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DEMANDE D’AFFILIATION AU SÉNAT
ENVOYER LA DEMANDE A : TRAITEMENT ET ENVOI :

Junior Chamber International Veuillez compter près de 3 semaines pour que le siège JCI puisse
ATT : Administrateur du Sénat traiter et envoyer le dossier.
15645 Olive Blvd.  Par la poste : Sauf indications contraires, les envois se feront par
Chesterfield MO 63017 U.S.A. la poste. (Et Il faut parfois un autre délai de 6 semaines pour recevoir
Tél : (1)(636)449-3100 le dossier par la poste.)
FAX : (1)(636)449-3107
 UPS (service de courtier) : Envoi rapide et garanti pour la
E-mail: [email protected]
plupart des pays. Frais d’envoi :
Zone A – US80.00* Zone C - US$80.00
Zone B - US$65.00* Zone D - US$65.00*
Etats-Unis - US$25
*Les frais d'expédition prennent en compte l’expédition de deux dossiers du
Sénat. Au delà de deux s'ajoutera un coût supplémentaire.
RENSEIGNEMENTS SUR LE CANDIDAT
EN LETTRES D’IMPRIMERIE S.V.P
Nous souhaitons présenter une demande d’affiliation au Sénat pour :
Prénom Initiale ou deuxième prénom Nom de famille
Adresse du candidat
Ville, Etat, Code postal Pays
Tél. dom. : Tél. bur. :
Fax : E-mail : IMPORTANT - Pour permettre à JCI de fournir des e-services :
Date de naissance : Jour Mois An Occupation :
CARRIÈRE JEUNE CHAMBRE DU CANDIDAT

Date d’adhésion à la Jeune Chambre Date à laquelle le candidat a cessé d’être membre (s’il y a lieu)
Activités à la Jeune Chambre
Poste(s) Jeune Chambre présent(s) et passé(s) du candidat
Motifs justifiant l’affiliation au Sénat

(Si l’espace prévu est insuffisant, veuillez inclure une ou plusieurs pages additionnelles)
Jeune Chambre Internationale (JCI, Inc.)  15645 Olive Blvd. Chesterfield MO 63017, U.S.A.
Tél. : (1) (636) 449-3100  Fax : (1) (636) 449-3107  Site : www.jci.cc; E-mail : [email protected]
LANGUE DE VOTRE CHOIX
(Veuillez mettre un X dans une des cases ci-dessous)
Le candidat souhaite recevoir le diplôme en Anglais : Espagnol : Français :
Male __________ Female_________
PROCEDURE D’APPROBATION
N.B. : Aucune autre approbation, à l’exception des approbations portées ci-après, n’est exigée ou autorisée
Nom de l’Organisation locale

(EN LETTRES D’IMPRIMERIE S.V.P.)
Approuvé par X
(Signature du Président de l’Organisation locale) (Date)
Nom Organisation régionale
Si le cas s’applique (EN LETTRES D’IMPRIMERIE S.V.P.)
Approuvé par X
(Signature du Président régional) (Date)
Nom de l’Organisation nationale
(EN LETTRES D’IMPRIMERIE S.V.P.)
Approuvé par X
(Signature du Président national) (Date)
Veuillez vous assurer que toutes les signatures demandées ci-dessus  aient bien été obtenues avant
d’envoyer la demande au siège JCI
INFORMATIONS POUR UNE AFFILIATION SURPRISE
(Veuillez fournir les renseignements suivants EN LETTRES D’IMPRIMERIE S.V.P. )
Si le titre de Sénateur doit être une surprise, veuillez fournir les renseignements suivants (faute de quoi le dossier sera envoyé à
l’organisation nationale concernée.)
Nom :
Adresse:
IMPORTANT : si vous choisissez un service de courtier international, veuillez indiquer une ADRESSE (pas de B.P. s.v.p.)
Ville, Etat, Code postal Pays
Tél. bur. : Tél dom. :
Fax : E-Mail :
Date souhaitée pour le titre de Sénateur Date officielle de la remise
MODES DE RÈGLEMENT
Veuillez remettre US$300 pour une affiliation à vie au Sénat.
Veuillez cocher la case correspondant au mode de règlement choisi :
CARTE DE CRÉDIT N.B : Un montant de US$10 est perçu pour chaque candidature payable par carte de crédit.
Cocher la case corresp. : MASTERCARD DINERS CLUB VISA AMERICAN EXPRESS
N° de la carte (lisiblement):
Date d’expiration : & CVV
x
Nom du titulaire (EN LETTRE D’IMPRIMERIE S.V.P.) Signature
CHÈQUE PAYABLE N.B. : Le chèque devra être payable dans une banque US et libellé en dollars US, à l’ordre de
DANS BANQUE US Junior Chamber International (à l’adresse indiquée au bas de la page).
VIREMENT N.B. : Vous pouvez régler les frais de virement bancaire directement à votre banque OU ajouter
US$20 à la somme globale pour couvrir les frais de la transaction.
Pour vérifier que le bon compte a été crédité, veuillez envoyer un fax au (636-449-3107), ou e-mail à l’attention du comptable
JCI à : [email protected] (avec copie pour l’Administrateur du Sénat à [email protected] ) avec les renseignements suivants :
 VEUILLEA ENVOYER VOTRE RÈGLEMENT A : 1) Montant du virement
Enterprise Banking, 300 St. Peters Centre Boulevard
St. Peters, MO 63376, U.S.A. 2) Date de la transaction
Account: 0000076291
ABA (routing no.): 081006162 SWIFT CODE: ENTRUS44 3) Motifs du virement (ex. Sénateur).
Junior Chamber International (JCI), Inc.

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