Le toucher vaginal en salle de naissance : évaluation des

pratiques professionnelles et freins à l’arrêt de son

recours horaire systématique
Marine Guidez

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Marine Guidez. Le toucher vaginal en salle de naissance : évaluation des pratiques professionnelles
et freins à l’arrêt de son recours horaire systématique . Gynécologie et obstétrique. 2016. �dumas-
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a
 UNIVERSITÉ PARIS DESCARTES
Faculté de Médecine de Paris Descartes

ECOLE DE SAGES-FEMMES BAUDELOCQUE

Mémoire pour obtenir le

Diplôme d’Etat de Sage-Femme

Présenté et soutenu publiquement

le : 28 juin 2016

par

Marine GUIDEZ
Née le 24/07/1992

Le toucher vaginal en salle de naissance :

Evaluation des pratiques professionnelles et freins à l’arrêt de
son recours horaire systématique

DIRECTEUR DU MEMOIRE :
Mme TAUZIN - LE GALL Sophie Sage-Femme hospitalière Le Chesnay Parly II
Sage-Femme libérale

JURY :
Mme TAUZIN – LE GALL Sophie Sage-Femme hospitalière et libérale, Le Chesnay Parly II
Mme RAYMOND Anne-Sophie Sage-Femme, Antoine Béclère
Mme MESNIL Nicole Sage-Femme Enseignante, Baudelocque
Mme MORANDEAU Anne Sage-femme, Maison de Naissance CALM

N° du mémoire : 2016PA05MA17

© Université Paris Descartes – ESF Baudelocque.

 Remerciements

Je tiens à remercier tout particulièrement Sophie Tauzin-Le Gall pour avoir dirigé ce
mémoire ainsi que pour sa disponibilité, ses nombreux conseils et ses
encouragements tout au long de sa réalisation.

Je remercie Anne Chantry pour son aide durant la recherche de ce sujet.

Je souhaite également remercier les cadres sages-femmes ayant accepté de

participer à mon étude et aux sages-femmes interrogées d’avoir accordé un peu de
leur temps à mon travail.

Merci à mes parents, mon frère, merci d’avoir toujours été là pour croire en moi
durant ces 6 années d’études.

Je tiens à remercier mes amies Clara, Solène et Nathalie pour leurs longues années
d’amitié, leur soutien et leur patience !

Et un grand merci tout particulier à mes collègues de promotion Julia, Malika,

Diariétou, Emmanuella et Alexandra pour tous ces moments inoubliables passés
ensemble !
 Table des matières

Liste des figures ................................................................................ I

Liste des annexes ............................................................................. II
Lexique ........................................................................................ III
Introduction .................................................................................... 1
Matériels et Méthodes ....................................................................... 6
2.1. Objet de l’étude ............................................................................... 6
2.1.1. Problématique .......................................................................................6
2.1.2. Hypothèses ...........................................................................................6
2.1.3. Objectifs ..............................................................................................6
2.2. Méthodologie ....................................................................................... 7
2.2.1. Type d’étude, dispositif de recherche ...........................................................7
2.2.2. Construction des vignettes cliniques .............................................................7
2.2.3. Modalités de l’enquête (lieu d’étude, période de l’étude, population de l’étude) .....9
2.2.4. Stratégie d’analyse statistique ...............................................................9
2.3 Considérations éthiques et réglementaires .............................................. 10
Résultats .......................................................................................11
3.1. Description générale de la population d’étude ............................................. 11
3.1.1. Constitution de l’échantillon, données socio-professionnelles ............................ 11
3.1.1.1. Répartition selon l’âge .......................................................... 11
3.1.1.2. Répartition selon le sexe........................................................ 11
3.1.1.3. Profil de la maternité d’exercice .............................................. 12
3.1.2. Expérience professionnelle ...................................................................... 13
3.1.2.1. Années d’expérience et d’ancienneté ........................................ 13
3.1.2.2. Activité hors de la salle de naissance ......................................... 13
3.1.2.3. Formation supplémentaire...................................................... 14
3.1.3. Pratiques professionnelles ....................................................................... 15
3.1.3.1. La pratique du TV chez les femmes à bas risque ............................ 15
3.1.3.2. Depuis quand avez-vous changé vos pratiques ? ............................. 16
3.1.3.3. Lecture de la littérature ........................................................ 17
3.2. Principaux résultats des cas cliniques ........................................................ 17
3.2.1. Pratiques professionnelles ....................................................................... 17
3.2.1.1. Chez une femme qui n’est pas en travail..................................... 18
3.1.3.1.1. Rupture spontanée des membranes à terme ........................... 18
3.1.3.1.2. Conscience du risque infectieux .......................................... 19
 3.1.3.2. Chez une femme qui est en première phase de travail .................... 19
3.1.3.2.1. Chez une patiente qui souhaite une APD ................................ 20
3.1.3.2.1. Chez une patiente qui ne souhaite pas une APD ....................... 21
3.1.3.3. Devant une phase de stagnation ? .......................................... 24
3.1.4. Chez une patiente en deuxième phase de travail ............................. 26
3.1.4.1. TV post-rupture spontanée des membranes............................... 26
3.1.4.2. Les situations indispensables à un examen vaginal ......................... 28
3.3. Freins à l’arrêt du recours horaire systématique du TV ................................... 28
3.3.1. Chez les patientes .................................................................. 28
3.3.2. Chez les professionnels ............................................................ 29
3.3.3. D’un point de vue organisationnel ............................................... 31
3.3.3.1. Les facteurs externes ......................................................... 31
3.3.3.2. Les gardes de jour ............................................................ 31
3.3.3.3. Les urgences ................................................................... 32
3.3.3.4. Les équipes..................................................................... 33
3.4. Evolution des pratiques et perspectives ...................................................... 33
3.4.1. Avis sur un éventuel changement de pratique ................................. 33
3.4.2. Prise en charge d’une patiente avec TV/2 heures ............................. 35
3.4.3. Perspectives pour leurs pratiques futures ...................................... 36
3.4.3.1. Facteurs pouvant rassurer les professionnels ............................. 36
3.4.3.2. Points soulignés et à améliorés selon les SF .............................. 36
3.4.3.3. Vers un changement de pratique ? ......................................... 39
Discussion .....................................................................................41
4.1. Résumé des principaux résultats et discussion ............................................. 41
4.1.1. L’échantillon ....................................................................................... 41
4.1.2. Evaluation des pratiques : retour aux hypothèses ........................................... 42
4.1.2.1. L’importance de l’analgésie péridurale ...................................... 42
4.1.2.2. La prise en compte de la douleur.............................................. 44
4.1.2.3. Stagnation ? ....................................................................... 45
4.1.3. Perspectives : attentes et réticences .......................................................... 46
4.1.4. Axes d’amélioration ............................................................................... 50
4.2. Points forts de l’étude .......................................................................... 51
4.3. Limites et biais de l’étude ...................................................................... 51
Conclusion .....................................................................................53
Bibliographie ..................................................................................54
Annexes ........................................................................................57
 Liste des figures

Figure 1: Répartition des sages-femmes de l’échantillon selon l’âge .......................... 11

Figure 2: Répartition des sages-femmes de l'échantillon selon le sexe ........................ 12
Figure 3: Taux de réponses en fonction du statut/niveau de maternité ....................... 12
Figure 4 : Nombre d’années d’exercice depuis l’acquisition du diplôme ...................... 13
Figure 5: Activité hors de la salle de naissance.................................................... 14
Figure 6: Formation supplémentaire ................................................................ 14
Figure 7: Types de formation ......................................................................... 15
Figure 8: Pratique du TV horaire en fonction de la maternité .................................. 16
Figure 9: Lecture de la littérature................................................................... 17
Figure 10: Toucher vaginal chez une femme avec une RSM ? .................................... 18
Figure 11: Connaissance du risque infectieux ...................................................... 19
Figure 12: TV initial chez une femme en début de travail souhaitant une APD............... 20
Figure 13: Examen pré-APD ........................................................................... 20
Figure 14: Examen post-APD .......................................................................... 21
Figure 15: TV initial chez une femme en début de travail ne souhaitant pas d'APD ......... 22
Figure 16: TV chez une patiente ne souhaitant pas d'APD ....................................... 23
Figure 17: Suivi de travail chez une patiente sans APD........................................... 23
Figure 18: TV identique à une heure d'intervalle .................................................. 24
Figure 19: Si vous décidez de pratiquer une intervention, quels sont les facteurs qui vous
font prendre cette décision ? ................................................................... 24
Figure 20: Pec en active du travail en cas de « stagnation » en phase de latence ? ......... 25
Figure 21: Refaire le partogramme ? ................................................................ 26
Figure 22: TV en cas de RSM chez une femme en travail......................................... 27
Figure 23: TV indispensable : quelles situations ? ................................................. 28
Figure 24: Facteurs influençant la pratique du TV ................................................ 29
Figure 25: Craintes face à l'arrêt du TV horaire ................................................... 30
Figure 26: Avis sur cette PEC ......................................................................... 30
Figure 27: Influence des facteurs organisationnels sur la pratique du TV ..................... 31
Figure 28: CAT devant situation d'urgence ......................................................... 32
Figure 29: Délai de réalisation d'un TV reporté .................................................... 32
Figure 30: Réexaminez-vous derrière une collègue? .............................................. 33
Figure 31: Connaissances des pratiques des SF hollandaises ..................................... 34
Figure 32: Moyens de déterminer les stades d'avancée du travail .............................. 34
Figure 33: Pensez-vous avoir la possibilité de respecter la physiologie? ....................... 35
Figure 34: Facteurs pouvant faire changer les pratiques concernant le TV ................... 36

I
 Liste des annexes

Annexe I : Questionnaire distribué aux sages-femmes............................................ 57

II
 Lexique

ACRF : Anomalies du Rythme Cardiaque Fœtal

CEF : Centres d’Explorations Fonctionnelles
CS : Consultations
CU : Contraction Utérine
DAN : Diagnostic Anté-Natal
DC : Dilatation Complète
DU : Diplôme Universitaire
ENP : Enquête Nationale de Périnatalité
EPP : Evaluation des pratiques professionnelles
GHR : Grossesses à Haut Risque
HAS : Haute Autorité de Santé
IMC : Indice de Masse Corporelle
NR : Non Renseigné
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
PEC : Prise en charge
PMI : Protection Maternelle et Infantile
PNP : Préparation à la Naissance et à la Parentalité
RAM : Rupture Artificielle des Membranes
RCF : Rythme Cardiaque Fœtal
RSM : Rupture Spontanée des Membranes
SA : Semaine d’Aménorrhée
SDC : Suites De Couches
SF : Sage-Femme
TV : Toucher Vaginal

III
 Introduction

La pratique du toucher vaginal en France est systématiquement pratiquée

par les professionnels de santé pour évaluer l’état de l’avancée du travail. Les
recommandations actuelles n’incitent pas à pratiquer un toucher vaginal horaire en
cas de grossesse et de travail à bas risque : en effet l’OMS recommande un examen
vaginal toutes les 4 heures pendant le travail (1).
Les études menées sur le déroulement du travail et la pratique du toucher
vaginal et les recommandations anglaises montrent que celui-ci est pratiqué au
minimum toutes les 4 heures en Angleterre (2,3).

La pratique du toucher vaginal durant le travail a pour but initial de

diagnostiquer une dystocie, et un ralentissement de la cinétique de dilatation du col.
Un recours fréquent et régulier au TV permettrait de diagnostiquer plus tôt et de
prendre plus rapidement en charge cette dystocie cervicale par l’usage, entre autres,
d’ocytociques et de l’amniotomie (4).
Il a été démontré leurs bénéfices sur le déroulement du travail : l’usage
d’ocytociques et la pratique d’une amniotomie réduit significativement la durée du
travail, cela réduit également les accouchements par césarienne, dans une moindre
mesure (5,6). Le TV horaire pourrait permettre de dépister plus tôt les éventuelles
dystocies et de les prendre plus rapidement en charge. Ces bénéfices pourraient
justifier de manière compréhensible la pratique horaire systématique du TV durant le
travail. D’autant plus, qu’il s’agit d’un examen non coûteux et rapide à réaliser, ce qui
peut conduire à son recours régulier bien que parfois non nécessaire voire délétère.

En effet, une nouvelle définition de la phase de latence tend à rallonger la

durée physiologique de la première phase de travail (7,8). Ce qui tend également à
changer les pratiques concernant le diagnostic et la prise en charge d’une dystocie
cervicale. Ces données sont à considérer car l’usage de l’ocytocine de synthèse et
de l’amniotomie sont conditionnés par la définition de la dystocie et qu’un des
questionnements majeurs est de savoir ce qui constitue réellement un défaut de

1
progression et donc ce qu’est une progression physiologique du travail. Ainsi, une
définition trop stricte entrainerait à surestimer le nombre de travails dystociques et
donc intervenir inutilement sur son déroulement. Dès lors, diagnostiquer un examen
vaginal identique à 2 heures d’intervalle ne constituerait plus une situation
pathologique nécessitant une intervention mais relèverait d’un travail physiologique.
Nous pouvons nous interroger sur la pertinence du maintien des touchers vaginaux
horaires si l’on considère l’allongement des durées du travail (9).
Pour exemple, dans la pratique courante anglaise où un TV est pratiqué
toutes les 4 heures, une intervention médicale est proposée au bout de 6h de
stagnation de la dilatation. A titre comparatif, l’intervention en France a lieu au bout
d’une heure de stagnation, et en étant assuré du bien-être fœtal et maternel, on
tolère une stagnation de 3 heures avant de pratiquer une césarienne (2). Alors même
que leurs résultats périnataux sont similaires aux nôtres.

Des TV trop rapprochés pourraient induire des diagnostics erronés de

stagnation et nous faire intervenir inutilement sur le travail. Or, les effets secondaires
de l’ocytocine de synthèse sont connus: elle peut entraîner une hyperstimulation
utérine provoquant des ARCF et en conséquence des acidoses fœtales. De plus, des
études ont démontré son association significative entre son utilisation pendant le
travail et la survenue d’ une hémorragie de la délivrance (10). Quant à la RAM,
différentes études ont mis en évidence que l’amniotomie précoce pratiquée en
routine chez les femmes en travail spontané s’associait plus fréquemment à des
décélérations fœtales sévères, et à une augmentation de la fréquence des
césariennes pour détresse fœtale (11). Il majore également le risque infectieux, le
risque de procidence du cordon et d’hémorragie de Benckiser.
De plus, certaines études montrent que le recours aux ocytociques est parfois
employé sans réelle indication. Par exemple, dans l’étude réalisée par C.Loscul en
2013 sur l’usage du Syntocinon® par les professionnels de Port-Royal, il a été
montré que dans près de 11% des cas, la patiente et le travail ne présentaient
aucune indication pour son utilisation (12). Le recours aux ocytociques de synthèse
alors qu’il n’y a pas d’indication est associée, dans l’étude de Bernitz et al. en 2014 à
un risque plus important d’ accouchement par voie basse instrumentale, résultats

2
non retrouvés pour les patientes présentant une réelle dystocie (13).
Or, il existe peu d’études apportant des résultats fiables sur la précision et la
reproductibilité de la mesure du TV pour suivre l’évolution du travail ; elles montrent
cependant une forte variabilité intra observateur. L’étude de Phelps et coll. portant
sur 828 examens, l’auteur montre que la détermination exacte de la dilatation était
seulement de 48,8% et que la variabilité intra observateur était de 39 ,9%.
Concernant l’effacement du col, la détermination par le TV est exacte dans 52,9%
(14).
Dès lors, une erreur de diagnostic concernant une stagnation pourrait donc
facilement survenir et engendrer de la iatrogénie. Avec une telle variabilité intra et
inter observateurs, un TV toutes les 2 ou 4 heures pourrait-il diminuer cette variabilité
et permettre de s’assurer d’une réelle stagnation ?

