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    Ce questionnaire a été élaboré par votre thérapeute.

    Il l’aide à mieux vous accompagner, et vous


    connaître. Il n’y a aucune obligation à le remplir ou à tout remplir, vous êtes libre. Si vous doutez, que
    vous ne savez pas quoi répondre, nous reprendrons tout cela ensemble, car il ne s’agit pas d’un
    examen, il n’y a pas de bonne ou de mauvaise réponse.
    Par souci de confidentialité, n’écrivez pas votre nom.
    Informations Générales
    Prénom : Date :
    Âge et lieu de naissance :
    Sexe : ○ F ○M
    Profession :
    Loisirs :
    Médecin traitant :
    Avez vous un traitement médicamenteux ? ○ Oui Lequel :
    ○ Non
    Avez-vous un suivi particulier ? ○ Oui Lequel :
    ○ Non
    Adresse postale :

    Téléphone portable :
    Mail :

    Histoire Familiale

    Situation familiale :

     En couple
     Séparés ou divorcés. Depuis quand ? ……………………………………
     Veuf ou veuve. Depuis quand ? …………………………………………….
     Célibataire

    Dans le cas d’une séparation, et s’il y a des enfants qu’en est-il de la garde ?
    Qui a la garde ? ………………….. Depuis quand ? ………………………..
    Type de garde :
     Partagée. Sur quel rythme ? ………………………………………………………….
     Visites sur une base régulière. La fréquence ? …………………………………….
    Visites occasionnelles. La fréquence ? ………………………………………………

    Constellation Familiale, Famille d’origine


    PRÉNOMS AGE Situation PROFESSION
    Document confidentiel
    Propriété de Agnès Gontier Psychologue
    Votre Père
    Votre Mère
    Frère(s)-Sœur(s)
    1
    2
    3
    4

    Vos parents sont-ils séparés ? Si oui depuis quand ?

    Si famille d’origine recomposée :


    Lien ? PRENOM AGE Situation PROFESSION

    Histoire de la grossesse : Naissance et développement


    Santé et/ou état général de votre mère durant sa grossesse :

    Médicaments ou drogues utilisés durant sa grossesse (alcool-tabac-drogue) :

    Durée de la grossesse :
     A terme
     Avant terme
     Après terme
    Accouchement :
     Naturel
     Césarienne
     Forceps ou autre

    Y a-t-il eu des complications pour votre mère ou pour vous, l’enfant ?


    o Oui Lesquels ? ………………………………………………………………………
    o Non

    Y a-t-il eu besoin d’une hospitalisation en néonatalogie ?


    o Oui Combien de temps ? ……………………………………………………….
    o Non

    Autres précisions ?

    Premières semaines de votre vie : les particularités, à votre connaissance.


     Difficultés à respirer
     Difficultés à se nourrir
     Problèmes de sommeil
     Autres (agitation, éveils…)
    Préciser :
    Document confidentiel
    Propriété de Agnès Gontier Psychologue
    En tant qu’enfant, à votre connaissance, avez-vous connu un retard dans une sphère du
    développement en particulier ?
    (Ex : compréhension orale, difficultés d’expression, motricité …)

    De façon générale, comment vous décrit-on, durant les deux premières années de votre vie ? (Ex ;
    facile, difficile, coléreux, sociable, peureux…)

    Histoire Médicale
    Souffrez vous d’une maladie chronique ?

    Vous inquiétez vous pour votre santé ?

    Avez vous déjà été opéré ?

    Avez vous déjà été hospitalisé ?

    Accidents, traumas, blessures ?

    ….. Et pour un autre membre de la famille ?

    Y a-t-il (eu) un autre membre de votre famille ou famille d’origine qui souffre ou a souffert de
    (cochez et précisez s’il y a lieu) :
    Qui ?
    Convulsions – épilepsie
    Migraines
    Problèmes affectifs
    Déficience intellectuelle
    Maladie du système nerveux
    Troubles psychologiques (dépression,
    anxiété, bipolarité …)
    Dépendances (alcool, drogue…)
    Violences physiques ou psychologiques
    Autres

    Vie quotidienne :
    Votre sommeil :

    Vous semble-t-il être de qualité ?


