Guide Pratique de Prise en Charge VF M

GUIDE
DE PRISE EN CHARGE
DE LA TUBERCULOSE
PHARMACO-RESISTANTE
AU MAROC
Édition 2020
GUIDE
DE PRISE EN CHARGE DE LA TUBERCULOSE
PHARMACO RESISTANTE AU MAROC
PREFACE
L es médicaments antituberculeux sont utilisés depuis de nombreuses décennies

et ont permis de réduire de manière considérable la charge de morbidité de
la tuberculose à travers le monde. Néanmoins, leur utilisation non raisonnée
du fait de prescriptions incorrectes de la part des professionnels de la santé,
de médicaments de mauvaise qualité ou de l’arrêt prématuré du traitement
par certains patients a conduit à l’émergence de souches résistantes de
Mycobacterium Tuberculosis à travers le monde.
Ces souches sont à l’origine de formes particulières de tuberculose dites « pharmacorésistantes » dont
la plus fréquente est la tuberculose multirésistante (TB-MR) induite par des bacilles tuberculeux qui ne
sont pas sensibles aux deux antituberculeux de 1ère intention les plus efficaces, à savoir l’isoniazide
et la rifampicine.
La tuberculose multirésistante constitue de nos jours une préoccupation majeure de santé publique et
représente une menace pour la sécurité sanitaire. Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS),
206 030 cas de TB-MR ou de tuberculose résistante à la rifampicine (TB-RR) ont été détectés et
notifiés dans le monde en 2019, soit une augmentation de 10% par rapport à l’année 2018.
Au Maroc, le Ministère de la Santé a adopté depuis 2012, dans la cadre du Programme National
de Lutte Antituberculeuse (PNLAT), une stratégie nationale de lutte et de prévention contre la
tuberculose pharmacorésistante. Cette stratégie développée conformément aux lignes directrices de
l’OMS a permis d’assurer une détection et une prise en charge des cas selon les meilleurs standards
internationaux en vigueur.
Les efforts consentis par le Ministère de la Santé ont permis de détecter et de traiter près de 1500
cas cumulés de tuberculose pharmacorésistante, dont 235 en 2019. Néanmoins, et comme partout
ailleurs dans le monde, le succès thérapeutique demeure assez moyen autour des 50%, avec tout de
même une légère amélioration depuis 2016.
Ainsi, et afin d’améliorer davantage le taux de succès thérapeutique, de nouvelles dispositions ont
été entreprises, en accord avec les dernières recommandations de l’OMS, en matière de détection
précoce et d’adoption de régimes thérapeutiques de courte durée associées à un appui psychologique
et social des tuberculeux atteints de formes pharmacorésistantes.
Le présent guide national, destiné aux professionnels de santé et en particulier aux pneumophtisiologues,
a été élaboré dans le souci de doter notre pays d’un outil normatif pour la gestion de la tuberculose
pharmacorésistante adapté au contexte national. Ce guide vise essentiellement à standardiser les
pratiques à adopter en matière de dépistage, de diagnostic, de traitement et d’appui psychologique
et social des cas atteints par cette maladie.
Tout en espérant que ce document corresponde aux attentes de nos professionnels et qu’il leur soit
d’une grande utilité dans leur pratique quotidienne, je tiens à rendre hommage à Professeur G. Iraqi
pour la qualité de son travail, aux membres des comités scientifique et de lecture pour leur révision
et à l’équipe du Programme National de Lutte Antituberculeuse pour son pilotage et sa coordination.
Enfin, mes vifs remerciements au Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme
et à l’OMS, pour leur appui.
Dr. Mohammed Youbi
Directeur de l’Epidémiologie
et de Lutte contre les Maladies
3
GUIDE
REMERCIEMENTS
C e guide est le fruit d’un travail de collaboration étroite entre divers intervenants
dans la prise en charge de la tuberculose au Maroc. Nous tenons à remercier
toutes les personnes énumérées ci-dessous pour leur engagement et leur contribution
à enrichir le contenu du document.
Comité de rédaction
Pr. G. Iraqi (Comité Technique National de LAT)
Dr. D. Daoudi (DELM)
Dr. Y. Aqachmar (OMS, Maroc)
Dr. S. El hassani (DELM)
Comité de lecture et de validation

DIRECTION DE L’EPIDEMIOLOGIE DIRECTION REGIONALE DE LA SANTE
ET DE LUTTE CONTRE LES MALADIES RABAT-SALE-KENITRA
Division des Maladies Transmissibles • Dr. S. Hmamouche
• Dr. A. Meziane Bellefquih • Dr. S. Zaid
Service des Maladies Respiratoires DIRECTION REGIONALE DE LA SANTE
• Dr. L. Bouhamidi CASABLANCA-SETTAT
• Mme I. Chelloufi • Dr N. Chefli
• Dr. A. El Hajli
CHU - IBN SINA RABAT
• Dr. H. Moumni
• Pr J.E. Bourkadi
• Dr. Y. Piro
• Dr M. Aharmim
• Mr. M. Sghiar
Unité de Gestion des Médicaments CHU - IBN ROCHD CASABLANCA
et Dispositifs de Santé • Pr H. Afif
• Dr. M. Addahbi • Dr. B. Elbied
Unité de Gestion du Programme d’Appui SECTEUR PRIVE
du Fonds Mondial
• Pr A. Bahlaoui
• Mme B. El Omari
• Pr. Z. Bouayad
• Mme A. Choqairi
INSTITUT NATIONAL D’HYGIENE

• Mme R. Sabouni
• Dr. O. Lahlou
4
SOMMAIRE
Introduction............................................................................................14
Chapitre 1 : Définitions et causes de la résistance....................................15

1. Définitions de la résistance................................................................................15
2. Mécanismes de la résistance.............................................................................15
3. Résistances croisées...........................................................................................16
4. Catégories de TB Pharmacorésistante...............................................................16
5. Causes de la tuberculose pharmacorésistante...................................................17
5.1. Prescription thérapeutique incorrecte..............................................................17
5.2. Prise en charge inadéquate des patients........................................................18
5.3. Mauvaise gestion de l’approvisionnement et de la qualité des médicaments...... 18
5.4. Patients vulnérables à la résistance ................................................................18
Chapitre 2 : Épidémiologie de la tuberculose dans le monde et au Maroc.....19
1.. Epidémiologie dans le Monde en 2019...........................................................19
2.. Epidémiologie de la tuberculose pharmacorésistante dans la Région
de la Méditerranée Orientale (EMRO, 2018).................................................20
3.. Epidémiologie de la tuberculose au Maroc......................................................21
Chapitre 3 : Dépistage des cas de TB MR/RR...........................................25

1. Identification des patients présumés de TB MR/RR.............................................25
2. Conduite du dépistage.......................................................................................26
3. Diagnostic de la résistance.................................................................................26
3.1. Tests de sensibilité génotypiques......................................................................26
3.2. TDS phénotypiques..........................................................................................27
4. Algorithmes de diagnostic..................................................................................28
Chapitre 4 : Traitement de la tuberculose pharmacorésistante................37

1. Médicaments utilisés pour le traitement de la TB pharmacorésistante................37
1.1. Quinolones ......................................................................................................37
1.2. Bédaquiline .....................................................................................................38
1.3. Linézolide ......................................................................................................39
1.4. Clofazimine .....................................................................................................40
1.5. Cyclosérine .....................................................................................................40
5
GUIDE
1.6. Délamanide ....................................................................................................41

1.7. Aminosides........................................................................................................41
1.8. Ethionamide – Prothionamide ........................................................................42
1.9. Acide Para-Amino Salicylique ........................................................................42
1.10. Isoniazide........................................................................................................43
1.11. Pyrazinamide...................................................................................................43
1.12. Ethambutol......................................................................................................44
1.13. Les carbapénèmes..........................................................................................44
2. Nouvelle classification des médicaments de 2ème ligne....................................... 44
3. Stratégies de traitement de la TB-MR.................................................................. 47
3.1. Définitions..........................................................................................................47
3.2. Conception des schémas thérapeutiques de la TB-RR/MR..............................48
3.3. Facteurs de succès du traitement .....................................................................49
3.4. Impératifs pour une bonne pratique clinique...................................................49
3.5. Principes guidant le choix des régimes de traitement......................................50
3.6. Traitement long ou court...................................................................................52
3.7. Durée du traitement..........................................................................................52
3.7.1. Traitement court.........................................................................................52
3.7.2. Traitement long...............................................................................................52
3.8. Composition des régimes longs........................................................................53
3.9. Exemples et indications des différents régimes de traitement de la TB MR/RR......... 54
3.9.1. Traitement court entièrement oral..............................................................54
3.9.2. Traitement prolongé.................................................................................54
3.10. Evolution sous traitement................................................................................56
3.11. Place de la chirurgie.......................................................................................59
3.12. Régime thérapeutique court standardisé de la tuberculose MR/RR..............59
3.12.1. Traitement court exclusivement oral de la tuberculose MR/RR...............59
3.12.2. Traitement de courte durée contenant un agent injectable....................61
3.12.3. Bilan Initial ............................................................................................63
3.12.4. Bilan de suivi de la réponse au traitement..............................................65
3.12.5. Evolution et issues du traitement court ...................................................67
3.13. Conclusion......................................................................................................67
6
4. Traitement de la TB mono-résistante et de la TB poly-résistante.......................... 68
4.1. Cas de résistance à la Rifampicine sans résistance à l’Isoniazide....................68
4.2. Cas de résistance à l’Isoniazide sans résistance à la Rifampicine..................68
4.3. Cas de résistance isolée à Z, E, S...................................................................70
4.4. Cas de polyrésistance.....................................................................................70
Chapitre 5 : Organisation des soins ........................................................72

1. Filière des soins de lutte contre la tuberculose pharmacorésistante ..................72
2. Organisation de la lutte contre la tuberculose pharmacorésistante...................73
3. Soutien psychologique et social au cours du traitement....................................74
4. Education thérapeutique...................................................................................75
5. Déroulement des séances d’éducation..............................................................76
6. Gestion des médicaments..................................................................................77
Chapitre 6 : Effets indésirables des antituberculeux................................78

1. Pharmacovigilance active..................................................................................82
2. Prévention..........................................................................................................82
3. Identification et prise en charge des effets indésirables....................................83
3.1. Troubles digestifs..............................................................................................83
3.1.1. Nausées et vomissements.........................................................................83
3.1.2. Gastrite....................................................................................................84
3.1.3. Diarrhée...................................................................................................84
3.2. Hépatotoxicité.................................................................................................85
3.3. Troubles dermatologiques...............................................................................85
3.3.1. Rash maculopapuleux et prurit................................................................85
3.3.2. Photosensibilité........................................................................................86
3.3.3. Hyperpigmentation..................................................................................86
3.3.4. Réactions lichénoïdes...............................................................................86
3.3.5. Urticaire...................................................................................................86
3.3.6. Réactions systémiques..............................................................................87
3.4. Troubles neurologiques...................................................................................88
3.4.1. Neuropathies périphériques....................................................................88
3.4.2. Névrite optique rétrobulbaire..................................................................89
3.4.3. Convulsions..............................................................................................89
3.4.4. Céphalées...............................................................................................90
7
GUIDE
3.5. Troubles psychiatriques...................................................................................90

3.5.1. Dépression...............................................................................................90
3.5.2. Psychose..................................................................................................90
3.5.3. Idées ou tentatives de suicide..................................................................91
3.6. Néphrotoxicité.................................................................................................91
3.7. Ototoxicité........................................................................................................92
3.7.1. Atteinte auditive........................................................................................92
3.7.2. Atteinte vestibulaire..................................................................................92
3.8. Troubles ostéo-articulaires et musculaires........................................................92
3.8.1. Myalgies et arthralgies............................................................................92
3.8.2. Tendinite et rupture du tendon d’Achille..................................................93
3.9. Pertes d’électrolytes.........................................................................................93
3.10. Troubles hématologiques...............................................................................94
3.10.1. Aplasie médullaire..................................................................................95
3.10.2. Anémie...................................................................................................95
3.10.3. Thrombocytopénie.................................................................................95
3.11. Troubles cardiaques.......................................................................................95
3.11.1. Prolongement de l’espace QTc...............................................................95
3.12. Troubles métaboliques...................................................................................96
3.12.1. Hypoglycémie et hyperglycémie.............................................................96
3.12.2. Acidose lactique....................................................................................96
3.12.3. Hypothyroïdie........................................................................................97
3.13. Autres effets indésirables...............................................................................97
3.13.1. Goût métallique......................................................................................97
3.13.2. Gynécomastie........................................................................................97
3.13.3. Alopécie.................................................................................................97
3.13.4. Mycose superficielle des organes génitaux...........................................97
4.. Rôle du personnel médical et paramédical des ESSP dans la prise
en charge des effets indésirables.........................................................................98
Chapitre 7 : Situations particulières........................................................100

1. Traitement de la tuberculose MR/RR chez l’enfant............................................100
2. Tuberculose MR/RR et grossesse.......................................................................101
3. Tuberculose MR/RR et VIH................................................................................103
4. Tuberculose MR/RR du Système Nerveux Central ............................................105
8
5. Tuberculose MR/RR et Diabète.........................................................................105
6. TB MR/RR et Insuffisance rénale chronique/ hémodialyse................................106
7. TB MR/RR et Insuffisance hépatique..................................................................107
8. TB MR/RR et maladies mentales........................................................................107
9. TB MR/RR et COVID-19 ....................................................................................108
Chapitre 8 : Prévention.......................................................................... 109
1. Contrôle de l’infection........................................................................................109
1.1. Mesures administratives...................................................................................110
1.2. Contrôle de l’environnement...........................................................................110
1.3. Protection respiratoire......................................................................................110
2. Conduite à tenir avec les contacts de TB MR/RR................................................111
Chapitre 9 : Suivi et évaluation...............................................................113
1. Suivi et évaluation des résultats du traitement de la TB MR/RR.........................113
1.1. Monitoring de la réponse du patient au traitement ........................................113
1.2. Suivi de la tolérance au traitement..................................................................114
1.3. Bilan initial et de suivi......................................................................................115
1.4. Définitions des résultats (issues) du traitement court........................................116
1.5. Définitions des résultats (issues) du traitement long.........................................117
1.6. Suivi des patients en « post-traitement »...........................................................120
2. Outils d’enregistrements.....................................................................................120
2.1. Formulaires.......................................................................................................120
2.2. Registres..........................................................................................................121
2.3. Fiches et cartes de traitement..........................................................................123
2.4. Rapports..........................................................................................................124
3. Analyse des indicateurs programmatiques.........................................................125
3.1. Principaux indicateurs de dépistage................................................................125
3.2. Indicateurs d’enregistrement...........................................................................126
3.3. Indicateurs d’évaluation préliminaire à 6 mois...............................................126
3.4. Indicateurs d’évaluation..................................................................................126
4. Evaluation du programme..................................................................................127
Conclusion..............................................................................................128
Bibliographie.........................................................................................130
Annexes................................................................................................ 144
9
GUIDE
ABREVIATIONS ET ACRONYMES
AAN Anticorps anti-nucléaires
ADSM Active TB drug-safety monitoring and management
AINS Anti-inflammatoires non stéroïdiens
ALAT Transaminases (Alanine amino-transférase)
ARV Antirétroviraux
ATC Antécédents
AVC Accident vasculaire cérébral
BH Bilan hépatique
BK Bacille de KOCH
CAPM Centre anti poison Marocain
CAT Conduite à tenir
CDT-MR Centre de Diagnostic et Traitement de la Tuberculose et des Maladies
Respiratoires
CI Contre-indication
Clcr Clearance de la créatinine
C max Concentration maximale
CNPV Centre National de Pharmacovigilance
CS Centre de santé
CYP 2E1 Cytochrome P2E1
DELM Direction d’épidémiologie et de Lutte contre les Maladies
DPS Délégation provinciale/préfectorale de la santé
DOTS Traitement court directement observé
DRS Direction régionale de santé
DRS Direction régionale de la santé
ECDC European Centre for Disease Prevention and Control
ECG Electrocardiogramme
EEG Electroencéphalogramme
EIG Effets Indésirables Graves
EIM Effets indésirables des médicaments
EPF Erythème pigmenté fixe
EPI Equipements de protection individuelle
EOS Eosinophiles
ESSP Etablissement de soins de santé primaire
10
FDA Food and drug administration
FM Fonds Mondial
Fq Fluoroquinolones
GB Globules blancs
GDF Global Drug Facility
GFR Taux ou débit de filtration glomérulaire
H Heure
Hb Hémoglobine
HD Haute dose
IEC Information Education Conseil
Ig G Immunoglobulines G
IgE Immunoglobulines E
I2L Injectables de 2éme ligne
IM Intramusculaire
INH Institut national d’hygiène
INR International normalized ratio
IPM Institut Pasteur du Maroc
IPP Inhibiteurs de la pompe à protons
IRA Insuffisance rénale aigüe
IRBAC Infection respiratoire aigüe basse communautaire
IRM Imagerie par résonnance magnétique
IRV Infection Rétro-Virale
ITL Infection Tuberculeuse Latente
IV Intraveineux
K Kaliémie
KOZET Kanamicyne+Ofloxacine+Pyrazinamide+Ethionamide
LAT Lutte Antituberculeuse
LCR Liquide céphalo-rachidien
LED Light Emitting Diode
LNS Limite supérieure de la normale
LNR Laboratoire national de référence
LPA Line Probe Assay
mEq Milliéquivalents
Mn Minutes
11
GUIDE
MSP Ministère de la Santé Publique

NFS Numération formule sanguine
NTIA Néphropathie tubulo-interstitelle aigüe
OMS Organisation Mondiale de la santé
ORL Oto Rhino Laryngologiste
PA Phosphatases alcalines
PCR Polymerase chain reaction
Plq Plaquettes
PNLAT Programme National de Lutte Anti Tuberculose
PNLS Programme National de Lutte contre le SIDA
PNN Polynucléaires neutrophiles
PPVIH Personne vivant avec le VIH
PVT Pharmacovigilance thérapeutique
RR Rifampicine Résistance
SGPP Service de Gestion des Produits Pharmaceutiques
SI Système d’information
SINS Système d’Information National Sanitaire
SNC Système nerveux central
SMR Service des maladies respiratoires
T3 ; T4 Thyroxine
TSH Thyroid stimulin hormone
T Temps
TB Tuberculose
TB MR Tuberculose muti-résistante
TB UR Tuberculose ultra-résistante
TDM Tomodensitométrie
TDO Traitement Directement Observé
TDS Tests de Sensibilité (antibiogramme)
TEP Tuberculose extrapulmonaire
TP Taux de prothrombine
Vit B6 Vitamine B6
VIH Virus de l’immuno-déficience humaine
Union internationale Contre la Tuberculose et les maladies
UICTMR
Respiratoires
USI Unité de soins intensifs
12
ABRÉVIATIONS DES MÉDICAMENTS ANTI-TB
AM Amikacine
AMX/CLV Amoxicilline/Acide Clavulanique
BDQ Bédaquiline
CFZ Clofazimine
CM Capréomycine
CS Cyclosérine
DMD Délamanide
H Isoniazide
HH Isoniazide à haute dose
IMP Imipenem
E Ethambutol
ETO Ethionamide
KM Kanamycine
LFX Lévofloxacine
LZD Linézolide
MFX Moxifloxacine
MPM Méropenem
OFX Ofloxacine
PAS Acide Para Amino Salycilique
PTO Prothionamide
R Rifampicine
S Streptomycine
T Thioacétazone
TRD Térizidone
Z Pyrazinamide
13
GUIDE
INTRODUCTION
L a tuberculose demeure un problème majeur de santé publique dans le monde. Le rapport

de l’OMS 2019 estime le nombre de nouveaux cas à 10 millions et le nombre de décès à
1.5 millions. Le 28 septembre 2018 les Etats Membres de l’Organisation des Nations Unies
ont réitéré leur engagement à mettre fin à l’épidémie de la tuberculose à l’horizon de 2030,
en réduisant le nombre de décès de 90% et l’incidence de 80%.
La tuberculose pharmaco résistante (TB-R) représente un défi majeur pour les programmes
de lutte antituberculeuse aux niveaux national, régional et mondial. Chaque année dans le
monde 500.000 cas de tuberculose Multi-résistante (TB MR) ou résistante à la rifampicine
(TB-RR) et près de 200.000 décès sont rapportés à travers le Monde. En 2019, le taux de
succès thérapeutique rapporté était de 56% pour les cas de tuberculose MR/RR et de 39%
pour la tuberculose ultra-résistante (TB-UR). Les estimations récentes suggèrent que si l’on
n’agit pas activement contre cette forme de tuberculose, le préjudice humain et économique
s’élèvera en 2050 à 2.6 millions de décès par an avec une perte de productivité de 17
trillions de dollars américains (USD).
Au Maroc, où la tuberculose reste endémique, l’enquête nationale sur la résistance aux
antituberculeux conduite en 2014 a révélé une faible prévalence de la TB-RR/MR (1% de
cas de TB-MR parmi les nouveaux cas et de 8,7% parmi les cas déjà traités). Une étude
prospective multicentrique menée dans la région de Rabat-Salé -Kenitra publiée en 2019
(cohorte 2014 - 2016) a rapporté un taux de succès thérapeutique de 53,5 % (guéris et
traitement terminé).
Durant ces dernières années des progrès significatifs ont été réalisés en matière de diagnostic
rapide de la tuberculose et de la pharmaco-résistance ainsi qu’en matière de traitement
(Nouveaux médicaments, Réduction de l’âge d’indication pour certains médicaments,
modification de la Classification des médicaments utilisés pour traiter la TB-R (3 groupes A ;
B ; C), nouveaux protocoles ,12 vaccins à l’étude).
Le diagnostic et la prise en charge des patients atteints de tuberculose pharmaco-résistante est
un processus long, complexe et nécessitant une expertise nationale ainsi que l’organisation
d’une filière de soins bien définie et continue aux différents niveaux du système de santé.
Le présent guide est un outil pratique destiné à aider les professionnels de santé confronté
à cette problématique à prendre en charge le patient en mettant l’accent sur la décision
thérapeutique, la mise en œuvre et le suivi du traitement de la TB-R ainsi que sur la prévention
et la prise en charge adéquate des effets indésirables. Il s’appuie sur les recommandations de
l’OMS de juin 2020 et les publications récentes sur ce sujet notamment les recommandations
ATS/IDSA/ERS (Septembre 2019).
14
Chapitre 1 :
Définitions et causes de la résistance
La résistance du Mycobacterium Tuberculosis (MT) aux antituberculeux peut être naturelle,

secondaire ou primaire.
1. Définitions de la résistance
La résistance aux médicaments antituberculeux est due à une mutation chromosomique
spontanée. La proportion de mutants résistants de type sauvage dans une population de
M. tuberculosis non traitée antérieurement est habituellement très faible. Le traitement par
les médicaments antituberculeux exerce une pression sélective sur la population de M.
tuberculosis, entraînant une diminution des bacilles sensibles, une multiplication des mutants
pharmaco-résistants et l’émergence d’une pharmaco-résistance : il s’agit d’une résistance
acquise.
La résistance primaire est constatée chez un patient n’ayant jamais reçu de traitement
antituberculeux (Le patient a été infecté par une souche déjà résistante aux antituberculeux).
Le taux de résistance primaire augmente lorsque la résistance secondaire est déjà importante
et que les conditions sont favorables à la transmission de l’infection (promiscuité, dépistage
insuffisant, absence d’isolement des cas).
La résistance «primaire» donne une indication sur l’ampleur de la transmission de la
tuberculose résistante dans la communauté alors que la résistance «secondaire» reflète la
qualité de la gestion des cas de tuberculose sensible présents et passés.
2. Mécanismes de la résistance
Il existe essentiellement deux mécanismes de développement de la résistance :
• Génotypique : mutations des gènes du MT ;
• Phénotypique : modification des protéines cibles de l’antibiotique ;
Les gènes associés à la résistance aux différents médicaments antituberculeux sont précisés
dans le tableau N°1 :
15
GUIDE
Tableau .1 Mutations associées à la résistance
Médicament Mutation associée à la résistance

Amikacine rrs
Kanamycine rrs ; eis
Capréomycine rrs ; tlyA
Streptomycine rpsl ;gid ;rrs
Isoniazide katG ;inhA ;ahpC ;kasA
Ethionamide inhA ;ethA
Rifampicine ; Rifabutine rpoB
Ethambutol embB
Pyrazinamide pncA
Quinolones gyrA ;gyrB
PAS thyA
Linézolide Rrl ;rplC
3. Résistances croisées
• La résistance à l’amikacine induit une résistance croisée à la kanamycine et vice versa.
La résistance à la streptomycine n’induit pas de résistance croisée à l’amikacine et à la
kanamycine.
• La résistance à une fluoroquinolone induit une résistance croisée à toutes les autres
fluoroquinolones, bien que des données laissent supposer que cette résistance croisée
n’est peut-être pas complète. Certains isolats résistants à l’Ofloxacine pourraient être
sensibles à la Moxifloxacine et à de fortes doses de Lévofloxacine (si faible niveau de
résistance).
• La plupart des isolats résistants à la Rifampicine (environ 80 %) sont aussi résistants à la
Rifabutine.
• Une résistance croisée à l’éthionamide peut survenir en présence d’une faible résistance
à l’INH (inhA).
• Une résistance croisée a été signalée entre la bédaquiline (Bdq) et le clofazimine (Cfz)
dans les deux sens.
4. Catégories de TB Pharmacorésistante (OMS)

Elles correspondent aux définitions adoptées par l’Organisation mondiale de la Santé
(OMS) en 2013. Ces définitions sont basées sur les résultats des tests de sensibilité aux
médicaments antituberculeux :
16
• TB Monorésistante : tuberculose à bacilles résistants à un seul antituberculeux de 1ère
intention.
• TB Polyrésistante : est une TB à bacilles résistants à deux antituberculeux de première
intention ou plus, autres que l’isoniazide et la rifampicine simultanément.
• TB Multirésistante (TB-MR) : est une tuberculose à bacilles résistants à au moins
l’isoniazide et la rifampicine simultanément.
• TB Ultrarésistante (TB-UR) : est une TB-MR à laquelle s’ajoute une résistance à
n’importe quelle fluoroquinolone et à au moins un des trois antituberculeux injectables
de deuxième intention (capréomycine, kanamycine et amikacine).
• Résistance à la rifampicine (RR) : résistance à la rifampicine détectée à l’aide de
méthodes phénotypiques ou génotypiques, avec ou sans résistance à d’autres
antituberculeux. Elle englobe toute résistance à la rifampicine, dans le cadre d’une
mono résistance, d’une poly résistance, d’une TB- MR ou d’une TB- UR.
• La tuberculose pré-ultrarésistante (TB pré-UR) : multirésistance à laquelle s’ajoute
une résistance soit à une fluoroquinolone, soit à au moins un des trois médicaments
injectables de deuxième intention (amikacine, capréomycine et kanamycine).
• N.B. : Cette dernière définition de la TB pré-UR, largement utilisée, n’est pas
officielle mais apporte une meilleure facilité de catégorisation des cas de TB-R.
• Cas présumé de TB pharmacorésistante : désigne un patient qui présente des
symptômes ou des signes évocateurs d’une tuberculose pharmacorésistante. La
confirmation de la TB pharmacorésistante nécessite l’isolement de la souche
mycobactérienne responsable ainsi que le recours à des TDS phénotypiques ou
génotypiques pour prouver la résistance aux antituberculeux.
5. Causes de la tuberculose pharmacorésistante

La résistance aux antituberculeux est un problème fortement lié au comportement humain et
peut être engendrée par :
• une prescription thérapeutique incorrecte ;
• une prise en charge inadéquate des patients ;
• une mauvaise gestion de l’approvisionnement et de la qualité des médicaments ;
• la vulnérabilité de certains patients à développer une résistance aux antituberculeux.
5.1 Prescription thérapeutique incorrecte :
• Schéma thérapeutique incorrect suite à une mauvaise définition du cas ;
• Posologie insuffisante ;
• Durée de traitement trop courte ;
• Prescription d’un nombre insuffisant de médicaments antituberculeux ;
• Association avec des médicaments qui limitent l’action des antituberculeux.
17
GUIDE
5.2 Prise en charge inadéquate des patients :

• Absence ou non-respect des normes de lutte antituberculeuse ;
• Formation insuffisante du personnel de la santé ;
• Lutte antituberculeuse mal organisée ou insuffisamment financée ;
• Traitement non supervisé ou mal supervisé, surtout pendant la phase d’attaque ;
• Mauvaise observance du traitement (effets indésirables, manque d’informations et de
soutien de la part du personnel de santé, troubles liés à la toxicomanie, difficulté d’accès
aux structures de soins, obstacles d’ordre social ou financier) ;
• Relance insuffisante des patients irréguliers/perdus de vue.
5.3 Mauvaise gestion de l’approvisionnement et de la qualité des médicaments :
• Approvisionnement irrégulier de certains médicaments : ruptures de stock, allongement
des délais de transport et de distribution ;
• Utilisation de médicaments (ou leur combinaison) dont la qualité n’est pas contrôlée par
des études de biodisponibilité ;
• Mauvaises conditions de stockage, de transport ou de distribution.
5.4 Patients vulnérables à la résistance :
Certaines conditions particulières semblent rendre certains patients plus vulnérables à
développer une forme résistante de la tuberculose. Parmi ces conditions, nous pouvons citer :
• l’infection à VIH ;
• les comorbidités : comorbidités en rapport avec la malabsorption ou la diarrhée,
diabète, immunodépression congénitale ou acquise… ;
• Certaines conditions de vie ou de travail : milieu pénitentiaire, professionnels de la santé,
foyers de migrants…. ;
• Contact proche ou étroit avec un patient atteint de tuberculose MR. Les personnes en
contact étroit avec un patient TB-MR ont un risque élevé de s’infecter par les mêmes
souches de bacilles et de développer une TB-MR (résistance primaire).
18
Chapitre 2 :
Épidémiologie de la tuberculose
dans le monde et au Maroc
Le rapport de l’OMS publié en 2020 ainsi que les données nationales rapportées par le
PNLAT font état des éléments suivants :
1. Epidémiologie dans le monde en 2019

• Total des cas incidents de TB : 10 millions dont :
• 7.1 millions seulement ont été détectés et mis sous traitement ;
• 56% étaient âgés de 15 ans ou plus et de sexe masculin ;
• 32% étaient âgés de 15 ans ou plus et de sexe féminin ;
• 12% étaient des enfants âgés de moins de 15 ans.
• Décès dus à la TB : la TB est l’une des 10 premières causes de mortalité dans le monde et
la première cause de mortalité par un agent infectieux unique. En 2019, cette mortalité
était chiffrée à :
• 14% de taux de létalité ;
• 1.2 millions (1,1-1,3) de décès parmi les patients HIV négatifs ;
• 208 000 (177 000- 242.000) de décès parmi les PVVIH.
• TB latente : 1.7 milliards de personnes sont infectées de façon asymptomatique
(cliniquement et radiologiquement) par la TB dans le monde avec risque de passage de
l’infection tuberculeuse latente à la TB maladie.
• Cas de TB RR/MR : en 2019, le nombre de cas incidents de TB RR/MR était estimé à
465.000 (400 000- 535 000) dont 38%seulement ont été mis sous traitement :
• 3,3 % des nouveaux cas de TB sont d’emblée des cas RR/MR ;
• 18 % des cas de TB antérieurement traités sont des cas RR/MR ;
• Le succès thérapeutique était de 57% pour les cas de TB-RR/MR.
19
GUIDE
2. Epidémiologie de la tuberculose pharmacorésistante dans la Région de la

Méditerranée Orientale (EMRO, 2018)
Nombre de cas entre 2013 et 2018

41 000 41 000
39 000 38 000
17 700
15 700
4 167 4 353 5 666

2013 3 423 3 438
2013 2014 2015 2016 2017 2018

Patients started on treatment MDR/RR TB Incidence
Figure 1. Evolution du nombre cas estimés TB RR/MR entre 2013 et 2018 dans le Monde
Proportion de cas de Tb MR/RR confirmés/estimés 2018
56% 54%
51% 50%
40% 40% 40%
36%
31% 29%
21%
18% 17% 16%
te
an
rie
oc
te
an
it
an
Sa ie
an
ti
ta
ei
Ira
ou
we
is
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Om
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hr
un
ou
ib
Ko
Eg
an
So
Ba
T
Dj
gh
ie
Af
ab
Ar
Figure 2. Proportion des cas confirmés/estimés TB RR/MR en 2018

au niveau de la région EMRO
20
3. Epidémiologie de la tuberculose au Maroc
Estimations de 2019 (rapport de l’OMS sur la situation mondiale de la TB pour l’année
2020) :
• Total des cas incidents de TB : 35000 (30000–41000), soit une incidence nationale de
97 p100.000 (83–112) ;
• Total des cas incidents de coïnfection TB/HIV : 450 (130 –950), soit une incidence
nationale de 1.2 p100.000 (0.36–2.6) ;
• Total des cas incidents de TB RR/MR : 610 (330–970), soit une incidence de 1.7
p100.000 (0.89–2.7) :
• 1% (0.42–1.8) des nouveaux cas de TB sont d’emblée RR/MR ;
• 21% (18-23) des cas de TB antérieurement traités sont RR/MR.
Données nationales pour l’année 2019 :
• Total des cas incidents de TB notifiés : 30 800 nouveaux cas et rechutes dont :
• 9.5% ont été initialement testés par des méthodes moléculaires rapides (Xpert-MTB/
RIF) ;
• 43% ont un statut HIV connu ;
• 52% ont développé une forme pulmonaire de TB, avec 86% de TB pulmonaires
confirmées bactériologiquement ;
• 7% étaient des enfants âgés de moins de 15 ans, 36% des femmes âgées de 15 ans
et plus, et 57 % des hommes âgés de 15 ans et plus.
Cas de TB-RR/MR :
• Les estimations actuelles pour la TB RR/MR sont basées sur les données de
l’Enquête Nationale de prévalence de la résistance aux antituberculeux (2014) ;
• Les facteurs de risque de la TB-MR sont essentiellement : le traitement antérieur
(échec, rechute, abandons), le contact étroit avec un patient atteint de TB
pharmacorésistante et la vulnérabilité individuelle (terrain immunodéprimé : VIH,
Diabète, Insuffisance rénale, traitement immunosuppresseur etc.).
• Les données de surveillance de la Direction de l’épidémiologie et de la lutte contre
les maladies (DELM) permettent d’analyser plus précisément ces cas : (Figures 3 et
4 ; Tableaux 2, 3 et 4).
21
GUIDE
350
300
288
250
238 235
217
200
153 166
150 146 138
128 123
117 110
100
88 89
50
0
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Figure 3. Evolution du nombre de cas TB RR/MR notifiés et mis sous traitement

au Maroc entre 2006 et 2019
Profil de résistance en 2019
35%
51%
10%
1%
3%
Tb MR Tb UR R FQ R ISL Tb RR
Figure 4. Profil de la résistance aux antituberculeux en 2019 au Maroc
22
Tableau 2. Evolution de la confirmation de la résistance à la Rifampicine par test Xpert/MTB-
Rif des cas de TBPCB entre 2010 et 2019 au Maroc
Indicateurs 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Nombre de cas RR
54 45 80 44 115 164 236 217 288 235
sur genexpert
Nombre de cas
54 45 80 44 95 90 119 196 77 114
MR confirmés
Cas MR/RR mis

