8) La-Conciliation-Mdicamenteuse

LA CONCILIATION MÉDICAMENTEUSE
Fatma Ben Mbarka

AHU en pharmacie clinique
Hôpital Habib Thameur
OBJECTIFS DU COURS
1. Quel sont les objectifs de la conciliation

médicamenteuse ?
2. Comment réaliser une conciliation médicamenteuse?
3. Quels sont les freins et les moteurs pour l’instauration

de l’activité de conciliation médicamenteuse ?
PLAN DU COURS
1. Etude de cas et problématique
2. Définition et histoire de la CM
3. Objectifs de la CM
4. Etapes de la CM
5. CM: freins et moteurs
6. Expérience de l’hôpital Habib Thameur
7. Quizz
8. Conclusion
1. ETUDE DE CAS ET PROBLÉMATIQUE
L.M 85 ans admise au service des urgences pour une fracture après
chute dans la rue
A l’admission, la patiente était consciente mais confuse; le médecin

relève ses antécédents et il note sur le dossier patient:
 Diabète type 2 depuis 25 ans
 Hypertension depuis 25 ans
Il demande à la patiente quels sont ses traitements habituels et il note:

Historique médicamenteux:
Insulatard: 20-0-20
Actrapid: 15-15-15
Lopril 50mg: 1cp*2/j
Temesta 2.5mg: 1cp/j 10mg
Adol: 2cp/j
• La patiente a été transferee en chirurgie orthopédique où

l’acte a été programmée pour le lendemain
• 48 heures après la chirurgie, la patiente est agitée et confuse

avec une tachycardie et une hypertermie
 Suspision d’un sepsis  patiente mise sous augmentin 1g*3/j

avec prélèvement pour hémoculture
24 heures après:
Hémoculture négative
Pas d’amélioration
Pas d’anomalies dans le bilan biologique
Les symptômes cliniques se sont accentués
 Avis Med interne: demande FT4 et TSH en urgence

Le jour même:
• La patiente devient inconsciente
• FT4 ↗↗↗
• Avis Anesthésie réa: diagnostic d’un coma thyrotoxique
 patiente transférée à la réanimation avec mise sous Basdène:

900mg/j
12 heures après: décès de la patiente

Qu’en pensez-vous ?
CE QUI AURAIT DU ÊTRE FAIT:
Vérifier l’historique médicamenteux de la

patiente en utilisant plus d’une seule source
d’information surtout que la patiente était
confuse au moment de l’admission
 10-67% des historiques médicamenteux dressés contiennent au moins
une erreur1
 Un historique médicamenteux incomplet à l’admission est considéré

comme la cause d’au moins 27% d’erreur de prescription à l’hôpital2
 L’erreur la plus fréquente est celle de l’oubli d’un médicament pris de

façon chronique3
 Environ la moitié des erreurs médicamenteuses à l’hôpital surviennent soit

à l’admission soit à la sortie4
 30% des ces erreurs sont potentiellement néfastes pour le patient3,5

1.Tam V, Knowles SR, Cornish PL, Fine N, Marchesano R, Etchells EE. Frequency, type and clinical importance of medication history errors at admission to hospital: a systematic review. CMAJ 2005;173:510-5.
2.Dobrzanski S, Hammond I, Khan G, Holdsworth H. The nature of hospital prescribing errors. Br J Clin Govern 2002;7:187-93.
3.Cornish PL, Knowles SR, Marchesano R, Tam V, Shadowitz S, Juurlink DN, Etchells EE. Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission. Arch Intern Med 2005;165:424-9.
4.Sullivan C, Gleason KM, Rooney D, Groszek JM, Barnard C. Medication reconciliation in the acute care setting: opportunity and challenge for nursing. J Nurs Care Qual 2005;20:95-8.
5.Vira T, Colquhoun M, Etchells EE. Reconcilable differences: correcting medication errors at hospital admission and discharge. Qual Saf Health Care 2006;15:122-6.
Le patient passe par des étapes de transition critiques qui
peuvent rompre la continuité de ses traitements médicamenteux
et être ainsi à l'origine d'événement iatrogène
Passage par
Admission les urgences Temps
de vulnérabilité
Transfert Sortie
 Manque de communication entre

les différents professionnels de
santé dans l'interface ville-hôpital
et hôpital-ville
 Lacunes de connaissances de
l'historique médicamenteux
2. DÉFINITION ET HISTOIRE DE LA CM
HAS
« Un processus formalisé qui prend en compte, lors d’une nouvelle

