DVVXUp j O DVVXUHXU HQ FH TXL FRQFHUQH OH UqJOHPHQ
3 OH 3/ 1(7( 6 de l’indemnité. »
TSA 50110 DXVHV RUGLQDLUHV G LQ HUUXS LRQ GH OD SUHVFULS LRQ
75 441 Paris Cedex 09 pour les organismes relevant du Code de la mutualité.
Q DSSOLFD LRQ GH FHV GLVSRVL LRQV FRQV L HQ GHV FD VHV
3DU FR UULHO j [email protected]
RUGLQDLUHV G LQ HUU S LRQ GH OD SUHVFULS LRQ
A défaut de règlement amiable, toute di culté entre OD UHFRQQDLVVDQFH SDU OH GpEL H U G GURL GH FHO L
OHV SDU LHV OLpH j O H[pFX LRQ RX j O LQ HUSUp D LRQ GX FRQ UH OHT HO LO SUHVFUL DL HQ O HVSqFH SDU H HPSOH OD
contrat sera portée devant le tribunal compétent. UHFRQQDLVVDQFH GH O RU DQLVPH DVV UH U G GURL GH OD
garantie contestée (article2240 du Code civil) ;

5 6 1 17 55 R H 3 1 H 79 , FRPP LH 5
l’exercice d’une action en justice, même en référé, y Q UHSULVHV D QRP H SR U OH FRPS H GH O DVV UH U D
FRPSULV ORUVT H O DF LRQ HV SRU pH GH DQ QH M ULGLF LRQ dernier domicile connu. Elle prendra e et au jour de la
LQFRPSp HQ H R ORUVT H O DF H GH VDLVLQH GH OD M ULGLF LRQ première présentation du courrier par la Poste.
est annulé ; L’usage frauduleux s’entend ici de l’utilisation par un
QH PHV UH FRQVHU D RLUH SULVH HQ DSSOLFD LRQ G RGH Béné ciaire agissant en connaissance de cause dans le but
GH SURFpG UH FL LOH G H pF LRQ j Q DF H G H pF LRQ d’obtenir indûment le paiement des prestations garanties
forcée [commandement de payer saisie... (article 2244 SDU O DVV UH U ORUVT H OHV DUDQ LHV VRQ V VSHQG HV R
du Code civil)] ; ne sont plus en vigueur.
l’interpellation faite à l’un des débiteurs solidaires par
QH GHPDQGH HQ M V LFH R SDU Q DF H G H pF LRQ 57, /( 68 52 7,21
forcée ou la reconnaissance par le débiteur du droit de Conformément à l’article L. 121-12 du Code des
celui contre lequel il prescrivait. VV UDQFH Q UHSULVHV H O DVV UH U VRQ V EUR pHV
À noter que l’interpellation faite à l’un des héritiers d’un j FRQF UUHQFH GHV SUHV D LRQV HUVpHV SDU HOOH GDQV OHV
GpEL H U VROLGDLUH R OD UHFRQQDLVVDQFH GH FH pUL LHU droits et actions de l’Adhérent(e) et ses Ayants droit envers
Q LQ HUURPS OH GpODL GH SUHVFULS LRQ T H SR U OD SDU GH FH les tiers responsables de dommages causés à lui-même
héritier (article 2245 du Code civil) ; ou aux membres de sa famille.
L’interpellation faite au débiteur principal ou sa À cet e et, l’Adhérent(e) et ses Ayants droit devront
UHFRQQDLVVDQFH SR U OHV FDV GH SUHVFULS LRQ DSSOLFDEOHV informer ECA Entreprises et/ou l’assureur de toute
aux cautions (article 2246 du Code civil). demande de remboursement faisant suite à un Accident
mettant en cause un tiers a n de lui permettre d’exercer
57, /( /877( 2175( /( / 1 ,0(17 son recours contre le tiers responsable ou son assureur.
( 3,7 8 (7 /( ),1 1 (0(17 8
7(5525,60(
48 0 H Q UHSULVHV V HQ D HQ j UHVSHF HU
O HQVHPEOH GHV REOL D LRQV Op DOHV H Up OHPHQ DLUHV
UHOD L HV j OD O H FRQ UH OH EODQF LPHQ GH FDSL D H OH
nancement du terrorisme.
FH L UH LOV VRQ HQ V GH GpFODUHU D SUqV GH O D RUL p
FRPSp HQ H OHV VRPPHV LQVFUL HV GDQV OH UV OL UHV R
OHV RSpUD LRQV SRU DQ V U GHV VRPPHV GRQ LOV VD HQ
soupçonnent ou ont de bonnes raisons de soupçonner
qu’elles proviennent d’une infraction passible d’une peine
privative de liberté supérieure à un (1) an ou sont liées au
nancement du terrorisme.
57, /( 6 1 7,216
Q UHSULVHV D QRP H SR U OH FRPS H GH O DVV UH U
VH UpVHU H OH GURL G H FO UH R G pUHQ T L D UD FD Vp
ou tenté de causer volontairement atteinte aux intérêts de
O DVV UH U
En cas de réticence ou de déclaration intentionnelle fausse,
d’omission ou de déclaration inexacte par le Béné ciaire,
d’éléments d’information ayant des répercussions sur
OHV D R PRQ DQ V GHV FR LVD LRQV H SUHV D LRQV OH
Béné ciaire peut se voir opposer les sanctions prévues par
le Code des assurances.
1. En cas de mauvaise foi : nullité de la garantie (article
/ GX RGH GHV VVXUDQFH
2. Lorsque la mauvaise foi n’est pas établie : réduction
GX PRQ DQ GHV SUHV D LRQV JDUDQ LHV RX DXJPHQ D LRQ
GH OD FR LVD LRQ FRUUHVSRQGDQ H DFFHS pH SDU OH 0HPEUH
SDU LFLSDQ DU LFOH / GX RGH GHV VVXUDQFHV
En cas notamment de fausse déclaration, de fraude ou
tentative de fraude avérée, ECA Entreprises, au nom et
SR U OH FRPS H GH O DVV UH U SH p DOHPHQ SURFpGHU j
la résiliation du Contrat.
La résiliation est noti ée à l’Adhérent par lettre
UHFRPPDQGpH D HF D LV GH UpFHS LRQ DGUHVVpH SDU

