Cours Et Recommandations Sur BPCO

Sous l’égide de la SPLF
Coordination Sylvain Marchand-Adam
La Pneumologie
fondée sur les preuves
5e édition
Bronchopneumopathie
9 chronique obstructive
N. Roche (Paris), P.-R. Burgel (Paris), F. Chabot (Vandœuvre-lès-Nancy),
A. Chaouat (Vandœuvre-lès-Nancy), G. Deslée (Reims), P. Devillier (Suresnes),
H. Mal (Paris), T. Perez (Lille), C. Pison (Grenoble),
C. Raherison-Semjen (Bordeaux), P. Surpas (Charnay)
Messages clés
• La catégorisation des malades atteints de BPCO tient principalement compte de la fonction
respiratoire, des symptômes et de l’historique d’exacerbations.
• Deux profils évolutifs de la fonction respiratoire peuvent aboutir à la BPCO : le déclin accéléré
et la croissance pulmonaire insuffisante, résultant de facteurs de risque de l’enfance et la petite
enfance (tabagisme passif, infections respiratoires).
• Le principal facteur de risque reste, de loin, l’inhalation de fumée de tabac (ou de cannabis), mais
les facteurs professionnels doivent aussi être pris en compte.
• La distension joue un rôle majeur dans la limitation à l’exercice.
• De nombreuses comorbidités sont fréquemment associées à la BPCO et en modulent l’impact.
• Le traitement médicamenteux repose avant tout sur les bronchodilateurs inhalés.
• La réhabilitation a une place majeure dans la prise en charge.
• Des traitements instrumentaux ont des indications très spécifiques (support respiratoire/
ventilatoire) ou sont en cours de développement (réduction de volume).
Introduction
La BPCO est définie par une obstruction permanente et progressive des voies aériennes. La
cause la plus fréquente est le tabagisme. L’évolution de la BPCO est marquée par [1] [niveau de
preuve 1] :
• un déclin accéléré de la fonction respiratoire,
• un risque d’exacerbation pouvant mettre en jeu le pronostic vital,
• un risque de handicap avec réduction de l’activité quotidienne, notamment lié à la dyspnée,
• le risque d’évolution vers l’insuffisance respiratoire chronique,
• l’existence fréquente de comorbidités qui doivent être recherchées car elles aggravent les
symptômes et le pronostic.
La maladie peut être prévenue et traitée [niveau de preuve 1], et est associée à des manifestations
dépassant le cadre respiratoire [2] [niveau de preuve 3].
Le diagnostic de BPCO est évoqué à partir des symptômes et de l’exposition à des facteurs de
risque. La réalisation d’une spirométrie objective la limitation des débits aériens, caractérisée
par une diminution du rapport entre le VEMS et la CVF. La limitation des débits, incomplète-
ment réversible après administration de bronchodilatateurs, est indispensable pour affirmer le
diagnostic de BPCO et en apprécier la sévérité (tableau I). Le terme de BPCO exclut différentes
entités telles que l’asthme, les bronchectasies, l’atteinte respiratoire de la mucoviscidose et les
bronchiolites chroniques. La distinction entre asthme avec obstruction bronchique chronique
non complètement réversible et BPCO peut être difficile.
179
LA PNEUMOLOGIE FONDÉE SUR LES PREUVES
Tableau I - Grades de sévérité de l’obstruction bronchique
Obstruction bronchique VEMS (% de la valeur prédite)
Légère ≥ 80 %
Modérée [50 % - 80 %[
Sévère [30 % - 50 %[
Très sévère < 30 %
La BPCO peut être associée à deux entités, l’atteinte des voies aériennes et l’emphysème, ces deux
entités étant souvent associées à des degrés divers. L’emphysème est défini par un élargissement
anormal et permanent des espaces aériens situés au-delà des bronchioles terminales, associé à une
destruction des parois alvéolaires, classiquement sans fibrose. La limitation des débits aériens,
conséquence de ces deux composantes (atteinte des voies aériennes, emphysème), joue un rôle
essentiel dans l’histoire naturelle de la BPCO [3] [niveau de preuve 2].
Les données récentes provenant de suivis de cohorte montrent que plusieurs « trajectoires »
peuvent conduire à la BPCO : la première est l’absence de « croissance » complète de la capacité
pulmonaire (figure 1). La seconde, connue de longue date, est le déclin accéléré de la fonction
respiratoire [3] [niveau de preuve 2].
Figure 1 - Trajectoires fonctionnelles respiratoires susceptibles d’aboutir à une BPCO

D’après [3]
VEMS (% de la valeur maximale

atteinte prédite)
100 %
80 %
TR1 : 71,5 %
Pas de
60 % BPCO
TR2 : 16,9 %
40 % TR3 : 5,5 % BPCO

TR4 : 6,1 %
TR1 : Normal
20 % TR2 : Petits poumons mais pas de BPCO
TR3 : VEMS initial normal, avec un déclin rapide conduisant à une BPCO
TR4 : Petits poumons conduisant à une BPCO
0% Âge (ans)
0 10 20 30 40 50 60 70
Tranche d'âge
observée
180
CHAPITRE 9 - Bronchopneumopathie chronique obstructive
Même en absence d’obstruction bronchique, les sujets fumeurs ou ex-fumeurs peuvent présenter
des symptômes respiratoires susceptibles de s’exacerber, une altération de leur état de santé géné-
ral, une réduction de la performance à l’exercice, un emphysème et un piégeage aérien scanogra-
phiques [4-6] [niveau de preuve 2]. La signification de ces situations est mal connue, notamment
par rapport au risque de survenue d’une BPCO.
Quoi qu’il en soit, la BPCO ne se résume pas à des résultats spirométriques. La corrélation entre
le VEMS, les symptômes et l’altération de la qualité de vie est faible [7] [niveau de preuve 3].
En 2011, le comité Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) a proposé une
nouvelle classification qui prend en compte les symptômes et le risque d’exacerbations, en plus
du stade (dénommé maintenant grade) de sévérité de l’obstruction bronchique qui est toujours
défini par la valeur du VEMS. Dans cette classification, la sévérité de la BPCO est classée en
4 groupes (A, B, C, D). Jusqu’en 2016, le risque d’exacerbation était défini selon le grade de
sévérité de l’obstruction bronchique et l’historique des exacerbations. Dans un objectif de simpli-
fication, la révision majeure 2017 du document GOLD ne prend plus en compte que l’historique
d’exacerbations, beaucoup plus fortement associé au risque futur que la fonction respiratoire ;
la nouvelle classification ABCD qui en résulte est illustrée par la figure 2 [2], et est utilisée pour
guider les choix thérapeutiques. Pour autant, l’évaluation de la sévérité spirométrique de l’obs-
truction bronchique est toujours recommandée en raison de i. sa valeur pronostique, ii. son
importance pour vérifier la cohérence (à un temps t et au cours de l’évolution) entre altération
fonctionnelle et symptômes (une incohérence devant conduire notamment à envisager l’intri-
cation avec des comorbidités par exemple cardiovasculaires) et iii. son utilité pour poser des
indications de traitements non médicamenteux (réduction de volume, etc.).
Cette classification a pour principal intérêt de prendre en compte les points clés de l’expression cli-
nique de la BPCO, à savoir la dyspnée (évaluée par l’échelle du MRC modifiée [mMRC]) ou l’état de
santé plus global du patient (évalué par le questionnaire COPD Assessment Test [CAT] ou le Clinical
COPD Questionnaire [CCQ]) et la fréquence des exacerbations. Ces différents éléments ont une valeur
pronostique et représentent les objectifs de diverses thérapeutiques [1,2] [niveau de preuve 2].
Figure 2 - Classification GOLD 2017 de la BPCO
Groupes Exacerbations par an
C D 2 ou plus
A B 0 ou 1
MRC < 2 MRC ≥ 2

