Les Recommandations de Bonnes Pratiques: Un Outil de Dialogue, de Responsabilite Et de Diffusion de L'Innovation
Les Recommandations de Bonnes Pratiques: Un Outil de Dialogue, de Responsabilite Et de Diffusion de L'Innovation
Les Recommandations de Bonnes Pratiques: Un Outil de Dialogue, de Responsabilite Et de Diffusion de L'Innovation
DE DIFFUSION DE L’INNOVATION
1
SOMMAIRE
- La situation française
2
AVANT PROPOS
Le 17 juillet 2001, Bernard Kouchner, Ministre de la Santé a confié à Etienne Caniard une
sanitaire – faire en sorte que les produits ne soient utilisés que lorsqu’ils sont nécessaires
bonnes pratiques, menée depuis quelques années sous l’égide du ministère ou des caisses
nationales d’assurance maladie, sur la base des propositions faites par l’ANAES et par
l’AFSSAPS, doit être renforcée. Il est nécessaire de mieux coordonner l’intervention des
leur observance et leur efficacité dans le système de santé doivent être mieux évaluées.
du progrès médical. »
Ce rapport, rédigé après de nombreuses rencontres avec les acteurs concernés, propose
régulation.
Faciliter l’analyse des pratiques, développer le dialogue entre professionnels autour des
réelle participation des acteurs dès le choix des thèmes et jusqu’à la mise en œuvre.
3
Faire accepter les recommandations comme outil de régulation nécessite une distinction
nette entre ce qui relève de l’évaluation des pratiques et ce qui relève des contraintes
économiques ou sociales.
Elles s’appuient souvent sur des exemples qui nous rappellent que des initiatives existent
mais qu’elles ont besoin d’être valorisées, pérennisées et inscrites dans des perspectives
explicites.
Que soient remerciés toutes celles et ceux qui ont contribué à cette réflexion, acteurs
4
LES RECOMMANDATIONS DE BONNES PRATIQUES :
DE DIFFUSION DE L’INNOVATION
5
Si le respect des références médicales et des recommandations de bonnes pratiques a
moitié des connaissances acquises pendant la formation initiale d’un médecin sont
disposition des praticiens qui vont exercer la médecine dans des conditions en permanent
changement.
C’est dès la formation initiale, que les méthodes d’enseignement doivent être changées
pour faire une part importante à l’apprentissage au raisonnement clinique, pour former le
futur professionnel à rechercher les informations dont il a besoin pour maintenir ses
compétences.
Jacques Roland, Président de la conférence des doyens rappelait lors d’un récent « jeudi
(1)
de l’ordre » qu’il fallait apprendre à chercher les connaissances dont les médecins
Cette remarque montre bien que si la médecine doit être fondée sur les faits prouvés, les
de vue sans lesquels il sera difficile de réduire l’écart entre les connaissances
J. Roland ajoutait : « Nous devons notamment convier les patients à entrer dans nos
aussi pour que le jeune étudiant ne conçoive plus le patient comme un homme ou une
La loi sur le droit des malades et le rôle nouveau donné aux associations devraient y
contribuer.
6
Le temps où les recommandations étaient élaborées en tenant peu compte de la
spécificité du malade est révolu. Rappelons nous que la définition d’une recommandation
pour la pratique clinique (RPC) est la suivante : « les RPC sont des propositions
Il importe à la fois de tenir compte du malade, ce qui naturellement induit une forte
variabilité des pratiques chez un même médecin, mais aussi, de réfléchir à la façon de
construire les RPC pour répondre aux attentes des malades. L’introduction de cette
variable est importante si l’on veut qu’au delà de leur bonne application, par les
professionnels de santé, les recommandations soient acceptées par les patients afin
accentuer le sentiment pour le praticien d'être placé face à une injonction paradoxale :
l’approche scientifique doit être le fondement de son exercice mais en même temps il doit
répondre à une demande, une exigence du patient qui peut être contradictoire. C’est pour
cela que la décision médicale est souvent définie comme un compromis complexe entre les
- les données actuelles de la science étaient connues des médecins. Or les modes
leurs connaissances des choix possibles et des conséquences des décisions prises
Force est de reconnaître que ces deux conditions sont rarement remplies, ni
Dans ce contexte, les recommandations pour la pratique clinique (RPC) peuvent-elles une
définir, mais elles ne seront jamais suffisantes à elles seules pour améliorer la qualité.
7
Leur efficacité est limitée par d'autres facteurs, tel le mode d'organisation des soins ou
le mode d'allocation des ressources qui ont eux mêmes une influence beaucoup plus
Enfin la question de l'accès à la connaissance ne peut être abordée sans ses deux
corollaires :
sans que soit organisés l'accès aux données et la coordination des acteurs, favorisant
• toutes les réflexions doivent intégrer les possibilités désormais offertes par les
perspective plus large qui est la constitution d'un véritable réseau de la connaissance.
8
CHAPITRE 1 - ÉTAT DES LIEUX
Toute réflexion sur les recommandations de pratique clinique doit s’inscrire dans le
développement des systèmes d'information n'a pas suivi cette explosion des
Nous manquons souvent d'information sur telle pathologie ou tel facteur de risque, les
pratiques sont insuffisamment connues et donc mal évaluées, les systèmes d'information
- La connaissance théorique qui constitue le socle des décisions sanitaires qui peuvent
- L’information pratique qui concerne la santé réelle des populations et l’ensemble des
réponses mises en place pour répondre aux besoins de santé des populations qui
Cette classification habituelle pour présenter les systèmes d’information en santé peut
évidemment s’appliquer aux recommandations pour la pratique clinique qui doivent être
fondées sur la médecine factuelle (Evidence Based Medecine, EBM), intégrer d’autres
9
Avant d’aborder plus précisément les RPC, il convient de rappeler leur raison d’être. Il
s’agit « d’aider le médecin à s’y retrouver dans le dédale des informations scientifiques
satisfaisante (*) ».