C.Loscul a aussi démontré que les ocytociques de synthèse, quand ceux-ci

sont nécessaires, sont souvent mal utilisés (près de 53% des travaux dirigés sous
Syntocinon® ne respectent pas le protocole de prescription). De même que
M.Morlat, dans son mémoire de sage-femme, qui note que 25% des femmes ont des
travaux dirigés sous ocytocine sans dystocie dynamique, afin d’accélérer le travail
notamment (15).
Ceci nous interroge : le recours aux ocytociques de synthèse et à
l’amniotomie ne servirait-il qu’à résoudre les dystocies ? Ou y aurait-on recours pour
accélérer le travail notamment ? En effet, plusieurs études relèvent le problème de la
charge de travail dans les maternités françaises.

Depuis la fin des années 1980, nous savons diriger l’activité utérine pour
pallier à ces dystocies. Cette gestion est surtout possible grâce à l’ocytocine et à
l’amniotomie, utilisées dans respectivement plus de 60% et 51% des travaux
obstétricaux spontanés, selon l’ENP (16).
La réforme de la périnatalité, en 1998, a restructuré la prise en charge de
l’accouchement en considérant, sur la base de données épidémiologiques, que le
risque obstétrical est en grande partie prévisible et que les professionnels doivent
orienter les femmes enceintes selon le niveau de risque évalué pour elles-mêmes et

3
pour l’enfant à naitre : à chaque niveau de risque correspondant des maternités de
niveau I, II, III (17).
Les maternités de niveau III sont ainsi devenues des centres où sont prises en
charge toutes les grossesses où les professionnels de santé sont confrontés à des
grossesses pathologiques et donc à une PEC potentiellement plus interventionniste
du travail et de l’accouchement que dans les maternités de niveaux I qui assurent la
surveillance de femmes dites à « bas risque obstétrical » (15).
Des entretiens exposent le sentiment, chez les sages-femmes, que leur
activité s’est modifiée avec une médicalisation plus importante de la naissance et
une plus grande prise de responsabilité pour les cas pathologiques ainsi qu’une nette
progression des tâches administratives et un temps diminué à accorder aux patientes
(18,19). Dès lors, le TV pourrait ne plus être seulement un examen servant au
diagnostic des dystocies mais aussi servir à une bonne organisation de l’activité en
salle de naissance en s’assurant d’une progression rapide du travail des patientes.
En effet, en France, l’accouchement est devenu au fil des années un acte purement
clinique et médical: en étant de moins en moins pratiqué chez les patientes chez qui
il était réalisé à 47% dans l’intimité de leur domicile dans les années 1950 mais de
plus en plus fréquemment en institutions médicalisées (17). A l’heure où le travail
obstétrical se doit d’être efficace, l’avancée du travail est surveillée très
régulièrement en salle de travail et ses complications anticipées au maximum pour
garantir un meilleur état maternel et fœtal (20). Ceci s’inscrit dans un contexte ou
l’accouchement est considéré comme un acte imprévisible à haut risque maternel et
fœtal pour lequel la bonne gestion du travail est indispensable : dès lors le travail et
l’accouchement ne sont plus considérés comme imprévisibles mais comme un acte
que l’on peut presque maîtriser (déclenchement, analgésie péridurale…).

Nous nous sommes donc interroger sur la place du toucher vaginal horaire
chez les parturientes à bas risques en salle de naissance.

De nombreuses études ont déjà été faites, notamment sur le TV systématique

pendant la grossesse, et ont conclu à une utilisation massive et parfois inutile du
recours à cet examen. Compte tenu du poids de la formation initiale sur les habitudes

4
et pratiques qui en découlent, nous pouvons affirmer qu’il existe une influence socio-
culturelle française sur la pratique du TV horaire à la fois chez les professionnels de
santé mais aussi chez les parturientes pour qui l’examen vaginal avec la sage-
femme peut-être vécu comme un « rendez-vous » pour connaître l’avancée du
travail.

Actuellement, il n’existe pas de recommandation française sur la pratique du

TV en salle de naissance. Nous sommes appuyées sur les pratiques européennes
qui nous ont permis de nuancer l’intérêt de cet examen. En effet, certains de nos
voisins européens aux conditions socio-économiques et démographiques
comparables aux nôtres ne réalisent pas de TV systématique alors même que leurs
résultats concernant la morbidité materno-fœtale et néonatale sont similaires aux
nôtres.
Beaucoup d’études ont été faites sur l’utilité d’un TV systématique en
consultation en cours de grossesse. Peu se sont intéressées à la pratique de celui-ci
en salle de naissance. Il a été démontré que le recours à des examens vaginaux trop
fréquents augmenterait de manière significative le risque d’infection materno-fœtale,
il en ressort aussi une insatisfaction maternelle pour qui les examens peuvent
devenir une source d’angoisse (3,21).
Il nous a semblé intéressant de questionner les pratiques des sages-femmes
françaises sur la réalisation du TV et d’aborder les éventuels freins à l’arrêt de son
recours horaire systématique.

5
 Matériels et Méthodes

2.1. Objet de l’étude

2.1.1. Problématique

L’objet de cette étude est d’évaluer la pratique professionnelle du toucher vaginal en

salle de naissance et les freins à l’arrêt de son utilisation horaire systématique chez
les patientes dites « à bas risque ».

2.1.2. Hypothèses

Dans le but de répondre à notre problématique nous avons formulé plusieurs

hypothèses :
- Les sages-femmes effectuent de manière systématique un TV horaire durant
le travail quel que soit la patiente
- La première justification du recours horaire est le diagnostic de mise en travail
et le dépistage précoce d’une dystocie cervicale
- La primiparité est un facteur influençant la pratique d’un TV horaire
systématique
- Les sages-femmes connaissent les recommandations actuelles de l’OMS sur
la pratique du TV mais il existe des freins à leur application

2.1.3. Objectifs

Pour cela, nous avons cherché à émettre plusieurs objectifs :

- Evaluer la pratique du toucher vaginal par les sages-femmes en salle de
naissance.
- Etudier les freins à l’arrêt de son recours horaire systématique pour les
femmes dites « à bas risque ».

6
 2.2. Méthodologie

2.2.1. Type d’étude, dispositif de recherche

L’étude effectuée est une enquête descriptive, quantitative, multicentrique réalisée à

l’aide de questionnaires, de type évaluation des pratiques professionnelles (EPP).
Les questions sont basées sur des cas cliniques (4 au total) issus de dossiers
obstétricaux à la maternité de Port-Royal.

2.2.2. Construction des vignettes cliniques

Le choix de l’étude s’est porté sur la pratique du toucher vaginal chez des patientes
dites « à bas risque ». Les dossiers des cas cliniques ont été choisis de manière
rétrospective à l’aide du logiciel DIAMM à Port-Royal sur la période du 1er mai au 5
juin 2015. Les dossiers ont été choisis à partir de critères précis chez des patientes
identifiées comme étant « à bas risque obstétrical ».
Toutes les études portant sur les grossesses à bas risque s’accordent pour définir
celle-ci comme une grossesse « ne présentant aucune complication avérée chez
une femme en bonne santé (…) et dont la probabilité d’accouchement normal et de
naissance normale sont les plus grandes ».
Les critères d’inclusion choisis ont été établis en fonction de différentes définitions du
bas risque le plus fréquemment retrouvées dans la littérature. Les études menées
par C.Le Ray en 2009 présentent une revue de la littérature sur la définition des
parturientes à « bas risque obstétrical » (22). Les critères d’inclusion des patientes
sont très hétérogènes selon les études, cependant des critères sont plus ou moins
constants.
En revanche, les critères néonataux sont relativement homogènes entre les études.
Les critères les plus souvent présents sont un fœtus unique, en présentation
céphalique, à plus de 37 SA. Dans certaines études, une limite supérieure de terme
est ajoutée, ou des critères de poids dans des études rétrospectives (22).
Nous nous sommes inspirés de ses travaux ainsi que des critères d’inclusion du
rapport AUDIPOG de 2002-2003 pour définir nos critères d’inclusion.

7
Nous avons défini une patiente à bas risque selon les critères d’inclusion et de non
inclusion suivants :
Critères d’inclusion Critères de non inclusion

Primipare ou multipare Utérus cicatriciel

Grossesse simple Pathologies préexistantes à la grossesse

ayant une incidence sur celle-ci

Travail spontané à terme Pathologies gravidiques

Fœtus estimé eutrophe Hospitalisations durant la grossesse

Agées de 20 à 35 ans Grossesse multiple

IMC de 18 à 30 Fœtus hypotrophe, macrosome

Présentation céphalique Naissance prématurée

Les vignettes comprennent la synthèse des dossiers obstétricaux et ont été

réalisées de manière à connaître les informations indispensables à la prise en charge
d’un travail soit : les renseignements généraux (parité, âge, antécédents) et éléments
notables concernant la grossesse actuelle (PV de fin de grossesse, échographie du
3ème trimestre, dernier TV de consultation, terme).

Les questions renseignent ensuite sur le déroulement du travail afin de pouvoir y

répondre en ayant connaissance des éléments importants pour la prise en charge
(mode d’entrée en travail, RCF, modalités de rupture des membranes, progression
du travail…).
Le questionnaire comporte à la fois des questions fermées portant sur la prise en
charge et la pratique du TV et à la fois des questions plus ouvertes pour permettre à
chacun de s’exprimer plus librement sur le sujet et sur les freins à la diminution de
fréquence de réalisation des TV.

8
 2.2.3. Modalités de l’enquête (lieu d’étude, période de l’étude,
population de l’étude)

Les sages-femmes sondées devaient pratiquer régulièrement en salle de naissance.

Nous avons au préalable testé nos questionnaires sous forme papier du 17
septembre 5 octobre 2015 au auprès de 11 sages-femmes de la maternité du
Chesnay-Parly II qui nous ont permis de réadapter le questionnaire et permis des
améliorations. Leurs réponses ont été exclues de l’enquête.

L’étude s’est déroulée sur plusieurs maternités d’Ile-de-France acceptant d’y

participer, les questionnaires ont été envoyés sous forme de questionnaire en ligne
auprès de 9 maternités :
Maternité Niveau Statut

Max Fourestier-Nanterre I Public

Les Bluets I Public

Les Lilas I Privé

St Joseph II B Privé

La Pitié-Salpêtrière II A Public

Béclère III Public

Saint-Denis III Public

Pontoise III Public

Créteil III Public

Le recueil des réponses a été fait du 13 octobre 2015 au 19 janvier 2016.

2.2.4. Stratégie d’analyse statistique

Les données ont été retranscrites sous formes de pourcentages dans des tableaux
sur Excel 2010.
9
Pour analyser les données recueillies, les tests de Chi2 et le test exact de Fisher ont
été utilisés lorsque les effectifs attendus étaient inférieurs à 5
Nous avons testé la significativité des résultats au risque d’erreur alpha = 5% pour
les variables qualitatives, grâce au logiciel « Biostat TGV ».

2.3 Considérations éthiques et réglementaires

Concernant Port-Royal, nous avons eu l’autorisation du chef de service, le Pr

Goffinet et de la cadre sage-femme Mme Hillion d’accéder aux dossiers archivés de
Port-Royal. L’anonymat des dossiers obstétricaux a été respecté.

Concernant les maternités participantes à l’étude, elles ont été contactées par
l’intermédiaire des cadres sages-femmes qui nous ont données les autorisations de
diffuser le questionnaire en ligne aux sages-femmes exerçant en salle de naissance
durant la période d’étude.

10
 Résultats

3.1. Description générale de la population d’étude

L’échantillon est composé de 82 sages-femmes : 82 questionnaires ont été

récupérés, ils sont tous exploitables.

3.1.1. Constitution de l’échantillon, données socio-professionnelles

3.1.1.1. Répartition selon l’âge

9%

Entre 20 et 30 ans
Entre 30 et 40 ans
52%
39% Plus de 40 ans

Figure 1: Répartition des sages-femmes de l’échantillon selon l’âge

Parmi les sages-femmes interrogées, 52% (42/82) d’entre elles ont entre 20 et 30
ans, 39% (32/82) entre 30 et 40 ans, et 9% (7/82) ont plus de 40 ans.

3.1.1.2. Répartition selon le sexe

11
 1% 1%

Femme
Homme
NR

98%

Figure 2: Répartition des sages-femmes de l'échantillon selon le sexe

Parmi notre population de sages-femmes, 1 seule était un homme (1%), 98% (80/82)
sont des femmes. 1 sage-femme n’a pas répondu à cette question.

3.1.1.3. Profil de la maternité d’exercice

100% 92%
90%
80%
68%
70%
60%
Public
50% 46%
Privé but non lucratif
40%
29% Salle physiologique
30%
20%
7% 9% 7% 9%
10%
0%
0%
Niveau I (16%) Niveau II (16%) Niveau III (68%)

Figure 3: Taux de réponses en fonction du statut/niveau de maternité

82% (67/82) des sages-femmes travaillent dans une maternité publique. 17% (14/82)
travaillent en secteur privé. Dans les maternités privées sondées, 100% des sages-
femmes réalisent les accouchements.
77% (63/82) des sages-femmes déclarent présenter leurs dossiers accouchées de la
nuit au staff du matin. 22% (18/82) ne les présentent pas.

La plupart des sages-femmes sondées travaillent dans une maternité de niveau III

12
(66% soit 55/82), 16% d’entre elles (13/82) travaillent en niveau II et 16% en niveau
I.
Les maternités sondées de niveau I réalisent en moyenne 1440 accouchements par
an. 2890 et 4030 accouchements sont réalisés respectivement dans les maternités
de niveau II et de niveau III. 92% des maternités de niveau I comportent une salle
nature physiologique. 46% et 29% des niveaux II et III en comportent une.

3.1.2. Expérience professionnelle

3.1.2.1. Années d’expérience et d’ancienneté

52%

42%
35%

27%

14% 13%
10%
5%
1% 2%

Moins de 5 ans 5 à 10 ans 10 à 15 ans Plus de 15 ans Sans réponse

Année d'expérience Année d'expérience dans la maternité

Figure 4 : Nombre d’années d’exercice depuis l’acquisition du diplôme

La majorité des sages-femmes interrogées ont moins de 10 ans d’expérience (77%

32/82). De plus, pour la plupart elles exercent majoritairement (52% soit 43/82)
depuis moins de 5 ans dans leur maternité d’exercice.