CAT < 10 CAT ≥ 10
Pour être en catégorie C ou D, un patient doit avoir au moins 2 exacerbations par an ou au moins 1 nécessitant une
hospitalisation. Pour être en catégorie B ou D, il doit avoir, soit un mMRC ≥ 2, soit un CAT ≥ 10.
Au départ (2011), la SPLF n’avait pas adopté la nouvelle classification GOLD, la considérant
comme « pilote » et attendant d’éventuelles modifications à venir [8]. La SPLF n’a pas à ce jour
pris de position sur la version révisée 2017.
Quoi qu’il en soit, un grand mérite de cette initiative a été de susciter de nombreux travaux de
recherche sur l’expression de la maladie, et de sensibiliser à l’importance d’une évaluation spiro-
métrique et clinique pour juger de la sévérité et des indications thérapeutiques.
181
Les éléments pour comprendre
1. Étiologies
L’apparition d’une BPCO est le résultat d’une combinaison entre les facteurs d’exposition et une
prédisposition génétique [niveau de preuve 3]. La susceptibilité à développer une BPCO repose
probablement sur des bases polygéniques. La seule maladie héréditaire monogénique identifiée
est le déficit en alpha1-antitrypsine, présent dans environ 1 % des BPCO. Des taux inférieurs à
50 mg.dL -1, observés presque exclusivement chez les patients homozygotes pour l’allèle Z (ou
plus rarement nul), augmentent le risque d’apparition d’un emphysème, a fortiori en cas de taba-
gisme. Des études de type gène candidat ou d’association pangénomique ont identifié différents
gènes associés à la BPCO et impliqués dans différentes voies physiopathologiques en cause dans
la pathogenèse de l’obstruction bronchique et/ou de l’emphysème : le stress oxydant (IREB2,
HMOX1, GSTP1, SOD3), la balance protéase-antiprotéase (MMP12, MMP9, SERPINE2), l’in-
flammation (CCL5, CCL1, SIRT1), l’apoptose (CDC6) et la sénescence (BICD1) [9-11]. Ces
études ont des discordances importantes concernant les gènes identifiés, soulignant le caractère
hétérogène, complexe et plurifactoriel sur le plan génétique de la BPCO.
Des études épigénétiques ont montré l’importance des mécanismes d’acétylation, méthylation
et oxydation dans la régulation génique au cours de la BPCO [12-14] [niveau de preuve 3]. Les
microARN constituent une voie de recherche prometteuse, identifiant un nouvel élément de
régulation génétique au cours de la BPCO [15] [niveau de preuve 3].
D’autres caractéristiques semblent être des facteurs de risque de BPCO. Historiquement, cette
maladie touchait de manière presque exclusive les sujets de sexe masculin. Depuis environ 10
ans, le nombre de femmes atteintes a considérablement augmenté. Des études épidémiologiques
ont même suggéré que les femmes qui fument présentent un risque accru de BPCO, ou de BPCO
plus sévère à tabagisme égal par rapport aux hommes [niveau de preuve 2]. La vitesse de déclin
du VEMS pourrait aussi avoir un impact plus important sur la mortalité féminine [16] [niveau
de preuve 2]. Les données récentes des enfants des sujets suivis dans la cohorte Framingham
montrent que le déclin moyen du VEMS chez les fumeurs persistants est de 38,2 mL.an-1 chez
les hommes versus 23,9 mL.an-1 chez les femmes [17] [niveau de preuve 2].
Un autre trait phénotypique associé à un risque accru de BPCO est la présence d’une hyperréac-
tivité bronchique, notamment chez le sujet jeune [18] [niveau de preuve 3]. L’existence d’une
expectoration chronique en tant que facteur indépendamment associé à un risque accru de
BPCO est controversé [19] [niveau de preuve 3].
Des facteurs d’exposition au cours de l’enfance sont susceptibles de favoriser le développement
d’une BPCO à l’âge adulte. Le tabagisme passif au cours de l’enfance, le tabagisme actif de la
mère au cours de la grossesse, les infections respiratoires de la petite enfance, le tabagisme actif
chez l’adolescent représentent des facteurs de risque de croissance insuffisante de la fonction
respiratoire [20] [niveau de preuve 3].
Le tabagisme reste le principal facteur de risque de BPCO, en cause dans 85-90 % des cas [20].
Plusieurs études longitudinales ont montré que la chute annuelle du VEMS est accélérée chez les
fumeurs [17] [niveau de preuve 3]. L’arrêt du tabagisme ralentit la chute progressive du VEMS.
Tous les fumeurs ne développent pas une BPCO, même si leur proportion atteint près de 50 % de
BPCO chez les sujets de 65 ans et plus qui fument encore [21]. La susceptibilité au tabac présente
une variabilité interindividuelle très importante, vraisemblablement sous-tendue par des facteurs
génétiques (voir ci-avant). La fumée de cannabis pourrait exposer au même risque de BPCO que
celle du tabac [22] [niveau de preuve 3]. Globalement, le RR d’acquérir une BPCO en rapport
182
avec le tabagisme actif est estimé à 3,51 - IC 95 % [3,08-3,99] [23] [niveau de preuve 3].
Certains polluants en milieu industriel et agricole favorisent le développement d’une
BPCO [24,25] [niveau de preuve 3]. Cependant, l’association entre ces facteurs de risque profes-
sionnels, d’une part, et la BPCO, d’autre part, est moins forte que celle qui existe avec le tabac,
qui en outre potentialise les risques professionnels.
Des polluants domestiques (exposition à des fumées de combustion intérieures dans des pièces
mal ventilées) peuvent aussi être en cause dans certains pays [20] [niveau de preuve 2]. La pol-
lution atmosphérique est un facteur d’aggravation de la BPCO. En effet, les pics de pollution
augmentent le nombre d’admissions pour exacerbation dans les services d’urgence, ainsi que la
mortalité des patients atteints de BPCO [niveau de preuve 2]. Le fait que la pollution atmosphé-
rique soit de plus un facteur de risque incident de BPCO est plus difficile à affirmer. Il semble
que la décroissance annuelle du VEMS dans la population soit plus élevée en zone très polluée
qu’en zone non polluée [20] [niveau de preuve 3].
L’utilisation d’un score de qualité nutritionnelle, l’Alternate Healthy Eating Index-2010 (AHEI-
2010), a montré qu’une forte consommation de céréales complètes, d’acides gras polyinsaturés,
de noix, d’oméga 3 associée à une faible consommation de viande rouge / charcuterie, de céréales
raffinées et de sodas, était associée à un risque réduit de BPCO incident chez les hommes et les
femmes, soulignant le rôle protecteur possible d’une alimentation saine dans la prévention mul-
timodale des BPCO [26].
L’inactivité physique et la sédentarité jouent probablement un rôle aggravant dans la progression
de la maladie sans qu’il soit aisé d’affirmer la causalité du lien [27].
Enfin, plusieurs études ont suggéré que les personnes de familles ayant de faibles revenus pré-
sentent un risque accru de BPCO [20] [niveau de preuve 3]. Les résultats de ces études sont
cependant à prendre avec réserve, étant donné la difficulté de différencier les facteurs socioéco-
nomiques des autres facteurs de risque de BPCO.
2. Lésions anatomiques et pathogénie

Les lésions anatomiques se situent au niveau des voies aériennes, du parenchyme et des artères
pulmonaires [28]. Les lésions élémentaires principales sont l’hypersécrétion de mucus, l’inflam-
mation, le remodelage et l’obstruction des voies aériennes, la destruction du parenchyme et le
remodelage vasculaire (figure 3).
L’infiltrat inflammatoire (neutrophiles, lymphocytes, macrophages, follicules lymphoïdes) et le
remodelage (fibrose de la paroi des petites voies aériennes) sont associés à la sévérité de l’obs-
truction bronchique [29] [niveau de preuve 3]. À un stade évolué de la maladie, l’infiltrat inflam-
matoire et la fibrose augmentent avec la sévérité de la BPCO, y compris après obtention d’un
sevrage tabagique [30,31] [niveau de preuve 3]. L’inflammation « basale » est aussi accrue chez
les malades porteurs d’une colonisation bactérienne ou virale des voies aériennes [32,33] [niveau
de preuve 3].
Il a été récemment proposé que l’atteinte morphologique initiale serait une perte des bron-
chioles [34], conduisant secondairement à l’emphysème. L’hypothèse la plus ancienne concer-
nant les mécanismes de destruction du parenchyme dans l’emphysème est celle du déséquilibre
entre protéases et antiprotéases [35] [niveau de preuve 3]. L’oxydation et l’apoptose sont éga-
lement probablement impliquées [36,37] [niveau de preuve 3]. La diminution de la rétraction
élastique du poumon, qui caractérise l’emphysème, est due, sur le plan anatomique, à la perte
des attaches alvéolaires des petites voies aériennes.
183
Figure 3 - Mécanismes de l’obstruction bronchique dans la BPCO
Bronche normale BPCO

Hypersécrétion
Contraction
mucopurulente
musculaire lisse
Inflammation
pariétale
Hyperplasie
glandulaire
Destruction des
attaches alvéolaires
(emphysème)
Au niveau des artères pulmonaires, les lésions les plus caractéristiques s’observent dans les
artérioles et les artères de petit calibre (< 500 µm). L’intima est épaissie très précocement, par
migration des myofibroblastes provenant de la paroi vasculaire, donnant des faisceaux longitu-
dinaux musculaires lisses et une fibrose. Au niveau des artérioles non musculaires (< 80 µm),
la media est épaissie, en raison de l’apparition d’une muscularisation. Enfin, l’adventice est le
siège d’un infiltrat inflammatoire composé principalement de lymphocytes CD8+ [38] [niveau
de preuve 3].
3. Physiopathologie des anomalies de l’appareil respiratoire

Les lésions anatomopathologiques décrites ci-dessus sont responsables d’anomalies fonction-
nelles diverses qui, elles-mêmes, vont induire l’apparition du symptôme principal dans la
BPCO : la dyspnée d’effort. Pour des raisons didactiques, ces anomalies fonctionnelles sont divi-
sées en anomalies de la ventilation, des échanges gazeux, de l’hémodynamique pulmonaire et du
contrôle de la ventilation.
3.1. Anomalies ventilatoires