Les RPC ne sont qu’un élément parmi l’ensemble des outils d’amélioration de la qualité. Le
scientifique autant que la complexité des études qui les rapportent peuvent être
moyens d’une analyse critique de l’information produite. Dans ce sens la réforme des
Le système de santé français est souvent présenté comme rétif à la standardisation telle
effet paradoxale. S’il est vrai que nous sommes en retard par rapport aux Etats-Unis
d’assureurs et conduit à exercer une très forte pression directe des financeurs sur
prescription est généralement liée à la nature des contrats) en même temps nous sommes
pratique clinique en norme administrative… sans pour autant s'être doté des moyens
pourtant, comme l'utilisation d'outils informatiques, que d'un moyen de mieux gérer et
utiliser une quantité d'information et un savoir trop importants pour le cerveau humain.
(*)
D. Jolly : Comment améliorer les pratiques médicales ? Préface
10
11
11. L’amélioration de la qualité ne se limite pas aux RPC
important de rappeler que d'autres outils sont susceptibles d’influer sur la qualité et
Les incitations financières sont rarement étudiées en France (de même, d’ailleurs
revient à leur conférer une neutralité totale ce qui est évidemment inexact. Il
sur des incitations financières suppose l’existence d’une implication forte des
Il ne faut cependant pas ignorer les dangers des incitations financières. Ils vont
12
la perte de confiance entre médecins et patients, notamment en cas de conflit
Les risques de conflit d’intérêt peuvent être limités par une mutualisation des
incitations à l’intérieur d’une pratique de groupe ou par une revue collective des
importance. En même temps l’économie nous enseigne qu’il vaut mieux combiner
organisationnelles.
sont beaucoup moins étudiés que la formation et même que les incitations
13
financières. Ils semblent pourtant compter au rang des facteurs déterminants
des effets sensibles sur les pratiques, par contre, la standardisation du travail
qu'elles peuvent trouver une efficacité nouvelle si elles sont intégrées dans un
efficaces les RPC doivent être complétées par d’autres outils (formation,
produits ou services. S’ils requièrent dans une large mesure un jugement humain comme
imposer.
14
L’ANAES, dans un travail publié en 2000 (1) rappelle que leur utilité est encore
discutée. Lorsque l’on détaille les résultats des études publiées évaluant selon une
résultats des soins, on s’aperçoit que de nombreux facteurs sont déterminants : les
sa qualité, sa complexité, sa difficulté à être mise en œuvre, sans oublier bien sûr les
modalités de diffusion.
Il n’existe donc à l’évidence pas de règle universelle ou générale qui permettrait par
_____________________________________________________________
15
Facteurs susceptibles d’influencer la mise en œuvre d’une recommandation médicale.
1 Enjeux et objectifs
2 Modalités d’élaboration
- Méthode explicite
de la pratique
- Modalités de validation
mettre en œuvre
16
121. La diffusion simple de l’information
disposition sans accompagnement) n’a pas à elle seule d’impact jugé important
« coût/efficace » sans étayer cette affirmation par des études sur ce sujet.
Les études retenues par l’ANAES font apparaître des résultats variables qui la
dans toutes les études comme ayant un impact sur les pratiques. Cet impact semble
pourtant s’estomper rapidement après la fin des visites et il n’existe peu d’études
17
124. L’audit retour d’informations (« audit feedback »)
Il est défini comme « tout résumé d’une performance de soins réalisés sur une
Les études analysées concluent que le retour d’informations peut avoir une
Les types d’interventions possibles en FMC sont trop variés pour que l’on puisse
contexte précis.
même « téléphoniques ».
18
Les rappels « papiers »
Les systèmes d’aide informatique à la décision (SAD) ont un impact sur les
Leur intérêt majeur réside dans le fait qu’ils sont les seuls qui peuvent
plus efficaces.
19
Ces conclusions tirées des 23 revues systématiques effectués par
démontré leur efficacité sur les pratiques et les résultats des soins
d’information),
grande,
contexte local,
points :
20
différentes structures (caisses, URML, agences) après une phase de
131. Introduction
dont les résultats furent décevant. Il a fallu attendre 1989 pour que l’Agence
des mesures incitatives, vis-à-vis des démarches de médecine fondée sur les
d’observer qu’en octobre dernier, lors du 9ème Congrès Cochrane qui se tenait en
21
participants. Cette situation rend évidemment très malaisée l’appropriation par les
soins palliatifs
Les Références Médicales Opposables (RMO), qui identifient des soins ou des
pratiques établies par l’ANAES ou par l’AFSSAPS accompagnent, pour chaque thème
figurent dans les textes législatifs adoptés en février 2002 sur le nouveau
dispositif de sanction a été remis en cause par deux décisions du Conseil d'Etat en
1999.
médicaments. Par ailleurs, cette commission donne un avis sur les recommandations
22
133. Les différents acteurs
1331. L’ANAES
l’évaluation constitue le socle de son activité. Il est à noter que c’est la seule
d’Administration.
avis sur les actes médicaux et, depuis l’adoption de la loi sur les Droits des
et l’animation d’un réseau régional de 155 médecins qui sera élargi en 2002 aux
23
Au début des années 1990, la production de conférences de consensus
au départ à laquelle s’est peu à peu substituée une assez large autonomie.
