321 – PRINCIPE DU BON USAGE DU MÉDICAMENT

Bon usage du médicament

Le bon usage du médicament est l’utilisation d’un médicament de manière appropriée = prescrit au bon patient, à la bonne
posologie, durant la bonne durée de traitement.

La décision thérapeutique repose sur :

• Un diagnostic adéquat avec une évaluation de la balance bénéfice risque
• Une évaluation de la situation individuelle du patient
• Le respect de l’indication comme définie dans l’AMM
• La prise en compte des thérapeutiques associées

Procédure des autorisations de mise sur le marche (AMM) et prescriptions hors AMM
Autorisation de mise sur le marché (AMM)
Bases d’évaluation Procédures d’AMM Résumé des caractéristiques du produit (RCP)
Les 3 principes d’évaluation è Procédure européenne +++ Après obtention de l’AMM, un document
de l’AMM sont : unique et identique pour tous les pays
• La qualité : composition, L’évaluation se fait à l’European Medicines concernés par l’AMM synthétise les
conditionnement, Agency (EMA) à Amsterdam à partir d’un dossier informations permettant d’utiliser au mieux le
respect et qualité des commun évalué par deux pays différents. médicament = le RCP.
bonnes pratiques de L’AMM est obtenu selon un vote à la majorité
fabrication. simple où chaque pays compte pour une voix, en Le RCP regroupe des informations concernant :
• L’efficacité : preuve cas de réponse positive l’AMM est obtenue pour • Les formes et présentations du
d’une efficacité dans une les 27 états membres de l’UE (y compris pour médicament
indication bien définie ceux qui ont voté contre !) • La composition qualitative et quantitative
pour une population • La ou les indications reconnues
précise. L’efficacité est Si un médicament a déjà une AMM nationale, il • La posologie et le mode d’administration
démontrée au mieux par est possible d’étendre cette AMM aux pays • Les contre-indications
des essais randomisés européens que la firme souhaite grâce au • Les mises en garde et précautions d’emploi
en double aveugle en principe de reconnaissance mutuelle où le pays • Les interactions médicamenteuses
supériorité contre un ayant l’AMM nationale vient la défendre devant • Effet du médicament sur la fertilité, la
placebo, en supériorité les autres pays européens. grossesse et l’allaitement
ou en non-infériorité • Les effets indésirables
contre le TTT de è Procédure nationale
• Les risques et symptômes d’un surdosage
référence. • Les données de pharmacodynamie et
• La sécurité : toxicologie, Dans ce cas l’industriel ne fait la demande qu’à
pharmacocinétique
effets indésirables, à l’autorité compétente du pays (ANSM en
• Les modalités de conservation, de
interpréter en fonction France). Cette procédure est également
prescription, de délivrance
du rapport bénéfice nécessaire pour modifier les propriétés d’un
• Les coordonnées du laboratoire titulaire
risque. médicament ayant une ancienne AMM nationale.
de l’AMM
Mentions légales hors RCP
è La notice patient è La boite

Elle doit être écrite en Elle doit mentionner le nom du médicament, la dénomination commune internationale, le dosage,
langage clair et le nombre d’unités, le code barre, la date de péremption, le titulaire de l’AMM, le pictogramme de
compréhensible et résume grossesse, le pictogramme de conduite automobile, si le médicament est en liste I ou II ou non
les indications, la posologie, listé et certaines mentions légales tel que « ne pas dépasser la dose prescrite, ne pas laisser à portée
les modalités d’usage et des enfants… »
précautions, les contre-
indications, les effets Le pictogramme de conduite automobile peut être :
indésirables, la conduite à • Un triangle jaune = niveau 1 à soyez prudent
tenir en cas de problème et le • Un triangle orange = niveau 2 à soyez très prudent
titulaire de l’AMM. • Un triangle rouge = niveau 3 à ne pas conduire
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RTU ATU
Une RTU (recommandation L’ATU (autorisation temporaire d’utilisation) est délivrée par l’ANSM (dispositif français) à
temporaire d’utilisation) est une titre exceptionnel, afin de traiter des maladies graves ou rares en l’absence de traitement
autorisation délivrée par l’ANSM approprié. L’efficacité et la sécurité du médicament doivent être fortement présumées au vu
permettant d’utiliser un des données scientifiques.
médicament déjà commercialisé
dans une indication non visée par On distingue deux types d’ATU :
l’AMM. • ATU de cohorte = elle est demandée par le laboratoire pharmaceutique pour des
médicaments étant en voie d’obtenir une AMM (soit le laboratoire a déjà déposé la
Elle permet d’avoir accès à un demande, soit il s’est engagé à la déposer dans un délai déterminé).
médicament déjà mis sur la • ATU nominative = elle est demandée par un médecin prescripteur au bénéfice d’un
marché pour traiter une autre patient ne pouvant participer à une recherche biomédicale. Elle est accordée si l’efficacité
pathologie dans un contexte de et la sécurité du médicament sont présumées en l’état des connaissances scientifiques.
santé publique urgent.
Prescriptions hors AMM, RTU et ATU
Il est possible de prescrire des médicaments hors AMM, hors RTU et hors ATU lorsqu’un cas particulier laisse penser qu’un
médicament pourrait être efficace chez un malade isolé au vu du contexte clinique et des données scientifiques. Le prescripteur
n’a pas d’obligation de résultat et un échec ou la survenue d’effets indésirables ne peuvent lui être reprochés si sa décision s’appuie
sur des données de la littérature et que le patient avait été informé clairement (tout doit être noté dans le dossier médical).