Il existe, par définition, un abaissement du rapport VEMS/CV en rapport avec une diminution du
VEMS. On observe également, à partir d’un certain stade de sévérité, un abaissement de la CV. Ces
anomalies reflètent la limitation des débits aériens. Le déclin du VEMS est plus rapide chez les
patients présentant un emphysème significatif en TDM [39]. La courbe débit-volume présente dans
la BPCO un profil brisé. La chute importante des débits à 50 et à 25 % de la CV est principalement
due à une compression dynamique des voies aériennes en expiration forcée. Dans l’emphysème,
la pression de rétraction élastique du poumon est diminuée, en raison de la destruction du tissu
élastique. Les phénomènes décrits ci-dessus sont responsables d’une distension statique (au repos)
et dynamique (à l’exercice ou l’hyperventilation). La distension statique a pour origine la dimi-
nution de la pression de rétraction élastique pulmonaire. De son côté, la distension dynamique
(pouvant être présente au repos et se majorant à l’exercice) est liée au fait que, en raison de la
limitation des débits aériens due à l’obstruction bronchique, l’augmentation des débits expiratoires
ne peut se faire qu’au prix d’une élévation des volumes pulmonaires qui va accroitre la pression
184
de rétraction élastique du poumon, fournissant une force supplémentaire pour expulser l’air. Un
autre facteur impliqué dans la distension dynamique est le raccourcissement du temps expiratoire
en rapport avec l’augmentation de la fréquence respiratoire, lors de l’exercice : le temps disponible
pour la vidange pulmonaire étant raccourci, le volume téléexpiratoire s’accroit. La distension est
responsable de plusieurs phénomènes qui en font un mécanisme majeur de la dyspnée dans la
BPCO : l’augmentation du travail respiratoire (élévation de la pression alvéolaire téléexpiratoire
qui doit être contrebalancée avant le début de l’inspiration) et la configuration défavorable des
muscles respiratoires (aplatissement et étirement du diaphragme) [40]. La ventilation à haut niveau
de volume se fait dans une zone de compliance pulmonaire basse [niveau de preuve 2]. La disten-
sion dynamique aboutit à une restriction de la réserve inspiratoire limitant l’expansion du volume
courant. La distension peut être observée dès le stade 1, et explique probablement en grande partie
la dyspnée chez ces patients [41]. L’obésité a un certain rôle protecteur vis-à-vis de la distension
chez les patients BPCO [42]. La distension s’aggrave en exacerbation. En sus de son impact sur la
limitation ventilatoire à l’exercice, la distension a un rôle délétère très significatif sur la fonction
cardiaque, au repos comme à l’exercice, impact amélioré par les bronchodilatateurs [43,44].
3.2. Anomalies des échanges gazeux

La mauvaise adaptation de la ventilation par rapport au débit sanguin, dans les diverses régions
du poumon, entraine une défaillance du transfert de l’oxygène (O2) et du dioxyde de carbone
(CO2). Cette mauvaise adaptation est liée, d’une part, au caractère non uniforme de l’obstruc-
tion bronchique, responsable d’une hétérogénéité de la ventilation alvéolaire, et, d’autre part,
aux phénomènes de destruction vasculaire et de vasoconstriction. Il en résulte une inégalité
des rapports ventilation-perfusion, qui entraine toujours une augmentation de la différence
alvéoloartérielle en O2, cause principale de l’hypoxémie dans le cas de la BPCO [45,46] [niveau
de preuve 2]. L’augmentation de l’espace mort peut être observée dès le stade 1 [45].
Lorsqu’il existe une hypercapnie au repos, celle-ci s’aggrave à l’effort en raison d’une limitation
des possibilités ventilatoires liée en grande partie à la distension dynamique. Les inégalités des
rapports ventilation-perfusion peuvent aussi contribuer à l’hypercapnie.
3.3. Anomalies de l’hémodynamique pulmonaire

La baisse de la pression partielle d’O2 (PO2) alvéolaire due aux anomalies ventilatoires va conduire
à une vasoconstriction artérielle pulmonaire. Lorsque cette vasoconstriction est localisée, elle a
un effet bénéfique en améliorant les échanges gazeux par une optimisation des relations venti-
lation-perfusion. En revanche, si l’hypoxie alvéolaire est importante et touche la majorité des
territoires pulmonaires, la contraction du muscle lisse des artères pulmonaires de petit calibre va
induire une élévation franche de la pression artérielle pulmonaire. L’hypoxie chronique et l’état
inflammatoire de la paroi vasculaire conduisent à un remodelage vasculaire pulmonaire. Dans
une proportion limitée de cas (moins de 5 %), on note une HTAP nettement plus importante,
dite « disproportionnée » ou sévère (pression artérielle pulmonaire moyenne ≥ 35 mmHg), dont
le déterminisme est mal connu [47]. Les patients présentant de tels niveaux d'HTAP présentent à
l’exercice une limitation circulatoire majeure avec un effondrement de leur VO2max [47].
3.4. Anomalies du contrôle de la ventilation

Certains patients ayant une BPCO présentent une rétention importante de CO2, qui n’est pas
étroitement corrélée à l’importance de l’obstruction bronchique. Il semble que, pour des raisons
notamment génétiques, la ventilation augmente moins chez ces sujets, afin de ne pas accroitre le
cout en oxygène de la respiration [48].
185
3.5. Anomalies systémiques, comorbidités

La BPCO s’accompagne de multiples anomalies systémiques, dont les points de départ ne sont
pas totalement élucidés, mais pourraient inclure l’inflammation et le stress oxydatif respiratoires,
et aussi des origines extrarespiratoires [49] [niveau de preuve 3]. Il reste toutefois difficile de
déterminer le sens des interactions entre la fonction respiratoire et l’inflammation systémique
(lien de causalité ou conséquences distinctes d’un même risque ?), qui ne semble concerner
qu’une fraction des patients [50,51].
Par des mécanismes complexes et encore mal élucidés impliquant probablement des phéno-
mènes immuno-inflammatoires, l’existence d’une BPCO augmente le risque et aggrave le pronos-
tic des cancers bronchopulmonaires [52] et des maladies cardiovasculaires [53].
Il existe aussi des déséquilibres nutritionnels et une sarcopénie d’origine multifactorielle (hyper-
catabolisme en rapport avec l’inflammation et/ou les corticothérapies systémiques, hypoxé-
mie via des mécanismes épigénétiques, accroissement des dépenses énergétiques de repos et
du cout énergétique de la ventilation, diminution des apports alimentaires) et des désordres
hormonaux (réduction de la production de testostérone, par exemple) [niveau de preuve 3].
L’atteinte nutritionnelle est dotée d’une forte valeur pronostique [54]. Enfin, les muscles striés
squelettiques sont le siège de modifications histologiques (répartition des types de fibres mus-
culaires, apoptose accrue) et métaboliques (diminution de la capacité aérobie) [54] [niveau de
preuve 3]. Ces anomalies sont liées à la diminution d’activité physique liée à la dyspnée et peut-
être à l’inflammation systémique et à l’environnement hypoxémique [27,55]. Elles participent
au dysfonctionnement musculaire, qui vient à son tour majorer la dyspnée et réduire la capacité
d’exercice. Comme dans d’autres affections et même en population générale, la réduction d’ac-
tivité physique est associée à une réduction de la survie [56] [niveau de preuve 2]. Les études
gériatriques récentes établissent un lien entre la BPCO notamment sévère et la fragilité, nouveau
concept chez le sujet âgé traduisant le risque accru de vulnérabilité à la perte d’homéostasie et
d’autonomie après un stress [57]. La sarcopénie, fréquente dans la BPCO, est une composante
clé de cette fragilité [58].
Une association avec l’ostéoporose a été mise en évidence dans plusieurs études de malades
atteints de BPCO [59] [niveau de preuve 2]. Les facteurs potentiellement en cause sont mul-
tiples : BPCO elle-même (par le biais encore une fois de l’inflammation systémique, source de
catabolisme osseux), mais aussi âge, sédentarité, tabagisme, corticothérapie orale ou inhalée, etc.
Quoi qu’il en soit, l’ostéoporose peut avoir des conséquences délétères sur le plan respiratoire,
en cas de tassement vertébral dorsal ou de fracture de côte par exemple.
Des études ont aussi montré un taux de prévalence de l’anémie de l’ordre de 10-15 %, avec un
impact négatif sur la mortalité et la tolérance à l’exercice ; l’inflammation et la carence mar-
tiale font partie des facteurs possiblement en cause [60]. Sur le plan neurologique, la BPCO
peut s’accompagner d’un certain degré de détérioration cognitive, peut-être en partie par le
biais de l’hypoxémie. L’altération des performances cognitives a un impact pronostique défavo-
rable [61] [niveau de preuve 3]. Des symptômes anxieux, voire dépressifs, sont aussi fréquem-
ment notés [62] [niveau de preuve 2].
Ces différents désordres illustrent bien pourquoi la BPCO doit être considérée comme une mala-
die globale et non strictement respiratoire, même s’il reste difficile de distinguer un état multi-
morbide partageant des facteurs de risque communs (inflammation, inactivité, tabagisme) d’une
véritable maladie systémique à point de départ respiratoire.
186
L’ampleur du problème
1. Épidémiologie
La prévalence de la BPCO dans la population adulte des pays industrialisés est évaluée entre 5
et 10 % dans les études spirométriques [niveau de preuve 2], avec des variations géographiques
importantes (2,1 % à 21 %) [63] [niveau de preuve 3]. Cette prévalence dépend de la définition
spirométrique de l’obstruction bronchique qui est choisie et des tranches d’âge considérées : par
exemple, elle est au moins multipliée par 2 si l’on compare la population de plus de 75 ans à celle
des sujets dont l’âge est compris entre 50 et 60 ans. Il est important de préciser que des enquêtes de
prévalence ont montré que plus de la moitié des patients atteints de BPCO ignoraient leur maladie.
La plupart des experts s’accordent à souligner qu’il existe une augmentation très importante de la
BPCO depuis une trentaine d’années, ce qui suggère que le taux d’incidence est en forte augmen-
tation [63] [niveau de preuve 3], particulièrement chez les femmes. En revanche, les données
concernant les tendances récentes en termes de mortalité sont contradictoires et extrêmement
hétérogènes d’un pays à l’autre [64,65].
L’incidence cumulative sur 25 ans chez des sujets continuant à fumer durant toute cette période
est de 30 % chez les femmes et de 39 % chez les hommes [66] [niveau de preuve 3]. Elle est de 6 %
(hommes) à 9 % chez les sujets n’ayant jamais fumé et de 12 % chez les ex-fumeurs. Enfin, chez
les sujets ayant interrompu puis repris leur tabagisme, elle s’élève à 19 % chez les hommes et 25 %
chez les femmes. Le nombre de décès par BPCO en France dépasse maintenant 16 000 par an [67].
Le taux de mortalité en France en 2007 était de 7,2 décès pour 100 000 habitants [63] [niveau de
preuve 3]. Le taux annuel standardisé d’hospitalisation pour exacerbation était de 25 pour 10 000
habitants [68]. La BPCO est la seule des 6 principales causes de mortalité dont le taux de morta-
lité attribuable augmente aux États-Unis, comme probablement dans la plupart des pays indus-
trialisés [69] [niveau de preuve 2]. Ce phénomène est associé à une tendance à « l’égalisation »
du risque de BPCO et de décès par BPCO entre hommes et femmes [70].
Dans la cohorte Millenium (Royaume-Uni), la BPCO constitue la première cause de mortalité chez
les femmes fumeuses, avant le cancer bronchopulmonaire et les causes cardiovasculaires [71].
2. Pronostic
Les facteurs pronostiques importants sont l’âge et la poursuite ou l’arrêt du tabac [72]. D’autres
facteurs tels que la présence d’une hypoxémie sévère, d’une hypercapnie et d’une HTAP
influencent négativement le devenir des patients, de même qu’une diminution de l’indice de
masse corporelle (IMC), une réduction de la distance parcourue lors d’un TDM6, ou de la capa-
cité de diffusion du CO (DLCO). Enfin, les degrés de dyspnée et d’altération de la qualité de vie,
ainsi que le niveau d’activité physique quotidienne, sont aussi des facteurs pronostiques [27].
D’autres facteurs pronostiques déjà mentionnés plus haut incluent les altérations cognitives,
l’existence d’une anémie ou le niveau du taux de CRP sérique. La fréquence des exacerbations, le
degré de distension pulmonaire et la surface de certains muscles striés squelettiques doivent être
ajoutés. Parmi tous ces facteurs, 4 semblent particulièrement importants et ont été intégrés dans
le score BODE (IMC, obstruction [VEMS], dyspnée et TDM6). D’autres indices pronostiques
multidimensionnels ont été développés mais sont moins extensivement validés ou utilisés [73].
187
3. Répercussions en santé publique

