ADHESION MR COUAILLET - Copie

SOLLY AZAR ASSURANCES
Santé Senior
AFN-CSS017477
60 rue de la chaussée d'Antin

75439 Paris cedex 09
 01 8005 5000
 [email protected]
Votre assureur conseil :

PREVOYANCE SANTE PLUS
23 RUE DU DEPART
75014 PARIS
Tel : 0232919214 MONSIEUR COUAILLET MICHEL
Mail : [email protected]
2 RUE DE LA COIGNEE
62000 ARRAS
Paris, le 26/04/2023
Contrat : CSS017477
Assuré : COUAILLET Michel
Objet : Certificat d’assurance de votre contrat N°CSS017477
Monsieur,
C’est avec un grand plaisir que nous vous comptons parmi nos nouveaux assurés et nous vous remercions
de votre confiance.
Nous vous prions de trouver ci-joint votre dossier d’assurance comportant :

 Le certificat d’assurance de votre contrat (à nous retourner signé)
 Votre carte de Tiers-Payant
 Le mandat de prélèvement SEPA (à nous retourner signé)
 L’échéancier de vos paiements
 Les Dispositions Générales
 Le document d’information sur le produit d’assurance
 La fiche d’information et de conseil
Vous recevrez mensuellement par courrier le détail de vos remboursements.
Nous vous remercions de bien vouloir nous adresser, par email à l’adresse suivante
[email protected], les documents suivants :
 Un exemplaire signé du certificat d’assurance

 Le mandat de prélèvement SEPA ainsi qu’un RIB
Si vous avez opté pour la signature électronique et que l’opération a bien abouti, merci de ne pas tenir compte
de la demande de transmission de ces pièces.
Le montant des cotisations sera prélevé par Gestion Assurances SA sur le compte bancaire
N°FR6720041010052076780P02636.
Nous nous tenons à votre entière disposition pour tout renseignement complémentaire. N’hésitez pas à nous
contacter du lundi au vendredi de 9h00 à 13h00 et de 14h00 à 18h00 au 01 8005 5000.
En vous remerciant de votre confiance, nous vous prions de croire, en nos sentiments dévoués.
Votre service client.

BDC-WEB-POLICE
Signé par Michel COUAILLET

Email
Contrat : [email protected]
distribué par le GROUPE SOLLY AZAR - SAS au capital de 200 000 € - 353508955 RCS PARIS - Société de courtage d'Assurances - Siège social : 60 rue de la Chaussée d'Antin 75439
PARIS Téléphone
CEDEX 09 :- +33780623625
N°ORIAS : 07 008 500, souscrit auprès de Quatrem SA au capital de 510 426 261 euros, régie par le Code des assurances, Siège: 21 rue Laffitte 75009 Paris, 412 367 724 RCS
Paris Date
Société
: 26/04/2023Malakoff
du Groupe 11:43 Humanis. Et Fragonard Assurances - Mondial Assistance - SA au capital de 37 207 660 € - 479 065 351 RCS Paris - Siège social : 2, rue Fragonard - 75017 Paris -
Entreprises régies par le Code des assurances - Autorité de Contôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) 4 Place de Budapest CS 92459 75436 PARIS CEDEX 09
Santé Senior
AFN-CSS017477

 01 8005 5000
 [email protected]
Votre assureur conseil :

23 RUE DU DEPART
75014 PARIS
Tel : 0232919214 MONSIEUR COUAILLET MICHEL
Mail : [email protected]
2 RUE DE LA COIGNEE
62000 ARRAS
CERTIFICAT D’ASSURANCE
Santé sénior
Numéro de contrat : CSS017477

Date d’effet : 27/04/2023
Echéance principale : 27/04
Fractionnement : Mensuel
FORMULE SOUSCRITE
FORMULE : 2 ECO
BENEFICIAIRE(S) DES GARANTIES
Nom et Prénom des assurés Né(e) le Régime Obligatoire N° Sécurité Sociale

COUAILLET MICHEL 30/03/1952 Régime Général 1520362048088
VOTRE COTISATION MENSUELLE
Fractionnement : Mensuel
Cotisation HT Taxes Frais Cotisation TTC

59,87 €
8,02 € 3,00 € 70,89 €
dont assistance : 13,80 €
La cotisation inclut les taxes suivantes :

- 13,27% de taxe d’assurance sur la complémentaire santé
- 20% de TVA sur la cotisation des garanties d’assistance
Taux de redistribution : 77,53 % en 2022, c’est le ratio entre le montant des prestations versées pour le remboursement et l'indemnisation des frais occasionnés par une
maladie, une maternité ou un accident et le montant des cotisations ou primes afférentes à ces garanties représente la part des cotisations ou primes collectées, hors taxes,
par l'organisme assureur au titre de l'ensemble des garanties couvrant le remboursement ou l'indemnisation des frais précités, qui est utilisée pour le versement des prestations
correspondant à ces garanties.
Taux de frais de gestion : 26,34 % en 2022, c’est le ratio entre le montant total des frais de gestion au titre du remboursement et de l'indemnisation des frais occasionnés par une
maladie, une maternité ou un accident et le montant des cotisations ou primes afférentes à ces garanties représente la part des cotisations ou primes collectées, hors taxes, par
l'organisme assureur au titre de l'ensemble des garanties couvrant le remboursement ou l'indemnisation des frais précités, qui est utilisée pour le financement des frais de gestion.
Ces frais de gestion recouvrent l'ensemble des sommes engagées pour concevoir les contrats, les commercialiser (dont le réseau commercial, le marketing, les commissions
des intermédiaires), les souscrire (dont l'encaissement des cotisations, la gestion des résiliations, le suivi comptable et juridique) et les gérer (dont le remboursement, la gestion
du tiers payant, l'information client, l'assistance, les services, les prestations complémentaires), c'est-à-dire accomplir toutes les tâches incombant à l'organisme assureur dans
le respect des garanties contractuelles.
COTISATION ANNUELLE T.T.C : 850,73 €