5 6 1 17 55 R H 3 1 H 79 , FRPP LH 5
21 , ,216 e1e / 6
203/(0(17 ,5( 6 17(
(175(35,6(6
RÉF : CG-QUATREMCSENT-0120
21 , ,216 e1e / 6
5 17,(6
( 66,67 1 (
1 , 6 6286 , 6 83 6 1 , 66,6 1
66,6 1 9, 482 , , 11
N° 000001752
108 bureaux de la colline - 92 210 SAINT CLOUD
Société Anonyme au capital de 1.850.000 € - RCS PARIS B 312 517 493
Q UHSULVH Up LH SDU OH FRGH GHV DVV UDQFHV H VR PLVH D FRQ U OH GH O RUL p GH RQ U OH
Prudentiel et de Résolution - 61, rue Taitbout - 75436 PARIS Cedex 09.
Q UHSULVH Up LH SDU OH RGH GHV VV UDQFHV H VR PLVH D FRQ U OH GH O RUL p GH RQ U OH
Prudentiel et de Résolution, ACPR, 4, Place de Budapest -
CS 92459 - 75436 PARIS CEDEX 09
200 1 21 1 , 66,6 1
Téléphone : 09 77 40 70 70 24h/24
Télécopie : 09 77 40 17 87
Email : [email protected]
,03257 17 3R U T H OHV SUHV D LRQV G DVVLV DQFH VRLHQ DFT LVHV 1 , 66,6 1 GRL
avoir été prévenue (par téléphone, télex, fax) et avoir donné son accord préalable.