3.1.2.2. Activité hors de la salle de naissance

13
 PMI Echographie
2% 5%
Libérale
4%
GHR
19%
SDC
20%
Autre
62% CS
2%
Aucune
27% PNP
9% CEF
Planning
6%
DAN 1%
Réeduction périnéale 2%
1%
Acupuncture
Coordination des soins 1%
1%

Figure 5: Activité hors de la salle de naissance

La plupart des sages-femmes sont polyvalentes (73% soit 48/82). Pour la majorité,
elles exercent dans d’autres services de la maternité (GHR, SDC, PNP, CEF…). 5%
des sages-femmes (6/82) pratiquent régulièrement l’échographie, 4% (5/82) ont une
activité libérale en parallèle, 2% (3/82) travaillent également en PMI.

3.1.2.3. Formation supplémentaire

90%

80%

70% 77%

60%
62%
50% 55%
52% Oui
48%
40% 45%
Non
38%
30%

20% 23%
10%

0%
Niveau I Niveau II Niveau III Total

Figure 6: Formation supplémentaire

55% (45/82) des sages-femmes ont bénéficié d’une formation supplémentaire.

14
Les sages-femmes exerçant en maternité de niveau II ont le plus bénéficié d’une
formation complémentaire (69% soit 9/13), et respectivement 62% (8/13) et 44%
(24/ 56) en niveau I et III ont une formation supplémentaire.

Master/Doctorat
6% Etranger
4%
Massages bébé
2%

Formation
de
Yoga
Gasquet
2%
9%
Autre
8%
Soins palliatifs
2%
DU
73%
PEC pluridisciplinaire de la
douleur périnatale
2%

Homéopathie
10%
Pathologies Acupuncuture
maternelles et 5%
grossesse
Lactation
20%
3%
Régulation des
naissances Hypnose
12% 5%
Autre
24%
Infectiologie
3%

Médecine Médecine tropicale

périnatale/fœtale 5%
7% Echographie
Non précisé
27%
3%

Figure 7: Types de formation

Pour la grande majorité (73% soit 38/45), il s’agit de DU : principalement le DU

d’échographie à 27% (11/38) et des pathologies maternelles et grossesse (20% soit 8/38).
4% des sages-femmes (2/45) ont exercé à l’étranger.

3.1.3. Pratiques professionnelles

3.1.3.1. La pratique du TV chez les femmes à bas risque

15
 88%
85%

73%
69%

54%
Oui
Non
31%
27%

15%

Niveau I Niveau II Niveau III Total

Figure 8: Pratique du TV horaire en fonction de la maternité

73% (60/82) des sages-femmes déclarent pratiquer un TV horaire chez une patiente
à bas risque. Elles sont nettement plus importantes à le pratiquer en maternité de
niveau III (87%) par rapport aux maternités de niveau II (69%) ou I ou elles ne sont
que 15% à pratiquer un TV par heure.

3.1.3.2. Depuis quand avez-vous changé vos pratiques ?

19 sages-femmes ont répondu à cette question. Ces thèmes sont les plus abordés
par les SF :
- La formation initiale : 6 SF précisent qu’elles n’ont jamais pratiqué de TV
horaire (« depuis le début de mon activité professionnelle », « depuis
toujours », « jamais de façon systématique »).
2 SF ont fait leurs études à l’étranger (Angleterre, Allemagne) et précisent
qu’elles ne pratiquent pas de TV horaire sans argumentation valable (« on
peut réaliser un partogramme analysable sans faire de TV toutes les heures »,
« je n’ai pas fait mes études en France (…) je refuse de faire ce qui ne
s’argumente pas d’une manière ou d’une autre »).
- L’exercice en maternité de niveau I : 6 SF notent un changement de pratique
après leur exercice en maternité de niveau 1 (« depuis mon arrivée dans cette
maternité ou nous essayons de respecter au mieux la physiologie », « en
apprenant auprès de mon équipe », « en niveau 1 ou on est sensibilisées à
l’évaluation de l‘avancement du travail par d’autres signes que la dilatation
cervicale »…)
16
 - L’organisation du service : 2 SF notent l’importance de l’avis global du service
(protocole, médecins, sages-femmes) sur cette prise en charge (« je me suis
aperçue que mes collègues n’étaient pas à un quart d’heure près », « le chef
de service étant d’accord, nous pouvons nous accorder plusieurs heures entre
chaque TV »…). 2 SF notent que la surcharge d’activité, et le manque de
temps les ont conduits à espacer leurs examens (« activités », « parfois par
manque de temps et à cause de la surcharge d’activité »).
- L’expérience : 5 SF notent leur expérience comme moteur dans cette prise en
charge (« avec l’expérience », « mon expérience a aussi développé mon sens
clinique », « l’essentiel est d’être à l’écoute de la patiente et de l’impression
clinique »).

3.1.3.3. Lecture de la littérature

1%

22%

Oui
Non
NR

77%

Figure 9: Lecture de la littérature

77% des sages-femmes déclarent ne pas lire de littérature scientifique sur le sujet.
Elles sont sensiblement plus élevées dans les maternités de niveau I (46%), par
rapport au niveau II (31%) et III (13%).

3.2. Principaux résultats des cas cliniques

3.2.1. Pratiques professionnelles

17
 3.2.1.1. Chez une femme qui n’est pas en travail

3.1.3.1.1. Rupture spontanée des membranes à terme

Chez une femme ayant rompu et qui ne manifeste pas de signes cliniques de travail,
90% (74/82) des sages-femmes pratiquent un toucher vaginal.

Selon les Oui (90%) Diagnostiquer

un travail;
recommandat Autres; 8%
A la demande ions; 3% 27%
de la
patiente; 14%

Pour un Avoir une

déclencheme référence;
nt; 49% 74%

Par
habitude
de service;
14%

Aucune
Non (10%) recommandati
Vous attendez
Autres; 13% on n'incite à
de les capter
pratiquer un
au monitoring;
TV; 50%
25%
Il est
difficilement
vécu par la
femme; 25%
Il est inutile en Il majore le
l'absence de risque
contractions; infectieux;
75% 75%

Figure 10: Toucher vaginal chez une femme avec une RSM ?

Elles sont 74% (55/74) à le pratiquer pour avoir une référence et 49% (36/74) pour
avoir une référence en vue d’un éventuel déclenchement. 14% (10/74) le pratiquent
par habitude de service, 3% (2/74) car elles pensent qu’il s’agit des
recommandations en vigueur, 14% (10/74) le pratiquent à la demande de la patiente.
5 sages-femmes (7%) ont mentionnées vouloir écarter une procidence de cordon.
Il faut noter que près d’un quart des sages-femmes (27%) souhaitent diagnostiquer

18
un travail en pratiquer ce toucher vaginal.

Parmi les sages-femmes n’examinant pas cette patiente, ¾ (6/8) des sages-femmes
justifient leur pratique par une majoration du risque infectieux et jugent le TV inutile
pour élaborer un diagnostic. ¼ (2/8) précise que le TV est douloureux pour la femme,
et attendent de capter des contractions au monitoring.
50% des sages-femmes pensent qu’aucune recommandation n’incite à le pratiquer.
1 sage-femme a souligné qu’il n’était « d’aucun intérêt diagnostic ».

3.1.3.1.2. Conscience du risque infectieux

Autres 13%

Vous ne l'examinez que s'il existe des

6%
signes cliniques d'infection

Bilan infectieux à H12 30%

Bilan infectieux immédiat 29%

Port du masque si vous devez réaliser

89%
un TV
Contrôle régulier de la température
94%
maternelle

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Figure 11: Connaissance du risque infectieux

Face à une RSM et pour prévenir le risque infectieux, les sages-femmes contrôlent
régulièrement la température de la patiente (94% 77/82), et porte un masque au
moment de l’examiner (89% 73/82). En revanche, elles sont seulement 6% (5/82) à
ne l’examiner que s’il existe des signes cliniques d’infection.
30% (25/82) font un bilan infectieux à H12, et 29% (24/82) immédiatement.
Parmi les réponses « Autres », une SF a précisé limiter les TV. La plupart des autres
réponses répondent à des protocoles internes de prévention d’IMF (antibiothérapie,
bilan infectieux).

3.1.3.2. Chez une femme qui est en première phase de travail

19
 3.1.3.2.1. Chez une patiente qui souhaite une APD

Chez une femme à membranes intactes présentant des signes cliniques de travail,
94% (77/82) des sages-femmes interrogées pratiqueraient un TV. 6% (5/82) ne
l’examinent pas.

Oui (94%)
Pour rassurer la
patiente; 13% Autres; 1% Aide à
l'élaboration
d'un diagnostic
de travail; 58%

Pour
envisager la
pose d'APD;
66%

Aide à
l'élaboration
d'une CAT; 36%

Figure 12: TV initial chez une femme en début de travail souhaitant une APD

66% (51/77) la réexaminent pour envisager la pose d’une analgésie péridurale, 58%
(45/77) pour établir un diagnostic de travail, 13% (10/77) souhaitent rassurer la
patiente, 36% (28/77) souhaitent qu’il les aide à élaborer une conduite à tenir. 1
sage-femme a noté qu’il lui sert à «accélérer la pose de l’APD ».

2%

Oui
Non

98%

Figure 13: Examen pré-APD

20
98% (80/82) des sages-femmes ne réexaminent pas la patiente avant la pose de
l’analgésie péridurale. Les raisons mentionnées par les SF sont principalement
l’absence d’intérêt diagnostic dans ce cas de figure car le diagnostic de travail est
déjà posé et dès lors une APD peut être envisagée. Elles notent également le fait
qu’il s’agit d’une primipare et qu’elle est en début de travail. De plus, elle est algique
54 SF sur 79 mentionnent cette raison pour ne pas l’examiner avant la pose d’une
APD.

Autres 9%

Vous attendez 15 minutes 62%

Vous ne l'examinez pas pendant au

74%
moins 1 heure

Vous l'examinez car elle est peut-être sur

40%
le point d'accoucher

Vous appelez l'anesthésiste 10%

Figure 14: Examen post-APD

Face à une patiente algique chez qui l’analgésie péridurale vient d’être posée par
l’anesthésiste, 74% (61/82) des SF ne réexaminent pas de suite la patiente, 62%
(51/82) attendent 15 minutes avant de la réexaminer, 40% (33/82) l’examinent car
elle est peut-être sur le point d’accoucher. 10% (8/82) rappelle l’anesthésiste.
Parmi les réponses « Autres », les SF soulignent pratiquer le TV en fonction de
l’intensité de la douleur et du comportement de la femme (1 et 2 %), 4% soulignent
l’importance de l’accompagnement. 1 SF réinjecte dans la péridurale.

3.1.3.2.1. Chez une patiente qui ne souhaite pas une APD

Chez une femme présentant des signes de début de travail et ne souhaitant pas
d’analgésie péridurale : 96% (79/82) examinent la patiente dès son arrivée.

21
 Pour l'informer
sur la possibilité Oui (96%)
ou non de
poser une Autres; 7%
péridurale; 9%
A la demande
de la patiente;
23%

Diagnostiqu
er le travail;
91%
Lui proposer
des moyens
d'analgésie
adéquats; 49%

Son dernier TV Le TV est

date de la Non (4%) douloureux
veille, il est pour la
inutile d'avoir patiente; 33%
un TV de
référence; 33%

Vous examinez
rarement les
femmes qui
souhaitent
accoucher sans
APD; 67%
Elle ne souhaite
pas d'APD et
gère ses
contractions;
100%

Figure 15: TV initial chez une femme en début de travail ne souhaitant pas d'APD

91% (75/82) cherchent à diagnostiquer le travail, 49% (40/82) pour lui proposer des
moyens d’analgésie adéquats, 23% (19/82) à la demande de la femme, 9% (7/82)
pour l’informer sur la possibilité ou non de poser une APD. Parmi les réponses
« Autres » 7% (6/82) ont ajouté vouloir objectiver la couleur des pertes liquidiennes
pour la nécessité de diriger le travail.

4% (3/82) n’examinent pas cette patiente à son arrivée car elle ne souhaite pas de
péridurale (100% 3/3) et que le TV est douloureux par la patiente (33% 1/3), les SF
pratiquent rarement le TV chez des femmes qui souhaitent accoucher sans APD
(66% 2/3). De plus, pour 1/3 des SF, son dernier TV date de la veille et ne justifie pas
un nouveau TV.

22
 0,7 67%

0,6

0,5
42% 43%
0,4 34% 33% 34%
0,3

0,2 15% 15%

0,1
0 0% 0% 0%
0
Systématiquement Souvent Parfois Jamais

TV inital Pas de TV initial Confondu

Figure 16: TV chez une patiente ne souhaitant pas d'APD

D’une manière générale, la plupart des SF ne pratiquent pas le toucher vaginal

horaire systématique chez les femmes sans APD : elles sont 43% (35/82) à ne
jamais le pratiquer, 34% (28/82) à le pratiquer rarement.

Vous ne Vous ne
pratiquez pas pratiquez pas
de TV, cet de TV, vous la
examen vous rassurez et lui
parait inutile Autres; 13% proposez
dans cette d'autres
situation; 7% moyens
d'analgésie
(baignoire,
massage,…

Vous l'examinez
pour l'informer
et prenez les
décisions
concernant
l'analgésie en
fonction du TV;
56%

Figure 17: Suivi de travail chez une patiente sans APD

Concernant le suivi d’une femme en travail qui ne souhaite pas de péridurale : 56%
des SF (46/82) l’examinent régulièrement pour l’informer et prendre les décisions
concernant l’analgésie en fonction du TV ; 33% (27/82) ne pratiquent pas de TV et
rassurent la patiente, 7% (6/82) ne le pratiquent pas car le trouve inutile dans cette
situation. Au total, 44% des SF ne pratiquent pas de TV.

23
 3.1.3.3. Devant une phase de stagnation ?

Oui si la patiente est Oui si la patiente est

en phase active; 17% en phase de latence;
1%
Non; 9%
Oui si la présentation
est haute; 1%

Autre; 14% Oui si la patiente est

à DC; 7%

Oui si les CU sont

irrégulières; 56% Oui
systématiquement;
4%

Figure 18: TV identique à une heure d'intervalle

Selon les déclarations des SF, face à une « stagnation » de la dilatation, 9% (7/82)
ne pratiquent pas nécessairement une intervention, 89% (73/82) déclarent entamer
une prise en charge active du travail si les CU sont irrégulières (56% 46/82), si la
présentation est haute (1% 1/82), si la patiente est en phase de latence (1% 1/82), si
la patiente est en phase active (17% 14/82).

NR 2%
Impression clinique 1%
Habitude de service 1%
Jeune diplômée CDD 1%
La pression des médecins 15%
La charge de travail 23%
Votre disponbilité et les autres… 22%
Le protocole du service 32%
2 heures sans variation de l'examen… 79%
L'irrégularité des contractions 78%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Figure 19: Si vous décidez de pratiquer une intervention, quels sont les facteurs qui vous
font prendre cette décision ?