prescription, tous les médicaments pris et à prendre par le
patient. Elle associe le patient et repose sur le partage
d’informations comme sur une coordination pluriprofessionnelle.
Elle prévient ou corrige les erreurs médicamenteuses. Elle favorise
la transmission d'informations complètes et exactes sur les
médicaments du patient, entre professionnels de santé aux points
de transition que sont l’admission, la sortie et les transferts »
• En d’autres termes: c’est un processus qui garantit la continuité

des soins pour le patient en s’assurant de l’intégration de ses
médicaments qu’il prenait à la maison à sa nouvelle prescription à
l’admission
CIRCUIT D’HOSPITALISATION
Erreur
médicamenteuse
La conciliation des traitements médicamenteux intégrée aux

activités de pharmacie clinique
ON DISTINGUE:
Conciliation à l’entrée Conciliation à la sortie
Garantit la continuité Garantit la continuité

du traitement lors de du traitement lors du
l’admission retour à domicile
Transmission de
Recherche l’information aux:
d’informations sur le
traitement en cours du - Patient
patient à son -Médecin traitant
admission
- Pharmacien d’officine
ON DISTINGUE:
Conciliation Conciliation
proactive rétroactive
La liste des medts est La liste des medts est

établie avant la établie après
rédaction de rédaction de
l’ordonnance à l’ordonnance à
l’admission l’admission
Interception des
Prévention de l’erreur erreurs
médicamenteuse médicamenteuses
CIRCUIT D’HOSPITALISATION
Intégrer Intégrer le
l’ordonnance de traitement
sortie au chronique du
traitement patient à la
chronique du prescription à
patient l’admission Proactive
 Conciliation à  Conciliation à
la sortie l’entrée
Rétroactive
USA
 En 2004: la JCAHO (commission d’accréditation

américaine) annonce la mise en œuvre de la CM aux points
de transition, dans un objectif national de sécurité des
patients.
 Méthode: obtenir la liste complète des médicaments pris

par le patient afin de la comparer au traitement actuel du
patient. Par la suite cette liste sera communiquée aux
différents professionnels de santé impliqués lors d'un
transfert ou d'une sortie.
Canada
 En 2005: sous la direction de l’institut pour

l’utilisation sécuritaire des médicaments du Canada et
financé par l’Institut canadien pour la sécurité des
patients, le processus de conciliation a été mis en
œuvre sous le nom de « bilan comparatif
médicamenteux »
 Depuis 2006: pratique organisationnelle requise

d’Agrément Canada, organisme d’accréditation des
services de santé.
Mission High 5s de l’OMS
 En 2006: Projet lancé dans 8 pays: «Agir pour la sécurité des

patients».
 Objectif: réduire de manière significative, pérenne et mesurable la
survenue de 5 grands problèmes de sécurité pour le patient .
 Parmi ses 5 expérimentations: la sécurité de la prescription
médicamenteuse aux points de transition du patient «Standard
Operating Protocol Medication Reconciliation » ou SOP Med'Rec.
Mission High 5s de l’OMS
 9 établissements ont participé au projet pendant 5 ans
 Objectif: prévenir ou corriger les EM par l’obtention, au moment de

l’admission, de la liste exhaustive des médicaments pris ou à
prendre en routine par le patient avant son hospitalisation
Europe
European Union Network for patient Safety: premier projet de
réseau européen, crée en 2008, sur la sécurité des patients.
Objectif: promouvoir et développer la collaboration en

matière de sécurité des soins dans les 27 pays membres de
l’union, ceci dans le but de réduire les EM.
Parmi ces bonnes pratiques: un test sur la faisabilité de mise

en œuvre de la CM à l’entrée et à la sortie d’hospitalisation a
été réalisé dans quelques hôpitaux volontaires dans plusieurs
pays.
Tunisie
 Processus qui demeure encore méconnu dans la plupart

des établissements et chez les professionnels de santé en
Tunisie.
 Une seule étude, au centre de maternité universitaire de

