Cours de Résidanat Objectif: 44: Infections Sexuellement Transmissibles

Cours Commun de Résidanat 1
Infections sexuellement transmissibles
Cours De Résidanat
Objectif : 44
Etiopathogénie, Diagnostic, Traitement.
Objectifs :
1. Enumérer les principales infections sexuellement transmissibles en Tunisie.
2. Citer les principaux agents infectieux responsables des infections sexuellement
transmissibles.
3. Décrire l’épidémiologie des infections sexuellement transmissibles en Tunisie.
4. Citer les modes de transmission des principales infections sexuellement transmissibles.
5. Décrire la physiopathologie de l’infection par le VIH.
6. Evoquer l’étiologie d’une infection sexuellement transmissible à partir des données de
l’anamnèse et de l’examen physique.
7. Indiquer les examens complémentaires permettant d’évoquer le diagnostic d’une infection
sexuellement transmissible.
8. Poser le diagnostic positif d’une infection sexuellement transmissible à partir des données
cliniques et paracliniques.
9. Décrire les modes évolutifs et les complications des infections sexuellement transmissibles.
10. Planifier le traitement curatif d’une infection sexuellement transmissible en fonction de
l’étiologie.
11. Etablir une stratégie de prévention des infections sexuellement transmissibles.
Objectif 44 Infections sexuellement transmissibles Juillet 2019

INTRODUCTION
L’OMS estime que chaque jour, plus qu’un million de personnes contractent une infection
sexuellement transmissible (IST). En Tunisie, comme dans tous les pays, il s’agit d’un
problème de santé publique.
Dans la majorité des cas, les IST sont asymptomatiques ou pauci-symptomatiques qui ne sont
pas reconnus. Or, les IST peuvent avoir de graves conséquences sur la santé. Elles peuvent
engager le pronostic fonctionnel (Stérilité), voire vital (infection VIH, cancer du col de l’utérus)
ou encore être transmises de la mère à l’enfant.
Lorsqu’elles sont symptomatiques, elles peuvent-être la cause d’un écoulement urétral chez
l’homme ou vaginal chez la femme, d’ulcérations génitales ou de végétations vénériennes.
Des manifestations hors sphère génitale sont possibles (Hépatite B, syphilis, VIH..).
Les IST peuvent s’associer (ex: chancre syphilitique et infection gonococcique) et la présence
d’une IST doit inciter à rechercher les autres (notamment l’infection VIH).
La notion d’un rapport sexuel à risque vaginal, anal ou oral doit orienter vers une IST.
Des stratégies de lutte contre les IST sont instaurées dans plusieurs pays. Des traitements ou
des vaccins contres certains agents d’IST sont disponibles, mais des efforts demeurent
nécessaires pour la promotion de la prévention contre les IST et leur dépistage, la surveillance
des résistances aux traitements et l’élaboration de nouveaux vaccins.
Objectif N°1: Enumérer les principales IST en Tunisie.

La gonococcie
La chlamydiose
L’hépatite virale B
L’herpès génital
La trichomonase
Les condylomes / végétation vénériennes (papillomavirose)
La syphilis
L’infection par le VIH
Objectif N°2 : Citer les principaux agents infectieux responsables des IST.
Neisseria gonorrhoeae(gonococcie)
Chlamydia trachomatis
Le virus de l’hépatite B (HBV)
Le virus HSV (Herpes Simplex Virus) de type 1 ou de type 2
Trichomonas vaginalis
Le virus HPV (ou papillomavirus)
Treponema pallidum
Haemophilus ducreyi (Chancre mou)
Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH)
NB: Nous développerons, dans ce cours les principales IST citées dans l’objectif (1) à
l’exception de l’hépatite B qui sera détaillée dans un autre cours de la préparation du résidanat.
NB: D’autres agents infectieux peuvent être transmis par voie sexuelle tels que Klebsiella
granulomatis (donovanose), Cytomégalovirus (CMV), Human Herpes virus de type 8 (HHV
8), Human T-cell Lymphotropic Virus (HTLV), Poxvirus (Molluscum contagiosum), virus
Ebola, Zika virus … mais ne seront pas abordés dans ce cours qui concerne les « Principaux
agents infectieux responsables des IST »

Objectif N°3 : Décrire l’épidémiologie des IST en Tunisie

- Chaque jour, plus qu’un million de personnes contractent une IST.
- On estime que, chaque année, 357 millions de personnes contractent l’une des quatre IST
suivantes : chlamydiose, gonorrhée, syphilis ou trichomonase.
- Plus de 500 millions personnes sont atteintes du virus responsable de l’herpès génital (HSV2).
- Plus de 290 millions de femmes souffrent d’une infection à papillomavirus humain (VPH).
- La trichomonose vulvovaginale est une parasitose due à Trichomonas vaginalis (T. vaginalis).
Elle représente l’infection sexuellement transmissible non-virale la plus fréquente dans le
monde. L’organisation mondiale de la santé estime qu’elle touche chaque année 174 millions
d’individus. Chez la femme, elle est la troisième cause des vaginites après celles d’origine
bactérienne et candidosique avec une prévalence qui varie de 2 à 48%.
- En Tunisie, comme partout dans le monde la prévalence des IST est en nette augmentation.
Le nombre d’IST déclaré en 2014 était de 61176 cas, 260 nouveaux cas de IST ont été détectés
(jusqu’au 31 octobre), 113 Tunisiens et 147 étrangers parmi lesquels on recense 62 cas de sida
annonce la coordinatrice du programme national de lutte contre le sida et les maladies
sexuellement transmissibles (MST). Ces IST intéressent surtout la tranche d’âge entre 20 et 39
ans (50% des cas). La même source signale 17 décès dus aux MST. Les relations
hétérosexuelles figurent en première place avec 44% concernant les modes de transmission,
Les drogues injectables (21%) des modes de transmission, les relations homosexuelles (4,9%)
et la transmission mère-enfant (4%). Ces chiffres restent réellement sous-estimés puisque
plusieurs cas n’étaient pas déclarés.
- Concernant le papillomavirus, les études ont montré des prévalences de 6,5% à 32% de
présence de papillomavirus dans les prélèvements génitaux chez la femme Tunisienne.
- La prévalence de l’herpes génital dans la population tunisienne générale est peu décrite en
Tunisie. Dans la population générale, la prévalence de HSV 1 (herpes oral ou génital) est de
plus de 80% chez l’adulte.
- Dans une population de femmes travailleuses de sexe, les prévalences suivantes ont été
rapportées : C. trachomatis 72.9%, N. gonorrhoeae 11.2%, HPV44.1% et HSV-2 1.1%,
Syphilis 2.7%
Objectif N°4 : Citer les modes de transmission des principales IST

- Les IST se transmettent principalement par des rapports sexuels non protégés (rapport
génital/anal, oro-génitaux...) mais il existe d’autres modes de transmission des agents en cause.
- La transmission de la mère à l'enfant: pendant la grossesse (VIH, VHB et syphilis),
l'accouchement (VIH, HSV, HBV, HPV, gonocoque et chlamydia), ou après la naissance (VHB
et VIH par le lait maternel).
- Les transmissions par le sang ou produits sanguins (syphilis, VHB et VIH).
- Le papillomavirus peut également être transmis à travers une brèche cutanée ou par
manuportage.
- Le virus HSV peut également être transmis par voie salivaire ou à travers la muqueuse oculaire
(manuportage/auto-inoculation)

Tableau récapitulatif
Syndrome Agent infectieux/ Nature Présence en Mode de transmission

Infection Tunisie
Virus Herpes Simplex de Virus Oui Sexuelle Mère-enfant
type 1 ou de type 2 (HSV1 / (accouchement), Salivaire Auto-
HSV2) → Herpes génital inoculation (manuportage)
Treponema pallidum Bactérie Oui Sexuelle, Materno-fœtale
→Chance syphilitique (grossesse), sanguine
Haemophilus ducreyi Bactérie Non Sexuelle
→ Chancre mou (Afrique de
Ulcérations cutanéo- l’Est)
muqueuses: Chlamydia trachomatis (type Bactérie Non (en Sexuelle
L) → Maladie de Nicolas Inde,
Favre ou Afrique et
Lymphogranulomatose Amérique
vénérienne (LGV) du Sud)
Klebsiella granulomatis Bactérie Non ( Inde Sexuelle
→ La Donovanose et en
Nouvelle
Guinée)
Inflammation et Neisseria gonorrhoeae Bactérie Oui Sexuelle,
écoulement génital Mère-enfant (accouchement)
(urétrite, prostatite, Chlamydia trachomatis Bactérie Oui Sexuelle,
orchite, cervicite, (sérovars D-K) Mère-enfant (accouchement)
salpingite...)
Trichomonas vaginalis → Protozoaire Oui Sexuelle,
trichomonase Mère-enfant (accouchement)
Tumeur, condylomes, Papillomavirus (HPV) Virus Oui Sexuelle Mère enfant, Cutanée,
lésions précancéreuses, Auto-inoculation (manuportage)
carcinome
Le virus de l’hépatite B Virus Oui Sexuelle Mère-enfant
(VHB) (accouchement, in utéro,
allaitement),
Sanguine
Le virus de Virus Oui Sexuelle Mère-enfant
Maladie générale l’immunodéficience humaine (accouchement, in utéro,
(VIH) allaitement),
Sanguine
Treponema pallidum Bactérie Oui Sexuelle, Mère-enfant
→ Syphilis (accouchement, in utéro), Sanguine
5. Décrire la physiopathologie de l’infection par le VIH.