La Sécurité Sociale ne remboursera pas le médicament.

Médicaments financés hors tarification à l’activité (T2A)
Rappel sur la T2A à tout séjour hospitalier d’un patient donne lieu au paiement de l’hôpital/clinique du montant correspondant au
GHS (groupe homogène de séjour). Pour les médicaments hospitaliers courants, le prix du médicament est inclus dans la T2A.

Dans le cas de médicaments innovants et très couteux (liste établie par le Conseil de l’Hospitalisation), l’inclusion de ceux-ci dans
le GHS est irréaliste. Il est donc possible d’obtenir une tarification supplémentaire si la prescription est adaptée. On distingue
différents groupes de médicaments selon l’évaluation du bon usage :
• Groupe I : indication reconnue dans le cadre de l’AMM
• Groupe II : indication reconnue à haut niveau de preuve et consensus mais sans AMM
• Groupe III : contre-indication clairement démontrée du médicament
• Groupe IV : niveau de preuve insuffisant pour recommander l’usage du médicament

Le médecin doit préciser dans le dossier médical l’indication du médicament et donc indirectement le groupe correspondant. La
sécurité sociale rembourse les groupes I, II, et certains groupes IV.

Bases du suivi thérapeutique pharmacologique

Généralités
Le suivi thérapeutique pharmacologique (STP) permet d’adapter individuellement les doses et la chronologie de prise des
médicaments pour optimiser l’effet thérapeutique et diminuer le taux d’effet indésirable.

Ce suivi n’est pas systématique et concerne des médicaments pour qui :

• L’efficacité n’est pas facilement mesurable à l’examen clinique ou alors seulement à distance
• La relation entre la dose administrée et l’efficacité est très variable. Cette variabilité peut être due à des différences entre
patients (variabilité interindividuelle) ou pour un même patient (variabilité intra individuelle), la variabilité peut être due à
des causes :
o Génétique (ex : polymorphisme génétique des CYP450)
o D’interactions médicamenteuses
o De volumes de distributions modifiés (obèses, âges extrêmes, grands brulés…)
o De problèmes d’absorption (chirurgie bariatrique, ulcères, MICI…)

Les prélèvements sanguins se font sur tubes secs ou héparinés, sans gel séparateur
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Différents types de surveillance

è Suivi pharmacocinétique è Suivi pharmacodynamique

Pour mesurer la concentration plasmatique d’un médicament il Ce suivi repose sur la mesure de l’activité biologique d’une
existe différentes techniques : enzyme ou d’un facteur ou alors sur la quantification d’un
• Techniques automatisées à base de colorimétrie ou paramètre biologique plus direct comme l’INR. Le lien entre
d’immunoenzymologique (délai de réponse < 3h) pharmacodynamie et effet thérapeutique est plus direct
• Techniques de chromatographie couplées à la détection UV qu’avec la pharmacocinétique.
ou à la spectrométrie de masse (délai plus long et
è Suivi pharmacogénétique
techniques le plus souvent manuelles)
Les facteurs génétiques peuvent déterminer diverses variations
Une même dose de médicament peut conduire à des
pharmacocinétiques et pharmacodynamiques. La
concentrations plasmatiques différentes selon les capacités
pharmacogénétique repose sur un génotypage ou un
d’absorption (biodisponibilité pour les médicaments non
phénotypage du patient (ex : recherche d’une protéine
injectés en IV), de diffusion (volume de distribution variable
réceptrice à la surface d’une cellule cancéreuse, identification du
selon l’âge, la masse grasse…) et d’élimination.
profil acétyleur lent ou rapide qui va modifier l’effet de
l’isoniazide, phénotypage +/- génotypage de la DPD lors de la
La demi-vie (T ½ ) dépend de la clairance (Cl) et du volume de
prescription du 5FU…)
distribution VD : T ½ = (ln2 x VD) / Cl

