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Aspergillus et Aspergilloses

l.INTRODUCTION

DEFINITION

- Les aspergilloses sont des mycoses cosmopolites dues à un champignon filamenteux du

genre Aspergillus.

- Ce sont des champignons saprophytes que lbn retrouve le plus souvent au niveau
pulmonaire.

- L'homme est peu réceptif contrairement aux oiseaux,

- Ces mycoses sont souvent moftelles chez les immunodéprimés.

- Le diagnostic de ces mycoses est difficile et repose sur un faisceau d?rguments cliniques,
biologiques et radiologiques.

INTERET

- Les aspergilloses et affections dues aux autres moisissures opportunistes constituent un

ensemble nosologique très large et de pronostic variable"

- Si les atteintes chroniques et immuno-allergiques sont connues de longue date dans les
services de Pneumologie, les infections fongiques invasives sont dhpparition plus récente et
constituent une préoccupation majeure dans les services hébergeant des patients
immunodéprimés, notamment dans les services d,Hématologie.

- Ces atteintes invasives nécessitent une prise en charge et une prévention adaptée, car elles
sont généralement de très mauvais pronostic et peuvent être dbrigine nosocomiale.

2. EPIDEMIOLOGIE
AGENT PATHOGÈNE

Vingt (20) espèces d'intérêt médical.

Les plus souvent rencontrées sont: Aspergillus fumigatus en majorité ; A, flavus ; A. nEer,

Caractérisées par la présence d'une tête aspergillaire (petites conidies produites en chaîne
par des phialides et recouvrant une vésicule).

Aspergillus : rôle des conidies

cours Parasitologie-tttiycoiogie 2023-2ri de üc[M1 de la Fi,4F'is de hlouakchott p.1

RESERVOIRS

Moisissures qui se développent sur les denrées alimentaires : fruits, légumes, confiture et les
graines céréales conservées dans des mauvaises conditions. Elles sont donc également
présentes dans l?ir ou sur les surfaces à l'hôpital, notamment par remises en suspension en
cas de travaux (petits travaux ou gros æuvres), et véhiculées par les systèmes de
ventilation. Comme toutes les mycoses opportunistes, la fréquence et la gravité ont
augmenté sous l'influence de facteurs iatrogènes

FACTEURS FAVORISANTS

' Des facteurs locaux : perte d'intégrité des épithéliums cutanés ou muqueux, notamment
l'altération du tapis muco-ciliaire, cavités préformées, etc....

- Des facteurs généraux I neutropénie et/ou diminution de la capacité de phagocytose

des macrophages alvéolaires et des polynucléaires neutrophiles, primitives ou résultant
d'immunosuppressions iatrogènes (greffe de moelle osseuse/ greffe dbrganes solides,
immunosuppresseurs, corticordes, cytolytiques, antibiotiques, etc.,..) ou plus rarement,
viroinduites.

- Des facteurs environnementaux :

- les spores d'Aspergillus sont présentes dans lênvironnement et sont disséminées avec les
poussières, ainsi les travaux intra hospitaliers, ou proche de l'hôpital, non protégés, peuvent
être responsables d'infections nosocomiales chez les immunodéprimés. La manipulation de
plantes et terreau au cours des activités de jardinage, un mauvais entretien des systèmes de
conditionnement de l?ir (filtres, conduits de climatisations).

- toute source de poussière dissémine les spores, Les travaux intra hospitaliers ou
proches des services à risque non protégés peuvent être à I'origine de cas
groupés d'asperg i lloses graves.

MODES DE CONTAMINATION

- La contamination se fait essentiellement par inhalation de spores, dbù l'atteinte

,préférentielle des poumons et des voies aériennes supérieures comme les bronches ou les
sinus.

cours Parasitologie-lvlycologie 2023-24 de DCil\11 de la Fir,4FJs de Nouakchott p.2

- La contamination directe par déposition de spores sur des plaies ou brûlures cutanées, ou
un site opératoire, peut aboutir à des infections locales à risque de dissémination en fonction
du contexte clinique. Des infections localisées, post-traumatiques ou non, peuvent également
résultér d'une contamination directe et atteindre par exemple, la peau, le conduit auditif
externe (otomycose) ou la cornée (kératite).

- Plus rarement, la contamination est dbrigine digestive.

3- PHYSIOPATHOLOGIE

Champignons opportunistes, pénètrent dans lbrganisme par voie respiratoire où ils sont
normalement éliminés au niveau de la barrière muco-ciliaire par les macrophages et les
polynucléaires neutrophiles.