Étant donné que le taux de prévalence de la BPCO est compris entre 5 et 10 % dans la population
de plus de 45 ans [63], le nombre total de BPCO en France doit être supérieur à 2,5 millions. La
prise en charge de la plupart des patients génère des couts de santé importants auxquels il faut
ajouter les couts indirects. Ces derniers, difficiles à déterminer, sont représentés essentiellement
par les journées de travail perdues en raison de la morbidité et de la mortalité relatives à la BPCO.
Dans le cadre d’une étude internationale de 2 426 patients BPCO, l’absentéisme était en moyenne
de 4,7 % [74] [niveau de preuve 2]. Selon l’OMS, la BPCO va passer du 12e rang en 1990 au 5e rang
en 2020, en termes de nombre d’années en bonne santé perdues, à la fois en raison d’une mortalité
prématurée ou d’années vécues avec un handicap important [75,76] [niveau de preuve 3].
En France, les données sur le cout direct de la prise en charge d’un sujet atteint de BPCO sont
très variables selon qu’il s’agit de sujets identifiés dans la population générale ou suivis par un
médecin pour leur BPCO. Dans l’étude la plus récente, la consommation annuelle de soins
attribuable à la BPCO a été estimée à 5 516 euros par patient, dans une population comprenant
une proportion importante de formes sévères [77]. Ainsi, il a été estimé au milieu des années
2000 que la BPCO couterait au total 3,5 milliards d’euros au pays, soit 3,5 % de l’ensemble des
dépenses de santé [78] [niveau de preuve 3]. L’ensemble de ces données souligne combien les
répercussions économiques et sociales de la BPCO sont considérables.
Les signes cliniques et les examens à pratiquer
1. Signes et symptômes, détection de la maladie

Le diagnostic de BPCO doit être évoqué chez tout patient de plus de 40 ans exposé à des fac-
teurs de risque et présentant des symptômes respiratoires : toux productive chronique, dyspnée
d’effort (parfois non perçue ou exprimée sous la forme d’une fatigabilité à l’effort ou simplement
d’une réduction des activités quotidiennes), « bronchites » à répétition. La recherche des facteurs
de risque de BPCO représente un élément essentiel de l’interrogatoire. La dyspnée d’effort est le
motif le plus fréquent de consultation. L’examen physique, peu sensible et peu spécifique dans
le diagnostic de BPCO, peut mettre en évidence un temps expiratoire prolongé, une distension
thoracique et la participation des muscles respiratoires accessoires, des râles sibilants, des ronchi
ou des râles crépitants au début de l’inspiration.
Plusieurs questionnaires ont été développés pour favoriser la détection de la BPCO. Leurs carac-
téristiques diagnostiques sont imparfaites voire médiocres [79] [niveau de preuve 2], mais ils
pourraient aider à « screener » les patients devant être soumis à une exploration fonctionnelle.
Leur performance diagnostique augmente lorsqu’ils sont combinés à une minispirométrie mesu-
rant le DEP (avec contrôle qualité intégré) ou le VEMS/volume expiratoire maximal 6 secondes
(VEM6) (voir ci-après) [80] [niveau de preuve 2].
2. Diagnostic et évaluation
La mise en évidence d’une obstruction bronchique persistant après bronchodilatateur en spiro-
graphie est indispensable pour porter le diagnostic de BPCO. Cet examen permet de mesurer
le VEMS et la CVF. Le critère diagnostique est la présence d’un rapport VEMS/CVF inférieur à
188
0,70 et restant inférieur à cette valeur après l’administration de bronchodilatateurs [1] [niveau
de preuve 3]. L’utilisation d’un seuil fixe de 0,70 pour le rapport VEMS/CVF expose à un risque
élevé de diagnostic par excès chez les sujets âgés, la limite inférieure de la normale étant phy-
siologiquement plus basse chez ces sujets [81]. Le diagnostic de BPCO dans ces cas doit tenir
compte de la valeur du rapport VEMS/CV relativement à la limite inférieure de la normale,
des facteurs de risque, des symptômes, des autres éléments paracliniques (pléthysmographie,
DLCO, imagerie). Ces dernières années, des minispiromètres électroniques, portables et peu
couteux, sont apparus. Ils mesurent le rapport VEMS/VEM6, au sein duquel le VEM6 remplace
la CVF. La valeur diagnostique et pronostique du rapport VEMS/VEM6 est superposable à celle
du VEMS/CVF [80] [niveau de preuve 2]. Ces dispositifs peuvent donc s’avérer utiles pour la
détection précoce de la BPCO, en particulier en médecine générale, pour peu qu’ils soient utili-
sés de manière adéquate, ce qui implique une formation théorique et surtout pratique préalable.
La radiographie du thorax est un examen peu sensible pour le diagnostic de BPCO, notamment
dans les formes peu sévères. Le scanner thoracique permet de quantifier l’emphysème [82], sans
que ceci ait un impact pratique quelconque dans le cas général. En revanche, il est indispensable
si l’on envisage un traitement chirurgical ou endoscopique de l’emphysème [83].
D’autres examens complémentaires peuvent être nécessaires en fonction du tableau clinique. La
spirométrie peut être complétée par un test de réversibilité de l’obstruction bronchique, indispen-
sable initialement. Au cours de la BPCO, la réversibilité est par définition incomplète ou absente,
et très variable dans le temps [84]. Elle se mesure après l’inhalation d’un bronchodilatateur.
Les valeurs seuils de définition de la réversibilité sont variables. La tendance actuelle est d’ad-
mettre qu’un accroissement du VEMS et/ou de la CV d’au moins 12 % de la valeur de départ et
d’au moins 200 mL témoigne d’une réversibilité significative [niveau de preuve 3], ce qui n’exclut
pas le diagnostic de BPCO sauf si le rapport VEMS/CVF postbronchodilatateur dépasse 0,70 [85].
La mesure des volumes pulmonaires de repos (volume résiduel, capacité résiduelle fonction-
nelle et CPT) de préférence par pléthysmographie évalue le niveau de distension et ne peut être
remplacée par la seule capacité inspiratoire spirométrique [85]. La mesure du transfert du CO
permet d’estimer le degré d’emphysème avec une bonne sensibilité.
Lorsque la maladie apparait précocement ou qu’il existe des antécédents familiaux d’emphy-
sème, il est recommandé de réaliser un dosage de l’alpha1-antitrypsine.
Les comorbidités et leurs facteurs de risque doivent être évalués.
3. Phénotypes de BPCO
La BPCO a longtemps été catégorisée par stades de VEMS selon la classification GOLD. Le VEMS
est mal corrélé aux symptômes respiratoires. L’analyse de la cohorte longitudinale ECLIPSE a
confirmé la grande hétérogénéité des manifestations cliniques de la maladie chez des patients
BPCO appartenant au même stade GOLD spirométrique [7] [niveau de preuve 1]. En 2010, un
groupe d’experts a suggéré l’intérêt d’identifier des sous-groupes de patients BPCO ayant des dif-
férences cliniquement pertinentes en termes de symptômes, d’exacerbations, de progression de la
BPCO (déclin du VEMS), de décès ou de réponse aux thérapeutiques [86]. Le meilleur exemple
de l’application de la notion des phénotypes a été apporté par les résultats de l’essai NETT qui a
identifié des caractéristiques cliniques et scanographiques associées à un risque de décès précoce
ou au contraire à un bénéfice sur la survie de la réduction de volume pulmonaire chirurgicale
dans des sous-groupes de patients BPCO ayant une obstruction bronchique sévère [87].
À ce jour, il n’existe pas de consensus sur la meilleure façon d’identifier des phénotypes de BPCO
sur la base des caractéristiques cliniques, fonctionnelles respiratoires, biologiques ou scanogra-
phiques [niveau de preuve 3]. Des études ont proposé l’utilisation de techniques mathématiques
189
exploratoires multivariées (analyses en clusters) pour identifier des phénotypes [88] [niveau de
preuve 3], mais ces études restent actuellement du domaine de la recherche.
Des tentatives comparables sont proposées pour regrouper en clusters les comorbidités [89] ou
la réponse à la réhabilitation [90].
Le traitement des patients en état stable