Conditions générales de suivi thérapeutique pharmacologique

Le suivi thérapeutique pharmacologique peut être utile en cas de :
• Adaptation d’un traitement pour contrôler son effet en l’absence d’autre moyen de surveillance (immunosuppresseur et
greffe)
• Existence d’un effet indésirable sans moyen de détecter les signes de surdosage autrement (risque rénal et aminoside)
• Risque d’échec thérapeutique sans moyen de détecter a temps les signes d’inefficacité thérapeutique (antiépileptique et
convulsions)
• Nouvelles co-médications introduites dans le traitement avec risque d’interactions ou de modification de la posologie de
certains médicaments
• Présence de défaillances viscérales rendant nécessaire le suivi des concentrations plasmatiques de certains médicaments
(insuffisance rénale et médicament à élimination urinaire)
• Investigation de l’apparition d’un échec thérapeutique ou d’un effet secondaire inexpliqué
• Nécessité de vérifier l’observance

En cas de TTT prolongé, le dosage est effectué une fois l’état d’équilibre atteint soit après une période d’au moins 5 demi-vies. Ce
délai peut être raccourci en cas d’administration d’une dose de charge, ou porté à 15 jours lors de l’introduction d’un médicament
inducteur enzymatique.

Le dosage d’un médicament peut se faire à deux moments (dépend du type de médicament) :
• Le plus souvent à la concentration minimale Cmin (ou concentration résiduelle ou vallée) juste avant l’administration suivante
• Parfois à la concentration maximale Cmax (ou pic plasmatique), surtout pour les médicaments concentration-dépendants

Les médicaments les plus fréquemment dosés sont les antiépileptiques, les immunosuppresseurs, certains anti-infectieux, la
digoxine et le lithium.

Exemple pour les antibiotiques

On distingue deux types d’antibiotiques :
• Les antibiotiques à efficacité temps-dépendante (pénicilline, céphalosporine, vancomycine) : ils nécessitent le maintien d’une
concentration plasmatique à une valeur au moins égale à la CMI (concentration minimale inhibitrice de croissance bactérienne)
pendant un temps prolongé
• Les antibiotiques à efficacité concentration-dépendante (aminoside, métronidazole) : ils nécessitent une concentration initiale
maximale pour être efficace, puis une concentration résiduelle très basse pour éviter un effet toxique
 321 – PRINCIPE DU BON USAGE DU MÉDICAMENT

Etapes de la prise en charge médicamenteuse

La PEC médicamenteuse regroupe plusieurs étapes : la prescription, la préparation, la dispensation, l’approvisionnement, le
transport, la détention et le stockage , l’administration, l’information du patient et la surveillance du TTT.