Cela suppose, pour éviter toute perte de qualité dans leur élaboration qu’un
une très forte augmentation depuis octobre 2001. Il est cependant important
Les nouveaux outils récemment développés par l’ANAES ne sont pas présentés
ici, ils trouveront naturellement leur place dans la seconde partie de ce rapport
24
1332. L’AFSSAPS
le médicament.
En effet après obtention de l’AMM1 les données cliniques sont intégrées dans
est publié sur le site de l’AFSSAPS, des fiches de transparence (qui n’ont pas
traitement sont diffusées aux médecins. Cet ensemble peut être complété par
d’exception.
Si chacune de ces informations obéit à une logique qui résulte de son statut, le
celui d’une relative complexité qui engendre parfois une réelle confusion.
laboratoires pharmaceutiques qui obéissent, bien sûr, à une tout autre logique,
1
Autorisation de Mise sur le Marché
2
Résumé des Caractéristiques du Produit
3
Service Médical Rendu
4
Amélioration du Service Médical Rendu
25
L’amélioration de la lisibilité de l’ensemble de ces documents passe à la
savantes et des organismes de formation. Elle diffuse ses travaux dans une
13331. CNAMTS
santé. Ces interventions font suite à des constats établis par des
plus grande ampleur que les initiatives purement locales des organismes.
et des usagers, plus du tiers des programmes reposent sur des actions
26
de promotion des références professionnelles opposables et des
pratiques.
professionnelles.
27
Parmi les actions menées pour la diffusion des recommandations de
Bien sûr, les RPC ou les RMO sont utilisés dans les relations
conventionnelles, par exemple, dans les plans de traitements pour les ALD
Prévention Personnalisés.
13332. MSA
La MSA est bien sûr partie prenante des études menées en inter-
28
____________________________________________________
(1) Ceux-ci sont encourageants : le taux de diabétiques non insulino-traités ayant
bénéficié au cours des six derniers mois, en ambulatoire, d’au moins un dosage d’HbA1c
comme le recommandent les experts de l’ANAES est passé de 41,2 % en 1998 à 60,6%
en 2000, soit une progression de 46,7 %. Par ailleurs, alors que ces mêmes experts
estiment que la mesure de la glycémie au laboratoire n’est pas indispensable, sauf dans
certains cas très particuliers, durant cette même période, le taux de malades ayant été
remboursés d’au moins une glycémie sans avoir eu de dosage de l’HbA1c est passé de
38,4% à 18,6%.
Le dépistage annuel des complications ophtalmologiques a été davantage réalisé en 1999
qu’en 1998 : 41,5 % des malades en ont bénéficié, versus 39,1 %. C’est sur cette période
que se sont déroulés les entretiens. Le taux a cependant légèrement reculé en 2000
(40,9 %). Il en est de même du dépistage des complications cardiovasculaires par un
ECG : 30,2 % en 2000 versus 27,9 % en 1998. Le dépistage des anomalies lipidiques
(choslestérolémies) a également progressé : 62,4 % en 2000 versus 57,4 % en 1998.
Enfin, le dépistage des complications néphrologiques s’est amélioré avec une plus grande
fréquence des dosages de la créatininémie (+6,1 %) et des dosages de la
microalbuminurie (+42,6 %). Ce programme porte sur 900.000 diabétiques.
29
C’est pourquoi, elle entend également développer des actions de
un effet « moralisateur ».
13333. CANAM
régimes.
l’ANAES ou de l’AFSSAPS.
30
Ces actions ont notamment concerné l’action sur la prescription de
de hanches.
PNIR et sur le plan régional des URCAM. Il faut néanmoins relever que
Il semble par contre que la coordination avec les agences soit plus
limitée. Certes les travaux des agences sont appropriés et diffusés par
les caisses, mais une coordination en amont des actions portant par
entreprise.
( 1)en 1998 sur 2825 prescriptions, 21 % ne sont pas conformes à la NABM, 56 à 90 % (selon les
marqueurs) ne sont pas conformes aux RMO, environ 60 % ne sont pas conformes aux référentiels
de bonnes pratiques (essentiellement ceux de l’ANAES). Un retour d’information sur les pratiques
collectives a été réalisé auprès des médecins ayant participé à l’enquête. Mais dans le cas précis,
c’est avant tout un travail sur la cohérence des référentiels à leurs niveaux de preuve qu’il faut
entreprendre.
31
L’exemple de la MSA et des marqueurs tumoraux est éloquent, alors que les
Les Unions Régionales des Médecins Libéraux (URML) ont été créées par la loi
pratiques professionnelles,
Elles ont également pour mission d’organiser, avec l’ANAES, l’évaluation des
référentiels d’évaluation.
références médicales.
32
L’évaluation collective permet à un praticien, au delà de la comparaison par
Cette activité d’évaluation des pratiques s’appuie sur les guides d’évaluation
l’AFSSAPS.
Les référentiels retenus pour l’expérimentation qui doit se dérouler dans quatre
Il s’agit d’une démarche qui repose sur une méthodologie exigeante, mais aussi
des URML. L’élection de leurs membres, uniquement sur une base syndicale n’a
professionnels.
système de santé, d’en faire les acteurs d’une démarche de qualité, plutôt
que les boucs émissaires d’un constat de non qualité et de non régulation
33
1335. Les autres producteurs de recommandations
faire » et le « faire faire » et qui n’a pas encore été tranché. Pourtant tous les
suppose des efforts sur la méthodologie qui doit être transparente au même
titre que le niveau de preuve doit être explicite. Il n’est pas sûr qu’aujourd’hui
(cf. 233).
que son programme de travail distinguera deux parties ; les travaux réalisés par
l’agence ; les travaux qu’elle est disposée à labelliser. Elle estime que d'ici 3 ans
34
S’il y a quelques années encore les sociétés savantes s’intéressaient peu aux
consensus.