5 6 1 17 55 R H 3 1 H 79 , FRPP LH 5
référence du dossier, et dans la limite de ceux qui auraient
21 ,7,216 e1e5 /(6 été engagés par G.A. si elle avait elle-même organisé le
203/e0(17 ,5( 6 17e service.
(175(35,6(6 Si le béné ciaire souhaite, par convenance personnelle,
5pI 48 75(0 6(17 OH F DQ HPHQ G QH GHV LQD LRQ HOOH T HOOH UpV O HUDL
GH O DSSOLFD LRQ GHV FOD VHV GH OD SUpVHQ H FRQ HQ LRQ
(1(5 /,7(6 et si G.A. l’accepte, la participation nancière de G.A. ne
Les dispositions qui suivent ont pour objet de dé nir les pourra être supérieure au montant qui aurait été engagé si
services d’assistance accordés aux « béné ciaires » tels la destination initiale avait été maintenue.
que désignés ci-dessous. ([FOXVLRQV
HV SUHV D LRQV VRQ pUpHV SDU 1 , 66,6 1 2X UH OHV H[FOXVLRQV SUpFLVpHV FL GHVVRXV QH
(ci-après dénommée G.A.), Société d’Assistance agréée peut intervenir que dans la limite des accords donnés
SDU OH 0LQLV qUH GH O FRQRPLH H GHV LQDQFHV HQ UHSULVH SDU OHV DX RUL pV ORFDOHV
Up LH SDU OH RGH GHV DVV UDQFHV GRQ OH VLq H VRFLDO HV (OOH QH VHUD SDV HQXH SRXU UHVSRQVDEOH GHV
situé 38, rue La Bruyère, 75009 PARIS. PDQTXHPHQ V RX FRQ UH HPSV j O H[pFX LRQ GH VHV
3R U O DSSOLFD LRQ GH OD SUpVHQ H FRQ HQ LRQ RQ HQ HQG REOLJD LRQV TXL UpVXO HUDLHQ GH FDV GH IRUFH PDMHXUH
SDU tels que guerre civile ou étrangère, révolutions,
1.1 Béné ciaires émeutes, grèves, saisies ou contraintes par la
7RX H SHUVRQQH D DQ VRXVFUL XQ FRQ UD G DVVXUDQFH force publique, interdictions o cielles, pirateries,
RPSOpPHQ DLUH 6DQ p DXSUqV G ( (Q UHSULVHV explosions d’engins, e ets nucléaires ou radioactifs,
- VRQ FRQMRLQ VRQ FRQF ELQ HPSrFKHPHQ V FOLPD LTXHV HPSr HV RXUDJDQV p D
- leurs descendants scalement à charge. GH EHOOLJpUDQFH VL XD LRQ SROL LTXH H F
1H VRQ SDV JDUDQ LV
RPLFLOH - les suites d’un événement causé intentionnellement
/H OLH G DEL D LRQ R GH UpVLGHQFH SULQFLSDOH LQVFUL V U par le béné ciaire,
OH FRQ UD FRPSOpPHQ DLUH 6DQ p DVVRFLp j OD FRQ HQ LRQ - le suicide ou la tentative de suicide,
d’assistance. - la participation du béné ciaire à une rixe, sauf en cas
FFLGHQ GH OpJL LPH GpIHQVH
R H OpVLRQ FRUSRUHOOH UpV O DQ GH O DF LRQ LROHQ H H - la participation à des con its armés, à des émeutes
imprévisible d’une cause extérieure. Les intoxications et à des mouvements populaires, à des actions de
alimentaires sont assimilées à un accident. HUURULVPH RX GH VDER DJH
0DODGLH - OHV FRQVpTXHQFHV GH PDODGLH RX G DFFLGHQ QRQ
Toute altération de la santé médicalement constatée. GpFODUpHV VXU OD GHPDQGH G DGKpVLRQ DLQVL TXH FHOOHV
0DODGLH FKURQLTXH survenues entre la date de la demande et la date
6H GL GHV PDODGLHV T L p RO HQ OHQ HPHQ H T L VH d’e et,
prolongent. - les maladies contractées et accidents survenus
durant l’accomplissement du service militaire ou de
1.6 Maladie grave
SpULRGHV PLOL DLUHV
Maladie mettant en jeu le pronostic vital.
- les actes e ectués à titre préventif, les cures de
1.7. Risque couvert UDMHXQLVVHPHQ G DPDLJULVVHPHQ GHGpVLQ R[LFD LRQ
Vie privée uniquement. OHV UDL HPHQ V HV Kp LTXHV H OHXUV FRQVpTXHQFHV
9DOLGL p HUUL RULDOH OHV VpMRXUV GH UHSRV QRQ SULV HQ FKDUJH SDU OH UpJLPH
Les garanties o ertes sont utilisables uniquement en GH EDVH
France Métropolitaine, au domicile. - OD SV FKR KpUDSLH
9DOLGL p GDQV OH HPSV Le versement des prestations ne saurait constituer
/HV SUHV D LRQV VRQ DODEOHV SHQGDQ OD SpULRGH GH DOLGL p XQH UHQRQFLD LRQ j O XQH GHV H[FOXVLRQV FL GHVVXV
G FRQ UD G DVV UDQFH D T HO O DVVLV DQFH D GRPLFLOH HV Toutefois, dans ces di érents cas, le béné ciaire
annexée. pourra demander à G.A. de faire e ectuer pour son
HPDQGH GH UHPERXUVHPHQ (QJDJHPHQ FRPS H H j VHV IUDLV OH UH RXU DX GRPLFLOH
nancier Les médecins de G.A. devront être consultés et
L’organisation par le béné ciaire ou par son entourage pourront éventuellement refuser l’intervention.
de l’une des prestations d’assistance énumérées ci-après
3UHVFULS LRQ
ne peut donner lieu à remboursement que si G.A. a été
Toute action découlant d’un abonnement G.A. est prescrite
prévenue de cette procédure dans les meilleurs délais (et
GDQV OH GpODL GH GH DQV j FRPS HU GH O p pQHPHQ T L O L
au plus tard dans la limite de 24 heures).
donne naissance.
Dans ce cas, si ces frais sont justi és, ils seront
6XEURJD LRQ
remboursés sur justi catifs originaux devant mentionner la
Toute personne béné ciant de l’assistance subroge G.A.

