LA TUBERCULOSE OSTÉO-

ARTICULAIRE
Pr Imane El Binoune
Hôpital Al Ayachi
Rhumatologie
 Objectifs

• Restituer les éléments cliniques et paracliniques indispensables

au diagnostic d’une TOA.

• Analyser les signes Rx d’une TOA.

• Décider de l’indication d’une biopsie ostéo articulaire.

• Prescrire un traitement anti-bacillaire.

 Introduction

• La tuberculose : Maladie infectieuse due au Mycobactérium

tuberculosis (MTB) ou Bacille de Koch (BK)

• La tuberculose ostéo-articulaire correspond aux localisations

osseuses et articulaires de la maladie tuberculeuse.

• Elle peut toucher le rachis (spondylodiscite), les os longs, les

os courts et les articulations.
 Epidémiologie

• 1/3 de la population mondiale infectée par M. tuberculosis

• Au Maroc: 27 000 nouveaux cas de tuberculose par an.

• Tuberculose ostéo-articulaire (TOA): 2 à 5 % des tuberculoses,

11 à 15% des tuberculoses extra-pulmonaires.

• Pays développés: Recrudescence au cours de la dernière

décennie.

• Age moyen: 47 à 65 ans.

 Epidémiologie

• Arthrites et ostéoarthrites:
60 à 80% des cas : Membre inférieur
Genou > Hanche > Cheville > Pied
Forme monoarticulaire dans 90% +++
50% des formes polyarticulaires sont biarticulaires: Chevilles++

• Ostéites et ostéomyélites
Os longs dans 80% des cas
Fémur, talus, calcaneus …

• Arthrites et ostéoarthrites plus fréquentes que les ostéites et

ostéomyélites
 Facteurs favorisants

• Antécédents de tuberculose, traitée ou non,

• Mauvaises conditions de vie (Promiscuité, Surpopulation),
• Diabète,
• Age avancé,
• Etats de déficit immunitaire:

• Insuffisance rénale sévère (dialysée ou non), transplantation rénale,

• Pathologie tumorale maligne, chimiothérapie anticancéreuse, traitement

immunosuppresseur, corticothérapie générale, éthylisme…
 Physiopathologie

• TOA : Caractère paucibacillaire (faible quantité de BK au sein des

lésions), avec une multiplication lente.

• TOA résultent:

• D’une dissémination hématogène du BK à partir d’un foyer

viscéral primitif, le plus souvent pulmonaire.

• D’une dissémination ancienne du BK et la survenue de la TOA

correspond à une réactivation locale.

• D’une dissémination récente du BK lorsqu‘il existe un foyer

actif à distance.
 Physiopathologie

BK atteint l’articulation par voie hématogène, avec deux portes

d’entrée possibles :

Soit directement dans la membrane synoviale,

=== > Arthrites
=== > Ténosynovites, Bursites

Soit indirectement dans l’os adjacent,

=== > Ostéomyélite tuberculeuse
=== > Ostéite tuberculeuse
Clinique

Diagnostic positif
Type de description: Monoarthrite
tuberculeuse du genou
 Circonstances de découverte

• Monoarthrite subaiguë ou chronique,

• Aggravation progressive sur plusieurs semaines ou mois.

• Délai diagnostique: 12 et 24 mois.

• Caractère fréquemment destructeur de l’arthrite lors du diagnostic

• Signes généraux inconstants: Asthénie, Anorexie, Amaigrissement,

Sueurs nocturnes, Fièvre modérée.
 Interrogatoire

• ATCD de tuberculose / contage tuberculeux

• Terrain: Diabète, Immuno-depression, chiomiothérapie,

éthylisme …

• Caractère de douleur: Douleur à horaire variable : Souvent de

type modérément inflammatoire, mécanique ou mixte.

• Impotence fonctionnelle

• Signes de tuberculose pulmonaire ou extra pulmonaire (gg)

 Examen clinique

• Gonflement articulaire
(Epanchement articulaire, hypertrophie synoviale, oedème
des parties molles ou parfois abcès froids)

• Raideur articulaire.

• Amyotrophie quadricipitale dans les formes chroniques.

• Adénopathie satellite à rechercher

• Fistulisation à la peau dans 15 % des cas.

 Examens biologiques

• Syndrome inflammatoire biologique modéré:

• VS entre 25 et 100 mm/h

• VS normale dans 10 à 20 %
• CRP même cinétique
• Intradermoréaction à la tuberculine (IDR)

• Positivité habituelle, mais valeur diagnostique forte si

phlycténulaire.

• Peut être négative dans 15 à 20 % des cas.

• Faux négatifs : Dénutrition, co-infection par le VIH ou autre

état d’immunodépression.
• Analyse du liquide articulaire

• Hypercellulaire; plus de 5000 éléments/mm3.

• Liquide à prédominance:
• de polynucléaires neutrophiles dans 80 % des cas
• de lymphocytes dans 20 % des cas.

• Il n’y a pas de corrélation entre le type du liquide

articulaire et la durée d’évolution de la maladie.
 Analyse bactériologique

• Sur liquide articulaire et/ou biopsie synoviale.