Prescription Préparation Dispensation

Les prescriptions peuvent être rédigées par les Les préparations sont des La dispensation est l’acte de délivrance du
médecins et internes en médecine (par médicaments préparés pour les médicament par le pharmacien, elle
délégation), les sage-femmes et les besoins spécifiques d’un ou plusieurs comprend :
odontologistes. Elle nécessite d’avoir recueilli patients. • L’analyse pharmaceutique de la
toutes les informations concernant le patient prescription
(ATCD, TTT, contexte socioéconomique…) et è Préparations magistrales • La préparation éventuelle
d’avoir réalisé un examen clinique complet +/- • L’administration de conseils
des examens complémentaires. Elles sont réalisées pour un patient,
selon une prescription médicale en Transport
La prescription doit comporter : raison de l’absence de spécialité
L’acheminement de médicaments doit se
• L’identification du prescripteur, sa disponible. Elles sont préparées par
faire dans des conditions d’hygiène et de
spécialité, ses coordonnées, sa signature, une pharmacie d’officine ou une
sécurité permettant de :
la date de rédaction de l’ordonnance pharmacie à usage intérieur d’un
• Respecter le maintien des
• La dénomination du produit prescrit ou le établissement de santé.
températures pour les produits
principe actif, la posologie, le mode thermosensibles
d’administration, la durée de TTT è Préparations hospitalières
• Garantir la sécurité par un système de
• Le nom, prénom, sexe, âge, taille et poids fermeture approprié
du patient Elles sont préparées à l’avance et en
petites séries par une pharmacie à • Assurer un transport rapide pour les
usage intérieur d’un établissement besoins urgents et les produits à
Les risques identifiés au moment de la
faible stabilité
prescription et susceptibles d’entrainer des de santé. Elles sont dispensées sur
erreurs sont : prescription médicale en raison de Détention et stockage
• Une prescription orale l’absence de spécialité Les modalités de rangement diffèrent en
• L’absence d’indication des coordonnées pharmaceutique disponible. fonction du type de produit de santé :
du prescripteur ou une mauvaise • Stupéfiant à rangements dédiés
identification du patient è Préparations officinales fermés à clef
• Une prescription illisible, l’usage • Produits thermosensibles à
d’abréviations, libellé imprécis Ce sont des médicaments préparés en enceinte réfrigérée avec capteur de
• Un mauvais choix de médicament pharmacie d’officine, inscrits à la température
• Une surveillance non prescrite pharmacopée ou au formulaire • Liquides inflammables et gaz à
• Un défaut de communication entre national et destinés à être dispensés locaux respectant les normes de
professionnels ou avec le patient directement aux patients de la sécurité incendie
pharmacie.
Surveillance Administration Information
La surveillance repose sur une Elle se fait par l’infirmière à l’hôpital L’information du patient se fait par le
autosurveillance, un suivi médical ou et par le patient ou son entourage en prescripteur, l’équipe soignante et le
paramédical, voir un suivi pharmacologique ambulatoire pharmacien.
Conséquences d’une bonne prise en charge médicamenteuse
En hospitalier il existe des indicateurs témoignant de la bonne prise en charge médicamenteuse :
• L’ICATB : indice composite du bon usage des ATB
• La tenue du dossier du patient
• Le délai d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation

Une bonne organisation dans l’utilisation des médicaments permet une réduction des risques et des coûts de soins :
• Etude en 2002 qui montre que 20% des doses de médicament dispensées et administrées à l’hôpital comportaient au moins
une erreur
• Une analyse systématique des évènements survenus en médecine de ville causant une hospitalisation a montré que 80% de ces
hospitalisations étaient liées à un accident associé à un médicament
 321 – PRINCIPE DU BON USAGE DU MÉDICAMENT

Observance thérapeutique = capacité du patient à respecter plus de 80% de la prescription de soins (prescriptions
médicamenteuses mais aussi soins infirmiers, kinésithérapie, surveillance biologique du traitement…). L’observance est beaucoup
plus difficile à optimiser et à évaluer en ambulatoire qu’en hospitalier. L’observance peut être améliorée par :
• La qualité de l’interrogatoire permettant de prendre en compte des facteurs psychosociaux dans le choix de la thérapeutique
• L’information du patient et de ses proches sur la prescription
• Une éducation thérapeutique adaptée

Détecter, déclarer et prendre en compte un effet indésirable

Définitions
Effet indésirable = réaction nocive et non voulue à un médicament

Pharmacovigilance = surveillance permanente des effets indésirables des médicaments après leur mise sur le marché permettant
l’identification de risques non détectés lors des essais cliniques. Certains risques ne sont en effet pas identifiés lors des essais
cliniques du fait :
• Du nombre limité de patients ne permettant pas la mise en évidence d’effets peu fréquents
• De la durée limitée des essais ne permettant pas de détecter des effets retardés
• D’une sélection de la population participant aux essais cliniques
• D’une surveillance plus attentive au cours des essais cliniques limitant l’apparition de certains effets indésirables

