Dr H.

Boukerb

Anemies Hemolytique Constitutionnelles Par

Anomalies De Membrane Erythrocytaires

INTRODUCTION :

Les anémies hémolytiques constitutionnelles par anomalie membranaire (AHCM) sont

définies par toute réduction de la durée de vie des globules rouges, non compensée par
l’activité érythropoiétique médullaire, provoquée par une altération de la membrane
érythrocytaire.

Le dénominateur commun de ces anémies est la modification de la morphologie discoïde

biconcave des érythrocytes suite à un défaut quantitatif ou qualitatif des composants
protéiques ou lipidiques de la membrane érythrocytaire et/ou de leurs interactions
dynamiques. Ces modifications morphologiques sont la base de la classification de ces
anémies, ainsi on retrouvera :

- La Sphérocytose : forme sphérique

- L’Elliptocytose : forme elliptique
- Acantihocytose : GR en feuilles d’acanthes
- Stomatocytose : fente centrale en forme de bouche.

Ces syndromes hémolytiques présentent une hétérogénéité marquée sur le plan clinique,
biologique et génétique. Ce fait est particulièrement vrai pour la sphérocytose où chaque
propositus présente une mutation privée.

MECANISME PHYSIOPATHOLOGIQUE GENERAL :

Le GR mature possède une forme de disque biconcave, une forme qui offre un optimum de
surface pour les échanges respiratoires. Cette forme est, en outre, indispensable pour les
nombreux passages qu’effectue le GR à travers les sinus de la rate durant les 120 jours de
sa vie.

L’aptitude du GR à se déformer puis retrouver sa forme d’origine est déterminée par :

- La flexibilité de la membrane dépendante de l’intégrité structurale et fonctionnelle

du squelette membranaire.
- La viscosité cytoplasmique déterminée par le contenu en hémoglobine
- Rapport surface/volume.

Ces propriétés sont assurées grâce à la composition même de la membrane érythrocytaire

faite d’une bicouche lipidique (95% cholestérol+phospholipides) et des protéines intercalées
impliquées dans le transport. La face interne de la bicouche est tapissée par des protéines,
les dimères des chaines α et β de la Spectrine. Elles sont liées entre-elles via l’Actine et la
Protéine 4.1 (interactions horizontales). Le cytosquelette est, par ailleurs, ancré à la
bicouche lipidique au niveau de la Protéine Bande 3 via l’Ankyrine (interactions verticales).

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Les anomalies génétiques de ce réseau protéique peuvent produire une diminution de la

stabilité membranaire, une diminution de la flexibilité, une modification de la forme discoïde
avec perte de surface membranaire à l’origine des formes retrouvées dans la sphérocytose
et l’elliptocytose héréditaires.

Les anomalies de la composition en lipides, quant à elles, qu’elles soient héréditaires ou

acquises par anomalie des taux plasmatiques du cholestérol ou des phospholipides peuvent
être associées à d’autre morphologies membranaires telles les acanthocytes.

Quelque soit la forme finale, tout GR anormal est retenu dans la microcirculation
splénique (rate) et détruit par le système monocyte-macrophage (hémolyse
extravasculaire). Si le taux d’hémolyse dépasse les mécanismes érythopoiétiques
compensatoires de la moelle osseuse, l’anémie s’installe.

EXAMENS BIOLOGIQUES SPECIFIQUES POUR LE DIAGNOSTIC

D’UNE ANOMALIE DE LA MEMBRANE DU GR :
RESISTANCE GLOBULAIRE OSMOTIQUE :

Ce test repose sur la diminution du rapport surface/volume.

Lorsque les GR sont soumis à des solutions hypotoniques, l’eau pénètre à l’intérieur du GR.
Lorsque le GR est normal donc flexible, il se déforme petit à petit jusqu’à prendre une forme
sphérique avant de s’éclater.
Cependant, les GR anormaux tels les sphérocytes ont déjà une forme sphérique donc la
moindre quantité d’eau qui y pénètre suffit pour faire éclater les cellules et l’hémolyse a donc
lieu très rapidement.
.

