LES EXPLORATIONS

EN
PNEUMOLOGIE
Dr Papa Masserigne SOUMARE
Ancien interne des hôpitaux
Pneumologue
 OBJECTIF PRINCIPAL

Comprendre et maitriser le choix des différents examens

complémentaires demandés dans les pathologies

respiratoires
 OBJECTIFS SPECIFIQUES

1. Citer les 2 pathologies respiratoires dans lesquelles l’échographie

thoracique est le plus utilisée

2. Définir le trouble fonctionnel respiratoire mis en évidence par la

spirométrie

3. Citer les 2 paramètres physiologiques qu’explore la gazométrie sanguine

4. Citer les 3 principales indications de l’endoscopie bronchique à visée

diagnostique

5. Citer l’indication principale de la biopsie pleurale à l’aveugle/guidée

 INTRODUCTION
1.1. DEFINITION
1.2. INTERET

LES EXPLORATIONS EN PNEUMOLOGIE

PLAN 2.1. L’IMAGERIE THORACIQUE
PLAN
PLAN 2.2. LES EXPLORATIONS FONCTIONNELLES
RESPIRATOIRES
2.3. LES TECHNIQUES D’EXPLORATION
ANATOMIQUE

CONCLUSION
1. INTRODUCTION
 1.1. DEFINITION
Ensemble des moyens permettant l’Exploration de
l’appareil respiratoire (voies respiratoires,
poumons, plèvre, muscles, os):

 diagnostic des pathologies respiratoires

 suivi l’évolution des pathologies respiratoires,

 évaluation du retentissement d’une maladie systémique ou d’un

autre appareil sur la fonction respiratoire

 Appréciation de l’efficacité d’un traitement

 1.2. INTERET
Épidémiologique (impact économique)

- Nombreux et Coût varié +++ (TDM, IRM, anapath)

- Indication appropriée +++ dépenses de santé

Pronostic
- Certains non dénués de risque ( infections, allergie,
irradiation, ,,,)
- Rapport bénéfice/risque

Bon choix important: le plus précis, tout en étant le moins

nocif et le moins cher
2. LES EXPLORATIONS EN
PNEUMOLOGIE
 3 grands groupes:

oL’imagerie thoracique

oLes explorations fonctionnelles respiratoires

oLes autres techniques d’exploration

IMAGERIE THORACIQUE
 L’IMAGERIE THORACIQUE
Radio du thorax

Scanner thoracique (TDM thorax): angio, TEP

Imagerie par résonnance magnétique (IRM)

Scintigraphie thoracique de ventilation/perfusion

Echographie thoracique
 ….
 L’IMAGERIE THORACIQUE

A quoi correspond cette opacité

arrondie de projettant sur les 2/3 inf de
l’hémithorax droit?
- tumeur pulmonaire,
- Un foyer pneumonique
- tumeur pleurale,
- Tumeur pariétale
- pleurésie enkystée
- kyste hydatique
Importance sémiologie fonctionnelle et
Radiographie du thorax
physique
 L’IMAGERIE THORACIQUE

TDM thoracique

TEP SCAN
L’IMAGERIE THORACIQUE

IRM
L’IMAGERIE THORACIQUE

SCINTIGRAPHIE THORACIQUE
ECHOGRAPHIE THORACIQUE

o Exploration poumon, plèvre, paroi, médiastin

- encore plus performante que la Rx qu’elle tend à

remplacer

- aussi efficace que la TDM dans certaines pathologies

( avec l’avantage d’être moins cher, inoffensif et plus
accessible (coût), réalisable au lit du malade).
ECHOGRAPHIE THORACIQUE

- tumeur pulmonaire,
- Une pneumonie
- tumeur pleurale,
- Tumeur pariétale
- pleurésie enkystée
- kyste hydatique

Diagnostic lésionnel +++

Atteinte pulmonaire
pleurale
parietale
 ECHOGRAPHIE THORACIQUE

 Pathologies pleurales (Pneumothorax, Pleurésie, tumeur)

Pathologies pulmonaires (Tumeur, Pneumopathie alvéolaire,

interstitielle, abcès …)

Pathologies pariétales (tumeur, collection liquidienne)

https://www.thepocusatlas.com/pulmonary
- détection d’épanchement minimes (≥10ml/200ml Rx)

- échogénicité du liquide pleural: prédiction du caractère

transsudatif ou exsudatif

- État de la plèvre: souple, épaisse, cloisons même minimes

 Collection hypoéchogène au dessus
Poumon flottant dans du diaphragme
 Signes du plancton

Caractère transsudatif ou exsudatif du LP

Cavité pleurale cloisonnée par des réseaux de fibrines
 (Pneumopathie alv, interst, abcès, tumeur)

- sensibilité de 91 % et spécificité de 100 %

- Nécessité d’un contact ou proximité avec plèvre(≤

2,5cm)
- Aspect des contours
- Présence ou non de néo-Vx
- Bronchogramme, cavité
- Calcifications
- …
Echo aussi efficace que le CT-scan pour le
prélèvement biopsique de lésions: pulmonaires
périphériques, pleurales, pariétales:
à moindre coût,

moins de complications,

temps d’intervention plus court

sans exposition aux irradiations

EXPLORATIONS FONCTIONNELLES
RESPIRATOIRES (E.F.R.)
EXPLORATIONS FONCTIONNELLES RESPIRATOIRES
(E.F.R.)