     Oui
     Non Précisez …………………………………………………………..
    ……………………………………………………..
    Avez-vous du mal à vous endormir ?
     Oui
    Document confidentiel
    Propriété de Agnès Gontier Psychologue
     Parfois
    Pourquoi selon vous…………………………………………………………………….
     Non

    Avez-vous des réveils nocturnes ?


     Oui
     Non
     Parfois. Considérez vous cela comme un problème ?
    Arrivez vous à vous rendormir facilement ?
     Oui
     Non
     Parfois. Considérez vous cela comme un problème ?
    Avez-vous un sommeil agité ?
     Oui
     Non

    Commentaires :

    Votre alimentation :

    Comment définiriez vous votre comportement face à la nourriture : (classique, problématique,


    ambigu…)

    Avez-vous des comportements de compensation avec la nourriture selon vous ?

    Vous servez vous de la nourriture comme d’un régulateur émotionnel ?

    Quel commentaire pouvez vous faire sur ce sujet ?

    Qu’en est-il de votre consommation d’alcool ou de substances ?

    Votre vie scolaire :


    Aviez vous des difficultés d’apprentissage ?
     Non
     Oui Précisez : …………………………………………………………………….
    Aviez vous des difficultés dans les domaines suivants ? ( « NSP » si vous ne savez pas)
     De concentration :
     Non
     Oui
     Un peu Précisez : ………………………………………………………….

     De mémorisation :
     Non
     Oui
     Un peu Précisez :……………………………………………………………..
     D’adaptation :
     Non
    Document confidentiel
    Propriété de Agnès Gontier Psychologue
     Oui
     Un peu Précisez : …………………………………………………………….
     D’intégration :
     Non
     Oui
     Un peu Précisez : ……………………………………………………………
     De séparation avec le parent :
     Non
     Oui
     Un peu Précisez : ………………………………………………………….
     De troubles du comportement :
     Non
     Oui
     Un peu Précisez : …………………………………………………………

    Alliez vous à l’école sans difficulté particulière ou récurrente :


    (ex : maux de ventre, pleurs …)
     Non
     Oui
     Un peu Précisez :

    Faisiez vous vos devoirs sans trop de difficultés ?


     Non
     Oui
     Un peu Précisez :

    Rapportiez vous à vos parents fréquemment des incidents et/ou des conflits avec les autres enfants
    de l’établissement ou à l’extérieur ?
     Non
     Oui
     Un peu Précisez :
    Vos parents, avaient-ils des inquiétudes particulières concernant votre scolarité ?

    Quelques mots sur ces périodes de scolarité :

    - La maternelle :

    - Le primaire :

    - Le collège :

    - Le lycée :

    - La formation ou les études supérieures :

    Document confidentiel
    Propriété de Agnès Gontier Psychologue
    Vie sociale :

    Diriez vous que vous êtes à l’aise ?

     Plutôt avec des personnes connues ?


     Non
     Oui
     Un peu Précisez :

     En petit groupe ?
     Non
     Oui
     Un peu Précisez :

     En toute situation ?
     Non
     Oui
     Un peu Précisez :

    Personnalité :
    Qualités personnelles que vous vous reconnaissez, ou que votre entourage vous reconnaît :

    1. ………………………………………… 3. …………………………………….
    2. ………………………………………… 4. …………………………………….

    Ce que vous devriez améliorer ou apprendre selon vous :

    1. ………………………………………… 3. ………………………………………
    2. ………………………………………… 4. ………………………………………
    Commentaires :

    Quels sont les trois verbes qui vous correspondent le plus ?

    1. …………………………
    2. …………………………
    3. …………………………
    Qu’est ce qui vous apparaît le plus important pour vous dans votre vie ?

    Et pour finir :

    Document confidentiel
    Propriété de Agnès Gontier Psychologue
    Concernant la thérapie : quel est le problème que vous souhaitez résoudre / faire avancer ?

    En quoi est-ce un problème ?

    Y-a-t-il un ou des évènements intra ou extras familiaux qui aient pu marquer votre enfance ?

    Y-a-t-il un ou des évènements intra ou extras familiaux qui aient pu marquer votre famille ?

    Avez vous été victime ou témoin, directement ou indirectement, de violences physiques ou


    psychologiques ? De bousculades ?

    Avez-vous déjà vécu des deuils ?


    Si oui, lesquels ?

    Vous sentez vous en conflit avec quelqu’un ?

    Document confidentiel
    Propriété de Agnès Gontier Psychologue

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