Contrat N°CSS017477 Page 1 sur 5
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ContratEmail : [email protected]
Téléphone
PARIS CEDEX : +33780623625
09 - N°ORIAS : 07 008 500, souscrit auprès de Quatrem SA au capital de 510 426 261 euros, régie par le Code des assurances, Siège: 21 rue Laffitte 75009 Paris, 412 367 724 RCS
Paris Société du Groupe
Date : 26/04/2023 Malakoff
11:43Humanis. Et Fragonard Assurances - Mondial Assistance - SA au capital de 37 207 660 € - 479 065 351 RCS Paris - Siège social : 2, rue Fragonard - 75017 Paris -
AFN-CSS017477
Vous avez le choix parmi différentes dates de prélèvement de vos cotisations : le 1, 5, 10 ou le 15 du mois. Ces dates
pourront être modifiées en cours de contrat.
Ces cotisations évoluent selon les termes de la Notice d’Information.

Les garanties sont accordées sous réserve de l’encaissement de la première cotisation. Les cotisations suivantes seront
prélevées sur votre compte bancaire.
COMPOSITION DU CONTRAT
L’adhérent déclare et reconnait :
- Avoir reçu les Dispositions Générales référencées SSEN22 ainsi que la Convention d’Assistance et le document
d’information sur le produit d’assurance (Fiche IPID).
PROTECTION DES DONNEES PERSONNELLES
Conformément à la règlementation européenne et française en matière de données à caractère personnel, en particulier

le Règlement Général sur la Protection des Données n°2016/679 du 27 avril 2016 (dit « RGPD ») et la loi n° 78-17 du 6
janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés modifiée (dite « loi Informatique et Libertés »), l’assuré
et les bénéficiaires sont informés par « QUATREM », ci-après désigné Malakoff Humanis, responsable du traitement des
données à caractère personnel collectées, que :
Malakoff Humanis a désigné un délégué à la protection des données à caractère personnel qui peut être contacté par email
à [email protected] ou par courrier à : Malakoff Humanis, Pôle Informatique et Libertés, 21 rue Laffitte 75317
Paris Cedex 9.
1. Les données à caractère personnel de l’assuré et des bénéficiaires peuvent être collectées et traitées pour les finalités
suivantes :
 la souscription, la gestion et l’exécution du contrat d’assurance ainsi que la gestion ou l’exécution de tout autre
contrat souscrit auprès de Malakoff Humanis ou d’autres sociétés du groupe Malakoff Humanis ;
 la gestion des avis de l’assuré et des bénéficiaires sur les produits, services ou contenus proposés par Malakoff
Humanis ou ses partenaires ;
 l’exercice des recours à la gestion des réclamations et des contentieux ;
 l’exercice du devoir de conseil compte tenu des besoins exprimés par l’assuré et les bénéficiaires ;
 l’élaboration de statistiques y compris commerciales, d’études actuarielles ou autres analyses de recherche et
développement, une fois les données anonymisées par des procédés techniques permettant de s’assurer de la
non réidentification de l’assuré et des bénéficiaires ;
 l’exécution des dispositions légales, règlementaires et administratives en vigueur ; y compris celles relatives à la
lutte contre le blanchiment des capitaux et au financement du terrorisme et à la lutte contre la fraude, pouvant
conduire à son inscription sur une liste de personnes présentant un risque de fraude, incluant un dispositif mutualisé
des données des contrats et des sinistres déclarés auprès des organismes assureurs, mis en œuvre par l’Agence
pour la lutte contre la fraude à l’assurance (ALFA).
Malakoff Humanis s’engage à ne pas exploiter les données personnelles de l'assuré et des bénéficiaires pour d’autres
finalités que celles précitées.
Sont notamment nécessaires à la passation, la gestion et à l’exécution du contrat d’assurance, les données à caractère
personnel suivantes : des données d’identification, des données relatives à sa situation familiale, économique, patrimoniale
et financière, professionnelle, à sa vie personnelle, à sa santé, à l’appréciation du risque, à la gestion du contrat, etc. De
plus, en sa qualité d'organisme d’assurance, Malakoff Humanis utilise le NIR (dénommé couramment « numéro de Sécurité
sociale ») de l’assuré et des bénéficiaires pour la passation, la gestion et l’exécution des contrats d’assurance et la mise
en œuvre des échanges ou traitements intéressant plusieurs acteurs de la protection sociale.
En dehors des traitements nécessaires aux fins de l’exécution des obligations en matière de protection sociale, le
consentement explicite et spécifique de l’assuré et des bénéficiaires est recueilli pour permettre le traitement de données
personnelles de santé, conformément à la loi Informatique et Libertés et à l’article 9 du RGPD.

