Toxémie Gravidique

Toxémie gravidique
Def -HTA gravide = PAS ≥ 140 et/ou PAD ≥ 90 à 2 reprises isolée, > 20 SA
-HTA chronique =HTA <20 SA ou HTA persistante > 6 sem du post partum
-pré-éclampsie= Toxémie gravidique = HTA gravidique + protéinurie ≥ 0,3 g/24h.
-Trouble précoce de la placentation===== ischémie placentaire .
* Retentissement fœtal :- RCIU disharmonieux - oligoamnios .
* Retentissement maternel :=Libération de substances cytotoxiques par le placenta = altération des
endothéliums = HTA par aug des résistances vasculaires périphériques pour préserver le débit utéro-
(HTA gravide)
placentaire= Microangiopathie thrombotique :

- Atteintes rénales : lésions endothéliales glomérulaires=protéinurie
- hépatique : micro-thromboses capillaires péri-lobulaires=HELLP syndrome
Physio
- cérébrale : dépôts de fibrine, oedème, ischémie/hémorragie, hyperexcitabilité neuronale

-Troubles de la coagulation (CIVD, thrombopénie)
Génétiques -ATCD familiaux au 1er degré de pré-éclampsie.
Terrain -âge maternel avancé, race noire
- ATCD personnels d’HTA gravidique ou de pré-éclampsie.
- obésité, insulino-résistance.
Fdr (HTA gravide)
- Pathologie maternelle :diabète, HTA chronique, pathologie rénale chronique,

thrombophilie acquise (SAPL) ou congénitale
FdR -primiparité
immunologiques -période d’exposition au sperme paternel courte, insémination avec donneur
Lies a la grossesses - grossesse multiple, intervalle long entre 2 grossesses.
- anomalie congénitale ou chromosomique du fœtus , anasarque fœtal.
- Môle hydatiforme.
Environnem-entaux - altitude, stress, travail
C -Prise de tension à 2 reprises -BU : protéinurie ≥ 2 croix (++) ===protéinurie/24
-Oedème : mains, bouffissure du visage, prise de poids, ascite
Bio -FNS, bilan de coagulation, urée, créa, bilan hépatique, uricémie, haptoglobine, groupage, RAI, ECBU ,
protéinurie/24h.
PC -Mouvements actifs foetaux, électro-cardio-tocographie externe, écho obstétricale
= Prééclampsie sévère si ≥ 1 critère : transfert immédiat dans un service spécialisé
Gravité = service spécialisé
-HTA sévère > 160/110 mmHg (à 2 reprises à 6h d’intervalle)

- Céphalée, phosphènes, acouphène - OAP
- Douleur épigastrique en barre horizontale ou douleur de l’hypochondre droit, nausées, vomissements (sd
de chaussier =hématome sous capsulaire du foie).
- Aggravation brutale des œdèmes (prise de poids de plusieurs kg en quelques jours)
- Réflexes ostéo-tendineux vifs, polycinétiques
- Atteinte rénale : oligurie < 500 mL/24h, aug créatininémie > 135 μmol/L, protéinurie > 3 g/24h
- HELLP : thrombopénie < 100 G/L, ASAT > 3N, schizocytes, LDH > 600 UI, bilirubine totale > 12 μmol/L
- Uricémie > 360 μmol/L (prédictif, le + fiable, baisse de la clairance à l’U)
- Retentissement foetal : RCIU sévère, oligoamnios, Doppler ombilical ou cérébral anormal
- HTA instable sévère > 160/110 non contrôlable par un traitement médical associant 2 anti-HTA
- Cpc : HRP, hématome sous-capsulaire hépatique, éclampsie, OAP
extraction en
- Perturbation biologique sévère : CIVD, cytolyse hépatique, insuffisance rénale sévère avec
Gravité =
urgence
créatininémie > 176 μmol/L, thrombopénie < 50 G/L

- Altération du rythme cardiaque foetal
- Altération Doppler sévère prolongée ou évolutive : diastole ombilicale artérielle inversée > 32 SA
-Crises convulsives généralisées par accès, suivi d’un état comateux
Cpc maternelle
-Risque maternel : état de mal convulsif, complications cérébrales (hémorragie, oedème, infarctus
Eclampsie
et nécrose), asphyxie, oedème pulmonaire, décollement de rétine