5 6 1 17 55 R H 3 1 H 79 , FRPP LH 5
GDQV VHV GURL V H DF LRQV FRQ UH R LHUV UHVSRQVDEOH j PpGLFDPHQ V LQ UR DEOHV V U SODFH H LQGLVSHQVDEOHV
concurrence des frais engagés par elle en exécution des paire de lunettes de vue, appareils auditifs), G.A. lui fait
garanties. SDU HQLU FH REMH T L O L D UD p p UHPLV D SUpDODEOH H
à cet e et par un proche désigné par le béné ciaire. Les
66,67 1 ( 6 17( frais d’envoi sont à la charge de G.A. avec un maximum
(1 6 ( 0 / ,( 28 , (17 de 77 Euros TTC par envoi. G.A. se réserve la liberté de
( FD G DFFLG G U F PpGLFDO juger du caractère indispensable des objets à envoyer et
Le premier ré exe doit être d’appeler les pompiers ou le de véri er la nature de l’objet.
SAMU et le médecin traitant. 3UL F DU FRPSOpP DLU R D D F
Q UDQFH Pp URSROL DLQH OHV VHFR UV GH SUHPLqUH G IUDL PpGLFD F LU U LFD S DUPDF LT
urgence sont gratuits. Toutefois, en cas de di cultés, ou d’hospitalisations engagés à l’étranger
G.A. communique au béné ciaire les coordonnées de ces Ces dispositions concernent les frais engagés à la suite
services publics. d’un accident ou d’une maladie ayant un caractère
5 F UF G PpG FL )UD F LPSUp LVLEOH V U HQDQ SHQGDQ OD G UpH GH DOLGL p G
0p URSROL DL FRPSUL OD RU contrat.
En l’absence du médecin traitant, G.A. aide à rechercher Les béné ciaires sont assujettis à un régime français
un médecin à l’endroit où se trouve le béné ciaire en lui de sécurité sociale ou à un organisme français de
communiquant les numéros de téléphone utiles (médecin prévoyance ou d’assurance
de garde ou service d’urgence). En aucun cas, G.A. ne G.A. fait l’avance préalable contre dépôt d’une caution
sera responsable si aucun médecin n’est disponible. De du montant de ces frais au moment de l’intervention à
même, la non disponibilité ou l’éloignement trop important concurrence de 4 574 Euros TTC par béné ciaire, pour
du médecin susceptible de se déplacer ne pourra être une maladie ou un accident.
retenu à l’encontre de G.A. La Société, le béné ciaire ou ses ayants droit s’engage
5 F UF G PpGLFDP alors à e ectuer toutes les démarches nécessaires
Q FDV G DFFLGHQ R GH PDODGLH V U HQ V D GRPLFLOH VL pour obtenir le remboursement de ces frais auprès des
j OD V L H GH OD GpOL UDQFH G QH RUGRQQDQFH QpFHVVL DQ organismes de sécurité sociale auxquels est a lié le
O DF D U HQ GH PpGLFDPHQ V LQGLVSHQVDEOHV OH béné ciaire, et à reverser immédiatement à G.A. toute
béné ciaire n’est pas en mesure de se déplacer de son somme perçue par lui à ce titre.
domicile, G.A. fait le nécessaire pour rechercher, acheter G.A. prendra en charge le complément des frais non
et apporter au domicile du béné ciaire ces médicaments, UHPER UVpV SDU OHV RU DQLVPHV GH 6pF UL p 6RFLDOH R
sous réserve de leur disponibilité en pharmacie. G.A. fait tout autre organisme auquel est a lié le béné ciaire ou
l’avance du coût de ces médicaments, que le béné ciaire ses ayants droit.
devra rembourser au moment même où ceux-ci lui seront H H SULVH HQ F DU H FRPSOpPHQ DLUH LQ HU LHQ j
apportés. Le service de livraison des médicaments est concurrence de 4 574 Euros TTC par béné ciaire, pour
pris en charge par G.A. une maladie ou pour un accident.
Dans tous les cas, la prise en charge de G.A. ne saurait
2.1.4. Recherche et envoi d’une in rmière excéder 4 574 Euros TTC par béné ciaire et par dossier.
A la demande du béné ciaire, et sur prescription médicale, Les béné ciaires ne sont pas assujettis à un régime
G.A. se charge de rechercher et d’envoyer une in rmière français de sécurité sociale ou à un organisme
au domicile du béné ciaire dans la limite des disponibilités français de prévoyance ou d’assurance
locales. Les frais de déplacement, de soins et d’honoraires G.A. fait l’avance au béné ciaire contre dépôt d’une caution
sont à la charge du béné ciaire. en cas d’hospitalisation onéreuse, des frais médicaux,
LG SUD LT FD G LPPRELOL D LR G F LU U LFD S DUPDFH LT HV H G RVSL DOLVD LRQ
béné ciaire au domicile HQ D pV j O p UDQ HU j FRQF UUHQFH GH URV
G.A. recherche et missionne une personne pour e ectuer par béné ciaire pour une maladie ou un accident.
QH GpPDUF H QH FR UVH SR U DLGHU D DF HV GH OD LH La Société, le béné ciaire ou ses ayants droit s’engage
courante, le coût total restant à la charge du béné ciaire. alors à fournir un chèque de paiement du montant avancé
G.A. réserve un taxi ou une ambulance si le béné ciaire dans un délai maximum d’un mois suivant la demande.
est dans l’obligation de sortir. Dans tous les cas, il n’est pas e ectué de remboursement
G.A. organise le portage de la nourriture dans le commerce de moins de 16 Euros TTC par dossier.
local (prise en note de la commande, livraison des plats à
domicile). Les frais induits (y compris le portage) restent à 1H GRQQHQ SDV OLHX j SULVH HQ FKDUJH
la charge du béné ciaire. OHV IUDLV PpGLFDX[ FKLUXUJLFDX[ SKDUPDFHX LTXHV H
G KRVSL DOLVD LRQ
( RL G REM ODL p )UD F - FRQVpFX LIV j XQ DFFLGHQ RX j XQH PDODGLH
Pp URSROL DL U O PR G L U R Up U constatée médicalement survenus avant la validité
G O L F G IR F LR P G OLDL R GH O DERQQHPHQ
SR DO - RFFDVLRQQpV SDU OH UDL HPHQ G XQH PDODGLH
Si le béné ciaire a oublié en France métropolitaine un ou blessures déjà connus avant la date d’e et
objet nécessaire à son séjour à l’étranger (exemple :

