Conférence ECN Méthodologie

Jeremy Cognault
UJF Grenoble
Aout 2013
[email protected]
 Pour réussi l’ECN
• Travailler
• …Beaucoup
• Comprendre et assimiler les règles du jeu
• Respecter ces règles
• Se faire plaisir
• Trouver l’équilibre Qualité/quantité de
connaissance
• Etre prêt le jour J (pas avant ni après)
• Travailler
 La méthode? Par qui? Pour qui?
• Pour tous, car connaissances pas strictement
equivalentes en fin de d4. Mais celles qui
suffisent à être bien classé… vous les aurez
tous.
• Valoriser votre travail.
• Ecouter TOUS les conseils. Construire VOTRE
citadelle!
• N’essayez pas de suivre un coureur surdoué!
 Méthodologie générale
• Savoir s’ ORGANISER +++

– Pour l’année
– Pour un dossier
– Pour l’épreuve le jour J
 S’approprier les règles du jeu!
• CONVICTION = Performance

• http://www.projetbecool.fr/
 Courbe des notes
• 8000 personnes en 1000 points=>

• 70 points/100 à chaque dossier=>900em…

• Ce qui veut aussi dire sacrifier 30 points par
dossier……..
• Les classifications à la con, faut – il les apprendre?
A vous de voir maintenant…

• GRAVE FREQUENT URGENT Pbm DE SP

? ? ? ?

Quand ces problèmes seront évidents pour vous… vous apprendrez le reste!
SURTOUT….
 SURTOUT…
• Tout le monde passe devant.
Conseils d’organisation de travail
dans l’année
 Organisation de travail dans l’année

• Personnelle!
Ne pas se fier à celle des autres, la bonne méthode est celle
qui vous correspond…

• Travail régulier, efficace (relecture ++, cahier)

• Efficacité pendant 10 mois
• Temps pour se détendre
• Savoir bcp de chose, et ne pas les ressortir le
jour J….
 Exemple d’organisation…
– Août → Décembre- Janvier,
Révision des items (matière/matière) :
• 1 ou 2 tours,
• Cours théoriques
• Cas cliniques de spécialité
– Janvier → Avril
Dossiers multidisciplinaires/indifférenciés +++
• En privilégiant rédaction ++
• En regardant systématiquement cours (ou fiches) si non
acquis.
– Mois de Mai (mois de dispo)
Annales
Cas cliniques indifférenciés
 Cas cliniques ++
• Confs de la Fac x 2/semaine

• Sous-Confs x 1 à 2/semaine

• Concours blancs +++

– Hippocrate x 2
– Sanofi/ La revue du praticien x 2
– Concours blancs de la fac
• Les confs de la fac :

– Organisation : www.confgrenoble.e-monsite.com

• Interne: Perrine Boucheix ([email protected] )

• Fac : Céline Samyn ([email protected]),

– 2 confs/semaine : lundi et jeudi,

– Par discipline : sept → janvier
– Puis indifférenciées,
– ECN blancs : environ 1/mois
– ECN blanc avec séance de correction (Octobre, Mars).

• Intérêt des sous-confs +++

– Rédaction ++++
 Méthodo +++
• Faire les annales

• La différence de points et de classement à

l’ECN se fait sur la METHODO et non les
connaissances ….
 Un mot clé c’est quoi?
• Resumer en 1 mot ou une idée clé ce qui est
percutant dans le dossier.
• Celui que vous utiliserez pour qu’un confrère
comprenne vraiment le dossier

• Ca rapporte jusqu’à 10 points.

• Ca peut faire perdre jusqu’à 25points.
 Sous-confs
• Groupe 3 à 4 personnes (max)
• Une sous conf = 3 dossiers
• Durée : 45 min par dossier

• Correction : échanges de copies, et compter les

points.