263 88 138 89 123 166 238 217 288 235
sous traitement
Nombre de cas
N/A 16 6 2
XDR confirmés
Tableau 3. Répartition des cas TB RR/MR selon le régime de traitement (cohorte nationale,
2019)
Traitement court Traitement long Traitement long

Profil de résistance
(Injectable) (Injectable) (Oral)
Tb RR 53% 47%
Tb MR 62% 27% 11%
Tb MR & R FQ 95% 5%
Tb MR & R Inj 100%
Tb UR confirmés 100%
23
GUIDE
Tableau 4. Evolution de l’issue de traitement des cas TB RR/MR entre 2013 et 2017 (cohorte
nationale)
Année 2013 2014 2015 2016 2017
Cas traités 96 129 165 236 237
Succès 36,5% 59,7% 56,4% 54,7% 43%
Echecs 9,4% 8,5% 13,3% 11% 7%
Décès 26% 14% 10,9% 12,3% 10%
PDV 10,4% 14,7% 18,8% 15,3% 20%
Non évalués 17,7% 3,1% 0,6% 6,8% 20%
Le succès thérapeutique est passé de 36,5% en 2013 à 54,7% en 2016 et 43% en 2017. Le
taux de perdus de vue (PDV) demeure toutefois très élevé (20 % en 2017), d’où la nécessité
d’améliorer l’observance et le suivi des patients (mesures organisationnelles, incitations,
appui psycho-social et alimentaire).
24
Chapitre 3 :
Dépistage des cas de TB MR/RR
1. Identification des patients présumés de TB MR/RR

Tout patient qui appartient à l’une des catégories suivantes doit être considéré comme un
cas présumé de TB MR/RR :
• Patients tuberculeux pulmonaires ayant présenté une issue défavorable suite à un 1er
traitement de la TB :
• Echec de traitement (E1) ;
• Rechute après traitement (R1) ;
• Reprise de traitement (RT).
NB : Le risque de TB RR/MR est très élevé parmi les cas d’échec, moins élevé pour
les cas de rechute et de reprise de traitement après abandon.
• Patients tuberculeux pulmonaires ayant présenté une issue défavorable suite à un régime
de retraitement :
• Echec de retraitement (E2) ;
• Rechute après retraitement (R2) ;
• Reprise de retraitement (RT) ;
• Personnes présentant des symptômes ou des signes cliniques ou radiologiques évocateurs
de TB, vivant au contact d’un patient atteint d’une TB-RR/MR connue.
Cas Présumés de TB RR/MR

1. Echec du régime de traitement ou de retraitement avec ATB de 1ère ligne ou du
régime avec ATB de 2ème ligne (Très haute probabilité de TB-MR) ;
2. Contact étroit et prolongé avec un cas de TB RR/MR/UR avec signes cliniques et/ou
radiologiques évocateurs de TB (Haute probabilité de TB-MR) ;
3. Absence de négativation de l’ED des frottis, soit au 2ème mois de traitement avec
aggravation (clinique et radiologique), soit au 3ème mois en absence d’aggravation ;
4. Rechute ;
5. Reprise de traitement après une interruption de traitement de plus d’un mois.
NB : Les patients des groupes 3,4 et 5 ont une probabilité moyenne ou basse de TB-R.
25
GUIDE
2. Conduite du dépistage
Le dépistage de la résistance aux antituberculeux se fait par test Xpert-MTB/RIF pour tout
cas présumé de TB-RR/MR et est complété, le cas échéant, par les autres tests de sensibilité
génotypiques et/ou phénotypiques.
• La confirmation de la RR par un deuxième test Xpert-MTB/RIF n’est pas nécessaire
pour les cas présumés de TB-RR/MR car le test Xpert-MTB/RIF a une très bonne valeur
prédictive positive du fait de la prévalence élevée de la RR dans ce groupe.
• Si le dépistage est conduit dans des populations à faible risque (comme les nouveaux
cas de TB) dans les contextes où la prévalence de la RR est faible, il faut confirmer tout
résultat positif pour la RR par un deuxième test Xpert-MTB/RIF, sur un autre échantillon,
car la valeur prédictive positive du test diminue dans ce cas de figure. En effet, bien
que la technique elle-même soit d’une haute spécificité, il peut y avoir des résultats
faussement positifs liés, par exemple, à des erreurs de laboratoire ou à des mutations
silencieuses ou neutres qui ne confèrent pas de résistance à la rifampicine. Ces erreurs
se produisent plus fréquemment pour des échantillons contenant peu de bacilles. Il faut
donc répéter le test Xpert-MTB/RIF sur un autre échantillon plus riche en bacilles et le
deuxième résultat sera considéré comme définitif.
Il faut rappeler que les méthodes moléculaires détectent l’ADN à partir de cellules
viables et non viables et par conséquent ces techniques ne sont pas appropriées pour
le suivi du traitement. D’où l’intérêt de bacilloscopie et de la culture.
3. Diagnostic de la résistance
Le test Xpert-MTB/RIF permet de réaliser à la fois le diagnostic initial de la tuberculose et le
diagnostic de la résistance à la rifampicine. Le diagnostic de la résistance aux autres anti
bacillaires se fera à l’aide des tests de sensibilité génotypiques comme le Line Probe Assay
(LPA) et des tests de sensibilité phénotypiques.
3.1 Tests de sensibilité (TDS) génotypiques
• Lorsqu’une résistance à la rifampicine est détectée par le test Xpert-MTB/RIF, un
échantillon du prélèvement est acheminé au laboratoire de référence capable de réaliser
des tests de sensibilité génotypiques comme le test LPA de première et de deuxième ligne
(LPA 1 et SL-LPA). Selon les cas, il peut s’agir du Laboratoire National de Référence
(LNR), de l’Institut Pasteur ou d’un Laboratoire à vocation régionale pour les tests de
sensibilité génotypiques (Fès, Marrakech, Tanger).
• Un autre tube contenant du crachat conservé sous chlorure de cétylpyridinium (CPC)
sera envoyé au LNR pour effectuer une culture sur milieu solide puis les TDS. Pour la
culture sur milieu liquide, les crachats seront conservés au frais.
• Le PNLAT met à la disposition des praticiens deux types de tests rapides d’hybridation
inverse sur bandelette (LPA), un pour les médicaments de première ligne (FL) et l’autre
pour les médicaments de deuxième ligne (SL) :
26
• Le test LPA MTBDRplus (dit LPA de première ligne ou FL-LPA) identifie les mutations
génétiques qui rendent les souches de M. tuberculosis résistantes à l’isoniazide et/ou
à la rifampicine. Il permet, en particulier, de détecter le niveau de résistance (haute
ou basse) pour l’isoniazide.
• Le test LPA MTBDRsl (dit LPA de deuxième ligne ou SL-LPA) identifie les mutations
génétiques qui rendent les souches de M. tuberculosis résistantes aux injectables de
seconde ligne (ISL) et aux fluoroquinolones (FQs). Le SL-LPA est le test recommandé
pour la détection des cas de TB pré-UR et UR. Il permet le triage entre les candidats
au traitement court (absence de résistance aux anti-TB de 2ème ligne) et les candidats
au traitement individualisé (en cas de résistance aux anti-TB de 2ème ligne). Il permet
aussi de déterminer le niveau de résistance (haute ou basse) pour les quinolones et
les agents injectables afin de guider le choix thérapeutique.
• La méthode est applicable aux cultures de M.tuberculosis, en milieu liquide ou solide et
aux expectorations à frottis microscopique positif. Dans les conditions programmatiques
actuelles, il faut compter 24-48 heures pour l’obtention des résultats.
• L’utilisation de ces tests directement sur des expectorations à frottis négatif n’est pas
recommandée par l’OMS.
3.2 TDS phénotypiques
Les méthodes phénotypiques reposent sur la détection de la croissance ou non des bacilles
sur des milieux de culture additionnés d’antibiotiques :
• La culture en milieu solide est plus sensible que la culture automatisée en milieu liquide
pour la détection de la résistance à la rifampicine, elle est moins coûteuse que la culture
en milieu liquide et le risque de contamination du personnel est moindre. Elle détecte la
croissance des bacilles même en petit nombre et permet la réalisation des antibiogrammes
ou tests de sensibilité (TDS) qui identifient les résistances aux antituberculeux. Les
médicaments testés sont la rifampicine et l’isoniazide pour la première ligne, les ISL et
les FQs pour la deuxième ligne. Le test permet de distinguer les résistances aux FQs de
bas et de haut niveau. Les tests pour l’éthambutol, la pyrazinamide, la prothionamide,
la cyclosérine et le PAS ne sont pas fiables. Les méthodes pour tester la bédaquiline, le
délamanide et le linézolide ont été validées récemment.
• La croissance des bacilles est lente et entraîne de longs délais d’attente (jusqu’à 2 mois
pour que la culture soit déclarée négative).
• La culture sur milieu liquide en système automatisé détecte la consommation d’oxygène
des bacilles. Le système MGIT™ (mycobacteria growth indicator tube) est basé sur
l’ensemencement de tubes contenant des concentrations critiques des différents agents
antituberculeux et de tubes témoins sans antibiotique, suivi d’une lecture quotidienne en
fluorescence d’un indicateur sensible à la concentration en oxygène au fond du tube.
Une souche est dite résistante si la fluorescence est positive dans un délai de 2 jours
27
GUIDE
après que le tube témoin ait montré un résultat positif. Les résultats sont obtenus en 3 à
14 jours (mais parfois jusqu’à 6 semaines) et sont corrélés à ceux de la méthode des
proportions. Les méthodes pour tester la bédaquiline, le délamanide et la clofazimine
ont été validées récemment.
• L’utilisation de ce système nécessite un laboratoire avec un niveau 3 de biosécurité.
• Les méthodes classiques de culture et d’antibiogramme des bacilles sont lentes et
lourdes. Elles nécessitent de multiples étapes techniques pour l’identification des bacilles
du complexe M. tuberculosis et la réalisation des tests de sensibilité aux antituberculeux.
L’ensemble de ces analyses nécessite un minimum de 3 à 5 semaines et souvent beaucoup
plus selon la méthode utilisée sur milieu solide (LJ, 7H11) ou liquide (7H9, MGIT).
• L’interprétation est facile sauf pour les quinolones. En effet, une résistance à 2mcg/
ml pour l’Ofloxacine avec sensibilité à 8mcg/ml est considérée faible tandis qu’une
résistance à 2 et 8mcg/ml est classée comme haute.
4. Algorithmes de diagnostic
Les algorithmes suivants sont destinés à guider le praticien pour le diagnostic et le traitement
de la tuberculose en fonction des facteurs de risque de résistance et en fonction des résultats
des tests effectués. (Voir page suivante).
28
Algorithme 1. Démarche diagnostique de la TP chez un enfant, un adolescent ou un adulte qui présente un facteur de risque
de TB RR/MR
Cas présumé de TB avec facteurs de risque de TB RR/MR à évaluer par Xpert MTB/RIF selon les directives du PNLAT (1)
Prélever deux échantillons d’expectoration (2) et réaliser le test Xpert
MTB détecté (3), RR MTB détecté (3), RR non détectée ou MTB non détecté MTB trace, Aucun
détectée indéterminée RR indéterminée résultat ou
erreur ou test
invalide
Traiter comme Se référer à l’algorithme 2
LPA de 1ère et 2ème ligne LPA de 1ère ligne IRABC (4)
Refaire un
Xpert
RR ou MR résistance Sensibilité à Amélioration Absence d’amélioration

détectée àH R et H
Arrêt des Conduire des investigations complémentaires :
investigations
• Refaire Xpert MTB/RIF (7)
Traitement
LPA de • Si MTB non détecté au 2ème Xpert MTB/RIF, réaliser une
de Mono-
2ème ligne culture, TDM Thoracique (si radiographie normale chez
résistance à H
les PVVIH ou si l’image n’es pas évocatrice de TB) et test
IDR ou IGRA
Se référer à l’algorithme 2
pour interprétation des résultats du LPA
• Réaliser une culture + TDS phénotypiques (1ère et 2ème Chercher un
lignes) pour confirmer ou exclure la RR ; Oui Diagnostic Non
autre
de TB
• Traiter par schéma de première intention diagnostic
retenu
conformément aux directives nationales à moins que et surveiller
le patient ne présente un risque élevé de TB-RR/MR (6);
• Évaluer l’évolution sous traitement et adapter le
traitement selon les résultats des TDS.
29
GUIDE
1. Les groupes de patients présentant des FDR de TB RR/MR sont : les échecs de traitement
et de retraitement de la TB, les contacts des cas de TB-RR/MR, les cas de TB avec
absence de conversion des frottis à la fin de la phase intensive, les rechutes, les patients
perdus de vue et les PVVIH.
2. Envisager le prélèvement initial de deux échantillons. Le 1er échantillon pour le 1er
Xpert MTB/RIF et le 2ème pour refaire un Xpert MTB/RIF ou tout autre test nécessaire.
3. Le MTB détecté comprend le MTB détecté « élevé », « modéré », « faible » ou « très
faible ». Le MTB détecté trace est traité dans un algorithme à part (Algorithme 4).
4. IRBAC : infection respiratoire aigüe basse communautaire.
5. En cas de résultat du test Xpert MTB/RIF « Aucun résultat, erreur ou test invalide », le
laboratoire doit recommencer le test au même site avec un nouvel échantillon sans avoir
à revenir au médecin prescripteur. Interpréter le résultat du test répété comme indiqué
dans le présent algorithme. Utiliser le résultat du 2ème test pour toute décision clinique.
6. Le patient qui présente un risque élevé de TB-RR/MR (échecs de traitement et de
retraitement de TB ; Contacts avec cas de TB-RR/MR ; Cas de TB avec absence de
conversion des frottis à la fin de la phase intensive) doit être traité suite à une décision
collégiale pour le choix d’un schéma thérapeutique antituberculeux individualisé de
2ème ligne.
7. Refaire le test Xpert MTB/RIF avec un nouvel échantillon obtenu par tubage gastrique
ou expectoration induite ou aspiration bronchique. Interpréter le résultat du test répété
comme indiqué dans le présent algorithme. Utiliser le résultat du 2ème test pour toute
décision clinique.
8. Arguments en faveur d’une TB probable : Signes cliniques évocateurs de TB, contage
tuberculeux connu, terrain prédisposant à la TB maladie, absence d’amélioration sous
antibiotiques non tuberculeux ; signes radiologiques ; signes biologiques : IDR ou IGRA +.
30
Algorithme 2. Diagnostic de la TP chez un enfant, un adolescent ou un adulte ne présentant pas de FDR de TB RR/MR
Cas présumé de TB sans FDR de TB RR/MR à évaluer par Xpert MTB/RIF Ultra selon les directives du PNLAT
Prélever deux échantillons d’expectoration (1) et réaliser le test Xpert MTB/RIF
MTB MTB non détecté

MTB détecté (2), RR détectée ou indéterminée MTB détecté trace, RR indéterminée Aucun résultat
détecté (2),
ou erreur ou
RR non
test invalide (5)
détectée Refaire le test Xpert MTB/RIF (1) Traiter comme IRABC (4) Se référer à l’algorithme 3
(Si déjà fait, passer à
l’encadré en bleu)
Refaire le test
Xpert MTB/RIF (1)
RR non Pas d’amélioration

RR indéterminée RR détectée (7) Amélioration
détectée
Conduire des investigations complémentaires :

Culture + TDS Arrêt des
Traitement antituberculeux • Refaire Xpert MTB/RIF (3)
Phénotypique investigations
de 1ère ligne • Si MTB non détecté au 2ème Xpert MTB/RIF: réaliser une culture,
1ère ligne
TDM Thoracique (si image n’est pas évocatrice de TB) et test IDR
ou IGRA
Démarrer le
traitement de la En absence de confirmation bactériologique, chercher les arguments
TB de 1ère ligne en faveur d’une TB probable pour démarrer le traitement de TB (6)
puis adapter Se référer à
selon les résultats l’algorithme
des TDS 3
• Traiter par schéma de 1ère intention
conformément aux directives Chercher
Diagnostic un autre
nationales Oui Non
de TB diagnostic
• Évaluer l’évolution sous retenu et
antituberculeux afin de les
surveiller
poursuivre ou de chercher un autre
diagnostic
31
GUIDE
1. Envisager le prélèvement initial de deux échantillons. Le 1er échantillon pour le 1er

Xpert MTB/RIF et le 2ème pour refaire un Xpert MTB/RIF ou tout autre test nécessaire.
2. Le MTB détecté comprend le MTB détecté comme étant élevé, modéré, faible ou très
faible. Le MTB détecté trace est traité dans un algorithme à part (Algorithme 4).
3. Refaire le test Xpert MTB/RIF avec un nouvel échantillon obtenu par tubage gastrique
ou expectoration induite ou aspiration bronchique. Interpréter le résultat du test répété
comme indiqué dans le présent algorithme. Utiliser le résultat du 2ème test pour toutes
décisions cliniques.
4. IRBAC : infection respiratoire aigüe basse communautaire. Donner une antibiothérapie
non spécifique (sans quinolones) pendant 10 jours et faire une réévaluation clinique
après 10 jours d’antibiothérapie avec une attention particulière pour les enfants et les
patients co-infectés avec le VIH.
5. Si résultat du test Xpert MTB/RIF « Aucun résultat, erreur ou test invalide », le laboratoire
doit recommencer le test au même site avec le 2ème échantillon sans avoir à revenir
au médecin prescripteur. Interpréter le résultat du test répété comme indiqué dans le
présent algorithme et l’utiliser pour toutes décisions cliniques.
6. Arguments en faveur d’une TB probable : Signes cliniques évocateurs de TB ; contage
tuberculeux connu, terrain prédisposant à la TB maladie ; absence d’amélioration sous
traitement antibiotique pour IRABC ; Présence de signes radiologiques évocateurs de
TB ; signes biologiques : IDR ou IGRA +.
7. Si le résultat du 1er test Xpert MTB/RIF est « MTB détecté, RR indéterminée » et le
résultat du 2ème test est « MTB détecté, RR détectée Faire TDS et traiter comme Tb RR et
ajuster après.
Faire un test Xpert MTB/RIF en priorité pour tout patient qui a déjà reçu un traitement
antituberculeux et chez les contacts connus de patients TB-RR/MR
Si la résistance à la rifampicine est trouvée chez un nouveau cas avec peu de facteurs
de risque de résistance refaire un test Xpert MTB/RIF sur un autre échantillon :
• Si la résistance est confirmée, traiter le patient comme ayant une TB-RR/MR.
• Si la résistance n’est pas confirmée, commencer un traitement antituberculeux
de première ligne avec surveillance de l’évolution bactériologique, clinique et
radiologique.
Chez tout patient identifié comme ayant une TB résistante à la rifampicine faire les
tests LPA de 1ère et de 2ème ligne et procéder à une culture avec TDS afin d’identifier
les cas de TB pré-UR et UR et décider du traitement court ou non.
Rechercher les cas contact particulièrement parmi les enfants, les patients infectés par
le VIH et les patients immunodéprimés.
32
Algorithme 3. Conduite à tenir chez un cas (enfant ou adulte) avec MTB détecté et RR détectée à l’Xpert MTB/RIF
MTB détecté et RR détectée à l’Xpert MTB/RIF (1)
Réaliser simultanément les tests LPA de 1ère et 2ème Lignes (2)
Résistance à la R (RR) ou
LPA de 1ère ligne LPA de 2ème ligne
Multirésistance (MR)
Sensibilité aux aminosides Résistance aux aminosides

Sensibilité à Monorésistance Test non Test
injectables 2ème ligne et injectables de 2ème ligne et/ou
la R et H àH interprétable non interprétable
fluoroquinolones aux fluoroquinolones
Culture et TDS Présence des critères

LPA de 2ème ligne, culture
TDS phénotypiques de d’exclusion du traitement
ère ème (3)
TDS phénotypiques de 1 et 2 ligne court de TB RR/ MR
1ère et 2ème lignes
Non Oui
• Traiter par schéma long de Traitement

• Traiter selon les résultats du Xpert et du LPA 2ème ligne Traitement Traitement individualisé de TB
TB-RR/MR prolongé
Court Ultra-résistante ou Pré
• Puis adapter le traitement selon les résultats des TDS de
• Puis adapter le traitement selon les TBMR/RR ultra-résistante
phénotypiques résultats des TDS phénotypiques TB-RR/MR
33
GUIDE
1. Avant de réaliser les tests LPA il est nécessaire de disposer de :

• Deux résultats « MTB détecté et RR détectée » à l’Xpert MTB/RIF si le patient ne présente
aucun de facteurs de risque de TB RR/MR ;
• Un résultat « MTB détecté et RR détectée » à l’Xpert MTB/RIF si le patient présente un ou
plusieurs facteurs de risque de TB RR/MR.
2. En cas de TP, il faut réaliser un examen direct (ED) des frottis sur les deux échantillons
d’expectoration déjà prélevés avant de réaliser les tests LPA. Si l’un des deux échantillons
montre comme résultat « supérieur ou égal à ++ » à l’ED, réaliser directement le test LPA
sur cet échantillon. Dans le cas contraire, réaliser une culture puis le test LPA sur culture.
3. En cas de discordance entre les résultats de l’Xpert MTB/RIF et du LPA de 1ère ligne
concernant la RR, on peut refaire le test Xpert MTB/RIF si le patient a un facteur de
risque moyen ou faible de TB RR/MR (les cas de TB antérieurement traités : rechutes,
patients perdus de vue, les PVVIH). Les TDS phénotypiques seront aussi réalisés pour
confirmer la résistance.
34
Algorithme 4. Conduite à tenir devant un cas (enfant ou adulte) présumé tuberculeux avec « MTB détecté trace et RR
indéterminée » à l’Xpert MTB/RIF
MTB détecté trace, RR indéterminée
Adolescent évalué pour TB pulmonaire PVVIH de tout âge ou enfant évalué (âge <10 ans) pour TB
et VIH négatif pulmonaire et personne de tout âge évaluée pour TB
neuro-méningée
Refaire le test Xpert MTB/RIF avec le 2ème • Traiter par schéma de 1ère intention à moins que le patient ne
échantillon initialement prélevé présente un risque élevé de TB-RR/MR (1)
• Refaire le test Xpert MTB/RIF avec le 2ème échantillon
initialement prélevé et réaliser une culture avec TDS
phénotypiques pour confirmer ou exclure la RR si présence
de facteurs de risque de TB RR/MR
• Adapter le traitement selon les résultats du TDS
MTB détecté autre que trace

MTB détecté trace MTB non détecté
(Quel que soit le résultat pour la rifampicine)
Suivre la démarche comme indiqué dans : • Traiter par schéma • Conduire des investigations complémentaires : culture +
• Algorithme 2 pour les cas présumés de TB thérapeutique de 1ère intention TDS ; TDM Thoracique (si radiographie normale) et test
(1)
pulmonaire sans facteurs de risque de TB à moins que le patient ai des IDR ou IGRA
RR/MR antécédents récents de • En absence de confirmation bactériologique, chercher
traitement de TB (période < 2 les arguments en faveur d’une TB probable pour
• Algorithme 1 pour les cas présumés de TB
de ans) (2) démarrer le traitement de TB (3)
pulmonaire avec facteurs de risque de TB
RR/MR • Réaliser une culture et TDS
phénotypiques pour
confirmer ou exclure la RR si Si diagnostic de TB retenu :
présence de facteurs de • Traiter par un schéma thérapeutique de 1ère intention à
risque de TB RR/MR moins que le patient ne présente un risque élevé de
TB-RR/MR
• Adapter le traitement selon les
résultats du TDS • Évaluer l’évolution sous traitement TB et adapter le
traitement selon les résultats des TDS
35
GUIDE
1. Les patients doivent recevoir un traitement de 1ère intention conformément aux directives
nationales, à moins que le patient ne présente un risque élevé de TB-RR/MR : Echec de
traitement et de retraitement de TB ; Contact avec cas de TB-RR/MR ; Cas de TB avec
absence de conversion des frottis à la fin de la phase intensive. Ces patients doivent être
traités par un traitement de 2ème intention selon les directives du PNLAT.
2. Pour un adolescent qui a terminé avec succès un traitement au cours des 2 dernières
années, un résultat « MTB détecté trace » peut-être un résultat faussement positif en
raison de la présence de bacilles non viables. Il faut chercher la présence d’arguments
en faveur d’une TB probable pour démarrer le traitement de TB.
3. Arguments en faveur d’une TB probable : Signes cliniques évocateurs de TB ; Contage
tuberculeux connu, terrain prédisposant à la TB maladie ; Absence d’amélioration sous
antibiotique non spécifique à la TB ; Signes radiologiques ; Signes biologiques (IDR ou
IGRA +).
36
Chapitre 4 :
Traitement de la tuberculose
pharmacorésistante
Le choix du régime thérapeutique le mieux adapté à chaque patient nécessite au préalable

la préparation d’un « Projet Thérapeutique » en tenant compte des éléments suivants :
• les antituberculeux déjà reçus ;
• le terrain du patient (tolérance aux médicaments, grossesse, âge, comorbidité…) ;
• les résultats des tests génotypiques et /ou phénotypiques (1ère ligne et 2ème ligne) ;
• l’analyse critique des discordances éventuelles entre les éléments cliniques et les tests
de sensibilité ;
• le Bilan pré-thérapeutique ;
• une règle d’or est de ne jamais ajouter un seul antituberculeux à un régime thérapeutique
en échec. En cas d’échec, il faut procéder à un changement global du schéma
thérapeutique ;
• la prise en charge ambulatoire doit avoir lieu dans un CDTMR ayant l’expérience de la
prise en charge des cas atteints de TB-R et ce, en concertation avec le comité technique
particulièrement pour les cas complexes (TB-UR, TB-préUR, TB-MR avec complications) ;
• l’hospitalisation n’est indiquée, pour l’instant, que pour les cas de tuberculose
ultrarésistante, les cas de tuberculose pré ultrarésistante et les formes de tuberculose
Multirésistante avec complications, effets indésirables graves, engagement du pronostic
fonctionnel ou vital, ou associées à une comorbidité.
1. Médicaments utilisés pour le traitement de la TB pharmaco résistante

1.1 Quinolones
• La Lévofloxacine (Lfx) et la Moxifloxacine (Mfx) ont montré une activité in vitro sur le BK.
Elles doivent être prescrites en association avec d’autres antituberculeux et réservées aux
cas de TB-MR.
• Mfx a les concentrations minimales inhibitrices (CMI) les plus basses sur le BK, (Lfx) à
dose élevée est aussi efficace.
• Pas de résistance croisée systématique : certaines souches résistantes à l’Ofloxacine
restent sensibles à la Mfx ou Lfx en double dose.
• Si on utilise la Mfx il faudra assurer un suivi très strict de l’ECG (J1, J7, J14, J30 et par la
suite tous les mois) à cause du risque de l’allongement du QT secondaire à Mfx.
37
GUIDE
• Contre-indications : grossesse, allergie.

• Posologie :
• Pour les personnes âgées de 15 ans et plus :
Poids du patient ≥ 15 ans (kg)

Molécule Posologie Dosage Maximum
30-35 36-45 46-55 56-70 >70
Lfx 250 mg/cp 3 3 4 4 4
500 mg/cp 1.5 1.5 2 2 2 1.5 g
750 mg/cp 1 1 1.5 1.5 1.5
Mfx Standard 400 mg/cp 1 1 1 1 1 400 mg
Double 400 mg/cp 1-1.5 1.5 1.5-2 2 2 800 mg
• Pour les personnes âgées de 14 ans et moins :
Poids du patient < 15 ans (kg)

Posologie
Molécule
Maximum
Dosage
5-6 7-9 10-15 16-23 24-30 31-34 >34
100 mg/
Lfx 1 1.5 2-3 3-4 - -
15-20 cp 1.5 g
mg/kg 250 mg/ 1.5 g
0.5 0.5 1-1.5 1.5-2 2 3 Voir ≥
cp
15
100 mg/ ans
Mfx* 0.8 1.5 2 3 4 Voir
10-15 cp 400 mg
≥ 15
mg/kg 400 mg/ 2 3 0.5- 400 mg
5 ml 1 ans
cp ml ml 0.75
* L’utilisation des formes dispersibles de Mfx est préférable chaque fois que possible
pour éviter le fractionnement des comprimés. En cas de non disponibilité des formes
dispersibles, les comprimés peuvent être dilués dans 10 ml d’eau, bien que la
biodisponibilité reste incertaine. Il est également recommandé de ne pas dépasser
la posologie de 10 mg/kg de Mfx chez les nourrissons de moins de 6 mois.
1.2 Bédaquiline (Bdq)

• La Bédaquiline est une diaryl-quinoléine qui a démontré des activités bactéricides et
stérilisantes contre MT.
• Elle présente une activité contre MT avec une CMI comprise entre 0,008 et 0,12
mg/l aussi bien pour les souches sensibles que pour les souches résistantes (souches
Multirésistantes, Pré-Ultrarésistantes et Ultrarésistantes). La bédaquiline a également une
38
activité bactéricide sur les bacilles tuberculeux dormants (c’est-à dire ceux qui ne sont
pas en réplication).
• L’activité bactéricide intracellulaire de Bdq dans les macrophages est supérieure à son
activité extracellulaire.
• Les concentrations plasmatiques maximales (Cmax) sont généralement obtenues 5
heures après la prise.
• L’administration de la Bdq avec des aliments augmente sa biodisponibilité relative
d’environ 2 fois comparée à l’administration à jeun ; La majeure partie de la dose
administrée est éliminée dans les fèces.
• Dose : 400 mg/j x 15 jours puis 200 mg 3/7 x 22 semaines.
• Les doses actuellement recommandées chez l’enfant sont :
• Enfants pesants 31 kg et plus : utiliser la posologie des adultes, c’est-à-dire 400
mg par jour pendant 14 jours suivi de 200 mg trois fois par semaine pendant 22
semaines ;
• Enfants pesants moins de 31 kg : expérience très limitée. Les dernières recommandations
de l’OMS pour un poids de 16-23 kg sont : 200 mg/j x 2 semaines puis 100 mg,
3 fois par semaine, pendant 3 semaines. En cas de nécessité, consulter le comité
technique national de la LAT, au cas par cas.
1.3 Linézolide (Lzd)

C’est une OXAZOLIDINONE ayant une forte activité bactéricide précoce permettant de
protéger la bédaquiline et d’empêcher l’amplification des résistances
• Absence de résistance croisée avec les autres antituberculeux ;
• CMI : 1- 4 mg/l.
• Posologie : 600 mg/j (offre une bonne tolérance).
• En raison de sa toxicité, le linézolide devrait de préférence être utilisé seulement pendant
la phase intensive. Une utilisation prolongée pendant toute la durée du traitement doit
rester exceptionnelle (au cas par cas) avec une surveillance rigoureuse de la survenue
de tout effet indésirable.
• Surveillance étroite, hématologique et neurologique.
• Contre-indications, précautions :
• Hypersensibilité au linézolide.
• La prise de Lzd est contre-indiquée en cas de prise concomitante d’Inhibiteurs de
la Monoamine oxydase: (phénelzine, isocarboxazide, sélégiline, moclobémide) ou
dans les 2 semaines qui suivent la prise de ces médicaments.
• Eviter la prise de Lzd si : hypertension incontrôlée, phéochromocytome, tumeur
carcinoïde, thyrotoxicose, dépression bipolaire, schizophrénie ou états confusionnels
aigus.
39
GUIDE
• Utilisation chez l’enfant : en raison de sa courte demi-vie, les enfants de moins de

24 kg doivent prendre le Lzd quotidiennement dans des formulations de sirop ou
de suspension en concertation avec le comité technique national de LAT et au cas
par cas. Écraser les comprimés peut se révéler difficile et un surdosage ou un sous-
dosage peut se produire. Pour éviter le surdosage chez les enfants de 30 à 39 kg,
envisager l’utilisation d’un demi-comprimé (300 mg) par jour.
1.4 Clofazimine (Cfz)

• Médicament stérilisant.
• L‘absorption de la Clofazimine est relativement lente après une prise orale unique sous
forme de capsule. Le pic plasmatique de la forme inchangée de la Cfz est atteint en 8
à 12 heures.
• L’ingestion simultanée d’aliments augmente sa biodisponibilité de 60 % et tend à
augmenter le taux d’absorption. Quand la Cfz est administrée à jeun, le pic de
concentration plasmatique diminue approximativement de 20 %.
• L’élimination est lente. Chez le sujet sain, après administration unique de 200 mg, la
demi-vie d’élimination plasmatique moyenne de la Cfz est de 10,6 (± 4,0) jours contre
25 jours seulement pour des sujets malades après administration répétée de 50 et 100
mg/j.
• La Cfz est excrétée dans la bile sous forme inchangée, puis dans les fèces où l’on
retrouve, en 3 jours, environ 35 % de la dose administrée.
• Contre-indications :
• Hypersensibilité à la Clofazimine ;
• Hypersensibilité aux arachides (cacahuètes) ou au soja (la capsule de clofazimine
contient de l’huile de soja).
• Posologie :
• Pour les personnes âgées de 15 ans et plus : 100 mg/j tous les jours ;
• Pour les personnes âgées de moins de 15 ans : 2-5 mg/kg/j si le poids de l’enfant
est ≥ 16 kg, sans dépasser 100 mg/j, et 2-5 mg/kg, un jour sur deux, si le poids de
l’enfant est < 16 kg.
1.5 Cyclosérine (Cs)

• La Cyclosérine est un antituberculeux qui a une activité stérilisante moindre que la
clofazimine.
• L’administration concomitante de pyridoxine permet de prévenir et de traiter les effets
neurologiques.
• La posologie usuelle est de 15 à 20 mg/kg/j par voie orale sans dépasser 1 g par jour.
40
• Les effets secondaires fréquemment constatés sont des neuropathies périphériques, des
convulsions et des troubles du comportement. Elle est donc contre-indiquée chez les
patients ayant des antécédents neuropsychiatriques.
1.6 Délamanide (Dlm).