À tous les stades, à tous les âges et dans toutes les formes cliniques de BPCO, l’arrêt de l’exposi-
tion aux facteurs de risque, et en particulier au tabac, est primordial. Il permet en particulier de
ralentir le déclin du VEMS, de diminuer la mortalité et de réduire la fréquence des évènements
respiratoires aigus [91,92] [niveau de preuve 1].
Les moyens médicamenteux et non médicamenteux à mettre en œuvre dans le traitement de la
BPCO en état stable dépendent essentiellement du degré de sévérité de l’obstruction bronchique,
de la dyspnée, de la fréquence des exacerbations et des comorbidités.
La réhabilitation respiratoire, qui vise à augmenter les activités physiques quotidiennes et qui béné-
ficie d’un niveau de preuve 1, devrait être la pierre angulaire d’une prise en charge multimodale,
mais reste beaucoup trop peu prescrite et encore moins mise en œuvre en pratique [93,94].
Les recommandations thérapeutiques de la SPLF ont été tout récemment mises à jour (figure 4,
tableau II) [95], et sont très proches de la version 2017 des propositions du groupe GOLD.
1. Traitement pharmacologique
Aucune donnée ne permet de conclure formellement que des médicaments peuvent stopper l’aggra-
vation progressive de l’obstruction bronchique. Le traitement pharmacologique permet en revanche
d’améliorer les symptômes et la limitation fonctionnelle, et de prévenir les exacerbations [95].
La figure 4 présente une proposition de stratégie du traitement pharmacologique émanant de la
SPLF [95].
190
Figure 4 - Stratégie de traitement médicamenteux de la BPCO [95]
Évaluation systématique Diagnostic de BPCO

avant toute adaptation (VEMS/CV < 0,7)
thérapeutique :
• Clinique Traitements
• Fonctionnelle non pharmacologiques
Uniquement
Dyspnée quotidienne bronchodilatateur(s)
NON
et/ou exacerbations courte durée d’action*
à la demande
OUI
Un bronchodilatateur longue durée d’action*

(1 ou 2 prises par jour selon le produit, en systématique)
Dyspnée Effet insuffisant Exacerbations

2
mM RC ≥
Dys pnée
Deux bronchodilatateurs Association fixe corticostéroïde inhalé
longue durée d’action + bêta2 longue action**
Dyspnée Exacerbations Effet insuffisant Dyspnée et/ou Exacerbations
«Triple thérapie» (corticostéroïde inhalé + 2 bronchodilatateurs longue durée)
Réévaluation et adaptation thérapeutique

Décroissance thérapeutique
ou
Majoration thérapeutique selon la situation : Théophylline si dyspnée,
Macrolides, Mucomodificateur antioxydant (iPDE4) si exacerbations
iPDE4, inhibiteur de phosphodiestérase 4.

* Bêta2-agoniste ou anticholinergique.
** Seuil de VEMS, exprimé en % de la valeur prédite, selon les AMM :
• < 50 % pour béclométasone + formotérol
• < 60 % prébronchodilatateur pour fluticasone propionate + salmétérol
• < 70 % postbronchodilatateur pour fluticasone furoate + vilantérol et budésonide + formotérol
191
Tableau II - Mesures devant accompagner la prise en charge médicamenteuse de la BPCO (proposi-

tions de la SPLF 2016)
Situation Action
Le diagnostic doit être confirmé par spirométrie, avec mise en évidence d’un
Diagnostic de la BPCO
VEMS/CV < 0,70 après bronchodilatateur
• Aide au sevrage tabagique

• Vaccinations
• Conseil d’activité physique
• Équilibre diététique
• Réhabilitation si dyspnée/handicap persistant
Dans tous les cas
• Bronchodilatateur(s) courte durée d’action à la demande en cas de dyspnée
• Tenir compte des capacités du patient dans le choix du dispositif d’inhalation
• Réévaluer 1-3 mois après chaque changement puis tous les 3-12 mois
EFR annuelle au minimum (voir recommandations de la SPLF sur les EFR dans
la BPCO)
Si asthme associé Voir recommandations asthme
Vérifier :
Effet insuffisant • Diagnostic différentiel
= Persistance sous trai- • Sevrage tabagique
tement de maintenance • Fonction respiratoire
d’une dyspnée/handicap • Observance / technique de prise
et/ou d’exacerbations • ETP / réhabilitation
• Comorbidités
Tenir compte autant que possible des indications d’AMM concernant le seuil
Si prescription d’une de VEMS, exprimé en % de la valeur prédite :
association fixe corticosté- • < 50 % pour béclométasone + formotérol
roïde inhalé + bêta2 longue • < 60 % prébronchodilatateur pour fluticasone propionate + salmétérol
durée d’action • < 70 % postbronchodilatateur pour fluticasone furoate + vilantérol et
budésonide + formotérol
Signification du terme
« exacerbations » dans la Seuil (arbitraire) : 2 par an ou 1 avec hospitalisation
figure
1.1. Bronchodilatateurs
Ils ont une place essentielle dans le traitement pharmacologique de la BPCO [niveau de preuve 1].
Ils améliorent la capacité d’exercice, la qualité de vie et la dyspnée d’effort. Leur utilisation est
aussi associée à une réduction de la fréquence des exacerbations [96,97] [niveau de preuve 1].
Ces effets bénéfiques cliniques sont mal corrélés aux effets sur le VEMS. L’utilisation des bron-
chodilatateurs ne doit en aucun cas être réservée aux malades dont l’obstruction bronchique est
réversible [98] [niveau de preuve 1]. Les bronchodilatateurs sont principalement les bêta2-adré-
nergiques et les anticholinergiques par voie inhalée. La voie inhalée requiert un apprentissage,
puis une vérification régulière de la bonne utilisation du dispositif d’inhalation, quel qu’il soit,
la mauvaise utilisation étant associée à un moindre contrôle de la maladie [99] [niveau de
preuve 2]. Les bêta2-adrénergiques et les anticholinergiques de courte durée d’action peuvent
être utilisés à la demande, leur prise continue étant également possible. Ils ont une efficacité du
même ordre et un cout très réduit.
Les bronchodilatateurs inhalés de longue durée d’action sont indiqués lorsque la symptomatolo-
gie persiste (notamment la dyspnée) malgré l’utilisation pluriquotidienne d’un bronchodilatateur
192
de courte durée d’action. Ils ont globalement une efficacité supérieure aux bronchodilatateurs
de courte durée d’action et ont fait leur preuve notamment dans la réduction de la fréquence
des exacerbations, l’amélioration de la qualité de vie et de la tolérance à l’effort [100] [niveau
de preuve 1]. Le choix entre un bêta2-adrénergique (long-acting beta2 agonist [LABA] : salmété-
rol, formotérol, indacatérol, olodatérol) et un anticholinergique (long-acting antimuscarinic agent
[LAMA] : tiotropium, glycopyrronium, uméclidinium) est fonction du bénéfice symptomatique
individuel. Chez les patients qui reçoivent un traitement par bronchodilatateur de longue durée
d’action, un traitement par bronchodilatateur de courte durée d’action peut être prescrit à la
demande pour soulager des accès dyspnéiques en privilégiant l’autre classe pharmacologique de
bronchodilatateur.
Des associations fixes d’un LABA et d’un LAMA (indacatérol/glycopyrronium, olodatérol/tiotro-
pium, vilantérol/uméclidinium) ont été récemment mises sur le marché ou sont sur le point de
l’être, et d’autres sont en cours de développement [101]. Fixes ou libres, de telles associations ont
un effet plus important sur la fonction respiratoire qu’un seul bronchodilatateur de longue durée
d’action, avec un gain variable en termes de dyspnée, de qualité de vie et de fréquence des exa-
cerbations [102] [niveau de preuve 1]. Chez les patients dyspnéiques à l’effort (mMRC ≥ 2, figure
4) et présentant des exacerbations répétées malgré un traitement continu par un bronchodilata-
teur de longue durée d’action, l’association de deux bronchodilatateurs de longue durée d’action
parait plus efficace que l’association d’un corticostéroïde inhalé et d’un LABA en termes de fonc-
tion respiratoire, de dyspnée mais aussi de prévention des exacerbations [103,104]. En l’absence
d’autres études randomisées et en « vie réelle » comparant LABA + LAMA versus corticostéroïde
inhalé + LABA sur l’ensemble des patients éligibles à une association fixe corticostéroïde inhalé
+ LABA, il est important de prendre en compte la persistance d’une dyspnée et d’exacerbations
dans les propositions résumées en figure 4.
Les effets indésirables les plus fréquents des bêta2-adrénergiques aux posologies recommandées
sont des tremblements des extrémités, céphalées, palpitations, gêne oropharyngée et crampes
musculaires habituellement transitoires. Même chez les patients à risque cardiovasculaire, un
traitement prolongé par bêta2-agoniste de longue durée d’action ne s’accompagne pas d’une sur-
morbidité ou surmortalité cardiovasculaire [105] [niveau de preuve 1]. L’effet indésirable le plus
fréquemment observé avec les anticholinergiques est la sécheresse buccale mais des dysuries ont
été rapportées et plus rarement des rétentions urinaires [106] [niveau de preuve 1]. Contraire-
ment à ce qu’ont suggéré des études observationnelles [107] [niveau de preuve 2], un essai
randomisé a montré que le tiotropium administré sous forme de brumisat n’augmente pas le
risque cardiovasculaire [108] [niveau de preuve 1].
Les méthylxanthines n’ont été évaluées dans la BPCO que sous la forme de théophylline retard.
Leur efficacité bronchodilatatrice est au mieux comparable à celle des bêta2-adrénergiques mais
le plus souvent inférieure [109]. En raison d’effets indésirables fréquents et de nombreuses inte-
ractions médicamenteuses, on réserve la prescription de théophylline à l’insuffisance ou à l’échec
des bronchodilatateurs inhalés.
Pour chaque patient, il est nécessaire de trouver un compromis entre l’efficacité, la bonne tolé-
rance, l’acceptabilité du traitement et le cout [110].
Les solutions de bêta2-adrénergiques et d’anticholinergiques pour inhalation par nébuliseur
n’ont pas démontré leur supériorité en termes d’efficacité par rapport aux aérosols-doseurs, aux
dispositifs à poudres dans le traitement des patients en état stable [111]. Ces solutions pour
nébuliseur ne doivent donc être prescrites qu’aux patients sévèrement atteints dont l’amélio-
ration des symptômes est supérieure à ce qui est obtenu avec les aérosols-doseurs, les poudres
sèches ou les brumisats [niveau de preuve 3].
193
1.2. Corticothérapie
La corticothérapie inhalée a une efficacité moindre dans la BPCO que dans l’asthme.
Ces agents ne modifient pas le déclin du VEMS, quel que soit le niveau de sévérité de la BPCO,
mais peuvent améliorer la qualité de vie et réduire la fréquence des exacerbations [112]. Les
corticoïdes inhalés ne sont pas autorisés dans la BPCO en dehors des combinaisons avec un
bêta2-agoniste de longue durée d’action. Les cures courtes de corticothérapie orale n’ont pas
de valeur prédictive de l’efficacité ultérieure d’une corticothérapie inhalée [niveau de preuve 2].
1.2.1. Associations fixes corticostéroïde inhalé + bêta2-agoniste de longue durée d’action