• S’effectue sur frottis après coloration de Ziehl-Neelsen,

permettant de mettre en évidence les BAAR (bacilles acido-
alcoolo-résistants)

• Les cultures ne sont positives qu’après trois à dix semaines.

• Effectuer un antibiogramme de la souche isolée en testant la

sensibilité aux différents antituberculeux
 Examen anatomopathologique (biopsie synoviale)

• La mise en évidence d’un granulome épithélioïde et giganto-

cellulaire avec nécrose caséeuse.

• Confirmation du diagnostic
 Autres méthodes de diagnostic biologique

• Recherche du BK par Polymerase chain reaction (PCR), avec

une spécificité de 92 à 98 %: Intéressante du fait de sa
rapidité et du caractère paucibacillaire de la TOA.

• Les tests à l’interféron γ (INF-γ) : Quantiféron ou TB Spot

• Tests sanguins +++
• (+): = Contact avec le BK
• Spécificité de 98%
• Interprétation parfois difficile: Tuberculose latente ou patente
 Radiographie

• Déminéralisation juxta-articulaire +++ au début,

• Tardivement:

• Géodes périphériques +/- Erosions

• Pincement progressif et global

de l’interligne articulaire

• Classifications des parties molles

 Autres examens d’imagerie

• Echographie:
Synovite et épanchement, abcès des parties molles

• TDM:
 Meilleure analyse des dégâts ostéo-articulaires,
 Séquestres osseux
 Calcifications

• IRM +++ Diagnostic précoce des dégâts

 Autres examens d’imagerie

• Scintigraphie osseuse

• Montre presque constamment

une hyperfixation articulaire, non
spécifique, au siège de l’arthrite
tuberculeuse.

• Intérêt dans la recherche d’autres

foyers de tuberculose
ostéoarticulaire+++
 Diagnostic différentiel

• Une forme torpide d’arthrite bactérienne à germe banal,

• Une arthrite fungique,

• Les autres synovites granulomateuses (brucellose, mycobactéries

atypiques, sarcoïdose…).

• Un rhumatisme inflammatoire chronique à début monoarticulaire,

• La synovite villonodulaire (intérêt de l’IRM)

Clinique

Formes cliniques
 Formes cliniques

1- La spondylodiscite tuberculeuse: mal de Pott

• 50% des TOA

• Localisation: rachis dorsal+++, rachis lombaire, rachis cervical
• Parfois:
• Tuberculose multi-étagée.
• Tuberculose atloïdoaxoïdienne
 Physiopathologie

• Dissémination par voie hématogène ( foyer pulm)

• Ostéomyélite vertébrale initialement puis progression lente vers le

disque intervertébral.

• Extension de l’infection: Parties molles pré et latéro vertébrales

(abcès froids).
• Espace Rétropharyngé / Gaine du psoas

• Compression médullaire
• Épidurite granulomateuse
• Recul du mur post + expulsion intracanalaire
de fragments osseux
 Clinique:

• Début insidieux, subaigu ou chonique

• Douleur rachidienne inflammatoire parfois mécanique

+/- signes généraux

• Déformation rachidienne (cyphose dorsale, gibbosité)

• Complications neurologiques: Compression médullaire

ou syndrome de la queue de cheval (épidurite
tuberculeuse) qui sont fréquentes
 Radiographie standard

• Géodes en miroir

• Pincement discal

• Erosion des plateaux

vertébraux

• Abcès « en fuseau » para

vertébral

• Fractures et déformation
vertébrales
 TDM

• Meilleure visualisation des

destructions osseuses
• Permet de guider la biopsie
disco-vertébrale

Aspect TDM de spondylodiscite.

Présence d’un abcès paravertébral bilatéral
prédominant à gauche.
 IRM

• Plusieurs intérêts:

• Analyse des dégats disco-

vertébraux

• Évalue le risque de compression

des structures neurologiques
(épidurite)

• Visualise l’abcès et son étendue

• Diagnostic précoce
 Diagnostic de certitude

• Biopsie discovertébrale:

• Etude bactériologique: isolement du BK

• Étude histologique: granulome épithélioïde et gigantocellulaire

avec nécrose caséeuse
 Formes cliniques

2- Tuberculose de hanche (coxalgie)

 Epanchement n’est pas perceptible cliniquement.

 Gêne fonctionnelle avec boiterie,

 Principaux signes physiques :

Raideur douloureuse et amyotrophie du quadriceps

 A un stade tardif, la hanche est déformée, attitude vicieuse souvent

en flexion, adduction et rotation interne.
 Formes cliniques

3- Tuberculose du pied et de la cheville

 Des ostéoarthrites dont l’origine est osseuse avec atteinte
articulaire secondaire.

 L’arthrite talo-crurale peut être isolée ou associée à une arthrite

sous-talienne postérieure et/ou à une ostéoarthrite du médio pied.

 Largement destructrices

 L’IRM : bilan précis des atteintes osseuses, articulaires,

atteintes des parties molles, abcès et fistules.
 Formes cliniques

4- Tuberculose de l’épaule

 Peu fréquente.