• Pour que ca marche: en être convaincu, faire vivre la

ssconf, changer de méthode quand s’essouffle
 Sous-confs
• Avantages :
– travail dans la bonne ambiance,
– soutien moral +++++++
– s'efforcer de rédiger en 45 minutes,
– se rendre compte de la difficulté de corriger une copie en 2
minutes
– Voir les forces et faiblesses de chacun, s’en inspirer.
• inconvénients :
– stress engendré par les connaissances des autres,
– perte de temps si désaccord

– =>Consensus vite trouvé si engagement identique.

 Exemple perso
• 1er semestre:
– Lundi: Ssconf préparation de conf +3 semaines
– Jeudi: fiches de spé et de réponses type
– Samedi: MSFN
• 2e semestre:
– Fiches 2 minutes/10 mots clefs
– Correction de dossier
• Mois sans solde: TOUS LES JOURS +++
– Des cas, des fiches, soutien moral=
galvanisation++
 ECN Blancs ++
• Locaux : Fac, inter-région
• Nationaux : La revue du praticien, Hippocrate
– permet de se forcer à rédiger correctement,
– sans abréviation,
– sur une heure,
– Mise en conditions réelle
– Matériel
– Autres candidats, grandes salles, s’habituer au
stress …
 Car le Jour J:
• 1h= 45 minutes à l’entrainement

• Diarrhée motrice/Mains moites

• On n’INNOVE pas =
• FAIRE CE QU’ON SAIT FAIRE

• Incertitude = anxiété = inefficacité = PERTE

S’organiser pour un dossier

Face à sa copie …
 Organisation de la copie
• MOTS CLES écrits en majuscules
• Ecrire lisiblement
• Pas de rédaction, pas de phrases, pas de
ponctuation
– Tirets
– Style télégraphiques
–Le correcteur ne vous lit pas …il chasse le
mot clé..
• MOTS CLES EXCLUSIVEMENT +++
• 30 à 35 mots par dossier
• Montre et gestion du temps ++
• Noter clairement le numéro de la question
• 1 question par page
• Si sous questions:
– a-
– b-
• Ne pas relire ses réponses
• Relire SEULEMENT
– Énoncé
– Brouillon ++
 S’organiser face au sujet

• Lire l’énoncé en entier avec toutes les

questions :
– Connaître orientation sujet
– Évaluation temps
– Répondre à la bonne question , mots clés au bon
endroit

• Tous les mots de l’énoncé comptent et doivent

conduire à des automatismes ++
 Brouillon ++++++
• LECTURE REFLEXE
– TIROIRS ++++

• Lister les ZEROS à la question auxquels se

rapporte l’item traité

• Un brouillon bien fait comporte >70 points…

• Et tous les PMZ!
 Brouillon proposition:

Clinique TTT

Para-clinique PMZ
 Exemple fiche réflexe au brouillon
• Enfant
– Autorisation parentale de soins / d’opérer
– Carnet de santé
– Vaccins à jour
– Stop tabagisme passif
– Contexte psycho-social (maltraitance…)
• Femme Jeune
– ß-hcg
– Contraception (arrêt? Instauration?)

• Diabète
– Arrêt ADO, relai insuline pendant épisode aigu
– Surveillance glycémie
– Régime diabétique
– Équilibre du diabète
– Recherche complications du diabète
– Coronaropathie facteur de risque cardiovasculaire

• Alcool
– Sevrage OH
– Prévention DT
• Hydratation +++
• Vitaminothérapie (B1 B6 B12 PP)
• Benzodiazépines
– Contexte social
• Tabac
– Sevrage tabac
– Bilan FdR CV (AOMI…)

• Médicament
– Arrêt ? Poursuite?
– +/- ttt alternatif

• Plaie cutanée
– Statut vaccinal tétanos (interrogatoire)
– SAT VAT
– Exploration, asepsie, parage, suture

• Saignement
– Bilan pré-transfusionnel (carte de groupe 2 déterminations, Rhésus, RAI)