Sera détaillé dans le chapitre VIH
Objectif N°6: Evoquer l’étiologie d’une IST à partir des données de l’anamnèse et de
l’examen physique
1. La notion d’un rapport sexuel à risque, vaginal, anal ou oral et non protégé (ou protégé, mais
avec rupture de préservatif) oriente vers une IST.
Les facteurs de risques comprennent:
- Sexe féminin
- Les deux premières décennies de la vie sexuelle
- Multiplicité des partenaires sexuels
- Antécédent d’IST
- Niveau socioéconomique faible

2. Les IST peuvent avoir une expression clinique limitée à la région génitale (infection génitale
basse ou haute) ou généralisée (extragénitale) et une expression clinique générale (VIH, VHB).
La porte d’entrée est muqueuse (orale, génitale).
3. Les différentes IST sont regroupées en différents signes et syndromes :
- Urétrite (écoulement uréthral)
- Ulcérations génitales +/- adénopathies inguinales qui peuvent être purulentes : Bubon
- Leucorrhées (vaginites et cervicites)
- Orchi-épididymite
- Syndrome inflammatoire pelvien (douleurs pelviennes)
- Conjonctivite néonatale.
Manifestations et sphères d'expression des IST
Manifestations génitales Manifestations extra-génitales

Ulcérations cutanéo-muqueuses: Syphilis, HSV et chancre mou VIH, VHB et Syphilis
Inflammation et écoulement génital (urétrite, prostatite, orchite, cervicite,
salpingite...)
C. trachomatis, N.gonorrhoeae
Condylomes, lésions précancéreuses, carcinome: HPV
Orientation diagnostique devant une ulcération génitale
HSV SYPHILIS CHANCRE LYMPHOGRANULO DONOVANOSE

MOU MATOSE
VENERIENNE
Agent HSV1/HSV 2 T. pallidum Haemophilus Chlamydia trachomatis Klebsiella
ducreyi (L1, L2 ou L3) granulomatis
Lésion Vésicule Chance Chance Papule, pustule ou Ulcération
primaire vésicule
Nbre de lésion Multiples 1, pfs plus 1 à 3, pfs plus 1 1 ou plus
Profondeur Superficielle Superficielle Profonde Superficielle Surface végétante,
mutilante
Sécrétion Séreuse Séreuse Purulente, sale Variable Rare
Induration - +++ Mou --- Ferme
Douleur Brulures --- +++ --- Rare
Ganglions Sensibles, Indolores, Inflammatoires Multiples ADP très -
fermes fermes ++, fistulisation inflammatoires,
par 1 pertuis fistulisant en pomme
unique d’arrosoir
Orientation diagnostique devant un écoulement urétral
Neisseria gonorrhoeae Chlamydiae trachomatis
Incubation 2-5 jours Plusieurs semaines

Ecoulement écoulement urétral purulent (aspect écoulement clair, modéré et intermittent
jaune verdâtre)

Objectif N°7: Indiquer les examens complémentaires permettant d’évoquer le diagnostic
d’une IST.
Sera développé ultérieurement
Objectif N°8: Poser le diagnostic positif d’une IST à partir des données cliniques et
paracliniques.
Diagnostic
1. On oppose deux approches :
- approche syndromique (une démarche de santé publique qui se base sur les différents
syndromes observés lors des IST)
- approche étiologique.
2. La démarche diagnostique et thérapeutique est basée sur un algorithme décisionnel (approche
syndromique)
- Dans l’approche syndromique recommandée par l’OMS, que nous suivons en Tunisie : le
diagnostic est clinique, il n’est pas recommandé de faire des prélèvements microbiologiques de
façon systématique et on doit traiter de manière probabiliste les IST responsables du syndrome
présenté par le patient.
- Les caractéristiques des anti-infectieux prescrits de façon probabiliste selon l’approche
syndromique : Efficacité élevée (> 95%), Coût faible, Tolérance correcte, Non inducteur de
résistance, Traitement minute si possible (pour améliorer l’observance), Non contre indiqué
pendant la grossesse ou l’allaitement.
- Le traitement doit s’accompagner d’une abstinence sexuelle jusqu’à la guérison et d’un
contrôle clinique de la guérison.
- Dans le cadre de cette prise en charge selon l’approche syndromique, on doit toujours associer
des mesures préventives:
◦ Dépistage d'autres IST associées (VHB, VIH, Syphilis).
◦ Dépistage et traitement de(s) partenaire(s) sexuel(s).
◦ Changement des comportements à risque (Usage des préservatifs).
◦ Vaccination conseillée contre 2 agents (HPV/VHB selon le profil sérologique de l’hépatite
B).
Objectif N°9 : Décrire les modes évolutifs et les complications des IST.
Sera développé ultérieurement

Les urétrites
Définition clinique
L’urétrite est une inflammation de l’urètre et des glandes périurétrales le plus souvent d’origine
sexuellement transmissible.
Ecoulement urétral: 50%.
Signes discrets à type de brûlures mictionnelles, dysurie, pollakiurie ou prurit canalaire.
Définition biologique
Critères cytologiques à rechercher chez un patient n’ayant pas uriné depuis au moins 2 heures:
• Présence de plus de 5 PNN au frottis urétral, au grossissement 100.
• Présence de plus de 10 PNN à l’examen du 1er jet d’urines centrifugées au grossissement
40.
Trois micorganismes :
◦ Neisseria gonorrhoeae
◦ Chlamydia trachomatis
◦ Mycoplasma genitalium
◦ Urétrites mixtes: 10 à 50 %
1.GONOCOCCIE
1.1 Épidémiologie
La gonococcie est une affection due à Neisseria gonorrhoeæ (ou gonocoque) (NG) bactérie à
Gram négatif. Elle est transmise par contact direct, essentiellement à l'occasion des rapports
sexuels avec une personne infectée, symptomatique ou non. Il s’agit de l’une des MST les plus
répandues dans le monde.
1.2. Clinique
1.2.1. Chez l’homme
Les manifestations surviennent après une période d'incubation silencieuse et contagieuse de 2
à 7 jours.
L'urétrite antérieure aiguë est la manifestation clinique la plus typique. Elle est responsable
de brûlures mictionnelles, d'un écoulement urétral purulent, classiquement jaune verdâtre et
d'une méatite inflammatoire (avec parfois une balanite). Une infection gonococcique non
diagnostiquée et non traitée peut entraîner des complications locorégionales: abcédation,
prostatite et épididymite.
1.2.2. Chez la femme
- L’infection gonococcique est le plus souvent asymptomatique (70 % des cas).
Lorsqu’elle est symptomatique, elle se manifeste le plus souvent par un tableau de cervicite
discrète avec un col d’aspect normal ou parfois inflammé avec du pus provenant de l’orifice
cervical.
-Elle peut entraîner une pesanteur pelvienne, des leucorrhées purulentes volontiers associées à
une urétrite (brûlures mictionnelles, dysurie, œdème et rougeur du méat).
-En l’absence de traitement l’infection gonococcique peut être responsable de complications
sur le haut appareil génital avec notamment les salpingites, les stérilités tubaires, les algies
pelviennes inflammatoires et le risque de grossesse extra-utérine.
NB: Chez la femme enceinte, l’infection gonococcique peut influer sur l’évolution de la
grossesse. Elle peut également contaminer le nouveau-né, lors de son passage de la filière
génitale infectée, ce qui se manifeste le plus souvent par une ophtalmie purulente et bilatérale
dont le risque est la cécité.

1.2.3. Dans les deux sexes
-L'atteinte ano-rectale est le plus souvent asymptomatique (2/3 des cas). Elle peut entraîner
un prurit anal ou une anite avec écoulement anal purulent. Il est parfois rapporté des selles
enrobées de pus, une diarrhée, des saignements anaux, des douleurs périnéales et des sensations
de défécation incomplète.
-L’oropharyngite est le plus souvent asymptomatique.
Responsable de portage persistant après traitement et de maintien de la chaîne de contamination
vu la mauvaise diffusion des antibiotiques dans cette localisation.
- La conjonctivite est possible (manuportage)
Dans de rares cas, le gonocoque peut être responsable d'un tableau septicémique subaigu
caractérisé par la survenue d'une fièvre et dominé par les manifestations articulaires (mono ou
oligoarthrites), péri-articulaires (ténosynovites) et cutanées (papules ou papulo-pustules isolées
de topographie distale). Des complications graves (endocardite, méningite) ont été décrites.
1.3. Diagnostic
-Les prélèvements sont effectués le matin avant émission d'urine ou toilette génito-urinaire avec
un écouvillon chez l’homme à partir de l’écoulement urétral, ou en l’absence d’écoulement, par
écouvillonnage endo-urétral ou au mieux sur premier jet d’urine (au moins 2 heures après la
dernière miction)
-Chez la femme à partir des sécrétions cervicales.
-Un prélèvement pharyngé et anal doit être systématiquement associé chez la femme et
l'homosexuel masculin.
• Examen direct
L’examen direct met en évidence après coloration par le bleu de méthylène ou la coloration
Gram, des diplocoques intracellulaires Gram négatif «en grain de café». La sensibilité de cet
examen par rapport à la culture est proche de 100 % chez l’homme symptomatique. La
sensibilité de l’examen direct est très faible pour les prélèvements pharyngés, ano-rectaux et
cervicovaginaux.
• Culture
Effectuée à partir d’un prélèvement bactériologique chez un individu symptomatique.
Ses inconvénients sont principalement :
Un prélèvement de qualité et la nécessité de maintenir les micro-organismes viables, ce qui
implique un transport rapide vers le laboratoire. La culture de N.gonorrhoeae souvent difficile
à partir de certains sites de prélèvements comme le pharynx, le rectum et le col utérin ; elle est
également très difficile à partir d'échantillons biologiques comme le premier jet d’urines et
l’auto-prélèvement vaginal.
Concernant la prise en charge thérapeutique de l’infection, la culture est actuellement la seule
méthode qui permette de tester la sensibilité des souches aux antibiotiques
• Tests d’amplification des acides nucléiques (TAAN) : c’est une méthode très sensible et
spécifique :
Elles ne permettent pas d’avoir un antibiogramme mais par rapport à la culture, les principaux
avantages des TAAN sont :
◦ Les tests sont adaptés à tous les sites de prélèvement, y compris les prélèvements non invasifs
comme les urines et les auto-prélèvements
◦ Les milieux de transport sont stables pendant plusieurs jours et les techniques ne requièrent
pas la viabilité des bactéries
◦ Les tests multiplex permettent le dépistage simultané des infections à N. gonorrhoeae et C.
trachomatis
◦ Les délais de rendu des résultats sont plus courts que pour la culture
◦ L’automatisation permet l'adaptation aux grandes séries.
1.4. Traitement des gonococcies uro-génitales basses

Les antibiotiques actuellement recommandés sont:

• La ceftriaxone : une injection unique intramusculaire de 500 mg (IV si anomalie
d’hémostase). C’est l’antibiothérapie de choix en cas de gonococcie pharyngée associée en
raison d’une très bonne diffusion (femmes, homosexuels masculins). On note actuellement une
diminution progressive de la sensibilité des souches aux céphalosporines de 3ème génération
(C3G).
• Les aminosides : La spectinomycine n’est plus disponible. La gentamicine est utilisée aussi
(240 mg IM en dose unique : DU). Les résistances sont exceptionnelles mais la diffusion
pharyngée est mauvaise.
• L’azithromycine ne peut être active dans les gonococcies qu'à des doses élevées (2 g) ce qui
entraîner des troubles digestifs importants. En conséquence cet antibiotique n'a pas de place
actuellement dans cette indication d'autant plus que des résistances apparaissent rapidement.
• La pénicilline et les cyclines sont abandonnées (souches productrices de pénicillinase : 10 à
20 %, souches hautement résistantes aux cyclines : 40 à 50 %)
• Les fluoroquinolones de nouvelle génération peuvent être utilisées : la gémifloxacine à la
dose de 320 mg (Dose unique).
• Les céphalosporines orales de 3ème génération peuvent être utilisés en cas de contre-
indication à la voie IM (Cefixime 400 mg DU)
Recommandations thérapeutiques :
• Gonococcie génitale : ceftriaxone : 500 mg IM – dose unique
Un traitement anti-chlamydien doit être systématiquement associé (1g d’azithromycine).
• Sujet allergique aux bêta-lactamines:
Azithromycine : 2g - dose unique ou gentamicine : 240 mg IM dose unique ou gémifloxacine :
320 mg per os - dose unique
• Bactériémie à gonocoque : ceftriaxone : 1 g IM ou IV/jour pendant 7 à 10 jours,
• Prostatite gonococcique : ceftriaxone : 1 g IM/jour pendant 10 à 14 jours
• Gonococcie ano-rectale : même traitement que la gonococcie urogénitale basse.
2. CHLAMYDIA TRACHOMATIS
2.1. Epidémiologie
Chlamydia trachomatis (CT) est une bactérie intracellulaire obligatoire dont les sérotypes D à
K sont responsables d’infections urogénitales sexuellement transmises. Les sérotypes L sont
responsables de la lymphogranulomatose vénérienne ou maladie de Nicolas Favre.
Depuis quelques années, on assiste à une augmentation de l’incidence des infections à CT chez
les jeunes aussi bien chez les femmes que chez les hommes. La fréquence élevée du portage
asymptomatique dans les 2 sexes favorise la diffusion de l'infection dans la population générale.
Du fait de ses complications chez la femme (stérilité, grossesse-extrautérine, algies pelviennes
chroniques), les infections à CT représentent un problème de santé publique.
2.2. Clinique
- CT est le principal agent des urétrites non gonococciques (entre 20% et 50%).
- L'incubation est très variable, de quelques jours à quelques mois, le plus souvent impossible
à préciser. Le portage de CT dans l'urètre masculin peut atteindre 10% voire plus dans certaines
populations (adultes jeunes, sujets consultant dans les centres de MST).
- Il est le plus souvent asymptomatique. La présence de signes cliniques (gêne urétrale voire
écoulement) n'est retrouvée que dans moins de 50% des cas.

- Il s'agit le plus souvent d'un écoulement clair, modéré et intermittent. Du fait de son caractère
souvent asymptomatique, la complication la plus fréquente des urétrites à CT est l'épididymite
aiguë.
- CT peut également être responsable de localisations extra-génitales telles que des kérato-
conjonctivites ou des arthrites.
- CT est l’un des agents pathogènes classiquement impliqués dans le syndrome de Fiessinger-
Leroy-Reiter. Il s’agit d’arthrites réactionnelles, survenant après une urétrite, le plus souvent
chez un homme jeune et associant : une conjonctivite bilatérale, des signes articulaires
(polyarthrite asymétrique aiguë ou subaiguë touchant surtout les grosses articulations des
membres inférieurs volontiers associée à une atteinte axiale, des talalgies et des tendinites) et
des signes cutanéo-muqueux (balanite circinée, lésions psoriasiformes).
- En dehors des urétrites, CT a pu être isolé dans des prélèvements pharyngés (avec ou sans
pharyngite) et également sur des prélèvements anorectaux.
- La cervicite est la manifestation la plus fréquente des infections génitales basses à CT et se
traduit par des leucorrhées jaunes ou blanches, remplacées par des cystalgies, un syndrome
urétral, une dyspareunie. Elle est dans 50 à 90 % des cas totalement asymptomatique.
- L’examen au spéculum peut montrer une fragilité du col de l’utérus, des sécrétions
mucopurulentes, parfois un ectropion friable et hémorragique. C’est le plus souvent une
découverte d’examen gynécologique systématique ou motivé par l’urétrite du partenaire ou un
comportement sexuel à risque. Le col peut aussi être parfaitement normal.
- Le risque est la transmission pendant la grossesse avec la survenue de pneumopathies et de
kérato-conjonctivites chez le nouveau-né.
- La complication majeure est la salpingite, beaucoup plus souvent subaiguë ou chronique
qu’aiguë, de diagnostic tardif et difficile sur de vagues douleurs abdominales, en particulier au
moment des règles, avec à terme un risque de stérilité tubaire et de grossesse extra-utérine. A
l’examen il existe une douleur au toucher vaginal et un empâtement d’un cul de-sac vaginal.
- CT est responsable de 50 % des salpingites chez les femmes jeunes et de 70 % des stérilités
tubaires. Leur diagnostic et leur prise en charge relèvent d’une approche multidisciplinaire où
la place et la date de la coelioscopie ne sont pas consensuelles.
- Elle est aussi responsable de péri-hépatites (Fitz-Hugh-Curtis).
2.2.3. Lymphogranulomatose vénérienne (LGV)
*Rare en dehors des régions tropicales.
* Incubation : 3 à 30 jours.
* Évolution en 3 stades successifs (pas toujours retrouvés) :
-lésion primaire (ulcération muqueuse, le plus souvent génitale ; parfois ano-rectale)
-secondaire, ganglionnaire (bubon, 2 à 6 semaines après)
-tertiaire (lésions destructrices, fibrose et troubles du drainage lymphatique).
2.3. Diagnostic
L’amplification génique par PCR (plus sensible que la culture) est l’examen clé du diagnostic.
Les tests de biologie moléculaire avec amplification génique sont sensibles et spécifiques
Détection des acides nucléiques : Les techniques de biologie moléculaire (TAAN = tests
d’amplification des Acides nucléiques)
- Toutes ces techniques d’amplification ont une excellente spécificité et sensibilité, ce qui les
autorise, à la différence des autres techniques (excepté la culture) à être utilisées dans les
échantillons pluri-microbiens (rectum, vagin, pharynx) et dans des échantillons pauci-
microbiens comme peuvent l’être les auto-prélèvements. Les échantillons prélevés en milieu
de transport spécifique peuvent être conservés à +4°C, voire à température ambiante pendant
moins d'une semaine. Pour un délai supérieur, ils doivent être maintenus à -20°C.
- La plupart des techniques permettent la recherche combinée de CT et du gonocoque.

- La culture du prélèvement génital sur milieu spécifique après un prélèvement par grattage du
méat ou du col est une technique qui nécessite un laboratoire spécialisé.
Sites de prélèvements
** Chez l’homme ayant une urétrite, un TAAN est effectué sur l’écoulement ou le premier jet
urinaire au moins 1 heure après la dernière miction et sur un volume suffisant de 10 à 20 ml
d’urine.
** Chez la femme ayant une cervicite, le TAAN est réalisé à l’endocol associé au mieux à un
TAAN sur les pourtours du méat urétral (ou par auto-prélèvement vulvo-vaginal).
** Dans les deux sexes, un TAAN peut être pratiqué à l’anus et au pharynx.
Diagnostic indirect : la sérologie
Dans les infections profondes à C. trachomatis, le sérodiagnostic prend tout son intérêt étant
donné l’accessibilité difficile du site infectieux. Un taux élevé d’IgG ou d’Ig totales est
significatif d’une infection passée ou en cours. La mise en évidence d’une séroconversion, ce
qui est extrêmement rare, ou d’une augmentation significative d’anticorps (x4) entre deux
sérums prélevés à 15 jours d’intervalle permet le diagnostic d’infection en évolution.
2.2.4. Traitement
Les infections génitales basses à CT doivent être dépistées et traitées afin de diminuer
l’incidence des complications chez les femmes. Traiter les patients infectés diminue le risque
de transmission au partenaire et traiter les femmes enceintes infectées diminue le risque de
contamination du foetus à la naissance. Compte tenu du risque important de co-infection par
CT des patients ayant une urétrite gonococcique (10 à 20 %), il est fortement recommandé de
traiter systématiquement de façon présemptive CT chez ces patients.
Recommandations thérapeutiques
- Infection non compliquée à Chlamydia trachomatis
• doxycycline per os : 100 mg x 2/jour pendant 7 jours
• azithromycine : 1 g par voie orale en dose unique (si contre-indication à la doxy)
◦ Ces deux traitements ont une efficacité équivalente. L'avantage de l’azithromycine est la dose
unique, tout à fait adaptée aux traitements des IST, son inconvénient par rapport à la
doxycycline est son coût et pour certains le risque d’induction de résistances de Mycoplasma
genitalium.
◦ D’autres traitements sont efficaces mais ne doivent être prescrits qu’en deuxième intention :
- l’érythromycine à la posologie de 500 mg x 4 fois par jour pour 7 jours
- ou de l’ofloxacine à raison de 300 mg x 2 fois par jour pour 7 jours
- ou lévofloxacine 500 mg/j pendant 7 jours.
L’ofloxacine est aussi efficace que l’azithromycine ou la doxycycline, mais son impact
écologique et l’absence de dose unique en font un médicament de deuxième intention.
◦ Tous les partenaires doivent être examinés à la recherche de signes évocateurs d’infection
génitale à CT.
◦ On recommande l’abstinence sexuelle ou les rapports protégés avec le partenaire jusqu’à 7
jours après la dose unique d’azithromycine ou après les 7 jours de doxycycline.

Principales caractéristiques des urétrites gonococciques et des urétrites à Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis
Incubation 2-5 jours Plusieurs semaines

Ecoulement 90 % (purulent) 40-50 % (clair)
Portage Exceptionnel à l’urètre Jusqu’à 10% à l’urètre
asymptomatique Plus fréquent pharynx et anus
Complications Prostatite, orchiépidydimite Orchiépidydimite, arthrite réactionnelle
Bactériémie avec signes cutanés et Syndrome de Fiessinger Leroy-Reiter
arthrites septiques Kératoconjonctivite néonatale
Diagnostic Examen direct, culture et TAAN sur premier jet d’urine chez l’homme et sur
antibiogramme+++ prélèvement à l’endocol ou vulvo-vaginal chez la femme
Traitement Ceftriaxone 500 mg IM + traitement Doxycycline 200 mg/j 7j ou azithromycine 1g en dose

antichlamydien systématique unique
3. TRICHOMONOSE
3.1. Epidémiologie
- Trichomonas vaginalis est un protozoaire flagellé, mobile, extracellulaire, anaérobie.
Parasite strictement humain, il n’existe que sous forme végétative. Il est très sensible à la
dessication et meurt rapidement dans le milieu extérieur.
- Première cause d’infection sexuellement transmissible dans le monde. L’OMS a évalué
l’incidence de l’infection par Trichomonas vaginalis en 2008 à 276,4 millions nouveaux cas/an,
la classant comme première cause mondiale de maladie sexuellement transmissible dans le
monde.
3.2. Clinique
- Le développement de T. vaginalis est favorisé par le déséquilibre en oestrogènes
- L’incubation dure entre 4 et 28 jours. Dans 15 à 20 % des cas, l’infection est asymptomatique.
- Les formes subaiguës sont les plus fréquentes et représentent 60 à 70 % des cas. Elles donnent
des tableaux de vaginite qui associent des leucorrhées, souvent des signes d’urétrite et un prurit.
Les leucorrhées sont plus ou moins abondantes, parfois jaunes ou vertes (5 - 40%), parfois
spumeuses (10 - 33%).
- La colposcopie peut mettre en évidence des signes de colpite focale framboisée ou en macules
dans environ la moitié des cas. Ces signes ne sont que très rarement perçus à l’examen simple
du col. Il n’y a pas d’atteinte de l’endocol.
- Les formes aiguës sont rares, moins de 10 % des cas. Les leucorrhées sont très abondantes,
mousseuses et aérées, jaunâtres, blanchâtres ou verdâtres, avec une odeur de plâtre frais. Le
prurit est intense associé à une dyspareunie, des troubles urinaires (cystalgies, brûlures,
pollakiurie…). Une cervicite est possible.
L’infection est dans 90 % des cas asymptomatique.
Les formes symptomatiques donnent un tableau d’urétrite en général discrète : suintement
discret avec goutte matinale, prurit et méatite inconstants.
3.4. Diagnostic
- La recherche de T. vaginalis se fait sur le prélèvement des leucorrhées ainsi qu’au cul de-sac
postérieur et à l’urètre qui est colonisé dans presque 100 % des cas.
- Chez l’homme sur une goutte matinale ou un prélèvement à l’urètre antérieur ou sur le 1er jet
urinaire. L’examen direct à l’état frais a une sensibilité de 60 à 80 %, les colorations ont moins
d’intérêt.