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Email
PARIS Téléphone
CEDEX 09 :- +33780623625
Paris Date
Société du Groupe Malakoff
: 26/04/2023 11:43 Humanis. Et Fragonard Assurances - Mondial Assistance - SA au capital de 37 207 660 € - 479 065 351 RCS Paris - Siège social : 2, rue Fragonard - 75017 Paris -
Les destinataires des données à caractère personnel de l’assuré et des bénéficiaires sont, dans la limite de leurs attributions
AFN-CSS017477
respectives et suivant les finalités réalisées : les services de Malakoff Humanis dont le personnel est en charge des
traitements portant sur ces données, ainsi que les sous-traitants éventuels, les délégataires de gestion, les intermédiaires
d’assurance, les réassureurs et coassureurs, les organismes professionnels habilités, les partenaires et les sociétés
extérieures s’il y a lieu.
Les données de santé de l’assuré et des bénéficiaires sont destinées au Service médical de Malakoff Humanis et à toute
personne placée sous la responsabilité du Service Médical, exclusivement aux fins de la passation, la gestion et à l’exécution
du contrat d’assurance. Elles ne sont en aucun cas utilisées à des fins commerciales.
Malakoff Humanis s’engage à ce que les données à caractère personnel de l’assuré et des bénéficiaires ne soient en aucun
cas transmises à des tiers non autorisés.
Les données à caractère personnel relatives à la santé de l’assuré et des bénéficiaires sont traitées dans des conditions
garantissant leur Sécurité notamment par la mise en œuvre de mesures techniques et organisationnelles renforcées.
Si des données à caractère personnel de l’assuré et des bénéficiaires venaient à être traitées chez un tiers situé dans
un pays hors de l’Union européenne et ne présentant pas un niveau de protection des données personnelles reconnu
adéquat par la Commission européenne, Malakoff Humanis s’assurera que le tiers s’est engagé par contrat, via les clauses
contractuelles types de la Commission européenne, au respect de la règlementation européenne en matière de protection
des données à caractère personnel.
Les durées de conservation des données à caractère personnel traitées dans le cadre de la gestion des contrats d’assurance
et de la relation clients avec l’assuré et les bénéficiaires varient en fonction des finalités susvisées et sont conformes aux
recommandations de la CNIL. En tout état de cause, le calcul de ces durées est réalisé en fonction des finalités pour
lesquelles les données sont collectées, de la durée de la relation contractuelle, des obligations légales de Malakoff Humanis
et des prescriptions légales applicables.
Malakoff Humanis et ses partenaires s’engagent (1) à prendre les mesures techniques et organisationnelles appropriées
pour garantir un niveau de Sécurité et de confidentialité adapté au risque présenté par le traitement des données de l’assuré
et des bénéficiaires et (2) à notifier à la CNIL et informer ces derniers en cas de violation de leurs données dans les limites
et conditions des articles 33 et 34 du RGPD.
2. L’assuré et les bénéficiaires disposent d’un droit de demander l'accès à leurs données à caractère personnel, la
rectification ou l'effacement de celles-ci, et de décider du sort de leurs données, post-mortem. L’assuré et les bénéficiaires
disposent également d’un droit de s’opposer au traitement à tout moment pour des raisons tenant à leur situation particulière,
de limiter le traitement dont ils font l’objet et d’un droit à la portabilité des données à caractère personnel dans les limites
fixées par la loi. Ils disposent enfin de la possibilité de s’opposer, à tout moment et sans frais, à la prospection commerciale,
y compris lorsque celle-ci est réalisée de manière ciblée.
Ces droits peuvent être exercés par email à [email protected] ou par courrier à Malakoff Humanis, Pôle
Informatique et Libertés, 21 rue Laffitte 75317 Paris Cedex 9.
En cas de réclamation relative à la protection des données, l’assuré et les bénéficiaires disposent également du droit
de contacter la CNIL directement sur son site internet https://www.cnil.fr/fr/agir ou par courrier à l’adresse suivante :
Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés, 3 Place de Fontenoy - TSA 80715, 75334 PARIS CEDEX 07.
L’assuré et les bénéficiaires disposent également du droit de s’inscrire sur la liste d’opposition au démarchage téléphonique.
Pour plus d’informations : www.bloctel.gouv.fr.

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Email
PARIS Téléphone
CEDEX 09 :- +33780623625
Paris Date
COMPLEMENTAIRE SANTE SENIOR
AFN-CSS017477
Toutes les garanties sont exprimées en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) sous déduction du remboursement du Régime Obligatoire
ou en euros.
Ces formules sont responsables (compatibles 100% santé) ainsi les garanties et niveaux de remboursements seront automatiquement adaptés en
fonction des évolutions législatives et réglementaires les régissant.
Formule 2 ECO
HOSPITALISATION (y compris à domicile)