PINK TEST :
Il s’agit d’un test de lyse au glycérol acidifié modifié.
Ce test, semi-quantitatif ou quantitatif, mesure l’hémolyse d’un petit échantillon de sang dans
une solution contenant du glycérol (135 mmol/L), du NaCl (25 mmol/L), du NaN3 (1,5
mmol/L) et du HCl avec une osmolarité fixée précisément à 290 mOsm. Cette solution est
tamponnée à un pH6,6. Ce test doit impérativement être réalisé sur sang frais (< 3 heures
après le prélèvement).
Après avoir incubé les globules rouges du témoin et les globules rouges du patient avec la
solution, on procède à une centrifugation. La densité optique du surnageant est mesurée à
540 nm (première absorbance). Une deuxième mesure de l’absorbance est réalisée après
avoir lysé tous les globules rouges. Le résultat correspond au rapport entre ces deux valeurs
d’absorbance.
Chez un sujet normal ce rapport est compris entre 0 et 30 %. Ce test est en faveur d’une
Hémolyse pathologique si le résultat est supérieur à 30%.

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L’EKTACYTOMETRIE EN GRADIENT OSMOLAIRE :

Ce test mesure l’ampleur du changement de la forme d’un globule rouge soumis à un
gradient d’osmolarité (i.e modulation du contenu cellulaire en eau).
L’ektacytomètre est un appareil qui mesure la déformabilité des globules rouges soumis
à une force de cisaillement constante. Conjointement, on fait varier l’osmolarité du milieu de
suspension des cellules. Les globules rouges circulent en flux continu, passent devant un
rayon laser dont ils diffractent la lumière. Le signal lumineux est traduit en index de
déformabilité (ID) qui quantifie l’étirement ou l’ellipticité de la cellule.
Il est enregistré de façon continue en fonction du gradient osmolaire. On obtient une courbe
indiquant en ordonnée un index de déformabilité et en abscisse l’osmolarité du milieu de
suspension.
La courbe obtenue comporte trois points importants:
Le point « hypo »: osmolarité, en région hypo-osmolaire, pour laquelle la déformabilité
est nulle, car les hématies sont devenues parfaitement sphériques, il traduit le rapport
surface/volume ;
L’ID max : index de déformabilité maximale ; il est directement dépendant de la surface
cellulaire ;
Le point « hyper »: osmolarité, en région hyperosmolaire, pour la quelle la
déformabilité des hématies est égale à la moitié de l’ID max ; il est corrélé avec la
CCMH, et donc avec l’état d’hydratation cellulaire.

Figure 1 : Principe ektacytamétrie

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PRINCIPALE ANOMALIES HEREDITAIRES DE LA MEMBRANE

ERYTHROCYTAIRE :

DEFAUTS MEMBRANAIRES PAR ANOMALIE DES PROTEINES :

SPHEROCYTOSE HEREDITAIRE (SH):

Définition :

La sphérocytose héréditaire ou maladie de Minkowski-Chauffard est une anémie

hémolytique secondaire à des anomalies des protéines membranaires du globule rouge.

Elle est caractérisée par la présence, dans le sang circulant, de globules rouges sphéroïdes,
osmotiquement fragiles, sélectivement piégés par la rate et qui survivent normalement après
splénectomie.

Il est généralement admis que la SH est caractérisée par une hétérogénéité clinique,
biologique et génétique.

Fréquence :

1/1000 en Algérie

1/5000 chez les caucasiens

Pas de restriction raciale à la différence des hémoglobinopathies ( d’où l’absnce probable de

l’effet protecteur contre le malaria)

Anomalies biochimiques liées à la sphérocytose héréditaire :

La morphologie anormale du globule rouge dans la sphérocytose héréditaire est due à des
Dysfonctionnements dans les interactions verticales entre la protéine bande 3, la
spectrine,
l’ankyrine et la protéine 4.2.

Physiopathologie de la Sphérocytose héréditaire:

a. Changement de forme des GR :

Au cours de sa vie dans la circulation, le globule rouge accomplit, pendant 120 jours, la
tâche indispensable de livraison de l’oxygène aux tissus. Pour accomplir cette mission, il doit
traverser des obstacles, en particulier des micro-capillaires ou des pores de sinus
vasculaires, notamment ceux de la rate (environ 14000 passages au cours des 120 jours),
qui lui imposent de passer par des détroits et des labyrinthes dont le diamètre est très
inférieur au sien : le diamètre du globule rouge est de 7 microns mais il peut traverser des
pores de 1, voire 0,5 microns.