• Fièvre
– Hémocultures x 3
– Prélèvements infectieux locaux (ECBU, RP..)
– Recherche et ttt PORTE d’ENTREE ++
• Pacemaker
– CI à l’IRM
– Endocardite Cœur droit
– Retirer si décès
• Personne agée
… et autres tiroirs perso,
– polymédication, iatrogénie moyens
– confusion, fécalome mnémotecnhiques…
• Etranger Gain de points +++
– Zone endémie VIH ? MST
– tuberculose
– AME
• insuffisants rénaux
– iatrogénie
– hyperkaliémie
Pour un dossier…
 Dernier tour
• Lister les items qui tombent
• Relire ECN des 2 années précédentes
• Relire ECN blanches La revue du
Praticien/Hippocrate de l’année
• Annales +++ (équivalent d’un tour, beaucoup
d’items revus)
• Fiche oubli
 Exemple de fiche oubli
• A jeun
• SAT VAT
• Arrêt de travail
• MDO
• Ttt porte d’entrée
 Organisation le jour J
• 3 fois 3 heures :
– 3 dossiers/3 heures,
– PAS d’impasse,
– Dans quel ordre ???

• DORMIR avant ++++

 Organisation le JOUR J
• attention, rediger dans le bon feuillet !!!!
• lire transversalement les 3 sujets,
commencer par celui qui vous inspire le
plus pour se mettre en confiance.
• OU faire dans l’ordre:
• COMME VOUS VOULEZ! MAIS COMME
VOUS AVEZ CHOISI AVANT!
• PAS D’INNOVATION.
• ne pas craindre les enoncés longs, avec
questions multiples (8, 9) souvent plus
ciblées
 CE QUI TOMBE
• Liste des items
http://www.education.gouv.fr/bo/2007/22/MENS07
53287A.htm
• lire l'intitulé complet de l'item
• cas cliniques tirés au sort à partir d'une banque ..

• sujets inspirés des conférences de consensus car

– correction plus facile,
– plus objective grâce aux mots clés
 CE QUI TOMBE
• conférence de consensus sur ecn des
fascicules http://www.fascicules.fr/

• sur becool, items les plus fréquemment posés

www.projetbecool.fr
 CE QUI TOMBE
• Ne pas faire d'impasse, tout tombe….
– cancer de la plèvre en 2010,
– maltraitance infantile
– mort subite du nourrisson,
– viol en 2009 ,
– morsure de chien et dacryocystite en 2011

• Prise en charge sociale +++ éthique, fin de vie,

annonce de diagnostic +++, rédaction ordonnance
kinésithérapie, certificat coups blessure
 Ce qui tombe :
Posologies à connaître : 12 items
Item 66 : Antalgiques
Item 77 : Angine
Item 174 : AINS et corticoïdes
Item 175 : antithrombotiques
Item 185 : Arrêt cardio-respiratoire
Item 200 : État de choc
Item 203 : Fièvre
Item 211 : Œdème de Quincke et anaphylaxie
Item 226 : Asthme
Item 227 : BPCO
Item 280 : RGO
Item 345 : Vomissement
 FAUT il stresser?
• Non: comportez vous en interne en stage et
vous apprendrez ces posos sans effort= POSO
fréquente

• Si votre chef ne connait pas une poso: ne

l’apprenez pas.

• On vous détruira si vous laissez mourir un

patient par ignorance= POSO de l’urgence
 Correction d’un dossier
• 35 items max cotés
• 0 à la question
– si non respect des consignes (une seule réponse exigée),
– mise en danger vie patient
• Pas de points à l’item si erreur de raisonnement
– liste de diagnostics non hiérarchisés et injustifiés,
– fautes orthographe excessives
• Pas de point pour réponse mal située
• Le correcteur ne vous lit pas !
– Il traque le mot clé : c’est à vous de lui présenter sur un
plateau, visible entre tous les mots ++
 Rappel
• Un PU de psychiatrie Presbyte
• Associé à un Ortho en manque

