POLYMEDICATION

DOSSIER DOCUMENTAIRE
Septembre2014

Document établi avec le concours méthodologique de la HAS et conforme à la

méthode de la HAS de production des listes de critères d'évaluation et d'amélioration
des pratiques professionnelles

Groupe de travail : Dr Claude Magnani coordinateur GQ Basse Normandie

Groupe de lecture : Dr Jean Pierre Mairesse coordinateur GQ Haute Normandie

Dr De Deyne Samuel animateur GQ Caen
Dr Regnault Bruno animateur GQ Granville

GQBN/APIMED 7 RUE DU 11 NOVEMBRE 14000 CAEN TEL 02.31.34.21.76

Dr Claude Magnani Coordinateur des groupes qualité de Basse-Normandie
 Introduction

Il n’existe pas encore de consensus autour de la polymédication.

Pour certain elle se distingue en deux catégories principales :

1. Les définitions quantitatives, qui se réfèrent au nombre de
médicaments pris quotidiennement : on parle de polymédication à partir de 5
médicaments.
2. Les définitions qualitatives, qui reposent sur l’usage de
médicaments non cliniquement indiqués ou inappropriés.

Pour d’autres elle se définit

1. À partir de 3 médicaments prescrits simultanément (Rapport de
l’Académie nationale de Pharmacie, Juin 2005.)
2.À partir de 5 médicaments prescrits simultanément. (McLean
A.J. and LE COUTEUR D.G. Pharmacol Rev. 2004 / Linjakumpu et al. J Clin
Epidemiol. 2002)
3. Utilisation de médicaments potentiellement inappropriés,
associés à un risque élevé d’effets indésirables chez les sujets âgés (Maggiore R et
al. The Oncologist, 2010 )
La polymédication concerne tous les patients mais chez la personne âgée elle est
clairement associée à un risque augmenté d’effets indésirables, de surdosages,
d’interactions médicamenteuses et d’erreurs de prise.
On peut retenir que l’âge de la vieillesse est variable d’un individu à un autre et
dépend essentiellement de sa vulnérabilité. Au niveau d’une population, il n’existe
pas de consensus : cet âge dépend de la question abordée. En médecine, de
nombreuses publications prennent l’âge de 65 ans ; l’expérience clinique montre que
le seuil pourrait être plutôt placé à 75 ans.
Plusieurs études ont mis en exergue le nombre important de médicaments prescrits
avec l'avancée en âge. A domicile, pour un sujet âgé de plus de 75 ans, la moyenne
est de cinq médicaments différents. Les personnes séjournant dans les services de
long séjour en consomment en moyenne plus de sept. En France, les personnes de
plus de 65 ans prennent, dans 50% des cas, entre cinq et dix médicaments
différents, ce qui représente sur le plan financier un coût d'environ 10% de la somme
moyenne allouée pour la retraite. Dans une étude de suivi longitudinal réalisée chez
des patients au domicile ou institutionnalisés, il a été démontré que, après 70 ans,
66% des sujets étaient traités par au moins un médicament potentiellement
dangereux.
Toutefois, interrompre ou maintenir un traitement chez un patient âgé peut nous
confronter à des choix difficiles tant sur le plan clinique qu’éthique.
Divers méthodes et outils existent, susceptibles de soutenir le médecin dans sa
démarche. Ils ne peuvent néanmoins pas remplacer une démarche réflexive prenant
en compte les représentations du patient à l’égard de sa santé et de sa fin de vie,
ses besoins, ses craintes et ses choix.

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Le coût : Chaque année en France, 130 000 personnes sont hospitalisées en raison
d’un accident ou d’un malaise lié à la prise de médicament. Cela représente près de
1,2 millions de jours d’hospitalisation. Les 1,2 millions de journées d’hospitalisation
liées à la prise de médicaments ont un coût estimé à 320 millions d’euros.

Le risque médicamenteux
• Les effets indésirables sont deux fois plus fréquents après 65 ans qu'avant ; 10 à
20 % de ces effets indésirables conduisent à une hospitalisation. Entre 4 et 17 % des
admissions des personnes de plus de 65 ans en milieu hospitalier sont liées à un
effet indésirable d'un médicament. En outre, plus de 15 % des patients âgés
hospitalisés présentent un effet indésirable lié à un traitement médicamenteux.