Beaucoup se sont donc tournées vers la méthode des RPC. Mais des difficultés
apparaissent pour indemniser les libéraux qui participent à ces actions. C’est
une question essentielle qui ne peut être davantage éludée. Il est illusoire
Ceci est d’autant plus important qu’une aide à une meilleure implication
d’instrumentalisation.
Les RMO, nées de la loi Teulade-Kouchner ont été mises en œuvre en octobre
Maladie, les RMO se sont à la fois heurtés aux limites intrinsèques des
35
disponibles, un objectif de santé publique par la réduction des comportements
Une étude publiée fin 1998 par le CREDES apporte un éclairage intéressant sur
ces 3 aspects.
une influence financière limitée, mais en outre, elle montre que l’effet est
durable.
aux médecins par l’intermédiaire d’un rapport papier à une action répressive. Les
nombreuses ».
Cette hypothèse, exprimée en 1998 s’appuie sur l’analyse des RMO entrées en
vigueur en 1994 et 1996. Il était relevé dans cette étude que le seul cas dans
supprimée depuis.
36
Le travail des équipes du CREDES propose une typologie des références :
l’objectif principal est d’améliorer la qualité des soins, sur la base d’une
Actuellement les RMO sont non sanctionnables depuis les deux décisions du
faire l’objet d’un échange avec les professionnels et s’inscrire dans le cadre des
des RPC.
d’appréciation.
thérapeutiques.
évaluation.
37
Une évolution se dessine, de nouveaux outils sont expérimentés, mais le
38
CHAPITRE 2
considérée comme assez faible. Les difficultés de mise en œuvre pourraient conduire à
dont la diffusion serait limitée aux seuls modules d’enseignement, initial ou continu,
assurant ainsi une imprégnation lente des professionnels, accompagnant plus que suscitant
Cette stratégie de renoncement serait une erreur car sous la double pression des usagers
communication, la tendance sera au resserrement de l’éventail des pratiques avec une plus
La question essentielle est de savoir si nous voulons asseoir cette évolution des pratiques
contractualisation.
39
Les recommandations ne doivent pas être construites et conçues dans un but de
régulation, le relatif échec des RMO(1), malgré une efficacité démontrée par exemple
dans le domaine du médicament en est à la fois le symbole et l’illustration. Pour autant dès
lors que leur construction aura obéit à des règles claires, transparentes et explicites leur
des référentiels et ensuite, en fonction de leur niveau de preuve, des risques encourus par
les patients, des conséquences économiques, de les intégrer à des dispositifs contractuels.
Pour y parvenir, il faut réfléchir aux logiques auxquelles répond la décision d’un médecin
face au patient(2).
Cette décision, plus ou moins réfléchie est prise par le médecin selon des objectifs, des
Une étude du CREDES parue en octobre 2001 sur « la variabilité des pratiques médicales
Parmi les facteurs liés au patient, le rôle du profil médical semble majeur sans pour
autant que l’on puisse négliger l’influence indirecte (statut social notamment) ou directe.
Il semble que le choix du médecin réponde à un arbitrage entre plusieurs logiques, elles-
- une logique de « médecine basée sur les preuves » ou médecine factuelle, c’est à dire le
savoir médical,
___________________________________________________________________
(1)
Echec sous l’angle de leur perte de légitimité
(2).
Les remarques qui suivent s’inspirent notamment de la recherche-action en cours au sein du DIES
40
- une logique de respect des droits des patients et de leur propre expertise (logique qui
demeure cependant celle du médecin et que l’on doit distinguer de la logique du patient,
de sa volonté),
- une logique d’engagement professionnel envers le patient qui porte la valeur de l’intérêt
C’est la logique de l’engagement professionnel qui domine la pratique des médecins qui
soignant/soigné « traditionnelle », fondée sur ce que le médecin pense être bon pour le
malade.
Pour les professionnels associés à l’étude, cette démarche mobilise bien sûr des
volonté du patient ».
Cette phase illustre le malaise face à un exercice que certains vivent comme étant de
Même s’il est facile de faire remarquer que la science et la loi ont une légitimité
ainsi posée. Certes le ressenti est différent selon les médecins, la logique scientifique
s’articulant plus facilement avec les représentations et les pratiques des spécialistes
Une partie du malaise vient probablement de la confusion qui règne dans l’esprit de
statut, leur forme et de l’ignorance extrême des patients face à l’existence même des
Il est ainsi extrêmement difficile de trouver une alliance vertueuse entre patient
41
21. Quelques remarques sur la perception des recommandations
L’évolution des RMO, leur articulation avec les RPC ont probablement
professionnels.
les RPC.
Le respect strict des RMO peut conduire à déplacer les pratiques vers la
rôle de chaque outil. Cela passe aussi (voir 244) par une redéfinition de
l’opposabilité et de sa surveillance.
sources d’information, les RCP (résumés des caractéristiques des produits), les
que dans certains cas les situations sont complexes. S’il arrive trop
42
nécessaires pour obtenir un complément d’AMM pour un produit parfois ancien
et peu rentable.
Cet exemple marginal montre bien la différence qui peut exister entre une
soumission d’une firme. C’est donc cette demande qui modèle la réponse,
l’ensemble des références existantes pour faciliter leur appropriation par les
pratiques.
de Santé Publique.
les mois qui ont suivi ont vu apparaître des recommandations moindres (une
43
d’acceptabilité de la société et les intérêts économiques et professionnels en
scientifiques.