• Lisent une copie de cardio……

Techniques de Réponse ECN

Fine Stratégie ++++

 Quel est votre diagnostic ?
• 5 types de diagnostics : PECDT
– Diagnostic POSITIF
– Diagnostic ETIOLOGIQUE
– Diagnostic de GRAVITE : recherche COMPLICATIONS

– Diagnostic DIFFERENTIEL

– Diagnostic de TERRAIN
 Diagnostic Complet
• L’ASPECT
– Localisation (côté..)
– Aigu – Chronique- Subaigu
– Sévère – Bénin
– Poussée (si oui : facteur déclenchant)
– Etiologie probable
– Complications, signes de gravité
– Terrain, comorbidités

Traduire l’énoncé ++
 Exemple
Diagnostic complet :
• Etiologie infectieuse, bactérienne
• Probable érysipèle aigüe de la jambe droite
• ou dermohypodermite inflammatoire
infectieuse bactérienne aigüe non nécrosante
localisée unilatérale de la jambe droite
• non compliquée
• chez une femme de 62 aux antécédents
d’HTA, diabète de type 2,
hypercholestérolémie, obésité
 Traduire l’énoncé
• Exemple : Une femme de 73 ans vous est adressée
aux urgences, vous constatez une désaturation à 93%
en air ambiant, une fréquence respiratoire à
30/minute, et la patiente vous signale qu’elle est
essoufflée.

• Mots clés
– Désaturation : HYPOXIE
– FR augmentée : POLYPNEE
– Essoufflement : DYSPNEE
 Justification d’un Diagnostic
• TA FAC PD
– Terrain
– Antécédents
– Par argument de Fréquence
– Anamnèse
– Clinique
• Signes cliniques présents dans l’énoncé
• Signes à rechercher
• Signes de gravité
• Signes négatifs ++
– Paraclinique (biologie , Imagerie …)
– Diagnostic Différentiel (signes négatifs ++)
 Quel est votre examen clinique ?
1) INTERROGATOIRE +++

1) EXAMEN PHYSIQUE
- examen bilatéral et comparatif
- schéma daté signé colligé dans le dossier médical

3) Examens inclus dans l’examen clinique

- Dextro
- ECG
- BU
- FO si ophtalmo
Quels Examens Complémentaires?
• Aucun (parfois aucun EPC, alors LE JUSTIFIER)
– Soit : le diagnostic est clinique
– Soit :
• Urgence médico-chirurgicale
• Aucun examen complémentaire ne retarde la prise en charge
• Pronostic vital engagé

• Préciser
– En urgence
– Respect des précautions et CI
• TDM injecté en l’absence
– D’insuffisance rénale sévère
– De diabète
– D’allergie au produit de contraste iodé
• Précautions
– TDM Injecté chez diabétique : après hyerhydratation, arrêt des ADO,
Mucomyst..
Quels Examens Complémentaires ?
A- à visée DIAGNOSTIQUE
1) diagnostic Positif
2) diagnostic Etiologique
3) diagnostic de gravité – Complications
4) diagnostic Différentiel
5) diagnostic de Terrain

B- Bilan PRE-THERAPEUTIQUE

C- à But THERAPEUTIQUE

D- pour la SURVEILLANCE
Quels résultats en attendez-vous ?
• Il peut être NORMAL ++
– Ce qui n’élimine pas le diagnostic

• Autres résultats
– Signes DIRECTS
– Signes INDIRECTS
– Signes de GRAVITE - COMPLICATIONS
– Signes NEGATIFS ++
 Question d’IMAGERIE : plan de Réponse
1) TYPE d’imagerie

2) DESCRIPTION de l’imagerie
- Diagnostic Positif
- Diagnostic Etiologique
- Diagnostic de gravité – Complications
- Diagnostic Différentiel
- Diagnostic de Terrain