• Le Délamanide devrait être prescrit par des médecins expérimentés dans la prise en
charge des cas de tuberculose ultrarésistante et Pré-Ultrarésistante, après avis du comité
technique national de LAT pour le choix du schéma thérapeutique.
• Indiqué à partir de l’âge de 3 ans (nouvelles recommandations OMS).
• En raison du risque d’allongement de l’intervalle QTC, une surveillance cardiologique
par ECG doit être mise en place avant l’instauration et pendant toute la durée du
traitement par Dlm. De même, l’hypo albuminémie (< 2,8 g/ml) et l’hypokaliémie étant
les principaux facteurs contribuant à cet effet indésirable, leur taux doit être surveillé.
• La posologie est de :
• 100 mg 2 fois par jour chez le patient âgé de 15 ans et plus.
• 25 mg 2 fois par jour chez l’enfant âgé de 3 à 5 ans.
• 50 mg 2 fois par jour chez l’enfant âgé de 6 à 11 ans (poids de 24 à 34 kg).
• 100 mg 2 fois par jour chez l’enfant âgé de 12 à 18 ans (poids > 34 kg).
• Contre- indiqué si l’onde QT >500 ms et en cas de grossesse.
• L’administration concomitante du Dlm et des inhibiteurs puissants du CYP3A4 entraîne
une exposition accrue de 30 % au principal métabolite du Dlm, le DM-6705, et augmente
ainsi, le risque cardiaque.
• Interaction potentielle avec des médicaments qui allongent l’onde QT (fluoroquinolones,
Clofazimine, bédaquiline).
• Prescription avec précautions chez : les PVVIH, les personnes âgées > 65ans, et en cas
de diabète, insuffisance hépatique ou rénale sévère, alcoolisme ou toxicomanie.
• Eviter la consommation d’aliments riches en tyramine tout au long du traitement
(charcuterie, fromages vieillis, etc.).
• Contre-indications absolues :
• Hypersensibilité à la substance active ou aux excipients ;
• Hypo albuminémie (< 2,8 g/ml).
1.7 Aminosides : Amikacine (Am) – Kanamycine (Km) -Capréomycine (Cm)-

Streptomycine (S)
• Effet bactéricide très rapide (moins de 4 h).
• Très peu liés aux protéines plasmatiques, mauvaise diffusion dans le LCR.
• Aminosides en perfusion : 5 mg/ml en 1–2 heures.
41
GUIDE
• Posologie en injection IM :
Pour les personnes âgées de 15 ans et plus :
• 15 à 20 mg/kg/j pour l’Am sans dépasser 1g ;
• 12 à 18 mg/kg/j pour la S sans dépasser 1g.
Pour les personnes âgées de 14 ans et moins :
• 15 à 20 mg/kg pour l’Am sans dépasser 1g ;
• 20 à 40 mg/kg pour la S sans dépasser 1g ;
• La Cm et la Km ne devraient plus être utilisées pour le traitement des TB-R.
• Elimination : Elimination urinaire (filtration glomérulaire).
• Insuffisance rénale ;
• Grossesse ;
• Myasthénie ;
• Atteinte auditive préexistante ;
• Allergie aux aminosides.
1.8 Ethionamide (Eto) – Prothionamide (Pto)

L’Eto et le Pto sont des antituberculeux bactériostatiques du groupe des thioamides. Les
effets secondaires sont principalement gastro-intestinaux, hépatiques avec élévation des
transaminases (à surveiller mensuellement) et neuropsychiatriques, avec, généralement une
meilleure tolérance du Pto par rapport à l’Eto. La posologie usuelle est de 15 à 20mg/kg/j
sans dépasser 1 g par jour, avec adaptation chez les patients atteints d’une insuffisance
rénale. Il peut être intéressant d’y associer du nicotinamide et de la pyridoxine.
• Insuffisance hépatique sévère ;
• Grossesse ;
• Hypersensibilité.
1.9 Acide Para-Amino Salicylique (PAS)

• Le PAS est un antituberculeux bactériostatique actif uniquement sur les bacilles de Koch
(BK) ;
• Sa posologie est de 8 à 12 g/jour en 2 ou 3 prises ;
• Le contenu des sachets doit être mélangé à un aliment acide avant d’être administré ;
42
• Les effets secondaires principaux sont des troubles digestifs (nausées, vomissements et
diarrhées) et des réactions d’hypersensibilité (fréquence de 5 à 10 %). Des symptômes
d’hypothyroïdie peuvent apparaître à long terme.
• Allergie à l’acide acétylsalicylique (Aspirine) ;
• Insuffisance rénale sévère.
1.10 Isoniazide
• Antibiotique bactéricide, agissant électivement sur les BK.
• L’isoniazide (INH) à forte dose devrait être ajouté pendant la phase intensive pour
ses excellentes propriétés bactéricides, sauf en cas de résistance élevée confirmée à
l’isoniazide (principalement double mutation katG et inhA ou délétion du katG).
• Après administration orale, le pic de concentration maximale est atteint entre 1 heure et
2 heures après ingestion. À la 3ème heure, le taux sérique efficace doit être compris entre
1 et 2 microgrammes/ml.
• Diffusion excellente dans les tissus, les organes, la salive, les crachats, les fèces et dans
tous les secteurs interstitiels, cérébro-spinal, péritonéal et pleural.
• L’isoniazide est métabolisé essentiellement par acétylation en acétyl-isoniazide. Ce
métabolisme est stable et génétiquement déterminé. On distingue les « in activateurs
lents » et les « in activateurs rapides ».
• Elimination : par voie urinaire sous forme active, 10 à 30% (acétylateurs rapides ou
lents), par voie biliaire sous forme métabolisée.
• Posologie à forte dose : 10 à 15 mg/kg chez l’adulte et l’enfant de poids supérieur à 34
kg. Chez l’enfant de poids inférieur ou égal à 34 kg, la posologie à forte dose est de 15
à 20 mg/kg, à associer avec 12.5 mg de Pyridoxine/j si l’âge est inférieur à 5 ans, et à
25 mg de Pyridoxine/j si l’âge est supérieur ou égal à 5 ans.
• Contre-indications
• Insuffisance hépatique sévère ;
• Psychose maniaco-dépressive ;
• Hypersensibilité à l’INH ;
1.11 Pyrazinamide (Z)
• Le Pyrazinamide a une action bactéricide sur les bacilles tuberculeux intracellulaires (se
trouvant donc dans un milieu acide, condition nécessaire à l’action du Z).
• L’espèce Mycobactérie « bovis » et les mycobactéries atypiques lui sont naturellement
résistantes.
• Résorption : rapide et totale, au niveau gastro-intestinal.
43
GUIDE
• Liaison aux protéines : pratiquement nulle. Le pic sérique, obtenu vers la 2ème heure, est
en moyenne de 33 µg/ml après une prise de 1,5 g.
• Elimination : Presque exclusivement rénale, principalement sous forme d’acide
pyrazinoïque, la demi-vie du (Z) est d’environ 9 heures.
• Insuffisance hépatique sévère.
• Précautions : Goutte.
1.12 Ethambutol (E)

• Antibiotique agissant électivement sur les mycobactéries.
• La CMI est de 1 µg/ml pour la plupart des souches.
• L’absorption digestive est rapide. Le pic plasmatique est atteint au bout de 2 à 3 heures.
L’absorption orale est de l’ordre de 75-80 %.
• L’Ethambutol est éliminé principalement par voie urinaire, dans les 24 premières heures
qui suivent l’administration orale (à 80 %) ; la demi-vie d’élimination est de 9 à 12 heures
et augmente en cas d’insuffisance rénale.
• Névrite optique préexistante quelle que soit l’étiologie ;
1.13 Les carbapénèmes
• Le méropénème ou l’imipenème/cilastatine sont administrés par voie intraveineuse, ce
qui pose des problèmes dans la plupart des pays :
• Imipénème/Cilastatine (Ampoule pour injection Intraveineuse contenant 0.5g
d’Imipénème et 0.5 g de Cilastatine) : 1 g/12 h (dosé sur la composante imipénème),
soit deux ampoules toutes les 12h.
• Méropénème : 1g/8-12H.
• Les carpapénèmes doivent être administrées en association avec l’Amoxicilline/acide
clavulanique à la dose de 40 mg/kg/12 h.
2. Nouvelle classification des médicaments de 2ème ligne

La classification internationale des médicaments de 2ème ligne a été modifiée en 2018 puis
révisée une nouvelle fois en juin 2020. Comme présenté dans le tableau 5, ces médicaments
sont actuellement classés en 3 groupes selon leur degré de priorité d’utilisation dans un
traitement de la TB-R.
44
La posologie usuelle de ces médicaments chez l'adulte et l'enfant est détaillée dans le
tableau 6.
Tableau 5. Classification des médicaments de 2ème ligne (version juin 2020)
Groupe Médicament Abréviation

Groupe A Lévofloxacine ou Lfx
Inclure les 3 Moxifloxacine Mfx
Bédaquiline Bdq
Linézolide Lzd
Groupe B Clofazimine Cfz
Inclure 1 ou les 2 Cyclosérine ou Cs
Terizidone Trd
Groupe C Ethambutol E
Ajouter pour compléter Delamanide Dlm
le régime et quand les Pyrazinamide Z
médicaments des groupes Impenem-cilastatin ou Ipm Cln
A et B ne peuvent être Meropenem Mpn
utilisés Amikacine (ou Streptomycine) AM (s)
Ethionamide ou Prothionamide Eto Pto
p-aminosalicylic acid PAS
45
GUIDE
Tableau 6 : Posologie chez l’adulte et l’enfant

Médicament Adulte Enfant
Lévofloxacine 750–1,000 mg/j 15–20 mg/kg/j
Moxifloxacine 400 à (600–800 mg)/j 10–15 mg/kg/j
Bédaquiline 400 mg/j 14 jours puis >12 ans et >30 kg: dose adulte
200 mg 3 /semaine > 6 ans (15-30kg) : moitié dose
Linézolide 600 mg /j >12 ans: 10 mg/kg /J
(300 ou 600 mg)
<12 ans : 10-15mg/kg/j selon
La tranche de poids
Clofazimine 100 mg /j 2–5 mg/kg/j
Cyclosérine/terizidone 10mg/kg/j (250–750 15-20 mg/kg/j
mg)
Amikacine 15 mg/kg/j 15–20 mg/kg/j
25 mg/kg 3 /semaine
Streptomycine 15 mg/kg/j 15–20 mg/kg/j
25 mg/kg 3 /semaine 25 mg/kg 3 /semaine
Délamanide 100 mg 2 fois/j >35 kg: dose adulte
>6 ans et 20–34 kg:50 mg x2/j
3–5 ans et 10–20 kg:25 mg x2/j
Ethambutol 15 mg/kg/j (15mg/kg /j) 20–25 mg/kg/j
Pyrazinamide 25–40 mg/kg /j 30–40 mg/kg/j
Ethionamide/Prothion- 15–20 mg/kg/j 15–20 mg/kg/j
amide
Imipenem–cilastatin IV 1,000 mg 3–4 times/J imipenem 15–25 mg/kg/ 6 h
Méropenéme 1,000 mg x 3 /j 20–40 mg/kg x3 /j
Clavulanate 250 mg x3 /j 25 mg/kg (amoxicilline)
(amoxicillin– clavulanate) 3/jour
p-Aminosalicylic acid ( 4 g x 2–3 /j 200–300 mg/kg/j en deux

PAS) prises / jour
Isoniazide dose élevée 15 mg/kg j 15–20 mg/kg/j
Isoniazide dose moyenne 10mg/kg j 10–15 mg/kg/j
NB : les posologies sont différentes selon l’âge et la tranche de poids (voir tableaux détaillés des
posologies en annexes 25 et 26)
46
• Patients âgés de 15 ans ou plus / Patients âgés de 0- 14 ans ;
• Pour Mfx et H : doses Standard et Elevée (hd)
• Mfx hd dans le traitement court ou si résistance faible aux FQ avec sensibilité prouvée
ou présumée à Mfx ;
• H hd si traitement court ou si faible niveau de résistance.
Les formes dispersibles et injectables adaptées aux enfants sont actuellement disponibles :
• Pyrazinamide 150 mg
• Ethionamide 125 mg
• Lévofloxacine 100 mg
• Moxifloxacine 100 mg
• Cyclosérine 125 mg
3. Stratégies de traitement de la TB-MR

3.1 Définitions
Définitions importantes à connaitre
• TDS : Tests réalisés in vitro soit par méthode génotypique détectant les mutations
associées à la résistance, soit phénotypique étudiant la sensibilité aux anti-bacillaires.
• Tuberculose extensive ou avancée : Tuberculose cavitaire bilatérale ou atteinte
parenchymateuse étendue; chez les enfants âgés de mois de 15 ans : tuberculose
cavitaire ou bilatérale.
• Tuberculose extra pulmonaire sévère : miliaire ou méningite. Chez les enfants de
moins de 15 ans: toute tuberculose extra pulmonaire en dehors d'une tuberculose
ganglionnaire périphérique ou médiastinale non compressive.
• TB RR : résistance à la rifampicine avec sensibilité ou non à l'INH, avec résistance ou
nom à d'autres antibacillaires de première ou deuxième ligne.
• TB MR : résistance à la fois à la rifampicine et à l'isoniazide.
• TB UR : TB MR avec résistance aux quinolones et aminosides.
• Mono résistance à l'isoniazide : TB Résistante à H mais sensible à la rifampicine.
• Nouveau cas : cas jamais traités ou qui ont reçu des anti-bacillaires moins de 1 mois.
• Malades déja traités : patients qui ont reçu dans le passé des médicament anti-
bacillaires1 mois ou plus (Première kigne ou deuxième ligne).
• Médicaments anti- bacillaires de deuxième ligne : médicaments utilisés pour traiter
la tuberculose à BK résistants. La streptomycine est actuellement considérée comme
médicament de deuxième ligne. Elle est utilisée uniquement dans les cas où on ne
47
GUIDE
peut utiliser l'amikacine (non disponible ou résistance à l'amikacine et sensibilité à la

streptomycine ou impossibilité d'avoir un traitement entièrement oral).
• Les médicaments INH, Ethambutol, Pyrazinamide peuvent ausssi être utilisés dans
ce traitement si on a des arguments qu'ils sont encore efficaces.
• Régimes de traitement long ou prologé de la Tb MR : traitement de 18 mois ou plus
de la tuberculose MR/RR avec un minimum de médicaments efficaces sur les données
des TDS ou de la clinique.
• Régimes de traitement court : traitement de 9-12 mois standardisé basé sur des essais
cliniques probants et significatifs.
• Effet indésirable sérieux ou sévère : conduit au décès ou met en jeu le pronostic vital
ou nécessite une hospitalisation ou une prologation de l'hospitalisation ou à un handicap
significatif ou à une anomalie congénitale. Des effets indésirables qui nécessitent une
intervention pour éviter les conséquences décrites plus haut sont aussi classés "effets
sérieux". Ces effets peuvent obliger à arrêter le médicament incriminé.
• Recherche opérationnelle ou recherche d'implémentation : Permet de tester de
nouvelles approches thérapeutiques fondées sur des bases scientifiques et ayant déjà
été testées avec succés dans d'autres pays.
3.2 Conception des schémas thérapeutiques de la TB-RR/MR

La conception des schémas thérapeutiques visant à soigner les cas de TB-RR/MR demeure
complexe essentiellement de par la liste réduite des agents de deuxième ligne, dont certains
sont plus toxiques et moins efficaces.
Comme pour la tuberculose pharmacosensible, il est impératif d’utiliser plusieurs médicaments
(association adéquate) afin de prévenir l’apparition d’une résistance supplémentaire et de
diminuer le nombre de BK le plus rapidement possible de façon à réduire la morbidité et la
mortalité, à stopper la transmission et à prévenir les rechutes. Les schémas thérapeutiques de
la TB-RR/MR peuvent être distingués en 2 catégories :
• Les schémas thérapeutiques standardisés, fondés sur les antécédents de traitement, les
données de surveillance de la pharmacorésistance ainsi que sur les résultats des tests
génotypiques, permettent à un plus grand nombre de patients de recevoir les soins les
plus adaptés contre la TB-RR/MR. Par ailleurs, l’adoption de régimes standards offre
d’autres avantages parmi lesquels nous pouvons principalement citer :
• une simplification de la mise en œuvre du traitement ;
• une optimisation de la gestion des médicaments (commande, stock, distribution, etc.).
• Les schémas individualisés qui permettent d’éviter d’administrer aux patients des
médicaments auxquels leur souche est résistante. Ils offrent aussi de grands avantages
lorsque le taux de résistance aux médicaments de deuxième ligne est élevé, et qu’il peut
donc s’avérer impossible de mettre au point un schéma standardisé qui convienne à tous
les cas de TB-RR/MR.
48
« L’ATS, ERS, IDSA et le CDC recommandent que le traitement soit basé sur les résultats des
TDS alors que l’OMS accepte encore les régimes empiriques si TDS non disponibles pour
certains médicaments. »
3.3 Facteurs de succès du traitement
Les principaux facteurs ayant une influence démontrée sur le succès du traitement de la TB-
MR sont :
• le profil et la prévalence de la résistance dans la population ;
• la sévérité de la maladie ;
• les comorbidités associées ;
• le niveau d’accès aux soins (médicaments disponibles, de bonne qualité, prise en
charge rapide et adéquate des effets indésirables, support psycho-social, alimentaire et
financier si possible) ;
• le traitement standardisé ou individualisé selon les besoins du patient.
3.4 Impératifs pour une bonne pratique clinique
Les professionnels de santé assurant la prise en charge des cas de TB-RR/MR peuvent
optimiser leur pratique clinique en respectant un certain nombre d’impératifs :
• Privilégier la concertation collégiale et, si nécessaire, consulter le comité national de lutte
antituberculeuse ;
• Faire un diagnostic moléculaire. Si RR, faire des TDS aux médicaments de première et de
deuxième ligne. Si résistance à H, tester la résistance aux quinolones ;
• Inclure dans le schéma de traitement uniquement les médicaments pour lesquels la
sensibilité est prouvée ou hautement probable ;
• Assurer un suivi thérapeutique régulier (clinique, radiologique et bactériologique) avec
des cultures mensuelles ;
• Contrôler le poids du patient et procéder à un examen clinique chaque mois ;
• Si les cultures restent positives après 3 mois de traitement, refaire les TDS ;
• Eduquer et sensibiliser les patients sur les effets indésirables qu’il faudra systématiquement
rechercher et y remédier, le cas échéant ;
• Adopter une stratégie centrée sur le patient pour minimiser les obstacles à une bonne
adhésion au traitement.
49
GUIDE
3.5 Principes guidant le choix des régimes de traitement

Le choix des médicaments qui composent le régime obéit aux 10 règles suivantes :
1. Utiliser au moins 4 médicaments considérés comme efficaces (3 du groupe A et 1 du
groupe B) à la phase initiale et au moins 3 à la phase de continuation (après arrêt de la
bédaquiline au bout de 6 mois). La bédaquiline peut être prescrite à partir de l’âge de 6
ans (Le comité technique national de LAT peut décider, au cas par cas, d’adopter chez
un patient les recommandations ATS/ERS/CDC/IDSA, soit 5 médicaments à la phase
initiale et 4 à la phase de continuation).
2. Si un médicament du groupe A ne peut être utilisé, il faut prescrire les médicaments
restants du groupe A et les 2 du groupe B.
3. Si on ne peut composer un régime de 4-5 médicaments avec les groupes A et B, il faut
inclure des médicaments du groupe C (selon l’ordre de classification) pour compléter le
régime. Le Délamanide peut être prescrit à partir de l’âge de 3 ans. L’INH sera ajouté
au traitement si la sensibilité est prouvée ou si mutation inhA (Les études chez l’enfant ont
montré son intérêt pour le succès du traitement).
4. Si le terrain (comorbidités) fait craindre un arrêt prématuré de Bédaquiline ou Linézolide,
il vaut mieux donner au départ 5 médicaments.
5. La bédaquiline peut être utilisée plus de 6 mois si nécessaire (sur avis du comité technique).
6. L’association Bédaquiline et Délamanide est possible et bien tolérée.
7. Possibilité de donner la bédaquiline chez la femme enceinte. Dans ce cas, un suivi actif et
régulier des effets indésirables éventuels doit être assuré.
8. TDS : avant de traiter la TB RR/MR, il est essentiel de tester la sensibilité à la rifampicine
et aux quinolones au moyen des TDS rapides (type LPA). Il est également important
de tester, chaque fois que possible, la sensibilité des souches mycobactériennes à la
bédaquiline, linézolide, clofazimine, délamanide, et pyrazinamide.
9. L’Amikacine peut être incluse dans le traitement chez les patients âgés de plus de 18
ans dans les régimes longs si la sensibilité a été démontrée, moyennant une surveillance
active et régulière des effets indésirables. Si l’amikacine n’est pas disponible on peut
utiliser la streptomycine sous les mêmes conditions.
10. Ethionamide, Prothionamide ou PAS peuvent être éventuellement inclus dans les régimes
longs, mais uniquement lorsque la bédaquiline, le linézolide, la clofazimine ou la
délamanide ne peuvent être utilisés ou si on ne peut composer un régime efficace avec
les molécules restantes. Si la Bédaquiline ou d’autres agents (Délamanide, Linézolide)
sont donnés uniquement comme part initiale du régime, ce n’est pas considéré comme
une phase d’attaque ou intensive.
50
La figure suivante résume les modalités de la composition des régimes de traitement long
Tuberculose MR/RR diagnostiquée
Donner les 3 médicaments Donner 1 ou mieux les 2

du groupe A : médicaments du groupe B :
• Bédaquiline • Clofazimine
• Lévofloxacine / Moxifloxacine • Cyclosérine
• Linézolide
Ajouter des médicaments du groupe C

dans l’ordre jusqu’à 4 ou 5
médicaments actifs
• Ethambutol
• Délamanide
• Pyrazinamide
• Impénéme-Cilastine ou Méropénéme-CI
• Amikacine (ou Streptomycine)
• Prothionamide ou Ethionamide
• PAS
Figure 5. Démarche à suivre pour la composition d’un traitement long de la TB-MR
Important à retenir
Les mêmes principes s’appliquent à la forme extra-pulmonaire avec certains ajustements
à adopter en fonction de la localisation. Dans tous les cas, la mise sous traitement d’une
tuberculose extra-pulmonaire RR/MR doit se faire en concertation avec le comité technique
national de LAT.
Concernant la TB-RR/MR neuro-méningée, il est nécessaire de se baser sur les résultats des
TDS et sur la capacité de diffusion (pénétration) des médicaments dans le LCR :
• Bonne pénétration :
• lévofloxacine, moxifloxacine éthionamide/ prothionamide, cyclosérine/ terizidone,
linézolide et imipenème–cilastatine (méropénème préférable pour éviter les
convulsions).
• INH à dose élevée et Pyrazinamide atteignent aussi des concentrations efficaces si
les mycobactéries sont sensibles à ces médicaments.
51
GUIDE
• Mauvaise pénétration :
• PAS, Ethambutol (à considérer comme non efficaces)
• Amikacine et Streptomycine : si inflammation méningée
• Peu de données : Bédaquiline, clofazimine, délamanide
3.6 Traitement long ou court

Le choix entre un traitement de courte ou de longue durée repose sur les résultats des tests
LPA, du terrain (contre-indication, urgence de traiter avant de recevoir le résultat) et de la
disponibilité des médicaments du traitement court pour toute la durée de la prise en charge.
Généralement, un patient sous traitement court peut passer à un traitement long si c’est
nécessaire. Par contre un patient sous traitement long ne peut basculer vers un traitement
court que s’il a été traité moins de 1mois.
3.7 Durée du traitement

3.7.1 Traitement court :
En règle générale, la durée de traitement est de 9 à 12 mois avec une phase initiale pouvant
aller de 4 à 6 mois.
Il est également intéressant de noter que des études cliniques ont permis de tester un
traitement efficace sur une durée de 6 mois seulement. Toutefois ce régime connu sous
l’acronyme « Bpal » ne doit être utilisé que dans un contexte de recherche opérationnelle et
nécessite un recul clinique plus long pour pouvoir être adopté de manière conventionnelle.
3.7.2 Traitement long :
Le traitement long doit totaliser une durée de 18-20 mois ou de 15-17 mois après conversion
des cultures chez la majorité des patients. Cette durée peut être modifiée en fonction de la
réponse au traitement.
Chez les patients TB MR/RR sous traitement long avec Amikacine ou Streptomycine, une
phase intensive initiale de 6 -7 mois est généralement recommandée ; cette durée peut être
modifiée en fonction de la réponse au traitement. L’agent injectable sera administré 6 jours
sur 7 durant les 4 premiers mois et à raison de 3 jours sur 7 au-delà.
Pour les patients avec culture négative au départ ou présentant une tuberculose extra
pulmonaire, il faut 18-20 mois de traitement et se baser sur la clinique et l’imagerie pour
évaluer l’efficacité du traitement.
Pour les cas de tuberculose extensive, la durée du traitement doit tenir compte de la réponse
au traitement et des facteurs de risque d’échec et de rechute.
52
N.B : Le comité technique national de LAT peut décider, au cas par cas, d’adopter pour
certains patients, les recommandations des sociétés savantes ATS/ERS/CDC/IDSA, soit :
• la phase d’attaque (initiale) serait de 5-7 mois après conversion des cultures ;
• la durée totale de traitement : 15-21 mois après conversion des cultures ;
• chez les patients Tb UR et Pré UR : durée totale de 15-24 mois après conversion des
cultures.
3.8 Composition des régimes longs

En fonction des médicaments utilisables, il est possible de proposer les combinaisons
résumées dans l’encadré ci-dessous :
Résistance ou
Groupe A Groupe B Groupe C
contre indication
Aucune Bdq+Lfx+Lzd Ctz et/ou Cs 0
Peut étre
1 groupe A Les 2 Dlm ou Z ou E
Si résistance à E ou Z
Bdq Lfx + Lzd
autres du groupe C
Lfx Bdq + Lzd
Cfz + Cs
Lzd Bdq + Lfx
2 groupe A 1 les 2 Au moins 1
Lfx et Lzd Bdq Cfz + Cs Dlm + Z ou E
Bdq et Lzd Lfx Si résistance à E ou Z
Bdq et Lfx Lzd Gr C
1 groupe B Non sauf cas particulier

Cs Lfx+Bdq+Lzd Cfz 1 ou 2
Cfz Cs Dlm + Z ou E
2 Groupe B Si résistance
Lfx+Bdq+Lzd 0
Cfz et Cs à E ou Z Gr C
1 GA 2 GB Au moins 3
Lfx et Cfz et Cs Bdq+Lzd 0 Dlm
Bdq et Cfz et Cs Lfx+Lzd Z
Lzd et Cfz et Cs Bdq+Lfx E
Les 3 GA 0 Ctz+Cs 3 ou+
Bdq Lfx Lzd 0 Cfz+Cs 3 ou +
Dlm+Z+E
+ Am ou Eto ou PAS
53
GUIDE
3.9 Exemples et indications des différents régimes de traitement de la TB MR/RR

(source : OMS 2020 et ATS/ERS/CDC/IDSA 2019)
3.9.1 Traitement court entièrement oral :
• Pas de prise antérieure de médicaments de deuxième ligne ni de Bédaquiline (ou prise
de moins de 1 mois) ;
• Tuberculose pulmonaire non extensive ;
• Tuberculose extra pulmonaire non sévère ;
• Age ≥ 6 ans.
3.9.2 Traitement prolongé (long) :
• Tuberculose extensive (cavitaire bilatérale, atteinte parenchymateuse importante) ;
• Tuberculose extra pulmonaire sévère (miliaire, méningite) ;
• Résistance aux quinolones ;
• Prise antérieure de médicaments de deuxième ligne (1mois ou plus).
Les principaux régimes thérapeutiques de longue durée actuellement disponibles sont
détaillés dans l’encadré suivant :
1) Pas de résistance ni de contre indications aux groupes A et B :

Inclure les 3 du groupeA et 1 ou 2 du groupe B
6 Bdq-Lfx-Lzd-Cfz-Cs/12-14 Lfx-Lzd-Cfz-Cs
La bédaquiline peut être prise plus de 6 mois si nécessaire (sur avis du comité technique).
2) Contre indication ou résistance à 1 médicament du groupe A :

Donner les 2 restants du groupe A et les 2 du groupe B (discuter l'ajout de médicaments
du groupe C)
Linézolide : 18 (20) Bdq (≥6)-Lfx-Cfz-Cs-Dlm(≥6) ou Z ou E
Bédaquiline: 18 (20) Lfx-Lzd-Cfz-Cs-Dlm(≥6) ou Z ou E
Quinolones: 18 (20) Bdq(≥6)-Lzd-Cfz-Cs-Dlm(≥6) ou Z ou E
3) Résistance ou contre indications à 2 médicaments du groupe A :

Inclure 1 du groupe A et 2 du groupe B et au moins 1 du groupe C
Lzd et Lfx : 18 Bdq (6m ou plus)-Cfz-Cs-Dlm(6m ou plus)-(Z ou E)
Lfx et Bdq : 18 Lzd-Ctz-Cs-Dlm(6m ou plus) - (Z ou E)
Lzdet Bda : 18 Lfx-Cfz-Cs-Dlm(6m ou plus) - (Z ou E)
54
4) Résistance ou contre indications à 1 médicament du groupe B :
Donner les 3 A, 1 du groupe B (plus un du groupe C)
Clofazimine : 18 Bdq (6m ou plus-Lfx-Lzd-Cs-Dlm(≥6) ou Z ou E
Cyclosérine : 18 Bdq (6m ou plus)-Lfx-Lzd-Cfz-Dlm(≥6m) ou Z ou E
5) Résistance ou contre indications à 2 médicaments du groupe B :

Donner les 3 A, 1 ou 2 du groupe C
18(20) Bdq(≥6)-Lfx-Lzd- Dlm (≥6) - Z ou E
6) Résistance ou contre indications à 1 du groupe A et aux médicaments du

groupe B :
Donner les 2 A, et ou moins 3 du groupe C
Linézolide : 18 Bdq (6m ou plus)-Lfx-Dlm (6m ou plus)-Z-E
Bédaquiline : 18 Lzd-Lfx-Dlm (6m ou plus) - Z-E
Lévofloxacine : 18 Bdq (6m ou plus)-Lzd-Dlm (6m ou plus)-Z-E
7) Résistance ou contre indications aux 3 du groupe A

Donner les 2 A, et ou moins 3 du groupe C
18-20 Cfz-Cs-Dlm (6mois au plus)-Z-E
Important à retenir
• En cas de résistance de bas niveau à l’INH (ou mutation inhA), la remplacer par E Z
ou les ajouter à l’INH forte dose (surtout si résistance à la bédaquiline et lévofloxacine)
• Si résistance confirmée ou suspectée à Z ou E, les remplacer par des médicaments du
groupe C (Am ; Eto ; PAS)
• Le comité technique national de LAT peut décider, au cas par cas, d’adopter chez
certains patients les recommandations ATS ERS, soit : privilégier l’Amikacine avant le
Délamanide (si sensibilité prouvée et audiogramme normal).
* Cas particulier : Régime «BPaL» 6-9 mois :
6 – 9 Bédaquiline + Prétomanide + Linézolide (6-9 Bdq-Ptm-Lzd)
Ce régime peut être envisagé en dernier ressort (sous conditions de recherche opérationnelle
uniquement) si on ne peut pas composer un régime long efficace, en respectant les principes
d’éthique et de consentement éclairé. Il peut aussi être prescrit dans certains contextes
particuliers comme les PVVIH.
55
GUIDE
• Considérations pour l’implémentation et critères d’éligibilité :

• Conduite du traitement en milieu hospitalier exclusif et dans le cadre d’un protocole
de recherche opérationnel strict ;
• Tuberculose pulmonaire confirmée ;
• Résistance confirmée à la rifampicine et aux fluoroquinolones avec ou sans résistance
aux agents injectables ;
• Pas de résistance à l’un des 3 médicaments (confirmée par TDS) ou pas de prise
antérieure plus de 15 jours d’un médicament de ce régime ;
• Pas de tuberculose extra pulmonaire incluant la TB méningée ou du SNC ou
ostéoarticulaire ;
• Age ≥ 14 ans ;
• Poids ≥ 35 kg ;
• Consentement éclairé et patient motivé ;
• Femme non enceinte et non allaitante, utilisant un moyen de contraception efficace.
Selon les résultats de l’étude multicentrique menée avec l’appui de l’OMS, le succès du
traitement avec ce régime est de 89,9% (98/109) versus 66,7% (56/84) pour les patients
recevant un autre régime de traitement des cas XDR-TB et contenant la bédaquiline et le
linézolide (Risque Relatif de 1,31).
Il est important de rappeler que :

• Ce traitement peut être uniquement implémenté dans un contexte de recherche
opérationnelle.
• Les enfants de moins de 13 ans, les femmes enceintes et les cas de TEP ayant été
exclus de l’essai NIX trial, et comme l’analyse est insuffisante pour les PVVIH,
ces catégories de patients ne peuvent en bénéficier pour le moment.
3.10 Evolution sous traitement