Monastir, rapporte des interventions pharmaceutiques
réalisées après pratique d’une conciliation médicamenteuse
dans le cadre d’une évaluation globale de l’activité de
pharmacie clinique.
3. OBJECTIFS DE LA CM
1 2 3
Amélioration Diminution du
de la sécurité Diminution
recours à
des patients des coûts
l'hospitalisation
.
1. AMÉLIORATION DE LA SÉCURITÉ DES PATIENTS
 La CM a permis de détecter des EM chez 42% à 60 % des patients à

l'admission et chez 39% des patients à la sortie.
 75% des évènements indésirables sources d'EM tels que l'interruption
inappropriée des médicaments, le changement erroné des doses, des
formes galéniques ou encore la duplication des principes actifs ont été
interceptés et corrigés grâce à la CM.
 Le nombre des EM avant et après la mise en place du processus de
conciliation à la sortie montre une réduction significative du nombre d’EM
allant de 90 % à 47 % en chirurgie et de 57 % à 33% en médecine.
 Le taux d’EM est passé de 213% à 63% après mise en place de la CM.
1.Salanitro AH, Osborn CY, Schnipper JL, Roumie CL, Labonville S, Johnson DC, et al. Effect of patient- and medication-related factors on inpatient medication reconciliation errors. J Gen Intern Med.
2012;27(8):924-32.
2.Vira T, Colquhoun M, Etchells E. Reconcilable differences: correcting medication errors at hospital admission and discharge. Quality & safety in health care. 2006;15(2):122-6.
3.Murphy EM, Oxencis CJ, Klauck JA, Meyer DA, Zimmerman JM. Medication reconciliation at an academic medical center: implementation of a comprehensive program from admission to discharge. American journal
of health-system pharmacy : AJHP : official journal of the American Society of Health-System Pharmacists. 2009;66(23):2126-31.
4.Rozich JaRR. Medication safety : one organization's approach to the challenge. JCOM, 2001. 8: p. 27-34. 2001.
2. DIMINUTION DU RECOURS À L'HOSPITALISATION
 Une méta analyse regroupant 36 études a montré que 69.4%

de ces études ont rapporté une réduction du taux de la
réhospitalisation grâce à la CM entre autres IP
 Dans une étude randomisée conduite incluant 700 patients, les

auteurs ont rapporté une réduction de 30.5% du recours à
l'hospitalisation à 30 jours de la sortie chez les patients ayant
bénéficié d'une CM.
1. Hesselink G, Schoonhoven L, Barach P, Spijker A, Gademan P, Kalkman C, et al. Improving patient handovers from hospital to primary care: a systematic review. Ann Intern Med. 2012;157(6):417-28.
2. Jack BW, Chetty VK, Anthony D, Greenwald JL, Sanchez GM, Johnson AE, et al. A Reengineered Hospital Discharge Program to Decrease Rehospitalization: A Randomized Trial. Ann Intern Med. 2009;150(3):178-87.
3. DIMINUTION DES COÛTS
 La CM est un processus qui contribue à la maîtrise des dépenses de

santé par la diminution des coûts de prise en charge des EIM associés à
la mise en œuvre de traitement correcteur et/ou à la réhospitalisation
non programmée des patients.
 Chaque dollar investi dans le salaire d’un pharmacien réalisant une

CM à l’admission du patient serait associé a une réduction des coûts de
médicaments de 23,80 $.
 La CM permet une réduction de la réadmission faisant des économies

annuelles de coûts directs de plus de 780 000 $.
1. Bond CA, Raehl CL. Clinical pharmacy services, pharmacy staffing, and hospital mortality rates. Pharmacotherapy. 2007;27(4):481-93.
2. Anderegg SV, Wilkinson ST, Couldry RJ, Grauer DW, Howser E. Effects of a hospitalwide pharmacy practice model change on readmission and return to emergency department rates. American journal of health-system
pharmacy : AJHP : official journal of the American Society of Health-System Pharmacists. 2014;71(17):1469-79.
4. ETAPES DE LA CM
4. ETAPES DE LA CM Pharmacien
CM À L’ENTRÉE…RÉTROACTIVE
1. Recherche d’informations sur les TTT du patient

Pharmacien
2. Rédaction de la liste complète des medts pris

par le patient
3. Comparaison de la liste avec la prescription

hospitalière à l’admission Pharmacien
4. Vérification des divergences

Médecin -
Pharmacien
5. Rédaction d’une nouvelle prescription ou d’un

complément d’information
Médecin
AVANT DE COMMENCER
Consulter le dossier médical du patient pour:
 Comprendre le contexte de l’hospitalisation
 Noter les ATCD pathologiques du patient
 Transcrire le traitement prescrit à l’admission