Frais de séjour en établissement conventionné Frais réels
Frais de séjour en établissement non conventionné 100%
Honoraires :
Professionnels de santé adhérant au DPTAM (1) 125%
1ère année et 2ème année
dès la 3ème année et les suivantes
Professionnels de santé n’adhérant pas au DPTAM (1) : 105%
Forfait journalier hospitalier (2) Remboursement intégral
Forfait patient urgences Remboursement intégral
Chambre particulière (3) -
Frais d'accompagnant (3)
-
Frais de télévision et/ou WIFI (3)
Frais de transport 100%
SOINS COURANTS
Honoraires médicaux des généralistes et spécialistes (consultations,
radiologie, imagerie, échographie, actes techniques et de
spécialités) :
- Adhérant au DPTAM (1) 100%
- Non Adhérant au DPTAM (1) 100%
Honoraires paramédicaux (auxiliaires médicaux) tels que
100%
Kinésithérapeute, Orthoptiste, Infirmier
Analyses et examens de laboratoires 100%
Médicaments remboursés par le Régime Obligatoire 100%
Matériel médical (prothèses orthopédiques, prothèses capillaires,
petit et gros appareillage tels que attelle, fauteuil roulant, lit 100%
médicalisé)
Soins effectués à l’étranger remboursés par le Régime Obligatoire 100%
Téléconsultation médicale Oui
OPTIQUE - Montants par bénéficiaire, forfait incluant le ticket modérateur
Equipements « 100% Santé » (verres et monture de Classe A) (4) Remboursement intégral
Equipements du panier « Libre » (Classe B) :
Monture plafonnée (4)
- Equipements monture et 2 verres simples 75 €
- Equipements monture et 2 verres dont au-moins 1 verre complexe
200 €
ou très complexe
Lentilles remboursées ou non par le Régime Obligatoire (par an et
100%
par bénéficiaire)
Chirurgie réfractive toutes corrections (par œil, par an et par
-
bénéficiaire)
DENTAIRE
Soins et prothèses dentaires "100% Santé" (5) Remboursement intégral
Soins dentaires (y compris chirurgie dentaire), inlays-onlays,
100%
parodontologie remboursés par le Régime Obligatoire
Prothèses dentaires des paniers "Maitrisé" (5) et "Libre" *
- la 1ère année
- la 2ème année 150%
- dès la 3ème année et les suivantes
Orthodontie remboursée par le Régime Obligatoire 100%
Prothèses dentaires, orthodontie, facettes, parodontologie et
implantologie non remboursés par le Régime Obligatoire, par an et -
par bénéficiaire*
*dans la limite d'un plafond annuel par bénéficiaire illimité

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Email
PARIS Téléphone
CEDEX 09 :- +33780623625
Paris Date
AIDES AUDITIVES (par oreille) (6)
AFN-CSS017477
Equipements "100% Santé" (Classe 1) + accessoires et frais

Remboursement intégral
d'entretien
Equipements du panier "Libre " (Classe 2) + accessoires et frais
100%
d'entretien
PREVENTION & BIEN-ETRE
Médecines douces :
- podologue, pédicure,
- ostéopathe, chiropracteur, éthiopathe, reflexologue,
microkinésithérapeute, physiothérapeute
- diététicien, homéopathe, phytothérapeute, naturopathe,
acupuncteur
- psychologue, sophrologue, hypnothérapeute, tabacologue,
psychomotricien
Forfaits par bénéficiaire de
- la 1ère année
- dès la 2ème année -
- dès la 3ème année et suivantes
Médicaments prescrits, vaccins y compris vaccins du voyage
et antipaludéens, tests de dépistage, sevrage tabagique, non
-
remboursés par le Régime Obligatoire (forfait annuel et par
bénéficiaire)
Activités physiques sur ordonnance d’un médecin pour les
personnes en Affection Longue Durée - ALD - (forfait annuel par -
bénéficiaire)
Cures thermales acceptées par le régime obligatoire
- Honoraires et traitements -
- Frais de transport et d’hébergement (par an et par bénéficiaire) -
SERVICES +
Assistance renforcée :
- Aide ménagère et aide familiale, garde d’animaux de compagnie,
livraison de médicaments à domicile, mise à disposition d’un
véhicule médical, envoi d’un médecin, etc.
- Aide à l'aidant (mise en relation) Oui
Tiers payant // ALMERYS Oui
(1) DPTAM : Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM, OPAM-CO qui ont remplacé le Contrat d'Accès aux Soins CAS) ayant pour objet
l’encadrement des dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins du secteur 2, qui fixent eux-mêmes les tarifs de leurs consultations.
(2) Forfait journalier hospitalier : couverture illimitée, à l’exception des unités de soins de longue durée (USLD), des établissements médico-sociaux,
des établissements d’hébergement pour personnes âgées et des établissements ne relevant pas des soins de suite et de réadaptation (SSR).
(3) La chambre particulière, les frais de télévision et les frais d’accompagnement sont limités à 30 jours par an en rééducation fonctionnelle,
maison de repos, maison de convalescence, soins de suite et de réadaptation (SSR), et ne sont pas garantis pour les établissements et services
de psychiatrie, neuropsychiatrie et assimilés.
(4) Conformément aux dispositions générales
(5) Les prothèses dentaires relevant du panier 100% Santé font l’objet d’une prise en charge intégrale, dans la limite des prix de vente fixés par la
règlementation. Les équipements et prothèses relevant des paniers « Maîtrisé » et « Libre » sont pris en charge à hauteur de la garantie choisie
(et dans la limite des prix de vente fixés pour les prothèses dentaires du panier « Maîtrisé »).
(6) Les prothèses auditives de classe 1 appartenant au panier "100% Santé" font l'objet d'une prise en charge intégrale, dans la limite des prix de
vente fixés par la règlementation. Les prothèses auditives de classe 2 relevant du panier "Libre" sont prises en charge à hauteur de la garantie
choisie et dans la limite de 1700 € par oreille (remboursement du régime obligatoire inclus). Dans les deux cas, la garantie est limitée à un
remboursement tous les 4 ans à compter de la date de délivrance de l'équipement.
Le 26/04/2023 L'assuré La compagnie par délégation

[#SIGNATURE_ELECTRONIQUE#]
emplacement signature électronique

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PARIS Téléphone
CEDEX 09 :- +33780623625
Paris Date
Votre adresse de correspondance :
23 RUE DU DEPART
75014 PARIS
AFN-CSS017477
Téléphone : 0232919214
Adresse mail : [email protected]
FICHE D’INFORMATIONS ET DE CONSEIL
Assuré : COUAILLET Michel