L’irrégularité des contractions et 2 heures sans variation de l’examen vaginal sont

24
des arguments pour 78% et 79% des sages-femmes pour prendre en charge plus
activement le travail. Nous remarquons également que des facteurs externes
peuvent peser également dans la pratique des SF : en effet, les protocoles de
services (32%), la charge de travail (23%), et la pression des médecins (15%) sont
des arguments qui entrent en jeu dans leurs conduites à tenir.

Oui (82%)
Synto; 13% Oui, j'aurai
Non; 1%
effectué un
sondage
urinaire; 57%

Oui, il y a une
hypocinésie de
fréquence des
CU; 69%

Oui, le travail
n'a pas avancé;
51%
Non (18%)

Non, une
intervention
aurait risqué de
se compliquer
alors que la
garde est
Non, la patiente
chargée; 47%
est toujours en
phase de
latence, la
cinétique de
dilatation est
plus lente; 80%

Figure 20: Pec en active du travail en cas de « stagnation » en phase de latence ?

Ces résultats ont été obtenus à partir du cas clinique 3.

Cette situation était un peu particulière car elle discutait d’une CAT face un TV
identique à 2 heures d’intervalle dans un contexte de garde chargée, ces résultats ne
peuvent donc pas être généralisables à l’ensemble des situations rencontrées.
82% (67/82) aurait eu une prise en charge active du travail car le travail n’a pas
avancé (51%), et qu’il existe une hypocinésie de fréquence des CU (69%).
Face à une stagnation de la dilatation, 73% réalisent en premier lieu une rupture

25
artificielle des membranes accompagnées de variations posturales pour certaines.

18% des SF (15/82) ne pratiquent aucune intervention estimant que la patiente est
toujours en phase de latence et que la cinétique de dilatation est plus lente et que la
garde risquait de se compliquer.
La question suivante les interrogeait la raison de leur examen si aucune intervention
n’est finalement pratiquée. La majeure partie des SF ayant répondu à cette question
(60% soit 9/15) déclarent que c’est pour avoir une meilleur idée de la cinétique de
dilatation. Pour 20% d’entre elles (3/15) c’est parce qu’elles ont toujours appris à
faire comme ça et parce que le service les pousse à pratiquer un TV par heure.

Oui, car la DC est trop longue 14%

Oui, car vous pensez n'avoir pas

48%
diagnostiqué une stagnation

Oui, car vous pensez avoir exagéré sur

62%
une stagnation

Oui, car le partogramme était trop long 14%

Non 74%

Figure 21: Refaire le partogramme ?

74% des SF ne reviennent pas sur un TV déjà inscrit sur le partogramme.

26% déclarent avoir déjà refait un partogramme car : le partogramme ou la dilatation
complète étaient trop longs pour 14% d’entre elles, 62% pensent avoir exagéré sur
une stagnation (12/82), 48% car elles pensent n’avoir pas diagnostiqué une
stagnation.

3.1.4. Chez une patiente en deuxième phase de travail

3.1.4.1. TV post-rupture spontanée des membranes

26
En cas de rupture de la poche des eaux chez une femme en travail venant d’être
examinée, 65% (53/82) des sages-femmes ne pratiquent pas de TV contre 35%
(29/82) qui en pratiquent un.

Oui (35%)

Les Autres;
recommandatio 24%
ns incitent à
pratiquer un TV
après une S'assurer d'une
rupture; 34% procidence de
cordon; 93%
Par habitude;
7%
Vérifier l'aspect
du liquide
maniotique;
28%
Une procidence
s'accompagne
Non (65%)
d'une Autres; 9%
bradycardie
visible au Vous venez de
monitoring; l'examiner; 74%
47%

Il est inutile
dans cette Il majore le
situation; 57% risque
infectieux; 26%

Figure 22: TV en cas de RSM chez une femme en travail

Parmi les SF qui ne l’examinent pas, 74% (39/53) ne le pratique pas car elle vient
d’être examinée, et 57% (30/53) car il est inutile dans cette situation. 47% se
justifient par l’absence de bradycardie au monitoring, et 26% soulignent qu’il majore
le risque infectieux.
Parmi les autres réponses données, 3 SF (6%) ajoutent que la présentation est fixée
et que ça limite le risque de procidence, 1 SF (2%) parce qu’il est douloureux, et 1
SF (2%) parce que la patiente n’a pas envie de pousser.

Parmi les SF qui l’examinent, 93% (27/29) d’entre elles le pratiquent pour s’assurer
d’une absence de procidence du cordon. 34% (10/29) affirment qu’elles agissent
selon les recommandations, 28% (8/29) veulent vérifier l’aspect du liquide, 7% (2/29)
le font par habitude.

27
Parmi les autres réponses données : n %
Souhait fréquent des patientes 1 3
Evaluer la hauteur de la présentation 2 7
Tentatives d’efforts expulsifs 3 3
Evaluation de la dilatation du col 2 7

3.1.4.2. Les situations indispensables à un examen vaginal

Si l'envie de
Autres:; 1%
pousser est très
forte avec des
efforts expulsifs
incontrôlés;
84%
ARCF; 83%

LAM; 35%
En fonction de
Au bout d'une
l'intensité de la
heure, pour
douleur; 67%
retenter les
efforts
expulsifs; 35%

Figure 23: TV indispensable : quelles situations ?

Les SF estiment le toucher vaginal indispensable en phase active du travail dans les
situations suivantes : une envie de pousser très forte avec EEM incontrôlés à 84%,
en cas d’ARCF (83%), en fonction de l’intensité de la douleur (67%), 3% font un TV
horaire.

3.3. Freins à l’arrêt du recours horaire systématique du TV

3.3.1. Chez les patientes

28
 80%
71%
70%
60%
50%
40% 35% 34%
30% 26%

20%
10%
10% 4% 4% 5%
0%

Figure 24: Facteurs influençant la pratique du TV

Parmi les facteurs influençant les sages-femmes concernant la fréquence des TV
chez une patiente à bas risque figurent la présence d’une analgésie péridurale en
premier lieu (71% 58/82). Les biométries supérieures à la normale (35%) et la
primiparité (26%) sont également des facteurs qui font faire un TV horaire.
Parmi les items non mentionnés, on retrouve une part des sages-femmes (12%) pour
lesquelles aucun de ces facteurs n’influencent la fréquence de leur TV.

Parmi les items non mentionnés : n %

ARCF 3 4%
Orientation postérieure 1 1%
Mauvaise dynamique utérine 3 4%
Demande de la femme 1 1%
Suivi du travail/habitude 2 2%
Stagnation de la dilatation 1 1%
Présentation podalique 1 1%
FDR disproportion 1 1%
Déclenchement 1 1%
Liquide teinté 2 2%
MTR 1 1%
Anomalies maternelles du travail ( hyperthermie,
HTA…) 1 1%

3.3.2. Chez les professionnels

29
 Autres 18%

Que des collègues vous fassent la

41%
remarque (médecin, SF, staff…)

De mal gérer le travail 22%

Par crainte médico-légale 22%

De ne pouvoir accélerer le travail pour

15%
diminuez la charge de travail en salle

De ne pas diagnostiquer une dystocie

54%
cervicale

Figure 25: Craintes face à l'arrêt du TV horaire

La principale crainte des SF (54% 44/82) en n’examinant les femmes à bas risques
que toutes les 2 heures est de ne pas diagnostiquer une dystocie cervicale. A noter
que 41% (34/82) des SF déclarent craindre les remarques des collègues sur leur
prise en charge. Dans une moindre mesure, elles craignent de mal gérer le travail
(22% 18/82), une crainte médico-légale (22% 18/82), et de ne pouvoir diminuer la
charge de travail en salle (15% 12/82).
Parmi les autres réponses rendues, 7% (6/82) déclarent ne rien craindre en
n’examinant que toutes les 2 heures. 1 SF (1%) craint que la patiente accouche
seule.

Autres 15%

Vous regrettez de lm'avoir examinée

15%
toutes les 2 heures

Vous seriez intervenu plus tôt, car le

diagnostic d'une stagnation de la 72%
dilatation par le TV nécessite une…

Vous seriez intervenu plus tôt, cela aurait

48%
sûrement accélerer le travail

Figure 26: Avis sur cette PEC

A posteriori, 82% des SF (67/82) pensent qu’elle n’aurait pas eu la même prise en
charge en n’examinant toutes les 2 heures. 72% (48/82) seraient intervenu plus tôt

30
car un TV identique à 2 heures d’intervalle nécessite une prise en charge active du
travail. 48% (32/82) pensent qu’elles auraient accélérer le travail. 15% (10/82)
regrettent de l’avoir examinée toutes les 2 heures.
1 SF (1%) note qu’elle serait intervenue alors qu’il n’y avait pas nécessite.

18% pensent qu’elles auraient la même prise en charge en n’examinant toutes les 2
heures.

3.3.3. D’un point de vue organisationnel

3.3.3.1. Les facteurs externes

Toujours Beaucoup Peu Sans influence

80%
70% 67%
59%
60% 55%
49% 50%
50% 44%
38%
40% 34%
30% 26% 26%
22% 20%
16% 18% 18%
20%
9% 11%
6% 7% 5% 7%
10% 2% 4% 1%
0%

Figure 27: Influence des facteurs organisationnels sur la pratique du TV

Parmi les facteurs organisationnels, ce sont la disponibilité de la SF et sa gestion des

autres urgences (79%) et les protocoles du service (76%) qui influencent le plus la
pratique d’un TV/heure ou non.

3.3.3.2. Les gardes de jour

94% des SF (77/82) pensent que leur CAT et leur PEC du charge ne diffère pas

31
selon qu’elles soient en garde de jour ou de nuit. 6% (5/82) pensent le contraire.

3.3.3.3. Les urgences

Vous allez
examiner voter
patiente, puis
vous faites la
consultation
d'urgence; 29%

Vous réalisez la
consultation
Vous demandez d'urgence; 70%
de l'aide auprès
de SF d'autres
services; 9%

Figure 28: CAT devant une situation d'urgence

La 3ème vignette différait des autres par la précision du contexte de la garde. La

garde était présentée comme chargée avec un suivi de travail physiologique et une
situation d’urgence.
Elle interrogeait les SF sur la PEC des femmes avec un travail physiologique, 70%
des SF remettent à plus tard un TV prévu, 29% réalisent quand même le TV puis
s’occupent de l’urgence, 9% demandent de l’aide auprès de collègues d’autres
services.

Vous le faites NR; 6%

faire par une
autre collègue;
17%

Vous le
repoussez à une
heure; 10% Dès que vous
êtes disponible;
77%

Figure 29: Délai de réalisation d'un TV reporté

Si un TV est reporté, 77% (63/82) des SF le réitèrent dès qu’elles sont de nouveau

32
disponibles, 17% (14/82) le font faire par une collègue à l’heure initialement prévue,
10% (8/82) le repoussent d’une heure de temps.

3.3.3.4. Les équipes

Oui (5%) Non (95%)

Autres 4%
Non, la patiente est en phase de
17%
latence, le travail n'aura pas avancé

Oui, le TV est soumis à de fortes

1%
variabilités inter-observateurs

Non, elle vient d'être examinée 94%

Oui, pour vous faire votre idée 1%

0% 1% 1% 2% 2% 3% 3% 4% 4% 0% 20% 40% 60% 80% 100%

Figure 30: Réexaminez-vous derrière une collègue?

95% des SF (78/82) ne réexaminent pas les patientes derrière une collègue SF qui
vient de l’examiner. Pour la plupart parce qu’elle vient d’être examinée (94% 77/82),
17% (14/82) parce que le travail n’aura pas avancé entre ces 2 TV.

5% des SF (4/82) la réexamine quand même : en effet, pour 1 SF le TV est soumis à

de fortes variabilités inter-observateurs et la SF doit se faire une idée. Ces SF ont
rajouté que c’est à la SF de garde de poser les diagnostics de dilatation, et pour
avoir une CAT adaptée.

3.4. Evolution des pratiques et perspectives

3.4.1. Avis sur un éventuel changement de pratique

33
 2%

39% Oui
Non

59% NR

Figure 31: Connaissances des pratiques des SF hollandaises

59% des SF (48/82) connaissent les pratiques des SF hollandaises. 39% (32/82) ne
les connaissent pas.

Autres 18%

Vomissements 2%

Expérience 1%

Perte de liquide 4%

Attitude 23%

Ressenti 22%

Monitoring 18%

0% 5% 10% 15% 20% 25%

Figure 32: Moyens de déterminer les stades d'avancée du travail

Parmi les réponses données pour déterminer le stade d’avancée du travail, nous
retrouvons le plus fréquemment cités l’attitude (23%) et le ressenti (22%) de la
patiente.

34
 27%

Oui
Non

73%

Figure 33: Pensez-vous avoir la possibilité de respecter la physiologie?

73% des SF pensent avoir la possibilité de respecter la physiologie du travail dans le

cadre de leur exercice.

3.4.2. Prise en charge d’une patiente avec TV/2 heures

Le cas clinique 4 interrogeait sur la PEC d’une femme à bas risque obstétrical en
travail avec un TV/2heures. Il s’agissait d’une patiente deuxième pare avec une
grossesse physiologique sous analgésie péridurale. Il s’agissait de les interroger sur
leurs CAT avec un TV modifié d’1 cm à 2 heures d’intervalle.

73% (60/82) des sages-femmes n’ont pas de prise en charge active du travail
(ocytociques, amniotomie), elles varient les postures maternelles.
Dans l’ensemble les SF se justifient en déclarant que le travail a progressé et que la
dynamique utérine est régulière et suffisante (« cinétique de dilatation satisfaisante,
travail physiologique », « Bonne contractilité, avancement du travail, il faut laisser le
temps agir ! », « Les CU sont satisfaisantes donc pas besoin de Syntocinon, la tête
est fixée donc la poche des eaux n’est pas une gêne»).
26% pratiqueraient une rupture artificielle des membranes malgré une progression
de la dilatation. Elles justifiaient leurs pratiques par le fait que la patiente soit sous
analgésie péridurale (« on n’est plus dans un travail physiologique », « peu
d’évolution en 2 heures chez une femme sous APD », « la patiente a une APD donc
on est plus interventionniste qu’un travail purement physiologique. C'est pourquoi, je
romprais la poche des eaux pour que le travail avance »), ainsi que la vitesse de
35
progression de la dilatation (« col toujours postérieur », « 1 cm de dilatation en
plus sur 2 heures sur une multipare me semble peu », « parce qu’on n’a pas
1cm/heure et c’est ça qu’on nous demande », « dilatation médiocre»). D’autres
déclarent intervenir par habitude (« RAM par habitude de service »).