 Entretien avec le patient
 Entretien avec la famille
 Médicaments apportés par le patient
 Ordonnances apportées par le patient
 Lettre de transfert
 Lettre de liaison du médecin traitant.
Au cours de cette étape le patient joue un rôle primordial car il permet l'accès aux
différentes sources d'où l'intérêt de l'impliquer et de promouvoir son rôle dans la
sécurité de sa prise en charge médicamenteuse.
Quelques règles à respecter !
 Consulter et croiser au moins 3 sources d’information différentes
 Privilégier un contact direct avec le patient quand c’est possible
 Réaliser la conciliation le plus tôt possible après l’admission

2. Rédaction de la liste complète des médicaments pris par le patient
 La formalisation et la validation pharmaceutique du BMO
 Le BMO est un état des lieux des médicaments d'un patient à un

moment donné. C'est le résultat de synthèse de plusieurs
informations. Il comporte pour chaque médicament le nom
commercial ou la DCI, le dosage, la forme galénique, la posologie
et la voie d'administration si besoin.
3. Comparaison de la liste avec la prescription hospitalière à

l’admission
La comparaison du BMO avec l'ordonnance de l'admission ne s'applique que pour
la conciliation rétroactive. Il s'agit en fait de comparer ligne par ligne les
médicaments du BMO et ceux de l'ordonnance en cours.
Ligne par ligne on va comparer:
Médicament, Posologie, Forme galénique, Dosage et Voie d’administration
Poursuivi
Substitué Arrêté
Ligne de
médicament
Modifié Ajouté

 Des divergences intentionnelles: Ce sont des modifications volontaires
du traitement pour optimiser ou changer la thérapeutique. Elles doivent
être en principe renseignées dans le dossier du malade et là on parle
de divergence intentionnelle documentée (DID).
 Quand aucune information ne figure dans le dossier, la divergence est

dite intentionnelle non documentée (DIND), elle constitue une source
potentielle d'EM puisque le doute subsiste quant à l'intention du médecin
de modifier sa prescription.
 Des divergences non intentionnelles (DNI): elles correspondent à des

erreurs médicamenteuses. En effet il y a eu une modification involontaire
du traitement pouvant avoir un impact sur le patient et conduire à un
évènement iatrogène médicamenteux.

Discordance entre ligne de prescription: arrêté, modifiée, substituée, ajouté
Documentée Non Documentée
Non
Oui Intentionnelle
intentionnelle
Divergence Divergence non

Absence de divergence
intentionnelle intentionnelle
Erreur
A documenter médicamenteuse
Etape 2 Etape 3 Etape 1 Etape 4

5. Rédaction d’une nouvelle prescription ou d’un complément

d’information
 Cette étape nécessite une collaboration médecin-pharmacien

afin de garantir la continuité des traitements. Ainsi, une discussion
entre ces derniers aura lieu en vue de justifier les éventuelles
divergences intentionnelles non documentées et de corriger les
divergences non intentionnelles.
 Cet entretien permet également une analyse pharmaceutique,

une validation de la prescription et garantit donc la qualité de
la conciliation réalisée.
Conciliation à la sortie
 La CM à la sotie est réalisée lors du transfert du patient

vers un autre service, un autre établissement de santé ou lors
de son retour à domicile.
 Elle consiste à comparer l'ordonnance de sortie avec la

dernière prescription hospitalière ou encore avec le recueil
de l'historique médicamenteux réalisé à l'admission.
Collecte des informations
• Bilan médicamenteux à l'admission, des traitements en cours d'hospitalisation,

et de l'ordonnance de sortie
Formalisation d’un bilan médicamenteux de sortie
• Liste exhaustive et complète des médicaments à poursuivre à la sortie du

patient hospitalisé
• Mention des modifications apportées au traitement pendant l'hospitalisation
(ajout, arrêt, modification de posologie...).
• Commentaires associés
Courrier de conciliation
• Rédaction de la prescription de sortie avec transmission sécurisée de

l’information
Acetylsalycilate 75 MG
(kardégic 75mg)
Bisoprolol 10 mg
Ramipril 5 mg
Amlodipine 5 mg
Atorvastatine 40 mg
Zolpidem 10 mg cps
5. CM: FREINS ET MOTEURS
LA CONCILIATION MÉDICAMENTEUSE: PAR
QUI?
 Le pharmacien/l’interne en pharmacie +++:

professionnel de santé de choix pour assurer une
continuité des soins.
 Le médecin, lors de la consultation d’entrée

