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ecni 124
Item 56: Ostéoporose
Objectifs CNCI
- Diagnostiquer une ostéoporose
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ
- FdR intrinsèques/extrinsèques (2×4)
- T-Score < -2.5 DS- Fracture +
- Recommandations - Corticothérapie: ≥ 3M à ≥ 7.5mg/j
F/50ans = DMO
professionnelles mai - Hypertransparence osseuse diffuse - Jamais le rachis cervical
2012 - Ostéodensitométrie (biphotonique) - Recherche néoplasie et II
- Les médicaments de -éliminer cause secondaire: Ph-Ca / 25- - Signes radios négatifs (4)
l'ostéoporose - HAS OH-D / EPP / TSH / PTH - Mesures hygiéno-diététiques
2014 - Indications DMO: pop.G(4) / FM(3) - Correction FdR de chute
- RPC HAS 2006 - PeC pluridisciplinaire / MT / réseau - Correction carences avant
- Polycopié national: - Supplémentation vitamino-calcique - Indications HAS: DMO /
biphosphonates
. COFER: item 56 - Tt anti-ostéoporotique: biphosphonate
- 1x/S – PO – à jeun – debout – eau
- Généralités
Définitions
Définition OMS: ostéoporose = maladie diffuse du squelette caractérisée par:
↓ densité osseuse / détérioration micro-architecture osseuse (trabéculaire)
→ fragilité osseuse et donc d’une augmentation du risque de fracture
Définition ostéodensitométrique:
Ostéoporose si T-Score < -2.5 DS (cf infra)
Epidémiologie
L’ostéoporose est une pathologie
fréquente: 10% des femmes à 50ans / 50% après 80ans
grave: 50 000 fractures du fémur tous les ans / 40 000 du poignet / 120 000 vertébrales
coûteuse: coûts dus à l’ostéoporose = 1 milliard d’euros /an
Facteurs de risque +++
facteurs de risque d’ostéoporose (2×4)
facteurs intrinsèques
Sexe féminin / âge élevé (> 50 ans)
Ménopause (carence oestrogénique) / si précoce (< 40ans): +++
Atcd familiaux d’ostéoporose / ethnie (caucasienne / asiatique)
Facteurs anthropométriques: faible poids et petite taille (IMC < 19)
facteurs extrinsèques
Sédentarité / immobilisation
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Intoxication tabagique
Apports calciques insuffisants / carence en vitamine D (soleil)
Iatrogène: corticothérapie au long cours (≥ 3 mois consécutifs, à ≥ 7,5mg/jour d'équivalent
prednisone)
facteurs de risque de fractures ostéoporotiques
Densité minérale osseuse (DMO) basse
Atcd personnel de fracture ostéoporotique
FdR de chutes: iatrogènes / environnement (cf item 62)
Corticothérapie systémique ou autre traitement ou affection responsable d'ostéoporose
Age > 60 ans
Tabagisme
Immobilisation prolongée
Facteurs n'accroissant pas le risque d'ostéoporose mais le risque de chute: alcoolisme, baisse
de l'acuité visuelle, troubles neuromusculaires et/ou orthopédiques
Physiopathologie
Rappels physiologiques
Os compact (os cortical) ≠ os trabéculaire (os spongieux)
Remodelage osseux permanent = « turn-over » (sur 3M)
1. ostéoclastes = résorption (lacunes de Howship)
2. ostéoblastes = ostéosynthèse (deviennent ostéocytes une fois enmurés)
3. minéralisation secondaire par cristaux d’hydroxyapatite
Evolution physiologique de la masse osseuse
Pic de masse osseuse entre 20 et 30ans puis ↓ avec l’âge
H: -0.4% /an ≠ F: idem mais accélération après ménopause: -2% /an
Résistance du squelette
1. Quantité osseuse: DMO
2. Qualité osseuse: plus difficile à évaluer
Ostéoporose post-ménopausique
Ménopause = carence oestrogénique → ostéoclastes = résorption osseuse
D’où libération de Ca → PTH ↓ + absorption digestive de Ca ↓: ostéosynthèse ↓
Lorsque résorption > ostéosynthése → DMO ↓ = ostéoporose
- Etiologies
Ostéoporose primitive (+++)
= ostéoporose post-ménopausique ou liée à l’âge / !! diagnostic d’élimination
→ d’abord rechercher une néoplasie et une ostéoporose secondaire (PMZ)
Ostéoporose secondaire = ostéopathies fragilisantes
Carentielle