3.4.3. Perspectives pour leurs pratiques futures

3.4.3.1. Facteurs pouvant rassurer les professionnels

Autres 6%

Une patiente non algique 45%

Une PDE intacte 34%

Une cinétique de dilatation
85%
satisfaisante

ATCD d'AVB physiologique 76%

Biométries dans les limites de la
27%
normale au 3ème trimestre

Multiparité 60%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Figure 34: Facteurs pouvant faire changer les pratiques concernant le TV

Parmi les facteurs chez une patiente pouvant faire pratiquer un TV/2 heures, les SF
déclarent en majorité une cinétique de dilatation satisfaisante (85% 70/82), la
multiparité (60% 49/82) et les antécédents d’accouchement voie basse physiologique
(76% 62/82). Une femme non algique aiderait 45% (37/82) des SF à espacer leur TV,
ainsi que le suivi d’une patiente à membranes intactes (34% 28/82).

3.4.3.2. Points soulignés et à améliorés selon les SF

La question 27 interrogeait les SF sur leurs avis concernant les potentiels effets de la
pratique d’un TV toutes les 2 heures sur :
- La morbidité materno-fœtale et la médicalisation du travail :
Pour 85% des SF ayant répondu à cette question (53 réponses), il y aurait moins
d’interventionnisme sur le travail. De plus, 63% des SF pensent que cela aurait un
effet bénéfique sur la morbidité materno- fœtale : avec une diminution du risque
36
infectieux (55%), une diminution du taux de césariennes (23%) : (« diminution du
risque infectieux, du recours à l’ocytocine et des gestes iatrogènes et peut-être moins
d’ARCF », « diminution de diagnostics erronés de stagnation et donc diminution du
taux de césariennes », « moins de risques de césariennes abusive pour faux
diagnostic de stagnation, moins d’ARCF à cause des interventions »).
En revanche, pour 12% des SF cela aurait un impact négatif avec plus de risque
infectieux (33%) et plus d’hémorragies (17%), des diagnostics tardifs de
stagnation (100%) (« Il y aurait un retard de prise en charge des stagnations et un
mauvais pronostic périnéal. Pour les patientes je pense qu’il est rassurant de voir un
professionnel toutes les heures et d’être correctement coacher », « Sous APD, les
phases normales de travail sont trop perturbées pour ne pas vérifier la dilatation
régulière (effet tocolytique de l’APD et donc plus de stagnation »).
Pour respectivement 31% et 9% des SF, la fréquence du TV cela n’intervient pas
sur la morbidité materno-fœtale, ni sur l’interventionnisme et la médicalisation du
travail.

- La charge de travail :
62% des SF pensent que cela aurait un impact bénéfique en allégeant leur
charge de travail et en leur procurant plus de temps à consacrer à la patiente (« plus
de présence auprès de la patiente dans l’accompagnement et moins dans les gestes
purement médicaux »).
Pour 19% d’entre elles, cela aurait un effet négatif sur leur temps de travail en
leur en ajoutant (« travail parfois plus long, incompatible avec une activité en SDN
chargée », « rallonge le temps de travail car s’il y a stagnation j’agirai seulement
après 2h or nous avons un turn-over important dans notre maternité, plusieurs
patientes attendent souvent qu’une place en SDN se libère »).
Enfin pour 23%, comme des TV espacés ne dispensent pas d’aller voir
régulièrement la patiente, il ne changerait pas leur charge de travail selon elles.

- Le stress et la gestion du travail :

Concernant le stress et la gestion du travail, les avis sont partagés : la plupart
pense que cela aurait un impact bénéfique sur leur stress et celui des patientes

37
(46%) (« Moins de stress pour la patiente si elle n’est pas demandeuse », « moins
interventionniste care le temps agit pour le bon déroulement du travail ! », « stress
diminué car TV/horaire très stressant car difficile à réaliser en pic d’activité »).
40% des répondantes estiment que le stress n’influe pas sur leur PEC du travail.
9% estiment que cela augmente leur stress et donc un mauvais impact sur leur
gestion du travail (« prise en charge retardée d’une procidence d’un membre ou
d’une dystocie cervicale par exemple », « il ne reste plus beaucoup de temps pour
faire évoluer la situation et donner toutes ses chances à la patiente d’accoucher voie
basse »).

La question 35 interrogeait les sages-femmes de façon plus générale sur l’influence

de ces paramètres sur une prise en charge physiologique du travail :
- La charge de travail :
92% des SF ayant répondu à cette question jugent que la charge de travail interfère
sur une prise en charge physiologique. En effet, pour la moitié d’entre elles, la
charge de travail les fait inévitablement amener à accélérer le travail notamment pour
diminuer l’activité en salle (« Si la salle est chargée nous allons avoir tendance
inévitablement à accélérer les choses », « Le besoin de libérer les salles de
naissances pour les prochaines patientes nous incite à être interventionniste pour
accélérer le travail »).
De même que la surcharge de travail peut conduite à un moins bon
accompagnement des couples (« Manque de temps notamment pour accompagner
les femmes sans APD », « trop de travail empêche une bonne prise en charge
posturale et de réflexion parfois », « manque de temps pour accompagner les
patientes sur ballon, respiratoire… »).
- La pression du service et des médecins :
81% des SF ayant répondu à cette question estiment que la pression du service et
des médecins influent sur une PEC physiologique (« C’est un facteur présent surtout
quand les dossiers sont présentés au staff », « la mentalité et l’esprit de l’équipe des
médecins a un rôle indéniable sur la PEC du travail par les SF, ayant travaillé dans
différentes types de structure, j’ai pu remarquer que si les SF n’étaient pas soutenu
par le chef de service et les médecins cela retentissait sur l’accompagnement des

38
patientes et le respect de la physiologie », « risque de reproche a postériori si pas de
respect des habitudes/protocoles de service »).
- Le stress :
Pour la moitié d’entre elles, le stress n’influe pas sur leurs pratiques (« N’entre pas
en jeu selon moi, on peut être stressé et prendre en charge physiologiquement un
travail »). Pour les autres, le stress est en lien avec les 2 items précédents, la crainte
de passer à côté de stagnation avant par la crainte d’être réprimandé.

3.4.3.3. Vers un changement de pratique ?

La plupart des SF ayant répondu à notre dernière question (49/55) sont favorables à
une évolution des pratiques :
- Favorables pour diminuer la médicalisation : (« pour diminuer le risque
infectieux, être moins interventionniste », « moins d’interventions invasives »,
« la médicalisation serait sans doute moins importante et donc bénéfique
pour la mère et l’enfant (risque infectieux, risque d’hémorragie diminués),
« diminuer l’interventionnisme » « nous sommes trop interventionnistes » ,
« moins de risque infectieux, accompagnement moins invasif », « je trouve
que l’on intervient trop », « pour diminuer les césariennes pour stagnation
avant 6 cm » « cela permet d’être moins iatrogènes pour ne pas trop
médicaliser et être trop interventionniste et respecter la physiologie »
- Favorables pour ne plus faire des examens par « habitude » : « De nombreux
TV sont réalisés par habitude, pour faire de jolies partos pour faire plaisir aux
médecins »,
- Favorables car ce sont les pratiques anglaises et la morbidité-mortalité est
identique à la nôtre : « J’ai fait un stage en Angleterre (…) j’ai découvert que le
travail était tout aussi bien suivi mais très déstabilisant pour un SF », « je sais
que dans d’autres pays les TV se font parfois même toutes les 4 heures et
que la morbi-mortalité est moins importante que chez nous », « Une ami SF
en Angleterre ne les examine pas toutes les heures et trouve que c’est mieux,
moins de risques infectieux, pas plus de dystocie ».
- Favorables mais dans le cadre d’un changement uniforme au service : « le

39
 problème est qu’il ne s’agit pas uniquement de la pratique des TV en SDN
mais d’un tout, de changement des protocoles de services et de la globalité de
la prise en charge », « Cela participe à un changement d’habitudes global,
pour être sûre que rien ne pourrait m’être reproché. Je ne me vois pas être la
seule à effectuer des TV toutes els 2h ; ce qui me dérange également c’est
qu’l y a une grande part de subjectivité. Si le travail avance significativement, il
n’y a rien à dire mais s’il y a la moindre complication, je crains que cette part
de subjectivité desserve à la SF et serve plutôt à trouver une étiologie à la
complication. », « encore faut-il convaincre le chef de service ».
- Favorables si cela n’augmente pas la charge de travail : « si on avait moins de
travail et donc pas besoin que les SDN se vident plus rapidement » « en
niveau 3 il est difficile de faire cela », « la charge de travail parfois crée ces
situations où l’on examine les patientes ayant un travail physiologique toutes
les 2 heures. T je ne trouve pas souvent que ce soit un problème, si le travail
reste physiologique, je n’ai juste pas « respecté » les pratiques du service, sur
justification, la charge de travail ».

6 SF ne sont pas prêtes à changer leurs pratiques :

- Par peur d’un travail trop long : « J’aurai la crainte que le travail soit plus
long» « peur de passer à côté d’une stagnation, mauvaise direction et gestion
du travail » « on va perdre du temps en salle de travail »
- Par pression du service : « Surtout à cause de la pression des collègues »,
« jamais sur mon initiative » « non possible avec les protocoles de service »
- Par la surcharge de travail : « L’activité du service ne le permet pas », « dans
une grosse mater comme la nôtre ça va coincer »

40
 Discussion

4.1. Résumé des principaux résultats et discussion

4.1.1. L’échantillon

Concernant notre population est constituée majoritairement de femmes sages-

femmes récemment diplômées puisque 42% a moins de 5 ans d’expérience et 77%
moins de 10 ans d’expérience. Près de 52% d’entre elles exercent depuis moins de 5
ans dans leur maternité. La majorité exerce dans la plupart des autres services
(GHR, SDC…) de leur maternité.
55% a reçu une formation complémentaire à leur formation initiale qu’elle soit
universitaire (79%) ou non universitaire.

Les maternités sondées sont majoritairement publiques à 82%. La majorité

(71%) ne comporte pas de salle « nature » ou « physiologique ». Dans 77 % d’entre
elles, les sages-femmes doivent présenter les dossiers des femmes qu’elles ont
accouchées au staff pluridisciplinaire du matin.

Concernant les pratiques des sages-femmes, nous pouvons notées une

différence significative des pratiques entre les niveaux de maternité : le TV horaire
est significativement (p=10*-7) moins pratiqué par les sages-femmes des maternités
de niveau I par rapport aux niveaux II et III.
De même que celles ayant bénéficié d’une formation supplémentaire : les
sages-femmes formées pratiquent moins le TV systématique que celles n’ayant pas
fait de formation complémentaire, bien que ce résultat ne soit pas significatif
(p=0.97).
Les sages-femmes avec moins de 5 ans d’expérience ont significativement plus
tendance à pratiquer le TV horaire que les sages-femmes plus expérimentées
(p=0.02).
Les SF des maternités qui comprennent une salle dite « physiologique » sont plus
susceptibles d’espacer leurs TV (p=0.019). Ce résultat est probablement
41
dû au fait, que ce sont les sages-femmes des maternités de niveau I qui ont le moins
recours au TV horaire et que ces dernières comprennent majoritairement une salle
physiologique (92%). Enfin, les sages-femmes pratiquant le TV horaire lisent
globalement plus de littérature sur le sujet (76% vs 61%) de manière non significative
(p=0.33).

Les sages-femmes ne pratiquant pas le TV horaire étaient invitées à

s’exprimer sur les raisons de cette pratique et son éventuelle évolution depuis le
début de leur activité professionnelle. Elles mettent principalement en avant leur
formation initiale pour certaines, en partageant leur expérience à l’étranger.
L’exercice en maternité de niveau I est également souvent mis en avant pour
l’apprentissage d’une autre forme de prise en charge, avec une part plus importante
tournée vers la clinique dans ces structures pour les sages-femmes. L’organisation
du service et l’expérience sont des points soulignés importants pour la majeure partie
de celles s’étant exprimées, elles affirment ainsi qu’il est plus facile d’avoir de
l’autonomie dans la gestion du travail des femmes quand la charge de travail le
permet et les médecins du service tolérants sur les pratiques de chacune.
Au final, certains points que les sages-femmes abordent spontanément sont ceux
que nous leur avons suggérés dans le questionnaire.

4.1.2. Evaluation des pratiques : retour aux hypothèses

4.1.2.1. L’importance de l’analgésie péridurale

 Les sages-femmes effectuent de manière systématique un TV horaire

durant le travail quel que soit la patiente
 La primiparité est un facteur influençant la pratique d’un TV horaire
systématique

Nos résultats ne permettent pas de valider nos hypothèses. En effet, il ressort de

notre étude que la pratique du TV horaire est essentiellement déterminer par un
facteur : la présence d’une analgésie péridurale ou non pour 71% des SF. Si la

42
multiparité est un facteur « rassurant » pour espacer les TV pour 60% des SF, la
primiparité influe peu sur la pratique du TV systématique (26%).

Qu’une patiente souhaite ou non une analgésie péridurale, un TV est pratiqué

dans les 2 cas à l’arrivée d’une patiente algique à la maternité (94% pour APD vs
96% sans APD). Il n’y a pas de différence significative sur son recours (p=0.71) quel
que soit le souhait de la femme sur l’analgésie. Cependant, nous retrouvons une
différence significative (p=6.31 -10) pour l’indication de ce TV : en effet, dans le cas
d’une femme qui ne souhaite pas d’APD, l’examen sert avant tout à diagnostiquer un
travail (91%), et ce qu’elle que soit le niveau de maternité (p=0.88), alors qu’il sert
avant tout à envisager la pose d’une APD pour les femmes qui souhaitent en
bénéficier d’une (66%), avant l’élaboration d’un diagnostic de travail (58%), et
l’élaboration d’une conduite à tenir (36%). C’est la première raison avancée par les
SF de niveaux II et III (p=0.001).

Les SF font part dans leurs commentaires de l’importance de l’influence de

l’analgésie péridurale sur le travail: elles notent que la pose d’une APD influe sur la
cinétique de dilatation par une diminution de la fréquence des CU, notamment si elle
est posée trop tôt.

Ce sujet a été l’objet de beaucoup d’études randomisées dont les résultats font
par de grandes disparités (23).
Ainsi, Chestnut et al. (24,25) ont publié deux études prospectives portant sur un
grand nombre de parturientes. Dans la première étude, il s’agissait de primipares en
travail spontané pour lesquelles l’APD était instaurée avant 5 cm dans un groupe et
après 5 cm dans un autre (groupe qui recevait auparavant 10 mg de nalbuphine
intraveineuse, répétés une heure après si la dilatation n’atteignait pas 5 cm) et dans
la seconde, de primipares en travail induit ou dirigé sous ocytocique. Ils ont ainsi
démontré que la dilatation au moment de la pose de l’APD n’a pas d’influence sur la
durée de la première phase du travail.
En ce qui concerne la deuxième phase du travail, les méta-analyses de Vahratian
et al et de Wang et al. (26,27) n’avaient pas non plus retrouvé de différences

43
significatives concernant la durée de la deuxième phase du travail.