Pour un contrat d’assurance : Santé sénior
Numéro de Contrat : CSS017477
Le présent document est établi conformément aux articles L521-1 et suivants et R521-1 et suivants du Code des assurances.
Il a notamment pour finalité d’identifier vos besoins et exigences afin de vous conseiller une offre cohérente avec ceux-ci
mais ne s’inscrit pas dans le cadre d’un service de recommandation personnalisée au sens de l’article L521-4-II du Code
des assurances.
Vos besoins pouvant évoluer dans le temps, nous vous invitons, en liaison avec votre conseiller, à vérifier la bonne
adéquation de votre contrat à ces besoins.
IDENTIFICATION DE VOS BESOINS ET EXIGENCES
Sur la base de vos déclarations, nous avons noté que vous recherchez une assurance complémentaire santé pour vous.
Nom : COUAILLET Prénom : MICHEL Date de naissance : 30/03/1952
Vos besoins :
Votre recherche de contrat d’assurance santé s’oriente vers les garanties suivantes :
Vous souhaitez bénéficier d’une couverture santé moyenne gamme à savoir une prise en charge des dépassements
d’honoraires en hospitalisation sans prise en charge de la chambre particulière ni des frais d’accompagnant. En optique,
vous souhaitez bénéficier d’un forfait monture + verres et en dentaire d’une prise en charge sur les dépassements
d’honoraires en orthodontie remboursée et sur les prothèses. En revanche, vous ne souhaitez pas garantir la chambre
particulière en hospitalisation ainsi que les actes de prévention et bien-être.
IDENTIFICATION DU PRODUIT ET DES FORMULES
Au vu de votre situation, nous vous proposons le produit « Santé sénior » dont les garanties proposées sont réparties en
6 formules déclinées en version ECO (hors formule 1).
Les limites applicables à ces garanties sont détaillées sur le tableau de garantie et/ou vos documents contractuels
(Certificat de souscription et Dispositions Générales).
NOTRE CONSEIL ET LES RAISONS LE MOTIVANT
Compte tenu de vos besoins et exigences, nous vous proposons de souscrire le contrat « Santé sénior » proposé
et géré par le courtier d’assurances grossiste Groupe Solly Azar dont l’assureur est QUATREM.
Nous vous recommandons la formule 2 ECO qui vous permet notamment de bénéficier :
- En matière d’hospitalisation : de remboursements jusqu’à 125% de la base de remboursement de la Sécurité
Sociale à savoir des remboursements avec prise en charge des dépassements d’honoraires modérés des
professionnels adhérant au DPTAM.
- En matière de soins médicaux courants : de remboursements à hauteur de 100% de la base de remboursement
de la Sécurité Sociale à savoir des remboursements complémentaires sans prise en charge des dépassements
d’honoraires des professionnels adhérant au DPTAM.
- De remboursements sur les postes dentaire et optique pour les dépenses remboursées par la Sécurité Sociale ou
pour les équipements du 100% Santé.
- Une garantie d’assistance en cas d’hospitalisation, un service d’aide aux aidants et un service de téléconsultation.
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Email : [email protected]
Téléphone : +33780623625
PREVOYANCE SANTE PLUS 23 RUE DU DEPART 75014 PARIS - SARL au capital de 10000 €, Société de courtage d’assurances, N° Orias 11062953 – www.orias.fr. Entreprise régie par le code
Date : 26/04/2023
des assurances et soumise11:43
à l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR), 4 Place de Budapest CS 92459 75436 PARIS CEDEX 09
Sachez que, quelle que soit la formule choisie, grâce à la réforme 100% Santé, vous êtes couvert intégralement (sans reste
à charge) pour un ensemble de prestations de soins et d’équipements qui sont identifiés dans un panier 100% Santé sur
AFN-CSS017477
l'optique, l'audio et le dentaire.
Remarques Importantes
Il est recommandé de lire attentivement les Dispositions Générales du contrat Santé sénior assuré par QUATREM
transmises avec le contrat. Plus particulièrement, les paragraphes relatifs aux définitions des garanties et des exclusions.
Ces dispositions constituent le document contractuel exprimant les droits et obligations du souscripteur et de l’assureur.
CHOIX DE L’ADHERENT
Je reconnais l’exactitude des informations transmises lors de notre entretien du 26/04/2023 concernant ma situation
personnelle.
Ayant pris en considération votre conseil et au vu de mes besoins et exigences, je choisis la formule 2 ECO du contrat
Santé SENIOR.
J’ai parfaitement conscience des conséquences éventuelles de ma décision.
PRESENTATION DE PREVOYANCE SANTE PLUS ET INFORMATIONS CONCERNANT L’ANALYSE DU MARCHE
Le cabinet PREVOYANCE SANTE PLUS, SARL au capital de 10000 € domicilié 23 RUE DU DEPART 75014 PARIS, est
un intermédiaire d’assurance, immatriculé au Registre du Commerce et des Sociétés de sous le numéro 53008223900019
et enregistré à l’ORIAS en qualité de courtier d’assurance sous le numéro 11062953 (www.orias.fr).
Nous sommes rémunérés sur la base d’une commission incluse dans la prime d’assurance. (article L521-2-II-2°b) du
Code des assurances).
RECLAMATION-MEDIATION
Pour toute réclamation, nous vous invitons à nous adresser un courrier à :