Trois évolutions pathologiques :

préexistante.

immunodéprimés),

4- CLTNTQUE

4.1. Les aspergilloses allergiques :

Alvéolite allergique extrinsèque : 6 à B heures après l'exposition : fièvre, toux,

expectorations mucopurulentes, et évolution vers une bronchite chronique. Souvent
considéré comme une maladie professionnelle.

Asthme aspergillaire : Origine domestique ou professionnelle, Se développe sur un

terrain atopique sans infection pulmonaire. Se caractérise par des bronchospasmes.

Aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA) : fièvre, toux, crachats avec

bouchons mycéliens, évolution vers une insuffisance respiratoire.

La sinusite fongique allergique 1

Ces affections sont provoquées par sensibilisation à ces moisissures/ très fréquentes dans
lênvironnement (matières organiques en décomposition, silos, composts, bottes de foin).

4.2. Les aspergilloses pulmonaires localisées :

Aspergillome : Développement d'une truffe aspergillaire dans une cavité préexistante,

kystes, cavités cancéreuses, dilatation bronchique et cavités tuberculeuses longuement
traités. Signes cliniques : hémopÿsie, toux, fièvre, asthénie, amaigrissement et douleurs
thoraciques. Évolution lente avec stabilisation ou dégénérescence. Complication : hémoptysie
massive mortelle. Image en « grelot » aspect évocateur sur un cliché de radiologie standard.

cours Parasitologie-lvlycolagie 2a23-24 de DCEMi- de la FMpüs de Nouakchott p.3

t
Surinfections aspergillaire : Colonisation des bronches et de la trachée par le mycélium
d'Aspergillus lors de broncho- pneumopathies chroniques telles que la bronchite ou la
mucoviscidose,

4.3. L'aspergillose pulmonaire invasive (API):

Souvent chez les immunodéprimés, LAPI se caractérise par de la fièvre, une toux, des
douleurs pleurales et une hémopÿ'sie. Mort du sujet dans 50o/o des cas : en effet le
diagnostic et le traitement sont difticiles.

Le diagnostic de I,APIdoit être évoqué chez tout patient immunodéprimé devant

un tableau infectieux sévère résistant depuis plus de 4 jours à une
antibiothérapie à large spectre. La recherche des anticorps n'a aucun intérêt.
Les facteurs favorisants sont représentés par la neutropénie prolongée, observée chez :
. Les greffés de moelle ou dbrganes

. Les patients de services dbncohématologie

. Les patients sous corticothérapie au long cours

4.4. Les aspergilloses localisées extra pulmonaires

Plusieurs emplacements extra pulmonaires : Otomycose ; Aspergillose sinusienne :

porte d'entrée souvent dentaire ; Aspergillose cutanée : développement sur peau

nécrosée ; Aspergillose profonde : développement au niveau de divers organes
(endocardites post- chirurgicale surtout s'il y a une corticothérapie associée, kératite post -
chirurgicale, péritonites...)

5- DTAGNOSTTC BIOLOGTQUE

5.1. Prélèvements : L'isolement dAspergillus de produits biologiques issus de sites stériles

(biopsies d'organes à l?iguille ou chirurgicales, liquide céphalo-rachidien, urines) affirment le
diagnostic.

L'isolement dîspergillus de sites anatomiques pouvant être colonisés (arbre respiratoire ou

sites superficiels) est d'interprétation plus délicate et doit prendre en compte le contexte
clinique et I'ensemble des arguments diagnostiques.

Les prélèvements respiratoires protégés (liquide de LBA, prélèvement transtrachéal protégé,

par exemple) auront une valeur supérieure à l'examen des expectorations.

5.2. Examen direct : Il permet la mise en évidence de filaments myeétiens de '§pe

'aspergillaire". Rarement, des têtes aspergillaires peuvent être observées (prélèvements au
cours de sinusites, d'aspergillome ou d'otite),

5.3. Culture : Elle se fait sur milieu Sabouraud + antibiotique sans actidione (ou le mitieu à
lêrtrait de malt ou /e milieu de Czapel) et permet l'identification précise du genre et de
l'espèce du champignon, Aspergillus pousse en 3 à 5 jours à 37oC, L'aspect macroscopique,
notamment Ia couleur, est fonction de l'espèce.