3) INTERPRETATION : Conclusion
 1) TYPE d’imagerie : TDM ou IRM
• Organe : cérébral
• Coupe : axiale, frontale..
• Localisation : coupe passant par les ventricules
latéraux, passant par le rein gauche, en coupes fines
millimétriques (TDM tho)…
• Fenêtre : parenchymateuse ou médiastinale
• Acquisition :
– TDM : avec ou sans injection de produit de
contraste iodé
– IRM : avec ou sans injection de chélate de
gadolinium + séquence : T1, T2, T2* , T2 Flair…
 1) TYPE d’imagerie : Radiographie standard

• Organe : genou
• Coté: gauche
• Incidence : Face, Profil, ¾…
• Position : Extension, flexion, shuss..
 2) DESCRIPTION
• Diagnostic positif : décrire les lésions
seulement : pas d’interprétation ++

– Radiographie : opacité / hyperclarté

– Échographie : hyper/hyo-échogène
– TDM : Hyper/hypo- densité
– IRM : Hyper /hypo- signal
– Scintigraphie : Hyper/hypo-fixation
 Diagnostic positif
• Description simple
• Hyperdensité spontanée des espaces sous arachnoïdiens
– Vallée sylvienne
– Citernes de la base du crâne
– Sillons de la région frontale
• Hyperdensité spontanée intraventriculaire : sang dans les 2
ventricules latéraux
• Etendue
• Caractère récent
• Œdème cérébral réactionnel
 Diagnostic de gravité
• Compliqué d’un œdème cérébral
• Effet de masse
• Compression des ventricules latéraux (cornes
latérales comprimées de façon bilatérale)
• Effacement des sillons corticaux
• Compliquée d’une inondation ventriculaire
bilatérale
• diagnostic différentiel : signes négatifs
• Autres structures normales
• Anévrysme non visualisé (très rarement)

• Diagnostic de Terrain (sujet âgé):

• Atrophie cortico-sous-corticale liée à l’âge
 CONCLUSION – INTERPRETATION
• À la fin seulement :
- imagerie en faveur d’une hémorragie sous
arachnoidienne (ou hémorragie méningée)
aigue, sévère , étendue, compliquée d’un
œdème cérébral important et d’une
hémorragie intraventriculaire bilatérale soit
une hémorragie cérébroméningée grave

- compatible avec les signes cliniques de la

patiente
 Prescription d’une imagerie
• Radiographie standard
• Organe
• Coté
• Incidence : F, P, ¾, ..
• En extension, en flexion…

• En l’absence de CI : grossesse..
 Prescription d’une IRM
• (en urgence)
• Organe : IRM cérébrale
• Coupe axiale, sagittale..
• En séquence pondérées T1, T2, T2* , T2 Flair…
+ séquence de diffusion avec cartographie ADC
+ séquence de perfusion avec injection de chélate de
gadolinium
• Si pas d’IRM disponible : TDM cérébral

• En l’absence de CI : objet métallique (pacemaker ;

valve cardiaque mécanique, prothèse..)
 Prescription d’un TDM

• (en urgence)
• TDM
• Organe : TDM cérébral
• Coupe sagittales et axiales,
• Coupe centrée sur…

• Sans puis avec injection de PdC iodé

• En l’absence de CI : insuffisance rénale sévère,
diabète, allergie au PdC iodé
 Quelle est votre Prise en Charge ?
• PEC diagnostique
• PEC thérapeutique
• Mesures associées
 PEC Thérapeutique
• Hospitalisation
• Conditionnement
• Traitement Etiologique (porte d’entrée, facteur
déclenchant ++)
• Traitement Symptomatique
• Traitement Curatif
• Traitement Complications
• Traitement Terrain, décompensation de tares
• Traitement Préventif
• Soins Associés
• Surveillance
 Hospitalisation
• ( en urgence)
• Hospitalisation / Ambulatoire
• Ou ? Service de médecine, proximité d’un service de
réa…
• +/- triade
– Urgence médico-chirurgicale
– Mise en jeu du pronostic vital / fonctionnel
– Aucun examen complémentaire ne doit retarder le
traitement

• Arrêt des médicaments CI

 Conditionnement
NB: ne veut rien dire… seulement un tiroir.