-Risque foetal : souffrance foetale anoxique aiguë, voire mort foetale in utéro.
-trt=LVAS+ oxygène + anticonvulsif IV (benzodiazépine) + sulfate de magnésium (4 g IV) + Extraction
foetale en urgence dès la fin des crises + IRM cérébrale en urgence après césarienne
-Récidive possible jusqu’à 48h du post-partum : surveillance +sulfate de magnésium.
= Peut apparaître d’emblée sans HTA (10-20% des cas) ou dans les 48h du post-partum
-H = hémolyse : anémie régénérative (aug réticulocyte), hémolytique (aug bilirubine totale, aug LDH,
HELLP sd
dim haptoglobine) de type mécanique (schizocytes au frottis)
-EL = Elevated liver enzyme = cytolyse hépatique : aug transaminases
-LP = Low platelets = thrombopénie : plaquettes< 100 G/L
- risque : Anémie, hémorragie, CIVD, Hématome sous-capsulaire du foie
- trt : Extraction foetale ± après corticothérapie de maturation < 34 SA
CIVD = Peut compliquer un HRP, une crise d’éclampsie et/ou un HELLP syndrome
-effondrement de l’activité des facteurs de coagulation, fibrinogène < 1 g/L, plaquettes < 50 G/L,
antithrombine < 70%, aug complexes soluble et D-dimères
- HRP
- OAP : conséquence de l’IRA anurique et/ou de l’HTA non contrôlée
Autres
- AVC, hémorragie cérébro-méningée

- Insuffisance rénale aiguë anurique, voire nécrose corticale
- Décollement de rétine
Souffrance foetale -RCIU disharmonieux
chronique -Oligoamnios par baisse de la diurèse foetale
foetale
Souffrance foetale -hypoxie aigue (HRP-éclampsie) -Anomalie du rythme cardiaque fœtal

Cpc
aiguë -Mort foetale in utéro -Prématurité induite

Trt * Traitement symptomatique :
- Transfert materno-fœtal pour hospitalisation en maternité de niveau adapté au terme
- Mise en conditions : repos au lit, VVP, sonde urinaire
- Corticothérapie prénatale systématique si < 34 SA
- Sulfate de magnésium dans les heures précédant la naissance si < 32 SA
* Anti-hypertenseur :
-Nicardipine (IC) (CI si grss gémellaire), labétalol (BB) ou clonidine (central) IVSE, bithérapie si besoin
- Indication : HTA sévère > 160/110
- objectif : TA<140/90
- Contre-indiqués : régime sans sel et diurétiques (hypovolémie), IEC/ARA2 (foetotoxique)
- A éviter : β-bloquant (risque de RCIU, hypoglycémie, bradycardie et hypotension néonatale)
* Sulfate de magnésium :
-MgSO4 par voie IV en prévention de l’éclampsie : 4g IV sur 20 minutes puis 1g/h sur 12 à 24h
- Indication : céphalées rebelles, ROT polycinétiques, troubles visuels
- CI : insuffisance rénale, maladie neuromusculaire.
- antagonisé par gluconate de calcium si FR < 12 ou ROT abolis
*naissance = seul trt étio :
- <34 SA= PEC conservatrice en l’absence de cpc =Extraction fœtale (césarienne), au moindre signe de gravité
- 35-36 SA= surveillance si pré-éclampsie non sévère /extraction si sévère
- >37 SA= naissance immédiate =césarienne ou déclanchement
Post partum -Arrêt progressif des traitements antihypertenseurs
(HTA gravide) -Contraception : éviter les oestroprogestatifs, préférer les microprogestatifs et progestatifs
-Contre-indication absolue à la bromocriptine (Bromokin®) pour inhiber la lactation
-Bilan vasculo-rénal à 3 mois (PA, créatininémie, protéinurie/24h) ; à la recherche d’ HTA
chronique révélée par la grossesse, néphropathie
-prévention = Aspirine 100 mg/j débuté à la fin du 1er trimestre et poursuivi jusqu’à 35 SA : en cas de RCIU
sévère ou de prééclampsie précoce et/ou sévère
-ECG –FO –echo tous 3-4 sem –dopplers (artères utérines-ombilical-cérébral-aortique)
-possible α Méthyldopa= aldomet (central).

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- cérébrale : dépôts de fibrine, oedème, ischémie/hémorragie, hyperexcitabilité neuronale

- Pathologie maternelle :diabète, HTA chronique, pathologie rénale chronique,

-HTA sévère > 160/110 mmHg (à 2 reprises à 6h d’intervalle)

créatininémie > 176 μmol/L, thrombopénie < 50 G/L

et nécrose), asphyxie, oedème pulmonaire, décollement de rétine

- AVC, hémorragie cérébro-méningée

Souffrance foetale -hypoxie aigue (HRP-éclampsie) -Anomalie du rythme cardiaque fœtal

aiguë -Mort foetale in utéro -Prématurité induite

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