- L’immunofluorescence directe a une sensibilité inférieure à la culture qui reste la technique

de référence mais qui nécessite d’attendre 3 à 7 jours et qui est relativement contraignante
(milieux de cultures spécifiques type Diamond ou Roiron).
- Des techniques de PCR pratiquées sur le 1er jet urinaire chez l’homme et sur un prélèvement
cervico-vaginal chez la femme. La spécificité de la PCR est proche de 100% et la sensibilité
supérieure à celle de la culture. Cette technique s’avère notamment intéressante pour
diagnostiquer les formes peu symptomatiques dans les urines chez l’homme.
Certains kits offrent une PCR combinant recherche de Nesseiria gonorrhoeae, Chlamydia
trachomatis et Trichomonas vaginalis.
3.5. Traitement
- métronidazole per os : 2g dose unique
- métronidazole : 500 mg x 2/jour per os pendant 7 jours
- Les rares échecs peuvent être dus à une sensibilité diminuée au métronidazole. Dans ce cas,
renouveler une cure de métronidazole 500 mg x 2/ j x 7 jours, puis si nouvel échec : 2g/ j
pendant 7 jours.
- Toujours penser aux possibilités de recontamination par le (la) partenaire – presque toujours
asymptomatique - qui doit impérativement être traitée en même temps.
4. MYCOPLASMES GÉNITAUX
4.1. Epidémiologie
- Les mycoplasmes ne possèdent pas de paroi. Elles sont fréquemment présentes à l’état
commensal chez l’homme dans les voies génitales et l’oropharynx. Elles adhèrent aux cellules
épithéliales avec un tropisme particulier pour les muqueuses. Certaines seulement ont un
pouvoir pathogène confirmé chez le sujet immunocompétent.
- De nombreuses incertitudes persistent sur l’appréciation de leur pathogénicité. Quatre ont un
pouvoir pathogène pour l’appareil génital: M. genitalium (Mg), M. parvum (Mp), M. hominis
(Mh) et U. urealyticum (U.u).
- Ureaplasma spp et M. hominis appartiennent cependant à la flore commensale des voies
génitales basses et leur rôle pathogène est controversé.
4.2 Clinique
4.2.1. Infections génitales masculines
4.2.1.1. Urétrites non gonococciques (UNG)
- M. genitalium arrive en seconde position après C. trachomatis dans les étiologies des UNG
aiguës. Il représente 15 à 35 % des UNG, voire davantage dans certaines séries. La recherche
de M. genitalium n’est pas de pratique courante et doit être réservée aux urétrites persistantes
et/ou récurrentes. La présence d’un écoulement est signalée dans plus de 60 % des cas et les
porteurs asymptomatiques sont rares.
- M. genitalium est l’agent d’urétrites aiguës. Il est aussi responsable de formes persistantes ou
récidivantes se manifestant après traitement d’une urétrite aiguë.
- Le rôle d’U. urealyticum n’a pas été prouvé dans les UNG aigües. Il pourrait être impliqué
(rarement) dans les formes chroniques persistantes après traitement. La symptomatologie est
discrète.
En pratique :
- en cas d’urétrite aiguë, il est utile de rechercher M. genitalium en 2ème intention en cas
d’échec à un premier traitement.
- en cas d’urétrite chronique ou récidivante, la recherche de M. genitalium est recommandée.
4.2.1.2. Prostatites et orchi-épididymites
Le rôle des mycoplasmes est peu probable.

4.2.2. Infections gynécologiques
M. hominis et U. spp sont des commensaux des voies génitales féminines.
4.2.2.1. Vaginoses
Bien que M. hominis soit fréquemment associé aux vaginoses bactériennes où il est retrouvé en
grande quantité chez deux tiers des femmes porteuses de vaginose contre moins de 10 % chez
les femmes indemnes, son rôle pathogène reste controversé et il n’est pas recommandé de le
rechercher systématiquement.
4.2.2.2. Cervicites :
M. hominis et Ureaplasma urealyticum ne donnent pas de cervicite. Le rôle de M. genitalium
est possible mais controversé.
4.2.2.3. Endométrites et salpingites
M. hominis est retrouvé dans 10 % des prélèvements d’endomètre de patientes atteintes de
salpingite, en association avec d’autres germes. La responsabilité de M. genitalium est possible
dans certains cas d’endométrite ou de salpingite. Son rôle dans certaines stérilités tubaires est
évoqué.
4.3. Diagnostic
4.3.1. Ureaplasma spp et M. hominis
Leur non pathogénicité chez la femme et leur responsabilité discutée chez l’homme incitent à
recommander de ne pas rechercher ces mycoplasmes en routine dans le cadre des IST.
4.3.2. Mycoplasma genitalium
Seule la PCR est utilisable pour M. genitalium dont la culture est très difficile. Des PCR
spécifiques et multiplex sont désormais commercialisées.
4.3.3 Mycoplasma parvum : est plutôt un colonisateur
4.4. Traitement
- Pour M. genitalium, le traitement recommandé est l’azithromycine en raison des échecs
cliniques avec les cyclines.
- Le schéma à privilégier : 500 mg le premier jour puis 250 mg par jour les 4 jours suivant (M.
genitaliuma un cycle de croissance très lent).
- En 2ème intention on peut choisir la josamycine 1 gr x 2 fois par jour pendant 14 jours.

Syphilis précoce
• La syphilis précoce est définie par une évolution datant de moins d’un an (J0 étant par
définition le premier jour du chancre ; cette chronologie fait abstraction de l’incubation trop
aléatoire, variable, classiquement longue - 3 semaines - mais souvent impossible à préciser).
• La syphilis précoce est la période de la syphilis la plus riche en tréponèmes (risque maximal
de contagion). Elle regroupe :
- la syphilis primaire (définie par la présence du chancre syphilitique).
- la syphilis secondaire (définie par les manifestations cliniques essentiellement
cutanéomuqueuses de la bactériémie syphilitique). La grande majorité des manifestations
secondaires survient dans l’année qui suit le chancre.
- la syphilis sérologique (ou latente) précoce. Affirmer qu’une syphilis sérologique est précoce,
est difficile (notion de chancre ou d’éruption secondaire récents, antériorité sérologique récente,
contage récent …).
• L’intérêt de cette classification simplifiée est majeur : au cours de cette période, même si
l’infection est disséminée (avec présence de tréponèmes dans le LCR dès la phase primaire),
une atteinte neurologique parenchymateuse (profonde) est exceptionnelle. Il n’est donc pas utile
de pratiquer une ponction lombaire et un traitement simple par une seule injection de benzathine
pénicilline G en IM suffit dans la grande majorité des cas.
1 Clinique
1.1 Syphilis primaire
• Le chancre syphilitique est constant (sauf dans la syphilis congénitale et les exceptionnelles
syphilis transfusionnelles). Le diagnostic peut cependant être difficile :
- En cas de chancre profond (cervico-vaginal, rectal, pharyngé)
- Lorsque l’ulcération n’a pas les caractères classiques du chancre syphilitique (unique,
muqueux, induré, superficiel et propre). En fait, tous les aspects sont possibles, les chancres
atypiques étant favorisés par les surinfections et les retards de consultation. D’où la règle de
penser et rechercher la syphilis devant toute ulcération génitale.
• L’adénopathie régionale qui accompagne le chancre ne fistulise pas. Elle peut être profonde
(chancre cervical et rectal). Les chancres extra-génitaux sont possibles, en particulier buccaux.
1.2 Syphilis secondaire
• Elle succède à une syphilis primaire non traitée. Elle est inconstante (environ 1/3 des patients
infectés développeront une syphilis secondaire). Elle survient dans les six semaines après le
chancre (roséole) et toujours dans l’année qui suit le chancre (syphilides papuleuses). Lorsque
le chancre persiste au moment de l’éruption secondaire, on parle de syphilis primo-secondaire.
En principe, le chancre a déjà guéri spontanément (en deux à six semaines) sans laisser de
cicatrice (sauf s’il était très creusant).
• La syphilis secondaire est plus fréquente chez les femmes et les homosexuels, chez lesquels
le chancre primaire est le moins extériorisé.
• La syphilis secondaire a principalement un tropisme cutané :
- première floraison : roséole évoquant une virose ou une toxidermie,
- deuxième floraison : syphilides cutanées papulo-squameuses (très riche polymorphisme : la
grande simulatrice) évoquant une acné, une dermatite séborrhéique, une varicelle, une leucémie
aiguë, un lichen, un psoriasis, un parapsoriasis en gouttes … Les lésions sont rarement
prurigineuses, prédominant sur le tronc et le visage. L’atteinte palmo-plantaire est évocatrice
mais non spécifique. Toutes les lésions élémentaires de la dermatologie sont possibles sauf