Déclaration des effets indésirables

Les professionnels de santé Les autorités sanitaires
En France, les professionnels ont l’obligation de déclarer au centre Tous les cas sont rassemblés à l’ANSM puis au niveau
régional de pharmacovigilance (CRPV) tout effet indésirable : Européen par l’Agence Européenne des Médicaments.
• Grave = ayant entrainé la mort, la mise en jeu du pronostic vital,
une hospitalisation ou sa prolongation, des séquelles, une La gravité de certains effets peut faire reconsidérer le
invalidité ou une anomalie congénitale rapport bénéfices risques du médicament et restreindre
• Inattendu = non mentionné dans le RCP y compris en cas de l’usage du médicament voir suspendre son AMM.
mésusage, d’abus et d’erreur médicamenteuse
Les médicaments bénéficiant d’une surveillance
Les CRPV sont également des centres d’informations et de conseils renforcée sur le territoire de l’UE portent un triangle noir
thérapeutiques notamment chez les malades à risque (enfant, inversé apposé au RCP et à la notice.
allaitement, grossesse, insuffisance rénale…). Les patients
En France, tout patient peut déclarer un effet indésirable
Il est important que tout professionnel évoque une étiologie via un portail de signalement.
médicamenteuse devant tout évènement de santé de présentation
inhabituelle ou pour lequel aucun étiologie n’a été identifié et le Le signalement est ensuite transmis au CRPV de la région
notifie au CRPV (même si celui-ci n’est pas grave ou inattendu). dont dépend le patient.

Evaluation des effets indésirables des médicaments

Méthodes d’évaluation Imputabilité
Les notifications spontanées vont constituer un signal qui va Imputabilité = estimation du lien de causalité pouvant exister
être confirmé (alerte) ou non. L’interprétation de ces données entre la prise d’un médicament et la survenue d’un effet
doit être très prudente car la notification n’est ni exhaustive ni indésirable.
représentative de l’ensemble des cas survenus. L’analyse des
effets indésirables permet également de mettre en place des En France la méthode d’imputabilité repose sur 3 critères :
mesures préventives pour diminuer le risque si nécessaire. • Critères chronologiques : délai d’apparition, disparition de
l’effet après arrêt du TTT, évolution au cours du temps
L’évaluation des effets indésirables en tenant compte de leur • Critères sémiologiques : facteurs favorisants, autre
nombre, de leur gravité et de leur imputabilité peut suffire à explication, examen complémentaire en faveur d’un rôle du
prendre une décision, mais parfois il est nécessaire de réaliser médicament
des études pharmaco épidémiologiques pour évaluer plus • Données de la littérature : effet déjà décrit ?
précisément le risque.
 321 – PRINCIPE DU BON USAGE DU MÉDICAMENT

Médicaments essentiels
Définitions
Médicament essentiel = médicament qui répond à un besoin thérapeutique, diagnostique ou de prévention prioritaire pour une
population. Le caractère essentiel est évalué selon l’efficacité et la tolérance du traitement, mais aussi la gravité et la fréquence
de la maladie pour laquelle il est utilisé. Un système de santé bien régulé devrait permettre à un accès à ces médicaments essentiels
pour l’ensemble de la collectivité.

L’OMS met à disposition deux listes de médicaments essentiels à une pour les adultes et une pour les enfants.
Ces listes sont remises à jour tous les deux ans, elles peuvent être complétées selon les besoins de certains territoires. Un
médicament est retiré de la liste si un nouveau médicament semble plus adapté (meilleure efficacité, moins d’effets indésirables…)

/!\ Un médicament qui n’apparait pas sur la liste des médicaments essentiels peut toutefois être efficace et utile (ex : médicaments
à efficacité marginale ou médicaments innovants mais récents et couteux)
Evaluer la nature essentielle d’un médicament
La qualification d’un médicament comme essentiel doit être basé sur les résultats des essais cliniques concernant l’efficacité et la
sécurité d’emploi du médicament.

Un effet clinique est dit significatif lorsque son intensité est suffisante pour améliorer la survie, ou pour diminuer la sévérité ou la
durée des symptômes de telle manière que l’état médical du patient s’améliore. Le médicament est comparé à un placebo s’il
n’existe pas de traitement préalable ou au meilleur traitement disponible si celui-ci existe. La différence d’efficacité doit être basé
sur des critères objectifs, sans biais de mesure.

En France, la mesure du la nature essentielle des médicaments peut être approchée par les résultats de l’évaluation par la
Commission de la Transparence de la Haute Autorité de Santé. Cette commission évalue :
• Le SMR (service médical rendu) à reflète la nature essentielle du médicament, l’efficacité, la tolérance et l’intérêt de santé
publique
• L’ASMR (amélioration du service médical rendu) à mesure le progrès thérapeutique en terme de bénéfice clinique pour le
patient
è Les médicaments à SMR important et ASMR le plus élevé pourront être qualifiés d’essentiels.