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Cette adaptation à la microcirculation, essentielle pour assurer la survie cellulaire, n’est

possible pour le globule rouge que grâce à des propriétés physiques très particulières :
déformabilité et élasticité, qui lui permettent de se déformer lors de la traversée des
obstacles et de retrouver, dès que s’arrêtent les contraintes, sa forme de disque biconcave.
Le globule rouge est un sac dont le contenu, l’hémoglobine, est fluide. Le sac lui-même a un
rapport surface/volume très important qui permet une déformabilité optimale (un ballon mal
gonflé se déforme mieux qu’un ballon bien gonflé), et une membrane déformable et
élastique.
Toute atteinte de ce système : augmentation de la concentration en hémoglobine, diminution
du rapport surface/volume par perte de surface, rigidité membranaire, se solde par une
diminution de la déformabilité des érythrocytes et leur destruction prématurée au sein des
lieux de ralentissement et de contraintes physiques, principalement la rate.
Dans la SH, il y’a une diminution de la déformabilité et du rapport surface / volume dûs
à une perte de surface sous la formes de microvésicules avec apparition de GR
sphéroïdes ou Sphérocytes.

Le mécanisme menant à la perte de

La réduction des protéines résulte en une moindre matériel membranaire serait lié au fait
couverture, par le cytosquelette, de la surface intérieure
de la bicouche lipidique, et une perte de microvésicules
lipidiques vers l’extérieur.
que la bicouche lipidique est
principalement stabilisée par ses
interactions le squelette sous-jacent.
L’anomalie de ce dernier dans la SH a
Sphérocyte
pour conséquence une déstabilisation de
la bicouche et une perte de surface par
Pertes de microvésiculation.
microvésicules

b. Conditionnement splénique :

Les sphérocytes seront retenus plus longtemps à l’intérieur de la rate (15 à 30 min), alors
qu’un GR normal travers celle-ci en 30 à 40 secondes. La rate étant un environnement
métaboliquement hostile, les sphérocytes vont subir plusieurs contraintes regroupées sous
l’appellation du « Conditionnement splénique » :

1. Perte excessive de surface :

Les sphérocytes deviennent des microsphérocytes.
Cette perte de membrane est initialement balancée par la déshydratation, mais les
cellules finissent par excéder leur volume critique et une autohémolyse s’ensuit.

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2. Diminution des réserves en Glucose :

La stase érythrocytaire entraine une consommation du glucose suivie d’une déplétion
en ADP, dysfonctionnement de la pompe Na+/K+ ATP-dépendante, pénétration
d’eau et de Na et hémolyse.
3. Diminution du pH :
Le pH acide de la rate entraine une inhibition de la Glycolyse.
4. Action des oxydants libérés par les macrophages actifs de la rate : ces oxydants
pourraient pénétrer les GR anormaux et fragiliser d’avantage la bicouche lipidique
favorisant la perte de surface.
5. Enfin le rôle des macrophages a également été suspecté dans la lyse des
sphérocytes. En effet, certaines expériences ont démontré que les macrophages
étaient capables de fixer les cellules exprimant les phosphatidylsérines à leur
surface. Ces lipides, habituellement situés au niveau de la face interne de la
bicouche lipidique, peuvent se retrouver au niveau de la face externe en cas
d’exposition à des agents oxydants ou de déficit en spectrine.
c. Mécanisme compensateur de l’hémolyse :
Physiologiquement, l’érythropoïèse contrebalance la disparition des globules rouges
âgés. Environ 1 % des globules rouges circulants sont détruits quotidiennement et
remplacés par les réticulocytes. L’EPO est le principal facteur de croissance
responsable de la régulation de la production de globules rouges. Le principal
stimulus augmentant la synthèse d’EPO est l’hypoxie tissulaire. En induisant
l’expression du gène EPO et donc la synthèse d’EPO, l’hypoxie entraîne une
augmentation des taux plasmatiques d’EPO. Dans la moelle osseuse, les
précurseurs des érythroblastes (BFU-E et CFU-E) présentent des récepteurs
spécifiques à l’EPO à leur surface. Quand l’EPO se lie à ses récepteurs, ces
précurseurs prolifèrent et subissent une maturation en érythroblastes et enfin en
réticulocytes.
Les patients présentant une forme bénigne de sphérocytose héréditaire sont
capables de maintenir une concentration en hémoglobine normale en dépit de
l’hémolyse. Ceci s’explique par l’augmentation physiologique de la synthèse d’EPO et
une réponse efficace de l’érythropoïèse. Cependant dans les formes sévères de la
maladie, une anémie s’installe impliquant une perturbation de ces mécanismes
physiologiques malgré une surproduction d’EPO. Dans la sphérocytose héréditaire,
l’activation macrophagique pourrait être impliquée dans l’inhibition de la synthèse
d’EPO et/ou de la réponse à l’EPO.