5 6 1 17 55 R H 3 1 H 79 , FRPP LH 5
GH O DERQQHPHQ j PRLQV G XQH FRPSOLFD LRQ 7D[L G.A. recherche et missionne un taxi pour
imprévisible, accompagner les enfants à leurs activités extra-scolaires
OHV IUDLV GH SUR KqVHV RS LTXHV GHQ DLUHV (musique, sport...). La garde d’enfant accompagnera
DFRXV LTXHV IRQF LRQQHOOHV HV Kp LTXHV RX DX UHV l’enfant dans le cadre de ses heures de garde. Les frais de
OHV IUDLV GH VRLQV GHQ DLUHV VXSpULHXUV j (XURV taxi sont pris en charge par G.A. à concurrence d’un forfait
77 de 77 Euros TTC par hospitalisation.
OHV IUDLV HQJDJpV HQ )UDQFH RX GDQV OH SD V GH G.A. se réserve le droit de demander au béné ciaire un
UpVLGHQFH G RULJLQH GH O DERQQp bulletin d’hospitalisation.
OHV IUDLV GH FXUH KHUPDOH RX GH VpMRXU HQ PDLVRQ GH 7UD I U G ID )UD F Pp URSROL DL
UHSRV - soit le transfert aller/retour des enfants à charge de moins
OHV IUDLV GH UppGXFD LRQ de 15 ans, par train 1ère classe ou avion classe touriste,
(1 6 263,7 /,6 7,21 28 ( ( (6 chez une personne désignée par le béné ciaire résidant
5 F UF Up U D LR G SODF en France métropolitaine et Monaco (l’accompagnement
PLOL R SL DOL U des enfants est e ectué par nos correspondants ou par
A la demande du béné ciaire et sur prescription médicale, un proche désigné par le béné ciaire),
G.A. organise la réservation d’une place en milieu - VRL OD PLVH j GLVSRVL LRQ SR U QH SHUVRQQH GpVL QpH SDU
hospitalier (public ou privé) dans la limite des disponibilités le béné ciaire et résidant en France métropolitaine d’un
dans les établissements hospitaliers situés dans un rayon ELOOH DOOHU UH R U GH UDLQ qUH FODVVH R G D LRQ FODVVH
de 50 km du domicile du béné ciaire. touriste, a n qu’elle vienne au domicile du béné ciaire
2.2.2. Transfert à l’hôpital et retour au domicile pour e ectuer la garde des enfants.
Dans le cas où l’état de santé du béné ciaire nécessite DUG R UD I U G S U R GpS GD
une hospitalisation et sur prescription médicale, G.A. - VRL OD DUGH GHV SHUVRQQHV GpSHQGDQ HV UpVLGDQ VR V
RU DQLVH H SUHQG HQ F DU H OH UDQVSRU HQ DPE ODQFH G le même toit que le béné ciaire pendant 2 jours à raison
béné ciaire de son domicile vers un hôpital situé dans un GH H UHV SDU MR U
rayon de 50 km maximum. - VRL OH U UDQVSRU F H Q SURF H UpVLGDQ HQ UDQFH
A l’issue de l’hospitalisation, G.A. organise et prend en Pp URSROL DLQH
charge le transport du béné ciaire s’il n’est pas en état - VRL OH UDQVSRU G Q SURF H UpVLGDQ HQ UDQFH
GH VH GpSODFHU GDQV OHV FRQGL LRQV QRUPDOHV GH O SL DO j métropolitaine jusqu’au domicile du béné ciaire.