vésicules et bulles. Les lésions cutanées ne sont contagieuses et accessibles à un examen au
microscope à fond noir que si elles sont excoriées, érosives ou ulcérées.
- une atteinte muqueuse est fréquente (plaques muqueuses contagieuses génito-anales et
buccales) voire une alopécie.
• Les autres manifestations sont contingentes : fébricule, polyadénopathies, arthrites, ostéite,
hépatite, glomérulonéphrite, uvéite, méningite et parfois atteinte des paires crâniennes
constituant autant de diagnostics différentiels trompeurs. Les atteintes ophtalmologiques et
neurologiques peuvent engager le pronostic fonctionnel (surdité, troubles visuels).
1.3 Syphilis latente précoce
• C’est la majorité des patients dont la syphilis remonte à moins d’un an. Seule, une sérologie
négative antérieurement (de moins d’un an) permet de l’affirmer. Par définition, l’examen
clinique est strictement normal. Une augmentation des titres des sérologies non tréponémiques
(VDRL ou RPR) (x4) dans l’année précédente, la notion d’une ulcération génitale récente, une
cicatrice de chancre, une anamnèse évocatrice de manifestations secondaires récentes sont des
éléments présomptifs avec la notion d’un (ou une) partenaire infecté(e).
• Cette situation est rencontrée lorsqu’une sérologie syphilitique est pratiquée en cas de facteur
de risque ou de manière systématique. La syphilis latente précoce succède à la syphilis primaire.
Elle peut être ou non entrecoupée de manifestations secondaires.
NB :
• La syphilis tardive est définie par une évolution datant de plus d’un an. C’est la période de la
syphilis la moins riche en tréponèmes (contagiosité). Elle regroupe la syphilis tertiaire (définie
par les manifestations viscérales de la syphilis tertiaire : cardiaque et neurologiques), et la
syphilis sérologique (ou latente) tardive.
• Toutes les sérologies syphilitiques d’ancienneté indéterminée sont, par principe, considérées,
quel que soit leur taux, comme appartenant à cette phase de syphilis latente tardive (plus d’un
an d’évolution).
2 Diagnostic
La syphilis est due à T. pallidum. Aucun examen ne permet à ce jour de différencier les
différents sous types de T. pallidum. Le diagnostic de la syphilis est donc un diagnostic de
tréponématose. Les tréponèmes ne se cultivent pas, les moyens diagnostiques sont la clinique,
l’examen direct (fond noir, test d’amplification des acides nucléiques) et la sérologie.
2.1 Mise en évidence du tréponème pâle
2.1.1 Microscopie à fond noir (ultramicroscope)
Il permet un diagnostic immédiat de certitude sur une ulcération primaire ou des lésions
érosives secondaires.
- Il nécessite une grande expertise,
- De nombreux faux négatifs (technique incorrecte, applications d’antiseptiques, prise
d’antibiotiques) et des faux positifs sont possibles
Peu de laboratoires en disposent. Il est peu sensible sur une lésion traitée et n’est pas spécifique
aux niveaux buccal et rectal.
2.1.2 Immunofluorescence directe sur lame
C’est une technique difficile, subjectivité de la fluorescence ; quasi-abandonnée.
2.1.3 Amplification moléculaire (PCR)
Elle est de plus en plus utilisée, elle est plus sensible que le « fond noir » et plus spécifique aux
niveaux buccal et rectal. Elle demande un délai ne permettant pas un diagnostic immédiat.
2.1.4 Culture sur l’animal de laboratoire (orchite expérimentale du lapin)
Elle est réservée à des protocoles de recherche.
2.1.5 Coloration argentique sur biopsie (Fontana, Warthin-Starry)
Elle est d’interprétation difficile, remplacée aujourd’hui par l’immuno-histochimie

2.2 Sérologies de la syphilis

Ce sont, en fait, des sérologies des tréponématoses ; aucune ne permet de différencier la syphilis
des tréponématoses non vénériennes.
2.2.1 Sérologies tréponémiques (spécifiques) : TT
- TPHA (Treponema pallidum Haemagglutination Test)
- TPPA (Treponema pallidum Particle Agglutination)
- TPLA (Treponema pallidum Latex Agglutination)
- Tests immunoenzymatiques (ELISA, EIA) : automatisés
- Tests de chemiluminescence (CIA) : automatisés
- FTA-abs (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption Test) quasi-abandonné
- Blot : pas d’intérêt en pratique
2.2.2 Sérologies non tréponémiques (non spécifiques) (réaginiques) : TNT
- VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory)
- RPR (Rapid Plasma Reagin)
2.2.3 Cinétique des anticorps
• Les sérologies se positivent quelques jours après le début du chancre (J.0 étant par définition
le début du chancre) (figure 1)
- le FTA-abs vers J5 – J7
- le TPHA, les EIA et CIA vers J7 - J10
- le VDRL vers J10 – J15
• Une sérologie négative n’élimine pas le diagnostic de syphilis primaire.
• Le titre du VDRL au cours de la syphilis primaire dépend de l’ancienneté du chancre : le titre
augmente avec le temps.
• Les sérologies de la syphilis atteignent un titre maximum vers le 6ème mois, correspondant
lorsqu’elle existe à la phase secondaire.
• Au stade secondaire, toutes les sérologies (tréponémiques et non tréponémiques) sont
positives. Exceptionnellement, le VDRL/RPR est négatif (phénomène de zone dû à un excès
d’anticorps) : la dilution du sérum permet de démasquer la positivité du VDRL (le TPHA étant
toujours positif).
• De rares cas de syphilis secondaire à sérologie (TPHA et VDRL) négative ont été observés
chez les patients VIH +.
Le diagnostic de syphilis secondaire repose alors :
- sur la positivité d’un fond noir,
- sur l’immunohistochimie ou la PCR Treponema pallidum sur une biopsie cutanée,
- sur la positivité des sérologies après répétition des tests ou en début de traitement
• Dans tous les cas, une sérologie syphilitique discordante avec la clinique doit conduire à
vérifier l’absence d’une erreur d’identité ou de technique.
• L’interprétation des sérologies est facilitée par la comparaison aux sérologies antérieures. Il
est préférable de les effectuer dans un même laboratoire.
• L’intérêt du dosage des IgM est extrêmement limité. Le FTA IgM en particulier est peu
sensible. Sa positivité n’implique pas une infection récente. Elle est, cependant corrélée à
l’évolutivité de l’infection quelle que soit son ancienneté
• Le diagnostic sérologique est plus difficile en cas de recontamination du fait de la positivité
antérieure des tests.

Figure 1 : Cinétique des anticorps au cours de la syphilis
Le résultat de la sérologie peut être exprimé par dilution ou par +

- Un VDRL est considéré bas pour toute valeur inférieure ou égale à 8, il est considéré élevé
pour toute valeur supérieure ou égale à 32.
- TPHA est considéré positif pour un chiffre supérieur ou égal à 160
Interprétation
TT + /TNT + (TPHA ou EIA/VDRL ou RPR) : tréponématose, selon le contexte et les taux
du VDRL, évolutive ou guérie
TT + / TNT - : Cicatrice sérologique d’une syphilis connue ou non (ou cicatrice sérologique
d’une tréponématose non vénérienne), ou une syphilis débutante, ou un exceptionnel faux
positif des TT
TT - / TNT + : faux positif très probable. Il faut rechercher dysglobulinémies, cirrhose, viroses
(mononucléose infectieuse, hépatite, VIH), lupus érythémateux systémique, sclérodermie,
toxicomanie intra-veineuse, grossesse et syndrome des antiphospholipides.
TT - / TNT - : pas de tréponématose. En cas de suspicion de contamination récente, répéter la

sérologie. Tenir compte du délai de séroconversion (3 à 5 semaines après la contamination,
mais il existe des cas de 3 mois).
Diagnostic biologique chez le nouveau-né :

En raison de transmission passive des IgG maternelles, il repose sur le dosage spécifique des
Ig M qui ne passent pas la barrière placentaire.
3 Traitement : Recommandations thérapeutiques

Syphilis précoce :
Benzathine pénicilline G : 1 injection de 2,4 Millions d’unités en IM.
- garder le patient sous surveillance pendant 30 minutes
- avoir un matériel d’urgence prêt et en bon état.
NB : le traitement de la syphilis tardive (sans neurosyphilis) : Benzathine pénicilline G :
1 injection IM de 2,4 Millions d’unités / semaine x 3 semaines.

Cas particuliers :
◦ Allergie auxbétalactamines : doxycycline 100 mg x 2/jour per os pendant 14 jours.
En cas d’impossibilité d’administrer des tétracyclines (allergie, grossesse), une
désensibilisation à la pénicilline est nécessaire (il s’agit en fait d’une induction de tolérance
limitée dans le temps).
◦ Réaction d’Herxheimer : Elle est quasi constante dans la syphilis précoce, le plus souvent sans
gravité (aggravation des manifestations cliniques, fièvre, céphalées, éruption), elle ne doit pas
être confondue avec une allergie aux bétalactamines. Il faut prévenir le patient +++ et lui
prescrire un antipyrétique (paracétamol) et corticoides. Les deux situations à risque sont le petit
enfant et la femme enceinte.
4 Surveillance après traitement
4.1 Surveillance clinique
Le chancre et l’éruption secondaire disparaissent en 3-15 jours
4.2 Surveillance sérologique
VDRL: 3/6/12/24 mois
• VDRL divisé par 4 à 6 mois sinon à retraiter
• VDRL doit être négative 1 an après le traitement de syphilis primaire et 2 ans après
syphilis secondaire
Traitement des partenaires

En cas de contact sexuel avec une personne ayant la syphilis : La syphilis est certaine chez le
sujet source : examiner le patient contact :
- Si contact > 6 semaines → Faire Sérologie de la syphilis
◦ si + : traiter
◦ si - : refaire à 3 mois
- Si contact < 6 semaines → Traiter systématiquement le patient contact (une injection de
Benzathine pénicilline) – faire la sérologie syphilis.

Autres infections génitales
5 HERPES GÉNITAL
L’herpès génital est la première cause d’ulcère génital. L’atteinte est habituellement bénigne,
mais il peut parfois y avoir un retentissement sur la qualité de vie notamment en cas de
récurrence. L’infection par HSV est un co-facteur important de la transmission du VIH.
5.1 Épidémiologie :
• Réservoir : L’homme.
• La transmission sexuelle:
- s’effectue à partir de sécrétions génitales ou orales contaminées ou des lésions riches en virus,
à travers les muqueuses (génitales, anales ou orales). Elle est plus importante si les lésions sont
symptomatiques mais elle est possible au cours d’une excrétion virale asymptomatique.
- La transmission se fait par voie génitale (essentiellement pour HSV2) ou oro-génitale
(HSV1). Une contamination génitale par HSV1 et orale par HSV2 est également possible et est
de plus en plus rapportée.
- La transmission du HSV-2 s’effectuerait plus facilement dans le sens homme-femme
- L’infection HSV-1 est caractérisée par une excrétion virale asymptomatique moins fréquente,
une fréquence de transmission plus faible et par une fréquence des récurrences plus faible que
HSV2
• La primo-infection génitale (HSV-2 ou HSV-1) est observée, principalement chez
l’adolescent ou l’adulte jeune, lors des premiers rapports sexuels
• La séroprévalence HSV-2 est habituellement de 10 à 20% dans la population générale, elle
est plus élevée chez les patients à comportement à risque sexuel et les co-infectés par le VIH
5.2 Clinique
5.2.1 Définitions
- La primo-infection : correspond à un premier contact avec l'un des deux types viraux HSV1
ou HSV-2, elle peut être symptomatique ou non. Elle s’accompagne d’une séroconversion des
anticorps.
- L’infection initiale non primaire : correspond au premier contact génital infectant chez un
sujet ayant déjà des anticorps anti-herpès dirigés contre l’autre type viral.
- Réactivations : périodes de reprises de la réplication virale après les périodes de latence
(ganglions sensitifs sacrés). Elles surviennent soit sous la forme de récurrence clinique, soit
sous la forme d’excrétion virale asymptomatique. L’excrétion virale asymptomatique est le
mode majeur de transmission de l’herpès génital
5.2.2 La primo infection
- Elle est le plus souvent asymptomatique (50 à 90 %).
- L’incubation est de 4 à 6 jours en moyenne (2 à 20 jours)
- Se caractérise par des vésicules très douloureuses et une fièvre. Les vésicules évoluent vers
des érosions multiples groupées en bouquet au sein d'un érythème, avec de multiples
adénopathies de petite taille, sensibles et fermes. Les lésions siègent chez l’homme sur le
fourreau, le prépuce ou le gland. La localisation anale est également possible.
- La symptomatologie est plus fréquente et souvent plus sévère chez la femme (vulvovaginite /
vulvite aigue oedémateuse, érosive hyperalgique
- Complications possibles :
◦ rétention aigue d’urines, atteinte cervicale.
◦ Pharyngite, hépatite fulminante, méningite, radiculopathies sacrées, encéphalite, myélite et
syndrome de Guillain-Barré ont été exceptionnellement rapportés.
◦ Une dissémination cutanée ou viscérale est exceptionnelle chez les patients
immunocompétents.