Le bilan initial et de suivi des cas de TBRR/MR et celui des cas de TB UR ou pré UR (traitement
long) est détaillé respectivement dans les tableaux 12 et 13 suivants.
56
Tableau 7. Bilan initial et de suivi des patients TBRR/MR (Traitement long)
M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M32*
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 26*
Examen microsco- X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
pique
Culture X X X X X X X X X X X
Evaluation clinique X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
Poids X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
Radio pulm (et si X
aggravation)
Créatinine (si injec- X X X X X X X
tables)
Potassium sérique (si X X X X X X X
injectables)
NFS (et si de signes X X X X X X X X
d’appel)
Audiogramme (si X X X X
injectables)
Transaminases (si Z :
1/3mois ou si VIH ou X X X X X X X X
HV : 1/mois)
TSH (Si PAS ou Eto/
Pto : 1/6mois, si Eto/ X X X X
Pto et PAS :1/3mois)
Examen ophtalmolo- X
gique*
VIH (et si suspicion X

pendant le traitement)
Test de grossesse (et

si suspicion pendant X
le traitement)**
* (Si prise E) : aussi si signes cliniques., recherche systématique des troubles de la vision des couleurs rouge et vert à chaque évaluation clinique
**Test de grossesse (femme en âge de procréer)
57
58
Tableau 8. Bilan initial et de suivi des cas de TB UR ou pré UR
M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 26 32
Frottis X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
GUIDE
Culture X X X X X X X X X X X X X X
Evaluation clinique X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
Poids X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
Radio thoracique (à X
M0 et si aggravation)
Créatinine X X X X X X X
(si injectables)
Potassium sérique X X X X X X X
(si injectables)
Magnésium et
calcium sériques X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
(si Dlm ou si
Hypokeliémie)
NFS (si Lzd:1/mois et X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
si signes d’appel)
Audiogramme (si X X X X X X X
injectables)
Transaminases (sfZ:
1/3 mois ou si VIH X X X X X X X X
ou HV: 1/mois)
Traitement de la TB Préur et UR
TSH (SI
PAS:1/6MOIS ET SI X X X X
ETO/PLO + PAS
ECG (si Dlm + Cfz):
pour 2ème et 4ème X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
semaine
Examen ophtelmolo-
gique (5l Lzd ou E, au X
début et en présence
de signes clinique)
VIH (et si suspicion X
pendant le traitement)
Test de grossesse (et
si suspicion pendant X
le traitement)
Lipasémie : si LZD avec présence de douleur abdominale X : seulement en cas de prolongation de la Dlm pendant la phase d’entretien.
3.11 Place de la Chirurgie
Un traitement chirurgical peut-être parfois discuté dans le cadre de la prise en charge d’un cas
de tuberculose MR ou UR pour lesquels seuls des médicaments estimés faiblement efficaces
peuvent être utilisés. Ce traitement devra faire l’objet d’une concertation multidisciplinaire
(chirurgien, radiologue, bactériologiste, infectiologue,). Ce traitement peut être proposé
pour des personnes présentant :
• une souche résistante à la majorité des antituberculeux (TB-UR) ;
• une lésion localisée ;
• une fonction cardio-respiratoire correcte.;
• une négativation est souhaitable avant d’opérer
3.12 Régime thérapeutique court standardisé de la tuberculose MR/RR (Traitement
de courte durée)
Le traitement court de la tuberculose MR/RR a été préconisé depuis plusieurs années suite
à l’essai concluant mené en 2010 au Bangladesh et aux essais cliniques qui ont suivi dans
de nombreux pays notamment en Afrique, ce qui a amené l’OMS à le promouvoir pour les
patients répondant aux critères d’inclusion. Le traitement encouragé par l’OMS avant 2020
comportait un agent injectable mais, depuis juin 2020, l’OMS recommande de mettre en
place progressivement un traitement complètement oral (efficacité, commodité, tolérance
prouvées).
3.12.1 Traitement court exclusivement oral de la tuberculose MR/RR
Le régime entièrement oral d’une durée de 9 à 12 mois contient la bédaquiline en

remplacement de l’agent injectable.
Ce traitement est indiqué uniquement chez une catégorie de patients éligibles qui ne
présentent pas de résistance aux quinolones et qui n’ont pas reçu les médicaments
composant ce régime plus d’un mois.
a. Conditions d’éligibilité :
• Résistance confirmée à la rifampicine ;
• Absence de résistance aux quinolones (confirmée par TDS rapide ou conventionnel) ;
• Tuberculose pulmonaire non extensive ;
• Tuberculose extra pulmonaire non sévère ;
• Les PVVIH peuvent recevoir ce traitement.
59
GUIDE
b. Composition et durée des différentes phases de traitement : (figure 6)
Phase intensive : 4-6 mois

Bédaquiline
Prothionamide (ou Eto)
Isoniazide ( forte dose) Phase de continuation : 5 mois (durée fixe)
Moxifloxacine/Lévofloxacine
Clofazimine
Ethambutol
Pyrazinamide
Figure 6. Composition et durée d’un traitement court oral de la TB-MR/RR
NB : la Bédaquiline sera prise pendant 6mois même si Pto et INH à forte dose sont
arrêtés au bout de 4 à 5 mois.
c. PVVIH :
L’efficacité de ce traitement est prouvée pour les PVVIH mais il est néanmoins nécessaire
de tenir compte des interactions (par exemple, le taux sérique de la bédaquiline peut être
diminué par l’Efavirenz ou augmenté par les anti-protéases). Une surveillance rapprochée
doit être assurée car le risque de développer une neuropathie, des signes d’atteinte du SNC
ou une hépatopathie, qui peut se voir avec les ARV ou les antituberculeux, reste toujours
présent et ne peut être écarté.
d. Enfants :
Ce traitement peut être administré aux enfants dès l’âge de 6 ans.
e. Grossesse et allaitement :
Vu que l’éthionamide/Prothionamide est contre-indiqué chez la femme enceinte ou
allaitante, le traitement court oral est contre-indiqué. Il faudra donc prescrire un traitement
long individualisé en cas de grossesse ou d’allaitement.
60
f. Tuberculose extra pulmonaire
En dehors des formes sévères de TEP, ce traitement pourra être prescrit dans les situations
suivantes :
• Patients avec résistance confirmée au moins à la rifampicine et absence de résistance
aux quinolones ;
• Pas de résistance aux médicaments de ce régime (excepté H mais sans présence
simultanée de mutations inhA et katG) ;
• Pas de prise antérieure des médicaments de deuxième ligne composant ce régime
plus de 1 mois (jusqu’à ce que les TDS confirment la sensibilité) ;
• Pas de tuberculose pulmonaire extensive ;
• Pas de tuberculose extra pulmonaire sévère ;
• Pas de grossesse ou d’allaitement ;
• Age : 6 ans ou plus.
g. Evolution sous traitement :
En cas d’absence de conversion des cultures (négativation) à 6 mois, il faut rechercher une
résistance à la bédaquiline (et si possible les autres médicaments du régime court).
Il est important de souligner que l’instauration du traitement court exclusivement

oral doit impérativement être précédée par un diagnostic moléculaire rapide de la
résistance à la rifampicine (Xpert-MTB/RIF) et aux quinolones (LPA de 2ème ligne).Il est
également tout aussi important de réaliser un TDS rapide pour les médicaments de 1ère
ligne (LPA de 1ère ligne) afin de détecter les mutations éventuelles pour l’INH, et, le cas
échéant, des TDS à la bédaquiline et à la clofazimine.
3.12.2 Traitement de courte durée contenant un agent injectable
a. Principes généraux :
Depuis 2016, le PNLAT a adopté le régime court standardisé de 2ème ligne, recommandé
par l’OMS, pour traiter tous les cas de TB RR /MR éligibles à ce traitement. Ce protocole
s’étend sur une période de 9 à 11 mois. Les essais cliniques menés dans plusieurs pays
ont montré une efficacité de 87 à 90% de ce régime. Le traitement court a fait ses preuves
dans plusieurs essais cliniques et notamment l’essai clinique « STREAM 1» qui a montré une
efficacité de 78% avec 8,5% de décès et un développement de résistance aux FQ de 3,3%
et de 2,3% à l’Amikacine.
Le schéma de traitement court standardisé fait appel à l’utilisation d’un agent injectable
durant la phase initiale et peut être schématisé comme suit : (figure 7)
61
GUIDE
4-6 Am-Mfx-Pto (Eto)-Cfz-Z-E-Hh / 5 Mfx-Cfz-Z-E
Phase intensive : 4-6 mois

Amikacine
Prothioamide
Isoniazide (7-12mg/kg) Phase de continuation : 5 mois (durée fixe)
Moxifloxacine (forte dose)
Clofazimine
Ethambutol
Pyrazinamide
Figure 7. Composition et durée d’un traitement court de la TB-MR/RR (avec injectable)
b. Critères d’exclusion :
Le régime de traitement court est contre-indiqué dans les situations suivantes :
• Résistance confirmée (ou suspicion d’inefficacité) aux médicaments du régime court
(sauf résistance à l’Isoniazide mais sans présence simultanée de mutations inhA et
katG) ;
• Prise d’un médicament de 2ème ligne du régime court ≥1 mois ;
• Intolérance à un des médicaments du régime court (toxicité ou interaction) ;
• Grossesse ;
• Tuberculose neuro-méningée et TB du SNC ;
• Non disponibilité d’un des médicaments du traitement court pour la totalité de la
période de prise en charge.
Ce régime ne s’applique pas aux patients en échec, rechute ou reprise d’un traitement de
deuxième ligne, même si le test LPA indique une sensibilité aux FQs et aux ISL ou ne fournit
pas de résultat concluant.
62
c. Notions clés :
• L'amikacine a remplacé la kanamycine à partir de 2018.

• Tous les médicaments sont donnés tous les jours sauf l'Am qui est prescrite 6/7
pendant les 4 premiers mois puis de manière intermittente, (32 fois par semaine),
au-délà du 4ème mois de traitement si la phase intensive est prolongée.
• La vitamine B6 sera indiquée en traitement préventif seulement en cas de diabète,
dénutrition, VIH ou alcoolisme.
• En cas d'utilisation antérieure d'une Fluoroquinolone ou d'un agent injectable plus
d'un mois et si des TDS fiables confirment une sensibilité à ces agents, on pourra tout
de même indiquer le traitement court.
• Si une résistance au Pyrazinamide est prouvée par un test fiable, on ne donnera
pas le traitement court et si les TDS montrent une résistance à Z après démarrage
du traitement court, la décision d'arrêter ce traitement dépendra de l'évolution, de
la réponse au traitement et de la tolérance. Cependant il n'est pas obligatoire de
demander ce test car il est difficille à réaliser et est peu reproductible.
• On peut prescrire le traitement court-même chez les enfants (monitoring rigoureux)
et les PPVVIH sous ARV mais une bonne supervision du traitement est indispensable
en raison des effets indésirables potentiels et des interactions.
3.12.3 Bilan Initial :
Le bilan initial est indispensable pour garantir la réussite du traitement court et la prévention
des effets indésirables.
L’investigation clinique initiale précédant la mise sous traitement comprend une anamnèse
détaillée, un examen physique ainsi que des examens paracliniques (tableau 9).
Ce bilan a pour objectif d’évaluer l’état initial des patients et d’identifier ceux qui présentent
un terrain particulier ou un risque accru d’effets secondaires.
Les femmes en âge de procréer doivent bénéficier d’un counseling pour les inciter à utiliser
une méthode contraceptive (autre que la pilule) pendant toute la durée du traitement.
63
GUIDE
Tableau 9. Examens à réaliser au cours de la phase initiale du traitement court standardisé
M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6
Poids X X X X X X X
BK ED X X X X X X X
Culture X X X X
TDS (X) (X)
Radio Thorax X
Transminases X X X X
Acide urique X X X
Créatinémie X X X X X
NFS X X
Glycémie X X X
Kaliémie X X X X X
TSH X X
Audiogramme X X X X X (X) (X)
E ophtalmo X
ECG X X X
Test grossesse X
VIH X
Cas particulier pour l’ECG : J0, J 7, M1, M3 de la phase d’attaque et le M1 de la

phase de continuation, le rythme de contrôle de l’ECG sera plus rapproché en cas
d’augmentation du QT et si initialement QT> 450 msec., afin d’exclure d’éventuels
troubles du rythme (problèmes potentiels avec Moxifloxacine, Clofazimine).
Mesurer espace QTC (pas de Mfx si QTc>500 ms) ;

Répéter à J7 (pas de Mx si QTC>500 ms ou + 60 ms par rapport à J0).
64
3.12.4 Bilan de suivi de la réponse au traitement : (tableau 10)
a. Principes généraux :
Ce bilan permet d’évaluer l’efficacité et la tolérance du traitement ainsi que le dépistage
précoce des complications et des effets indésirables.
Les effets indésirables mineurs nécessitent la prescription d’un traitement symptomatique et
de rassurer le patient pour qu’il reste observant. Si l’effet est grave, le médicament suspecté
sera arrêté et il faudra reconsidérer le traitement dans sa globalité. En règle générale, face
à cette situation, le traitement court n’est plus valable.
• L’évaluation de la réponse au traitement est assurée par la réalisation de :
• Frottis d’expectoration mensuels (BK directs) ;
• Cultures mensuelles ou, au minimum, à M2, M4, M6 et M9 ;
• Cultures supplémentaires si le frottis redevient positif après négativation.
Tableau 10. Examens à réaliser au cours de la phase de continuation du traitement court
standardisé
CM1 CM2 CM3 CM4 CM5

Poids X X X X X
BK ED X X X X X
Culture X X X
TDS (X) (X) (X)
Transaminases X X X
Acide urique X
NFS X X X
Glycémie X
ECG X
b. Conduite à tenir face à un manque de réponse bactériologique :

- En cas de manque de réponse bactériologique (absence de diminution de la positivité du
frottis ou absence de négativation de la culture) accompagné d’une aggravation clinique
et/ou radiologique à la fin du 4ème mois de traitement, il faut demander un LPA aux ATB
de 2ème ligne. Si le résultat montre une sensibilité aux ATB de 2ème ligne, on peut décider
de prolonger la phase intensive. Dans le cas contraire, s’il montre une résistance aux FQ
et/ou ATB injectables de 2ème ligne, il faut changer de traitement.
65
GUIDE
- En cas de manque de réponse bactériologique seule sans aggravation clinique et/ou

radiologique, il faut poursuivre la phase intensive jusqu’au 6ème mois au maximum.
- En cas de frottis d’expectoration positif à M6 : Si la positivité a diminué depuis M0 et le
patient évolue bien, passer à la phase d’entretien, mais si la positivité est toujours forte
(2+, 3+) et que l’état clinique se détériore, il faut suspecter un échec de traitement et
demander un LPA aux ATB de 2ème ligne à la fin du 6ème mois.
Remarques importantes
• Les patients n'ayant pas de réponse au traitement court standardisé d'un point de
vue bactériologique (à 4 mois) et dont l'état clinique ne s'est pas amélioré seront
classés comme "Echec". le régime standardisé sera arrêté et un régime individualisé
sera institué après discussion avec les pairs et les experts nationaux dans le domaine
de la TB-R;
• Toute interruption de traitement supérieure à 2 mois ou la survenue d'un critère
d'exclusion (grossese, tuberculose extra pulmonaire sèvère, toxicité grave) imposera
l'arrêt du traitement court et le choix d'un traitement prologé individualisé;
• Si des TDS réalisés au cours du traitement montrent une résistance aux médicaments
utilisés (résistance additionnelle à l'exclusion de la résistance faible niveau à H) il
faudra arrêter le traitement court et passer au traitement prolongé.
La figure 8 ci-dessous schématise la conduite à tenir au cours du suivi des patients sous
traitement court standardisé :
Bacilloscopie à 4 mois
BK(+)
Prolonger 1 mois BK(-) BK(-)

Faire culture et TDS
BK(+) BK(-)
Phase de continuation (5 mois)
Prolonger 1 mois
BK(-)
BK(+)
Bacilloscopie de
6ème mois
BK(+)
Amélioration clinique et
Aggravation clinique
radiologique
et ou radiologique
Diminution de BK
BK(+)
Echec Traitement prolongé

LPA de 2ème ligne individualisé
Figure 8. Démarche de suivi des cas TB MR/RR sous schéma thérapeutique

court standardisé
66
3.12.5 Evolution et issues du traitement court :
• Lorsque l’évolution du patient n’est pas favorable, il est nécessaire de se poser les
questions suivantes :
• Le patient prend-il bien son traitement ?
• Est-ce que l’absorption est correcte ?
• Existe-t-il des troubles de la diffusion des antibiotiques ?
• L’issue du traitement est évaluée 12 mois après le début du traitement :
• la guérison est déclarée lorsque le traitement est complété sans signe d’échec
apparent et avec au moins 3 cultures négatives consécutives espacées de 30 jours
chacune.
• L’échec bactériologique est déclaré face aux situations suivantes :
• Culture positive à partir du 6ème mois de traitement (M6) (sauf s’il s’agit d’une
culture positive isolée).
• En cas d’impossibilité de réalisation des cultures, on peut, après avis du comité technique
national de lutte antituberculeuse, se baser sur la clinique et les frottis pour déterminer
l’échec thérapeutique sur la base des éléments suivants :
• Absence d’amélioration clinique ;
• Absence de diminution de la positivité du frottis ou retour à un frottis positif (≥ 2 frottis
consécutifs) après négativation.
• Après la guérison ou la fin du traitement, une récidive ou rechute peut survenir et être mise
en évidence par 2 cultures successives positives ou une culture positive accompagnée
d’une aggravation clinique et radiologique.
• A la fin du traitement, les patients doivent être informés du risque de récidive et de l’intérêt
du suivi (6, 12, 18 ou 24 mois après la fin du traitement) avec examens bactériologiques
(frottis d’expectoration et cultures).
3.13 Conclusion
Des efforts importants ont été déployés ces dernières années pour obtenir des traitements
plus efficaces, plus courts et mieux tolérés (utilisation de nouveaux médicaments et
repositionnement d’anciens médicaments comme la Clofazimine et le Linézolide). Cependant
certaines difficultés subsistent : Durée de traitement de 9 mois minimum (à l’exception du
Bpal), nombre important de comprimés, toxicité potentielle, effets indésirables pouvant
conduire à l’arrêt du médicament incriminé et mortalité non négligeable avec au Maroc un
nombre important de perdus de vue, ce qui souligne l’importance de renforcer les mesures
d’accompagnement, de support et de soutien des patients tout au long de la prise en charge.
67
GUIDE
Modifications importantes dans les "guidelines" de 2020 (OMS)

1. traitement court entièrement oral :
4-6 Bdq-Lfx/Mfx-Cfz-Z-E-Hh-Eto/5 Lfx/Mfx-Cfz-Z-E
2. Traitement "BPal" 6-9 mois.
3. Innocuilé de la Bédaquiline utilisée plus de 6 mois ou en association avec le
Délamanide. Utilisation Bdq chez la femme enceinte.
4. Classification ABC quasi-inchangée (sauf agent injectable qui passe au groupe C).
5. Actualisation du contenu sur coût-efficacité, innocuité, préférences des patients.
4. Traitement de la TB mono-résistante et de la TB poly-résistante

La meilleure stratégie pour éviter la TB MR et réduire le risque de mortalité est de faire
rapidement une détection de la résistance à H et R avant le début du traitement. Le PNLAT
recommande de recourir au test Xpert-MTB/RIF, pour la détection de la résistance à la R,
puis au LPA de 1ère ligne qui permet d’obtenir des résultats sous 24-48 heures.
4.1 Cas de résistance à la Rifampicine sans résistance à l’Isoniazide
Le traitement de la tuberculose résistante uniquement à la rifampicine, sans résistance à
l’isoniazide (avec ou sans résistance à d’autres antituberculeux), est le même que celui de
la tuberculose MR déjà détaillé précédemment. Cette forme de TB mono ou poly-résistante
reste toutefois beaucoup moins fréquente que la résistance à l’isoniazide sans résistance à
la rifampicine (avec ou sans résistance à d’autres antituberculeux).
4.2 Cas de résistance à l’Isoniazide sans résistance à la Rifampicine
L’OMS a récemment émis des recommandations (Juin 2020) pour le traitement de ces
cas qui, lorsqu’ils ne sont pas traités de façon adéquate, conduisent à des échecs et à
l’amplification des résistances.
Selon ces dernières recommandations, le traitement de la tuberculose résistante à
l’isoniazide, diagnostiquée dès le début du traitement ou au cours du traitement, repose sur
les principes suivants :
• Association rifampicine, éthambutol, pyrazinamide et lévofloxacine pendant 6 mois (Les
4 médicaments). L’utilisation de formes combinées (REZ) est plus pratique pour éviter
l’utilisation de plusieurs médicaments isolés.
• Un traitement exclusivement oral sans ajout d’un agent injectable.
• Réalisation d’un test Xpert-MTB/RIF pour éliminer une éventuelle résistance à la
rifampicine.
68
L’ajout de la Lévofloxacine aux antituberculeux de 1ère ligne dans ce traitement lui confère
plusieurs avantages :
• Augmentation de l’efficacité ;
• Diminution de la mortalité ;
• Réduction du risque d’acquisition de résistance à la rifampicine.
NB : Le comité technique national de LAT peut, au cas par cas, chez certains
patients, décider de recourir aux recommandations de l’ATS/ERS/IDSA/CDC et
arrêter le pyrazinamide après 2 mois « 2REZLfx/4RELfx » en cas de :
- Tuberculose non cavitaire ;
- Charge bacillaire faible et tuberculose non grave ;
- Toxicité du pyrazinamide.
En pratique clinique, plusieurs cas de figure peuvent se présenter :

• Dans les cas où une résistance à H est suspectée mais non confirmée, il est possible de
mettre le patient sous « REZLfx » et ajuster le traitement après réception des résultats des
TDS :
• En cas de sensibilité à H, arrêter la Lévofloxacine et prescrire le traitement
conventionnel de la TB sensible (2HRZE/4RH) ;
• Dans les cas où la résistance à H est détectée après mise sous ERIP on continue
le schéma REZ ou on le réintroduit avec Lfx pour une durée de 6 mois après avoir
éliminé une résistance à la rifampicine ;
• Si la confirmation de la résistance à H arrive tardivement (5 mois après le début
du traitement), le clinicien jugera au cas par cas, en concertation avec le comité
technique national de LAT.
• Exceptions pour lesquelles la Lévofloxacine ne peut être prescrite :
• Résistance à la rifampicine ;
• Résistance ou contre-indication à la lévofloxacine (allongement du QT, etc.) ;
• Grossesse et allaitement (prescrire 6 mois REZ(H)).
En cas d’impossibilité d’utiliser la lévofloxacine, le régime prescrit sera 6 « REZ(H) »

pour une durée de 6 mois sans ajouter un agent injectable.
Si mutation inhA mais pas kat G on peut augmenter la posologie de H jusqu’à 15mg/kg.
69
GUIDE
• En cas de résistance suspectée ou confirmée à Z, Le régime de traitement sera différent

(traitement individualisé). Il est souhaitable, dans ce cas, de connaitre le type de mutations:
inhA, katG et le phénotype d’acétylation de l’INH.
• Cas particuliers :
• Enfants : extrapoler et traiter les enfants avec le même régime que les adultes.
• Tuberculose extensive : la durée du traitement peut être prolongée jusqu’à 9 voire
12 mois.
• PVVIH : commencer précocement les ARV (dans les 8 semaines) et prescrire « REZ(H)
Lfx » pendant 6 mois. Si le patient n’est pas sous ARV, la durée du traitement sera
prolongée à 9 mois.
• Tuberculose extra pulmonaire : en général, le régime « REZ(H)Lfx » sera prescrit pour
une durée de 6 mois. Cependant dans certaines situations particulières (tuberculose
méningée, etc.), il est nécessaire de discuter le traitement avec les spécialistes de
l’organe touché.
4.3 Cas de résistance isolée à Z, E, S
• La résistance à l’éthambutol ou à la streptomycine n’influe pas sur l’efficacité du régime
classique de traitement de la TB sensible.
• En cas de résistance à la pyrazinamide, la durée de traitement sera de 9 mois avec un
régime composé de Rifampicine Isoniazide et Ethambutol pendant 2 mois puis Rifampicine
et Isoniazide 7 mois. Dans les cas graves, l’éthambutol peut être maintenu durant la phase
d’entretien.
4.4 Cas de polyrésistance
Généralement, plusieurs cas de résistance variée peuvent se présenter. La réponse au
traitement reste en général favorable à condition d’adopter un régime approprié.
Le choix du régime de traitement à adopter sera guidé par le profil de résistance, le terrain
et les antécédents de traitement des patients.
Le tableau 11 suivant détaille les différentes possibilités de traitement à adopter selon le type
de polyrésistance.
70
Tableau 11. Choix de traitement en fonction du profil de mono ou polyrésistance.
Type de résistance Régime proposé Durée minimum Remarques

Fluoroquinolone
H et S R-Z-E-Lfx 6 mois
augmente l’efficacité
Tableau 11. Choix de traitement en fonction du profil de mono ouDurée
polyrésistance.
plus longue si
H et E R-Z-Lfx 6-9 mois
tuberculose étendue
Durée plus longue si
H et Z R-E-Lfx 9-12 mois
R-Lfx + 2 agents
Durée plus longue si
H, E, Z (±Sm) oraux de 2ème ligne 9-12 mois
durant 2-3 mois
La Lfx peut être
arrêtée après 2 à
Z et E H-R-Lfx 9 mois
3 mois si forme non
grave
NB : Le choix des médicaments de deuxième ligne à ajouter aux antituberculeux de

première ligne se fait de préférence parmi les agents des groupes A et B en fonction des
antécédents, du profil de résistance et des contre-indications.
71
GUIDE
Chapitre 5 :
Organisation des soins (filière des soins)
L e traitement et la prise en charge de la tuberculose pharmacorésistante sont contraignants,

complexes et coûteux. Pour faire face aux contraintes, à la complexité et au coût de la
prise en charge de la TB-MR, le Maroc a opté pour la prise en charge des patients au niveau
des Centres de Diagnostic et de Traitement des Maladies Respiratoires (CDTMR) et à ne les
hospitaliser que dans certaines situations bien précises. A cet effet, Le Maroc dispose de :
Deux services nationaux d’hospitalisation pour la TB-pharmacorésistante (Hôpital Moulay
Youssef de Rabat et l’hôpital 20 Aout de Casablanca).
62 CDTMR avec des médecins spécialistes formés au traitement de ces patients,
Des ESSP de proximité répartis dans tout le territoire national pour assurer un suivi et un
accompagnement des patients et de leurs contacts dans la proximité.
L’expertise nationale est maintenue par le comité technique national de LAT pour
accompagner l’ensemble des professionnels.
1. Filière des soins de lutte contre la tuberculose pharmacorésistante (figure 9)
3éme niveau Services TB-MR(CHU) Hospitalisation

(Pec des complications)
Laboratoire National de
référence (INH)
Hôpitaux régionaux • Bilans

CR VIH • Examens complémentaires
2éme niveau • PEC des complications
Laboratoires
• Dépistage
régionaux
Dépistage/Diagnostic
Traitement
CDTMR
Suivi bactériologique et des
effets indésirables
ESSP Suspicion/Dépistage/Orientation
1er niveau Cabinet privé Suivi de traitement (ESSP)
Laboratoires de bacilloscopie Suivi des effets indésirables (ESSP)
Laboratoire de bacilloscopie
Figure 9. Schéma de la filière de soins des cas de tuberculose pharmacorésistante.
72
2. Organisation de la lutte contre la tuberculose pharmacorésistante
L’organisation de la prise en charge de la TB pharmacorésistante concerne aussi bien le

dépistage, le diagnostic que le traitement.
Une fois la TB RR ou MR diagnostiquée, se posera le problème du choix du régime
thérapeutique et du lieu de traitement. Ce choix sera décidé en se référant au présent guide
mais également dans le cadre d’une discussion entre pairs au niveau local, régional ou à
travers la plateforme Internet pour les cas difficiles ou particuliers: Plateforme-Internet TB-
pharmaco résistante pour la discussion collégiale rapide des cas dont l’intérêt est de :
• Permettre un dialogue et un échange entre le comité technique national de LAT et les
médecins impliqués dans la lutte contre la tuberculose, y compris les pneumophtisiologues
et autres spécialistes ;
• Faciliter des discussions ciblées de cas dont la prise en charge s’avère complexe ;
• Améliorer les connaissances sur la gestion de la tuberculose en général et la tuberculose
pharmaco résistante en particulier ;
• Partager et encourager les bonnes pratiques en matière de lutte contre la tuberculose.
Afin d’assurer une meilleure observance du traitement, une surveillance des cas contacts et
un suivi optimal des effets indésirables, l’implication du réseau des établissements de Soins
de Santé Primaires (ESSP) avec des professionnels de santé formés et qualifiés demeure un
pilier fondamental.
L’hospitalisation n’est indiquée que si le patient présente :
• une tuberculose ultrarésistante ou pré-ultrarésistante nécessitant d’initier un traitement
contenant de nouvelles molécules telles que la Délamanide ;
• des effets indésirables graves ;
• des complications ou le risque de développer des complications graves ;
• une comorbidité associée ;
• des difficultés d’accès aux soins.
Le suivi du traitement :
• Le traitement directement observé (TDO) a pour but de veiller à ce que les patients
prennent régulièrement leurs médicaments, de repérer précocement toute interruption de
traitement, effet indésirable ou complication, et de garantir un accompagnement et un
appui psychosocial approprié.
• Ce suivi devrait se dérouler dans un cadre accueillant et adapté.
• Afin de garantir l’observance du traitement il est essentiel de se baser sur une approche
centrée sur le patient. Ainsi, il est fortement recommandé que le TDO convienne au
patient et soit réalisé aussi près que possible de son lieu de résidence. Le TDO sera
idéalement administré quotidiennement au niveau du centre de santé le plus proche
73
GUIDE
au moins pendant la phase intensive . Durant la phase de continuation, il est possible

d’assurer une dotation hebdomadaire ou bi hebdomadaire pour des patients qui ont été
jugés très adhérents.
• L’adresse et le numéro de téléphone de chaque patient seront notés dans le dossier
du patient, ainsi que les coordonnées d’un garant pour les enfants. Le domicile du
patient sera si possible visité au début du traitement pour évaluer les conditions de vie
et d’habitat, s’assurer de l’exactitude des informations recueillies, pouvoir retrouver la
maison en cas de besoin et investiguer les personnes qui se trouvent en contact étroit
avec le patient.
• Les patients absents à un rendez-vous seront contactés le jour même ou le lendemain
par téléphone. Le cas échéant, une visite à domicile sera faite pour connaître la raison
de l’absence au rendez- vous, prévenir d’autres irrégularités et renforcer l’adhérence au
traitement.
• Assurer une pharmacovigilance active.
• Obtenir le consentement éclairé du patient pour la mise sous traitement, notamment en
cas d’utilisation de nouvelles molécules comme la Dlm et la Bdq.
Pendant toute la durée de traitement, le patient devra se rendre une fois par mois au CDTMR
pour une visite médicale de contrôle (contrôle clinique et biologique) et, chaque fois que
nécessaire, en cas d’apparition d’effets secondaires ou d’aggravation clinique.
Les bilans de suivi et d’inclusion des cas de TB-R seront réalisés soit au niveau du CHP ou du
CHR le plus proche du lieu de résidence du patient.
Après la fin du traitement (guérison ou traitement achevé), les patients doivent impérativement
être suivis par le pneumologue tous les 6 mois pendant 2 ans afin de détecter toute survenue
d’une éventuelle rechute.
3. Soutien psychologique et social au cours du traitement

Le soutien psychologique est un élément essentiel pour assurer la bonne adhésion des
patients atteints de TB RR/MR à leur traitement. En effet, cette maladie engendre une très
forte stigmatisation et peut être vécue comme une expérience psychologiquement négative,
que ce soit par le patient lui-même ou sa famille, mettant ainsi en danger la continuité de
la prise en charge. En outre, la durée prolongée des schémas thérapeutiques de deuxième
ligne, ainsi que leurs effets indésirables peuvent contribuer à déclencher ou à aggraver des
troubles psychologiques chez le patient et à rendre plus difficile l’observance du traitement.
Le respect du traitement peut également être perturbé chez les patients présentant des
habitudes toxiques (éthylisme, toxicomanie), des troubles mentaux antérieurs ainsi que chez
les PVVIH.
L’accompagnement social doit également faire partie intégrante de la prise en charge de la
tuberculose pharmacorésistante d’autant plus que la tuberculose atteint préférentiellement des
adultes jeunes, souvent défavorisés. Durant toute la durée de la prise en charge, le praticien
74
devra tenir compte d’une multitude de facteurs sociaux, économiques, environnementaux
et culturels de manière à optimiser les chances de succès thérapeutique, en particulier
les barrières d’accès aux soins (distance de l’établissement de prise en charge, facteurs
climatiques, coûts indirects liés à la perte d’emploi, aux frais de transport, aux dépenses lors
de l’hospitalisation…).
Il est particulièrement souhaitable, dans la mesure du possible, de faire en sorte que
les patients suivis pour une TB RR/MR puissent bénéficier d’une aide alimentaire, d’une
couverture des frais de transport inhérents aux déplacements vers les structures de prise en
charge et d’une protection sociale contre les pertes de productivité et de revenu.
Il est fortement recommandé d’apporter aux patients un soutien psychosocial au moyen de
groupes de soutien ou de manière individualisée à travers des conseillers convenablement
formés. Le cas échéant, la prise en charge peut même être coordonnée avec des ONG
impliquées dans la LAT. Dans les deux cas, le consentement du patient et le respect strict des
règles d’éthique médicale et de confidentialité doivent être observés.
4. Education thérapeutique
Selon l’OMS, l’éducation thérapeutique du patient est un processus par lequel le praticien
vise à « aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour
gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique ». Elle a pour principaux objectifs de :
• Instaurer un projet thérapeutique pour assurer la guérison ;
• Assurer la bonne prise des médicaments malgré les contraintes multiples (tolérance,
horaires, durée du traitement) ;
• Limiter la contagion.
Les professionnels de santé devront veiller à maintenir la continuité du traitement tout au long
du parcours de soins. L’adhésion d’un patient à son traitement dépend de la qualité de la
communication qu’il reçoit au niveau de la structure de prise en charge.
La communication en matière d’éducation thérapeutique doit être centrée sur le patient. Elle
doit prendre en considération la situation socioéconomique et les besoins éventuels pouvant
influencer l’adhésion au traitement (comorbidité, problème de toxicomanie, précarité
sociale, etc.).
L’éducation thérapeutique doit être assurée de manière continue et nécessite de :
• Rechercher l’adhésion de chaque patient à son traitement, adhésion qui découle d’une
bonne compréhension des risques ;
• Réaliser un suivi très minutieux de l’observance du traitement, en mettant en place un
traitement directement observé (TDO) avec un suivi individualisé des patients ; Cette
supervision du traitement doit s’appliquer également durant toutes les phases notamment
la phase aigüe et celle d’hospitalisation ;
75
GUIDE
• Fournir au patient toute l’information nécessaire à propos de la maladie et ses

complications, ainsi que du traitement et ses effets secondaires, de manière à ce que le
praticien puisse les dépister le plus précocement possible.
5. Déroulement des séances d’éducation

Le premier entretien avec le patient et sa famille est essentiel pour fournir des explications
claires par rapport à la TB-pharmacorésistante, au protocole thérapeutique, aux effets
indésirables potentiels des médicaments antituberculeux, à la nécessité d’observer
strictement le traitement, à l’hospitalisation, aux problèmes de contagion et à l’importance
du dépistage des contacts.
Afin que cette séance se déroule dans une ambiance conviviale et rassurante, le praticien
doit :
• Se montrer aimable et encourager son patient.
• Utiliser un langage simple.
• Expliquer que le traitement est long et doit être régulier pour assurer la guérison.
• Expliquer aux membres de la famille l’importance d’apporter leur soutien au patient.
• Demander au patient s’il a des questions et y répondre le plus clairement possible :
• Souvent le patient se demande s’il va guérir. Il faut prendre le temps de le convaincre
car souvent les antécédents d’échecs thérapeutiques entrainent un manque de
confiance et altèrent l’espoir de guérison. Le praticien lui expliquera qu’en respectant
le traitement, il/elle peut guérir.
• De même, la contagion fait généralement très peur à la famille : le praticien expliquera
l’importance du dépistage de la TB chez les sujets contacts, que ce soit au niveau du
domicile (équipes mobiles), de l’ESSP de rattachement ou du CDTMR. Le praticien
expliquera aussi au patient et à sa famille (ou aux personnes qui vivent avec lui sous
le même toit) les dispositions à respecter pour prévenir la transmission de la maladie,
notamment en ce qui concerne l’utilisation d’équipements de protection individuels
appropriés (masques chirurgicaux).
• Le patient peut également avoir des questions relatives à son travail. Le praticien
prendra le temps de lui expliquer les modalités d’arrêt maladie auquel il a droit ainsi
que les conditions de reprise du travail. Il sera éventuellement amené à coordonner
avec le médecin de travail afin de garantir au patient une protection sociale effective
durant la période de prise en charge.
• Expliquer l’intérêt d’un suivi régulier des personnes contacts tous les 6 mois pendant 2
ans si le cas index est atteint de TBMR, et pendant 5 ans si le cas index est atteint de
TBUR ;
Ce premier entretien est fondamental pour établir un climat de confiance avec le patient et
assurer son adhésion au traitement.
76
Des séances éducatives seront organisées régulièrement en cours de traitement afin
d’accompagner le patient, d’insister sur les dangers de l’interruption du traitement (intérêt
d’impliquer les ONG de proximité), de l’aider à surmonter d’éventuels effets indésirables et
de continuer à le soutenir psychologiquement.
6. Gestion des médicaments