Cours Parasilologie-l\lycolagie 2û23-24 de DCEMl de ia Fi./lPrfS de Nouakchott p.4

t
5.4. Examen anatomopathologique : Il peut mettre en évidence des filaments mycéliens
septés "de ÿpe aspergillaire", Il fait appel à des colorations non spécifiques (hémalun
éosine safran, periodic acide Schiff) ou spécifiques basées sur la coloration argentique qui
colore la paroi fongique.

5.5. Biologie moléculaire : Très sensibles, elles rendent délicate la distinction entre la
colonisation (potage asymptomatique) et l'infection réelle.

5.6. Détection d'anticorps circulants : La technique de référence reste la mise en

évidence d?nticorps précipitant par immunoélectrophorèse (IEP), électrosynérèse. L?bsence
de réponse humorale chez l'immunodéprimé rend l'interprétation des résultats délicate dans
le diagnostic d?spergillose invasive.

En parallèle, la recherche des IgE spécifiques est un argument biologique supplémentaire au

cours des aspergilloses immuno-allergiques.

5.7. Détection d'antigènes circulants : Une recherche positive dans le sang est un
argument biologique majeur pour !e diagnostic de I'aspergillose invasive, en
particulier chez le patient neutropénique.

Il est actuellement recommandé d'utiliser une technique ELISA pour détecter le

galactomannane présent dans la paroi.

5.8. Signes non spécifiques : L'hyperéosinophilie sanguine et l'augmentation des IgE

totales sont des marqueurs non spécifiques qui doivent être recherches au cours des
aspergilloses immuno-allergiques.

6. TRAITEMENT

Difficile, fonction du ÿpe d'aspergillose, du malade et de son statut immunitaire. Plus le

traitement est instauré précocement, plus les chances de succès thérapeutique seront
grandes. On distingue différents traitements : Chirurgical (si possible) pour sinusites et
aspergillomes ; Local pour otites, kératites, sinusites ; Général pour les aspergilloses
invasives, au moyen de : voriconazole (en première intention) : IV ou oral ;
amphotéricine B IV ou ampholiposomes IV ; caspofungine IV ; itraconazole IV ou
oral : adjonction possible de 5 fluorocytosine (jamals en monothérapie).

Cryptococcus et C ryptococcose

1. DÉFINITION

La cryptococcose est une mycose cosmopolite due à une levure capsulée du genre
Cryptococcus.

Cours Parasitologie-Mycologie 2023-24 de DCEML de la F\4POS de Nouakchott p.5

2. FACTEURS FAVORISANTS
Elle survient habituellement chez les patients à risque : Immunodéprimés (sidéens,
hémopathies sévères) ; Maladie de Hodgkin ; Corticothérapie ; Sarcoidose ; Greftes
d'organes.

C'est dans le cadre du sida qu'elle est le plus souvent rencontrée. La localisation
clinique la plus fréquente et la plus'grave est méningo-encéphalique.

Mais pour un quaft des patients atteints de cryptococcose sans infection par Ie VIH associée,
aucun facteur de risque n'est retrouvé.

3. AGENTS PATHOGÈNES

CR YPTO CO CCUS NEO FO R MA NS

Cryptococcus neoformans (Cr. neoformans) est l'espèce la plus fréquente en pathologie

humaine. C'est une levure saprophyte du milieu extérieur (flentes de pigeon, guano de
chauve-souris) qui a un comportement d'oppotuniste, La contamination se fait par
inhalation de spores (primo-infection pulmonaire latente), beaucoup plus rarement par
inoculation cutanée, C'est une levure ronde de 3 à B ;rm de diamètre, entourée d'une
capsule mucopolysaccharidique et sans pseudomycélium" Elle pousse à 37oC sur milieu de
Sabouraud sans Actidione@. Il existe 4 séroÿpes de Cr, neoformans

4- CLTNIQUE

La gravité de l'infectionà Cryptococcus résulte des manifestations méningo-encéphalique

évoluant sur un mode subaigu ou chronique, Les sidéens (dont le taux de ÇD4 < 100 mm3)
sont particulièrement fréquemment infectés par cette levure,

ATTEINTE PULMONAIRE

Habituellement asymptomatique ou syndrome grippal guérissant spontanément.