- L’évolution des lésions herpétiques de primo-infection s’effectue en 1 à 2 semaines, et ces

lésions disparaissent spontanément en 4 à 6 semaines sans laisser de cicatrice. La durée de
l’excrétion virale est en moyenne de 8 jours mais peut atteindre 20 jours, au cours desquels la
contagiosité persiste. Elle est de 2 à 4 jours en cas de récurrence.
5.2.3 Latence
Elle est Cliniquement silencieuse
5.2.4 Récurrence
• La récurrence est l’expression clinique de la réactivation virale. Elle est favorisée par
différents facteurs : épisodes fébriles, stress, menstruations, effet mécanique des rapports
sexuels…
• Les récurrences cliniques surviennent chez 20 à 50% des patients porteurs d’anticorps anti-
HSV. Elle est plus fréquente dans les 18 mois suivant la primo-infection, après une primo-
infection grave et quand elle survient à un âge précoce.
• Le tableau clinique est moins bruyant qu’au cours de la primo-infection et de durée plus
courte. Des prodromes à type d’hypoesthésie ou de dysesthésies sont fréquemment notés dans
les 24 heures précédant l’éruption, caractérisée par un bouquet vésiculo-pustuleux, évoluant
vers de petites érosions confluentes à contours polycycliques. Il s’y associe dans 50 % des cas
une adénopathie sensible ; le siège est relativement fixe pour un même patient.
• Des variantes cliniques sont possibles: discrètes érosions, fissures, œdème localisé d’une
lèvre…
5.2.5 L'herpès génital au cours de la grossesse
Il expose au risque de transmission périnatal, avec possibles formes redoutables d'herpès néo-
natal.
5.3 Diagnostic
5.3.1 Indication
Le diagnostic de l’herpès génital est essentiellement clinique. Le diagnostic virologique de
l’herpès génital est recommandé essentiellement devant une présentation atypique ou encore
chez la femme enceinte (rechercher une excrétion virale asymptomatique) pour prévenir la
transmission mère-enfant.
5.3.2 Prélèvement
- Prélèvement vaginal
- Prélèvement d’une vésicule : Choisir une lésion fraiche, avant tout traitement local, le toit des
vésicules doit être percé, le liquide des vésicules récupéré à l’aide d’une seringue ou écouvillon.
- Si c’est une ulcération : le plancher des ulcérations doit être gratté de façon appuyée.
5.3.3 Techniques virologiques
- Le diagnostic direct est effectué par PCR essentiellement (plus sensible, spécifique et rapide),
Il peut être également possible par culture (isolement viral) et par la recherche d’antigènes (non
adaptée à la recherche d’une excrétion virale asymptomatique). Le diagnostic direct permet de
distinguer les deux types HSV 1 et HSV2. L’efficacité de diagnostic direct dépend de la qualité
du prélèvement (lésion jeune, vésicule) et de transport (acheminement rapide, milieu de
transport)
- La sérologie: permet de définir l’état immunitaire du patient. Moins intéressante que le
diagnostic direct pour une lésion herpétique. En cas de primo-infection, une séroconversion
peut être mise en évidence sur deux prélèvements à deux semaines d’intervalle. Les IgM ne
permettent pas de distinguer une primo-infection d’une réactivation virale.
La distinction entre les anticorps IgG anti-HSV1 et HSV2 est possible. La présence d’anticorps
anti-HSV2 serait en faveur d’une infection génitale à HSV 2.

5.4 Traitement
Les molécules dont l’efficacité a été démontrée dans le traitement de l’herpès génital (HSV-1
et HSV-2) sont l’aciclovir, le valaciclovir et le famciclovir.
Recommandations thérapeutiques
5.4.1 Herpès génital : primo-infection et premier épisode clinique
Aciclovir per os : 200 mg x 5/ j (IV : 5mg/kg toutes les 8 h) pendant 7 à 10 jours
ou valaciclovir 500 mg x 2/ j per os pendant 10 jours
En aucun cas, ce traitement ne prévient la survenue ultérieure de récurrences.
5.4.2 Herpès génital : récurrences
Aciclovir, valaciclovir sont efficaces dans cette indication mais n'ont d'intérêt que dans les
épisodes potentiellement importants et/ou prolongés.
L’efficacité dépend de la rapidité d’instauration du traitement, dès l’apparition des prodromes.
- Aciclovir (200 mg x 5 / j) per os pendant 5 jours
- ou Valaciclovir (500 mg x 2/ j) per os pendant 5 jours
5.4.3 Herpès génital : traitement préventif des récurrences
Chez les patients présentant au moins 6 récurrences annuelles : Valaciclovir : 500 mg/ j per os
en une prise. Une durée minimale d’un an de traitement est nécessaire.
5.5 Prévention
Ce sont les mesures générales de prévention contre les IST.
Il n’existe pas de vaccin contre HSV.
- L’information et l’éducation des patients ayant un herpès génital sont les éléments clés de la
prévention, en particulier pour la gestion de la transmission au sein de couples stables
serodiscordants.
- Chez le partenaire d’un sujet ayant de l’herpès génital, la détermination du statut immunitaire
anti-HSV2 pourrait être pertinente.
- Si le partenaire est séronégatif HSV-2, les mesures de prévention devront tenir compte du
statut clinique du partenaire infecté, le risque de transmission étant surtout élevé dans l’année
suivant la primo-infection et dépendant du nombre de récurrences(>6/an). Il faut rappeler que
la transmission peut se faire même en dehors de symptômes cliniques (excrétion virale
asymptomatique)
- L’abstinence sexuelle est recommandée en présence d’ulcérations ou de symptômes
évocateurs d’herpès génital.
- L’efficacité de l’utilisation de préservatifs en présence de lésions ulcérées est controversée.
6 CHANCRE MOU
Le chancre mou est dû à une bactérie, Haemophilus ducreyi, responsable d’ulcération génitale,
plus particulièrement dans certaines régions tropicales.
6.1 Clinique
- La période d’incubation est courte (3 à 7 jours). La lésion génitale est plus souvent localisée
sur la peau (fourreau de la verge et scrotum chez l’homme, vulve chez la femme) que sur la
muqueuse génitale proprement dite. La lésion dermatologique est une papule qui se transforme
très rapidement en une ulcération d’un diamètre supérieur à 1 cm. Par opposition au chancre
syphilitique, cette ulcération est classiquement décrite comme non indurée, profonde, sale,
purulente, et douloureuse. La lésion cutanée est généralement unique.
- La lésion génitale est associée dans près de 50 % des cas à un bubon inguinal qui apparaît 8 à
10 jours après le début du chancre : adénopathies satellites, le plus souvent unilatérales, très
inflammatoires, évoluant spontanément vers une fistulisation à la peau qui se fait classiquement
en un seul pertuis.

6.2 Diagnostic
- Le prélèvement est pratiqué sur les berges de l’ulcération cutanée et à partir de l’aspiration du
pus prélevé du bubon.
- L’examen direct peut évoquer le diagnostic quand il met en évidence, par la coloration de
Gram, des bacilles Gram négatif bipolaires. La coloration de Gram est positive dans 50 % des
cas quand elle est comparée à la PCR.
6.3 Traitement
- Azithromycine : 1 g per os en une seule prise
- ou ceftriaxone : 250 mg IM en une seule injection
- ou ciprofloxacine : 500 mg x 2/j per os x 3 jours
- ou érythromycine : 2 g/j per os x 7 jours
◦ Traitement du bubon : Il consiste à aspirer, à l’aiguille, le contenu d’un bubon fluctuant, de

façon itérative, jusqu’à affaissement de celui-ci, chez un malade mis au repos.
7 DONOVANOSE (granulome inguinal)

La donovanose est une maladie tropicale, avant tout génitale, causée par Klebsiella
granulomatis ou Calymmatobacterium granulomatis.
7.1 Clinique
- La durée d’incubation varie de 3 à 40 jours chez 92 % des patients.
- La forme classique est une ulcération génitale, granulomateuse, à fond propre, indolore, sans
adénopathie satellite, d’évolution chronique et avec des bordures en relief. L’ulcération génitale
est plus souvent localisée sur la peau que sur la muqueuse.
7.2 Diagnostic :
- Le diagnostic repose sur la mise en évidence des corps de Donovan dans le frottis d’une
ulcération génitale ou périnéale coloré au Giemsa.
- L’examen histologique est souvent nécessaire pour le différencier d’un carcinome
épidermoïde.
- La PCR et les sérologies ne sont pas de pratique courante.
7.3 Traitement
- Azithromycine : 1 g per os par semaine pendant 4 semaines ou jusqu’à la guérison
- ou érythromycine : 1 gr x 2/jour per os x 21 jours
- ou ofloxacine : 200 mg x 2/jour per os x 21 jours
- ou ciprofloxacine : 500 mg x 2/jour per os x 21 jours
8 INFECTIONS A PAPILLOMAVIRUS
8.1 Épidémiologie
• Réservoir : homme
• Mode de transmission :
- Le PVH se transmet principalement par contact sexuel. Le contact génital peau contre peau
est un mode de transmission possible.
- Le mode de contamination des condylomes est le plus souvent sexuel ; une auto-contamination
ou une allo-inoculation de verrues digitales sont possibles ; une transmission non sexuelle
indirecte est possible (objets de toilette souillés, bain partagé…). La transmission verticale au
cours de l’accouchement est possible.
- Le risque de transmission après un contact sexuel avec une personne infectée par le PVH est
plus important de la femme vers l’homme (50 à 90 % des cas) que dans le sens inverse (50 %).

