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    ORDRE DE VIREMENT

    DE FONDS

    Je (Nous) soussigné(s)......................................................................................................................................................................................................................... ,

    autorise (autorisons) la UNIBANK S.A. à effectuer la transaction ci-dessous et à prélever tous les frais y relatifs.

    Informations de la Transaction
    Montant de la transaction en chiffres

    Informations du donneur d’ordre Informations du bénéficiaire


    Prénom Prénom

    Nom Nom

    Numéro du compte Numéro du compte

    Ou Ou
    Nom de l’entreprise / Institution Nom de l’entreprise / Institution

    Ce, à l’entière décharge de la Banque.

    Fait à ............................................................. Le
    jj /mm /aaaa Signature personne autorisée 1 Signature personne autorisée 2

    N.B. - La/les signature(s) du/des donneur(s) d’ordre doit/doivent être donnée(s) en présence d’un collaborateur de la Succursale ou de l’agence où la transaction est
    effectuée.

    Espace réservé à la Banque

    Succursale / Agence Taux utilisé

    Autorisé
    par
    Le
    jj /mm /aaaa

    Vérifié par
    Le
    jj /mm /aaaa

    Approuvé
    par Le
    jj /mm /aaaa

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