Nous reviendrons sur les limites des consensus professionnels mais au delà, la
ce dernier est bas la contradiction n’est pas illégitime en soi, car en situation
fait qui si le dosage des PSA doit devenir systématique cela ne peut se faire
que dans le cadre d’un programme organisé pour obtenir de bons résultats en
212. Séparer ce qui relève de l’évaluation des pratiques des aspects économiques
ou sociaux
44
Pour éviter une confusion dans les responsabilités de chaque acteur, il est
mais aussi sur une analyse de l’utilité où doivent intervenir des choix de société,
issus des régimes d’obligation) aura des conséquences sur les modalités futures
certainement pas de demeurer dans un rôle passif, leurs décisions étant dictées
par celles des régimes obligatoires. Que l’on se dirige vers une meilleure
vers une autonomie plus forte, des outils d’appréciation des pratiques seront
45
preuve. Ceci contribue largement à une décrédibilisation, à une absence de
Aucune différence n’est perçue entre une recommandation qui repose sur un
légitimité ne devrait évidemment pas être la même, surtout sur les sujets pour
lesquels les recommandations peuvent avoir des conséquences sur les contours
des professions (les dépistages pouvant être confiés à des généralistes sont
professionnels.
Même si’ l’on considère que les recommandations pour la pratique clinique sont
avant tout destinées aux professionnels, il faut se souvenir qu’en son article 2 le
santé publique ».
46
Les logiques de ces trois catégories d’acteurs sont évidemment différentes :
importants entre les standards et les pratiques (qu’elles sont aujourd’hui les
- le Ministère ajoute à cette logique celle qui résulte des plans de santé publique
priorités qui peuvent trouver une traduction dans l’élaboration de RPC (ou dans
- les sociétés savantes sont davantage dans des logiques professionnelles même
Dans le cas de l’ANAES, le Conseil Scientifique émet un avis sur les demandes, (il
recommandations dans ce domaine des contacts ont été noués avec les sociétés
savantes concernées pour susciter des projets de RPC) avant que le Conseil
santé publique des différents thèmes ne garantit pas que des champs
- proposer des priorités sur les thèmes de santé susceptibles de faire l’objet de
47
- faire des propositions sur les méthodes d’élaboration des recommandations de
Affaires Sociales (DGS, DHOS, DSS) des agences (ANAES et AFSSAPS) et des
Qualifiée »
Un des critères principaux pour développer telle ou telle recommandation est bien
sûr l’identification des pratiques professionnelles dont l’écart avec les référentiels
est important.
Pourtant les études d’observation des pratiques sont peu nombreuses. Aujourd’hui
seules les Caisses d’Assurance Maladie ont développé ce type d’études, plus faciles
48
Quelques études existent à l’initiative de structures professionnelles, mais elles
sont très insuffisantes. C’est une des missions des URML qui doit être développée.
l’écart entre les pratiques et l’état de la science était incontestable, le choix s’est
accessibles pour les activités codées. L’accélération du codage pour l’étendre aux
dispositifs médicaux et aux actes est une priorité. Il permet par une interrogation
l’abri de tout reproche. Cette remarque est d’autant plus importante que si le
sera pas de même pour le codage des actes. Une réflexion doit donc s’engager
En effet l’observation des pratiques fait aussi partie de leurs missions et les
régions.
Ces efforts sur les études de pratiques permettront bien sûr d’améliorer le
choix des priorités mais au delà rendront possible une évaluation de la mise en
_____________________________________________________________
(*) cf. Annexe
49
223. Les méthodes utilisées
Si l’on ajoute l’ensemble de ces étapes au fait que le travail est effectué à
publication importants, cela conduit à asseoir les RPC sur des travaux
importants.
C’est la question de la légitimité des RPC aux yeux des professionnels qui est
posée à travers ces délais. En effet la diffusion des dernières études parfois
publications scientifiques crée une pression autour des médecins qui ont
bien sûr par des changements de méthodologie mais aussi celle d’une veille
explicite qui montrerait que l’impact des dernières publications sur les RPC a
été étudiée et que si aucune mise à jour n’a été décidée cela signifie que la
50
RPC demeure valide. Un rôle d’alerte et de saisine pourrait être confié aux
Une grande réactivité est possible comme cela a été démontré en fin d’année
2000, quand après une méta analyse « Cochrane »en août et une publication
Saisie début décembre l’ANAES a pu apporter une réponse fin janvier après
rendue publique.
s’appliquer à des technologies diffusées ou en voie de diffusion comme à des technologies émergentes. Il est essentiel
dans ce dernier cas de pouvoir réagir rapidement, avant qu’une diffusion mal maîtrisée et non évaluée se développe. Il
s’agit d’une exigence de sécurité, éviter- une prise de risque pour les patients hors de proportion avec le bénéfice
attendu, -mais également d’une exigence éthique pour limiter le temps nécessaire à la diffusion d’une technologie qui
L’évaluation des technologies émergentes est difficile car par définition la littérature scientifique est limitée, les
professionnels impliqués sont peu nombreux, il existe donc peu d’éléments objectifs sur l’utilité.
Pourtant, malgré l’évolution rapide que connaissent ces techniques émergentes, une prise de décision extrêmement
Pour cela par rapport aux évaluations classiques développées à l’ANAES, l’approche doit être davantage focalisée, le type
d’analyse utilisé doit davantage reposer sur des essais, sur un état des lieux du développement, plus que sur des meta
Il est prévu que ces évaluations d’étapes se déroulent sur des périodes courtes (3 à 6 mois contre 12 mois pour une
évaluation standard) compatible avec l’urgence de la décision, l’évolutivité du sujet et la nécessité d’une rapide mise à
jour. Pour cela il faut accepter de ne pas rechercher l’exhaustivité et se tenir à un format de réponse court.