L’unité centrale du PNLAT quantifie les besoins en médicaments de deuxième ligne
semestriellement en s’appuyant sur le nombre de cas de TB-RR/MR/UR notifiés, les rapports
sur la couverture en Xpert-MTB/RIF et le nombre estimé de patients TB-RR et TB pré-UR/UR
attendus pour les 12 mois à venir. Les besoins en médicaments sont calculés sur la base :
• Du nombre de patients enrôlés et attendus ;
• Des stocks existants en tenant compte des dates limites d’utilisation de chaque
médicament ;
• Des formes de la TB (TEP, TB de l’enfant, TB de la femme enceinte…) en tenant compte
du profil de résistance et des régimes thérapeutiques appliqués ;
• Des risques de survenue d’effets indésirables nécessitant l’adjonction de médicaments
adjuvants ou la modification des schémas thérapeutiques en cours.
• Des délais qui séparent la date de la commande et la date de la livraison, estimés en
général à 6-8 mois. Un stock de sécurité de 6 mois au minimum doit être maintenu.
Les médicaments sont livrés en général du niveau central vers les Délégations Provinciales
ou Préfectorales du Ministère de la Santé (CDTMR ou Pharmacie provinciale). Ils sont
confectionnés en kits individuels pour chaque patient et pour toute la durée du traitement
afin d’éviter les péremptions et les ruptures de stock. La constitution de ces kits doit se faire
en coordination avec le Médecin-Chef du CDTMR et sous la supervision du pharmacien
provincial/ préfectoral.
En collaboration avec la Division de l’Approvisionnement et avec les Unités Régionales
d’Approvisionnement et de la Pharmacie (URAP), l’unité centrale du PNLAT suit de près
les délais de livraison, les conditions de transport, de stockage et de dispensation des
médicaments, les niveaux de stock ainsi que les dates de péremption, et facilite, si nécessaire,
leur redéploiement entre les régions et les provinces/ préfectures.
Pour assurer une gestion appropriée des médicaments et leur disponibilité, tous les praticiens
du secteur public et privé impliqués dans la prise en charge de la TB pharmacorésistante
sont appelés à observer les directives nationales et à solliciter l’avis du comité technique
national de LAT chaque fois que l’adoption d’une approche non standardisée est jugée
nécessaire.
77
GUIDE
Chapitre 6 :
Effets indésirables des antituberculeux
Les médicaments de deuxième ligne peuvent engendrer des effets indésirables de gravité
variable (urticaire, troubles gastriques, atteintes neurologiques, perturbations cardiaques,
etc.).
La détection précoce des effets indésirables et l’adoption d’une attitude thérapeutique
adaptée favorise l’observance du traitement, contribue fortement au succès de la prise
en charge de la TB pharmacorésistante et diminue le risque d’émergence de résistances
supplémentaires.
Les patients doivent être examinés à chaque visite de contrôle afin de déceler les éventuels
effets indésirables des médicaments. Tout effet indésirable diagnostiqué doit être signalé au
Centre Antipoison et de Pharmacovigilance national et pris en charge rapidement après
avoir procédé à une cotation minutieuse de sa gravité (cf. tableau11).
Tableau 11. Echelle ANRS de Cotation de la gravité des événements indésirables chez
l’adulte
Degré Type Description

Gêne légère et transitoire, sans limitation de
Degré 1 Anomalie légère l’activité quotidienne habituelle ; ne nécessite
pas d’intervention médicale
Limitation partielle de l’activité quotidienne
habituelle ; une intervention médicale ou un trai-
Degré 2 Anomalie modérée
tement correcteur ne sont pas obligatoirement
nécessaires
Limitation de l’activité quotidienne habituelle ;
Degré 3 Anomalie sévère nécessite une intervention médicale et un traite-
ment correcteur, hospitalisation possible
Activité très limitée ; nécessitant une intervention
Menace vitale ou
Degré 4 médicale et un traitement correcteur, presque
lésion permanente
toujours en milieu hospitalier
78
Cette échelle de cotation (Tirée de l’ANRS Version n° 6 du 9 septembre 2003) constitue un
moyen qui permet de :
• Ne pas omettre un événement indésirable grave à déclarer (classé 4 dans l’échelle de
cotation) ;
• Graduer la gravité d’un symptôme clinique ou biologique observé ;
• Harmoniser les pratiques d’évaluation de la symptomatologie et leur cotation.
Elle doit être systématiquement utilisée pour évaluer la gravité des signes et des symptômes
observés, mais aussi pour guider les examens biologiques ou complémentaires à réaliser,
de manière à pouvoir apprécier convenablement le degré d’urgence et prendre les mesures
adaptées à la gravité de chaque situation. Cette cotation est détaillée dans les tableaux
12,13 et 14.
79
80
Tableau 12. Cotation des effets indésirables (signes et symptômes)
Symp- Eruption Neuropathie

Vomissements Diarrhée Psychisme Arthralgie Myalgie
tômes cutanée périphérique
GUIDE
Transitoire : 2-3 Transitoire :

épisode (ép)/j 2-3 ép/j ou Erythème Douleur dis- Anxiété Légère sans limita-
Degré 1 Isolée
ou durée < 1 durée < 1 Prurit modéré crète mineure tion d’activité
semaine semaine
Anxiété
Persistante : Eruption étendue nécessitant
Répété : 4-5 Douleur perma- Avec gène Faiblesse muscu-
5-7 ép/j ou maculopapuleuse un traite-
Degré 2 ép/j ou durée nente d’inten- fonctionnelle laire avec limita-

durée > 1 avec ou sans ment ou
> 1 semaine sité modérée modérée tion de l’activité
semaine prurit dépression
mineure
Eruption étendue
Continu 24h papulo-vésicu- Douleur Faiblesse muscu-
leuse ou suintante Avec gène
ou Hypoten- >7j ; permanente Dépression laire sévère avec
Degré 3 Purpura palpable fonctionnelle
sion orthosta- Sanglante d’intensité majeure limitation impor-
Ulcérations importante
tique cutanées ou sévère tante de l’activité
muqueuses
Lésions mu- Psychose
queuses bulleuses Douleur aigue
Choc hypovo- Choc hypovo- (type Lyell ou insupportable (idée suici-
Degré 4 Stevens Johnson) daire, état Myonécrose
lémique lémique malgré le traite- maniaque,
Erythrodermie ment délire hallu-
fébrile cinatoire)
Tableau 13. Cotation des effets indésirables (valeurs biologiques)
Diminu-
Diminution
Créat Créat tion des
SGOT SGPT TSH Kaliémie Lipase Anémie des pla-
H F neutro-
quettes
philes
Valeurs 40- >10,5g

5-35 5-40 56-125 0-5 3,5-6 ≥-62 100.00mm3 >1.500mm3
normales 110 /dl
126- 111- 75.000-99- 1.500-

Degré 1 44-87 50-99 6-7,9 2,9-3,2 63-93 10,5-9,5
187 164 999 1.000
88- 100- 188- 165- 94- 50.000-

Degré 2 8-14,9 2,6-2,8 9,4-8 999-750
174 199 374 329 124 74.999
175- 200- 375- 330- 15- 125- 20.000-

Degré 3 2,5 7,9-6,5 749-500
349 399 749 659 29,9 310 49.999
Degré 4 ≥350 ≥400 ≥750 ≥660 ≥30 ≤2,4 >311 <6,5 <20.000 <500
Tableau 14. Cotation selon les examens complémentaires.
QT Troubles auditifs Hypothyroïdie

Homme <450ms
Valeurs normales 0 - 20 dB
Femme <470ms
Hypoacousie infraclinique
Degré 1 TSH<12mU/I
Légère : 21 - 40 dB T4 libre normale
Homme >450 et
Hypothyroïdie
<500ms
Degré 2 Moyenne: 41-70 dB franche sans
Femme >470 et
complications
<500ms
Hypothyroïdie
Degré 3 >500 ms Sévère : 71 - 90 dB sévère avec signes
cliniques
>500 ms avec
Coma
Degré 4 manifestations Profonde : >90 dB
myxoedemateux
cliniques
81
GUIDE
1. Pharmacovigilance active
La déclaration de tout effet indésirable survenu au cours du traitement au centre national
de pharmacovigilance (CNPV) et au service des maladies respiratoires (Point focal national
de la tuberculose pharmacorésistante) est obligatoire. L’évaluation des cas en collaboration
avec le CNPV permet d’analyser la cause de l’effet indésirable et d’établir l’imputabilité et
l’évitabilité.
• Système de surveillance active et de gestion de la sécurité des médicaments
antituberculeux : Active TB drug-safety monitoring and management (ADSM) :
L’ADSM correspond à « l’évaluation active et systématique des résultats des examens
cliniques et de laboratoire, chez des patients traités avec de nouveaux médicaments
antituberculeux, de nouveaux schémas de TB RR/MR ou des schémas thérapeutiques
de TB UR, pour détecter, gérer et signaler des toxicités médicamenteuses présumées ou
confirmées».
Elle cible les effets indésirables graves mais aussi tout effet indésirable des médicaments
(EIM) présentant une importance clinique ou un intérêt particulier. Les EIM peuvent être
notifiés à travers :
• Courrier porté (fiche jaune de déclaration des EIM établie par le CNPV) ;
• Appel téléphonique 24/24 et 7/7 : 0 180 00 180 ;
• Site Web du CNPV (CAPM) : www.capm.ma ;
• Forums de discussion ;
• Fiche trimestrielle de suivi des cas de tuberculose pharmacorésistante.
2. Prévention
Certains effets indésirables sont prévisibles et donc évitables en adoptant les mesures
suivantes :
• Bilan d’inclusion systématiquement effectué avant le traitement (audiogramme, ECG,
bilan biologique…) ;
• Examens de suivi standardisés ;
• Recherche des effets indésirables de façon active ;
• Prise supervisée des médicaments ;
• Gradation des effets indésirables ;
• Les médicaments comme l’éthionamide ont une toxicité gastrique directe qui est atténuée
par un petit repas avant la prise des médicaments. Ce petit repas ne devrait pas contenir
du lait ou des produits laitiers pour éviter d’altérer l’absorption des fluoroquinolones ;
• La prise de médicaments contenant des cations divalents (fer, magnésium, calcium,
vitamines, Sucralfate) doit aussi être évitée au moment de la prise des quinolones ;
82
• Certains facteurs de risque (FDR) doivent être systématiquement recherchés et traités
pour minimiser ou éviter au maximum le risque de survenue d’effets indésirables. Les
principaux FDR à rechercher sont :
• Terrain individuel : comorbidités associées, immunodépression, grossesse,

allaitement, âge, habitudes toxiques... ;
• Durée du traitement et modalités d’administration (mode IV par exemple pour les
imipénèmes) et de prise (repas) ;
• Interactions médicamenteuses en tenant compte notamment du nombre et de la
nature des médicaments utilisés par le patient pour traiter d’autres maladies ;
• Dose cumulative.
3. Identification et prise en charge des effets indésirables

Les patients doivent être informés, sensibilisés et examinés à chaque visite de contrôle afin
de déceler d’éventuels effets indésirables des médicaments et d’évaluer l’observance.
Les effets indésirables les plus fréquents sont d’ordre gastro-intestinal, hépatique, neurologique
et cutané.
Le changement d’un médicament du régime ne doit être considéré qu’en dernier recours
après avoir tenté la prise en charge de l’effet indésirable en question avec des médicaments
à visée symptomatique.
3.1 Troubles digestifs
3.1.1 Nausées et vomissements
Médicaments suspectés : Pto/Eto, PAS, H, E, Z, Cfz, Bdq. Amx/Clv, Dlm, Lzd, Cs/Trd.
En cas de prise d’ARVs : d4T, RTV ,NVP.
Traitement :
• Réhydratation si nécessaire
• Recommander la prise d’un petit repas avant la prise des médicaments.
• Prescrire le métoclopramide 10-20 mg 30 min avant la prise des médicaments et toutes
les 6 heures si besoin (voie orale ou IV).
• Si les vomissements persistent, prescrire l’ondansétron (Zofran®) : 2-8 mg 30 min avant
la prise des médicaments et 8 heures après.
• Si Pto/Eto incriminé : fractionner la dose (matin et soir) : la majorité des patients tolèrent
mieux la plus haute dose le soir, puis augmenter progressivement les doses sur 1 à 2
semaines.
• Si le linézolide est incriminé, on peut diminuer la dose.
83
GUIDE
• Devant des vomissements, nausées et anorexie il faut également penser à évoquer

une hépatotoxicité et demander un bilan hépatique (risque d’hépatite fulminante).
• Si le patient est sous Bdq ou Dlm, éviter l’ondansétron comme antiémétique car il
peut prolonger l’onde QTc.
• Eviter les anti-acides dans les 2 heures qui suivent la prise des quinolones.
3.1.2 Gastrite
Médicaments suspectés : Pto/Eto, PAS ,Cfz ,FQs (Lfx, Mfx) ,H,E, Z.

Traitement :
• Recommander un petit repas avant la prise des médicaments ;
• Eviter l’alcool, caféine, aliments épicés ou trop gras ;
• Hydratation suffisante ;
• Eviter ou limiter la prise des AINS ;
• Prescrire l’oméprazole 20-40 mg le soir (2 heures avant ou 3 heures après la
prise des médicaments).
3.1.3 Diarrhée
Parfois accompagnée de flatulences et de douleurs abdominales, elle disparait généralement

au bout de quelques semaines.
Médicaments suspectés : PAS, Pto/Eto. FQs (Lfx, Mfx), Lzd, Amx/Clv.
Traitement :
• Conseiller la prise de liquides pour éviter toute déshydratation ;
• Traiter les diarrhées non compliquées (pas de sang dans les selles ni de fièvre) avec le
lopéramide : 4 mg suivis de 2 mg après chaque émission de selles jusqu’à un maximum
de 8 à 16 mg/j chez les adultes (indiqué à partir de l’âge de 2 ans) ;
• Contrôler la kaliémie et l’état d’hydratation si la diarrhée est sévère ;
• Eliminer d’autres causes (infections, parasitose, intolérance au lactose).
• Diarrhée dûe au PAS : s’améliore au bout de quelques semaines

• Diarrhée dûe au Lzd : répond à une réduction de la dose
84
3.2 Hépatotoxicité
• Symptômes fréquents : Nausées, vomissements, douleur abdominale, fatigue, anorexie.
Elle peut évoluer et donner lieu à une fièvre, ictère, rash.
• Médicaments suspectés : Z, H, Pto/Eto, Bdq, PAS, Lzd, FQ (très rarement).
• CAT :
• Arrêter les médicaments les plus hépatotoxiques si le tableau est sévère et éliminer
d’autres causes : hépatites virales, infection à VIH, IRIS, consommation d’alcool,
paracétamol, fluconazole, etc. ;
• Si ALAT, ASAT <5 fois la limite supérieure de la valeur normale et pas d’ictère,
continuer le traitement et traiter les nausées et vomissements ;
• Si ALAT, ASAT >5 fois la limite supérieure de la valeur normale et/ou ictère (bilirubine>3
mg/dl) : arrêter tous les médicaments et évaluer les transaminases chaque semaine.
Si les transaminases reviennent à 2 fois la limite supérieure de la valeur normale,
réintroduire les médicaments les moins hépatotoxiques (Am, E, Mfx, Cfz) et contrôler
les transaminases. Ensuite réintroduire les médicaments hépatotoxiques un par un
dans l’ordre suivant : Pto/Eto, H et Z et observer l’évolution tous les 3 jours. Contrôler
les valeurs des transaminases après l’introduction de chaque médicament ;
• Si la réintroduction des médicaments conduit à la reprise des signes d’hépatotoxicité,
éliminer le médicament responsable du régime et le remplacer par un autre s’il s’agit
d’un médicament essentiel ;
• Mesurer les transaminases mensuellement.
3.3 Troubles dermatologiques
Tous les médicaments antituberculeux peuvent entrainer des réactions cutanées de sévérité
variable, le plus souvent bénignes et de résolution spontanée en quelques semaines.
3.3.1 Rash maculopapuleux et prurit
• Si la réaction est légère continuer le traitement antituberculeux et associer un traitement
symptomatique : (administré avant la prise des antituberculeux ou au besoin)
• Diphénhydramine (Benadryl®) 25 à 50 mg ou Chlorphéniramine 4 mg avant la
prise et toutes les 4 à 6 heures.
• Hydroxyzine (Atarax®) 25 mg à 50 mg une ou 2 fois par jour; ou loratadine10 mg
ou cétirizine 5-10 mg avant la prise des médicaments.
• Crème locale à base d’hydrocortisone.
• Prednisone (10 à 20 mg/j) quelques jours si les autres mesures ne sont pas efficaces
• Identifier et arrêter le médicament en question seulement en cas d’effet indésirable grave
(ex: syndromes de Steven Johnson et de Lyell).
85
GUIDE
Il ne faut pas oublier de penser à d’autres étiologies comme la phototoxicité, la sécheresse

cutanée spécialement chez les diabétiques et l’hypothyroïdie.
3.3.2 Photosensibilité
Elle peut être en rapport avec la prise de Pyrazinamide, Clofazimine, ou fluoroquinolones.

Dans ce cas il faut éviter l’exposition au soleil et utiliser des écrans protecteurs.
3.3.3 Hyperpigmentation
• Elle se voit le plus souvent chez les patients ayant une pigmentation cutanée foncée.
• Elle est due surtout à la prise de clofazimine et s’aggrave avec l’exposition au soleil.
• Rassurer le patient et utiliser des écrans protecteurs.
• Cette réaction disparait avec l’arrêt du médicament.
3.3.4 Réactions lichénoïdes
Ethambutol, INH, streptomycine et Cyclosérine sont incriminés. Les antihistaminiques et les

pommades à base de cortisone diminuent cette réaction.
3.3.5 Urticaire
• Peut se manifester avec tous les antituberculeux mais surtout INH, RIF, PZA, ETA,
fluoroquinolones, LZD et BDQ.
• Tout médicament suspecté doit être arrêté jusqu’à la résolution de la réaction.
• Si la réaction initiale n’est pas sévère et en l’absence de signes d’anaphylaxie, d’angio-
œdème et de signes respiratoires, il est possible d’essayer d’identifier le médicament
responsable par un test de réintroduction prudent (un par un, en commençant par le
médicament le plus important dans le régime sauf s’il est le plus suspect) et de considérer
une désensibilisation. Si cette attitude donne de bons résultats, les médicaments seront
donnés 7 jours sur 7 par la suite.
• Le patient peut être prémédiqué par un antihistaminique avec une petite dose de
prednisone (10–20mg) 30 minutes avant la première dose. Si la dose initiale est bien
tolérée, donner un antihistaminique 30 minutes avant la seconde dose. Si celle-ci est
bien tolérée, la troisième dose sera délivrée sans prémédication.
• Le tableau 15 précise le déroulement progressif de cette désensibilisation.
86
Tableau 15. Réintroduction des antituberculeux après une réaction non anaphylactique
Médicament Dose jour 1 Dose jour 2 Dose jour 3

Isoniazide 50 mg 150 mg 300 mg
Pyrazinamide 250 mg 1g Dose totale
Ethionamide 125 mg 250 mg 500-750 mg
Cyclosérine 125 mg 250 mg 500-750 mg
Ethambutol 100 mg 500 mg Dose totale
PAS 1g 4g 6-8 g
Streptomycine;Amikacine 125 mg 500 mg Dose totale
Quinolone 50 mg 200-250 mg Dose totale
• Si la réaction initiale est sévère commencer par le dixième de la dose et augmenter

doucement les doses. Si on observe une réaction importante après administration
d’une dose, il faut arrêter ce médicament de façon définitive. La prednisone sera
progressivement diminuée sur 2 à 3 semaines.
• Ne jamais essayer une désensibilisation si la réaction initiale était très sévère ou en

cas d’anaphylaxie, de syndrome de Stevens-Johnson ou de Syndrome de LYELL.
• Cette désensibilisation doit se faire en milieu hospitalier par un personnel formé et
bien équipé en moyens de réanimation.
3.3.6 Réactions systémiques (Anaphylaxie)

• Typiquement la réaction survient dans les minutes qui suivent la prise de médicaments.
• Les médicaments incriminés sont : INH, Rifampicine, Ethambutol, Streptomycine,
quinolones, Linézolide et Cyclosérine.
• Bien que très rare, l’anaphylaxie est une des manifestations les plus sévères d’allergie
médicamenteuse. Elle se présente par des signes de dyspnée (stridor, sifflement,
gonflement de la langue, voix rauque) et peut s’accompagner de signes de choc, prurit,
urticaire, œdème, nausées, vomissements, crampes, diarrhée. Un support immédiat
des fonctions vitales doit être assuré afin de maintenir la respiration et la circulation. Le
médicament responsable sera définitivement écarté du régime thérapeutique.
*Autre réaction systémique : DRESS syndrome : “drug reaction with eosinophilia and
systemic symptoms”
• INH, Rifampicine, Ethambutol sont les plus responsables de ce syndrome.
• Le médicament identifié ne sera plus utilisé.
87
GUIDE
• Quand une réaction sévère apparaît, tous les médicaments antituberculeux doivent
être arrêtés. Le traitement des réactions inclut l’adrénaline, les corticostéroïdes et
les antihistaminiques.
• Il est essentiel de déterminer le médicament qui a provoqué la réaction pour ne
plus jamais l’utiliser chez ce patient. Après amélioration, on réintroduira les autres
médicaments, un par un, à faible dose et en augmentant progressivement la
posologie jusqu’à atteindre la dose complète.
3.4 Troubles neurologiques

3.4.1 Neuropathies périphériques
• Elles sont caractérisées par une polyneuropathie symétrique dans la plupart des cas.
• Médicaments habituellement suspectés : surtout INH, ETA, CS et LZD, occasionnellement
les Fluoroquinolones et les agents injectables.
• La neuropathie secondaire au Lzd survient en général après 4 mois et peut persister
même après arrêt de ce médicament ; cependant elle peut s’améliorer si on diminue la
dose de Lzd (300 à 450mg/j).
• Facteurs favorisants : diabète, alcoolisme, infection à VIH, hypothyroïdie, grossesse,
malnutrition, dose préventive insuffisante de pyridoxine, troubles métaboliques.
Traitement :
• Pyridoxine 100-200 mg/jour (dose maximale 100 mg chez la femme enceinte) ;
• Gabapentine (Neurontin®) : Les adultes doivent recevoir une dose initiale de 300 mg le
premier jour, 300 mg 2 fois/j à J2, puis 300 mg 3 fois/j à J3 ;
• Pregabaline (Lyrica®) peut être prescrite en cas de non réponse à la gabapentine. On
commence par une dose de 50 à 75 mg/ j en 2 prises, puis on atteint la dose effective
de150 à 300 mg 2 fois par jour ;
• Amitriptyline 25-50 mg le soir (dose maximale 150 mg/jour en trois prises) ;
• Carbamazépine (Tegretol®) : 100-400 mg x 2/jour (suivi par NFS et transaminases).
• La prophylaxie par Pyridoxine (100 mg /j) doit être prise par tous les patients
recevant INH, ETA, CS, ou LZD.
• L’utilisation de d4T ou ddl en combinaison avec Cs, Trd ou Lzd augmente le risque.
• Il ne faut jamais dépasser une dose de vitB6 ≥ 200 mg/j (car ça peut induire une
neuropathie).
• Ne pas associer les anti-dépresseurs tricycliques avec le Lzd (risque de syndrome
sérotoninergique).
88
3.4.2 Névrite optique rétrobulbaire
• Il s’agit d’un trouble de l’acuité visuelle ou des couleurs (couleur verte d’abord)
accompagné de douleurs au niveau des yeux.
• Cette névrite peut devenir grave si on n’arrête pas le médicament en cause.
• Médicaments suspectés : surtout Ethambutol, Lzd et rarement Eto/Pto ,Cfz et H
• Neuropathie optique au Lzd :
• Apparaît généralement au 4ème mois de traitement ou plus.
• Réversible après arrêt du Lzd.
• Certains experts diminuent la dose à 300 mg/j ou 600 mg 1 jour sur 2.
• Rétinopathie secondaire au Cfz : arrêter le Cfz.
• On constate le plus souvent une amélioration progressive après arrêt du médicament
responsable.
Examen ophtalmologique initial puis tous les mois (acuité visuelle par le test
d’Ishihara, vision des couleurs) en cas de prise de E ou Lzd.
3.4.3 Convulsions
• Médicaments suspectés : Cs, H, FQs. LZD, Imipénèmes
• CAT :
• Hospitaliser le patient ;
• Assurer une ventilation adéquate, protéger les voies aériennes et stabiliser la fonction
cardiaque ;
• Toujours vérifier la créatinine chez les patients avec apparition soudaine de
convulsions. Une insuffisance rénale peut faire augmenter les concentrations sériques
de Cs ;
• Suspendre la cyclosérine, les fluoroquinolones, LZD, INH, imipénèmes et initier un
traitement anticonvulsivant (carbamazépine, phénytoïne, ou acide valproïque).
• Eliminer d’autres causes possibles :
• Infection ;
• Hypoglycémie ;
• Anomalies électrolytiques ;
• Hypoxie ;
• Sevrage éthylique ;
• Insuffisance hépatique ou rénale.
89
GUIDE
3.4.4 Céphalées
• Médicaments : Cs/Trd, Bdq et H.
• CAT :
• Commencer la Cs à la dose 250mg et augmenter en 1 à 2 semaines ;
• Ajouter 50 mg de Vit B6 pour chaque comprimé de Cs 250 mg.
• Devant des céphalées sévères ou persistantes éliminer une méningite (tuberculeuse
ou autres).
3.5 Troubles psychiatriques
3.5.1 Dépression
• Troubles du comportement, agitation, irritabilité, difficulté de concentration, insomnie,
idées suicidaires.
• Médicaments incriminés : Cs/Trd, FQs (Lfx, Mfx), H, Eto/Pto.
• Les patients sous Cs, Trd ou EFV (Efavirenz) peuvent développer une dépression sévère
et doivent être suivis mensuellement pour dépister précocement une dépression.
• Les FQs peuvent causer une insomnie chez certains patients.
• Certains patients sous Cfz avec signes cutanés (dépigmentation, etc) peuvent faire une
dépression.
• CAT :
• Réduire la dose de Cs et d’Eto de 750 mg à 500 mg /j et donner des antidépresseurs
(fluoxétine, amitriptyline ou médicaments homologues) ;
• En l’absence d’amélioration, arrêter la Cs et Eto ;
• Les patients sous Lzd ne doivent pas recevoir d’anti-dépresseurs tricycliques ni
d’inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (syndrome sérotoninergique grave).
3.5.2 Psychose
• Médicaments : Cs/Trd ,FQs (Lfx, Mfx) , plus rarement H, Eto/Pto.
• C.A.T :
• Hospitaliser le patient et le garder sous surveillance ;
• Consultation en psychiatrie ;
• Arrêter les médicaments suspects jusqu’à stabilisation du patient ;
• Pyridoxine (100–150 mg) ;
• Traitement antipsychotique (haloperidol PO, IV, ou IM 0.5 à 5 mg) ;
• Si la Cs fait partie du régime, il faut l’arrêter (taux sérique si possible) en tenant
compte du fait qu’une fonctionnalité rénale compromise peut faire augmenter les
concentrations sériques de Cs ;
90
• Après résolution des symptômes on peut réintroduire les médicaments un par un à
dose progressive sous observation ;
• Après stabilisation du patient et réintroduction réussie et bien tolérée, la dose des
antipsychotiques peut être réduite.
3.5.3 Idées ou tentatives de suicide
• Arrêter la cyclosérine ;
• Hospitaliser le patient et le garder sous surveillance ;
• Consultation en psychiatrie ;
• Prescription d’anti dépresseurs
• Si patient sous H ou Eto : après arrêt reprendre H à la dose de 300 mg et Eto 250 mg
puis 500 et enfin 750 mg si cette dose est bien tolérée.
• Si une fluoroquinolone fait également partie du traitement, faire un dosage sérique pour
ajuster la dose tout en restant dans la marge thérapeutique.
3.6 Néphrotoxicité
• Médicaments suspectés : Am (Km, Cm), E, Z, Cs.
• Risque plus élevé en cas de prolongation de la phase intensive.
• CAT :
• Suivi rapproché de la créatinine et de la kaliémie : chaque semaine ou toutes les 2
semaines.
• Hydratation adéquate.
• Faire un dosage sérique de l’aminoside : le taux thérapeutique est de 25 mg/ml après
1 heure (administration intraveineuse) ou 2 heures (administration intramusculaire).
• Pour les sujets âgés de plus de 59 ans, diminuer la dose de l’Am à 10 mg/kg.
• Si la clairance de la créatinine est <70 ml/min :
• Prescrire l’Am 2-3 fois par semaine à 12-15 mg/kg ;
• Donner E et Z 3 fois/semaine.
Si la clairance de la créatinine demeure <50 ml/min malgré la réduction de la dose à 2-3
fois/ semaine :
• Arrêter l’injectable et le remplacer par Dlm ou Lzd.
• Donner E et Z 3 fois/semaine.
• Ajuster aussi la dose des quinolones.
• En cas d’indisponibilité de Dlm ou de contre-indication au Lzd, envisager la Bdq.
91
GUIDE
3.7 Ototoxicité
Atteinte vestibulaire et auditive dose dépendante et cumulative pouvant s’observer même à
des doses permettant un taux sérique dans les normes.
3.7.1 Atteinte auditive
• Médicaments suspectés : Km, Am, Cm. La Streptomycine est moins toxique que les autres
injectables, mais peut provoquer davantage une toxicité vestibulaire.
• Les fréquences entre 500 Hz et 4.000 Hz sont celles d’une conversation normale.
Les fréquences plus élevées (4.000-8.000 Hz) sont les premières à être touchées ; les
fréquences de la voix humaine sont atteintes dans un second temps.
• La perte auditive devient perceptible par les patients à des fréquences <4.000 Hz si elle
atteint 25-30 dB.
• Effet parfois réversible, le plus souvent permanent.
• L’hypoacousie signalée par les patients témoigne d’une atteinte sévère.
• Les audiogrammes réguliers aident à identifier et suivre les patients à risque.
• Eviter les diurétiques de l’anse (furosémide et les thiazides) et passer à une administration
3j/7 après 3 à 4 mois sous aminoglycosides (si cultures négatives).
• En cas d’arrêt définitif de l’agent injectable, on peut renforcer le traitement par les autres
médicaments de 2ème ligne en fonction du régime en cours (Bdq, Lzd, Dlm…).
• Proposer des audioprothèses si l’ototoxicité est de degré 2 ou 3 à la fin du traitement.
3.7.2 Atteinte vestibulaire
• Il s’agit d’une atteinte non réversible.
• Médicaments suspectés : Km, Am, Cm mais, à un certain degré, le trouble de l’équilibre
peut être causé par la Cs, les fluoroquinolones, ETA, INH, ou LZD.
• Arrêter le médicament suspect quelques jours pour voir s’il y a une amélioration. On
arrêtera définitivement l’agent injectable après avoir exclu les autres causes.
3.8 Troubles ostéo-articulaires et musculaires
3.8.1 Myalgies et arthralgies
• Effet relativement commun qui peut être secondaire à la prise d’un traitement pouvant
contenir : PZA, fluoroquinolones, INH, ETA, et/ou BDQ.
• Les troubles des électrolytes (aminosides) peuvent favoriser des myalgies ou des crampes.
• L’hypothyroïdie peut également y contribuer.
• CAT :
• Prescrire AINS : ibuprofène 600 mg 3 fois/jour.
92
• Laisser reposer l’articulation.
• Les symptômes diminuent généralement avec le temps et sans intervention.
NB : Les inhibiteurs des protéases peuvent provoquer des arthralgies.
3.8.2 Tendinite et rupture du tendon d’Achille
• Médicaments suspectés : FQs (toutes)
• La rupture du tendon d’Achille associée aux FQ est rare et se voit surtout chez les enfants
et les sujets âgés, diabétiques ou prenant des corticoïdes.
• C.A.T :
• Eviter une activité physique intense ;
• Prescrire des AINS : ibuprofène 600 mg 2-3 fois/jour ;
• Si une inflammation importante persiste, arrêter la FQ et la remplacer par un autre
médicament (si possible des groupes A ou B). Si la FQ est indispensable, informer le
patient et adapter la dose selon le taux sérique.
3.9 Perte d’électrolytes

• Médicaments suspectés : Cm, Km, Am.
• Troubles électrolytiques :
• Hypokaliémie : K+<3,5 mEq/l.
• Hypomagnésémie : Mg <1,5 mEq/l.
• L’hypokaliémie peut être réfractaire si l’hypomagnésémie concomitante n’est pas
corrigée. L’hypokaliémie et l’hypomagnésémie sont souvent asymptomatiques.
• En cas d’hypokaliémie, chercher une hypocalcémie et une hypomagnésémie.
• L’hypocalcémie peut être causée par une hypoalbuminémie.
• Les vomissements, la diarrhée et les diurétiques peuvent causer des pertes d’électrolytes.
• Les pertes d’électrolytes sont réversibles après l’arrêt de l’injectable (mais cela peut
prendre des semaines ou des mois).
• Symptômes et signes cliniques :
• Symptômes d’intensité modérée : fatigue, myalgies, crampes, faiblesse des membres
inférieurs, somnolence, confusion.
• Symptômes associés à une perte électrolytique sévère : tétanie, paralysie et arythmies
sévères.
• C.A.T :
• En cas d’anomalies sévères, hospitaliser et monitorer le patient.
• Risque de prolongement du QTc : contrôler l’ECG.
93
GUIDE
• Suspendre les médicaments qui contribuent à la prolongation du QT (fluoroquinolones,