son domicile (dans un rayon de 50 km du domicile). DUG G D LPD G FRPSD L F L
La prise en charge nancière du transport se fera en F D
FRPSOpPHQ GHV UHPER UVHPHQ V p HQ HOV RE HQ V SDU Suite à l’hospitalisation du béné ciaire supérieure à 2
le béné ciaire (ou ses ayants droit) auprès de la sécurité journées, G.A. organise et prend en charge la garde à
sociale et de tout autre organisme de prévoyance auquel O H pULH U GHV DQLPD GH FRPSD QLH j OD FRQGL LRQ T LOV
il serait a lié. aient reçu les vaccinations obligatoires. Les frais de garde
H GH QR UUL UH VRQ SULV HQ F DU H D HF Q PD LP P GH
2.2.3. Aide-ménagère à domicile
229 Euros TTC.
3HQGDQ H R j OD V L H LPPpGLD H G QH RVSL DOLVD LRQ
du béné ciaire de plus de 4 jours, G.A. recherche et 2.2.8. Présence au chevet du béné ciaire d’un
PLVVLRQQH GDQV OD OLPL H GHV GLVSRQLELOL pV ORFDOHV QH P PEU G OD IDPLOO
aide-ménagère pendant 20 heures réparties sur une En cas d’hospitalisation du béné ciaire, supérieure à 2
semaine. jours, G.A. met à la disposition d’une personne désignée
Cette garantie fonctionne du lundi au samedi (hors jours par le béné ciaire et résidant en France métropolitaine
fériés) de 8 H à 19 H. Q ELOOH DOOHU UH R U GH UDLQ qUH FODVVH R G D LRQ FODVVH
G.A. prend en charge les frais ainsi occasionnés. touriste a n qu’elle vienne à son chevet.
L D F D ID 2.2.9. Séjour à l’hôtel d’une personne désignée
Pendant l’hospitalisation du béné ciaire pendant la G.A. organise et prend en charge le séjour à l’hôtel de
MR UQpH la personne désignée au paragraphe ci-avant et prend
DUGH GHV HQIDQ V G.A. organise la garde de ses en charge les frais réellement exposés pendant 2 nuits
enfants à charge, de moins de 15 ans dans la limite des maximum à concurrence de 46 Euros TTC par nuit. Cette
disponibilités locales. G.A. prend en charge cette garde de DVVLV DQFH Q HV DFFRUGpH T H VL O DF HPLQHPHQ GH ODGL H
7 h à 19 h (hors des dimanches et jours fériés) pendant 2 SHUVRQQH D p p RU DQLVp SUpDODEOHPHQ GDQV OHV FRQGL LRQV
jours, soit 24 heures maximum. dé nies au paragraphe ci-avant (sauf accord exprès de
H H DVVLV DQFH HV DFFRUGpH p DOHPHQ HQ FDV GH GpFqV G.A.).
d’un des deux parents. D F G IUDL G L PD LR
RQGXL H GHV HQIDQ V j O pFROH Dans les mêmes G.A. fait l’avance contre dépôt d’une caution des frais
limites qu’au paragraphe précédent (2 jours maximum), la d’inhumation du béné ciaire à concurrence de 3 049 Euros
garde d’enfant pourra si aucun proche ne peut se rendre TTC. Cette avance devra être remboursée à G.A. dans les
disponible, conduire l’enfant à la crèche ou à l’école et 30 jours.
retourner le chercher.