Exceptionnelles formes pseudo-tuberculeuses ou pseudo-néoplasiques,

- Forme rare se présentant comme une pneumopathie interstitielle

ATTEINTE NEURO.MÉNINGÉE

Début insidieux et progressif (plusieurs semaines à plusieurs mois). Avec des céphalées,
modification du caractère, paralysie de nerfs crâniens, puis syndrome méningé plus franc
(céphalées, vomissements, raideur de nuque, fièvre),

Ponction Iombaire (PL) :

' - liquide clair

- formule mixte ou lymphocytaire (10 à 100/éléments/mm3)
- hyperprotéinorachie
- hypoglycorachie
- présence de cellules rondes avec capsuler par test à I'encre de Chine (levures capsulées)
- LCR peut être normal sur le plan cellulaire et chimique chez le sidéen, ,:i,,

Cours Parasitologie-h,'iycolagie 2û23-24 de DCËM1 de ia Fi 4PjS de No,:<:-c::

ATTEINTE CUTANÉE

Lésions acnéiformes, pustuleuses, papuleuses, nodulaires ou ulcéronécrotiques parfois

aÿpiques, aspect de molluscum contagiosum. Résultent le plus souvent d'une dissémination
hématogène (métastases), mais peut être primaire par inoculation directe.
Principalement situées au visage et aux extrémités des membres, absence d'adénopathies
satellites, association possible à des ulcérations des muqueuses.

ATTEINTE OSSEUSE

Aspect d'abcès froids, pseudo-tuberculeux. Siège préférentiel au niveau des os plats et des
veftèbres. Ces abcès peuvent s'ouvrir à la peau.

FORME DISSÉMINÉE

Tous les viscères peuvent être atteints : ganglions, rate, foie, moelle osseuse, prostate, etc.
Forme fréquente chez les sidéens. Cryptococcus neoformansest retrouvé dans le sang, les
urines, le liquide de lavage bronchoalvéolaire, le LCR et dans les tissus (peau, ganglions,
rate, foie, moelle osseuse/ prostate).

5- DIAGNOSTIC BIOLOGTQUE

Examen direct des prélèvements

produits du lavage broncho-alvéolaire, le pus, les biopsies.

capsule spécifique du genre Cryptococcus en particulier dans le LCR. Ce dernier est

clair, en général, avec une formule mixte ou lymphorytaire (10 à 100 éléments/mm3)
associé à une hypoglycorachie et une hyperprotéinorachie. Cependant, il peut être
normal sur le plan cellulaire et chimique chez le sidéen.

colorent la capsule. Le MGG (May - Grünwald - Giemsa) ne colore pas la capsule.

Culture et identification

La culture est indispensable pour l'identification de I'espècê. Elle se

fait sur milieu de
Sabouraud sans Actidione@ (rycloheximide) auquel le genre Cryptococcusest constamment
sensible, Ce champignon pousse en 3 à 5 jours (parfois 3 semaines).
Les colonies sont muqueuses d'aspect coulant, de couleur beige,

Identification :

- Présence d'une capsule (si elle est réduite, repiquer sur milieu maltosé)
- Pousse à 37'C (Cr. neoformans, Cr. neoformans et sa var, gattil)
- Uréase +
- Auxanogramme des sucres (galactose, tréhalose et inositol positifs)
- Présence d'une phénoloxydase

cours Parasitologie-Mycologie 2023-24 de DCEM j. de Ia FMpos de Nouakchott p.7

Diagnostic indirect : recherche de I'antigène circulant

L'antigène capsulaire peut être mis en évidence dans le LCR, le sérum, Ies urines, Ie LBA par
un test d'agglutination. Ce test utilise des particules de latex sensibilisées par des anticorps
anticryptocoques (anticorps polyclonaux de lapin dirigés contre des polysaccharides
capsulaires des 4 séroÿpes de Cr. neoformans). Ce test est fait systématiquement chez les
sidéens (dont le taux de CD4 est égal à 50 mm3). Permet la surveillance des rechutes.
La recherche des anticorps manque de fiabilité car les patients sont
immunodéprimés.

6- TRAITEMENT

La cryptococcose avec atteinte méningée est traitée par une associationd'amphotéricine B

(Fungizone@) (0,7 à I mglKglD,5 fluorocytosine (5 FC) (100 mglKg lD.La durée du
traitement est 14 jours si l'évolution est bonne,
Relais par fluconazole (Triflucan@) 400 mgl j - 2 mois puis 200 mg/j en traitement
d'entretien. Ou relais par itraconazole (Sporanox@) a00 ngfi puis 200 mg/j.

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