1) Hospitalisation
2) Repos au lit
3) Position du patient : Trendlenbourg, membre
surélevé…
4) Régime (A jeûn, régime diabétique…)
5) Tuyaux
- VVP x 2
- bon calibre, réhydratation, correction des troubles
hydro-électrolytiques, PEC état de choc
- SNG
- En aspiration douce, compensation des pertes
volume à volume dès > 500cc, prévention UGD de
stress : IPP
- O2 – LVAS
- +/- VNI, IOT, Ventilation mécanique objectif SpO2≥
95%
- Sonde urinaire
- SAD , CSP
6) Education, Information patient
7) Prévenir les intervenants (anesthésiste de
garde, chirurgien, radiologue, bloc…)
8) Prévention des complications du décubitus
- MTEV : lever, mobilisation précoce, bas de
contention bilatéraux, anticoagulation
préventive, Sce Plaq x 2/semaine)
- Escarre : soins de nursing, renutrition,
hydratation
- ulcère de stress : IPP
- Kiné : motrice, respi …
9) Surveillance REPETEE
Scope, monitoring cardiotensionnel continu,
constantes /4 heures
 Traitement symptomatique
• 4R : Remplissage (si état de choc), Renutrition,
Réhydratation, Ré-équilibre des troubles
hydroélectrolytiques
• Antalgiques : PEC de la douleur (cf fiche)
• Antispasmodiques, Antipyrétiques,
Antiémétiques, Anxiolytiques,
Anticonvulsivants…
• Relais traitements
 Relais médicamenteux (PMZ)
• Arrêt ADO
– Relai Insuline IVSE ou SC selon contexte
– Surveillance glycémie capillaire x 3/jour
– Régime diabétique

• Arrêt AVK
– Relai héparine IVSE
– Surveillance coag (TP, INR, TCA), plaq x 2/semaine
• ..
 Traitement Curatif
• Traitement médical
• ou traitement chirurgical ++

– Traitement non médicamenteux (en 1er!)

– Traitement médicamenteux
 Traitement médical médicamenteux

• Classe du médicament, famille

• Nom DCI +++
• +/- nom Commercial ®
• Voie d’administration
• +/- posologie
• Durée de ttt +++
• Mesures associées au traitement
 Angine érythémato-pultacée
bactérienne
• Antibiothérapie
• ß- lactamine
• Pénicilline
→ Pénicilline A
• Amoxicilline (CLAMOXYL ®)
• 2 g /jour en 2 prises (soit 1g matin, 1 g soir)
• Durée 6 jours
 Traitement étiologique +++
• Facteur déclenchant
• Porte d’entrée
 Prévention en infectieux
• Ttt préventif
• MDO DRASS
• Isolement infectieux patient, mesures d’hygiène
• Ttt porte d’entrée
• Vaccins
• Prophylaxie de l’entourage
• Dépistage et traitement des partenaires - sujets
contacts
• Rapports sexuels protégés
• Règles Hygiénodiététiques
 Soins associés VIKINGS
• Vaccins
• Infectieux : Prévention
• Kinésithérapie
• Information, Education du patient
• Nutrition : PEC Nutritionelle, Cs diététique
• Gestion pluridisciplinaire
Psychosocioprofessionnelle
• Sevrage (OH, tabac, médicaments: BZD..)
 Gestion Multidisciplinaire
Psycho-Socio-Professionnelle
• PSYCHO
– Soutien psychologique du patient et de son entourage
– Association de patients
• SOCIO
– PEC à 100% : ALD 30, organisation du parcours de soins
– Ordonnance bizone de PEC à 100%
– Aide à domicile
• PROFESSIONNEL
– Arrêt de travail
– Certificat CMI descriptif AT/MP
– Adaptation du poste de travail (ergothérapie),
reclassement professionnel, licenciement, invalidité)
 Education du Patient Maladie Chronique : EDUCAIS
• Education du patient, information, annonce du diagnostic,
soutien du patient et de l’entourage
• Diététique, RHD : information sur les facteurs aggravants,
liste de médicaments CI, éviction des facteurs déclenchants,
pas d’automédication
• Urgence : enseigner au patient et à son entourage les signes
de décompensation (reconnaître l’urgence) et la CAT
• Carte + Carnet de suivi + Association de patients
• A vie le traitement : observance
• prIse en charge MULTIDISCIPLINAIRE
PEC psycho-socio-professionnelle
• Surveillance : répétée, suivi à vie
 Attention …
• Liste exhaustive : plan à avoir en tête