Service des réclamations
23 RUE DU DEPART
75014 PARIS
A réception de votre réclamation, celle-ci sera traitée dans un délai ne dépassant pas 10 jours, faute de quoi vous recevrez
un accusé de réception. Le cas échéant, une réponse vous sera apportée dans un délai n’excédant pas deux mois.
Si la réponse obtenue ne vous donnait pas satisfaction, nous vous invitons à nous contacter afin que nous vous précisions
les coordonnées du médiateur compétent conformément à l’article L.612-1 et suivants du Code de la consommation. Il peut
être saisi par l’un des moyens suivants :
Adresse Postale :
La Médiation de l’Assurance
Pôle CSCA
TSA 50110
75441 Paris Cedex 09
Adresse Mail : [email protected]

Adresse du site internet : www.mediation-assurance.org
Par ailleurs, les coordonnées de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution en charge du contrôle des Compagnies
d’assurance et des intermédiaires en assurance sont les suivantes :
ACPR
4 Place de Budapest
CS 92459
75436 PARIS Cedex 09
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Téléphone : +33780623625
Date : 26/04/2023
PROTECTION DES DONNEES PERSONNELLES
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Vos données personnelles sont recueillies en conformité avec le Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD).
En communiquant vos données personnelles, vous acceptez qu’elles fassent l’objet d’un traitement informatisé ayant pour
finalité l’établissement d’une proposition ou la passation, la gestion ou l’exécution de votre contrat d’assurance.
Vous disposez des droits d’accès, de rectification, d’effacement et d’opposition pour des motifs légitimes relativement à
l’ensemble des données vous concernant. Vous disposez également du droit à la limitation du traitement et du droit de
demander le transfert de vos données (droit à la portabilité). Vous pouvez retirer à tout moment le consentement accordé
à l’utilisation de vos données.
Vous pouvez vous reporter à vos Dispositions Générales pour connaître les modalités et limites d’exercice de ces droits
ainsi que les informations détaillées sur le traitement de vos données personnelles.
Remis au client le 26/04/2023
Merci de nous retourner un exemplaire signé.
Signature du client Signature du distributeur d’assurance

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emplacement signature électronique
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Téléphone : +33780623625
Date : 26/04/2023
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Téléphone : +33780623625
Date : 26/04/2023 11:43
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Téléphone : +33780623625
Date : 26/04/2023 11:43
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60 rue de la Chaussée d’Antin
Téléphone : 01 8005 5000

Courriel : [email protected]
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M. COUAILLET MICHEL
2 RUE DE LA COIGNEE
62000 ARRAS
Paris, le 26/04/2023
Numéro d’adhésion : CSS017477
ECHEANCIER
Votre contrat : Santé sénior
FORMULE 2 ECO
VOS COTISATIONS POUR LA PERIODE DU 27/04/2023 au 26/04/2024
05/05/2023 70,89 € TTC

01/06/2023 70,89 € TTC
01/07/2023 70,89 € TTC
01/08/2023 70,89 € TTC
01/09/2023 70,89 € TTC
01/10/2023 70,89 € TTC
01/11/2023 70,89 € TTC
01/12/2023 70,89 € TTC
01/01/2024 70,89 € TTC
01/02/2024 70,89 € TTC
01/03/2024 70,89 € TTC
01/04/2024 70,89 € TTC
La cotisation inclut les taxes suivantes :

- 13,27% de taxe d’assurance sur la complémentaire santé
- 20% de TVA sur la cotisation des garanties d’assistance
Les prélèvements seront effectués sur le compte bancaire dont vous nous avez communiqué les coordonnées. Vous
trouverez ci après les informations principales caractérisant vos prélèvements SEPA.
RUM ICS N° de compte à prélever

CSS017477-20230426110409 FR98ZZZ386925 FR6720041010052076780P02636
Votre contrat est renouvelé chaque année automatiquement, par tacite reconduction. Si vous souhaitez ne pas le reconduire,
vous disposez, quelles que soient les dispositions de votre contrat, d'un délai de vingt jours suivant l'envoi du présent avis
d'échéance, le cachet de La Poste faisant foi. Votre demande doit nous être adressée par lettre recommandée.
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Contrat distribué par le GROUPE SOLLY AZAR - SAS au capital de 200 000 € - 353508955 RCS PARIS - Société de courtage d'Assurances - Siège social : 60 rue de la Chaussée d'Antin 75439
PARIS CEDEX
Signé par 09 -Michel
COUAILLET
Paris Société du Groupe Malakoff Humanis. Et Fragonard Assurances - Mondial Assistance - SA au capital de 37 207 660 € - 479 065 351 RCS Paris - Siège social : 2, rue Fragonard - 75017 Paris -
Email
Entreprises : [email protected]
régies par le Code des assurances - Autorité de Contôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) 4 Place de Budapest CS 92459 75436 PARIS CEDEX 09
Téléphone : +33780623625
Date : 26/04/2023 11:43
Vous disposez d’un délai de vingt jours suivant la date d’envoi de ce document (cachet de la poste faisant foi) pour dénoncer
la reconduction du présent contrat (article L 113-15 1 du Code des assurances).
Vous pouvez mettre fin au contrat à tout moment à l'expiration d'un délai d'un an, par lettre simple ou tout autre support
prévu par l’article L113-14 du code des assurances. Dans ce cas, la résiliation prend effet un mois après que l’assureur
en a reçu notification.
Pour l’assureur
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Contrat distribué par le GROUPE SOLLY AZAR - SAS au capital de 200 000 € - 353508955 RCS PARIS - Société de courtage d'Assurances - Siège social : 60 rue de la Chaussée d'Antin 75439
PARIS CEDEX 09 - N°ORIAS : 07 008 500, souscrit auprès de Quatrem SA au capital de 510 426 261 euros, régie par le Code des assurances, Siège: 21 rue Laffitte 75009 Paris, 412 367 724 RCS
Téléphone : +33780623625
Date : 26/04/2023 11:43
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Téléphone : 01 8005 5000

MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA
Référence unique de mandat : CSS017477-20230426110409

Contrat Sante N° CSS017477
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez SOLLY AZAR ASSURANCES figurant ci-dessous à envoyer des instructions à votre banque pour
débiter votre compte, et vous autorisez votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de SOLLY AZAR ASSURANCES.
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une
demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.
Il est rappelé que contester un prélèvement SEPA n’a pas d’incidence sur l’existence de la dette née du contrat.
Les engagements réciproques résultant du contrat d'assurance doivent être exécutés de bonne foi. En signant le présent mandat, le débiteur (payeur)
consent expressément au paiement de sa prime par mode de prélèvement. Le non-paiement de la prime, même en cas de contestation ou d'annulation
du prélèvement a des conséquences sur l'exécution de ces engagements. Toute contestation ou annulation abusive de ce prélèvement est susceptible
d'engager la responsabilité du débiteur (payeur) vis-à-vis de l'entreprise d’assurance. Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans
un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.
Titulaire du compte :
M. COUAILLET MICHEL
Coordonnée du compte :
FR67 2004 1010 0520 7678 0P02 636
Numéro d’identification international du compte bancaire – IBAN (International Bank Account Number)
PSSTFRPPLIL
Code international d’identification de votre banque – BIC (Bank Identifier Code)
Créancier :
60, rue de la Chaussée d'Antin
FR98ZZZ386925
Identifiant Créancier SEPA, destinataire du paiement
Type de paiement : Récurrent
Signé à : Le : 26/04/2023 [#SIGNATURE_ELECTRONIQUE#]
Signature
Pour toute modification ou révocation du présent mandat, vous pouvez, en précisant la référence unique de mandat,
vous adresser à :

Santé Senior
Téléphone : 01 8005 5000
BDC-WEB-POLICE

Email
PARIS CEDEX 09 :- +33780623625
Téléphone N°ORIAS : 07 008 500, souscrit auprès de Quatrem SA au capital de 510 426 261 euros, régie par le Code des assurances, Siège: 21 rue Laffitte 75009 Paris, 412 367 724 RCS
Date :régies
Entreprises 26/04/2023 11:43
par le Code des assurances - Autorité de Contôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) 4 Place de Budapest CS 92459 75436 PARIS CEDEX 09
Téléphone : +33780623625
Date : 26/04/2023 11:43
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Téléphone : 01 8005 5000

VOTRE ASSUREUR CONSEIL :

23 RUE DU DEPART M. COUAILLET MICHEL
75014 PARIS 2 RUE DE LA COIGNEE
62000 ARRAS
Tel : 0232919214
Fax : 0988997218
Paris, le 26/04/2023
Numéro d’adhésion : CSS017477
Monsieur COUAILLET,
C’est avec plaisir que nous vous comptons parmi nos nouveaux assurés et vous remercions de la confiance que vous portez
à notre société.
Nous sommes heureux de vous adresser votre attestation de Tiers-Payant provisoire qui est valable 45 jours.
Nous vous invitons à la présenter systématiquement à votre établissement en cas d’hospitalisation ou chez votre opticien.
Si vous bénéficiez du service Tiers-Payant élargi, nous vous invitons également à la présenter aux professionnels de santé
accrédités (pharmacies, laboratoires, auxiliaires médicaux...)
Cette attestation vous évitera de faire l’avance de vos frais de santé.
Nous vous adresserons par courrier votre attestation de Tiers-Payant définitive quelques jours avant la fin de validité de la carte
provisoire.
Nous restons à votre à entière disposition au 01 8005 5000 pour tout renseignement complémentaire.
L’équipe Solly Azar Assurances
Nom OC : SOLLY AZAR ASSURANCES Période de validité : 27/04/2023 au 11/06/2023
N° DRE : 98532001
Tél. adhérents : 01 8005 5000 N° NNI : 1520362048088 N° de télétransmission : 98532001

AUTRES PRESTATIONS: CONSULTEZ le site Internet : www.almerys.com
Tél. praticiens : 0825 826 214 N° adhésion : CSS017477 Editée le 26/04/2023

GARANTIES OUVRANT DROIT A TIERS PAYANT (PART REGIME OBLIGATOIRE INCLUSE)
BENEFICIAIRE : NOM PRENOM

QUALITE – DATE DE NAISSANCE PH LPP BIO RAD* AUX SE* TRA SDENT MGS* HOSP
COUAILLET MICHEL 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% PEC
Adhérent Né le 30/03/1952 1520362048088
BDC-WEB-POLICE

Email
*Tiers : [email protected]
Payant si respect du parcours de soins. Prise en charge hospitalisation, optique, audioprothèse sur demande auprès d'almerys, fax : 0825 826 196.
Téléphone : +33780623625
CES TAUX S’APPLIQUENT À LA BASE DE REMBOURSEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
Date : 26/04/2023 11:43
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MODIFICATIONS
EN CAS D’ERREUR DE : nom, prénom, date de naissance, adresse postale, ou numéro de Sécurité Sociale
EN CAS DE CHANGEMENT
Dans la composition de votre famille : Naissance, mariage