CFZ, BDQ), ainsi que la digoxine et les antidépresseurs tricycliques qui peuvent
précipiter des arythmies.
• Envisager une supplémentation en potassium : comprimés de chlorure de potassium
à libération lente 1.200-3.600 mg/j en 2-3 doses (600 mg = 8 mEq).
• En cas d’hypokaliémie sévère : KCl IV : 10 mEq/h (10 mEq de KCl augmente la
kaliémie de 0,1 mEq/l).
• Corriger l’hypomagnésémie : gluconate de magnésium 1.000 mg 2 fois par jour
• Prescrire la spironolactone 25 mg/j dans les cas réfractaires.
3.10 Troubles hématologiques
• Ces anomalies dues à une toxicité médicamenteuse peuvent intéresser toutes les lignées
cellulaires.
• Les troubles hématologiques les plus communs sont causées par INH, RIF et LZD.
• Il faut éliminer une anomalie secondaire à une atteinte médullaire tuberculeuse ou une
comorbidité (VIH, alcoolisme, tumeurs malignes ou insuffisance rénale chronique).
Le tableau 16 détaille ces anomalies et les médicaments qui les provoquent :
Tableau 16. Anomalies des lignées cellulaires et antituberculeux
GB GB Neutro Plq Plq Pan Aplasie Hb Anémie Eos Anémie

Médic CIVD
GR Hémolyt Aplasique
Am x
Sm x x x x x x
Am Clv x X x x x x
Cfz x x x x
Cs x
E x X x x
Eto x x
Imp x x X x x x x x x x
H x X x x x x x x x x
Lfx x x x x x x x
Lzd x x x x x
Mxf x x X x x x x x x
PAS X x
Z x x
R x x X x x x x x
94
3.10.1 Aplasie médullaire
• Médicament suspecté : Lzd.
• CAT :
• Arrêter le Lzd immédiatement en cas d’aplasie médullaire sévère (degré 3) concernant
la série blanche, rouge ou les plaquettes.
• Transfusion sanguine en cas d’anémie sévère.
• Penser à des causes possibles d’anomalie hématologique non liées au Lzd.
• Réduire la dose de Lzd (300 mg/j ou 600 mg 3 fois/semaine) en cas de résolution
de l’aplasie et contrôler l’hémogramme.
3.10.2 Anémie
• Médicaments suspectés : surtout Lzd et H, AZT si VIH.
• CAT :
• Eliminer une hémorragie externe ou interne ;
• Arrêt ou réduction de la dose du Lzd (300mg/j) ;
• Transfusion si anémie sévère et érythropoïétine si nécessaire ;
• Ne pas donner des suppléments en fer dans les 2 heures qui suivent la prise de
quinolones.
3.10.3 Thrombocytopénie
• Médicaments habituellement en cause : Lzd, Eto/Pto (rare).
• Penser aux autres causes de thrombocytopénie.
• Lzd : arrêt ou réduction de la dose.
• Transfusion de plaquettes si besoin.
3.11 Troubles cardiaques
3.11.1 Prolongement de l’espace QTc
• Médicaments suspectés : Bdq, FQ (Mfx prolonge le QTc plus que Lfx), Dlm et Cfz.
• Le prolongement du QTc dû à la Bdq peut se voir dès la première semaine et peut
persister plusieurs mois après l’arrêt de la bédaquiline. Il n’a pas été associé à des
torsades de pointe.
• CAT :
• Répéter l’ECG et confirmer le prolongement.
• L’ondansétron à dose élevée peut augmenter cet intervalle.
95
GUIDE
• Contrôler le potassium, le magnésium et le calcium et maintenir un niveau normal

d’électrolytes.
• Si QTc <500 ms, continuer Mfx, Bdq ou Dlm et contrôler l’ECG une fois par semaine.
• Si QTc >500 ms, arrêter temporairement tous les médicaments qui prolongent le QT
et remplacer Mfx par une dose élevée de Lfx après normalisation.
• Si QTc encore >500 ms, envisager l’arrêt définitif de Cfz et référer au cardiologue,
si possible.
• Si QTc encore >500 ms, envisager l’arrêt définitif de Bdq et/ou Dlm.
3.12. Troubles métaboliques
3.12.1 Hypoglycémie et hyperglycémie
• Médicaments suspectés : Mfx, Lzd
• Le risque est plus élevé avec la gatifloxacine qu’avec la moxifloxacine ou la
lévofloxacine.
• Plusieurs cas d’hypoglycémie ont été rapportés avec le LZD et prouvés par test de
provocation. L’hypoglycémie était souvent associée avec un diabète.
• Réversible à la fin du traitement.
• Un bon contrôle de la glycémie est important tout au long du traitement.
• Traitement :
• Traiter l’hypoglycémie et l’hyperglycémie.
• Arrêter la moxifloxacine en cas de difficulté à corriger ces anomalies et la remplacer
par la lévofloxacine avec contrôle de la glycémie.
3.12.2 Acidose lactique
• Médicament suspecté : Lzd.
• Augmentation des lactates qui a pour conséquence une diminution excessive du pH
sanguin.
• Symptômes : douleur abdominale, nausées, vomissements, polypnée, asthénie.
• Traitement :
• Suivi de la lactacidémie (dans le sang artériel ou veineux).
• Arrêter le Lzd et le remplacer par un médicament d’efficacité proche ou similaire.
96
3.12.3 Hypothyroïdie
• Médicaments suspectés : Pto/Eto + PAS (40% de risque), Pto/Eto, PAS, (Bdq ?)
• Réversible à la fin du traitement.
• Si augmentation du TSH, évaluer les symptômes d’hypothyroïdisme.
• Si TSH>1,5 à 2 fois la limite supérieure de la norme, commencer le traitement.
• Traitement :
• Lévothyroxine 100-150 µg/jour chez les adultes.
• Commencer par 75-100 µg/jour chez les jeunes adultes, 50 µg/j chez les personnes
âgées (> 65 ans).
• En cas de maladie cardiovasculaire grave, administrer 25 µg/j puis augmenter
progressivement jusqu’à correction de l’anomalie.
• Réévaluer le TSH après 1-2 mois, ajuster la dose de lévothyroxine et continuer une
surveillance régulière tant que les médicaments en cause sont administrés.
3.13 Autres effets indésirables
3.13.1 Goût métallique
• ETA surtout mais aussi les Fluoroquinolones.
• Il faut encourager les patients à tolérer cet effet bénin mais incommode.
3.13.2 Gynécomastie
• Secondaire à l’Ethionamide.
• La galactorrhée a été aussi rapportée.
3.13.3 Alopécie
• INH ou Eto.
• Dans les premiers mois de traitement elle peut être significative mais cet effet est
temporaire et ne progresse pas durant le traitement.
3.13.4 Mycose superficielle des organes génitaux
• Elle s’observe communément avec FQ et LZD, surtout chez les patients diabétiques.
• Traiter avec des antifongiques locaux ou par voie orale.
97
GUIDE
4. Rôle du personnel médical et paramédical des ESSP dans la prise en

charge des effets indésirables
La prise en charge des effets indésirables joue un rôle crucial dans le succès du traitement
de la TB pharmacorésistante. Elle nécessite une collaboration étroite entre l’équipe médicale
et paramédicale, ainsi que l’éducation des patients et l’établissement d’une relation de
confiance avec eux afin d’assurer leur adhésion au traitement et de là son succès.
La prévention est fondamentale et repose en premier lieu sur le respect des posologies
prescrites et leur adaptation en fonction du terrain, ainsi que sur une surveillance clinique
attentive.
La détection des éventuels effets indésirables est assurée par le personnel médical et
paramédical chargé de l’administration et du suivi du traitement, à chaque rendez-vous ou
à chaque plainte du patient, à travers une anamnèse ciblée, une pesée systématique et un
examen clinique régulier du patient.
Les effets secondaires mineurs ne nécessitent pas l’arrêt du traitement car ils régressent en
général, soit spontanément, soit après un traitement symptomatique. Le personnel soignant
doit cependant leur accorder une grande importance car ils sont souvent la cause de
l’interruption spontanée du traitement par le patient et peuvent parfois annoncer un effet
secondaire majeur.
Les effets secondaires majeurs imposent l’arrêt immédiat du traitement et l’avis du médecin
pneumo-phtisiologue.
A chaque visite de contrôle, le personnel soignant chargé de délivrer le traitement doit
obligatoirement demander au patient s’il présente l’un des signes suivants :
• Brûlures, fourmillements au niveau des membres inférieurs ;
• Anorexie, nausées, douleurs abdominales ;
• Rash cutané avec ou sans prurit ;
• Modification de la couleur des urines ;
• Troubles visuels ;
• Jaunisse (Ictère ou subictère) ;
• Confusion, céphalées, insomnie ;
• Fatigue excessive ;
• Diminution de l’audition, troubles de l’équilibre.
98
Le personnel médical et paramédical de l’ESSP de rattachement doit informer et sensibiliser
le patient sur :
• les principaux effets secondaires pouvant se développer avec la prise des antituberculeux
de 2ème ligne ;
• les moyens de reconnaitre les symptômes ;
• les signes qui doivent amener à consulter.
99
GUIDE
Chapitre 7 :
Situations particulières
1. Traitement de la tuberculose MR/RR chez l’enfant

Ce traitement obéit aux mêmes principes que ceux de l’adulte avec quelques nuances :
• Le traitement peut être basé sur les TDS effectués chez l’enfant lui-même ou, plus souvent,
chez le cas index, source de la contagion, en raison des difficultés de confirmation
bactériologique chez les enfants les plus jeunes.
• Eviter les agents injectables chez les enfants les plus jeunes et en cas de tuberculose
peu étendue ou de tuberculose extra pulmonaire non sévère. Si les agents injectables
sont indiqués, il faut régulièrement faire une audiométrie (risque d’hypoacousie avec
difficulté d’acquisition du langage qui peut être permanente).
• Le traitement court entièrement oral est indiqué à partir de l’âge de 6 ans.
• La priorité est donnée aux groupes A et B : La Bédaquiline peut être donnée à partir
de l’âge de 6 ans et le Délamanide dès l’âge de 3 ans mais il faut utiliser les formes
pédiatriques spéciales car le comprimé de l’adulte ne peut être écrasé ou coupé, a un
très mauvais goût et s’oxyde rapidement (risque de dose infra thérapeutique).
• L’isoniazide à dose élevée peut être utile et reste très efficace en cas de sensibilité ou de
résistance à faible niveau à ce médicament.
• La durée de traitement est de 18-20 mois sauf dans les formes peu sévères où elle peut
être plus courte.
La composition des régimes en fonction de la sensibilité aux quinolones est schématisée sur
la figure suivante : (Figure 10).
100
FQ R Lzd-Cfz-Cs-Eto + Hh (E ou Z)
<3 ans
FQ S Lfx-Lzd-Cfz-Cs + Hh (E ou Z)
FQ R Lzd-Cfz-Cs-Dlm-Hh (E ou Z)
TB-MR/RR 3-6 ans
FQ S Lfx-Lzd-Cfz-Cs-Hh (Dlm, E,Z)
FQ R Bdq-Lzd-Cfz-Cs-Hh (Dlm, E,Z)

>6 ans
FQ S Bdq-Lfx-Lzd-Cfz-Cs (Hh, E,Z)
Figure 10. Composition d’un traitement de la TB-MR/RR chez l’enfant

selon la sensibilité aux quinolones.
Il faut noter que les études publiées dans la littérature montrent d’excellents résultats du
traitement chez l’enfant et que le taux de guérison est largement supérieur à celui des
adultes. Le traitement est tout aussi bien toléré.
2. Tuberculose MR/RR et grossesse

• Toutes les femmes en âge de procréer doivent bénéficier d’un test de grossesse lors de
l’évaluation initiale du traitement antituberculeux de deuxième ligne. Vu les risques d’effets
tératogènes pour le fœtus, la prise de contraceptifs leur est fortement recommandée
pendant toute la durée de la prise en charge. On peut utiliser la progestérone retard
injectable (Dépo-provera une fois toutes les 14 semaines), les dispositifs intra- utérins ou
les condoms.
• La grossesse n’est pas une contre-indication au traitement de 2ème ligne. En effet une TB
active non traitée met fortement en danger la vie de la mère et du fœtus. Dans tous les
cas, il faut évaluer soigneusement les risques et bénéfices respectifs et discuter avec les
patientes enceintes. Le régime thérapeutique sera étudié au cas par cas, en concertation
avec le comité technique national de LAT.
101
GUIDE
Principes généraux :
• Vu le risque d’effets tératogènes, éviter le traitement pendant le 1er trimestre de la
grossesse (sauf si la vie de la mère est en danger). Initier le traitement au 2ème ou au 3ème
trimestre de la grossesse de façon à obtenir la négativation des frottis et cultures avant
l’accouchement.
• Eviter les aminosides car ils sont particulièrement toxiques pour l’appareil auditif du
fœtus (paralysie des huitièmes nerfs crâniens, surdité).
• La Pto peut aggraver les vomissements gravidiques et s’est révélée tératogène chez
l’animal (retard de croissance, anomalies du SNC et du squelette).
• Les Fluoroquinolones, la Cyclosérine et le PAS n’ont pas d’effets nocifs documentés chez
le fœtus.
• Les données sur l’utilisation de la bédaquiline chez la femme enceinte sont limitées. Les
études effectuées chez l’animal n’ont pas mis en évidence d’effets délétères directs ou
indirects. Par mesure de précaution, éviter l’utilisation de la BDQ pendant la grossesse à
moins que le bénéfice du traitement soit supérieur aux risques.
Le tableau 16 précise la classe d’innocuité selon les médicaments (USA)
Tableau 16. Classe d’innocuité selon le médicament antituberculeux
Médicament Classe d’innocuité Commentaires

Ethambutol B Pas de toxicité
Pyrazinamide C Pas de toxicité
Agents injectables D Contre-indiqués
Fluoroquinolones C A utiliser avec précautions
Ethionamide, Pto C Tératogène, vomissements
Cyclosérine C Toxicité chez l’animal
PAS C Bien toléré
Clofazimine C Utilisation possible
Linézolide C Utilisation possible
Délamanide, Bédaquiline ? ?
A = innocuité établie chez l’espèce humaine

B = innocuité probable basée sur les études chez l’animal
C = Innocuité incertaine (pas d’études chez les humains, effets adverses rencontrés chez
l’animal)
D = nocif, à ne pas utiliser sauf cas exceptionnels
102
CAT chez le nouveau-né :
• Les nouveaux nés, dont la mère présente une TB-RR/ MR, ont un risque élevé de
développer une tuberculose disséminée. La meilleure prévention est l’administration
d’une chimiothérapie appropriée à la mère.
• De plus, certaines précautions doivent être prises. Si la mère a toujours des frottis positifs :
• Il est préférable de confier les soins du nourrisson à d’autres membres de la famille
jusqu’à négativation des frottis.
• Alternativement la mère devra porter en permanence un masque FFP2 lorsqu’elle
s’occupe de son bébé, mais leur efficacité pour l’enfant n’a pas été démontrée. Comme
la transmission de la TB est de nature aéroportée, garder le bébé, si possible, dans une
chambre isolée, bien aérée et bien ensoleillée.
• L’allaitement est déconseillé tant que les BK sont positifs.
• Si l’enfant est sous Isoniazide ou si sa mère le prend au cours de l’allaitement, donner
la Vit B6 au nouveau-né ;
• Si le nouveau-né reçoit une chimio prophylaxie, il faut faire une IDR à la tuberculine 6,12
semaines et 6 mois après. Si ces IDR sont négatives, on pourra administrer le BCG.
3. Tuberculose MR/RR et VIH

Chez les PVVIH, la tuberculose est assez souvent atypique. La malabsorption et les
interactions médicamenteuses rendent le traitement difficile, d’où l’importance d’un bon
monitoring durant toute la durée du traitement.
• La composition du régime pour les cas de TB-RR/MR est la même chez les PVVIH que
chez les personnes séronégatives, sauf qu’il faut tenir compte des interactions avec les
ARV (cf. guide TB VIH).
• Le patient doit être mis sous cotrimoxazole à dose préventive et la surveillance des effets
indésirables doit être renforcée.
• Les effets indésirables sont plus fréquents et plus sévères chez les patients infectés par
le VIH :
• Les hépatites et les neuropathies sont les plus fréquentes.
• Des syndromes de Lyell ont été décrits.
• Le risque de réaction paradoxale, connue sous l’appellation de syndrome
inflammatoire de reconstitution immunitaire (syndrome IRIS) survient dans 7 à 36 %
des cas au cours des trois mois qui suivent l’instauration des antirétroviraux.
103
GUIDE
• Il se caractérise par une exacerbation des symptômes cliniques, radiologiques

ou biologiques après une amélioration initiale. Le syndrome IRIS regroupe en fait
l’ensemble des manifestations pathologiques attribuées à une reconstitution excessive
et/ou insuffisamment régulée de l’immunité, vis-à-vis d’antigènes infectieux ou non
infectieux, après l’initiation du traitement antirétroviral.
• Les mycobactéries et les mycoses sont les étiologies les plus fréquentes mais de très
nombreux agents infectieux et des pathologies auto-immunes ou inflammatoires sont
également à l’origine d’IRIS. L’IRIS peut également survenir avec l’amélioration de la
situation nutritionnelle au cours du traitement antituberculeux.
• L’IRIS pose donc souvent des difficultés quant à son diagnostic et sa prise en charge.
Il nécessite, notamment, d’éliminer un échec (résistance, défaut d’observance) ou un
effet indésirable du traitement antituberculeux.
• Mycobacterium tuberculosis reste l’agent infectieux le plus fréquemment à l’origine
d’IRIS. Les réactions surviennent en médiane trois semaines et jusqu’à six mois après
l’introduction du TARV chez des patients traités pour une TB. Elles se résorbent
généralement d’elles-mêmes et durent entre 10 et 40 jours.
• Les principales manifestations cliniques sont l’apparition ou l’augmentation de la
taille des adénopathies (67%), la réapparition d’une fièvre (42%), l’apparition ou
l’aggravation d’infiltrats pulmonaires, d’une miliaire ou d’épanchements pleuraux
(23%). Des complications graves (tuberculome intracrânien expansif, détresse
respiratoire, adénopathie compressive…) sont parfois rapportées. La survenue d’IRIS
infectieux révélant des tuberculoses pauci-symptomatiques et non diagnostiquées lors
de l’introduction du TARV a été estimée à 2% chez des patients originaires de zones
de forte endémie tuberculeuse.
• Les facteurs de risque favorisant l’IRIS sont principalement un taux très bas de CD4,
une tuberculose étendue, le démarrage trop précoce d’un TARV.
• Bien que constituant une cause de morbidité importante, l’IRIS lié à la tuberculose
n’est pas associé à un risque accru de mortalité.
• Les effets indésirables peuvent aussi bien être secondaires aux antituberculeux ou
aux antirétroviraux et il peut être difficile de faire la distinction.
• L’administration des ARV dépend du taux de lymphocytes CD4 :
• CD4 >50 : il est raisonnable de les administrer 2-8 semaines après le début des anti-
bacillaires.
• CD4 <50 : commencer les ARV dans les 2 semaines sauf en cas d’atteinte du SNC.
• Précautions particulières :
• La Didanosine contient un antiacide et doit être administrée à distance des
fluoroquinolones (2 heures).
• L’Efavirenz augmente la clairance du PAS de 50%.
104
• Le lopinavir/ritonavir altère le métabolisme de la bédaquiline (BDQ) ce qui augmente
son taux sérique avec un risque accru de toxicité.
4. Tuberculose MR/RR du Système Nerveux Central (SNC)

• Le traitement est guidé par les TDS et le contexte clinique.
• Il faut utiliser les médicaments qui diffusent bien dans le SNC :
• H (sauf si résistance haute à H).
• Eto ; Cs; Lzd (70% du taux sérique); Z et Quinolones.
• Lévofloxacine (LFX) et moxifloxacine (MFX) ont une diffusion modérée dans le LCR
(LFX 37% du taux sérique, 65% si méninges enflammées).
• Le PAS et l’éthambutol ne pénètrent pas bien dans les méninges et le SNC.
• Les agents injectables (Amikacine et Streptomycine) diffusent bien en cas
d’inflammation.
• On a peu de données pour la Clofazimine, la bédaquiline ou le Délamanide.
5. Tuberculose MR/RR et Diabète

• Les patients diabétiques atteints de tuberculose pharmacorésistante risquent d’avoir de
mauvais résultats thérapeutiques.
• Le contrôle de la glycémie est fondamental pour assurer le succès du traitement :
• Les hypoglycémiants oraux peuvent être utilisés mais on a souvent besoin de l’insuline
pour obtenir un bon contrôle.
• La glycémie doit être surveillée quotidiennement jusqu’à stabilisation puis une fois
par semaine.
• L’Insulinothérapie sera suivie au moins jusqu’à la guérison de la tuberculose.
• Il faut tenir compte des interactions médicamenteuses ainsi que des perturbations de la
glycémie secondaires aux quinolones.
• Le diabète majore le risque de neuropathie et de toxicité oculaire induits par l’Ethambutol,
l’Isoniazide et le linézolide. Par ailleurs, ce risque s’accroit davantage en cas de
coexistence d’une insuffisance rénale.
• Il est donc nécessaire de prescrire systématiquement la Vitamine B6 à dose préventive
(25 mg par jour). Si la cyclosérine 250 mg cp, ou le linézolide 600 mg cp, sont utilisés,
il faut donner 50 mg par comprimé de cyclosérine ou de linézolide.
105
GUIDE
• Certains patients présentent une malabsorption et nécessitent un ajustement des doses

selon les taux sériques.
• Il faut aussi surveiller régulièrement la kaliémie et la créatinémie (une fois par mois).
6. TB MR/RR et Insuffisance rénale chronique/ hémodialyse

• L’insuffisance rénale accroit le risque de tuberculose maladie (x10 à 25 fois) et celui de la
toxicité des antituberculeux, en particulier l’hépatotoxicité de l’INH et du Pyrazinamide,
la toxicité neurologique et la toxicité oculaire (Isoniazide, Ethambutol).
• Les posologies doivent être adaptées en fonction de la clairance de la créatinine et
réduites lorsque celle-ci est < 30ml/mn.
• Le dosage sérique des médicaments est recommandé.
• Le Traitement doit être administré après la dialyse mais en cas de risque important, on
peut donner le traitement 4 à 6 heures avant la dialyse.
• La vitamine B6 doit être associée à dose préventive.
• Les doses des médicaments doivent être ajustés chez l’insuffisant rénal (selon la clairance
de la créatinémie) et chez l’hémodialysé (cf. Tableau 17).
Tableau 17. Ajustement des posologies chez le tuberculeux avec insuffisance rénale
Médicament Posologie
Isoniazide Pas d‘ajustement
Rifampicine Pas d‘ajustement
Pyrazinamide 25–35 mg/kg 3/7
Ethambutol 15–25 mg/kg 3 /7
Agents injectables 12–15 mg/kg 2 ou 3/7
Lévofloxacine 750–1000 mg 3 /7
Moxifloxacine Pas d‘ajustement
Ethionamide 250- 500 mg/j
Cyclosérine 250 mg/j ou 500 mg 3/7
PAS 4 g 2 fois /j
Bédaquiline Pas d’ajustement si IR modérée
Delamanide Pas d’ajustement si IR modérée
Linézolide Pas d’ajustement
Clofazimine Pas d’ajustement
106
• En plus de la surveillance clinique, une réévaluation du poids ainsi qu’un contrôle
biologique sanguin comportant au moins le bilan rénal (urée et créatinine), le bilan
hépatique, et le dosage de l’acide urique et des protides totaux, doivent être faits une
fois par mois pendant les deux premiers mois du traitement afin de réajuster les doses et
dépister une éventuelle toxicité.
7. TB MR/RR et Insuffisance hépatique

• Administrer la dose minimale efficace.
• Privilégier les médicaments les moins hépatotoxiques.
• Procéder à une surveillance clinique et biologique régulière.
• En général, en cas de cirrhose ou d’atteinte hépatique préexistante, il faudrait évaluer
la gravité de l’atteinte par le score de Child-Pugh ou le score MELD.
• Si l’atteinte du foie est sévère et instable, on peut utiliser une association des médicaments
suivants : Ethambutol, Fluoroquinolones, Ethionamide, cyclosérine, Bédaquiline,
Clofazimine, Linézolide, Aminosides, qui sont non hépatotoxiques ou rarement.
• La durée du traitement sera de 18 à 24 mois.
8. TB MR/RR et maladies mentales

• La TB- RR/MR expose à un risque accru de dépression et d’anxiété liées à la durée et à
la gravité de la maladie, au nombre de traitements reçus et à un ensemble de facteurs
socioéconomiques.
• Pour les patients atteints d’une maladie mentale ou présentant des antécédents
psychiatriques, une collaboration étroite sera établie entre le médecin et un membre de
la famille pour surveiller la compliance du patient au traitement et l’apparition éventuelle
d’effets indésirables ou de complications.
• Certains antituberculeux sont contre-indiqués en cas de psychose non stabilisée,
notamment la cyclosérine et l’Isoniazide.
• Un psychiatre sera sollicité pour réévaluer l’état psychiatrique du patient, prescrire les
médicaments nécessaires et aider à réajuster la posologie des antituberculeux afin
d’obtenir une bonne stabilité psychique du patient et éviter une interruption prématurée
du traitement antituberculeux. Si le patient ne s’améliore pas malgré ces mesures, il sera
nécessaire de remplacer l’antituberculeux incriminé.
• Si le patient a des antécédents de convulsions, il faut stabiliser son état par les
anticonvulsivants appropriés avant de prescrire des antituberculeux comme H et Cs.
107
GUIDE
9. TB MR/RR et COVID-19
• Avant toute initiation d’un traitement lié à la COVID-19, les risques d’interactions
médicamenteuses doivent être systématiquement évalués.
• L’association au sein de la multithérapie anti-tuberculose de médicaments provoquant
un allongement de l’intervalle QT et pouvant devenir torsadogènes (bédaquiline,
délamanide, moxifloxacine) doit être prise en compte en cas de traitement de la
COVID-19 par des molécules susceptibles d’augmenter ce risque par allongement du
QTc (tous les macrolides dont l’azithromycine ainsi que l’hydroxychloroquine).
• L’induction enzymatique provoquée par la rifampicine peut impacter beaucoup de « co-
médications », soit en réduisant leur efficacité, soit en majorant leur toxicité. Ainsi, à titre
d’exemple la co-administration de rifampicine et d’azithromycine doit être faite avec
beaucoup de prudence. L’administration d’antiprotéases contre la COVID-19 n’est pas
souhaitable.
108
Chapitre 8 :
Prévention de la TB pharmacorésistante
1. Contrôle de l’infection
Les délais qui précèdent la détection de la TB pharmacorésistante, la durée importante de
la période de contagion et la fréquentation très importante des structures de prise en charge
constituent des facteurs susceptibles de provoquer des flambées de TB pharmaco-résistante
(foyers familiaux par exemple) et d’augmenter le risque de transmission nosocomiale
(notamment en cas d’hospitalisation).
Il est donc primordial de mettre en œuvre et d’observer soigneusement un ensemble de
précautions pour limiter la circulation des mycobactéries autour des cas index et réduire
au maximum leur transmission en milieu de soins. Ces précautions permettront ainsi de
protéger l’entourage des cas index et d’offrir au personnel de santé impliqué dans la LAT un
environnement de travail plus serein et plus sûr.
La pierre angulaire de la prévention de la transmission de la TB-R est représentée par la
précocité du diagnostic de la maladie et la rapidité de la mise en œuvre d’un traitement
efficace pour tous les patients atteints de TB-R.
La stratégie FAST : approche intensifiée, focalisée sur la TB RR/MR décrit les 4 piliers
permettant d’arriver à un bon contrôle de l’infection (figure 11).
Find Actively
cases screen
FAST
Treatment Diagnosis
Separate Treat
safely effectively
Figure 11. Stratégie FAST
109
GUIDE
Trois types de mesures devront être mises en place. Il s’agit, par ordre d’importance, de
mesures administratives, environnementales et de protection individuelle.
1.1 Mesures administratives
Les mesures administratives visent à réduire l’exposition aux bacilles tuberculeux de toutes
les personnes dans les endroits où elles peuvent être exposées à la tuberculose.
Recommandation 1 :
Triage des patients avec signes ou symptômes évocateurs de tuberculose, ou déjà
diagnostiqués : pour diminuer la transmission de la tuberculose au personnel de santé et
aux autres consultants des services de santé dans les lieux avec risque élevé de transmission.
Recommandation 2 :
Isolement (séparation respiratoire) des patients avec tuberculose confirmée ou présumée.
Recommandation 3 :
Initiation rapide du traitement antituberculeux.
Recommandation 4 :
Promotion de l’Hygiène respiratoire (incluant étiquette de la toux) chez les patients avec
signes ou symptômes évocateurs de tuberculose, ou déjà diagnostiqués.
1.2 Contrôle de l’environnement
Ces mesures visent à réduire la concentration des particules infectieuses surtout dans
les endroits sensibles (salles de consultations ou d’hospitalisation, salles d’attente,
explorations…).
Recommandation 5 :
Lampes UV germicides (GUV) installées en hauteur sur le mur (diminution de la transmission
de 80%).
Recommandation 6 :
Systèmes de ventilation (incluant ventilation naturelle, mode mixte, ventilation mécanique et
recirculation de l’air à travers des filtres [HEPA].
Pour que la ventilation naturelle soit efficace, il faut mettre en place des fenêtres larges (20%
par rapport à la surface de la chambre) avec respect de la direction du flux d’air en les
plaçant sur des murs opposés. Il faut aussi veiller à assurer leur ouverture maximale et les
maintenir ouvertes même la nuit et quel que soit la saison.
1.3 Protection respiratoire
Elle vise à protéger le personnel de santé dans les zones où la concentration des particules
infectantes est élevée.
110
Le moyen de protection respiratoire le plus efficace et le plus utilisé à l’heure actuelle reste
le masque respiratoire. Il s’agit d’un appareil de protection respiratoire filtrant contre les
particules (FFP2 ou N95) dont l’étanchéité doit être vérifiée avant d’entrer dans toute unité
de soins prenant en charge des cas de tuberculose. Après avoir dispensé les soins, il faut
veiller à retirer et à correctement éliminer tout EPI en évitant tout risque de contamination.
Il est également important de veiller à ce que les patients portent correctement des masques
de type chirurgical, à renouveler régulièrement au cours de la journée, afin de limiter
l’expulsion de particules infectantes dans leur entourage.
Il est aussi nécessaire d'utiliser des gants à usage unique et toutes les autres mesures de
protection possible (la pratique des gestes d’hygiène des mains avant et après tout contact
avec un patient) ;
Les professionnels de santé qui transportent des patients pour les amener dans d’autres
établissements de soins doivent veiller à leur propre protection et à celles des autres
professionnels de santé et patients.
L’implantation de ces mesures inter dépendantes doit être accompagnée par des efforts
visant à promouvoir et à protéger les droits humains de tous les patients, ainsi que ceux de
leur communauté et des pourvoyeurs de soins. Les mesures de contrôle administratif sont les
plus économiques et efficaces, celles du contrôle de l’environnement sont plus difficiles à
appliquer et plus coûteuses.
L’équipement des structures de soins (notamment les bureaux de consultation TB-RR/ MR,
les couloirs d’attente, les salles de radiologie et les chambres d’hospitalisation) en lampes
germicides et/ ou en systèmes de ventilation doit être systématiquement couvert par un
mécanisme approprié de maintenance.
2. Conduite à tenir avec les contacts de TB MR/RR

Il est impératif de prendre en charge le problème de l’infection tuberculeuse latente
pharmacorésistante, car on estime que de nombreux patients TB-RR/ MR seront contagieux
avant de pouvoir bénéficier du diagnostic et d’un traitement adéquat. Cette prise en charge
consiste en premier lieu à identifier, suivre et éventuellement traiter les contacts des patients
atteints de TB-RR/ MR.
Les personnes en contact avec des patients atteints de TB-MR/TB-UR et chez lesquelles
une infection latente est diagnostiquée sont souvent infectées par la même souche que le
cas index. Des études menées dans des zones de forte prévalence de la TB ont montré
qu’environ deux tiers, voire plus, des personnes vivant sous le même toit que le patient sont
infectées par la même souche.
Il existe très peu d’études sur l’utilisation des antituberculeux de deuxième ligne pour prévenir
la maladie chez les contacts étroits des patients TB-RR/ MR. En l’absence de preuves et de
consensus sur l’intérêt de la prophylaxie et sur les médicaments à administrer, celle-ci n’est
pas systématiquement recommandée à l’heure actuelle.
111
GUIDE
Il faut investiguer tous les contacts des patients TB-RR/ MR/ UR notamment les enfants, les
immunodéprimés et les PVVIH.
Toutes ces catégories de personnes exposées à une TB-RR/ MR/ UR nécessitent un suivi
long et régulier :
• Il faut en priorité exclure la maladie active par un examen clinique, une radiographie
thoracique et des examens bactériologiques.
• Si la tuberculose se développe chez ces contacts, le traitement tiendra compte du profil
de résistance du cas « index », de son évolution sous traitement et des TDS.
En pratique dès la détection d’un cas de TB RR/ MR, il faut procéder à une enquête
épidémiologique autour du cas :
• Établir une liste des sujets contacts.
• Mener rapidement l’enquête en accordant une attention particulière aux enfants de moins
de 5 ans et aux immunodéprimés ; l’enquête sera conduite par l’ESSP de rattachement
sous la supervision du CDTMR.
• Etablir un registre pour améliorer la gestion spécifique des sujets contacts. Les personnes
ayant contracté une Infection tuberculeuse (latente) présumée secondaire à ce cas index
RR/MR/UR feront l’objet d’un suivi clinique prolongé documenté. Le suivi se poursuivra
durant au moins 2 ans pour les TB-MR et 5 ans pour les TB-UR.
• Traitement préventif :
L’OMS préconise le traitement prophylactique de la TB-MR/UR en priorité chez les enfants
de moins de 5 ans, les PVVIH et les immunodéprimés avec infection latente diagnostiquée.
Le traitement dépend de la source de contagion. S’il n’y a pas de résistance aux quinolones,
certains experts préconisent une quinolone (Lévofloxacine ou Moxifloxacine) seule ou
associée à l’éthambutol, à l’éthionamide ou à l’isoniazide à dose élevée. La durée de
traitement est de 6 à 12 mois. Des études prospectives internationales sont en cours pour
tester ces différentes options et évaluer leur efficacité et leur tolérance.
Pour le Maroc, l’application de cette chimioprophylaxie doit être discutée de façon
collégiale et au cas par cas avec le comité technique national de LAT.
112
Chapitre 9 :
Suivi et évaluation
1. Suivi et évaluation des résultats du traitement de la TB-RR/MR