• Les analyses de pharmacovigilance ont montré que les principaux effets

indésirables observés chez les personnes âgées sont les accidents cutanés, les
accidents neuropsychiques (syndromes extrapyramidaux, confusion) les
thrombopénies, les anomalies de la coagulation, les troubles cardiovasculaires
(hypotension, troubles du rythme cardiaque), les troubles électrolytiques. Certains
troubles sont fréquents et peuvent mener à des handicaps graves : troubles
psychiques, chutes (causes de fracture du col fémoral).

• Les interactions médicamenteuses sont considérées comme responsables de 15 à

20 % des effets indésirables.

• On estime que 30 à 60 % des effets indésirables sont prévisibles et pourraient être

évités par une meilleure gestion de l'ordonnance.

• Les causes des modifications des effets des médicaments chez les personnes
âgées sont nombreuses :

1/ modifications de l'absorption des médicaments liées à une augmentation du

pH gastrique et à une diminution de la motilité gastro-intestinale.

2/ troubles de l'absorption liés à des anomalies de la muqueuse intestinale ou à

d'éventuelles suites de chirurgie ;
3/ anomalies de la diffusion des médicaments en rapport avec des modifications
de la composition corporelle ou une malnutrition ;
4/ modifications du métabolisme liées à d'éventuels troubles de la fonction
hépatique
5/ diminution de l'élimination rénale liée à une baisse du flux rénal ou à
l'altération de la fonction glomérulaire en fonction de l'âge.

• Une cause médicamenteuse doit être systématiquement évoquée devant toute

altération de l'état de santé d'une personne âgée (si l'explication n'est pas d'emblée
évidente).

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 Les outils
1. Les nouvelles technologies réduisent de 30 à80 % les évènements
indésirables médicamenteux : EIM (17)

2. La double vérification réduit de 70% les erreurs d’administration (17)

3. Le simple contrôle à toutes les étapes du circuit réduit de 80 % les EIM (17)

4. Le patient informé intercepte 2% des erreurs (17)

Règle des 5B

Ces 5B représentent des objectifs à atteindre, pour lesquels des stratégies sont
définies et mises en œuvre.

1/À quel moment, à quelle fréquence ?dans

quelle(s) condition(s) : à jeun, en cours de
repas, à broyer ou non... ?

2/ J’ai vérifié la prescription, l’étiquetage du

médicament de manière attentiveS’agit-il de la
bonne prescription, s’agit-il du bon
médicament, s’agit-il d’un générique ?

3/ la prescription indique- t-elle la voie ?le

médicament prescrit concorde-t-il avec la voie
spécifiée ? Est-elle adaptée à la situation
clinique du patient ?si besoin, le médicament
peut-il être écrasé ?

4/ J’ai vérifié la dose en fonction du poids,de

sa fonction rénale et hépatique

5/Est-ce que le dossier que j'ai en main

correspond au bon patient ?

http://www.has-sante.fr/guide/SITE/5B.htm

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Relation médecin / pharmacien

Une revue du traitement associée à une concertation individualisée permet une

meilleure mise en oeuvre de recommandations cliniquement pertinentes.
Les surcoûts semblent couverts par les économies engendrées.
L’efficacité s’amenuise avec le temps. Une revue des traitements des personnes
âgées devrait donc être intégrée dans la collaboration habituelle entre médecins
généralistes et pharmaciens.

http://www.minerva-ebm.be/fr/article.asp?id=1478

La consultation dédiée

Une consultation dédiée et structurée de prévention a-t-elle un intérêt ?

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013-
08/3.2_has_cs_iatro_291112_vf.pdf

http://www.campus-
umvf.cnge.fr/materiel/consultation_prevention_outil_informatique.pdf

Les listes thérapeutiques

La règle du STOPP and START

C’est un outil de détection de la prescription médicamenteuse inappropriée chez la

personne âgée
La prescription médicamenteuse inappropriée (PMI) est définie par la prescription
d’un médicament en l’absence d’indication démontrée; ayant un risque élevé d’effets
indésirables (EI); ayant un rapport coût-efficacité et/ou bénéfice-risque défavorable.