Décès (joindre un certificat de décès)
Enfant ne résidant plus sous votre toit
Dans votre vie professionnelle : Changement d’activité, de régime
ORGANISME A PREVENIR :
D’adresse : SOLLY AZAR ASSURANCES
Santé Senior
une nouvelle carte vous sera adressée
PROFESSIONNELS DE SANTE BENEFICIAIRES

CODIFICATION
TPNOE pratique du tiers payant AUX auxiliaires médicaux La carte almerys vous permet de bénéficier du
tiers payant étendu sur toute la France auprès
via le régime obligatoire HOSP hospitalisation des professionnels de santé qui acceptent
PHAR Toute la pharmacie* SE soins externes la dispense d’avance de frais suivant les
PH2 pharmacie PH2* SDENT soins dentaires conventions passées avec almerys.
Cette carte est personnelle et doit être
PH4 pharmacie PH4* TRA transport présentée à chaque demande de dispense
PH7 pharmacie PH7* MGS médecins généralistes d’avance de frais pour justifier de vos droits au
PH pharmacie hors LPP* et spécialistes tiers payant almerys.
En cas de perte de votre carte ou si votre
LPP petit appareillage* praticien n’est pas encore conventionné avec
BIO biologie hors SE almerys, vous pouvez lui demander de nous
contacter en composant le numéro mis à
RAD radiologie hors SE la disposition des professionnels de santé
* Y compris honoraires de dispensation souhaitant pratiquer le tiers payant.
La carte de tiers payant almerys doit
Pour accéder aux services almerys vous disposez impérativement être retournée à votre
du site Internet www.almerys.com organisme complémentaire santé en cas de
cessation de la garantie pendant la période de
Carte Tiers Payant
A partir du site vous pouvez: validité de la carte.
 vous inscrire en ligne
 consulter les droits au tiers payant d’un bénéficiaire
 effectuer le suivi des règlements de vos factures en tiers payant almerys
 réaliser vous-même une demande de prise en charge optique,
hospitalisation, dentaire, audioprothèse. Vous pouvez exercer votre droit
d’accès et de rectification de vos
Signé par Michel COUAILLET données personnelles en contactant :
BDC-WEB-POLICE
46, rue du ressort SOLLY AZAR ASSURANCES - Santé Senior

Téléphone : +33780623625
63967 Clermont-Ferrand - cedex 9 75439 Paris cedex 09
Date : 26/04/2023 11:43

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SOLLY AZAR ASSURANCES

60 rue de la chaussée d'Antin

Votre assureur conseil :

Nous vous prions de trouver ci-joint votre dossier d’assurance comportant :

Vous recevrez mensuellement par courrier le détail de vos remboursements.

 Un exemplaire signé du certificat d’assurance

Votre service client.

Signé par Michel COUAILLET

60 rue de la chaussée d'Antin

Votre assureur conseil :

Numéro de contrat : CSS017477

BENEFICIAIRE(S) DES GARANTIES

Nom et Prénom des assurés Né(e) le Régime Obligatoire N° Sécurité Sociale

VOTRE COTISATION MENSUELLE

Cotisation HT Taxes Frais Cotisation TTC

La cotisation inclut les taxes suivantes :

COTISATION ANNUELLE T.T.C : 850,73 €

Signé par Michel COUAILLET

Ces cotisations évoluent selon les termes de la Notice d’Information.

L’adhérent déclare et reconnait :

PROTECTION DES DONNEES PERSONNELLES

Conformément à la règlementation européenne et française en matière de données à caractère personnel, en particulier

Contrat N°CSS017477 Page 2 sur 5

Signé par Michel COUAILLET

Contrat N°CSS017477 Page 3 sur 5

Signé par Michel COUAILLET

HOSPITALISATION (y compris à domicile)

Contrat N°CSS017477 Page 4 sur 5

Signé par Michel COUAILLET

Equipements "100% Santé" (Classe 1) + accessoires et frais

Le 26/04/2023 L'assuré La compagnie par délégation

Contrat N°CSS017477 Page 5 sur 5

Signé par Michel COUAILLET

FICHE D’INFORMATIONS ET DE CONSEIL

Assuré : COUAILLET Michel

IDENTIFICATION DE VOS BESOINS ET EXIGENCES

Nom : COUAILLET Prénom : MICHEL Date de naissance : 30/03/1952

IDENTIFICATION DU PRODUIT ET DES FORMULES

NOTRE CONSEIL ET LES RAISONS LE MOTIVANT

Signé par Michel COUAILLET

PRESENTATION DE PREVOYANCE SANTE PLUS ET INFORMATIONS CONCERNANT L’ANALYSE DU MARCHE

Pour toute réclamation, nous vous invitons à nous adresser un courrier à :

PREVOYANCE SANTE PLUS

Adresse Mail : [email protected]

Signé par Michel COUAILLET

Remis au client le 26/04/2023

Merci de nous retourner un exemplaire signé.

Signature du client Signature du distributeur d’assurance

Signé par Michel COUAILLET

Signé par Michel COUAILLET

Signé par Michel COUAILLET

Téléphone : 01 8005 5000

Numéro d’adhésion : CSS017477

05/05/2023 70,89 € TTC

La cotisation inclut les taxes suivantes :

RUM ICS N° de compte à prélever

Téléphone : 01 8005 5000

MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA

Référence unique de mandat : CSS017477-20230426110409

Type de paiement : Récurrent