5 6 1 17 55 R H 3 1 H 79 , FRPP LH 5
2.2.11.Informationà lafamille en cas d’hospitalisation cours préparatoire à la terminale.
En cas d’hospitalisation, et à la demande du béné ciaire, L’ensemble des frais engagés pour cette garantie ne
G.A. se chargera d’informer les personnes préalablement pourra excéder 1 525 Euros TTC.
GpVL QpHV SDU O L T DQ j VRQ RVSL DOLVD LRQ H T DQ
D OLH G RVSL DOLVD LRQ R HOOHV VHURQ V VFHS LEOHV GH 5(0 2856(0(17 (6 )5 ,6 (
prendre de ses nouvelles. 7(/(9,6,21
(1 6 ( 0 / ,( (6 (1) 176
DUG G O ID PDODG p
G.A. se charge de rechercher, et d’envoyer au domicile à l’exclusion de la maternité, des cures thermales,
du béné ciaire un garde malade auprès de son ou ses G R L U LR ROR DLU SR U FR D F
enfants malades ou blessés de moins de 15 ans. Cette S U R OO F LU U L p LT F G R
garde est e ectuée et prise en charge pendant l’absence R SL DOL D LR UpSp L L SR U PrP FD
pour raison professionnelle d’un ou des parents, à G.A. rembourse les frais de location de télévision à
concurrence de 3 jours (12 heures consécutives par jour). l’hôpital dans la limite de 153 Euros TTC. Dans ce
DUG D GRPLFLO G O ID cas, le béné ciaire devra transmettre sa demande de
Au cas où le béné ciaire serait hospitalisé à la suite d’un remboursement à G.A. accompagnée impérativement de
DFFLGHQ R G QH PDODGLH LPSUp LVLEOH R V L H j PDODGLH l’original de la facture des frais de télévision.
accident ou hospitalisation de la nourrice employée et
déclarée par le béné ciaire, la garde de ses enfants bien
,1)26 6 17(
portants de moins de 15 ans serait assurée dans les 6 U VLPSOH DSSHO pOpS RQLT H G O QGL D VDPHGL GH
mêmes conditions qu’au paragraphe ci-dessus. 7 h à 21 h, G.A. communique aux béné ciaires les
UHQVHL QHPHQ V T L OH U VRQ QpFHVVDLUHV GDQV OHV
2.3.3. Transfert à l’hôpital et retour au domicile
domaines mentionnés ci-après.
En cas d’aggravation de l’état de santé de l’enfant
FRQ DOHVFHQ j VRQ GRPLFLOH HQ FDV G DFFLGHQ V U HQ En dehors des heures d’ouverture du service, G.A. prend
D GRPLFLOH H VL DSUqV LQ HU HQ LRQ GHV SUHPLHUV VHFR UV note de la demande du béné ciaire et le rappelle dès la
et/ou du médecin traitant l’enfant ne peut être soigné sur réouverture.
place, G.A. organise et prend en charge le transport par /D LH FR UDQ H
ambulance de l’enfant de son domicile à l’hôpital le plus Les préparatifs d’un voyage
SURF H V U SUHVFULS LRQ PpGLFDOH H FH V L H j Q DSSHO Informations spécialisées
du béné ciaire ou du garde malade missionné par G.A. Il L’un des médecins de G.A. :
DSSDU LHQ D PpGHFLQ LQ HU HQDQ V U SODFH GH GpFLGHU - UpSRQG D T HV LRQV G RUGUH PpGLFDO R GLp p LT H
VH O GH OD QpFHVVL p G QH p HQ HOOH PpGLFDOLVD LRQ G - SH LQGLT HU OHV DGUHVVHV GHV FHQ UHV GH F UH
transport de l’enfant par le SAMU. spécialisés en France.
A l’issue de l’hospitalisation de l’enfant dé nie ci-dessus, (Q DXFXQ FDV LO QH SRXUUD V DJLU GH FRQVXO D LRQV RX
G.A. organise et prend en charge son transport de l’hôpital GH SUHVFULS LRQV PpGLFDOHV
j VRQ GRPLFLOH H O LQ HU HQ LRQ G Q DUGH PDODGH HQ Il est précisé que la responsabilité de G.A. ne pourra en
l’absence des parents, dans les mêmes conditions qu’au aucun cas être recherchée dans le cas d’une mauvaise
paragraphe ci-dessus. LOLVD LRQ R G QH LQ HUSUp D LRQ LQH DF H G R GHV
3Up F G SURF SDU renseignements qui lui ont été demandés.
O LVV H GH OD SUHV D LRQ G DUGH PDODGH SUpDODEOHPHQ
missionné et pour permettre au béné ciaire de poursuivre ,1)26 9,( 35 7,48( (7 -85, ,48(
son activité, G.A. organise et prend en charge le transport A la demande du béné ciaire et sur simple appel
aller/retour d’un proche parent désigné par le béné ciaire pOpS RQLT H G O QGL D VDPHGL GH H UHV j
pour venir au chevet de l’enfant malade. heures, G.A. recherche et communique au béné ciaire
H H SUHV D LRQ Q HV RU DQLVpH H SULVH HQ F DU H T D OHV UHQVHL QHPHQ V T L O L VRQ QpFHVVDLUHV GDQV OHV
GpSDU H T j GHV LQD LRQ GH OD UDQFH Pp URSROL DLQH domaines mentionnés ci-après.
Andorre et Monaco. La responsabilité de G.A. ne pourra être recherchée dans
OH FDV G QH PD DLVH LOLVD LRQ R G QH LQ HUSUp D LRQ
( 2/( 20, ,/( inexacte du ou des renseignement(s) qui lui ont été
En cas d’accident ou de maladie subite (et non répétitive) demandés.
entraînant une immobilisation au domicile et une Les formalités administratives - papiers d’identité
impossibilité de suivre les cours pendant plus de 15 jours /H GURL GH OD FRQVRPPD LRQ
(avec certi cat médical) G.A. recherche un répétiteur L’enseignement/La formation
scolaire et prend en charge les frais ainsi engagés Les enfants/étudiants
SHQGDQ H UHV SDU VHPDLQH D PD LP P M VT j OD La formation continue
n de l’année scolaire, hors vacances et hors jours fériés. / HPSORL FDUULqUH
H H DUDQ LH FRQFHUQH OHV pOq HV Up OLqUHPHQ LQVFUL V Les enfants (loisirs, stages, vacances, clubs)
GDQV GHV p DEOLVVHPHQ V G HQVHL QHPHQ pQpUDO G /HV DFDQFHV ORLVLUV