L’outil, comme dans sa version originale, comporte 87 critères (65 critères STOPP;
22 critères START) ordonnés selon les principaux systèmes physiologiques (cardio-
vasculaire, respiratoire, nerveux central, …).

STOPP-START, dans son adaptation en langue française, apparaît comme un outil

séduisant, logique, facile et rapide d’utilisation. Sa performance dans la prévention
des effets indésirables directement liés à la PMI doit cependant encore être évaluée
par une étude randomisée contrôlé.

Vous trouverez la liste complète sur le site ci joint

http://journal.cpha.ca/index.php/cjph/article/view/2095/2038

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 Les autres listes thérapeutiques

A. La liste DE BEERS de 1991 mais :

Liste de médicaments inappropriés chez la personne agée (1991,USA) .

Nombreux médicaments non enregistrés en Europe
Nombreux médicaments peu utilisés de nos jours (clonidine,méprobamate)
Médicaments utilisés en Europe non repris
Certains médicaments non totalement contre indiqués (oxybutinine, amiodarone,
furadantine)

Une version de 2012 est consultable sur le site :

http://www.americangeriatrics.org/files/documents/beers/2012AGSBeersCriteriaCitati
ons.pdf

B. La liste LAROCHE en 2009 propose

Une liste de médicaments potentiellement inappropriés aux personnes âgées :

intérêt d’une liste adaptée à la pratique médicale française

http://pirg.fr/wp-content/uploads/2011/02/Laroche-prescriptions-medict-
inappropri%C3%A9es-PA-Laroche-Rev-Med-interne-2009.pdf

C. Guides pratiques KORIAN :

LIVRET du médicament pour son bon usage chez la personne âgée

C’est un outil de travail quotidien, un support de formation, une aide puissante à
la prescription « éclairée» dans la filière gériatrique.

http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Livret_Du_Medicament.pdf

D. Les listes OMEDIT :

Observatoire des Médicaments, des Dispositifs médicaux et des Innovations

Thérapeutiques

OMEDIT ALSACE

Liste Préférentielle de Médicaments adaptés à la personne Agée en EHPAD

file:///C:/Users/claude/Downloads/list-prefer-medic-PA-EHPAD.pdf

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 OMEDIT CENTRE

Ce livret thérapeutique regroupe la liste des médicaments pouvant être prescrite

chez le sujet âgé

http://www.omedit-centre.fr/fichiers/upload/Livret-geriatrique_OMeDIT-Centre.pdf

E. La liste de la FFGQ :

Le projet, conçu et initié par le promoteur, consiste à créer une liste de médicaments
préférentiellement adaptés à la prescription chez les personnes âgées qui doit
contribuer à l’amélioration de la qualité des soins et au bon usage du médicament
par une meilleure prescription des médecins de 1er recours intégrés dans la
démarche des groupes qualité.
Le but est de tester et mesurer l’acceptabilité de la liste chez les médecins des
groupes qualité dans deux régions ; puis quatre où les groupes qualité sont
implantés. Dans le cadre de l’expérimentation des pharmaciens participeront aux
travaux

FINALEMENT

Le bon usage du médicament chez les personnes âgées est schématisé

par 2 séries de question :

Avant toute prescription d'un nouveau médicament : est-il opportun

de le prescrire ?

Le patient traité présente-t-il des risques particuliers ?

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Conclusion 1

 Prescription médicamenteuse indispensable avec l’avance en âge.

 Cette prescription doit être réfléchie et réévaluée à chaque instant,

 Importance de toutes les étapes : prescription, éducation, dispensation,

observance,

 Importance de l’entourage: qui fait quoi? Surveillance?

 Ne pas en avoir peur mais… rester vigilant!