ensemble d'examens destinés à évaluer le

FONCTIONNEMENT ET L EFFICACITE DE L APPAREIL
RESPIRATOIRE
volumes et débits respiratoires

échanges gazeux

fonction respiratoire durant le sommeil

fonction musculaire respiratoire

adaptation cardio-respiratoire à l’effort

E.F.R. –

 Peak flow

 Spiromètre

 Pléthysmographe
 PRE-REQUIS–

syndrome
obstructif

syndrome restrictif

syndrome restrictif
Débitmètre de pointe ou Peak flow meter
o mesure la vitesse maximale du souffle (DEP) lors d'une expiration
forcée

o Reflète le calibre des voies aériennes centrales et la force

exercée par les muscles expiratoires

o Résultat en l/min à comparer à la valeur théorique ou meilleure

valeur connue pour le patient

o Peut servir au dépistage d’un Syndrome obstructif ( Asthme) NB:

Ne peut se substituer à la spirométrie

- Autosurveillance et ajustement thérapeutique asthme +++

Spirométrie
o mesure au niveau de la bouche:
- les volumes et débits d’air inspirés et expirés lors des
manœuvres respiratoires = volumes mobilisables et
leurs débits

o Nécessite pour des résultats satisfaisants et

interprétables: Méthodologie rigoureuse (réalisation,
participation, ,,,)

o Interprétation critique des résultats à corréler aux

données cliniques et radiologiques/TDM
Spirométrie
Résultat-Interprétation
Syndrome ou Trouble ventilatoire obstructif (asthme,
BPCO::+++): VEMS/CVF < LIN (ATS/ERS 2005)
VEMS/CVF < 70% ou 0,7

Valeur seuil (70% ou 0,7) à abandonner

(encore utilisé par la GOLD pour la BPCO)
Pléthysmographie
o Ensemble de méthodes permettant de mesurer:
- des volumes (mobilisables et non mobilisables)
- des pressions
- des débits
- des résistances
- L’hématose (DLCO)

o GOLD standard
pour EFR,
 Anomalies mise en évidence par la
Pléthysmographie

- Syndrome obstructif: VEMS/CVF ˂ LIN ou VEMS/CVL

- Syndrome restrictif : CV et CPT˂ LIN (ou ˂ 80 % valeur

théorique)

- Distension pulmonaire: CRF > LSN (ou 130 %) et/ou VR

>LSN (ou 120 %) des valeurs théoriques

- Anomalies de l’hématose: DLCO<LIN

 E.F.R. –

 Plethysmographie (DLCO)
 Gazométrie sanguine,
 Oxymétrie (au repos, à l’effort:TM6)
Mesure de la capacité de transfert du
monoxyde de carbone (DLCO)

o Reflet de la diffusion des gaz des alvéoles aux globules rouges et

vice-versa à travers l'épithélium alvéolaire et l'endothélium des
capillaires.

o NORME: 75 - 125 % de la valeur théorique

Gazométrie sanguine
C’est la mesure des gaz du sang artériel

o Permet de diagnostiquer les troubles de:

- l’hématose
- l’équilibre acido-basique

o Indication : tout état respiratoire sévère et

devant une suspicion de désordre métabolique
majeur.
 Gazométrie sanguine
Valeurs normales
pH entre 7,38 et 7,45.
- Si < à 7,38, on parle d’acidose
- Si > à 7,45, on parle d’alcalose.

PaO2 = 80 à 100 mmHg (LIN variable en fonction de l’âge: 105-(age/2))

- Si < à 80, on parle d’hypoxémie

PaCO2 = 35 à 45 mmHg
- Si < 35, hypocapnie
- Si > 45, hypercapnie

Bicarbonate = 22 à 26 mmol/l
Saturation O2 ≥ 95 %
Oxymétrie de pouls
o mesure la saturation pulsée en oxygène (SpO2)

o Reflet indirect de la SaO2: quantité d’hb oxygénée

o SpO2 > 95%: normale

o Intérêts :
- Détection insuffisance respiratoire patient ambulant/hospitalisé
- surveillance continue patient en insuffisance respiratoire
(alternative répétition des GDS)
- détection des désaturations en O2 lors du sommeil ou à l’effort
(TM6)
Test de marche de 6 mn (TM6)

o test simple, peu coûteux et reproductible,

o Appréciation d’anomalies des échanges gazeux à l’effort

(désaturation artérielle en oxygène) non mises en évidence au
repos .

o En pathologies respiratoires, permet d’ajuster les quantités

d’oxygène à administrer.
Test de marche de 6 mn (TM6)

- Phase 1 – Préparation (2 à 4 minutes) : tension artérielle, niveau

de dyspnée (Echelle de Borg), SpO2 et pouls

- Phase 2 – Marche (6 minutes) : tout au long du test

• mesure de la distance effectuée par le patient
• couplée à la mesure du pouls et de la SpO2