Les associations fixes d’un corticoïde et d’un bêta2-adrénergique de longue durée d’action par
voie inhalée sont indiquées chez des patients présentant des exacerbations répétées malgré un
traitement continu par bronchodilatateur. Ces associations permettent de réduire la fréquence
des exacerbations modérées à sévères. L’association de corticostéroïdes inhalés et de bêta2-adré-
nergiques à longue durée d’action par voie inhalée est supérieure au placebo et, pour certaines
variables (fonction respiratoire, exacerbations et/ou qualité de vie), à l’un ou l’autre des compo-
sants pris isolément chez les patients ayant un VEMS inférieur à 50 % de la théorique (60 % pour
l’association fluticasone propionate + salmétérol, 70 % post-bronchodilatateur pour l’association
vilantérol + furoate de fluticasone) [113,114] [niveau de preuve 2]. Une question non totalement
résolue tient aux doses de corticostéroïdes devant être administrées au sein des associations fixes
pour observer les bénéfices escomptés en termes d’exacerbations (seules les doses fortes, 400 µg
de budésonide ou 500 µg de propionate de fluticasone deux fois par jour, sont autorisées en
Europe dans la BPCO alors que la combinaison salmétérol + fluticasone 250 µg est autorisée
aux États-Unis). Pour l’association vilantérol + furoate de fluticasone, une seule dose (92 µg du
corticoïde) est commercialisée dans la BPCO [115].
Les effets secondaires des corticostéroïdes inhalés sont surtout locaux : candidoses, dysphonie. Tou-
tefois, la possibilité d’effets généraux aux posologies recommandées dans la BPCO ne doit pas être
négligée. Notamment, les corticoïdes inhalés augmentent le risque d'IRB, en particulier de pneu-
monies [niveau de preuve 1], sans conséquence sur la mortalité [116]. Il est par ailleurs important
de rappeler que le tabagisme actif est un facteur indépendant de risques d'IRB et de pneumonies.
Le risque de développer une pneumonie sous corticothérapie inhalée est aussi plus élevé chez les
patients avec une obstruction bronchique ou une dyspnée sévères, un IMC bas ou des antécé-
dents de pneumonie [117]. Il augmente également avec l’âge. La survenue d’une pneumonie chez
un patient atteint de BPCO doit conduire à réévaluer la pertinence du traitement comportant un
corticoïde inhalé. Une réduction de la densité osseuse voire une ostéoporose et une augmenta-
tion du risque de fracture ont été aussi suggérées dans des études observationnelles ; il en est de
même du risque de diabète [118] [niveau de preuve 3]. Ces données n’ont pas été observées dans
les études randomisées, en revanche un risque accru de fragilité cutanée est bien démontré [niveau
de preuve 1]. Le risque de zona n’est pas majoré sous corticothérapie inhalée dans la BPCO, au
contraire du risque de tuberculose [119] ou de mycobactériose atypique [120] [niveau de preuve 3].
1.2.2. Triple thérapie

Une autre question est l’apport de la « triple thérapie » (association fixe corticostéroïde inhalé +
bêta2-agoniste longue durée + anticholinergique longue durée) par rapport à ses composantes,
sachant que les rares études comparant cette approche à une association fixe seule ou au tiotro-
pium seul ne permettent pas de conclusion robuste [121]. Leurs résultats sont en effet hétéro-
gènes, dégageant un possible bénéfice supplémentaire sur certains critères d’évaluation (variables
selon les études) [niveau de preuve 3], sans permettre d’identifier le ou les sous-groupe(s) de
patients les plus à même d’en bénéficier.
194
1.2.3. Corticothérapie orale

La corticothérapie par voie générale ne doit plus faire partie du traitement des patients ayant une
BPCO en état stable. En effet, son efficacité n’a jamais été prouvée [niveau de preuve 1], alors
que plusieurs effets délétères ont été constatés [122] : elle réduit par exemple les bénéfices de la
réhabilitation et de la prise en charge nutritionnelle et elle augmente la mortalité, en particulier
après une exacerbation. Elle est aussi néfaste pour le fonctionnement musculaire squelettique.
1.3. Autres antiinflammatoires et traitements visant à prévenir les exacerbations

Le roflumilast, antiinflammatoire de la classe des inhibiteurs de phosphodiestérase 4 adminis-
tré par voie orale, réduit (de 20 % environ) les exacerbations de BPCO chez les sujets ayant
une symptomatologie de bronchite chronique, un VEMS < 50 %, et recevant un traitement par
bronchodilatateur de longue durée d’action seul [niveau de preuve 1] ou associé à une cortico-
thérapie inhalée [123]. Son rapport bénéfice-risque n’a pas été jugé suffisant pour justifier un
remboursement en France. Il est disponible dans d’autres pays. Selon certaines études, les agents
mucomodificateurs antioxydants [niveau de preuve 3] pourraient diminuer la fréquence et la
sévérité des exacerbations [124]. L’efficacité de ces traitements nécessite toutefois d’être confir-
mée avant que leur utilisation dans la BPCO ne soit recommandée. Par ailleurs, il faut garder à
l’esprit que ces agents n’ont jamais prouvé leur efficacité sur la symptomatologie dans la BPCO.
Plusieurs études ont montré un effet préventif de macrolides administrés au long cours sur
la survenue d’exacerbations. Notamment, l’azithromycine (250 mg.j-1) a réduit de 17 % leur
fréquence dans un essai randomisé sur 1 an chez 1 142 patients [125] [niveau de preuve 1].
Il s’agissait en majorité de malades atteints de BPCO sévère. L’incidence des résistances aux
macrolides augmentait au sein des germes respiratoires (sans augmentation de sa prévalence) et
le traitement augmentait légèrement le risque de réduction d’acuité auditive. Le rapport béné-
fice-risque et la population cible préférentielle restent donc à préciser. Une autre étude a montré
un bénéfice chez les patients présentant plus de 3 exacerbations par an malgré un traitement
inhalé maximal (trithérapie) [126].
1.4. Traitements à visée cardiovasculaire