L’idée que l’analgésie péridurale puisse impacter sur la durée du travail justifient
leur pratique du TV horaire chez ces femmes. Ainsi, nous notons que les SF
déclarent ne pas avoir recours au TV systématique quand elles n’en bénéficient pas
(43% jamais et 34% rarement). Notons que les sages-femmes exerçant en maternité
de niveau III examinent plus les patientes sans APD de manière significative par
rapport aux maternités de niveau I (p=0.0135) et aux maternités de niveaux II
(p=0,098). De plus, les sages-femmes expérimentées ont tendance à moins
examinées les patientes: celles avec une expérience de moins de 5 ans examinent
plus souvent les femmes sans APD de manière significative (p=0.01).

Concernant le suivi de travail d’une femme sans APD, 56% des SF l’examinent
régulièrement pour l’informer et adapter les moyens d’analgésie, 44% ne le
pratiquent pas car elles le trouvent inutile. Les sages-femmes les plus récemment
diplômées ont tendance à plus examiner (62%) que les plus âgées (54%) de manière
non significative (p=0.49).
Ce constat avait déjà été soulevé dans certaines études, notamment dans celle
de M.Morlat pour son mémoire de sage-femme qui avait étudié les différences de
prises en charge suivant si une femme bénéficiait d’une APD ou pas. Elle a ainsi
noté que les plus jeunes sages-femmes ont acquis un savoir-faire technique et ont
parfois plus de difficultés à prendre en charge des patientes sans APD (28). Face à
l’apparition progressive des technologies en salle de naissance, ainsi que
l’augmentation du taux de recours à la péridurale dans les maternités françaises
depuis les années 1980, les plus jeunes sages-femmes auraient plus de difficultés
avec l’aspect « clinique » de la prise en charge de ces femmes.

4.1.2.2. La prise en compte de la douleur

La question sur les TV pré et post-APD étaient avant tout destiné à mesurer
l’influence de la douleur des femmes dans la pratique de l’examen vaginal. La quasi-
totalité des SF (98%) n’examinent pas une patiente avant une APD à 1 heure de

44
l’examen précédent. 60% n’examine pas la patiente en post-APD malgré que la
patiente soit algique. 40% l’examinent car elles craignent que la patiente soit sur le
point d’accoucher. Nous ne retrouvons pas de différence significative entre les
différents niveaux et l’expérience des SF.
Pour 68% des sages-femmes, elles attendent que la patiente soit soulagée pour
la réexaminer. Cela montre la prise en compte de l’importance de cet examen pour
les femmes. En effet, le TV peut parfois être mal vécu pour certaines femmes du au
caractère intime de cet examen en causant gêne et anxiété. De plus, pour certaines
femmes plus vulnérables, il peut causer un sentiment de perte de contrôle voire
provoqué des « séquelles psychologiques » notamment chez des femmes ayant
subies des violences sexuelles. Elles expriment une perte de contrôle lors des
différentes interventions ou soins avec parfois des douleurs importantes. D’autres
estiment recevoir une information inadéquate, et parfois une attitude inappropriée de
la part de l’examinateur (21).

4.1.2.3. Stagnation ?

 La première justification du recours horaire est le diagnostic de mise en

travail et le dépistage précoce d’une dystocie cervicale

Nous pouvons valider notre troisième hypothèse : en effet, la principale crainte en

n’examinant les femmes à bas risques de toutes les 2 heures est avant tout de ne
pas diagnostiquer une dystocie cervicale (54%), vient ensuite la crainte des
remarques des collègues sur leur prise en charge (41%).
Reproduire fréquemment des examens vaginaux permettrait de dépister plus
précocement une éventuelle dystocie cervicale et de la prendre plus rapidement en
charge. Ainsi la plupart des SF a une prise en charge active du travail avec
l’amniotomie comme première prise en charge d’une stagnation de la dilatation.
Nous avons interrogé les sages-femmes pour savoir s’il leur était déjà arrivé de
refaire un partogramme. Cette question a pu avoir un possible effet « Hawthorne »,
ce qui se traduit par avoir un comportement plus socialement acceptable lorsque les
participants à l’étude se savent observés. 74% des SF ne reviennent pas sur un TV

45
déjà inscrit sur le partogramme. 26% le refont en estimant avoir exagéré sur une
stagnation ou n’avoir pas diagnostiquée une stagnation. Ces résultats mettent en
avant la difficulté de réalisation et de reproductibilité de cet examen.
En effet, les études montrent une forte variabilité intra observateur. Dans
l’étude de Phelps et coll. portant sur 828 examens, l’auteur montre que la
détermination était inexacte de plus ou moins 2 cm dans 11 % des cas (14,29).
Dans une étude réalisée en Afrique du Sud en 2007, Buchmann et al. ont ainsi
démontré sur un échantillon de 508 patientes, que la dilatation était précise pour
49% d’entre elles avec une détermination médiocre pour les dilatations en milieu de
travail : entre 5 et 7 cm, 40 % des TV sont exactes, ils le sont à 59% entre 3 et 4 cm
et entre 8 et 10 cm (30).
Une étude a été réalisée en France sur 333 examens et compare la précision
de la détermination de la dilatation entre la clinique (avec des TV classiques) et une
mesure objective à l’aide d’un appareil (Labor Pro System). Cette étude retrouve des
résultats identiques aux autres : il y a peu d’erreur d’exactitude entre 0 et 4 cm. En
revanche, la précision est médiocre entre 6 et 8 cm de dilatation avec une exactitude
dans 38.8% des cas (31).

4.1.3. Perspectives : attentes et réticences

 Les SF connaissent les recommandations actuelles de l’OMS sur la

pratique du TV mais il existe des freins à leur application

Les facteurs propres aux patientes pouvant freiner l’arrêt du recours horaire au
TV est essentiellement l’analgésie péridurale comme expliquée précédemment dans
notre étude. La primiparité intervient peu dans la pratique. Les biométries dans les
limites de la normale influencent également cette pratique (35%).
A l’inverse, parmi les facteurs chez une patiente pouvant faire pratiquer un TV/2
heures, les SF déclarent en majorité une cinétique de dilatation satisfaisante (85%
70/82), un paradoxe puisqu’il faut examiner régulièrement pour s’en assurer. La
multiparité (60%) et les antécédents d’accouchement voie basse physiologique
(76%) sont également des facteurs rassurants. Une femme non algique aiderait 45%

46
des SF à espacer leur TV, ainsi que le suivi d’une patiente à membranes intactes
(34%).

La plupart des freins à la diminution de la fréquence de TV n’est pas d’ordre

personnel, car la plupart des sages-femmes s’expriment en faveur d’un changement
de pratique dans leurs commentaires. Les freins les plus fréquemment exprimés
concernent l’aspect organisationnel du travail en salle de naissance, de la
collaboration médecin/sage-femme ainsi que la charge de travail.
Les craintes des professionnels face à un TV pratiqué toutes 2 heures diffèrent
suivant les maternités : ainsi dans les maternités de niveau I, c’est la remarque des
collègues que l’on redoute en premier (38%) et les craintes médico-légales (31%)
dans les niveaux II. La crainte d’une dystocie cervicale est également retrouvée
chez 54% des SF sondées, majoritairement celles qui exercent niveaux III
(p=0.0007). La remarque des collègues est également retrouvée comme freins dans
ces maternités.
Nous pouvons penser que cela est globalement dû à la charge de travail
possiblement plus importante dans les maternités de niveaux III. En effet, plusieurs
sages-femmes exposent dans les commentaires l’influence de la charge de travail
sur leur prise en charge : dans notre enquête, les questions ouvertes nous ont
permis de mettre en lumière le souci fréquent de la « charge de travail » notamment
des niveaux III. Les mots « manque de temps », « travail sous pression », « SDN
blindée » reviennent fréquemment. La surcharge de travail et la manque de place est
également décrite dans l’enquête de périnatalité : en effet, cette étude réalisée en
2010 montre que plus les maternités ont un nombre d’accouchements important plus
il existe des difficultés à accueillir des femmes par manque de place : ainsi, 21% des
maternités de plus de 2000 accouchements/an ont souvent des problèmes de
« manque de place » vs 2% pour celles de moins 2000 accouchements/an (32).
Cela illustre bien les commentaires des SF de notre étude ; ainsi une sage-femme
écrit : « Cela m’oblige à accélérer des accouchements qui auraient pu se dérouler
plus naturellement si j’avais eu le temps d’attendre ». Ainsi, pour beaucoup de
sages-femmes, la charge de travail peut impacter sur la physiologie du travail.

47
 D’après nos résultats, la majorité des sages-femmes interrogées pensent avoir
la possibilité de respecter la physiologie du travail. Elles sont majoritairement plus
importantes dans les maternités de niveau I (p=0.18) que dans les maternités de
niveau II et III. Mais est-ce directement imputable au niveau de maternité ? Les
maternités de niveau III prennent en charge toutes les grossesses et notamment les
grossesses à haut risque (15). Nécessairement, les sages-femmes des maternités
de niveau III rencontrent donc plus fréquemment des patientes souffrant de
pathologies nécessitant une prise en charge plus poussé pouvant impacté sur leur
prise en charge des autres patientes dites « à bas risque ».
Des entretiens exposent chez les sages-femmes, que leur activité s’est
modifiée avec une médicalisation plus importante de la naissance et une plus grande
prise de responsabilité pour les cas pathologiques ainsi qu’une nette progression des
tâches administratives et un temps diminué à accorder aux patientes (19,33).

Certaines sages-femmes mentionnent également leurs connaissances des

pratiques étrangères (Angleterre notamment), certaines y ayant étudié ou travaillé, et
soulignent l’impossibilité de pratiquer de la même façon en France notamment pour
des raisons organisationnels.
L’organisation des soins au Royaume-Uni exige que chaque sage-femme
suive une seule femme en travail à la fois. Selon les recommandations, la parturiente
ne doit pas être laissée seule, à part pour de courtes périodes pendant son travail,
ou sur sa demande. Cette différence entraîne donc forcément des divergences de
pratiques, ainsi la présence de la sage-femme, entièrement dévouée à la patiente,
expliquerait peut-être le taux de recours à l’APD beaucoup plus faible en Angleterre
qu’en France. En effet, selon une étude réalisée par le CIANE en 2013, 56% des
femmes qui y ont eu recours alors qu’elles ne le souhaitaient pas au départ sont
insatisfaites. De même que 32% des femmes indécises à l’arrivée à la maternité:
elles mettent en cause le défaut d’accompagnement en estimant qu’on les a
insuffisamment soutenues et le fait qu’on ne leur ait pas laissé le choix en les
obligeant à se déterminer trop tôt ou en avançant des raisons médicales (34,35).
Ceci peut-être expliqué par l’effectif des sages-femmes françaises, moins
nombreuses pour un nombre de patientes donné : en effet en France en 2012, on

48
dénombrait 20 235 sages-femmes pour 821 047 naissances ; pendant qu’en
Angleterre, on comptait 20 935 sages-femmes pour 729 674 naissances (2).
En ce qui concerne l’analgésie péridurale, des SF soulignent également que le
manque de temps à accorder aux patientes incite certaines femmes à souhaiter
l’analgésie péridurale. De plus, si elles disent répondre à une demande des femmes,
elles avouent aussi qu’il leur arrive d’orienter elles-mêmes, pour des raisons d’ordre
organisationnel ou sécuritaire, le choix des femmes vers l’analgésie (18).

Dès lors une charge de travail importante pourrait empêcher un bon

accompagnement de ces femmes et donc augmenter le taux de recours à l’APD ; or
selon les déclarations des sages-femmes, c’est précisément l’APD qui semble induire
le recours fréquent au TV durant le travail.

Parmi les autres freins organisationnels pouvant intervenir sur leur prise en
charge, nous pouvons noter l’importance du « contexte » de la garde. Ainsi, devant
une autre situation d’urgence, 70% des SF (57/82) remettent à plus tard un TV prévu
lorsque le travail de la patiente est physiologique : 77% des SF le réitèrent dès
qu’elles sont de nouveau disponibles, 17% le font faire par une collègue à l’heure
initialement prévue et 10% le repoussent d’une heure de temps. Ces résultats sont
intéressants, puisque le TV ne semble pas indispensable d’être effectué à l’heure
prévue pour près de 3/4 des sages-femmes mais 77% d’entre elles le font dès
qu’elles sont de nouveau disponibles.

Dans un contexte de garde de nuit, 94% des SF pensent que cela n’a pas
d’incidence sur leur prise en charge. Il aurait été intéressant de connaître les
commentaires des sages-femmes de maternités privées à but lucratif, dont la prise
en charge du travail et de l’accouchement est relativement différente, la plupart du
temps en « cogestion » avec l’obstétricien. Ceci d’autant plus que cela semblait avoir
réellement un impact sur la PEC dans notre questionnaire test.

49
 Parmi les freins les plus communément décrits par les sages-femmes, nous
retrouvons une part importante de craintes en ce qui concerne l’avis des autres
collègues sur leur propre CAT ou leur gestion du travail, toutes préconisent une
uniformisation des pratiques en parlant de protocoles et de décisions communes.
Certaines évoquent la crainte de se faire « réprimander au staff ». Nous n’avons pas
pu comparer ce paramètre puisque la majeure partie de notre échantillon présente
les dossiers accouchées au staff.

Cette notion avait déjà été soulignée dans un mémoire fait en 2014 par
C.Paris sur la collaboration entre sages-femmes, médecins et internes. Elle
soulignait que la principale difficulté entre professionnels résultait d’un problème de
communication entre eux. En effet, dans son étude, les sages-femmes se disaient
peu écoutées et les médecins faisaient par des sollicitations non justifiées de
certaines sages-femmes. Cette mauvaise communication engendrerait des tensions
et du stress. Or une communication efficace est un des points importants du
processus de la collaboration. Elle soulignait également le problème de la non-
connaissance des compétences et le non-respect des limites de ses compétences
comme freins à une bonne collaboration.
De plus, les professionnels qu’elle a interrogés soulignent le manque de
confiance: manque de confiance des médecins envers les sages-femmes (ressenti
par les sages-femmes et confirmé par les médecins) et manque de confiance des
sages-femmes envers les internes. Le manque d’expérience semble être une des
raisons de ce manque de confiance.
Ceci pourrait expliquer nos résultats : les sages-femmes de niveau III sont
majoritairement plus jeunes et ce sont elles qui s’expriment le plus sur le respect des
protocoles et des habitudes du service par crainte de remarque sur leur PEC du
travail. L’expérience amène en effet la confiance qui est un élément essentiel pour
développer une relation de collaboration (35).

4.1.4. Axes d’amélioration

Ainsi, une éducation interprofessionnelle sur les compétences de chaque

50
praticien pourrait participer à une meilleure collaboration et à une meilleure prise en
charge des femmes par une diminution du stress et pour permettre une plus grande
autonomie des SF.
Une étude comparant le suivi du travail de femmes à bas risque obstétrical suivant la
fréquence des TV, par exemple en maison de naissance, pourrait également
permettre d’initier cette pratique. Il est vrai que le bénéfice de cette prise en charge
n’a pas été encore étudié à ce jour : des résultats montrant que nous sommes moins
interventionnistes tout en garantissant la même sécurité pour la mère et son enfant
sont encore à démontrer pour généraliser cette pratique.