5 6 1 17 55 R H 3 1 H 79 , FRPP LH 5
L’automobile (permis, achat, vente, assurance, les
routes...)
Les animaux de compagnie (pensions, chenils, dressage)
/D F LVLQH
/D PDLVRQ
/HV REVqT HV
/D VDQ p
Les personnes âgées
Les impôts/ scalité
Justice - Défense Recours (à qui s’adresser)
DPLOOH PDULD H GL RUFH V FFHVVLRQ
,1)26 ),6 /,7( 3 75,02,1(

6 U VLPSOH DSSHO pOpS RQLT H G O QGL D VDPHGL GH
9 heures à 19 heures, G.A. répond aux questions du
béné ciaire portant sur les thèmes suivants :
F D H HQ H LPPRELOLHUV
RQV U F LRQ
SURSULD LRQ
RSURSULp p
/RFD LRQ
9RLVLQD H
LVFDOL p

5 6 1 17 55 R H 3 1 H 79 , FRPP LH 5

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U LFOH /( ,48( (),1,7,216 P. 3

U LFOH ,6326,7,216 (1(5 /(6 P. 5

U LFOH 2 -(7 8 2175 7 P. 5

U LFOH 21 ,7,216 (6,21 P. 5

U LFOH (66 7,21 ( / (6,21 (7 (6 5 17,(6 P. 6

U LFOH /(6 5 17,(6 25 ((6 P. 6

U LFOH (7(1 8( 7(55,725, /( P. 9

U LFOH /,0,7 7,216 (7 ( /86,216 ( 5 17,(6 P. 9

U LFOH 27,6 7,216 P. 10

U LFOH )250 /,7(6 203/,5 (1 6 ( 6,1,675( P. 10

U LFOH 5(9 /25,6 7,21 (6 35(67 7,216 P. 12

U LFOH 2 /, 7,216 ( / (175(35,6( (5(17( P. 12

U LFOH 3257 ,/,7( ( / 289(5785( 35(92 1 ( P. 13

U LFOH ,6326,7,216 ,9(56(6 P. 13

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