Carence en vitamine D +/- calcium: ostéomalacie +++
Malabsorption / IHC par cirrhose quelle que soit la cause
Endocrinienne (6)
Hyperthyroïdie / hyperparathyroïdie primitive / hypogonadisme
Hypercorticisme (Cushing) / acromégalie / hémochromatose
Iatrogène
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Corticothérapie: DMO dès que corticothérapie à 7.5mg/j sur ≥ 3 mois
Autres: agoniste de la LH-RH (hypogonadisme II) / anti-aromatase (atcd de néo du sein+++)
Inflammatoire / tumorale
Polyarthrite rhumatoïde / spondylarthropathies
!! Toujours éliminer un myélome multiple +++
- Diagnostic
Examen clinique
Interrogatoire
Terrain: en pratique: toute femme ménopausée d’âge élevé est à risque / poids
Prises: corticothérapie (dès que durée ≥ 3M à ≥ 7.5mg de prednisone/j) / GnRH / tabagisme
Anamnèse: circonstances de la fracture (faible traumatisme)
Signes fonctionnels: rachialgies / douleurs osseuses (diagnostic ≠tiel)
Découverte lors d’une fracture ostéoporotique
= toute fracture hors trauma violent (dont chute de sa hauteur +++)
!! Ne concerne jamais: rachis cervical / crâne / main / orteils
Fracture sévére = vertébrales, col du fémur, humérus, fémur distal, tibia proximal, 3 côtes
simultanées, bassin
Fracture vertébrale (= « tassement vertébral »: terme à éviter)
# ostéoporotique la plus fréquente / asymptomatiques dans 2/3 des cas
A évoquer systématiquement devant:
rachialgies d’horaire mécanique: ↓ décubitus / ↑ mobilisation
déformation du rachis en cyphose / perte de taille (> 3 cm)
Fractures de l’extrémité inférieure du radius (cf item 238)
Type Pouteau-Colles +++: fracture sus-articulaire à déplacement postérieur
Type Goyrand-Smith: fracture sus-articulaire à déplacement antérieur
Fractures de l’extrémité supérieure du fémur (cf item 239)
Fractures cervicales vraies (Garden) ou trochantériennes
Découverte par ostéodensitométrie
Devant la présence de facteurs de risque (indications précises: cf infra)
Examens complémentaires
Pour diagnostic positif = ostéodensitométrie
Indications +++ (HAS 2006)
dans la population générale quels que soient le sexe et l’âge
fracture vértébrale ou périphérique sans traumatisme majeur
corticothérapie systémique ≥ 3 mois consécutifs et ≥ 7.5mg/j
hyperthyroïdie non traitée / hypercorticisme / hypogonadisme prolongé
hyperparathyroïdie primitive / ostéogénèse imparfaite
chez la femme ménopausée (y compris sous THS), ajouter:
IMC < 19kg/m2
Atcd familal au 1er degré de fracture du col fémoral
Ménopause avant 40ans (quelle que soit la cause)
Modalités
Mesure de la DMO par absorptiométrie biphotonique à rayons X (DEXA)
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Mesure sur deux sites: rachis lombaire et extrémité supérieure du fémur
T-score: DS // valeur de référence chez l’adulte jeune (< 30ans)
Z-score: DS // valeur de référence dans la population du même âge
Résultats pour la femme ménopausée ou homme > 50 ans caucasien
DMO
T-score > -1 DS
normale
Ostéopénie T-score = -1 à -2.5 DS
Ostéoporose T-score < -2.5 DS
Ostéoporose T-score < -2.5 DS +
sévère atcd de fracture
Remarques
-1 DS du T-score = risque de fracture x2
Si DMO rachis > fémur: évoquer arthrose lombaire ou tassements
Si DMO fémur > rachis: ostéoporose débutante (perte os trabéculaire)
Pour les autres populations: ostéoporose si Z-score ≤ -2
Pour rechercher une ostéoporose secondaire (PMZ)
!! On ne conclut à une ostéoporose post-ménopausique que s’il est normal
Recherche d'anomalies du métabolisme phosphocalcique
Recherche d'une ostéoporose secondaire
Bilan de 1ère intention (5) +++
Calcémie corrigée (albuminèmie), phosphatémie, créatininémie
Calciurie des 24 heures
PAL
Dosage de la 25-OH-D3 (carence)
PTH 1-84 (hyperparathyroïdie)
TSH (hyperthyroïdie)