51
Le souci de répondre très rapidement à l’innovation doit être une
préoccupation première.
Cette fonction est d’autant plus importante que dorénavant l’ANAES a pour
l’innovation.
C’est bien sûr un enjeu de sécurité mais aussi, de mise à disposition plus
référentiels :
52
Les « nouvelles » fiches de transparence
tabac).
53
Le résumé de cette recommandation serait diffusé dans le même format ( A4
54
23. Les améliorations à apporter au contenu, à la forme des recommandations
Généralement, lorsque les recommandations sont connues, leur qualité est assez
largement appréciée. Les critiques qui leur sont apportées doivent être prises en
de diffusion.
dans les logiciels médicaux fait l’objet d’un large consensus, mais pour pouvoir
être mise en œuvre il faut dès maintenant engager une réflexion entre les
nécessaires, les contre indications, par exemple, si on veut pouvoir les faire
apparaître dans les logiciels afin d’organiser des rappels au moment de l’acte
ou de la prescription.
55
232. L’éloignement des pratiques
Une des raisons évoquées par les professionnels de santé pour expliquer
Cette remarque paraît davantage fondée pour les généralistes que pour les
Cette opinion courante mérite néanmoins une attention particulière car elle
diffusion. Un travail a été mené par des généralistes de la SFTG (1) et l'unité
sinusite),
« ne pas prescrire » est un acte symbolique très fort qu’il faut assortir
____________________________________________________________
56
prescrire d’antibiotiques) a été bâti, puis testé par un petit groupe de
médecins.
d’un antibiotique,
des situations cliniques qui ne la nécessitaient pas a priori, d’un strict point
bonnes pratiques.
De tels outils, mis en place par les acteurs de terrain et complétés par des
___________________________________________________________________
(1)
Etude menée avec le soutien de la Mutualité Fonction Publique, de la CANAM, de l’URML, d’Ile de
57
Afin de diminuer l’écart entre les propositions des référentiels et la
ayant une activité d’audit des référentiels de l’AFSSAPS devrait être mise
applicabilité quotidienne.
concernées, ANAES et AFSSAPS ainsi que par les Caisses et les URML
Le risque d’une moindre rigueur scientifique existe mais il doit être comparé
C’ est ainsi qu’il sera possible d’améliorer les moyennes plutôt que de
des données de la science est trop important, il serait souvent plus efficace
58
233. Le niveau de preuve
des soins « fondés sur les données acquises de la science ». Une des
59
L’ANAES a développé sa propre échelle, qui n’est pas la même que celle
Les débats sur les dimensions à prendre en compte dans l’élaboration des
l’intérêt pour l’utilisateur final : « un essai bien conçu et bien conduit, testant
une statine contre un placebo, aura le même poids dans la plupart des
coronarienne (2 ) ».
234. La simplification
60
Il convient aujourd’hui de revenir à des productions courtes et précises, moins
exhaustives mais plus robustes. Pour y parvenir il convient de bien cerner les
Les efforts de mise en œuvre des recommandations sont très insuffisants par
leurs produits en utilisant les moyens décrits comme les plus efficaces par la
Outre le risque réel de biais dans les informations présentées aux médecins (le
Sécurité Sociale 2001 va dans ce sens avec la création d’un fonds de promotion de
bonnes pratiques en utilisant les méthodes qu’ont fait la preuve de leur efficacité.
61
Cependant, la création de ce fonds, par ailleurs dédié au médicament, ne
d’experts.
Enfin, une réflexion devrait être envisagée sur la possibilité pour les Caisses
62
241. Un préalable : la légitimité
consensus.
mêmes instrumentalisés.
organisée.
Elle passe par l’octroi d’un label, qui bien sûr doit valider le respect
63
Ainsi l’AFSSAPS, dans un cadre législatif modernisé, pourrait davantage
propositions thérapeutiques.
régulièrement soulignée.
frein réel à la participation mais au delà est vécue par les libéraux comme
recommandations.
64
L’importance du battage médiatique autour de certaines innovations
pression qui s’exerce sur lui est relayée et amplifiée par le patient.
savantes, par les URML un droit de saisine pour demander une mise
242. La contractualisation
Evaluer les résultats au regard des objectifs fixés ne suffit pas, il faut aussi
s’entendre sur les conséquences que l’on tire de cette évaluation. Les
C’est ainsi que la logique des RMO avec leur formulation négative « il ne
convient pas de » a parfois paru peu compatible avec l’exercice médical même
245).
qualité, qui intègre le suivi des RPC y compris pour éviter les actes inutiles,
œuvre des outils de suivi qui conduiraient à porter un regard sur l’ensemble de
Cette logique devrait être accueillie favorablement par les professionnels qui y
65
Le dispositif conventionnel, adopté par l’Assemblée Nationale en dernière
Les accords de bon usage et les contrats de bonnes pratiques adoptés dans la
pratiquement pas été utilisés. Les accords de bon usage (Art. L 162-12-17 du
d’évolution des pratiques ainsi que des actions permettant de les atteindre.
Les médecins peuvent percevoir une partie du montant des dépenses évitées
dispositif : les accords de bon usage des soins sont élargis à l’ensemble des
professionnels libéraux et il est prévu qu’ils puissent donner lieu, comme les
66
données de la science- plutôt que la réduction de la variabilité (à la réserve
préalable.
Ces rencontres, qui reposent sur l’ouverture d’un dialogue entre professionnels
les freins qui s’opposent au respect des bonnes pratiques et conduisent à une
inappropriées des personnes âgées, les coloscopies) et ont donné lieu à la fois à
une réflexion sur le sens qu’il convient de donner aux notions de dépenses
thèmes qui devront dans un second temps nourrir le débat entre les acteurs.