Les statines pourraient (via des effets antiinflammatoires) réduire la mortalité liée à la BPCO
et ses exacerbations, mais les données disponibles proviennent d’études observationnelles ou
d’études de sous-groupes d’essais randomisés dédiés à l’évaluation d’autres agents pharmaco-
logiques, au cours desquels la prescription de statine était guidée par le contexte cardiovascu-
laire [127] [niveau de preuve 3]. En revanche, chez des malades sans indication cardiovascu-
laire, une statine n’a pas d’effet sur la mortalité ou les exacerbations de BPCO [128].
Les textes d’AMM font état d’une contrindication des bêtabloquants dans les BPCO sévères.
Il est toutefois démontré que ces agents (en choisissant les cardiosélectifs) réduisent la mor-
talité chez les sujets atteints de BPCO et de cardiopathie ischémique (en postinfarctus)
[niveau de preuve 1] et ne sont pas associés à des effets respiratoires délétères [129] ; l’effet
protecteur cardiovasculaire pourrait même être plus marqué que chez les sujets sans BPCO, ceci
pouvant s’expliquer par le constat que la présence d’une BPCO aggrave le pronostic postsyn-
drome coronarien aigu [130] [niveau de preuve 3]. Ils pourraient même, eux aussi, réduire les
décès et exacerbations en rapport avec la BPCO, mais là encore les seules données en faveur ne
sont qu’observationnelles [131] [niveau de preuve 3].
1.5. Vaccination
La vaccination antigrippale réduit de 50 % environ la morbidité et la mortalité secondaires à la
grippe chez les patients atteints d’une BPCO [niveau de preuve 1]. Elle est donc recommandée.
195
L’intérêt de la vaccination contre le pneumocoque est moins bien établi ; des études ont montré
qu’elle préviendrait le risque de pneumonie (en particulier avec bactériémie) chez les patients
de plus et de moins de 65 ans et ceux dont la BPCO est sévère, avec une réduction de la mor-
talité chez les sujets âgés. Toutefois, ces effets ne se confirment pas statistiquement dans une
métaanalyse du groupe Cochrane [132] [niveau de preuve 2]. Les vaccins polysaccharidiques 7-
ou 13-valents conjugués sont associés à une meilleure réponse immunologique à long terme que
le 23-valents non conjugués [133].
1.6. Substitution en alpha1-antitrypsine

Chez les malades porteurs d’un déficit de cette antiprotéase, la substitution pourrait avoir un
intérêt sur le déclin du VEMS et la mortalité [niveau de preuve 3], mais les démonstrations à
haut niveau de preuve n’ont montré d’effet significatif que sur la densité pulmonaire scanogra-
phique [82] [niveau de preuve 2].
2. Traitements non pharmacologiques

2.1. Réhabilitation respiratoire
La réhabilitation est un ensemble de moyens proposés au patient atteint d’une maladie respira-
toire chronique pour réduire le handicap et améliorer la qualité de vie. Elle a pour objectif prin-
cipal de maintenir dans la durée un niveau d’activités physiques quotidiennes jugé nécessaire à
la santé physique et psychique du patient, de façon à diminuer les conséquences générales de la
maladie et les couts de santé. Elle comporte un réentrainement à l’exercice adapté à la capacité
fonctionnelle du patient, une ETP personnalisée, de la kinésithérapie respiratoire, une aide au
sevrage tabagique et une prise en charge nutritionnelle et psychosociale. Elle peut donc nécessiter
une équipe multidisciplinaire [1].
De manière générale, les programmes de « prise en charge intégrée » / « disease management »
multidisciplinaires, quoique hétérogènes dans leurs composantes d’une étude à l’autre, ont fait la
preuve de leur efficacité en termes de qualité de vie, de tolérance à l’exercice, de risque d’hospi-
talisation [134].
La prescription personnalisée du programme repose sur une évaluation standardisée comprenant
au minimum un ECG d’effort et, si possible, une épreuve d’effort cardiorespiratoire complète. L’ef-
ficacité de ces programmes a été démontrée dans la BPCO quelle que soit sa sévérité [135] [niveau
de preuve 1], avec notamment un effet majeur de prévention des exacerbations et une réduction
de la mortalité postexacerbation [136]. La vraie difficulté est une mise en œuvre très insuffisante
en pratique [93,94] et qui contraste avec un niveau de preuve maximal [137]. Elle est indiquée
chez les patients dyspnéiques avec un retentissement de la dyspnée sur la vie quotidienne malgré
un traitement optimal.
Les deux composantes essentielles de la réhabilitation sont le réentrainement et l'ETP. Les moda-
lités du réentrainement peuvent être variables en termes de nombre, de fréquence et de durée
des séances. Le réentrainement doit porter sur les membres supérieurs et inférieurs, selon deux
modalités : endurance et résistance. Il peut comporter le réentrainement des muscles inspiratoires
si la Pimax est inférieure à 60 cmH2O. De même, chez les patients les plus sévères, un réentrai-
nement sous oxygène, ventilation non invasive ou sous héliox pourra être proposé au moins au
début de celui-ci.
L’ETP avec pour objectif principal l’autogestion du patient de sa pathologie, a fait la preuve i. de
son efficacité sur la qualité de vie et le risque d’hospitalisation [138] et ii. d’un rapport cout-ef-
ficacité favorable, notamment après une exacerbation hospitalisée, et ce d’autant qu’elle encou-
rage l’exercice [139] [niveau de preuve 1]. Elle comporte des entretiens individuels et des séances
196
collectives, avec l’utilisation d’outils pédagogiques. L’ETP s’intègre dans le parcours de soins du
patient atteint de maladie chronique mais le stage de réhabilitation respiratoire constitue souvent
son début. Elle nécessite une équipe formée à l’ETP. Un programme d’ETP répond à un cahier des
charges national et est soumis à une autorisation de l’agence régionale de la Santé. L’apprentissage
isolé de l’application d’un plan d’action contre une exacerbation entraine une augmentation de
la consommation d’antibiotiques ou de corticoïdes, et un taux d’hospitalisation identique [140].
L’ETP ne doit donc pas se limiter à cet apprentissage mais bien être réalisée de façon globale, cen-
trée sur les besoins du patient.
Une autre composante de la réhabilitation respiratoire est la prise en charge nutritionnelle, qui
doit, au minimum, compenser l’augmentation des dépenses énergétiques induite par le réen-
trainement. Combinée aux autres éléments de la réhabilitation respiratoire, elle est de nature à
améliorer la tolérance à l’effort, la composition corporelle chez les patients avec BPCO GOLD
II à IV [141] [niveau de preuve 1] et réduire dans certaines situations (GOLD IV) la morta-
lité [142] [niveau de preuve 3]. La valeur pronostique de l’IMC conduit à ne pas essayer de faire
maigrir les patients atteints de BPCO.
La réhabilitation respiratoire se fait en deux phases : le stage qui a une durée limitée dans le
temps et l’après-stage qui dure toute la vie du patient. Pendant cet après-stage, l’activité phy-
sique du patient doit être adaptée à son état de santé et à ses gouts : la marche nordique [143], le
taïchi [144] et le chant [145] ont validé leurs résultats. Une difficulté actuelle est la prise en charge
des besoins déterminés lors du diagnostic éducatif dans le cadre du parcours de soins du patient.
Tous les intervenants possibles doivent être imaginés, correspondant aux souhaits du patient :
associations de patients, clubs sportifs, clubs de loisirs, etc.
2.2. Oxygénothérapie de longue durée

Les indications de l’oxygénothérapie de longue durée, chez les patients ayant une BPCO, s’ap-
puient principalement sur les résultats de 2 études multicentriques, l’étude nord-américaine
NOTT et l’étude britannique MRC [146]. Il a ainsi été montré que l’oxygénothérapie améliorait
l’espérance de vie [niveau de preuve 1] et ce d’autant plus qu’elle était plus longtemps pratiquée
dans le nycthémère (> 15 h.j-1) [niveau de preuve 2]. L’oxygénothérapie améliore également la
qualité de vie en augmentant la tolérance à l’effort, en réduisant le nombre d’hospitalisations et
en améliorant les performances neuropsychiques [niveau de preuve 2]. Il en découle qu’une
oxygénothérapie de longue durée est indiquée chez les patients atteints de BPCO lorsque, à dis-
tance d’un épisode aigu et sous réserve d’un traitement optimal, 2 mesures de gaz du sang arté-
riel en air ambiant à au moins 3 semaines d’intervalle ont montré une PaO2 diurne ≤ 55 mmHg
(≤ 7,3 kPa) [niveau de preuve 2]. Chez les patients dont la PaO2 diurne est comprise entre 56 et
59 mmHg (entre 7,4 et 7,9 kPa), l’oxygénothérapie de longue durée est indiquée uniquement en
présence d’un ou de plusieurs des éléments suivants : hypertension pulmonaire (HTP), aggrava-
tion de l’hypoxémie au cours du sommeil et/ou polyglobulie [niveau de preuve 2].
L’objectif de l’oxygénothérapie de longue durée est d’obtenir une PaO2 diurne au repos
> 60 mmHg (> 8,0 kPa) [niveau de preuve 3]. L’oxygénothérapie doit être suivie pendant plus de
15 h.j-1 et, si possible, pendant 18 h.j-1, sans interruption prolongée. Une surveillance au moins
semestrielle des patients sous oxygénothérapie de longue durée est nécessaire [1].
Les bénéfices de l’oxygénothérapie de déambulation sont débattus : elle améliore l’oxygénation
mais ses effets sur la tolérance à l’exercice et la qualité de vie sont réels mais inconstants, de sorte
que de nombreux patients ne parviennent pas à l’accepter [147].
197
2.3. Ventilation non invasive au long cours