- Les condylomes acuminés sont très courants et hautement contagieux.
• Fréquence :
- Le PVH représente un groupe de virus extrêmement courants dans le monde. Les infections à
PVH sont parmi les IST les plus fréquentes dans le monde (5 % de la population présentera des
lésions cliniques)
- La prévalence est en augmentation dans tous les pays.
- Les personnes sexuellement actives ont un risque de présenter une infection à PVH pour 80 à
85 % d’entre elles. L’infection a lieu le plus souvent au début de l’activité sexuelle.
- Il existe plus de 200 types de PVH, dont au moins 13 sont cancérogènes (virus à haut risque).
- La quasi-totalité des cas de cancers du col de l’utérus sont attribuables à l’infection à PVH.
PVH est corrélé à des cancers moins fréquents : de l’anus, de la vulve, du vagin et du pénis.
- Deux types de PVH (16 et 18) provoquent 70% des cancers et des lésions précancéreuses du
col de l’utérus. Les autres PVH oncogènes sont essentiellement PVH 31, 33, 35 et 45.
- PVH à faible risque oncogène (6 et 11) sont responsables de tumeurs bénignes (Les
condylomes externes)
- Dans la grande majorité des cas, l'immunité induit la clairance (élimination) des PVH,
(Environ 90% dans les deux ans). Plus ce temps de clairance augmente, plus le risque de
persistance et de carcinogénèse s'accroît. Les personnes immunodéprimées éliminent moins
facilement le PVH, ce qui explique la sensibilité des personnes vivant avec le VIH au cancer
du col de l'utérus chez la femme et cancer de l'anus chez l'homme.
- La carcinogénèse est multifactorielle : statut immunitaire, facteurs génétiques et exogènes (ex
: tabagisme).
8.2 Diagnostic Clinique
- Le diagnostic de condylomes est clinique le plus souvent très caractéristique. La palpation des
lésions à la recherche d’une infiltration fait partie de l’examen. Elle est particulièrement utile
pour les lésions vulvaires et les lésions de la marge anale.
- Les condylomes acuminés ou végétations vénériennes sont les plus fréquents (verrues
génitales). Elles sont exophytiques, plus ou moins kératosiques, selon leur topographie,
blanchâtres, papillomateuses, souvent multiples, parfois confluentes.
- Chez l’homme circoncis les lésions siègent principalement sur le fourreau de la verge. Une
atteinte méatique ou urétrale est possible, très distale (dernier centimètre) dans la majorité des
cas. Elle doit être systématiquement recherchée.
- Une atteinte péri-anale, plus fréquente chez l’homosexuel, est possible chez l’hétérosexuel,
d’autres localisations plus rares : scrotum, plis inguinaux.
- Chez la femme, les lésions externes affectent le vestibule, les lèvres, le clitoris et sont
associées dans 1/3 des cas à des atteintes cervicales ou vaginales.
- Les atteintes urétrales sont plus rares. Des atteintes péri-anales sont associées chez 20 % des
femmes ayant une atteinte vulvaire. Les lésions endo-anales sont favorisées par les rapports
réceptifs anaux, la présence de lésions péri-anales, l’existence d’une immunodépression. Les
localisations orales, laryngées ou conjonctivales sont très rares chez l’immunocompétent.
8.3 Bilan
- L'existence de lésions externes implique la pratique d’un bilan d’extension aux sites pour
lesquels le risque néoplasique est identifié, le dépistage des IST associées, l’examen des
partenaires et la prise en compte du terrain (immunodépression).
- Bilan loco-régional (uréthroscopie, anuscopie) : Il vise à rechercher une atteinte multifocale.
- Dépistage des IST associées
- Le diagnostic virologique de l’infection à HPV repose essentiellement sur le diagnostic direct
par biologie moléculaire (PCR essentiellement). Toutefois, cet examen n’est pas
systématiquement réalisé en routine devant une lésion évoquant PVH.

- Le dépistage du cancer du col repose sur trois types de tests de dépistage: (i) le frottis et la
cytologie en couches minces;(ii) l’inspection visuelle à l’aide d’acide acétique;(iii) le dépistage
pour les types de PVH à haut risque.
8.4 Traitement :
- On ne dispose pas de traitement antiviral efficace utilisable sur les condylomes. L’objectif est
la disparition des lésions visibles. Le traitement repose sur une collaboration multidisciplinaire.
- Tous les traitements ont un taux d’échec d’au moins 30 % et des taux élevés de récidives à 3
mois.
- Les traitements peuvent-être chimiques (Podophyllotoxine, 5 fluorouracile, Acide
trichloracétique) ou physiques et chirurgicaux (Cryothérapie,Laser CO2, Excision chirurgicale,
Électrocoagulation à l’anse diathermique).
- Prévention : Vaccination anti-papillomavirus humain
Il existe deux vaccins qui protègent contre les PVH 16 et 18. L’un de ces vaccins protège
également contre les PVH de types 6 et 11 qui sont à l’origine de condylomes ano-génitaux.
L’OMS recommande de vacciner les jeunes filles de 9 à 14 ans (M0, M2, M6) car c’est la
mesure de santé publique la plus rationnelle pour lutter contre le cancer du col.
Les adolescentes sont la cible privilégiée de la vaccination anti-PVH avant le début de leur
activité sexuelle car l'infection à PVH a une prévalence chez les jeunes filles dès leurs premiers
rapports et leur réponse immunitaire est satisfaisante.
La vaccination contre le PVH ne remplace pas le dépistage du cancer du col.
9 I.S.T. MINEURES
Les IST mineures comportent certaines ectoparasitoses cutanées et les molluscums
contagiosums.
9.1 Ectoparasitoses cutanées
Les ectoparasitoses cutanées (gale et phtiriase pubienne) sont considérées comme des IST
mineures :
- il n’existe pas de complications gynécologiques ou urologiques,
- ce ne sont pas toujours des IST.
9.2 La gale
- Il s’agit d’une ectoparasitose interhumaine due à Sarcoptes scabiei var hominis. La durée de
survie du parasite en dehors de l’homme est brève (1 à 2 jours). En dessous de 20°, l’acarien
femelle est immobile et meurt rapidement. Au-dessus de 60°, l’acarien meurt en quelques
minutes.
- L’incubation est de 3 semaines, plus courte en cas de réinfestation (quelques jours). Le
diagnostic est essentiellement clinique : prurit à recrudescence nocturne, souvent à caractère
familial. L’examen clinique recherche des lésions de grattage dans les espaces interdigitaux, la
face antérieure des poignets, l’emmanchure antérieure des aisselles, les mamelons (chez la
femme), l’ombilic, le fourreau de la verge (présence de lésions papuleuses, excoriées,
prurigineuses: c’est le chancre scabieux), la face interne des cuisses. Les signes spécifiques sont
plus rarement retrouvés (sillon scabieux et éminence acarienne).
- En cas de déficit immunitaire (y compris iatrogène type corticothérapie générale ou locale),
les lésions sont étendues, la prolifération parasitaire est importante : c’est la gale profuse voire
hyperkératosique.
- La gale hyperkératosique (ex « norvégienne ») est une gale non prurigineuse localisée ou
généralisée. Elle est caractérisée par une prolifération parasitaire majeure. Elle se développe le
plus souvent chez des patients âgés et/ou immunodéprimés.

- Le prélèvement parasitologique est indispensable pour les formes de diagnostic difficile. Il
n’est pas nécessaire d’effectuer un bilan sanguin qui retrouverait parfois une discrète
hyperéosinophilie.
- Parmi les complications, on retient essentiellement le prurit post scabieux (2 à 4 semaines) et
l’impétiginisation des lésions (dans les pays en développement la gale impétiginisée est une
cause fréquente de glomérulonéphrite aiguë).
- Le traitement doit concerner les sujets atteints de gale et l’entourage familial. Il doit se faire
dans le même temps pour éviter les recontaminations.
◦ Le traitement "moderne" repose sur l’ivermectine non disponible en Tunisie. C’est le seul
antiparasitaire par voie systémique. Ce médicament est contre-indiqué chez l’enfant de moins
de 15 Kg.
◦ Le traitement "classique" repose sur différents topiques. Il faut éviter de prescrire des aérosols
chez des patients asthmatiques. L’application des produits locaux se fait sur l’ensemble du
corps en insistant sur les zones où il existe des signes cliniques (en particulier les mains) sans
oublier le cuir chevelu, à l’exception du visage. On dispose de différentes molécules.
Recommandations thérapeutiques : La gale
- benzoate de benzyle à 10 % (ou 25 %) sur peau humide : durée d’application de 12 à 24
heures; on peut renouveler l’application au bout de 24 heures. Le produit peut être à l’origine
d’irritation ou d’eczématisation.
- ou ivermectine : 200 microgrammes par kg de poids en dose unique soit 3 à 6 cps à 3 mg ;
une deuxième cure 8 à 15 jours plus tard est systématique.
- Le crotamiton (Prurex®) a surtout un effet antiprurigineux.
- La gale profuse ou hyperkératosique relève d’une prise en charge spécialisée en milieu
hospitalier.
- La propagation de la gale par l’intermédiaire de vêtements contaminés est une éventualité
assez rare. On recommande de laver les vêtements et la literie à 60° ou de les laisser pendant
48h en contact avec la poudre Aphtiria® (Lindane) puis de les laver normalement.
9.3 La phtiriase pubienne
- Il s’agit d’une ectoparasitose due à Phtirius inguinalis.
- Le parasite se localise dans la pilosité génitale. L’adulte est accroché à la racine du poil, les
lentes sont fixées sur les tiges pilaires. C’est une IST (plus connue sous le nom de "morpions")
mais des cas de contaminations indirectes sont possibles (literie, serviettes).
- Le diagnostic clinique se résume à un prurit pubien associé à des excoriations cutanées de la
région génitale.
- Le traitement fait appel au rasage associé à un antiparasitaire local (Benzoate de benzyle). Les
vêtements et la literie seront également décontaminer (simple lavage à 60° ou Poudre Aphtiria).
Le partenaire sexuel sera traité de la même façon.
- Le traitement de la phtiriase ciliaire nécessite un épouillage des lentes et des adultes à la pince;
on y s’associera n’importe quelle pommade ophtalmologique (y compris la vaseline) qui
entrainera la mort du morpion par étouffement.
9.4 Molluscum contagiosum
- Les molluscums contagiosums sont dus à un virus à ADN du groupe des Poxvirus. La lésion
élémentaire est une papule perlée rose ou translucide, de 1 à 5 mm de diamètre, avec une
ombilication centrale (la pression laisse échapper un matériel blanchâtre).
- On distingue 3 formes cliniques :
◦ forme éruptive de l’enfant : semis de lésions sur le visage, les aisselles, le tronc.
◦ forme profuse de l’immunodéprimé : les lésions prédominent sur le visage, le cou, le territoire
de la barbe et font discuter d’autres infections opportunistes (cryptococcose, histoplasmose) ;
il existe parfois des lésions isolées, géantes, hyperkératosiques, simulant un kératoacanthome
ou un carcinome basocellulaire.