- Phase 3 – Récupération (2 à 4 minutes) : évaluation dyspnée et

fatigue musculaire. Repos du patient.
Test de marche de 6 mn (TM6)
E.F.R. –

• Polygraphie ventilatoire

• Polysomnographie
Polygraphie ventilatoire et polysomnographie
o Examens qui permettent de détecter les troubles
respiratoires du sommeil
 Polysomnographie

oExamen de référence

- permet de diagnostiquer en plus des

troubles respiratoires, d’autres troubles
du sommeil:
- le syndrome des jambes sans repos
-la narcolepsie
-….

oBcp de capteurs ≥ 7 signaux

oExamen onéreux, nécessitant une

hospitalisation et un laboratoire de
sommeil.
 Polygraphie ventilatoire

oversion plus simple, mesure moins de signaux

oSert principalement explorer les troubles

respiratoires du sommeil.

oSans EEG

oEn ambulatoire

oAu minimum 5 signaux enregistrés en plus des

bruits respiratoires ,dont le débit aérien naso-
buccal, les mouvements respiratoires thoraco-
abdominaux, l’oxymétrie, la fréquence cardiaque
ou l’ECG, et la position corporelle
LES AUTRES TECHNIQUES
D’EXPLORATION
 LES AUTRES TECHNIQUES D’EXPLORATION

Endoscopie trachéo-bronchique

Ponction pleurale

Biopsie pleurale/pulmonaire: à l’aveugle ou sous contrôle

visuel (imagerie, chirurgie, vidéochirurgie)

Chirurgie, vidéochirurgie thoracique exploratrice

(médiastinoscopie, thoraco/pleuroscopie, thoracotomie)

Endoscopie trachéo-bronchique

o Méthode mini invasive d’exploration de l’arbre trachéo-

bronchique permettant l'examen visuel de la trachée et des
bronches, à l’aide d’endoscope rigide ou souple (fibroscope)
 Endoscopie trachéo-bronchique

o Introduction soit par le nez, soit par la

bouche

o sous anesthésie locale (fibroscope) ou

générale (endoscope rigide)

o Réalisation de imagerie thoracique et

crase sanguine nécessaires avant
l’examen
Endoscopie trachéo-bronchique
Indications
Tumeurs proximales Pathologies infectieuses
Endoscopie trachéo-bronchique

Indications
• Atélectasie

• PID (Sarcoïdoses, lymphangite carcinomateuse +++)

• contrôle/surveillance, bilan d’extension

• Indications mixtes diagnostiques et thérapeutiques

Endoscopie trachéo-bronchique
Techniques de prélèvement
• Lavage broncho-alvéolaire

• Biopsies bronchiques

• Brossages

• Prélèvements distaux dirigés

• Ponctions/Biopsies trans-pariéto-bronchiques à l'aiguille

• Aspirations liquide bronchique

• Associations des modes opératoires

 LES AUTRES TECHNIQUES D’EXPLORATION
Ponction pleurale

 Confirme l’épanchement liquidien(diagn

Ponction pleurale
 positif)
=thoracentèse
 Ponction pleurale exploratrice (diagn étiol)

 Ponction pleurale évacuatrice

(thérapeutique)
 LES AUTRES TECHNIQUES D’EXPLORATION

 Biopsie pleurale

Acte diagnostique consistant à

prélever un fragment de plèvre
pariétale à l’aide d’une aiguille
ou pince à biopsier
 LES AUTRES TECHNIQUES D’EXPLORATION

 Biopsie pleurale
A l’aveugle:
- Pas de contrôle visuel
- Repérage par l’examen physique de
l’épanchement
- Biopsie après anesthésie locale
Pleurésie tuberculeuse +++
 LES AUTRES TECHNIQUES D’EXPLORATION

 Biopsie pleurale
Sous contrôle visuel
pleurésies néoplasiques +++

- indirect: échographie, scanner

- direct: chirurgie, vidéochirurgie

(pleuroscopie, thoracotomie, Vidéothoracoscopie)
 LES AUTRES TECHNIQUES D’EXPLORATION

 Biopsie pulmonaire

TOUJOURS Sous contrôle visuel

- indirect: échographie, scanner

- direct: chirurgie, vidéochirurgie

(pleuroscopie, thoracotomie, Vidéothoracoscopie)
 LES AUTRES TECHNIQUES D’EXPLORATION

Chirurgie, vidéochirurgie thoracique exploratrice

• médiastinoscopie,

• thoraco/pleuroscopie, T/P vidéo-assistée

• thoracotomie
LES TECHNIQUES D’EXPLORATION ANATOMIQUE
 LES AUTRES TECHNIQUES D’EXPLORATION

 thoraco/pleuroscopie

 thoraco/pleuroscopie vidéo-
assistée
LES AUTRES TECHNIQUES D’EXPLORATION
 CONCLUSION

Examens complémentaires en pneumologie

 Nombreux, mais sensibilité/spécificité et coût

différents

Indications guidée par la pathologie et son siège,

rapport Bénéfice/risque)

Importance de bien choisir: le moins nocif, le plus

sensible, le plus spécifique, et le moins coûteux