 L’infirmier
 Le préparateur en pharmacie
CONCILIATION MÉDICAMENTEUSE: LES
FREINS ?
 Activité chronophage
 Pharmaciens hospitaliers débordés
 Disponibilité des informations: ordonnances habituelles non ramenés par

le patient, pas de transmission d’informations sur le ttt lors des transferts,
patient peu coopérant
 Absence du médecin traitant comme source d'information
 Absence du pharmacien d’officine comme source d’information (pas de

dossier patient)
PISTES POUR INSTAURER LA CM
 Intégrer tout le personnel dans cette démarche:

sensibiliser l’équipe médicale à l’activité de CM
 Cibler une population à risque
 Débuter par la mise en place de la conciliation

médicamenteuse d’entrée
PISTES POUR INSTAURER LA CM: EX DE GRILLE DE
PRIORISATION
6. EXPÉRIENCE DE L’HHT
CONCILIATION MÉDICAMENTEUSE:
EXPÉRIENCE DE L’HÔPITAL HABIB
THAMEUR
service de Cardiologie
Mise en place et évaluation de la

conciliation médicamenteuse
Travail de thèse de : Jihene CHEKIR

Directeurs:
Pr.Ag Safa DERBEL
AHU Fatma BEN MBARKA
MÉTHODOLOGIE
• Monocentique • CM • 6 mois
transversale rétroactive à
analytique l’admission
Caractéristiques
Étude Durée
• Cardiologie • Les patients ayant • Les patients

un traitement
du CHU avant l'admission qui n'ont pas
Habib (aigu ou consenti à
Thameur chronique) quel participer à
que soit le délai
écoulé après leur
l'étude
admission
Critères de
Critères
non-
Service d’inclusion
inclusion
RESULTATS
736 Lignes
288 Divergences
127 DIND 96 DID 65 DNI
Le pourcentage de patients ayant au moins une

DNI = 30%
RESULTATS- TYPES DE DNI
90% 83%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
6% 9%
10% 0% 2%
0%
Erreur forme Erreur Erreur dosage Erreur Omission
médicament posologie
EVALUATION DE L'IMPACT DES DIVERGENCES NON
INTENTIONNELLES
80%
52 70%
% 60%
59%
52%
50%
des DNI auraient pu Majeure
40% 34% Critique
avoir des
conséquences
30% 26%
Catastrophique
cliniques, au moins 20% 14% 15%
majeures, pour le 10%
patient
0%
Mineure Significative Majeure+
Correction des DNI

• 78% des DNI ont été corrigées par les prescripteurs et le traitement a été
retranscrit à l'identique par rapport à notre BMO
RESULTATS- EXEMPLES DE DNI
DNI Devenir DNI

Catastrophique
Omission de levothyroxine 100µg (2cp/J) chez un patient admis pour une Acceptée
décompensation globale (Le patient a présenté une rhabdomyolyse qui ne
s'est pas améliorée malgré l'arrêt de la statine).
Critique
Omission de bisoprolol 2.5mg (1cp/J) chez un patient admis pour une Acceptée
décompensation cardiaque
Majeure
Omission du dipyridamole (3cp/J) chez un patient admis pour une FA rapide et Acceptée
une dyspnée stade III
Significative
Omission de propionate de fluticasone /salmétérol (250 /50 Acceptée
microgrammes).
Mineure
Omission de méthyldopa (1cp*3/J) Acceptée
7. QUIZZ
7. QUIZZ
Q1: Quel est le type d’EM le plus souvent commise ?

① : Une omission de médicament
② : Une erreur de posologie
③ : Une erreur de médicament
④ : Une erreur de voie d’administration
Q2. Mettre en place la CM à l’hôpital contribue à:

① : Sécuriser la prise en charge médicamenteuse des patients
② : Intercepter des EM
③ : Maîtriser les dépenses de santé
④ : Prolonger le séjour du patient à l’hôpital
7. QUIZZ
Q3. La CM de sortie vise à améliorer :
① : L’information du patient (sur son traitement médicamenteux de sortie)
② : L’information du médecin traitant (sur les modifications de traitement lors
de l’hospitalisation)
③ : La réévaluation du traitement de sortie
Q4. Les Divergences non intentionnelles:

① : Sont corrigées par la documentation sur le dossier médical du patient
② : Sont considérées comme des erreurs médicamenteuses
③ : Peuvent conduire à un événement iatrogène médicamenteux
④ : Sont interceptées grâce à la CM proactive
7. QUIZZ
Q5. Lors de la collecte d’informations sur le ttt du patient
① : Le patient joue le rôle central dans cette étape
② : Une seule source d’information fiable est suffisante
③ : Seuls les médicaments pris par le patient sur prescription médicale sont prises en
considération
Q6. Le Bilan Médicamenteux Optimisé (BMO)