La TB-RR/MR peut constituer une expérience émotionnellement éprouvante pour les
patients et leur famille, tandis que la stigmatisation associée à la maladie peut interférer
avec l’observance du régime thérapeutique. De plus, la durée importante du traitement
antituberculeux, conjuguée aux effets indésirables des médicaments, peut provoquer
dépression et anxiété chez le patient. Le suivi et l’évaluation du traitement sont donc
essentiels. Les symptômes classiques de la TB-RR/MR s’atténuent généralement après les
premiers mois de traitement, mais l’évolution favorable doit être confirmée par les résultats
du laboratoire et par une évaluation clinique régulière.
Le suivi, selon un calendrier précis, revêt donc une importance capitale et permet de :
• Obtenir l’adhésion du patient au traitement et améliorer l’observance ;
• Evaluer l’efficacité du traitement ;
• Surveiller la tolérance et dépister à temps les effets indésirables.
1.1. Monitoring de la réponse du patient au traitement
• Sur le plan clinique, une fois par mois, procéder à une prise de poids, pour adapter la
posologie, et à un examen clinique pour évaluer l’amélioration des paramètres généraux
et respiratoires.
• Sur le plan radiologique, tous les 3 à 6 mois, demander une radiographie thoracique
pour évaluer la diminution ou la disparition des lésions.
• Sur le plan bactériologique : les patients sous traitement long doivent bénéficier chaque
mois des cultures et des examens directs pour évaluer la réponse au traitement.
113
GUIDE
N.B : la culture est plus sensible que l’examen direct et permet de réaliser les TDS
phénotypiques aux médicaments de 2ème ligne, indiqués dans certains cas.
Les tests moléculaires ne permettent pas de suivre l’évolution sous traitement mais sont
nécessaires, d’une part, au début du traitement pour connaitre le profil de résistance et
choisir les régimes thérapeutiques et, d’autre part, en cas de retard de négativation faisant
suspecter un échec du traitement pour vérifier s’il n’y a pas eu apparition de résistance aux
médicaments prescrits.
Il faut tenir compte de 2 cultures consécutives à 30 jours d’intervalle pour juger la réponse
au traitement. Le taux d’échec du traitement au 6ème mois est de 10,4% si on se base sur
l’examen direct et de 16,4% si on se base sur la culture. Il passe respectivement à 28,9%
et 44,5% au 8ème mois.
• La période de conversion correspond à l’intervalle entre la date du début du traitement

et la date de la première des deux cultures négatives consécutives (date de collecte
des échantillons d’expectoration). La conversion des cultures n’est pas synonyme de
guérison. Chez une part considérable de patients, on observe d’abord une conversion
des cultures, puis un retour à des cultures positives. Dans le cas où les cultures restent
positives ou le redeviennent après négativation il faut s’assurer que :
• la posologie des médicaments est correcte et bien ajustée en cas de modification du
poids ;
• l’absorption des médicaments est bonne et la diffusion dans les lésions satisfaisante ;
• le régime thérapeutique est adéquat ;
• il n’y a pas de facteurs qui retardent la conversion des cultures (Diabète, malabsorption,
tuberculose extensive…).
1.2. Suivi de la tolérance au traitement
Certains effets indésirables sont prévisibles et donc évitables à condition d’entreprendre les
mesures suivantes :
• Un bilan d’inclusion systématiquement effectué avant le début du traitement et des
examens de suivi standardisés :
• ECG (Bédaquiline, délamanide, clofazimine, quinolones).
• Audiométrie (Amikacine, Streptomycine).
• Bilan biologique régulier (fonction rénale, hépatique etc.).
• Etat neurologique (linézolide, Isoniazide, Cyclosérine, Ethionamide).
• Examen ophtalmologique (Ethambutol, Linézolide).
• Surveillance post partum pour détecter d’éventuelles anomalies congénitales.
• Recherche active des effets indésirables.
114
• Gradation des effets indésirables.
• Supervision de la prise des médicaments.
• Eviter la prise de médicaments contenant des cations divalents (fer, magnésium, calcium,
vitamines, Sucralfate) au moment de la prise des quinolones.
• Rechercher les Facteurs de risque et les traiter afin de minimiser ou éviter au maximum le
risque de survenue d’effets indésirables.
N.B : Les médicaments comme l’éthionamide ont une toxicité gastrique directe qui est
atténuée par un petit repas avant la prise des médicaments. Ce petit repas ne devrait pas
contenir de lait ou des produits laitiers pour éviter des interférences avec l’absorption des
fluoroquinolones.
1.3. Bilan initial et de suivi

Le bilan initial est indispensable, avant de commencer le traitement, pour le choix des
médicaments et de leur posologie en fonction du terrain et des antécédents du patient.
Certains examens doivent être répétés à des intervalles précis pour détecter à temps certains
effets indésirables qui peuvent être sérieux et sources d’abandons ou de complications.
Le tableau suivant résume la panoplie d’examens à faire et leur rythmicité.
Tableau 18. Bilan initial et de suivi (fréquence recommandée)
Monitoring Fréquence recommandée

Evaluation clinique Au début puis une fois par mois
Poids Au début puis une fois par mois
Au début (poids idéal) et chaque visite pour
Taille
les enfants (croissance)
Adhésion et tolérance TDO régulier par le personnel de soins
BK ED et Culture 1/mois jusqu’à la fin du traitement
Au début et en cas d’échec ou de retard
TDS moléculaires (genexpert; LPA)
excessif de négativation (4 mois)
En cas de discordance, non disponibilité
LPA, résistance non détectée par LPA, doute
TDS phénotypiques
sur résistance aux quinolones (et niveau de
résistance)
Au début puis tous les 3-6 mois et à la fin du
Radiologie
traitement
Au début, J15 puis 1/mois 6 mois
ECG Si délamanide donné après bédaquiline
1/Semaine x 1 mois puis 1/mois
115
GUIDE
Audiométrie (si aminoside) Au début puis tous les 3 mois

Sérologie VIH Au début puis en cas de suspicion
Sérologie hépatite B, C Au début puis en cas de suspicion
Test de grossesse (femme en âge de
Au début puis en cas de suspicion
procréer)
NFS Au début puis 1/mois (linézolide)
Créatinémie, urée sanguine, acide urique Au début puis 1/mois si aminosides
Electrolytes (Na, K, Ca, Mg) Au début puis 1/mois si aminosides
Bilan hépatique (Transaminases, GGT, TP, Au début puis 1/mois si Z; Hh; Eto
Phosphatases alcalines, bilirubinémie) Ou symtômes évocateurs hépatite
Glycémie (moxifloxacine, Ethionamide) Au début puis 2 et 4 mois
1/6 mois si un des 2
TSH (si Ethionamide ou PAS)
1/3 mois si ETo + PAS
N.B : Un ECG est fait avant de débuter le traitement ,15 jours après puis une fois par mois
pendant 6 mois. Il peut être répété autant que nécessaire en cas de symptômes cardiaques
ou d’introduction de tout médicament susceptible d’allonger le QTc (moxifloxacine,
Clofazimine, neuroleptiques et certains antiémétiques). Si le délamanide est administré
après un traitement par Bédaquiline il faut faire un ECG une fois par semaine pendant
1 mois puis tous les mois (la bédaquiline a une demi-vie très longue de 5 mois) et plus
fréquemment si le taux d’albuminémie est entre 2,8 et 3,4g/dl. Les facteurs de risque sont
l’âge supérieur à 65 ans, la prolongation congénitale du QTc, la bradycardie, les maladies
cardiaques favorisant les arythmies, les troubles électrolytiques et certains médicaments
arythmogènes.
1.4. Définitions des résultats (issues) du traitement court (UICTMR, 2018)

Guérison : traitement terminé sans preuve d’échec et 2 cultures consécutives à au moins 30
jours d’intervalle sont négatives dans la phase de continuation.
Traitement terminé : Le traitement a été mené à bien (conformément aux recommandations
nationales) sans preuve d’échec mais aucune preuve indiquant que 2 cultures consécutives
prises à au moins 30 jours d’intervalle sont négatives dans la phase de continuation.
Décès : patient qui décède avant la fin de son traitement, quelle qu’en soit la raison.
Échec thérapeutique :
• Patient qui a une culture positive après au moins (≥) 6 mois de traitement (sauf pour une
culture positive isolée, qui est une culture précédée de ≥1 culture négative et suivie de
≥2 cultures négatives) ou ;
116
• Patient qui, après une conversion initiale, a une réversion après ≥ 6 mois de traitement
avec deux cultures consécutives positives, prises à au moins 30 jours d’intervalle ou ;
• Patient qui a 2 frottis positifs consécutifs avec un nombre de BAAR par champ qui est
≥ « ++ » après ≥ 6 mois et sans amélioration de l’état clinique (dans des contextes où
l’accès à la culture est problématique) ou ;
• Preuve d’une résistance acquise supplémentaire aux fluoroquinolones ou aux injectables
de deuxième intention ou ;
• Traitement terminé ayant nécessité un changement de régime permanent d’au moins
deux médicaments antituberculeux en raison de réactions indésirables aux médicaments
(L’ajout de deux médicaments sera considéré comme un échec tandis que leur retrait du
régime ne le sera pas).
Perdu de vue : patient qui a interrompu son traitement pendant plus de 2 mois consécutifs.
Non évalué : patient pour lequel aucun résultat de traitement n’est attribué (cela inclut les
patients « transférés » vers une autre unité de traitement et dont le résultat de traitement est
inconnu).
Succès thérapeutique : somme des patients guéris et des patients ayant terminé leur
traitement.
Rechute : patient qui a été traité pour TB-RR/MR, a été déclaré « Guéri » ou « ayant terminé
le traitement » et qui est diagnostiqué avec un autre épisode de TB-RR/MR confirmée dont
le bacille est résistant à la rifampicine, habituellement avec un suivi d’un an.
1.5 Définitions des résultats (issues) du traitement long (OMS)
Guérison : le traitement a été mené à bien conformément aux recommandations nationales,
sans signe d’échec, et après la phase intensive, trois cultures ou plus ont été réalisées à au
moins 30 jours d’intervalle et elles ont donné des résultats négatifs.
Traitement terminé : le traitement a été mené à bien conformément aux recommandations
nationales, sans signe d’échec, mais rien n’indique qu’après la phase intensive trois cultures
ou plus aient été réalisées à au moins 30 jours d’intervalle et qu’elles aient produit des
résultats négatifs.
Décès : le patient meurt pour une raison quelconque au cours du traitement.
Échec thérapeutique : il a été mis fin au traitement ou le schéma doit être modifié pour
deux antituberculeux au moins.
Perdu de vue : patient dont le traitement a été interrompu pendant 2 mois consécutifs ou
plus.
117
GUIDE
Non évalué : patient pour lequel aucun résultat de traitement n’est attribué (cela inclut les
patients « transférés » vers une autre unité de traitement et dont le résultat de traitement est
inconnu).
Succès thérapeutique : somme des patients guéris et des patients ayant terminé leur
traitement.
N.B : Dans le cas d’un échec thérapeutique, on parle d’absence de conversion. Et

en l’absence de définition, le PNLAT a fixé ce seuil à huit mois. Pour les schémas dans
lesquels la phase intensive et la phase d’entretien ne sont pas clairement distinguées, il est
recommandé que les critères de définition des catégories « Guérison, Traitement terminé
et Échec thérapeutique » commencent à s’appliquer huit mois après le début du traitement.
Le tableau ci-dessous détaille les résultats du traitement et leur définition selon l’OMS.
Tableau 19. Définition des résultats et issues de traitement de la TB pharmacorésistante selon
l’OMS
Evénement Définition
Guéris + traitement terminé (succès) sans
Résultat favorable (cure sans récidive)
rechute dans les 12 mois qui suivent
TB MR confirmée sans signes d’échec et au moins 2
Guéris cultures consécutives à 30 jours d’intervalle négatives
à la fin du traitement et au moins 1 mois plus tôt
Patient a terminé la durée de traitement (9-
Traitement terminé ou complété 12 mois) sans évidence d’échec mais sans
preuve bactériologique
Traitement arrêté ou besoin de changement
permanent du régime d’au moins 2
médicaments parce que :
- Absence de conversion de la culture après
4 mois de traitement.
- Révision bactériologique de la culture après
Echec
5 mois de traitement avec une conversion
antérieure de la culture (négative).
- Evidence d’une résistance additionnelle à
des médicaments du protocole utilisé.
- Effet indésirable obligeant à changer au
moins 2 médicaments du régime.
Somme des guéris et des patients avec
Succès du traitement
traitement complété
118
Mort du patient au cours du traitement
Décès
quelque soit la cause
Le patient tuberculeux n’a pas entamé de
Perdu de vue traitement ou Interruption du traitement 2
mois consécutifs ou plus.
Patient pour lequel aucun résultat de
traitement n’est attribué (patients transférés
Non évalué
vers une autre unité de traitement et dont le
résultat de traitement est inconnu).
Succès du traitement suivi de 2 cultures
consécutives positives durant le follow up
Récurrence (récidive) post traitement ou 1 culture positive avec
détérioration clinique ou radiologique (sans
information sur le génotype initial et actuel)
récidive avec des BK du même génotype que
Rechute
ceux du premier épisode de TB MR
Récidive avec génotype différent de celui du
Réinfection
premier épisode
2 cultures consécutives négatives faites à
30 jours d’intervalle. On considère alors
comme date de conversion la date à laquelle
l’échantillon de la première culture négative
Conversion (au statut négatif) a été collecté.
Dans le cas où les cultures sont négative au
début du traitement, une culture négative au
4ème mois est considérée comme «conversion
initiale»
Après une conversion initiale, 2 cultures
consécutives sont positives à 30 jours
d’intervalle. Dans le cas où les cultures
Réversion (vers un statut positif)
initiales étaient négatives, une culture
positive au 4ème mois est considérée comme
«réversion initiale»
90% des doses ont été prise durant la
Adhésion au traitement
période entière
Score de dyspnée (MRC.DS) 2
Handicap permanent Tout effet indésirable sérieux (par organe)
non résolu à la fin du traitement
119
GUIDE
Tout événement médical fâcheux

survenant au cours du traitement (sans être
obligatoirement causé par les médicaments
pris) et qui entraine :
Effet indésirable sérieux - Décès
- Pronostic vital en jeu
- Hospitalisation ou sa prolongation
- Handicap significatif ou persistant
- Anomalie congénitale
MRCDS = Medical Research Council Dyspnea Scale
1.6. Suivi des patients en « post-traitement »

Les patients qui ont mené à bien un traitement complet contre la TB-RR/MR doivent continuer
à être suivis tous les six mois pendant deux ans.
Lors des contrôles, il convient de les interroger au sujet d’éventuels signes et symptômes de
tuberculose.
Deux échantillons d’expectoration doivent être recueillis en cas de symptômes.
2. Outils d’enregistrements
2.1 Formulaires
Formulaire de notification d’un cas de tuberculose pharmacorésistante (voir modèle
annexe n°2)
Ce formulaire doit être rempli pour chaque cas de TB pharmacorésistante (RR/MR/UR) par
le CDTMR qui a posé le diagnostic dès que la décision de mettre le patient sous traitement
de 2ème intention a été prise. Ensuite, il doit être envoyé, en 1er lieu, par email ou par
fax puis par courrier officiel porté sous couvert de la voie hiérarchique à la Direction de
l’Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies (DELM) / Service des Maladies Respiratoires
(SMR) pour notifier le cas et l’enregistrer sur le registre national de traitement antituberculeux
de 2ème intention, domicilié au niveau du service des maladies respiratoires. Ceci permettra
d’attribuer à chaque cas un numéro national unique de TB pharmaco résistante et de lui
assurer une dotation en antituberculeux de 2ème ligne.
Formulaire de suivi trimestriel d’un cas de tuberculose pharmacorésistante (RR/
MR/UR) (voir modèle annexe n°3)
Ce formulaire doit être rempli pour chaque cas de TB pharmacorésistante (RR/MR/UR)
par le CDTMR qui en a assuré le suivi, à la fin de chaque trimestre et jusqu’à la fin de son
traitement. Il permet d’actualiser les données sur le registre national de traitement de 2ème
intention et, par conséquence, d’alimenter la surveillance épidémiologique de la tuberculose
pharmaco résistante au Maroc.
120
Le formulaire de suivi servira également à exprimer toute demande de complément en
médicaments de 2ème ligne pour les patients atteints de TB pharmacorésistante déjà en
cours de traitement au niveau des structures ambulatoires. Le cas échéant, et afin d’éviter
tout risque d’interruption du traitement pour le patient, cette fiche devra être envoyée à la
DELM au moins 01 mois avant l’épuisement de la dotation disponible au niveau du CDTMR.
Les modalités d’envoi du formulaire de suivi sont identiques à celles décrites pour le
formulaire de notification.
Formulaire de demande des examens bactériologiques pour la tuberculose (voir
modèle annexe n°4)
Ce formulaire doit être renseigné dans un carnet à 2 souches au niveau du CDTMR, du
Centre de Santé de niveau 2 avec laboratoire de bacilloscopie intégré, ou de la structure
hospitalière qui assure le diagnostic ou le suivi des patients tuberculeux. Il s’agit d’un
formulaire type qui accompagne les échantillons biologiques envoyés aux laboratoires pour
examen microscopique de frottis, mise en culture, test Xpert MTB/RIF ou test de sensibilité
aux antituberculeux.
Si des analyses de plusieurs types d’échantillons (par exemple expectorations et autres
liquides) sont nécessaires, un formulaire de demande distinct doit être utilisé à chaque fois.
Le demandeur remplit ce formulaire en indiquant l’établissement demandeur, l’identité
du patient, la raison de l’examen (diagnostic ou suivi), les antécédents de traitement
antituberculeux et la date de la collecte de l’échantillon.
2.2 Registres
Registre de notification des cas de tuberculose
Le registre de notification des cas de tuberculose est l’unique document permettant de
collecter les données épidémiologiques concernant la tuberculose dans toutes ses formes ;
il constitue un outil essentiel pour la gestion du programme :
• La section sur l’examen bactériologique qui précède le traitement (« mois zéro ») permet
désormais d’enregistrer les résultats du test Xpert MTB/RIF, et de préciser s’il s’agit d’un
cas de TB RR, de TB MR ou de TB UR. Les résultats des frottis et de la mise en culture
doivent tous deux être consignés.
• Le registre comprend tous les patients tuberculeux y compris ceux ayant reçu un
diagnostic de TB RR, de TB MR ou de TB UR, qu’ils aient ou non entamé un traitement.
• Tous les cas enregistrés doivent être notifiés sur les rapports trimestriels et de notification
et leurs résultats thérapeutiques rapportés sur les rapports trimestriels des résultats de
traitement.
121
GUIDE
Registre de traitement antituberculeux de 2ème intention

• Le registre de traitement antituberculeux de 2ème intention sert à enregistrer tous les
patients mis sous traitement antituberculeux de deuxième intention pour TB RR, TB MR
ou TB UR.
• Ce registre est également utilisé pour assurer le suivi des patients. Les patients apparaissent
dans le registre de manière successive, en fonction de leur date d’enregistrement. Chaque
patient dispose d’un numéro national, attribué par le Service Central, qui constitue son
identifiant unique. Ce numéro est attribué une fois que la décision est prise de mettre un
patient éligible sous traitement de 2ème intention. .
• Concernant le choix du groupe d’enregistrement dans ce registre :
• les patients pour lesquels un test de sensibilité (TDS) a été effectué durant le mois
suivant le début d’un traitement de première ligne, sont considérés comme «
Nouveaux patients » même si ces patients avaient reçu plus d’un mois de traitement
en attendant les résultats du TDS, avant d’être enregistrés sur le registre de traitement
antituberculeux de 2ème intention ;
• l’identification d’une TB RR ou TB MR au cours d’un traitement de première intention
(durant les 5 premiers mois de traitement) n’est plus automatiquement assimilée à
un échec thérapeutique, considérant que le traitement de deuxième intention est
disponible et immédiatement débuté ;
• un traitement antérieur pour la tuberculose utilisant des médicaments de deuxième
intention plus d’un mois, avec ou sans l’utilisation de médicaments de première
intention, est considéré comme antécédent de traitement de deuxième intention.
• la section sur l’examen bactériologique permet d’enregistrer les résultats du test Xpert
MTB/RIF ;
• le registre a également intégré une section sur la coïnfection TB/VIH (pour laquelle
on utilise l’abréviation de IRV = Infection rétrovirale pour plus de confidentialité) ;
• si le patient a été mis sous traitement antituberculeux de 2ème intention suite à un résultat
Xpert MTB/RIF, il faut compléter l’information sur la résistance aux antituberculeux en
inscrivant les résultats des TDS ;
• les patients ayant connu des épisodes multiples de rechutes, d’échecs ou d’abandons
de traitement doivent être notifié en précisant le nombre d’épisodes (ex : un patient
ayant fait 2 échecs de traitement sera noté E2).
Ce registre a été développé au niveau du Service Central sous format électronique
contenant des listes de choix déroulantes pour la majorité des items afin de faciliter la
saisie des informations. Ce modèle initialement utilisé pour tenir le registre national de la TB
pharmacorésistante sera mis à disposition des Régions et de toutes les structures périphériques
dédiées à la prise en charge de la TB pharmacorésistante afin de standardiser le système
d’information à tous les niveaux et faciliter ainsi la collecte de l’information.
122
Registre de laboratoire pour l’examen microscopique de frottis et le test Xpert
MTB/RIF
• Ce registre peut être utilisé tant pour l’examen microscopique de frottis que pour le test
Xpert MTB/RIF.
• Si plus d’un échantillon est analysé lors d’investigations sur un même patient, les résultats
sont consignés sur la même ligne. Cela vaut également si un examen microscopique
direct de frottis et un test Xpert MTB/RIF sont menés pour un même cas présumé.
• Si un patient bénéficie d’un nouveau test durant un autre épisode (par exemple si un cas
présumé de TB a un premier test négatif et présente de nouveau des symptômes après
quelques mois), les résultats sont enregistrés sur une nouvelle ligne. Il en va de même
pour les résultats des tests réalisés dans le cadre du suivi des patients sous traitement.
• Le statut par rapport au traitement précédent est également précisé, afin de pouvoir
évaluer la bonne application et l’efficacité des algorithmes de test.
Registre de laboratoire pour les cultures et les tests de sensibilité aux antituberculeux
• Ce registre est utilisé pour les laboratoires qui réalisent des tests plus poussés sur
les échantillons (mise en culture et test de sensibilité aux médicaments), comme les
laboratoires de tuberculose de l’INH, IPM et les laboratoires régionaux.
• Si un examen de mise en culture et des TDS sont menés pour un même patient, les
résultats sont consignés sur la même ligne. Si un patient bénéficie d’un nouveau test
durant un autre épisode (par exemple si un cas présumé a un premier test négatif et
présente de nouveau des symptômes après quelques mois), les résultats sont enregistrés
sur une nouvelle ligne. Il en va de même pour les résultats des tests réalisés dans le cadre
de la surveillance des patients sous traitement.
• Le statut par rapport au traitement précédent est également précisé, afin de pouvoir
évaluer la bonne application et l’efficacité des algorithmes de test sur la base du registre
de laboratoire.
2.3. Fiches et carte de traitement
Fiche médicale du patient atteint de tuberculose pharmacorésistante
Elle doit être tenue et mise à jour au niveau des établissements de santé qui assurent la prise
en charge des cas de TB pharmacorésistante (CDTMR) (couleur blanche).
Elle est établie pour tout patient mis sous traitement antituberculeux de 2ème intention.
Fiche de retraitement avec les antituberculeux de 2ème intention pour les cas de TB
pharmacorésistante (RR/MR/UR) (couleur blanche).
123
GUIDE
Carte du patient sous antituberculeux de 2ème intention pour les cas de TB

pharmacorésistante. Cette carte doit être remplie au niveau de la structure de prise en
charge et sera mise à la disposition du patient. Elle aura pour fonction principale le suivi de
la régularité de la prise des médicaments par le patient.
Fiche d’enquête autour d’un cas de tuberculose
Cette fiche doit être remplie pour mener l’investigation autour de chaque cas de TB
pulmonaire bactériologiquement confirmée et de TB chez l’enfant. Cette enquête est
réalisée par le personnel du centre santé qui couvre le lieu de résidence du cas index en
collaboration avec la cellule provinciale/préfectorale d’épidémiologie et le CDTMR. La
fiche d’enquête doit renseigner sur :
• la liste des personnes vivant sous le même toit et les personnes proches (collègues, amis,
soignants) ;
• les tests de dépistage dont bénéficient les sujets contacts et leurs résultats ;
• les cas présumés de TB et les cas de TB active diagnostiqués.
2.4 Rapports
Les rapports doivent être renseignés selon la périodicité définie et envoyés sous format
électronique (fichier Excel) au service des maladies respiratoires /DELM et sous format
papier par Fax ou courrier porté de délégation provinciale/préfectorale de la santé (DPS)
vers la direction régionale de la santé (DRS). Chaque DRS doit vérifier et compiler les
rapports de toutes les provinces et préfectures relevant de son territoire et les faire parvenir
à la DELM et à l’Institut National d’Hygiène pour les rapports concernant le laboratoire.
Rapport semestriel de suivi des cas de TB pharmacorésistante sous traitement de
2ème intention
Ce rapport correspond à un extrait semestriel du registre électronique de notification et de
suivi des cas du TB pharmacorésistante mis sous traitement de 2ème intention.
Au terme de chaque semestre, l’ensemble des structures de santé dédiées à la prise en charge
de la TB doivent envoyer une copie de ce registre au service des maladies respiratoires /
DELM sous format électronique en mettant en copie le point focal régional du PNLAT.
Ce rapport devra parvenir à la DELM au plus tard 15 jours après la fin de chaque semestre
(au plus tard le 15 janvier et le 15 juillet de chaque année).
Rapport semestriel de laboratoire sur les activités des tests de sensibilité
Ce rapport renseigne sur les activités semestrielles des tests de sensibilité aux antituberculeux
(au niveau de certains laboratoires régionaux, l’IPM et l’INH) chez les nouveaux patients
et les patients déjà traités.
124
Rapport semestriel de laboratoire sur les activités du test Xpert MTB/RIF
Ce rapport renseigne sur les activités semestrielles des tests Xpert MTB/RIF chez les
nouveaux patients et patients déjà traités Il doit être envoyé à la fin de chaque semestre à
la DELM et à L’INH.
Rapport annuel de laboratoire sur les activités de l’examen microscopique
de frottis et de la culture
Ce rapport renseigne sur l’activité annuelle des laboratoires de tuberculose au niveau de
chaque province/préfecture. Il doit être envoyé à la fin de chaque année à la DELM et à
L’INH.
3. Analyse des indicateurs programmatiques
3.1. Principaux indicateurs de dépistage
Taux de Couverture par les tests de sensibilité dans les groupes à risque de TB-RR/MR :
• Numérateur : cas de TB ayant un résultat de sensibilité à H et R.
• Dénominateur : nombre de cas de TB enregistrés dans un groupe à risque de TB RR/MR.
• A calculer pour chaque catégorie à risque de TB-RR/MR au cours de la période évaluée
(échecs de traitement, échecs de retraitement, rechutes, reprise après interruption de
traitement, cas de TB parmi les contacts TB-MR, PVVIH…).
• Ex : % des cas d’échecs de traitement pour lesquels on a un résultat de DST/test rapide
pour H et R.
Pourcentage des cas TB RR/MR confirmés dans les différents groupes à risque :
• Numérateur : Nb de cas TB-RR/MR confirmés.
• Dénominateur : Nb de cas ayant un résultat de sensibilité à H et R parmi les patients
appartenant à un groupe à risque de TB RR/MR.
• A calculer pour chaque groupe à risque au cours de la période évaluée.
Ex : % de cas TBMR parmi les cas d’échecs au traitement ayant un résultat de DST/test
rapide.
Proportion des cas TB RR/MR confirmés ayant fait l’objet d’un test de sensibilité à
la fluoroquinolone et à un injectable de deuxième ligne.
Délai de diagnostic de la TB RR/MR = nombre de jours entre la date à laquelle un
patient TB a été considéré comme appartenant à une catégorie à risque et la date
du résultat du test de sensibilité à H et R (selon le registre de laboratoire).
125
GUIDE
3.2 Indicateurs d’enregistrement

Ces indicateurs reflètent l’efficacité du programme à traiter les cas de RR/MR identifiés :
• Proportion des cas de TB RR/MR (suspectés ou confirmés) ayant commencé le
traitement TB RR/MR parmi tous les cas de TB RR/MR identifiés au cours de la période
d’évaluation (cas confirmés + cas présumés).
• Proportion des cas de TB RR/MR confirmés ayant débuté le traitement.
• Délai de traitement de la TB RR/MR :
• Nombre de jours entre la date de la confirmation de la TBMR et la date de début de
traitement de 2ème ligne (selon le registre de laboratoire et le registre de traitement
de la TB RR/MR).
• Le calcul est fait pour tous les cas confirmés de TB RR/MR enregistrés dans le registre
de TB RR/MR au cours de la période évaluée. Si le traitement a commencé avant la
confirmation, le nombre de jours sera alors de zéro.
• L’indicateur est exprimé par la moyenne arithmétique du nombre de jours et les
intervalles minimum et maximum pour l’ensemble des patients étant inclus dans le
calcul. Le nombre de patients inclus dans le calcul doit être indiqué.
3.3 Indicateurs d’évaluation préliminaire à 6 mois
Il s’agit du taux de conversion à mois. Ce taux de conversion correspond au pourcentage
des cas de TB RR/MR dont les cultures sont négatives à six mois parmi tous les cas de TB
RR/MR.
3.4 Indicateurs d’évaluation
• L’analyse de la cohorte des résultats de traitement se fera respectivement pour les
patients confirmés TB RR/MR et TB UR ayant débuté le traitement pendant une année
déterminée. Cette analyse sera réalisée à 12 mois d’intervalle pour les patients ayant
démarré le traitement court et 24 mois pour les patients traités par le traitement long
et répétée à 36 et à 48 mois après l’enregistrement du dernier patient.
• On calculera les taux de guérison, succès thérapeutique, décès, échec, PDV et la
proportion de cas non évalués.
• Pour chacun de ces taux, le numérateur est le nombre de cas confirmés de TB-RR/MR
ou TB UR ayant l’issue calculée et le dénominateur est le nombre total de cas de TB
RR/MR ou TB UR confirmés ayant commencé le traitement de 2ème ligne au cours de
l’année évaluée.
N.B : Le résultat « guérison » est limité aux cas pulmonaires uniquement.
126
4. Evaluation du programme
L’évaluation est le processus permettant d’aboutir à une meilleure connaissance des
possibilités d’exécution du programme.
L’évaluation d’un programme de santé est réalisée à travers l’analyse et l’interprétation
d’indicateurs. Ces indicateurs élaborés au niveau central et analysés à différents niveaux
(Central, régional et local) permettent de déterminer la situation épidémiologique et
opérationnelle du programme.
Les principaux indicateurs utilisés par le PNLAT pour évaluer le volet de la tuberculose
résistante sont :
• Prévalence de la tuberculose Multirésistante parmi les nouveaux patients atteints de
tuberculose détectés et parmi les cas déjà traités.
• Proportion des cas notifiés de tuberculose résistante à la rifampicine et/ou Multirésistante
bactériologiquement confirmés parmi l’ensemble des cas de tuberculose notifiés.
• Patients tuberculeux antérieurement traités soumis à des tests de sensibilité aux
médicaments (cas bactériologiquement positifs uniquement) (# et %).
• Proportion de laboratoires réalisant des tests de sensibilité aux médicaments présentant
des performances satisfaisantes en termes d’assurance qualité externe (# et %).
• Patients tuberculeux avec statut sérologique VIH connu (# et %).
• Patients tuberculeux séropositifs au VIH bénéficiant d’une thérapie antirétrovirale pendant
le traitement antituberculeux (# et %).
• Nombre de cas de tuberculose pharmacorésistante (tuberculose résistante à la
rifampicine et/ou tuberculose multirésistante et/ ou ultrarésistante) ayant débuté un
traitement de deuxième intention (ventilé par cas bactériologiquement confirmés).
• Cas de tuberculose pharmacorésistante (tuberculose résistante à la rifampicine et/
ou tuberculose multirésistante et /ou ultrarésistante) ayant entamé un traitement de la
tuberculose multirésistante ou ultra résistante et qui ont été perdus de vue à six mois (#
et %).
• Taux de succès thérapeutique (TB-RR/MR) : % de cas TB-RR/MR bactériologiquement
confirmés, traités avec succès (guéris et traitement achevé).
• Taux de létalité de la TB RR/MR : nombre de décès par rapport au nombre de cas
notifiés.
• Taux de rechutes après un succès du traitement : nombre de cas de rechute confirmés
bactériologiquement par rapport au nombre de cas traités et guéris.
127
GUIDE
CONCLUSION
L es tuberculoses RR/MR et UR entraînent une mortalité et une morbidité beaucoup plus

élevées que les formes à bacilles sensibles d’autant plus que l’étendue de la résistance
peut croître à travers l’acquisition progressive et cumulative de nouvelles résistances,
notamment à la suite de traitements mal conduits.
La prise en charge de ces patients est à la fois spécifique, coûteuse, longue et malaisée,
d’autant plus que ces personnes ont parfois déjà connu un itinéraire de vie et un parcours
thérapeutique difficile avec des problèmes d’observance.
Une approche pluridisciplinaire de prise en charge est indispensable et nécessite une

coordination parfaite entre les différents acteurs impliqués (personnel administratif, équipes
soignantes spécialistes de la prise en charge de la tuberculose, microbiologistes, chirurgiens,
équipe opérationnelle d’hygiène, pharmaciens, psychiatres, médecins des centres de lutte
antituberculeuse, équipes mobiles de soins, équipes de transport, travailleurs sociaux,
ONG, traducteurs formés …).
Au-delà d’une perspective de soins individuels, les conséquences potentielles des

tuberculoses à bacilles pharmaco-résistants en font une menace collective émergente. Leur
prévention et leur maîtrise constituent de ce fait un enjeu essentiel de la LAT au Maroc.
Prévenir la TB-RR/MR est une des grandes priorités du Programme National de Lutte
Antituberculeuse. Elle repose sur l’application rigoureuse de la stratégie DOTS, les mesures
de contrôle de l’infection, le dépistage et le traitement précoce de la multirésistance et
l’implication de tous les prestataires de santé y compris les patients tuberculeux et leurs
communautés.
128
RECOMMANDATIONS CLÉS
TB Pharmacorésistante = Enjeu de santé publique national et international