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ELLIPTOCYTOSE HEREDITAIRE (EH) :

Définition :
Caractérisée par la présence dans le sang des patients de GR de forme elliptique.
Elle est hétérogène sur le plan du mode de transmission, de la sévérité clinique ( peut aller
d’une anémie compensée à la dépendance transfusionnelle) et du mécanisme biochimique
(différentes protéines impliquées).
La présence d’un faible pourcentage d’elliptocytes n’élimine pas une EH puisqu’il varie de 10
à 100%.
Le diagnostic est souvent fortuit, la majorité des patients ayant une anémie compensée ou
sont asymptomatiques.
Il existe une forme sévère, la Pyropoikilocytose héréditaire définie par une fragmentation
majeure des GR.
Fréquence :
Retrouvée dans le monde entier avec une prévalence de 2% dans les régions ouest
africaines.
Bases moléculaires :
– Anomalie liaisons horizontales
– Spectrine:
• Anomalie de tétramérisation
• Déstabilisation de la structure hexagonale
– Protéine 4.1:
• lie actine / spectrine

Mécanisme physiopathologique :
Le mécanisme en cause n’est pas connu.
La forme elliptique des GR est acquise après leur sortie de la MO sous l’effet du courant
circulatoire.
La forme sévère est caractérisée par des GR sensibles à la chaleur (PYRO = sensibilité
à la chaleur)
– GR normaux: T= 49°C
– PPH: T = 37- 46 °C (mutations spécifiques de la spectrine qui augmente la mobilité
des phospholipides membranaires en réduisant la stabilité du cytosquelette et
augmentant sa sensibilité à la température.

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DEFAUTS MEMBRANAIRES PAR ANOMALIE DES

TRANSPORTEURS :

STOMATOCYTOSES HEREDITAIRES STH:

Définition :
Les stomatocytoses héréditaires sont un groupe hétérogène de plusieurs entités où les GR
ont une perméabilité anormale aux cations et sont caractérisés, au frottis sanguin, par la
présence d’une dépression rectiligne en leur centre, au lieu de la dépression circulaire
observée dans les hématies normales. Les principales entités de ce groupe sont:
- La StH à cellules déshydratées appelée aussi Xérocytose : la plus fréquente.
- La StH à cellules hyperhydratées.
Physiopoathologie :
La lésion primaire est une « fuite » des cations monovalents Na+ et K+ résultant en un statut
hydrique altéré démontré par un changement significatif du volume globulaire moyen (VGM).
Les bases moléculaires n’ont pas encore été parfaitement élucidées.

DEFAUTS MEMBRANAIRES PAR ANOMALIE DES LIPIDES :

ACANTHOCYTOSE :
L’acanthocytose (du grec akantha, épine, hématie spiculée ou spur cell) est caractérisée
par la présence, au frottis sanguin, de GR avec de nombreuses spicules, irrégulières,
renflées à leurs extrémités avec de véritables projection de surface.
Leur taux doit dépasser les 5%.
Physiopathologie :
Anomalie de la composition lipidique membranaire des globules rouges avec un ratio
cholestérol libre sur phospholipides augmentés, ce qui est la conséquence d’une inhibition
de la biosynthèse des phospholipides.