① : Correspond à liste complète et exhaustive de tous les médicaments pris par le
patient
② : Est comparé avec l’ordonnance à l’admission du patient lors d’une CM proactive
③ : Les lignes du BMO sont comparées aux celles de l’ordonnance à l’admission de
point de vue médicament et posologie uniquement
④ : Correspond à la liste des médicaments pris par le patient à sa sortie
8. CONCLUSION
8. CONCLUSION
 La sécurisation du circuit du médicament à l'hôpital et la
prévention de l'iatrogénie sont devenues des enjeux majeurs de
santé publique.
 Les EM sont particulièrement fréquentes au moment des

transitions à l’hôpital.
 Etant jugée chronophage et se heurtant au manque de moyens,

surtout humains, sa mise en œuvre à grande échelle en pratique,
est un peu difficile.
 Peut débuter sur une population à risque

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LA CONCILIATION MÉDICAMENTEUSE

Fatma Ben Mbarka

1. Quel sont les objectifs de la conciliation

2. Comment réaliser une conciliation médicamenteuse?

3. Quels sont les freins et les moteurs pour l’instauration

5. CM: freins et moteurs

6. Expérience de l’hôpital Habib Thameur

A l’admission, la patiente était consciente mais confuse; le médecin

 Diabète type 2 depuis 25 ans

 Hypertension depuis 25 ans

Il demande à la patiente quels sont ses traitements habituels et il note:

Lopril 50mg: 1cp*2/j

Temesta 2.5mg: 1cp/j 10mg

• La patiente a été transferee en chirurgie orthopédique où

• 48 heures après la chirurgie, la patiente est agitée et confuse

 Suspision d’un sepsis  patiente mise sous augmentin 1g*3/j

Pas d’anomalies dans le bilan biologique

Les symptômes cliniques se sont accentués

 Avis Med interne: demande FT4 et TSH en urgence

• La patiente devient inconsciente

• Avis Anesthésie réa: diagnostic d’un coma thyrotoxique

 patiente transférée à la réanimation avec mise sous Basdène:

12 heures après: décès de la patiente

Vérifier l’historique médicamenteux de la

 Un historique médicamenteux incomplet à l’admission est considéré

 L’erreur la plus fréquente est celle de l’oubli d’un médicament pris de

 Environ la moitié des erreurs médicamenteuses à l’hôpital surviennent soit

 30% des ces erreurs sont potentiellement néfastes pour le patient3,5

 Manque de communication entre

« Un processus formalisé qui prend en compte, lors d’une nouvelle

• En d’autres termes: c’est un processus qui garantit la continuité

La conciliation des traitements médicamenteux intégrée aux

Conciliation à l’entrée Conciliation à la sortie

Garantit la continuité Garantit la continuité

La liste des medts est La liste des medts est

 En 2004: la JCAHO (commission d’accréditation

 Méthode: obtenir la liste complète des médicaments pris

 En 2005: sous la direction de l’institut pour

 Depuis 2006: pratique organisationnelle requise

 En 2006: Projet lancé dans 8 pays: «Agir pour la sécurité des

 9 établissements ont participé au projet pendant 5 ans

 Objectif: prévenir ou corriger les EM par l’obtention, au moment de

Objectif: promouvoir et développer la collaboration en

Parmi ces bonnes pratiques: un test sur la faisabilité de mise

 Processus qui demeure encore méconnu dans la plupart

 Une seule étude, au centre de maternité universitaire de

 La CM a permis de détecter des EM chez 42% à 60 % des patients à

 Une méta analyse regroupant 36 études a montré que 69.4%

 Dans une étude randomisée conduite incluant 700 patients, les

 La CM est un processus qui contribue à la maîtrise des dépenses de

 Chaque dollar investi dans le salaire d’un pharmacien réalisant une

 La CM permet une réduction de la réadmission faisant des économies

1. Recherche d’informations sur les TTT du patient

2. Rédaction de la liste complète des medts pris

3. Comparaison de la liste avec la prescription

4. Vérification des divergences

5. Rédaction d’une nouvelle prescription ou d’un

Consulter le dossier médical du patient pour:

 Comprendre le contexte de l’hospitalisation