2431. Privilégier les outils de diffusion qui ont fait leurs preuves
diffusion basée sur les outils qui ont fait leur preuve.
67
Les stratégies classiques d’envoi (pas toujours suffisamment
___________________________________________________
(1) Le professeur F. Lemaire (Chef du Service de Réanimation de H. Mondor) cite
l’exemple d’une recommandation sur l’utilisation de l’albumine dans les chocs. Il rappelle
que l’impact de cette recommandation a été marginal jusqu’au jour où elle a été envoyée
sélectivement aux prescripteurs d’albumine. La consommation d’albumine a alors été
divisée par trois.
68
Le développement des rencontres confraternelles doit être privilégié y
être mise en œuvre par les URML à l’aide des médecins évaluateurs qui
échanger avec près de 25 000 médecins libéraux (soit plus d’un médecin
sachant que le temps moyen consacré avait été de une heure à une
heure 30,
médecins conseils est jugée profitable à tous car elle permet «une
69
meilleure compréhension mutuelle dans l’intérêt du patient », pour une
entre les acteurs, seule solution qui permettrait d’adapter les moyens
Publique.
Ils doivent avoir facilement accès à un lieu unique (site, portail) qui
de preuve.
70
pleinement son but elle doit probablement associer tous les acteurs
pour ne pas apparaître comme l’outil d’une institution, elle doit aussi
sites Cochrane.
Les plans de santé publique tels qu’ils ont été récemment développés
risques cardio-vasculaires.)
de projet.
71
244. La question de l’opposabilité
Les RMO ont symbolisé une forme de maîtrise administrative parce qu’elles
ont force légale, que leur diffusion se fait par voie officielle (parution au J.O.)
Jourdan, « la formulation des RMO est par nécessité négative (chaque RMO
commence par « il n’y a pas lieu de … ») car s’il est possible (parfois !)
affirmer une règle optimale, voire idéale, opposable à une situation clinique
singulière ».
pourrait être réservée aux seuls actes dangereux pour les patients. Une
médicales opposables.
72
25. Les usagers, bénéficiaires et garants des bonnes pratiques
par la représentation que s’en fait le médecin joue un rôle majeur dans la décision
demande, ses attentes mais aussi indirecte. Les études mettent en évidence cette
influence indirecte, notamment celle liée au niveau d’éducation, sur les soins
amélioration de l’éducation à la Santé, mais elle peut aussi être vécue comme une
temps pour « négocier » et de l’absence d’outils pour les aider à refuser une
Cela est de plus en plus difficile car l’information notamment sur le médicament
dirigée vers les usagers est importante, directement ou par l’intermédiaire des
révision de la directive européenne sur les médicaments à usage humain doit faire
grand public pour les médicaments prescrits (en commençant par le SIDA,
pression sur le médecin notamment par le biais de la publicité directe rendent plus
difficile encore la recherche d’une alliance entre le médecin et les patients autour
du bon usage.
73
L’AFSSAPS pourrait, dans ses nouvelles missions, décerner un « label », comme les
Il est essentiel que d’autres moyens d’information soient mis en place rapidement
pour rééquilibrer les messages délivrés. Tout le monde considère comme essentiel
s’interroger sur l’intérêt de laisser le SNIP(1) financer dès l’école des campagnes
cadre de la loi sur le Droit des malades, ne serait-il pas regrettable que les
reconnaître ces missions nouvelles en octroyant aux associations des moyens pour
Le prix à payer pour cette absence d’anticipation peut s’avérer fort élevé.
Les études menées sur l’efficacité des moyens de mise en œuvre nous enseignent
(cf. 12 ) que les plus efficaces sont les « reminders » (rappels au moment de la
Qui mieux que la personne malade peut exercer une influence directe, au
Encore faut-il que cette pression s’exerce dans le sens d’une aide à l’application
___________________________________________________________________
(1)
Syndicat National de l’Industrie Pharmaceutique
74
251. L’action en amont
Le rôle des personnes malades peut être très important en amont, au moment
être déterminant.
patient.
Par contre ces travaux sont nécessairement longs, lourds ils ne peuvent
75
L’ANAES vient de développer un outil de ce type pour la prise en
_______________________________________________________
pratique clinique sur la prise en charge médicale de l’AVC (Accidents Vasculaires Cérébraux) à
la phase aiguë, une autre sur la prise en charge paramédicale de l’AVC et deux évaluations,
L’objectif d’un tel travail, nécessairement long, une année dans le meilleur des cas, est de
porter un regard « large » sur une pathologie, en y intégrant tous les professionnels
concernés, en utilisant les différents outils développés par l’ANAES pour obtenir des
conclusions plus orientées vers le patient même si sur ce cas particulier certains aspects
essentiels pour les personnes malades ont été détachés du traitement de la phase aiguë
(notamment le retour précoce et le maintien à domicile qui doivent faire l’objet d’une RPC dans
L’intérêt d’une telle approche réside évidemment dans l’utilisation qui peut en être faite. Il
s’agit en effet d’une production multiple qui doit s’inscrire dans une politique de santé
Si l’exemple cité s’inscrit pleinement dans la logique du plan « cardio-vasculaire » présenté par
B. Kouchner en début d’année 2002, s’il rejoint les préoccupations des SROS 3 qui comportent
un volet AVC, il doit être aussi l’occasion de décliner des actions de diffusion spécifiques,
A l’instar des évaluations sur les technologies médicales émergentes, ce type d’intervention
doit être de la responsabilité directe de l’ANAES. cela contribue à recommander que les outils
permettant une plus large délégation vers les sociétés savantes soient rapidement développés
afin d'aller au delà des objectifs fixés dans les orientations stratégiques de l’ANAES.