VS-CRP-NFS / EPP / protéinurie des 24h (myélome)
Selon contexte clinique
Cortisol libre urinaire (hypercorticisme)
Oestrogènes + FSH/LH (hypogonadisme)
CST +/- ferritine (hémochromatose)
Dosage des marqueurs osseux (CTX/NTX) -> aide à la décision thérapeutique
Pour rechercher des complications
Fracture vertébrale ostéoporotique
Radios rachis dorsal + lombaire / F+P (7)
Signes positifs (en faveur d’une origine ostéoporotique)
aspect symétrique et homogène / cunéiforme ou biconcave
localisation au-dessous de D4 (ou D6) / jamais le rachis cervical
fractures multiples > uniques / ostéotransparence diffuse
Signes négatifs +++ (≠ fracture pathologique) (PMZ)
absence d’ostéolyse: corticale reconstituable (« signe du puzzle »)
respect du mur et de l’arc postérieur (pas d’atteinte médullaire)
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absence d’anomalie des parties molles / absence d’épidurite en IRM
Fractures de fatigue (= fractures de fragilité)
Radiographies standards
Le plus souvent normales (≥ pendant 3-4S)
Puis trait de fracture intra-cortical radiotransparent
IRM +++ (T1-T2)
Examen de référence: systématique si radiographies normales
Trait de fracture hypoT1 / hypoT2 (non cortico-cortical: ≠ ostéonécrose)
Oedème osseux péri-fracturaire hypoT1 et hyperT2
Diagnostics différentiels
Myélome multiple des os (PMZ) (cf item 166)
Clinique: douleurs osseuses diffuses (nocturnes ++) + AEG
Paraclinique: VS ↑ / pic monoclonal à l’EPS / lacunes à la radio/ infiltrat médullaire hétérogène
("poivre et sel") à l'IRM rachidienne
Métastases vertébrales (cf item 154)
Rappel: cancers ostéophiles = poumon / prostate / rein / sein / thyroïde ("pépé est resté"= PPRST)
Clinique: douleurs osseuses nocturnes / AEG / signes du cancer primitif
Paraclinique: VS ↑ / métastase(s) lytique(s) ou condensante(s) à la radio
Hyperparathyroïdie primitive (cf item 319)
Clinique: syndrome d’hypercalcémie (s. digestifs / cardio / neuro)
Paraclinique: hypercalcémie-hypophophorémie + confirmation par PTH
Ostéomalacie (déficit en vitamine D)
Clinique: faiblesse musculaire / démarche « dandinante » (syndrome myogène)
Paraclinique: hypocalcémie-hypophosphorémie / ↑ PAL / 25-OH-D3 ↓
- Traitement
Généralité : La décision de traitement est prise sur l’évaluation du risque de fracture :
Age
ATCD personnels de fracture : le plus important ++, date ++
Facteurs de risque de chute
DMO
L’outil FRAX permet une estimation du risque de fracture
+/- marqueurs osseux
Prise en charge
Ambulatoire / long cours / pluri-disciplinaire (MT ++)
Hospitalisation si complications (fractures +++)
Mesures hygiéno-diététiques / éviction des FdR +++
Arrêt du tabac et de l’alcool
Activité physique régulière et adaptée / correction des facteurs de risques de chute
Maintien poids et IMC satisfaisants
Prévention des chutes
Supplémentation vitamino-calcique
Calcium = 1g /jour et vitamine D = 800 UI /jour
Forme combinée PO quotidienne ou [calcium 1x/J + Uvédose® 1 ampoule/3M] (++)
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Supplémentation systématique en Vitamine D des sujets > 65 ans (pas de dosage en systématique)
Supplémentation si carence ou insuffisance après dosage
Objectif = 75-175 nmol/L de 25-(OH)-Vitamine D
!! Correction des carences en viamine D et/ou en calcium avant de débuter tout Tt anti-
ostéoporotique (PMZ)
Tt anti-ostéoporotique (objectif = prévenir la survenue de fracture)
Indications (reco 2012)+++
Fracture sévère (ostéodensitométrie non nécessaire pour la décision de ttt)
Fracture mineure ou FR d’ostéoporose ou risque de chutes
Si T score < - 3 => ttt
Si T-score > -3 => ttt selon FRAX
Options thérapeutiques
Bisphosphonates (++)
Modalités
Alendronate/risédronate
PO / à jeun / ≥ 30 min avant petit-déjeuner / sans s’allonger après (RGO)