4.2. Points forts de l’étude

Il s’agit d’une étude multicentrique permettant de s’interroger sur la pratique

des sages-femmes de maternités de niveaux et de statuts différents. De ce fait, elle
peut-être représentative de la population générale des sages-femmes hospitalières
exerçant en Ile-De-France. Il s’agit d’un sujet peu abordé dans la littérature, qui est
pauvre à ce sujet.
Nous avons choisi d’entreprendre une étude quantitative permettant une
analyse codifié et rigoureuse avec l’application de test statistiques précis. Elle a été
menée à l’aide d’un questionnaire qui interroge les pratiques par l’intermédiaire de
vignettes cliniques, construites à partir de données issues de dossiers obstétricaux
réels. Il comprend des questions fermées ainsi que des questions semi-ouvertes
pour permettre aux sages-femmes de s’exprimer plus librement sur le sujet tout en
gardant des réponses interprétables.

4.3. Limites et biais de l’étude

La principale limite de l’étude est due au faible effectif de la population étudiée :

l’échantillon n’a donc pas rendu possible une étude statistique plus précise. Il est
également possible que les sages-femmes aient été freinées par la longueur du
questionnaire et la résolution de cas cliniques, nécessitant davantage d’attention que

51
dans les questionnaires classiques. Cette étude aurait pu être abordé par des
entretiens qui auraient peut-être permis de connaître plus précisément l’opinion des
sages-femmes sur leurs réticences à l’arrêt au recours horaire systématique au TV.
Concernant les biais, il y a les biais des enquêtes déclaratives comme le biais
d’information. En effet, les questions ont été faites à partir de cas cliniques.
L’essentiel des informations nécessaires à une prise en charge d’un travail
obstétricale ont été retranscrites, cependant, la prise en compte du contexte (garde
chargée, dystocique), des équipes (professionnels présents sur la garde), et de
caractéristiques propres à chaque patiente (attitude), peuvent influer sur les
pratiques. De plus, il s’agit de cas cliniques isolés, ils ne sont donc pas forcément
généralisables à l’ensemble des travails de femmes à bas risque. Nous avons juste
essayé d’utiliser des situations fréquemment rencontrées.

De plus, l’évaluation des pratiques professionnelles interroge des sages-

femmes franciliennes, hors les pratiques peuvent différer dans les autres régions de
France. Il aurait été également intéressant d’avoir l’opinion des sages-femmes issues
de maternités privées à but lucratif, dont la prise en charge du travail et de
l’accouchement est relativement différente, la plupart du temps en « co-gestion »
avec l’obstétricien. En effet, nous avons pu constater cette différence notamment
dans les réponses au questionnaire test qui révélaient des prises en charge
relativement différentes de celles finalement recueillies à la fin de notre analyse.
Malheureusement, aucune maternité privée à but lucratif n’a répondu à nos
sollicitations. Il en est de même pour la prise en charge des femmes en maisons de
naissance.

52
 Conclusion

Notre enquête nous a permis de constater que le toucher vaginal est quasiment
pratiqué toutes les heures par les sages-femmes en salle de naissance chez des
femmes en travail considérées comme à « bas risque obstétrical ».

L’importance du recours à l’analgésie péridurale par ces femmes en France semble

justifier cette pratique selon les sages-femmes, car il est rarement systématique chez
les patientes en travail n’y ayant pas recours. De plus, s’agissant d’un examen facile
d’accès et non coûteux, il incite à son utilisation notamment dans la prévention des
dystocies cervicales et pour la prise en charge précoce des anomalies de
progression du travail.

Par ailleurs, la plupart des sages-femmes sont favorables à une évolution des
pratiques et à vouloir amorcer une réflexion sur leur prise en charge de ces femmes
en respectant au mieux la physiologie du travail. Cependant, elles expriment aussi la
difficulté d’application de ce principe en l’état actuel de l’organisation des salles de
naissance françaises. L’imprévisibilité de l’obstétrique et la charge de travail les
incitant parfois à multiplier les interventions médicales sur des travails pourtant
physiologiques, entraînant peut-être une surmédicalisation.
Certaines sages-femmes faisant également part d’une pression médico-légale,
question semblant présenter de plus en plus d’ampleur chez les professionnels et
dans les médias, et derrière lesquelles beaucoup justifient leurs pratiques. En
s’assurant un suivi de travail selon les protocoles de service et selon les pratiques
des médecins, elles se protègent de toute complication potentielle parfois au risque
de mettre en péril leur autonomie.

53
 Bibliographie

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Genre).
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sages-femmes en salle de naissance: quelle collaboration entre sages-femmes et
médecins? Université de Bordeaux, 2014, 83 p.

56
 Annexes
Annexe I : Questionnaire distribué aux sages-femmes
Pratique du Toucher Vaginal en Salle de Naissance

Madame, Monsieur,

Je suis Marine Guidez et actuellement étudiante en 5ème année à l’école de sages-femmes de Baudelocque,
j’effectue dans le cadre de mon mémoire de fin d’études, une enquête auprès des sages-femmes d’Ile de
France ayant une activité hospitalière régulière en salle de naissance.

Celle-ci a pour but d’évaluer la pratique du toucher vaginal en salle de naissance lors d’un suivi de travail et
notamment les freins à diminuer sa fréquence pour le travail des parturientes à bas risque.

Pour cela, votre aide m’est nécessaire. Ce questionnaire comprend 4 cas cliniques interrogeant vos
pratiques comportant chacun 10 questions, pour lequel il faut approximativement 20 minutes pour
répondre. Il est anonyme et sera utilisé à des fins statistiques. Toutes les questions peuvent inviter à
plusieurs réponses.

Je vous remercie par avance, du temps que vous y consacrerez. Je vous laisse également mes coordonnées
si le sujet vous intéresse pour que nous puissions en discuter plus en détail au cours d’un entretien.

Marine Guidez
Etudiante sage-femme 5ème année Baudelocque
Tel :
Mail :

57
 Questionnaire
Caractéristiques du professionnel :

1) Vous êtes : ☐Une femme ☐Un homme

2) Quel est votre âge ? ………………
3) En quelle année avez-vous été diplômé ? ………………
4) Dans quel type de maternité exercez-vous ? ☐Type I ☐Type II ☐Type III
5) De quel statut dépend la maternité dans laquelle vous exercez ?
☐Public ☐Privé à but non lucratif ☐Privé à but lucratif
6) Si vous exercez en maternité privée, est-ce les sages-femmes qui réalisent les accouchements ?
☐Oui ☐Non
7) Dispose-t-elle d’une salle « physiologique » ou « nature » (Salle avec baignoire, liane, ballons…) ?
☐Oui ☐Non
8) Combien d’accouchements le service de SDN réalise-il par an ? ………………
9) Depuis quand y effectuez-vous des gardes en SDN ? ………………
10) Quel est le pourcentage d’accouchements réalisés sous analgésie péridurale dans votre maternité
d’exercice ? ………………
11) Présentez-vous vos dossiers accouchées au staff?
☐Oui ☐Non
12) Avez-vous déjà pratiqué ou pratiquez-vous régulièrement une activité hors de la SDN?
☐Libéral
☐Echographie
☐PMI
☐Non
☐Autres (précisez) : ………………

13) Avez-vous bénéficié d’une formation supplémentaire ?

☐DU (précisez) : ………………
☐Etudes à l’étranger (précisez) : ………………
☐Licence/Master/Doctorat (précisez) : ………………
☐Non
☐Autres (précisez) : ………………

14) Pratiquez un touchez vaginal toutes les heures chez des femmes en travail à bas risque en SDN ?
☐Oui ☐Non
15) Si non, depuis quand avez-vous changé vos pratiques et pourquoi ?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
16) Vous arrive-t-il de lire la littérature scientifique sur ce sujet ?
☐Oui ☐Non
58
Vignette 1 :

8h00 : vous débutez votre garde.

Mme WS, 30 ans, G1P1, consulte pour perte de liquide clair à 7h00 à 37 SA. Elle n’a pas de contractions. Elle n’a
pas d’antécédents notables.

Grossesse actuelle : déroulement normal, fœtus estimé au 80ème percentile à 32 SA et un PC estimé au 97ème.
PV de fin de grossesse négatif.

1) Pratiqueriez-vous un TV ?
☐Oui, pour : ☐Non, car :
☐Diagnostiquer un travail ☐Aucune recommandation n’incite à pratiquer un TV
☐Avoir une référence ☐Il majore le risque infectieux
☐Par habitude de service ☐Il est inutile en l’absence de contractions
☐Avoir une référence en vue d’un éventuel ☐Il est difficilement vécu par la femme
déclenchement ☐Vous attendez de les capter au monitoring
☐A la demande de la patiente ☐Autre (précisez) : ………………
☐Les recommandations incitent à pratiquer un TV
☐Autre (précisez) : ………………

Vous pratiquez finalement l’examen vaginal.

TV : col postérieur, court, ramolli, ouvert à 2 doigts justes avec un LAC franc au spéculum.
RCF NONR, 1 CU/10 minutes au monitoring non ressenties par la patiente.
Le RCF restera NONR durant tout le travail. Vous l’hospitalisez en salle de pré-travail.

12h30 :
La patiente rappelle 4 heures 30 plus tard, elle signale des contractions douloureuses toutes les 5 minutes
depuis 45 min qui la font vomir. Vous les objectivez cliniquement et au monitoring, LAC. Cette patiente
souhaite une APD.

2) La réexaminez-vous ?
☐Oui ☐Non

3) Qu’attendez-vous de cet examen ?

☐Aide à l’élaboration d’un diagnostic de travail
☐Aide à l’élaboration d’une conduite à tenir
☐Pour envisager la pose d’une analgésie péridurale
☐Pour rassurer la patiente
☐Autre : …………………………..

Vous réexaminez cette patiente.

TV : col intermédiaire, effacé, souple, ouvert à 2 doigts larges, PC juste appliquée.
Cette femme est en travail. Elle est très algique et réclame la péridurale. Vous la faites passée en SDN.

59
 13h30 :
La patiente est installée en salle de travail, l’anesthésiste est appelé.

4) Nous sommes à 1 heure du précédent examen, réexaminez-vous la patiente?

☐Oui ☐Non

5) Pourquoi ?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6) Que faites-vous pour prévenir le risque infectieux ?

☐Contrôle régulier de la température maternelle
☐Port du masque si vous devez réaliser un TV
☐Bilan infectieux immédiat
☐Bilan infectieux à 12 heures de rupture des membranes
☐Vous ne l’examinez que s’il existe des signes cliniques d’infection
☐Autre : ……………………….

14h30 :
Elle semble toujours algique lors de la fin de la pose de l’APD.

7) Que faites-vous ?
☐Vous appelez l’anesthésiste
☐Vous l’examinez car elle est peut être sur le point d’accoucher
☐Vous ne l’examinez pas pendant au moins 1h encore car elle a mal, vous entamez une action antalgique (massage,
posture…)
☐Vous attendez 15 minutes après la pose de l’APD puis vous appelez l’anesthésiste
☐Autre : ……………………….

Vous décidez finalement de l’examiner : son col est dilaté à 9 cm, la présentation engagée en OIGA.
15h30 :
L’APD est latéralisée, la patiente ressent de fortes douleurs à gauche, elle souhaite que l’anesthésiste réinjecte
des antalgiques en DLG car elle a peur de la douleur.

8) Quels sont les facteurs pouvant vous faire pratiquer un TV horaire chez des patientes à bas risque ?
☐Primiparité
☐Biométries élevées au 3ème trimestre
☐Travail sous analgésie péridurale
☐IMC < 18 ou > 25
☐Age > 35 ans
☐Rupture de la poche des eaux
☐Terme à 37 SA
☐Autre : ……………………….

9) Pensez-vous que ces facteurs influenceraient votre prise en charge concernant la fréquence de vos TV?

60
  La présence d’une équipe obstétricale et anesthésique en permanence en SDN
☐Toujours ☐Beaucoup ☐Peu ☐Sans influence

 Votre disponibilité et les autres urgences

☐Toujours ☐Beaucoup ☐Peu ☐Sans influence

 Votre lecture de la littérature et les dernières recommandations en vigueur

☐Toujours ☐Beaucoup ☐Peu ☐Sans influence

 Les protocoles du service

☐Toujours ☐Beaucoup ☐Peu ☐Sans influence

 Les gardes de nuit

☐Toujours ☐Beaucoup ☐Peu ☐Sans influence

 Les inquiétudes de la femme

☐Toujours ☐Beaucoup ☐Peu ☐Sans influence

Vignette 2 :

14h20 :
Mme PV (25 ans, G2P1) consulte aux urgences à 40 SA + 1 jour pour CU régulières toutes les 10 minutes,
douloureuses depuis 6h00 avec une perte de liquide marron.
ATCD notables : IVG médicamenteuse 2010
Grossesse actuelle : déroulement normal, fœtus eutrophe avec EPF au 25ème percentile au 3ème trimestre.
PV de fin de grossesse négatif.

Elle ne souhaite pas de péridurale, elle souhaiterait accoucher dans la salle nature dont dispose la maternité.
Son dernier TV date de la veille : col postérieur, mi long, mou, 2 doigts justes, PC appliquée.

10) L’examinez-vous ? Pourquoi ?

☐Oui, pour : ☐Non, car :
☐Diagnostiquer le travail ☐Le TV est douloureux pour la patiente
☐Lui proposer des moyens d’analgésie adéquate ☐Elle ne souhaite pas d’APD et gère ses
☐A la demande de la patiente contractions
☐Pour l’informer sur la possibilité ou non de poser ☐Vous examinez rarement les femmes qui souhaitent
une péridurale accoucher sans APD
☐Autre : ………………………. ☐Son dernier TV date de la veille, il est inutile d’avoir
un TV de référence
☐Autre : ……………………….

11) Examinez-vous toutes les heures les femmes qui ne souhaitent pas de péridurale ?
☐Systématiquement ☐Souvent ☐Parfois ☐Jamais

61
 Cette patiente est en travail : son col s’est modifié (col centré, effacé, souple, dilaté à 3 cm) et ses contractions
régulières et douloureuses.
2 heures plus tard, la patiente rappelle car ses contractions sont très douloureuses. Elle ne ressent pas l’envie
de pousser.

12) Réexaminez-vous cette patiente ?

☐Vous ne pratiquez pas de TV, vous la rassurez et lui proposez d’autres moyens d’analgésie (baignoire,
massage, ballon)
☐Vous l’examinez pour l’informer et prenez les décisions concernant l’analgésie en fonction du TV
☐Vous ne pratiquez pas de TV, cet examen vous parait inutile pour cette situation
☐Autre : ……………………….

16h40 :
Vous prenez finalement la décision de l’examiner.
TV : col postérieur, épais, souple, 4 cm à MI.