Conclusion 2
règle des 5 right (1), ou règle des 5 B

 Administrer au Bon patient

 Le Bon médicament,

 A la Bonne dose,

 Sur la Bonne voie,

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 BIBLIOGRAPHIE
1. http://urps-picardie.org/articlepublic/fichiers/431/Generalites.pdf

2. file:///C:/Users/claude/Downloads/1357824594Book-atrogenie-PA-08-01-
2013%20(1).pdf

3. http://umvf.univ-
nantes.fr/geriatrie/enseignement/geriatrie11/site/html/cours.pdf

4. http://www.chups.jussieu.fr/polys/geriatrie/tome1/11_polypathologie_medicam
ents.pdf

5. http://has-
sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/pmsa_synth_biblio_2006_08_28__
16_44_51_580.pdf

6. http://www.minerva-ebm.be/articles/fr/2008/5-2008/70.pdf

7. http://www.chu-rouen.fr/page/polypharmacie

8. http://lemedecinduquebec.org/Media/99746/053-058dreMonette1208.pdf

9. http://espacecancer.sante-
ra.fr/oncogeriatrie/Ressources/recommandations/Liste-medicaments-
inappropries%20LAROCHE.pdf

10.http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-
10/guide_outils_securisation_autoevaluation_administration_medicaments_pa
rtie2_mettre_en_oeuvre.pdf

11.http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013-
08/3.2_has_cs_iatro_291112_vf.pdf

12.http://www.farm.ucl.ac.be/cfcl/conferences/2010/Mont-Godinne-03-
10/Mouzon-optimalization-prescription-geriatrie-03-10.pdf

13.http://dumas.ccsd.cnrs.fr/docs/00/73/84/91/PDF/2012GRE17041_rey_lydie_1_
D_.pdf

14.http://epublications.unilim.fr/theses/2007/laroche-marie-laure/laroche-marie-
laure.pdf

15. www.has-sante.fr/guide/SITE/5b.htm

16.http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-
11/guide_outil_securisation_autoevalusation_medicaments_complet_2011-
11-17_10-49-21_885.pdf

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 17.http://journal.cpha.ca/index.php/cjph/article/view/2095/2038

18.http://www.americangeriatrics.org/files/documents/beers/2012AGSBeersCriteri
aCitations.pdf

19.http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_675707/fr/prescription-
medicamenteuse-chez-le-sujet-age-pmsa-programme-pilote-2006-2013

20.http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013-
08/3.2_has_cs_iatro_291112_vf.pdf

21.http://internes.chu-bordeaux.fr/Guide-de-pratique-
clinique/Medicaments/Manuel-bonnes-pratiques-presc-med-(mai-2014)/

22.http://www.campus-
umvf.cnge.fr/materiel/consultation_prevention_outil_informatique.pdf

23.http://dumas.ccsd.cnrs.fr/docs/00/73/12/94/PDF/2012GRE15061_charvet-
cabaret_maud_1_D_.pdf

24.http://www.omedit-basse-
normandie.fr/gallery_files/site/1533/1534/1571/2192/2194/5341.pdf

Mode de travail pour les groupes qualité

Une grille d’évaluation des prescriptions pourrait être crée par les médecins des
groupes qualité du type : GRILLE MAI ( Medication Appropriateness Index )
1/ INDICATION : le médicament prescrit a t-il l’AMM dans cette indication ?
2/ EFFICACITE : Le médicament est-t-il reconnu efficace pour cette indication?
3/ POSOLOGIE : La posologie sur 24H est –elle adéquate ?
4/ LA CHRONOLOGIE SUR 24h : les consignes de prise sont clairement indiquées ?
5/ INTERACTION : Existe-t-il des interactions médicamenteuses ?
6/ CONTRE INDICATION : Existe-t-il des contre-indications ?
7/ DUREE : La durée du traitement est-elle indiquée ?
D’autres éléments peuvent être rajoutés comme le coût, la forme galénique, la
duplication avec un autre médicament de l’ordonnance, le fait que ce traitement soit
utilisé pour prévenir l’effet adverse d’un autre produit etc…
Le recueil se fait à partir des ordonnances de patients à risques (plus de 75 ans ou
65 ans poly pathologiques ) avec plus de 5 médicaments sur une même ordonnance
Une 2e grille peut être remplie quelques mois après afin de constituer une séance de
DPC.

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