• Timing…
• 30 à 35 mots clés….

→ s’adapter à la question, mettre ce qui est

demandé et pertinent !
 Bloc opératoire
• Prévenir anesthésiste de garde, chirurgien, radiologue,
bloc opératoire, plateau technique..
• Bilan préop (NFS Plaq, iono,urée, créat, TP, TCA )
• Bilan prétransfusionnel (carte de groupe sanguin 2
déterminations : Gp1, Gp2, Rh, RAI)
• A jeûn
• Arrêt médicaments:
– traitement anticoagulant, antiaggrégant plaquettaire,
IEC
• Consultation d’anesthésie
• +/- Commande de sang EFS
• Information éclairée, consentement du patient
 Réalisation hémocultures ALARMES
– Avant toute antibiothérapie, en urgence
– Lit du malade : Sur VVP
– Asepsie stricte
– Répétées (2 à 3 prélèvement en 24h)
– au Moment des pics fébriles (Ɵ> 38,5° ou < 36°C)
ou lors des sueurs ou des frissons
– Ensemencement : une PAIRE d’hémocultures en
milieu aérobie et anaérobie
– Sans délai : transport au laboratoire, labo prévenu
de la suspicion diagnostique, demander examen
direct, mise en culture et antibiogramme
 Antibiothérapie : PS BABAR
Parentérale voie IV +/- relai PO
Synergique : préciser si monoATB ou association : biATB
Bactéricide
Active sur le germe présumé (ex cocci gram + streptocoque) ou
alors large spectre Probabiliste puis Secondairement
adapté à l’antibiogramme
Bonne pénétration tissulaire
Adaptée à :
- L’absence de contre indications (allergie, grossesse)
- La fonction rénale
- L’antibiogramme
Rapidement débutée, en urgence, après une série de 3 à 6
hémocultures
Puis la molécule et la durée+++
Hypothèses face à la persistance de la fièvre :
1) Echec du traitement
– Non observance
– Patient immunodéprimé
– Echec de la stratégie au niveau du foyer infectieux
• Collection, abcès, Autre foyer
– Absence d’éradication de la porte d’entrée
– Echec de l’antibiothérapie : innefficace
• Si l’ATBthérapie est probabiliste
– Pari microbien inexact
– Germe non sensible
• Si l’ATBthérapie est documentée
– Posologie insuffisante
– Intéraction médicamenteuse
– Mauvaise diffusion tissulaire
2) Erreur diagnostique
– Infection non bactérienne
– Fièvre non infectieuse
3) Complication fébrile propre à la maladie
– Foyer secondaire : embole septique à distance
4) Complication iatrogène
– MTEV post alitement : TVP, EP
– Veinite, lymphangite
– Allergie
– Fièvre aux antibiotiques
– Infection nosocomiale
• Infection urinaire
• Infection liée à un cathéter (VVC, VVP)
• Pneumopathie
 PEC de la douleur
A - Moyens non médicamenteux +++