76
Ces approches globales doivent intégrer des possibilités de
sont accessibles.
à d’autres pays avec une variation très forte entre les centre de
greffes, ….) laisse penser que l’efficacité des soins dispensés en France
occidentaux (Canada).
77
Cette réflexion s’est appuyée sur une recherche bibliographique
Les conclusions face à ce constat ont bien sûr porté sur les aspects
(1) Travail mené avec le DIES (Développement, Innovation, Evaluation, Santé) août 2001.
78
Il est remarquable de constater combien cette demande d’une
normatifs,
recommandations.
méthodologiques !
252. Le rôle des personnes malades et des usagers dans l'application des
recommandations.
pris en compte.
79
depuis Mai 1999. Les premiers résultats (bilan intermédiaire, mars 2002)
fallait aller vers un partage des savoirs qui conduit les professionnels de
santé à ne plus être détenteurs d’un savoir médical sans partage mais
La seconde est liée au fait que les professionnels de santé sont de plus en
Ces stratégies doivent résulter d’un dialogue, qui intègre l’ensemble des
plus souvent difficile voir impossible d’agir-, le contexte social, les conditions
Les remarques qui précèdent amènent à s’interroger sur la logique qui préside
________________________________________________________
(1) Assal J. PH. : traitement des maladies de longue durée ; dans la phase aiguë au stade de la
chronicité. Une autre gestion de la maladie, un autre processus de prise en charge
80
On sait en général quel est le résultat de l’application d’une recommandation.
études sur un suivi partiel du traitement par le patient sont rares. Pourtant
de 10 % ?
- cela permettrait tout d’abord au malade de mieux gérer son propre risque
individus ou la société.
- des critères basés sur les preuves ; cela est le cas systématiquement,
81
- des critères économiques : cela est fréquemment le cas, plus souvent de
- des critères fondés sur des études risques-bénéfices : cela est rarement fait,
- des critères fondés sur l’acceptabilité : cela n’est pratiquement jamais fait.
La conclusion du rapport d’étape établi sur le suivi de l’HTA est sans ambiguïté :
« les préconisations des experts sont moins souvent respectés quand elles
Dans ce cas encore se sont moins les recommandations elles mêmes qui sont en
négociation médecin-patient.
les malades en ALD (Affection de Longue Durée) répond à cette logique puisqu’il
2522. L’association des parents et des directeurs de crèches dans une expérience
mener une campagne dirigée à la fois vers les généralistes et les pédiatres
82
Cette démarche s’est appuyée sur l’étude des « attitudes, croyances,
- pour les parents un dépliant contenant des informations sur la nature des
traitement.
Enfin des étudiants en médecine de 3ème cycle ont été recrutés en vue de la
Cette campagne doit se dérouler sur une période de 5 ans, mais d’ores et
recommandations mais aussi sur les stratégies de mise en œuvre évaluées sur
83
confraternels, cela aurait l’avantage de sensibiliser les médecins à
initiale.
84
CHAPITRE 3 - RÉSUMÉ DES PROPOSITIONS
Les recommandation pour la pratique clinique recouvrent des réalités très diverses,
Ne pas les distinguer entre elles, selon leur statut, leur niveau de preuve induit
comme :
Elles ne constituent donc pas un ensemble homogène qui pourrait devenir l’élément
régulateur dont rêve tout gestionnaire, mais leur utilité peut être largement
85
- L’effort principal doit porter sur le choix des thèmes et la diffusion qui ne
connaissance.
diffusion des recommandations est indispensable pour créer les conditions d’une
collective.
86
31. Une démarche coordonnée pour le choix des thèmes
Aujourd’hui les outils d’observation des pratiques sont insuffisants. Seules les
caisses d’assurance maladie en disposent, sans réelle légitimité aux yeux des
contribuer.
Publique.
doivent être articulés avec les priorités de Santé Publique déterminées par le
Parlement. Les plans de Santé Publique tels qu’il ont été récemment développés
87
32. Une élaboration des recommandations
d’anticipation importante.
recommandations,
88
322. …. et qui implique davantage les professionnels
- Leur implication doit être favorisée par une réelle valorisation de leur
doit bien sûr prendre la forme d’une rémunération, mais aussi d’une
contenu.
initiales.
89
33. … Pour les recommandations qui répondent à trois objectifs majeurs
331. Une hiérarchisation des recommandations qui s’appuie sur une typologie
recommandations.
Les deux approches sont légitimes et nécessaires, mais elles relèvent d’une
éviter qu’une généralisation des RMO déplace les pratiques vers la limite du
sanctionnable plus que vers l’optimum ….. tout en rendant la sanction virtuelle.
90
34. Une mise en œuvre qui devienne réellement une préoccupation prioritaire
341. La diffusion doit privilégier les outils qui ont fait leurs preuves, (qui
à bon escient.
l’acte.
les logiciels médicaux doit être présent tout au long du processus d’élaboration.
91
344. Faciliter la consultation des recommandations sur un site unique,
345. Fixer des objectifs réalistes : si les recommandations sont trop éloignées
des normes, il convient de proposer des étapes avec des objectifs réalisables.
35. Assurer une plus grande place aux usagers dans la politique des référentiels
352. En renforçant la place des usagers dans les structures où ils ne sont pas
92
Seule cette association des usagers à tous les niveaux permettra de diminuer la
pression exercée sur les professionnels et créera les conditions d’un partage
des responsabilités.
- proposer des priorités sur les thèmes de santé susceptibles de faire l’objet
établissements.
93