13) Les sages-femmes aux Pays-Bas pratiquent le TV en fonction de l’attitude de la patiente, et sont ainsi
capables de déterminer le stade de progression du travail à partir du comportement physique et affectif de
la femme.
Partagez-vous cette pratique ?
☐Oui ☐Non

14) Utilisez-vous d’autres moyens permettant d’établir le stade de progression du travail ? Si oui, lesquels ?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Après 2 heures de temps passées à calmer la douleur par un bain chaud, des massages…
Le RCF est NONR et il y a 5 CU /10 minutes. Vous réexaminez cette patiente.
TV : col dilaté à 8 cm avec une PC fixée et une PDE bombante qui se rompt spontanément 5 minutes plus tard.

15) Réexaminez-vous cette patiente ?

☐Oui, pour : ☐Non, car :
☐S’assurer d’une absence de procidence du cordon ☐Vous venez de l’examiner
☐Vérifier l’aspect du liquide amniotique ☐Il majore le risque infectieux
☐Par habitude ☐Il est inutile dans cette situation
☐Les recommandations incitent à pratiquer un TV ☐Une procidence s’accompagne d’une bradycardie
après une rupture visible au monitoring
☐Autre : ………………………. ☐Autre: ………………

62
19h25
La patiente vous rappelle 20 minutes plus tard, car elle ressent l’envie de pousser. Vous l’examinez.
TV : DC avec une PC partie haute en OP avec un LAC. Après une tentative d’efforts expulsifs, il y a
peu de progression de la présentation fœtale. Vous décidez de varier les postures maternelles pour
favoriser la descente fœtale et expliquez à la femme l’intérêt de souffler sans pousser pour aider son
bébé à descendre dans le bassin.

16) A ce stade du travail (quand la femme ressent l’envie de pousser), sur quels arguments
pratiquez-vous le TV ?
☐ARCF
☐Au bout d’une heure, pour retenter les efforts expulsifs
☐En fonction de l’intensité de la douleur (attitude de la patiente)
☐LA méconial
☐Si l’envie de pousser est très forte avec des efforts expulsifs incontrôlés
☐Autre : ……………………….

Vignette 3 :
20h30 : Vous débutez votre garde de nuit, vous êtes 2 SF pour gérer la SDN et les urgences.

On vous fait les transmissions concernant Mme DK, 24 ans, G1P0, venue consulter à 10h ce matin
aux urgences au terme de 38 SA + 4 jours pour CU douloureuses toutes les 10 minutes depuis 5h. Elle
est examinée, son col s’est peu modifié par rapport à sa précédente consultation, elle est partie
marcher.

Grossesse actuelle : déroulement normal, fœtus estimé eutrophe à 34 SA, PV de fin de grossesse
négatif.

Cette femme revient finalement à 18h30 car ses CU sont de plus en plus douloureuses toutes les 5
minutes ; son col s’est modifié : il est postérieur, effacé, ouvert à 3 cm, tonique avec une PC
plongeante, elle vous est adressée en SDN.

Vous prenez la garde il est 20h30, la femme est passée en SDN, l’APD lui a été posée, elle est
désormais soulagée, le RCF est normal, les CU sont encore irrégulières environ 2/10 minutes.
Votre collègue de jour sort de chambre : son col est postérieur, effacé, ouvert à 3 cm, tonique avec
une PDE bombante.

17) Réexaminez-vous cette patiente derrière votre collègue ?

☐Oui, pour vous faire votre idée
☐Oui, le TV est soumis à de fortes variabilités inter observateurs
☐Non, elle vient d’être examinée
☐Non, la patiente est en phase de latence, le travail n’aura pas avancé
☐Autre :………………………

63
21h30 :
Après 1 heure d’expectative, votre TV est inchangé, (TV : postérieur, effacé, tonique à 3 cm avec une
PDE bombante). Les CU sont encore irrégulières environ 2/10 minutes.
De plus, la garde commence à être chargée, les salles de naissances sont toutes occupées, votre
collègue est occupée sur la gestion d’une hémorragie de la délivrance.

18) D’une manière générale, un examen du col identique à 1 heure d’intervalle vous fait-il
nécessairement pratiquer une intervention ?
☐ Oui, si les CU sont irrégulières
☐Oui, si la présentation est haute
☐Oui, si la patiente est en phase de latence
☐Oui, si la patiente est à DC
☐Non
☐Autre : …………………………..

19) Quelle est votre conduite à tenir ? Classez-les par ordre de priorité.
…. RAM
…. Expectative
…. Utilisation d’ocytociques
…. Usage Spasfon
…. Variation posturale

20) Estimez-vous que votre conduite à tenir soit modifiée pendant une garde de jour ?
☐Oui ☐Non

21) Si vous décidez de pratiquer une intervention, quels sont les facteurs qui vous font prendre
cette décision ?
☐L’irrégularité des contractions
☐2 heures sans variation de l’examen vaginal
☐Le protocole du service
☐Votre disponibilité et les autres urgences
☐La charge de travail
☐La pression des médecins
☐Autres :………………………

Vous rompez finalement la poche des eaux, le liquide est clair.

22h30 :
Votre patiente va bien, le RCF est normal, elle a une contraction toutes les 4 minutes.
Les salles de naissances sont toutes occupées, votre collègue est toujours occupée avec sa patiente.
Une femme qui contracte arrive aux urgences, il s’agit d’une grossesse gémellaire à 32+4 jours.

22) Quelle est votre conduite à tenir ?

☐Vous réalisez la consultation d’urgence
☐Vous demandez de l’aide auprès de sages-femmes d’autres services

64
☐Vous allez examiner votre patiente, puis vous faites la consultation d’urgence

23) Si vous n’examinez pas cette patiente, quel délai vous accordez-vous pour réaliser le
prochain TV?
☐Dès que vous êtes disponible
☐Vous le repoussez à une heure
☐Vous le faites faire par une autre collègue
Vous décidez de laisser votre collègue de suites de couches examiner la patiente.
23h30 :
Vous êtes de nouveau avec votre patiente, vous reprenez la main. Votre collègue de SDC, venue vous
aider, vous informe que le TV de 22h30 n’a pas bougé et qu’elle a décidé de l’expectative.

24) Auriez-vous fait la même chose ?

☐Oui, la patiente est toujours en phase de latence, la cinétique de dilatation est plus lente
☐Oui, une intervention aurait risqué de se compliquer alors que la garde est chargée et dystocique
☐Non, j’aurai effectué un sondage urinaire
☐Non, le travail n’a pas avancé
☐Non, il y a une hypocinésie de fréquence des contractions utérines
☐Autre :……………………………

Le RCF est normal, les CU sont régulières toutes les 4 minutes.

Vous réalisez le TV : le col est à 6 cm avec une PC bien appliquée en OIGA mal fléchie.

00h30 :
La patiente est finalement à dilatation complète avec une présentation en OIGA fixée avec une PC
plongeante à la CU avec 1 CU/4 minutes.
Après 2 heures à DC, la présentation est partie haute dans le bassin maternel.

25) Que faites-vous ?

☐Essai d’efforts expulsifs car la dilatation est complète depuis 2 heures
☐Mise en place d’une perfusion d’ocytocine pour renforcer les contractions
☐Variations posturales et expectative
☐Vous la réexaminez 30 minutes plus tard
☐Appel d’un médecin

26) Vous est-il déjà arrivé de revenir sur un TV à une certaine heure même s’il est déjà inscrit sur
le partogramme ? Si oui, pourquoi ?
☐Non
☐Oui, car le partogramme était trop long
☐Oui, car vous pensez avoir exagéré sur une stagnation
☐Oui, car vous pensez n’avoir pas diagnostiqué une stagnation
☐Oui, car la DC est trop longue

65
Vignette 4 :
8h00 : Vous débutez votre garde de jour. Vous prenez en charge le travail d’une patiente suivie par
votre collègue qui vient de quitter sa chambre.
Mme LA, 30 ans, G2P2
ATCD notables : Accouchement voie basse en octobre 2013 à 38 SA sous APD d’un garçon « Jules »
de 3180 g

A 7h30, elle consulte aux urgences à 38 SA + 4 jours avec une SF de nuit pour CU douloureuses/5
minutes.
TV : col centré, épais, souple, dilaté à 3 cm avec une PDE bombante. La SF l’a fait passée en SDN.

Vous êtes dans une maternité qui recommande de n’examiner les patientes à bas risque que
toutes les 2 heures.

27) Pensez-vous qu’un TV pratiqué toutes les 2 heures pour les patientes à bas risque changerait
votre prise en charge du travail ? Si oui, de quelle manière en positif ou négatif cela
interviendrait sur :
☐La morbidité materno-fœtale :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………
☐La charge de travail :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………
☐Votre stress et votre gestion du travail de la patiente :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………
☐Votre interventionnisme et la médicalisation du travail :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………

Cette patiente souhaite la péridurale qui lui est posée.

8h00 TV : postérieur, épais, souple, 5 cm, PDE intacte. Le RCF est NONR 1 CU/5 minutes.

28) Quels sont les facteurs concernant cette patiente qui vous inciteraient à pratiquer un examen
vaginal toutes les 2 heures ?
☐Multiparité
☐Biométries élevées au 3ème trimestre
☐ATCD d’accouchement par voie basse physiologique
☐Une cinétique de dilatation satisfaisante
☐Une PDE intacte
☐Une patiente non algique
☐Autre : ……………………….
66
10h00 : soit 2 heures plus tard
La patiente est soulagée.
TV : col postérieur, épais, souple, 6 cm, OIGA fixée, PDE intacte. RCF NONR 1 CU/ 3 minutes.

29) Quelle est votre CAT ?

☐Expectative
☐RAM
☐Mise en place d’une perfusion d’ocytocine
☐Variations posturales
☐Autres :……………………………………………………

30) Pourquoi ?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………

31) Que craigniez-vous en n’examinant la patiente que toutes les 2 heures?

☐De ne pas diagnostiquer une dystocie cervicale
☐De ne pouvoir diriger le travail pour diminuer la charge de travail en salle
☐Par crainte médico-légale
☐De mal gérer le travail
☐Que des collègues vous fassent la remarque (médecin, sage-femme, staff)
☐Autre :………………………….

12h00
Vous n’aviez finalement pratiqué aucune intervention. Vous allez réexaminer votre patiente.
TV : col centré, épais, souple, 6-7 cm, OIGT fixée, RCF NONR 1 CU/3’.

32) A posteriori, en observant la cinétique de dilatation, pensez-vous que vous auriez eu la même
prise en charge en examinant cette femme toutes les heures ?
☐Oui ☐Non

33) Si non, pensez-vous que :

☐Vous seriez intervenu plus tôt, cela aurait sûrement accélérer le travail
☐Vous seriez intervenu plus tôt, car le diagnostic d’une stagnation de la dilatation par le TV
nécessite une intervention
☐Autre: ………………

12h30
Vous rompez la poche des eaux, le liquide est clair.
TV : DC avec PC en OIGT OIGA fixée. Après une tentative d’efforts expulsifs, la présentation est
partie haute mais l’analyse du RCF devient difficile par la suite. Après 15 minutes d’efforts expulsifs
et devant un RCF douteux, un médecin est appelé qui décide de s’installer pour l’accouchement.

67
Mme LA accouche finalement par voie basse à 12h59 après la réalisation d’une épisiotomie et par
forceps de Tarnier pour ARCF d’un garçon « Martin » de 3280g, d’Apgar 9/10 avec un pH à 7,20. Les
suites sont simples.

34) De manière globale, pensez-vous avoir la possibilité de respecter la physiologie du

travail dans le cadre de votre exercice?
☐Oui ☐Non

35) Si non, dans quelles mesures ces paramètres interfèreraient-ils sur une prise en charge
physiologique du travail ?
☐La charge de travail :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………
☐La pression du service et des médecins :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………
☐Le stress :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………
☐Autres :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………

36) Personnellement, seriez-vous prêt à changer vos pratiques concernant le TV en SDN pour les
femmes à bas risque ? Pourquoi ?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………

Je vous remercie du temps que vous aurez pu consacrer à mon travail.

Marine Guidez

68
 Résumé

Le toucher vaginal (TV) en France est systématiquement pratiqué par les

professionnels de santé pour évaluer l’état de l’avancée du travail. Les
recommandations actuelles n’incitent pas à un TV horaire en cas de grossesse et de
travail à bas risque. Alors que l’OMS recommande un examen vaginal toutes les 4
heures pendant le travail, la majorité des sages-femmes y ont recours toutes les
heures durant le travail. Il semble que cette pratique horaire soit une spécificité
française puisque les professionnels de santé de nos voisins européens y ont
recours beaucoup moins fréquemment.
Nous nous sommes interrogées sur la réalité de cette pratique ainsi que les freins à
l’arrêt de ce recours horaire systématique chez les femmes en travail à bas risque
obstétrical.
Nous avons réalisé une étude descriptive quantitative en établissant un
questionnaire composé de vignettes cliniques issues de réels dossiers obstétricaux
auprès de sages-femmes hospitalières d’Ile-de-France. Notre étude s’étend sur la
période d’octobre 2015 à janvier 2016 et recense 82 répondants.
Une majorité de professionnels pratiquent le toucher vaginal systématique horaire en
salle de naissance (SDN) malgré que la patiente soit à considérer comme à bas
risque obstétrical. L’analgésie péridurale semble induire très largement cette pratique
plus que toutes les autres caractéristiques obstétricales.
Même si les sages-femmes sont favorables à un changement de leur pratique, elles
se disent limitées par le manque de temps et la charge de travail, la crainte médico-
légale et les protocoles de service. L’enjeu d’une évolution des pratiques vers le
modèle anglais pourrait donc reposer sur une réorganisation de la charge de travail
en SDN et une meilleure collaboration entre les équipes soignantes.

Mots-clés : Toucher Vaginal – Systématique – Salle de Naissance – Travail à

bas risque obstétrical – Evaluation des pratiques professionnelles

69
 Abstract

Vaginal examination in France is systematically practiced by caregivers to assess the

state of progress of labor. Currently, there is no recommendation for a TV schedule in
case of low-risk pregnancy and labor. Although WHO recommends a vaginal
examination every 4 hours during labor, most midwives resort it hourly during labor. It
seems that this schedule is a specifically French since health professionals of our
European neighbors resort to it much less frequently.
The purpose of this study was to assess this practice and the restraints to stop its
systematic use among women working in low obstetric risk.
This quantitative and descriptive study was realized by establishing a questionnaire
with clinical vignettes from actual obstetric cases with hospital midwives in Ile-de-
France. Our study covers the period from October 2015 to January 2016 and relies
on 82 respondents.
According to the results, the majority of professionals practice vaginal exam on the
basis of a systematic schedule in labor and delivery ward even when the patient is
presenting low-risk pregnancy and labor. Epidural analgesia, more than any other
obstetric feature, displays strong correlation with this practice.
Even if midwives are in favor of changing their practice, they argue being limited by
the lack of time, the workload, the uncertainty on the legal responsibilities and service
protocols. The challenge of an evolution of practices towards the English model
involves a reorganization of the workload in the delivery room and better
collaboration between care teams.

Keywords: Cervical Examination – Hourly – Delivery Ward – Low-risk

Pregnancy and Labor – Formative assessment

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