• Repos au lit strict

• Consultation spécialisée douleur (Cs anesth douleur)
• Immobilisation antalgique : attelle/ corset
• Cryothérapie : application locale de glace
• Kinésithérapie antalgique
• Psychothérapie de soutien, techniques de relaxation,
biofeedback
• Radiothérapie antalgique en cancéro palliative
B- Moyens médicamenteux : PEC de la douleur multimodale

• CO- ANTALGIQUES
Antispasmodiques, Myorelaxants : MYOLASTAN (tétrazépam),
Benzodiaépines, AINS (BIPROFENID)

• ANTALGIQUES (voie PO+++ à privilégier )

Après autoévaluation de la douleur répétée par EVA
*palier 1 OMS : paracétamol 1 g x 4/24h per os
Espacer les prises d’au moins 6 heures
Si insuffisant
*palier 2 OMS : ex CONTRAMAL (tramadol) maximum 400 mg/j
per os
Si insuffisant
*palier 3 OMS : morphine per os
 Réflexes morphiniques
- en titration ++
- doses adaptées selon résultat auto évaluation
douleur /EVA
-évaluation répétée
- prévention EI digestifs (lutte contre la constipation
et les nausées, vomissements)
- surveillance tolérance : fréq respi, conscience
- surveillance efficacité : EVA
- si ambulatoire : prescription sur une ordonnance sur
une ordonnance sécurisée
 Annonce du diagnostic : MUCOVISCIDOSE
• Multidisciplinaire : après concertation (médecins, infirmières du service)
notamment en RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire en
cancéro)
• Certitude diagnostique
Où- qui- quand – comment
Où : lieu approprié , pièce au calme, ne pas être dérangé : confidentialité
Qui : - annonce par le médecin référent du patient
- patient seul ou accompagné d’une personne de confiance désignée par
lui même
Quand : - moment propice (le matin de préférence)
- prendre le temps : une heure minimum
Comment : - entretien programmé ds le cadre d’une consultation d’annonce :
info orale et écrite dans le dossier du patient
laisser le temps au patient de formuler ses interrogations puis y répondre :
prévoir une Cs proche
- possibilité de délivrer le Dc de façon progressive
Voir le patient et sa famille séparément
Information du patient
Sur le diagnostic , la PEC, les ex.cplmtr, le pronostic, l’évolution
prévisible avec et sans ttt, le ttt , ses effets indésirables,
les séquelles psycho-socio-professionnelles,
laisser entrevoir un espoir thérapeutique : projet de ttt positif
Claire, loyale, appropriée, dire la vérité ( prononcer le mot
cancer)
adaptée au niveau de compréhension du patient,
en s’assurant de la bonne compréhension du patient : écouter et
reformuler
avec empathie: s’adapter aux réactions du patient: respect des
mécanismes de défense
Information de la famille seulement après accord du patient
Dépister - état psychologique du patient : vulnérabilité, aptitude
à faire face, risque suicidaire
Opposer le diagnostic : dans l’intérêt du patient pour des raisons
légitimes que le médecin évaluera en toute conscience, le
patient peut être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic grave
Soutien psychologique proposé : - au patient
- à l’entourage
- associations de patients
Evaluation de
- la connaissance qu’a le patient de sa maladie
- évaluation, respect de la volonté du patient de ne pas
connaître le diagnostic.
 Sites Web à consulter
• www.bmlweb.org (conférences de consensus et
recommandations des sociétés savantes +++)
• site du CNCI concernant les conseils aux auteurs pour la
rédaction d’un cas clinique ECN :
http://www.cnci.univ-paris5.fr/medecine/

• Site de préparation des conférences de la fac de GRENOBLE

www.confgrenoble.e-monsite.com
– Planning en ligne (et mises à jour éventuelles au cours de
l’année)
– Liens utiles pour l’ECN
– Documents des conférenciers de l’année
MERCI DE VOTRE
ATTENTION !