à distance de la prise vitamino-calcique / avec un grand verre d’eau plate peu minéralisée
acide zolédronique (1ére intention si fracture du col du fémur): 1 perfusion
annuelle
alendronate: 1 prise par jour ou par semaine (suivant spécialité)
risédronate: 1 prise par jour ou par semaine (suivant spécialité)
Contre-indications: IRC avec clairance < 30ml/min / hypocalcémie / maladies de l’œsophage
Effet secondaire:
Ostéonécrose de la mâchoire (Bilan bucco-dentaire et suivi régulier en prévention)
Fractures fémorales atypiques
Ranélate de strontium
Modalités: utilisation très limitée (ANSM 2014, réservé aux ostéoporoses sévères avec CI ou
intolérance aux autres ttt)
CI: DFG < 30mL/min/ MVTEV / atcd de pathologie cardiaque ischémique / artériopathie
périphérique / atcd d'AVC / HTA non contrôlée
Raloxifène (SERM)
Modalités: 1 prise/jour PO si fracture vertébrale et faible risque de fractures périphériques
ES: MTEV et varices
CI: insuffisance rénale et hépatique / MVTEV / Kc endomètre
Tériparatide (PTH-1:34)
Modalités: seulement pour ostéoporose sévère avec ≥ 2 fractures vertébrales
auto-injection SC 1x/j 20μg/j pendant 18M au maximum
Dénosumab
Modalités: injection sc tous les 6 mois / tt de 2e intention: en relais d’un ttt par biphosphonate
ES: osténonécrose / fractures fémorales atypiques
CI: hypocalcémie
Choix du traitement
Selon le souhait de la patiente po/iv/sc
Respect des indications et CI
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Tt préventif
Prévention des chutes (6) +++ (cf item 62)
Diminution de la iatrogénie
Aménagement de l’environnement / ergothérapeute
Rééducation et prévention du syndrome post-chute
Prise en charge des FdR intrinsèques (appareillage, etc)
Soutien psychologique
Aides au maintien à domicile (3)
Tt hormonal substitutif (THS) (cf item 55)
!! Indication limitée aux patientes répondant mal ou ne tolérant pas les autres traitements de
l'ostéoporose / après évaluation du rapport bénéfice-risque
CI absolues: atcd de cancer hormono-dépendant (sein / endomètre) / MTEV
Modalités: oestrogène + progestatif en schéma séquentiel ou continu
Tt des complications
Fracture vertébrale +++
Mise en décharge / repos au lit / HBPM préventif – bas de contention
Antalgique niveau I ou II
Lever précoce +/- coquille ou corset à la reverticalisation
Rééducation rachidienne à distance / lutte contre cyphose
Fracture périphérique
Fracture du radius: cf item 238
Fracture du fémur: cf item 239
Mesures associées
Education du patient et de son entourage: modalités de prises / observance
Recherche et correction des FdR de chutes (vision, anti-HTA..) (cf item 62)
!! L’ostéoporose n’est pas une ALD (possible 100% en ALD "32″ si sévère)
Surveillance
Clinique
Consultation régulière avec MT / recherche rachialgies / mesure de la taille
réévaluation de traitement à 5 ans (reco 2012)
En cas d'un échec médicamenteux, un avis auprès d'un spécialiste de l'os est recommandé
Paraclinique
Remarque: radios et ostéodensitométrie inutiles pour suivi (≥ 18M entre 2 DMO ++)
Synthèse pour questions fermées
Quels sont les 5 critères pour évaluer le risque de fracture ?
- Age
- ATCD personnels de fracture (le plus important)
- Facteurs de risque de chute
- DMO
- L’outil FRAX
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Quel est le traitement de 1ère intention de l’ostéoporose pour les patients avec une fracture de hanche ?
- Acide zolédronique
Au bout de combien de temps un traitement de l’ostéoporose doit être réévalué ?
- 5 ans
Quelles sont les 3 plus fréquentes localités des fractures ostéoporotiques (par ordre croissant) ?
- Vertébrales (120 000) > Fémur (50 000) > Poignet (40 000)
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