Elle peut s’effectuer à domicile avec un masque nasal ou un masque bucconasal chez des patients
en état stable ou au décours d’une exacerbation. Bien appliquée (avec une réduction significative
de la capnie), elle augmenterait l’espérance de vie [148] [niveau de preuve 2]. Des études ont
également montré qu’elle diminuerait le nombre d’exacerbations et améliorerait la qualité de
la vie [niveau de preuve 3]. En pratique, la ventilation au long cours est recommandée après
l’échec du sevrage d’une ventilation instaurée au cours d’une exacerbation, ou en cas d’hospi-
talisations répétées pour décompensations hypercapniques, avec persistance d’une hypercapnie
notable à l’état stable. Lorsqu’il existe une association d’une BPCO et d’un SAHOS, la ventilation
non invasive diminue le risque d’hospitalisation pour exacerbation et le risque de décès [niveau
de preuve 3].
2.4. Traitements chirurgicaux, réduction de volume endoscopique

La chirurgie de réduction du volume pulmonaire consiste à réséquer 25 à 30 % du parenchyme
pulmonaire, là où les lésions emphysémateuses sont les plus importantes.
En réduisant le volume pulmonaire, elle tente de restituer en partie la pression de rétraction pul-
monaire et de diminuer la distension dynamique. L’objectif clinique est d’améliorer la dyspnée
et la tolérance à l’exercice. Il est important de souligner que cette amélioration est temporaire
et que la chirurgie de réduction du volume pulmonaire ne fait que retarder le cours évolutif de
la maladie [niveau de preuve 3]. En effet, à long terme (2 à 4 ans), le gain fonctionnel obtenu
après la chirurgie est souvent perdu. Ce type de chirurgie ne peut être réalisé que dans des
centres spécialisés, après une évaluation très précise de l’état des patients, et elle ne s’applique
pas à ceux dont l’emphysème est extrêmement sévère. En effet, lorsque le VEMS et la DLCO sont
très abaissés (< 20 % des valeurs prédites) et que l’emphysème est relativement homogène dans
sa distribution, la chirurgie augmente le risque de mortalité au cours des 30 jours qui suivent
l’opération [87] [niveau de preuve 2]. De plus, dans ce cas, pour les « survivants » à la chirurgie,
le bénéfice fonctionnel est minime, voire nul. Le groupe bénéficiant le plus de la chirurgie sur le
plan symptomatique est celui des malades ayant un emphysème prédominant aux sommets et
une capacité d’exercice faible au départ (< 25 W chez la femme, < 40 W chez l’homme). Dans
ce sous-groupe, un bénéfice en termes de survie a même été noté chez les sujets opérés [87]. À
l’inverse, le risque de décès au cours du suivi est plus élevé chez les malades ayant un emphy-
sème ne prédominant pas aux lobes supérieurs et ayant une capacité d’exercice plus élevée. Dans
les deux groupes intermédiaires (emphysème à prédominance apicale avec capacité d’exercice
élevée, ou sans prédominance apicale avec capacité d’exercice basse), les proportions de malades
bénéficiant d’une amélioration significative de la qualité de vie sont plus élevées en cas de chirur-
gie qu’avec le traitement médical [niveau de preuve 2].
Plusieurs techniques de réduction de volume par voie endobronchique se sont récemment déve-
loppées, avec pour objectif l’obtention d’une efficacité clinique aussi importante que les tech-
niques chirurgicales, mais au prix d’une mortalité et d’une morbidité inférieures. Elles reposent
sur différents concepts : modification du flux aérien locorégional par blocage au moyen de valves
unidirectionnelles [149], de vapeur thermique [150] ou de colle biologique [151], création d’une
communication par bypass entre les zones emphysémateuses et les bronches ou insertion de spi-
rales (coils) à mémoire de forme [152-154]. Les résultats de ces études randomisées ont été déce-
vants pour les bypass mais ont montré une efficacité pour les valves chez les patients dépourvus
de ventilation collatérale lobaire [149]. Les spirales à mémoire de forme apportent également une
amélioration sur le TDM6 [152-154]. Les premiers résultats avec la colle biologique ou la vapeur
thermique vont dans le sens d’une efficacité mais demandent à être confirmés.
À un stade très avancé de la maladie, la transplantation pulmonaire peut être discutée sous
198
réserve de satisfaire les critères de sélection. Cette intervention améliore la qualité de vie des
patients et selon leur degré de gravité peut apporter un bénéfice de survie [niveau de preuve 2].
Il peut s’agir d’une transplantation monopulmonaire (TMP) ou TBP séquentielle, cette dernière
conférant un petit avantage de survie après ajustement sur les facteurs confondants [niveau de
preuve 2]. La survie attendue est de 80 % à 1 an et de 50 % à 5 ans [niveau de preuve 2]. Déter-
miner le moment où il faut discuter l’indication de la transplantation n’est pas aisé. Des critères
prenant en compte les divers facteurs pronostiques connus de la BPCO ont été proposés pour
aider les cliniciens [155] [niveau de preuve 3].
La prévention
La prévention de la BPCO et de son aggravation repose avant tout sur celle du tabagisme et
l’aide à son arrêt, le cas échéant, suivant les mêmes règles que dans la population générale. Les
approches médicamenteuses utilisées sont la substitution nicotinique, la varénicline, le bupro-
pion [156]. Les études spécifiquement dédiées à l’effet d’interventions psychosociales sur le
sevrage tabagique chez des patients atteints de BPCO sont rares et hétérogènes, suggérant un
effet bénéfique sans pouvoir atteindre la signification statistique [157] [niveau de preuve 2].
La prévention repose aussi sur la connaissance des autres facteurs de risque environnementaux
évitables (professionnels, domestiques, infections de l’enfance, etc.) [158].
Conclusion
La prise en charge de la BPCO repose sur un arsenal thérapeutique qui s’étend. Mais la plupart
des nouveaux produits à venir appartiennent à des familles déjà bien connues ou les associent.
Il n’existe pour l’heure aucun traitement susceptible de modifier en profondeur l’histoire natu-
relle de la maladie, qu’il s’agisse de la progression du remodelage bronchique ou de la destruc-
tion emphysémateuse. Le développement de nouvelles approches bénéficiera peut-être d’une
meilleure caractérisation des malades, tant clinique que biologique. D’ici là, les praticiens et
la recherche clinique doivent optimiser l’utilisation des traitements existants sur la base des
niveaux de preuve disponibles. La prévention reposant notamment sur la lutte contre le taba-
gisme est primordiale.
199
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Sous l’égide de la SPLF

Coordination Sylvain Marchand-Adam

Tableau I - Grades de sévérité de l’obstruction bronchique

Obstruction bronchique VEMS (% de la valeur prédite)

Figure 1 - Trajectoires fonctionnelles respiratoires susceptibles d’aboutir à une BPCO

VEMS (% de la valeur maximale

40 % TR3 : 5,5 % BPCO

Figure 2 - Classification GOLD 2017 de la BPCO

Groupes Exacerbations par an

MRC < 2 MRC ≥ 2

Les éléments pour comprendre

2. Lésions anatomiques et pathogénie

Figure 3 - Mécanismes de l’obstruction bronchique dans la BPCO

Bronche normale BPCO

3. Physiopathologie des anomalies de l’appareil respiratoire

3.1. Anomalies ventilatoires

3.2. Anomalies des échanges gazeux

3.3. Anomalies de l’hémodynamique pulmonaire

3.4. Anomalies du contrôle de la ventilation

3.5. Anomalies systémiques, comorbidités

3. Répercussions en santé publique

Les signes cliniques et les examens à pratiquer

1. Signes et symptômes, détection de la maladie

Le traitement des patients en état stable

Figure 4 - Stratégie de traitement médicamenteux de la BPCO [95]

Évaluation systématique Diagnostic de BPCO

Un bronchodilatateur longue durée d’action*

Dyspnée Effet insuffisant Exacerbations

Dyspnée Exacerbations Effet insuffisant Dyspnée et/ou Exacerbations

«Triple thérapie» (corticostéroïde inhalé + 2 bronchodilatateurs longue durée)

Réévaluation et adaptation thérapeutique

iPDE4, inhibiteur de phosphodiestérase 4.

Tableau II - Mesures devant accompagner la prise en charge médicamenteuse de la BPCO (proposi-

• Aide au sevrage tabagique

Si asthme associé Voir recommandations asthme

1.2.1. Associations fixes corticostéroïde inhalé + bêta2-agoniste de longue durée d’action

1.2.2. Triple thérapie

1.2.3. Corticothérapie orale

1.3. Autres antiinflammatoires et traitements visant à prévenir les exacerbations

1.4. Traitements à visée cardiovasculaire

1.6. Substitution en alpha1-antitrypsine

2. Traitements non pharmacologiques

2.2. Oxygénothérapie de longue durée

2.3. Ventilation non invasive au long cours

2.4. Traitements chirurgicaux, réduction de volume endoscopique

Vous aimerez peut-être aussi

• Aide au sevrage tabagique

1.2.1. Associations fixes corticostéroïde inhalé + bêta2-agoniste de longue durée d’action

1.3. Autres antiinflammatoires et traitements visant à prévenir les exacerbations