• Mortalité augmente avec la résistance (nombre, niveau)
• Dépistage rpoB systématique
• Nouvelles molécules très prometteuses : Dlm, Bdq, Prétomanide...
• Espoirs dans les nouveaux protocoles oraux courts
• Formation spécifique nationale pour assurer une continuité du service
• Réalisation du LPA de 1ère et de 2ème ligne avant la mise sous traitement
des patients TB-RR/MR.
• Réalisation systématique des cultures pour la déclaration de guérison
• Réalisation systématique du bilan initial et de suivi en particulier
l’audiométrie et l’ECG et cotation des effets indésirables
• Nouvelles recommandations internationales en matière de prise en
charge thérapeutique à adapter à notre contexte
• Importance de la formation continue en fonction de l’évolution des
données scientifiques et des besoins nationaux spécifiques
• Importance de la recherche opérationnelle
129
GUIDE
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Santé ; 2018. Licence : CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
142) Latent tuberculosis infection: Updated and consolidated guidelines for programmatic
management Background document on the 2019 revision WHO Global TB
Programme 28 June 2019 17
143) Ruvandhi R. Nathavitharana, Philip Lederer, Dylan B. Tierney, Edward Nardell
Treatment as Prevention and Other Interventions to Decrease MDR-TB Transmission
Int J Tuberc Lung Dis. 2019 April 01; 23(4): 396–404
144) Amita GuptaNFeasibility of Identifying Household Contacts of Rifampin and
Multidrug-resistant Tuberculosis Cases at High Risk of Progression to Tuberculosis
Disease CID 2020:70 (1 February) • 425
143
GUIDE
ANNEXES
1. Formulaire d’orientation d’un patient tuberculeux pour enregistrement du cas

2. Formulaire de notification d’un cas de tuberculose (RR/MR/UR)
3. Formulaire de suivi trimestriel d’un cas de TB pharmacorésistante
4. Formulaire de demande d’examens bactériologiques pour la TB
5. Demande d’examen de HAIN
6. Formulaire de résultats des examens bactériologiques
7. Rapport semestriel des résultats du genexpert
8. Tests moléculaires pour la détection des résistances
9. Rapport semestriel de laboratoire sur les activités de tests de sensibilité
10. Registre pour le traitement de 2ème intention
11. Registre de laboratoire pour les résultats des frottis et genexpert
12. Registre de laboratoire pour les résultats des cultures et des TDS
13. Registre de ESSP pour le traitement de la tuberculose
14. Registre de dépistage et de traitement prophylactique de la TB
15. Rapport semestriel du laboratoire sur les TDS
16. Rapport annuel sur les résultats de l’examen microscopique des frottis cultures, genexpert
17. Fiche médicale du patient avec TB pharmacorésistante
18. Fiche de traitement de 2ème intention
19. Interactions Médicamenteuses
20. Fiche d’enquête autour d’un cas de TB
21. Formulaire de consentement éclairé pour le délamanide ou Bedaquilline
22. Déclaration des EI au délamanide et des traitements associés
23. Formulaire pour les effets indésirables des nouveaux médicaments
24. Formulaire d’alerte pour les effets indésirables graves survenant dans le programme
25. Posologies selon l’âge et la tranche de poids : Adultes et âge > 14 ans
26. Posologies selon l’âge et la tranche de poids : Age < 14 ans
144
Annexe 1 : Formulaire d’orientation d’un patient tuberculeux pour enregistrement du cas
145
GUIDE
Annexe 2 : Formulaire de notification d'un cas de tuberculose pharmaco-

résistante RR/MR/UR
146
Annexe 3 : Formulaire de suivi trimestriel d’un cas de tuberculose
pharmacorésistante
147
GUIDE
Annexe 4 : Formulaire de demande des examens bactériologiques pour la

tuberculose
148
Annexe 5 : Demande d’examen de HAIN
PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE

ANTI TUBERCULEUSE
ROYAUME DU MAROC
MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE
Demande d'examen Hain de première et deuxième ligne
Nom du laboratoire où le GeneXpert a montré la résistance à la rifampicine :
____________________________________________________________________
N° du test GeneXpert montrant la résistance à la rifampicine : __________________

Indication de l’examen Xpert (cocher une des cases suivantes) :
Suspicion de résistance à la rifampicine chez un TPM+ déjà traité
Rechute Echec du primo-traitement
Echec de retraitement Reprise après abandon)
Suspicion de résistance à la rifampicine chez un contact de TB-RR connu
Diagnostic de tuberculose (examen microscopique négatif et forte suspicion clinique)
N. LAT__________
Nom / Prénom du patient : ________________________ Téléphone ___________ CDT-
MR d’origine : ______________________ Date : _____/_____/______
Nom du demandeur du test de Hain: _____________________________________
Téléphone ______________ Signature
Résultat du test de Hain
Rifampicine : Sensible Résistant
Isoniazide : Sensible Basse résistance (InhA) Haute résistance (KatG)
Fluoroquinolones : Sensible Basse résistance Haute résistance
Injectables de 2ème ligne :
Kanamycine Sensible Résistant
Amikacine Sensible Résistant
Capréomycine Sensible Résistant
Examen fait par : Nom:____________________ Fonction:_____________ Signature
149
GUIDE
Annexe 6 : Formulaire de résultat des examens bactériologiques pour la

tuberculose
150
Annexe 7 : Rapport semestriel des activités de Géne xpert
151
GUIDE
Annexe 8 : Tests moléculaires pour la détection des résistances
De Deux technologies de détection rapide de la résistance aux antituberculeux sont

aujourd’hui recommandées par l’OMS. Il s’agit de Méthodes génotypiques ou moléculaires
permettant de détecter la tuberculose résistante (méthodes qui reposent sur la détection des
mutations des gènes cibles conférant la résistance aux antituberculeux) :
1- Le Xpert® MTB/RIF
C’est un test de diagnostic automatisé qui peut identifier M. tuberculosis et la résistance
à la rifampicine (RR) par amplification des acides nucléiques. Les résultats sont obtenus
directement à partir des expectorations en moins de 2 heures. Le test Xpert est un test
de diagnostic pour la tuberculose résistante. Cependant, il n’a pas d’utilité pour le suivi
des patients étant donné qu’il révèle la présence du matériel génétique qui pourrait être
présent même après la guérison du patient (bacilles morts). Un résultat Xpert « MTB détecté,
rifampicine résistant/sensible/ indéterminé » chez un patient précédemment traité avec
succès ne confirme pas une rechute de TB en l’absence de symptômes et signes cliniques
et/ou une culture positive.
Le test Xpert est aussi recommandé chez les personnes évaluées pour le dépistage de la
tuberculose extrapulmonaire, bien qu’il ne convienne pas à tous les types d’échantillons
extrapulmonaires. Il est recommandé pour les échantillons du liquide cérébro-spinal, de
ganglions lymphatiques et d’autres tissus. Le test est cependant peu sensible pour le liquide
pleural et les données sont limitées quant à sa sensibilité sur des échantillons de selles ou
d’urine.
Le test Xpert® MTB/RIF Ultra (Cepheid) a une sensibilité accrue et une spécificité réduite par
rapport à la cartouche Xpert pour la détection de M. tuberculosis dans des échantillons avec
un faible nombre de bacilles, en particulier dans des échantillons à frottis négatif, positifs
à la culture tels qu’en cas de co-infection avec le VIH, dans les échantillons pédiatriques et
dans les échantillons extra-pulmonaires.
Le test Xpert® Omni (Cepheid) est un appareil portable
Technique
Le test Xpert MTB/RIF comprend 3 étapes manuelles, à savoir :
• Ajout du réactif de traitement à l’expectoration pour le liquéfier et inactiver les bactéries ;
• Transfert de 2 ml de l’expectoration liquéfiée dans la cartouche test ;
• Chargement de la cartouche dans la machine.
Ensuite l’analyse est entièrement automatisée jusqu’au résultat final. L’automate réalise
une PCR semi-nichée en temps réel pour amplifier le gène rpoB. Des balises moléculaires
152
utilisant des fluorophores permettent de détecter l’hybridation éventuelle à chacune des 5
régions cibles amplifiées. La cartouche contient un contrôle ADN d’un Bacillus pour vérifier
le bon déroulement de l’analyse, et de ses différentes étapes (capture des bactéries, lyse
bactérienne, extraction de l’ADN, amplification et révélation)
Résultats
Le test Xpert donne les six résultats suivants, mutuellement exclusifs :
• MTB non détecté » ;
• MTB détecté (élevé, moyen, faible ou très faible) ;
• Résistance à la rifampicine détectée (RR) ;
• Résistance à la rifampicine non détectée (RS) ;
• R indéterminée ;
• Aucun résultat ;
• Erreur ou résultat invalide.
2- Technique des bandelettes Hain : Génotype MTBDR plus
La méthode est applicable :
• Aux cultures de bacilles de la tuberculose, en milieu liquide ou solide ;
• Aux expectorations à frottis microscopique positif ;
• La technique comporte plusieurs étapes
• Extraction de l’ADN à partir des cultures de M. T ou à partir d’expectorations, à
frottis positifs en microscopie, décontaminées ;
• Amplification multiplex des zones cibles, c’est-à-dire les régions des gènes conférant
la résistance à l’antibiotique, en utilisant des amorces biotinylées ;
• Hybridation des produits PCR biotinylés avec des sondes fixées sur des bandelettes ;
• Détection des complexes hybridés par colorimétrie.
Les sondes fixées sur les bandelettes correspondent à des séquences du gène cible d’une
souche sensible et à des séquences correspondant aux mutations les plus fréquentes
conférant la résistance. Si une mutation est présente dans une des régions des gènes cibles
de la souche à tester, le produit PCR de la souche ne pourra pas hybrider avec la sonde
correspondante de la souche sensible fixée sur la bandelette. Les mutations sont donc
détectées par absence d’hybridation avec les sondes de la souche sensible, ainsi que par
hybridation avec des sondes spécifiques correspondant aux mutations les plus fréquentes.
153
GUIDE
• L’identification de la résistance à la rifampicine est réalisée par la détection des

principales mutations du gène rpoB qui code pour la sous-unité de l’ARN polymérase.
• L’identification de résistances à l’isoniazide est réalisée par la détection des principales
mutations qui affectent le gène kat G codant pour la peroxydase catalase et/ou le
promoteur du gène inh A codant pour la NADH enoyl ACP réductase.
• Résultat en 24-48.
• ll existe 4 tests commercialisés fiables :
• Inno-LiPA® RifTB (Innogenetics) ;
• Genotype® MTBDRplus (Hain Lifescience) ;
• NIPRO (Japon) ;
• Abbot real time (Résistance à H et R.
Les technologies de détection rapide de la résistance aux antituberculeux sont aujourd’hui
recommandées par l’OMS. Il s’agit de Méthodes génotypiques ou moléculaires permettant
de détecter la tuberculose résistante (méthodes qui reposent sur la détection des mutations
des gènes cibles conférant la résistance aux antituberculeux) :
3- Le Xpert® MTB/RIF
C’est un test de diagnostic automatisé qui peut identifier M. tuberculosis et la résistance
à la rifampicine (RR) par amplification des acides nucléiques. Les résultats sont obtenus
directement à partir des expectorations en moins de 2 heures. Le test Xpert est un test
de diagnostic pour la tuberculose résistante. Cependant, il n’a pas d’utilité pour le suivi
des patients étant donné qu’il révèle la présence du matériel génétique qui pourrait être
présent même après la guérison du patient (bacilles morts). Un résultat Xpert « MTB détecté,
rifampicine résistant/sensible/ indéterminé » chez un patient précédemment traité avec
succès ne confirme pas une rechute de TB en l’absence de symptômes et signes cliniques
et/ou une culture positive.
Le test Xpert est aussi recommandé chez les personnes évaluées pour le dépistage de la
tuberculose extrapulmonaire, bien qu’il ne convienne pas à tous les types d’échantillons
extrapulmonaires. Il est recommandé pour les échantillons du liquide cérébro-spinal, de
ganglions lymphatiques et d’autres tissus. Le test est cependant peu sensible pour le liquide
pleural et les données sont limitées quant à sa sensibilité sur des échantillons de selles ou
d’urine.
Le test Xpert® MTB/RIF Ultra (Cepheid) a une sensibilité accrue et une spécificité réduite par
rapport à la cartouche Xpert pour la détection de M. tuberculosis dans des échantillons avec
un faible nombre de bacilles, en particulier dans des échantillons à frottis négatif, positifs
à la culture tels qu’en cas de co-infection avec le VIH, dans les échantillons pédiatriques et
dans les échantillons extra-pulmonaires.
154
Le test Xpert® Omni (Cepheid) est un appareil portable
Technique
Le test Xpert MTB/RIF comprend 3 étapes manuelles, à savoir :
• Ajout du réactif de traitement à l’expectoration pour le liquéfier et inactiver les bactéries ;
• Transfert de 2 ml de l’expectoration liquéfiée dans la cartouche test ;
• Chargement de la cartouche dans la machine.
Ensuite l’analyse est entièrement automatisée jusqu’au résultat final. L’automate réalise
une PCR semi-nichée en temps réel pour amplifier le gène rpoB. Des balises moléculaires
utilisant des fluorophores permettent de détecter l’hybridation éventuelle à chacune des 5
régions cibles amplifiées. La cartouche contient un contrôle ADN d’un Bacillus pour vérifier
le bon déroulement de l’analyse, et de ses différentes étapes (capture des bactéries, lyse
bactérienne, extraction de l’ADN, amplification et révélation)
Résultats
Le test Xpert donne les six résultats suivants, mutuellement exclusifs :
• MTB non détecté » ;
• MTB détecté (élevé, moyen, faible ou très faible) ;
• Résistance à la rifampicine détectée (RR) ;
• Résistance à la rifampicine non détectée (RS) ;
• R indéterminée ;
• Aucun résultat ;
• Erreur ou résultat invalide.
2- Technique des bandelettes Hain : Génotype MTBDR plus

La méthode est applicable :
• Aux cultures de bacilles de la tuberculose, en milieu liquide ou solide ;
• Aux expectorations à frottis microscopique positif ;
• La technique comporte plusieurs étapes
• Extraction de l’ADN à partir des cultures de M. T ou à partir d’expectorations, à
frottis positifs en microscopie, décontaminées ;
155
GUIDE
• Amplification multiplex des zones cibles, c’est-à-dire les régions des gènes conférant
la résistance à l’antibiotique, en utilisant des amorces biotinylées ;
• Hybridation des produits PCR biotinylés avec des sondes fixées sur des bandelettes ;
• Détection des complexes hybridés par colorimétrie.
Les sondes fixées sur les bandelettes correspondent à des séquences du gène cible d’une
souche sensible et à des séquences correspondant aux mutations les plus fréquentes
conférant la résistance. Si une mutation est présente dans une des régions des gènes cibles
de la souche à tester, le produit PCR de la souche ne pourra pas hybrider avec la sonde
correspondante de la souche sensible fixée sur la bandelette. Les mutations sont donc
détectées par absence d’hybridation avec les sondes de la souche sensible, ainsi que par
hybridation avec des sondes spécifiques correspondant aux mutations les plus fréquentes.
• L’identification de la résistance à la rifampicine est réalisée par la détection des
principales mutations du gène rpoB qui code pour la sous-unité de l’ARN polymérase.
• L’identification de résistances à l’isoniazide est réalisée par la détection des principales
mutations qui affectent le gène kat G codant pour la peroxydase catalase et/ou le
promoteur du gène inh A codant pour la NADH enoyl ACP réductase.
• Résultat en 24-48.
• ll existe 4 tests commercialisés fiables :
• Inno-LiPA® RifTB (Innogenetics) ;
• Genotype® MTBDRplus (Hain Lifescience) ;
• NIPRO (Japon) ;
• Abbot real time (Résistance à H et R.
156
Annexe 9 : Rapport semestriel de laboratoire sur les activités de test de
sensibilité
157
GUIDE
Annexe 10 : Registre pour le traitement de 2ème intention
158
159
GUIDE
160
Annexe 11 : Registre de laboratoire pour les résultats des frottis et genexpert
161
GUIDE
162
Annexe 12 : Registre de laboratoire pour les résultats des cultures et des TDS
163
GUIDE
164
Annexe 13 : Registre de ESSP pour le traitement de la tuberculose
165
166
Annexe 14 : Registre de dépistage et de traitement prophylactique de la TB
GUIDE

Annexe 15 : Rapport semestriel du laboratoire sur les TDS
167
GUIDE
Annexe 16 : Rapport annuel sur les résultats de l’examen microscopique

des frottis cultures, genexpert
168
Annexe 17 : Fiche médicale du patient avec TB pharmacorésistante
169
GUIDE
170
171
GUIDE
172
173
GUIDE
174
Annexe 18 : Fiche de traitement de 2ème intention
175
GUIDE
Annexe 19 : Interactions Médicamenteuses

Fluoroquinolones :
- Antiacides (diminution de l’absorption des quinolones) ;
- Sucralfate (diminution de l’absorption des quinolones) ;
- Médicaments métabolisés par le cytochrome P450: cyclosporine, théophylline,
warfarine, phénytoine, et sulfonylurée (augmentation de l’effet de ces médicaments)
- AINS (stimulation du SNC et possibilité de convulsions) ;
- Probénecide (augmentation de la concentration des Fluoroquinolones) ;
- Théophylline (augmentation de la concentration sérique de la théophylline) ;
l’Ethionamide :
- Alcool (possibilité de réactions psychotiques) ;
- Dapsone (la névrite périphérique est potentialisée)
La Cyclosérine :
- Alcool (augmentation des effets de l’alcool) ;
- Anticoagulants (augmentation de la concentration des anticoagulants) ;
- Phénytoïne (concentration augmentée de la Phénytoïne).
l’isoniazide :
- Anesthésiques volatils halogénés (desflurane, enflurane, halothane, isoflurane,
methoxyflurane, sevoflurane) : Potentialisation de l’effet hépatotoxique de
l’isonazide, avec formation accrue de métabolites toxiques de l’isoniazide, en cas
d’intervention programmée, arrêter l’isoniazide une semaine avant l’intervention et
ne le reprendre que 15 jours après
- Carbamazépine : Augmentation des concentrations plasmatiques de
carbamazépine avec signes de surdosage par inhibition de son métabolisme
hépatique (association déconseillée)
- Disulfirame : Troubles du comportement et de la coordination : déconseillée
- Ketoconazole : Diminution des concentrations plasmatiques de kétoconazole :
Espacer les prises des deux anti-infectieux d’au moins 12 heures et surveiller les
concentrations plasmatiques du kétoconazole tout en adaptant sa posologie ;
- Phénytoïne, Fosphénytoïne : Surdosage en phénytoïne (diminution de son
métabolisme), adaptation éventuelle de sa posologie (taux plasmatique) ;
- Stavudine : Risque majoré de survenue de neuropathies périphériques ;
176
- Aluminium (sels et hydroxydes) : Diminution de l’absorption digestive de l’isoniazide
(Les prendre à distance de l’isoniazide, plus de 2 heures, si possible).
Pyrazinamide :
Diminution de l’effet des médicaments suivants (adapter leur posologie) :
- Probénecide
- Sulfapyrazone
- Allopurinol
- Colchicine
- Cyclosporine
Avec le Kétoconazole la toxicité hépatique est augmentée, d’où la nécessité de surveiller
le bilan hépatique
Agents injectables de deuxième ligne :
Elles sont nombreuses et il faut en tenir compte pour diminuer leur toxicité auditive et rénale :
Tableau.5 : Interaction médicamenteuse des aminosides
Nephrotoxicité Ototoxicité Effet auditifs

Acyclovir +
Acide ethacrynique +
Amphotéricine +
Agents Neuromusculaires
+
bloquants
Anticoagulants
AINS + +
Céphalosporines +
Cisplatine +
Cyclosporine +
Furosémide +
Polymyxines +
Vancomycine + +
- Anticoagulants majoration (augmentation de la concentration des anticoagulants)

- Méthotrexate (toxicité augmentée du méthotrexate)
177
GUIDE
Annexe 20 : Fiche d’enquête autour d’un cas de TB
178
179
GUIDE
Annexe 21 : Formulaire de consentement éclairé pour le délamanide ou

Bedaquilline
180
Annexe 22 : Déclaration des EI au délamanide et des traitements associés
ROYAUME DU MAROC ‫ﺍﻟﻤـﻤـﻠﻜــﺔ ﺍﻟـﻤﻐـﺮﺑـﻴــﺔ‬

TAGLDIT N LMVRIB
Ministère de la Santé ‫ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟﺼ ـﺤــﺔ‬
TAMAWAST n TDUSI
Déclaration des évènements indésirables relatifs au Delamanide et autres

traitements associés
Rapport initial Rapport de suivi

N°LAT…. N° MDR…
Informations sur le notificateur :
initiales:
Tel : Email :
Lieu d’exercice : CDTMR Hôpital Privé Ville :
Date de déclaration del’évenement indésirable:

Informations concernant le traitement :
Nom de spéciali- Posologie et voie Numéro Date de

Date d’arrêt Indication
té et présentation d’administration de lot début
Delamanide
Autres traitements associés
Description de l’évenement indésirable : (description de l’évènement indésirable, date

d’apparition, causes suspectées)
Diagnostics différentiels éliminés :
181
182
Annexe 23 : Formulaire pour les effets indésirables des nouveaux Médicaments
GUIDE

Arrêt du médicament/si Arrêt du médicament/si Arrêt du médicament/si arrêt :
arrêt : préciser la date arrêt : préciser la date préciser la date
Conduite adoptée devant
Réduction de la dose Réduction de la dose Réduction de la dose

administrée administrée administrée
les EI
Traitement correcteur/Si Traitement correcteur/ Traitement correcteur/Si oui :

oui : préciser la nature du Si oui : préciser la nature du préciser la nature du traitement
traitement traitement
Rétabli / Date : Rétabli / Date : Rétabli / Date :

Evolution es EI
Fatale Rétabli avec Fatale Rétabli avec Fatale Rétabli avec

séquelles séquelles séquelles
Inconnue Non rétabli Inconnue Non rétabli Inconnue Non rétabli
183
GUIDE
Pas de lien Pas de lien Pas de lien

Possible Possible Possible
CAPM
douteux probable douteux probable douteux probable

trés probable trés probable trés probable
Sexe J M A A
Taille : Poids :
Patient
Masculin
cm kg
Féminin Date de
in lb naissance :
EING/EIG EING/EIG EING/EIG

Diagnostic de l'évenement
(si le diagnostic est (si le diagnostic est (si le diagnostic est inconnu
inconnu lister les inconnu lister les lister les symptômes)
symptômes) symptômes)
indésirable
……………………………… ……………………………… ………………………………
……………………………… ……………………………… ………………………………
……………………………… ……………………………… ………………………………

……………………………… ……………………………… ………………………………
Début de l'EI
J M A A J MAA A A J M A A
184
Grave Grave Grave
Gravité
Non Grave Non Grave Non Grave
Evènement indésirable Evènement indésirable Evènement indésirable grave

grave spécifier la catégorie grave spécifier la catégorie spécifier la catégorie
Décès Décès Décès
Hospitalisation Hospitalisation Hospitalisation
Evolution des EI
Prolongement de la Prolongement de la Prolongement de la

durée d’hospitalisation durée d’hospitalisation durée d’hospitalisation
Mise en jeu du pronostic Mise en jeu du pronostic Mise en jeu du pronostic
vital vital vital
invalidité persistante invalidité persistante invalidité persistante
Malformation Malformation Malformation
congénitale congénitale congénitale
Autre/à préciser Autre/à préciser Autre/à préciser
Arrêt du médicament/si Arrêt du médicament/si Arrêt du médicament/si arrêt :

Conduite adoptée devant
arrêt : préciser la date arrêt : préciser la date préciser la date

Réduction de la dose Réduction de la dose Réduction de la dose admi-
administrée administrée nistrée
les EI
Traitement correcteur/Si Traitement correcteur/ Traitement correcteur/Si oui :

oui : préciser la nature du Si oui : préciser la nature du préciser la nature du traitement
traitement traitement
Rétabli / Date : Rétabli / Date : Rétabli / Date :

Evolution des EI
Fatale Rétabli avec Fatale Rétabli avec Fatale Rétabli avec

séquelles séquelles séquelles
Inconnue Non rétabli Inconnue Non rétabli Inconnue Non rétabli
Pas de lien Pas de lien Pas de lien

Possible Possible Possible
CAPM
douteux probable douteux probable douteux probable

trés probable trés probable trés probable
185
GUIDE
Annexe 24 : Formulaire d’alerte pour les effets indésirables graves

survenant dans le programme tuberculose chez un patient UR ou pré-UR
CONFIDENTIEL – A envoyer devant une suspicion d’effet indésirable grave (EIG)

S’agit-il d’un effet indésirable nouveau ?
Oui Non
Si Non, date de l’envoi du dernier formulaire EIG ______/_____/______
1. Informations sur le patient
Nom de famille ______________________________
Prénom ________________________
Sexe : masculin féminin Date de naissance ______/_____/______
Femme enceinte Oui Non
N° de dossier TB ________________ N° de téléphone ___________________
Adresse ___________________________
2. Médicament(s) suspecté(s) et concomitant(s)
Nom du médicament
Dose totale Date de début Continu à être
(commercial Date d’arrêt
journalière d’utilisation utilisé
ou générique)
3. Informations sur l’effet indésirable grave (EIG)
Date du début de l’EIG _____/_____/______ Date fin de l’EIG _____/_____/____

Description de l’EIG : ____________________________________________________
186
Raisons pour considérer que l’effet indésirable est grave :
Décès
Risque vital (préciser : ____________________________________________)
Hospitalisation ou prolongation de lhospitalisation
Permanence dun handicap ou gravité du handicap (préciser : _________________)
Anomalie congénitale
Autre (préciser : _________________________________________)
4. Actions entreprises 5. Evolution de l’EIG

Arrêt du médicament Guérison / résolu
Augmentation de la dose En cours de guérison / de résolution
Diminution de la dose Résolu avec séquelles
Dose inchangée Non guéri / non résolu
Ne sait pas Décédé
Inconnu
6. Auteur du rapport
Nom: __________________________________________ Fonction : ____________
Nom de la formation sanitaire : ___________________________________________
Adresse _______________________________________________________________
Courriel : ___________________________________
Signature
À retourner au Centre de Pharmacovigilance et au Point Focal TB-MR du PNLAT.
187
GUIDE
Annexe 25 : Posologies selon l’âge et la tranche de poids : Adultes et âge

> 14 ans
Dose/ Présen- 30- 36-45 46-55 56-70 Dose

Médicament >70kg
Jour tation 35kg kg kg kg max/j
Lévofloxacine 250 mg 3 3 4 4 4 1,5 g
Lévofloxacine 500 mg 1,5 1,5 2 2 2 1,5 g
Lévofloxacine 750 mg 1 1 1,5 1,5 1,5 1,5 g
Moxifloxacine Standard 400 mg 1 1 1 1 1 400 mg
1,5
Moxifloxacine Elevée 400 mg 1 ou1,5 1,5 2 2 800 mg
ou 2
4 pendant 2 semaines puis 4 3 fois par semaines pendant 22
Bédaquiline 100 mg
semaines
cf. < 15 cf. < 15
Linézolide 600 mg 1 1 1 1,2g
ans ans
Clofazimine 100 mg 1 1 1 1 1 100 mg
Cyclosérine 10-15
250 mg 2 2 3 3 3 1g
Térizidone mg/kg
Ethambutol 400 mg 2 2 3 3 3
Délamanide 50 mg 4 4 4 4 4 200 mg
20-30
Pyrazinamide 400 mg 3 4 4 4 5
mg/kg
500 mg
15-20
Amikacine (Amp 2 2,5 ml 3 ml 3-4 ml 4-4 ml 4-4 ml 1g
mg/kg
ml)
Dilu-
12-18 Dilution Dilution Dilution Dilution
Streptomycine 1g (Amp) tion 1g
mg/kg poids poids poids poids
poids
Ethionamide 15-20
250 mg 2 2 3 3 4 1g
Prothionamide mg/kg
Sachet
PAS 8-12 g/j 1 Bd 1 Bd 1 Bd 1 Bd 1,5 Bd 12 g
4g
10-15
Isoniazide 300 mg 1,5 1,5 2 2 2
mg/kg
Prétomanide 200 mg 1 1 1 1 1 200 mg
188
Annexe 26 : Posologies selon l’âge et la tranche de poids : Age <15 ans
Dose
Médicament Dose/P/J Présentation 5-6 kg 7-9 kg 10-15 kg 16-23kg 24-30kg 31-34kg >34 Kg
max/j
cf.>14 cf.>14 cf.>14
Lévofloxacine 100 mg 1 1,5 2-3 4-3
ans ans ans
15-20 mg/kg 1,5 g
cf.>14
Lévofloxacine 250 mg 0,5 0,5 1-1,5 1,5-2 2 3
ans
cf.>14 cf.>14
Moxifloxacine 400 mg cp 0,8 1,5 2 3 4 400 mg
ans ans
10-15 mg/kg cf.>14 cf.>14 cf.>14
Moxifloxacine 100 mg dt 2 ml 3 ml 5 ml
ans ans ans
2 x2 semaines 4 x2 semaines
Bédaquiline (âge > 5 ans) 100 mg 20 mg dt 1 x 22 semaines 2 x 22 semaines
15 mg/kg (P 1 -15 kg) 200 mg/ml 4 ml 6 ml 8 ml 11 ml 14 ml 15 ml 20 ml
10-12 suspension
Linézolide mg/kg
600 mg cp 0,25 0,25 0,25 0,5 0,5 0,5 0,75 600 mg
si P >15 kg
2 cf. >14 ans
50 mg 1j/2 1j/2 1j/2 1 2
Clofazimine 2-5 mg/kg cf.>14 cf. >14 ans 100
100 mg 1j/2 1j/2 1j/2 1j/2 1 ans
Cyclosérine 125 mg 1 1 2 3 4 cf. >14 ans
cf.>14
15-20 mg/kg 1g
Térizidone 250 ml 4-5ml 5-6 ml 7-10 ml ans
100 mg 1 2 3 4 4 cf. >14 ans
Ethambutol 15-25 mg/kg
400 mg 1 1 ou 1,5 2
Délamanide
50 mg - - - - 1 bd 1 bd 2 bd 200 mg
(âge > 2 ans)
150 mg 1 2 3 4 ou 5 - -
Pyrazinamide 30-40 mg/kg 400 mg 0,5 0,75 1 1,5 - 2 2,5 3 cf. >14 ans
500 mg 0,5 0,5 0,75-1 1,5 2 2,5
1,2 - 1,5 cf.>14
Amikacine 15-20 mg/kg 500 mg (2ml) 0,4 ml 0,6 ml 0,8-1 ml 2 ml cf. >14 ans 1g
ml ans
cf.>14
Streptomycine 20-40 mg/kg 1g Selon dilution cf. >14 ans 1g
ans
Ethionamide 125 mg 1 1 2 3 4 4
15-20 mg/kg cf. >14 ans 1g
Prothionamide 250 mg 0,5 0,5 1 2 2 2
0,5 - 0,75 cf.>14 cf.>14
PAS 200-300 mg/kg 4g 0,75 - 1g 1-2g 2-3g 3 - 3,5 g
g ans ans
50 mg / 5 ml 15 ml 20 ml - - -
Isoniazide 15-20 mg/kg 8-10 ml 2
cf. >14 ans
100 mg 1,5 3 4 4
189
Conception et réalisation : AZ- Editions - Rabat

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GUIDE

L es médicaments antituberculeux sont utilisés depuis de nombreuses décennies

Comité de lecture et de validation

INSTITUT NATIONAL D’HYGIENE

Chapitre 1 : Définitions et causes de la résistance....................................15

Chapitre 3 : Dépistage des cas de TB MR/RR...........................................25

Chapitre 4 : Traitement de la tuberculose pharmacorésistante................37

1.6. Délamanide ....................................................................................................41

Chapitre 5 : Organisation des soins ........................................................72

Chapitre 6 : Effets indésirables des antituberculeux................................78

3.5. Troubles psychiatriques...................................................................................90

Chapitre 7 : Situations particulières........................................................100

MSP Ministère de la Santé Publique

L a tuberculose demeure un problème majeur de santé publique dans le monde. Le rapport

La résistance du Mycobacterium Tuberculosis (MT) aux antituberculeux peut être naturelle,

Tableau .1 Mutations associées à la résistance

Médicament Mutation associée à la résistance

4. Catégories de TB Pharmacorésistante (OMS)

5. Causes de la tuberculose pharmacorésistante

5.2 Prise en charge inadéquate des patients :

1. Epidémiologie dans le monde en 2019

2. Epidémiologie de la tuberculose pharmacorésistante dans la Région de la

Nombre de cas entre 2013 et 2018

4 167 4 353 5 666

2013 2014 2015 2016 2017 2018

Proportion de cas de Tb MR/RR conﬁrmés/estimés 2018

Figure 2. Proportion des cas confirmés/estimés TB RR/MR en 2018

Figure 3. Evolution du nombre de cas TB RR/MR notifiés et mis sous traitement

Proﬁl de résistance en 2019

Figure 4. Profil de la résistance aux antituberculeux en 2019 au Maroc

Cas MR/RR mis

Traitement court Traitement long Traitement long

Tb MR 62% 27% 11%

Tb MR & R Inj 100%

Année 2013 2014 2015 2016 2017

Cas traités 96 129 165 236 237

Succès 36,5% 59,7% 56,4% 54,7% 43%

Echecs 9,4% 8,5% 13,3% 11% 7%

Décès 26% 14% 10,9% 12,3% 10%

PDV 10,4% 14,7% 18,8% 15,3% 20%

Non évalués 17,7% 3,1% 0,6% 6,8% 20%

1. Identification des patients présumés de TB MR/RR

Cas Présumés de TB RR/MR

Prélever deux échantillons d’expectoration (2) et réaliser le test Xpert

RR ou MR résistance Sensibilité à Amélioration Absence d’amélioration

Prélever deux échantillons d’expectoration (1) et réaliser le test Xpert MTB/RIF

MTB MTB non détecté

RR non Pas d’amélioration

Conduire des investigations complémentaires :

1. Envisager le prélèvement initial de deux échantillons. Le 1er échantillon pour le 1er

MTB détecté et RR détectée à l’Xpert MTB/RIF (1)

Réaliser simultanément les tests LPA de 1ère et 2ème Lignes (2)

Sensibilité aux aminosides Résistance aux aminosides

Culture et TDS Présence des critères

• Traiter par schéma long de Traitement

1. Avant de réaliser les tests LPA il est nécessaire de disposer de :

MTB détecté autre que trace

Le choix du régime thérapeutique le mieux adapté à chaque patient nécessite au préalable

1. Médicaments utilisés pour le traitement de la TB pharmaco résistante

• Contre-indications : grossesse, allergie.