 La lésion primitive est souvent osseuse, située particulièrement à la

jonction tête humérale et trochiter, avec atteinte articulaire
secondaire.

 Souvent le diagnostic est fait à un stade tardif avec douleur, raideur,

impotence fonctionnelle, tuméfaction articulaire et amyotrophie.

 Les abcès froids et les fistules sont plus rares

 Formes cliniques

5- Tuberculose du coude

 Le diagnostic: stade plus ou moins évolué.

 Cliniquement, la tuméfaction est le principal signe, suivie de la raideur

; la douleur est inconstante.

 L’atteinte du nerf cubital est possible

 Radiographie : Dans une majorité de cas, l’atteinte est évoluée.

 La TDM et l’IRM permettent un bilan lésionnel plus précis

 Formes cliniques
6- Tuberculose du poignet et de la main

 Rare.

 Succède généralement à une ostéite du radius, du scaphoïde ou du

semi-lunaire.

 Le tableau clinique très progressif :

• Douleurs mécaniques du poignet,
• Apparition d’une tuméfaction dorsale,
• Enraidissement, impotence fonctionnelle, déformation du
poignet

Rx : Ostéolyse destructrice qui s’étend au carpe

 Formes cliniques

7- La tuberculose sacro-iliaque

 Peut être la conséquence de propagation du BK à partir d’une

tuberculose vertébrale, par l’intermédiaire d’un abcès du psoas.

 La sacro-iliite tuberculeuse est unilatérale et d’évolution

subaiguë

(Toute sacro-iliite unilatérale est infectieuse jusqu’à preuve du

contraire)
 Formes cliniques

8- Tuberculose sternoclaviculaire

 Rare
 Ferait suite à une ostéite de l’extrémité interne de la clavicule.
 Tuméfaction locale douloureuse
 La forme aiguë est possible.
 Formes cliniques

9- Autres localisations:

 Ostéoarthrite tuberculeuse pubienne

 Trochantérite tuberculeuse

 Petites articulations

 Tuberculose sur prothèse articulaire

 ….
Pronostic
 Pronostic

• Avant l’ère des anti-bacillaires: le taux de mortalité à 5 ans

de la TOA était de 30 %.

• Actuellement: taux de guérison de la TOA correctement

traitée est supérieur à 90 %.

• Les séquelles fonctionnelles de la TOA sont liées au retard

diagnostique et thérapeutique.
Traitement
 Traitement

Objectif:
Maîtriser le traitement d’une TOA et la prescription
des anti bacillaires.
Traitement médical

• Les cinq antituberculeux majeurs sont :

• Isoniazide (INH : 5mg/Kg/j)
• Rifampicine (RIF: 10mg/Kg/j),
• Streptomycine (15mg/Kg/j).
• Ethambutol (EMB : 20mg/Kg/j),
• Pyrazinamide (PZA : 25mg/Kg/j)

• L’antibiothérapie initiale : une quadrithérapie (INH, RIF, EMB,

PZA), pendant une phase initiale de 2 mois suivie par INH et
RIF.

• En pratique, la durée minimale de traitement est de 9-12

mois.
 Traitement chirurgical

• L’amélioration des traitements médicaux a considérablement

diminué les indications thérapeutiques de la chirurgie dans les
TOA.

• Les gestes chirurgicaux sont :

• Drainage d’abcès des parties molles,
• Synovectomie chirurgicale,
• Chirurgie de décompression (épidurite)
• Débridement ostéoarticulaire avec excision de tous les tissus nécrosés.
Autres mesures thérapeutiques

• Immobilisation en position de fonction pendant 3 à 6

semaines.

• Corticothérapie si épidurite

• Rééducation fonctionnelle.
Exemples de QCM
1. Tuberculose ostéo articulaire au niveau vertébral
A- Est dite aussi le mal de pott
B- Peut se manifester par des lombalgies inflammatoires.
C- Les radiographies standards sont suffisantes pour le diagnostic au début
D- L’IRM constitue l’examen de choix.
E- La durée du traitement anti bacillaire est de 6 mois.
Réponse: ABD

La tuberculose ostéo articulaire au niveau du genou

A-Peut fistuliser à la peau
B- Se voit souvent chez le grand sportif
C- Le pincement de l’interligne articulaire est global
D- Une amyotrophie du quadriceps peut se voir
E- Le traitement est exclusivement chirurgical
Réponse: ACD
La Spondylodiscite tuberculeuse se caractérise par:
A. Mode de début sub-aigu
B. Le pincement du disque et les géodes en miroir en radiographie
C. L'IRM est l'examen le plus sensible et le plus précocement anormal
D. Schéma thérapeutique: 2RHZE/4RH

Réponse: ABC

La spondylodiscite tuberculeuse
A. Rare au Maroc
B. Due au mycobacterium tuberculosis
C. Les atteintes neurologiques associées sont fréquentes
D. IRM est l’imagerie de choix dans la phase précoce.

Réponse : BCD