◦ la forme éruptive de l’adulte immunocompétent: les lésions s’étendent sur le pubis,

l’hypogastre et les organes génitaux externes. Il s’agit alors d’une IST.
- Le diagnostic est clinique. Exceptionnellement une biopsie est nécessaire mettant en évidence
un effet cytopathogène caractéristique.
- Les traitements physiques sont parfois douloureux et peuvent nécessiter une anesthésie locale
de contact.
Recommandations thérapeutiques : Molluscum contagiosum
- curetage : enlève toute la lésion ; la méthode est efficace mais sanglante ;
- cryothérapie par azote liquide : nécessite souvent plusieurs applications à 2 ou 3 semaines
d’intervalle
- destruction par électrocoagulation ou laser CO2 : risque cicatriciel
- Traitements chimiques locaux : acide trichloracétique à 33 %, rétinoïdes locaux ou
l’imiquimod à 5 % peuvent apporter un certain bénéfice.

Recommandations thérapeutiques des infections sexuellement transmissibles
- En Tunisie, la prise en charge des infections sexuellement transmissibles (IST) repose sur
l’approche syndromique.
- La prise en charge selon l’approche syndromique comporte un diagnostic clinique sommaire
et un traitement probabiliste, sans documentation microbiologique.
- Un message de prévention doit toujours être associé favorisant le changement des
comportements à risque, l’usage de préservatifs, l’abstinence sexuelle jusqu’à la guérison, le
dépistage des autres IST (VIH, Syphilis, VHB) et le traitement systématique du ou des
partenaires.
- Un contrôle après 7 jours du début de la prise en charge est nécessaire pour l’évaluation de
l’évolution clinique et l’éventuelle adaptation de la prise en charge. Un autre contrôle après 6
semaines est aussi indiqué pour une nouvelle évaluation clinique, le renouvellement du message
de prévention et pour pratiquer et/ou récupérer les sérologies du bilan de dépistage.
- Les 4 principaux syndromes à traiter sont l’écoulement urétral, les ulcérations génitales, les
leucorrhées et les douleurs abdomino-pelviennes.
► Ecoulement urétral
- Traitement double visant le gonocoque et Chlamydiae trachomatis :
Ceftriaxone 500 mg en IM dose unique
Et Doxycycline 200 mg/j per os pendant 7 jours
Ou Azithromycine 1 g per os dose unique (si contre indication à la doxy)
- Un contrôle clinique est nécessaire à J7
- En absence d’amélioration, il faut :
◦ Vérifier l’observance thérapeutique
◦ Penser à une re-contamination suite à autre rapport sexuel contaminant avant la fin du
traitement.
◦ Evoquer un gonocoque résistant aux céphalosporines de 3ème génération et pratiquer un
prélèvement à visée bactériologique pour l’isolement de la bactérie et l’étude de sa sensibilité.
◦ Evoquer une infection à Trichomonas vaginalis et la traiter par métronidazole per os 2 g dose
unique ou 500 mg x 2/j pendant 7 jours.
◦ Evoquer une infection à Mycoplasma genitalium et la traiter par Azithromycine per os 500
mg le 1er jour puis 250 mg/j pendant 4 jours.
► Ulcération génitale
Devant une ulcération génitale, les diagnostics à évoquer sont :
- Une syphilis primaire devant un chancre syphilitique: Ulcération génitale ou autre muqueuse,
superficielle, indolore, unique, bien limitée, à surface propre, reposant sur une base indurée.
Avec adénopathie inguinale, uni- ou bilatérale, indolore et sans péri-adénite.
- Une infection à Herpes simplex virus (multiples vésicules sur fond érythémateux évoluant
vers des ulcérations superficielles douloureuses avec à leurs surfaces des sécrétions séreuses).
- En cas de survenue d’une ulcération génitale suite à des rapports sexuels non protégés avec
une personne originaire de l’Afrique de l’Est, de l’Inde ou de l’Amérique du Sud, en plus de la
syphilis et de l’Herpes simplex virus, on doit évoquer la Lymphogranulomatose vénérienne
(Chlamydia trachomatis sérotype L), la Donovanose (Klebsiella granulomatis) et le chancre
mou (Haemophilus ducreyi)
Traitement de la syphilis :
* Syphilis précoce : benzathine benzyl pénicilline 2,4 M UI en IM en dose unique
Si allergie à la Pénicilline: Doxycycline 100 mg x 2/j pendant 14 jours.
* Syphilis tardive : benzathine benzyl pénicilline 2,4 M UI en IM, 3 injections à une semaine
d’intervalle.
* Neurosyphilis : pénicilline G 20 M UI en IV pendant 14 à 21 jours.

Traitement de l’herpès génital

- Herpès génital (primo-infection et premier épisode clinique) :
Aciclovir per os : 200 mg x 5/j (IV : 5 mg/kg toutes les 8 heures) pendant 7 à 10 jours
Ou Valaciclovir 500 mg x 2/j per os pendant 10 jours (Ce traitement ne prévient pas la survenue
de récurrences ultérieures)
- Herpès génital (Récurrences) :
L’efficacité dépend de la rapidité d’instauration du traitement, dès l’apparition des prodromes.
Aciclovir per os : 200 mg x 5/j pendant 5 jours
Ou Valaciclovir 500 mg x 2/j per os pendant 5 jours
- Herpès génital (traitement préventif des récurrences) :
Chez les patients présentant au moins 6 récurrences annuelles
Valaciclovir 500 mg /j per os en une prise
- Herpès génital et grossesse :
Prescription systématique d’Aciclovir per os à partir de la 36ème semaine d’aménorrhée (400
mg x 3/j) chez les femmes ayant eu un 1er épisode d’herpès génital pendant la grossesse.
► Les leucorrhées
- Les leucorrhées sont le plus souvent en rapport avec une infection vaginale (vaginite) et
peuvent être le résultat d’une cervicite muco-purulente.
- La transmission sexuelle peut ne pas être en cause en cas d’écoulement vaginal du à une
vaginose bactérienne ou à une candidose (Candida albicans). Mais, on doit tenir en compte de
ces deux dernières dans le cadre de la prise en charge selon l’approche syndromique.
◦ En cas de cervicite (devant l’examen du col de l’utérus ou un écoulement vaginal
mucopurulent en absence de l’examen du col) : un traitement anti-gonocoque associé à un
traitement anti- Chlamydia trachomatis est indiqué (Idem que pour l’écoulement urétral)
◦ En cas de vaginite :
En cas d’écoulement vaginal anormal en rapport avec une vaginite: une vaginose bactérienne
ou une trichomonose doivent être traités.
Un traitement anti-candida supplémentaire est indiqué en cas d’un écoulement d’aspect
visqueux blanchâtre avec une rougeur de la vulve et des démangeaisons.
◦ Traitement de la vaginose bactérienne : métronidazole per os 500 mg x 2/j pendant 7 jours.
◦ Traitement de Trichomonas vaginalis : métronidazole per os 2 g dose unique ou 500 mg x 2/j
pendant 7 jours.
◦ Traitement de candidose vulvo-vaginale :
• Ovules imidazolés : 1/jour x 7 jours.
• Ou traitement par fluconazole per os : 150 mg en dose unique
• associé à une crème imidazolée (vulve) 1 à 2 fois/jour pendant 7 jours

Cours de Résidanat Objectif: 44: Infections Sexuellement Transmissibles

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Infections sexuellement transmissibles

Objectif 44 Infections sexuellement transmissibles Juillet 2019

Objectif N°1: Enumérer les principales IST en Tunisie.

Objectif 44 Infections sexuellement transmissibles Juillet 2019

Infections sexuellement transmissibles

Objectif N°3 : Décrire l’épidémiologie des IST en Tunisie

Objectif N°4 : Citer les modes de transmission des principales IST

Objectif 44 Infections sexuellement transmissibles Juillet 2019

Syndrome Agent infectieux/ Nature Présence en Mode de transmission

5. Décrire la physiopathologie de l’infection par le VIH.

Objectif 44 Infections sexuellement transmissibles Juillet 2019

Infections sexuellement transmissibles

Manifestations et sphères d'expression des IST

Manifestations génitales Manifestations extra-génitales

Orientation diagnostique devant une ulcération génitale

HSV SYPHILIS CHANCRE LYMPHOGRANULO DONOVANOSE

Orientation diagnostique devant un écoulement urétral

Neisseria gonorrhoeae Chlamydiae trachomatis

Incubation 2-5 jours Plusieurs semaines

Objectif 44 Infections sexuellement transmissibles Juillet 2019

Objectif 44 Infections sexuellement transmissibles Juillet 2019

Infections sexuellement transmissibles

Objectif 44 Infections sexuellement transmissibles Juillet 2019

Objectif 44 Infections sexuellement transmissibles Juillet 2019

Infections sexuellement transmissibles

Les antibiotiques actuellement recommandés sont:

Objectif 44 Infections sexuellement transmissibles Juillet 2019

Objectif 44 Infections sexuellement transmissibles Juillet 2019

Infections sexuellement transmissibles

Objectif 44 Infections sexuellement transmissibles Juillet 2019

Incubation 2-5 jours Plusieurs semaines

Traitement Ceftriaxone 500 mg IM + traitement Doxycycline 200 mg/j 7j ou azithromycine 1g en dose

Objectif 44 Infections sexuellement transmissibles Juillet 2019

Infections sexuellement transmissibles

- L’immunofluorescence directe a une sensibilité inférieure à la culture qui reste la technique

Objectif 44 Infections sexuellement transmissibles Juillet 2019

Objectif 44 Infections sexuellement transmissibles Juillet 2019

Infections sexuellement transmissibles

Objectif 44 Infections sexuellement transmissibles Juillet 2019

Objectif 44 Infections sexuellement transmissibles Juillet 2019

Infections sexuellement transmissibles

2.2 Sérologies de la syphilis

Objectif 44 Infections sexuellement transmissibles Juillet 2019

Le résultat de la sérologie peut être exprimé par dilution ou par +

TT - / TNT - : pas de tréponématose. En cas de suspicion de contamination récente, répéter la

Diagnostic biologique chez le nouveau-né :

3 Traitement : Recommandations thérapeutiques

Objectif 44 Infections sexuellement transmissibles Juillet 2019

Infections sexuellement transmissibles

Traitement des partenaires

Objectif 44 Infections sexuellement transmissibles Juillet 2019

Objectif 44 Infections sexuellement transmissibles Juillet 2019

Infections sexuellement transmissibles

- L’évolution des lésions herpétiques de primo-infection s’effectue en 1 à 2 semaines, et ces

Objectif 44 Infections sexuellement transmissibles Juillet 2019

Objectif 44 Infections sexuellement transmissibles Juillet 2019

Infections sexuellement transmissibles

◦ Traitement du bubon : Il consiste à aspirer, à l’aiguille, le contenu d’un bubon fluctuant, de