FICHE SANTÉ

Aide-nous à
ANIMATEUR te connaître !

Tu as choisi de t’investir au sein d’Ocarina. Durant tes animations, nous souhaitons pouvoir t’offrir un accueil adapté et faire face à
toute éventualité. C’est pour cette raison que nous te demandons de remplir soigneusement cette fiche « Santé ». N’hésite pas à
annexer un feuillet complémentaire ou à nous contacter. Merci de nous tenir informés de l’évolution de ton état de santé entre ton
inscription et ton animation.

PARTICIPANT
Nom : . Toko
. . . . . .nkiere
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : .Tom-Fabrice
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Né(e) le : . .28. . . . . / .07
. . . . . . . / . .2008
............

Sexe biologique (pour raison médicale) : F X M Intersexe

Lieu de séjour/plaine/formation : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Formation

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Date de séjour/plaine : Du . . . . . . . / . .10

. . . . . . . / . 2024
. . . . . . . . . . . . . . . Au .02. . . . . . . . / .11
. . . . . . . . . ./ . 2024.
. . . . . . . . . . . . . . . Et’´
26
Durant l’été, pour la participation à plusieurs plaines ou séjours dans la même régionale, la fiche santé reste valable entre le 1 er juillet et le 31 Août, à partir de la date de signature du

document. Sauf modification écrite de ta part, si tu es majeur, ou de ton parent, en accord avec les conditions citées dans le présent document.

Numéro National : .08.07.28

................................
Tes données personnelles seront traitées par l’ASBL Ocarina dans le cadre du règlement général sur la protection des données. Nous avons toutefois besoin de récolter ton

numéro national dans le cadre d’une éventuelle gestion de soins et/ou dans le cadre d’une prise en charge globale au sein de nos activités.

Nom du chef de famille : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Toko

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lien de parenté : . .Père
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Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Chausse
. . . . . . . . . .de
. . . jette
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Téléphone : . .0494
. . . . . . . . .07
. . . . .06
. . . . . 92
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E-Mail : [email protected]
......................................................................................

Personne à contacter en cas d’urgence (si le chef de famille n’est pas joignable)

1. Nom : .Nkiere
. . . . . . .mputu
. . . . . . marie
. . . . . . josee
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Téléphone : .497
. . . . . . .89
. . . . . 06
. . . . . 13
. . . . . . . . . . . . Lien de parenté :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Nom du médecin traitant :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Localité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Téléphone :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SANTÉ
Y a-t-il des données médicales spécifiques importantes à connaitre pour le bon déroulement des activités (ex : problème cardiaque, épilepsie,
asthme, diabète, mal des transports, migraine, constipation, saignement de nez, hypersensibilité au soleil, maladie contagieuse, affection de la
peau…) ?
Indique la fréquence, la gravité et les actions à mettre en œuvre pour les éviter et réagir en cas de difficulté. Merci de joindre une
attestation médicale en cas de traitement.

. Aucune
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FICHE SANTÉ ANIMATEUR 1

 Nom : . .Toko
. . . . . nkiere
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : .Tom-Fabrice
.......................................................
SANTÉ
As-tu subi une intervention chirurgicale ou maladie grave ? Oui X Non
Si oui, quand et laquelle ? : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Es-tu allergique/intolérant à une substance, aliment, médicament ou autre ? X Oui Non
Si oui, le(s)quel(s) ? . . . . Lactose
. . . . . . . . . et
. . . lait
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Quels sont les conséquences et traitements ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
As-tu un régime alimentaire particulier à suivre (ex : sans porc, végétarien, sans gluten, halal …) ? Oui X Non

Si oui, le(s)quel(s) ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Devras-tu prendre des médicaments durant le séjour/la plaine/la formation ? Oui X Non
Si oui (attestation médicale indispensable), le(s)quel(s), quand, pourquoi, quantité et durée ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Es-tu autonome dans la prise de ses médicaments ? X Oui Non
Es-tu en ordre de vaccination contre le tétanos ? X Oui Non - Date du dernier vaccin : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
As-tu des difficultés sensorielles particulières : Portes-tu un appareil auditif ? Oui Non
Portes-tu des lunettes ? Oui X Non - Autres ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Es-tu porteur/se d’un handicap ? Oui X Non Si oui, lequel ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

As-tu des précisions ou d’autres renseignements utiles à transmettre au coordinateur de l’activité:
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Les frais médicaux survenant au cours de l’activité Ocarina sont à notre charge tel que stipulé dans les conditions générales. Nous n’intervenons
cependant pas pour les frais qui découlent d’une aggravation de l’état de santé conséquence d’un accident antérieur à l’activité. En cas de
traitement médical en cours, le participant doit disposer des médicaments nécessaires pour toute la durée du séjour/de la plaine/de la formation.
Attestation médicale indispensable.

LIEU DE VIE
Où vis-tu habituellement ? X Famille garde alternée institution grands-parents autre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Type d’enseignement suivi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Année scolaire : . . .4. . eme
. . . . . .technique
. . . . . . . . . . .de
. . . qualification
...................................................................................................................
Quelle langue parles-tu dans la vie de tous les jours ? .Français
..................................................................................................

LOISIRS
Y a-t-il des activités que tu ne peux pas pratiquer (sport, jeux, natation, …) ? Oui X Non
Si oui, lesquelles ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Raison d’une éventuelle non-participation :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sais-tu nager ? TB B (25m = 1 longueur) Difficilement X Pas du tout

Dans le cadre des activités : ski, etc. Peux-tu donner :

Ta pointure ? .43-44 ..............................
Ta taille ? . . .1m74
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cm.
Ton poids ? . .73. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . kg
As-tu déjà animé :
- Un séjour/une plaine d’Ocarina ? Oui X Non – Si oui, où et quand ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Un séjour/une plaine d’une autre organisation ? X Oui Non - Si oui, laquelle ? . .Krabbers .............................................................

FICHE SANTÉ ANIMATEUR 2

 Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
> À remplir par le chef de famille, si tu as moins de 18 ans
Le responsable dispose d’une boite de 1ers soins. Dans le cas de situations ponctuelles ou dans l’attente de l’arrivée d’un médecin, j’autorise
les animateurs à administrer les médicaments cités ci-dessous et ce, à bon escient : du paracétamol (anti fièvre, anti douleur), de la crème
à l’arnica (pour bosse et bleu), de la crème After Pick (piqûre, coup de soleil), du Cédium (désinfectant). Si votre enfant est allergique à un
médicament cité, n’oubliez pas de le mentionner dans la question «allergies» ainsi que de fournir une autorisation médicale avec le médicament
alternatif.
Je soussigné(e) marque mon accord pour que la prise en charge ou les traitements estimés nécessaires soient entrepris durant le séjour/
plaine de mon enfant par le responsable du centre de vacances ou par le service médical qui y est associé. J’autorise le médecin local
à prendre les décisions qu’il juge urgentes et indispensables pour assurer l’état de santé de l’enfant, même s’il s’agit d’une intervention
chirurgicale.
Traduction anglaise pour un séjour à l’étranger : I hereby agree that, during the stay of my child, the responsible for the holiday centre or its
medical service may take any required measure in order to provide adequate healthcare to my child. I also grant the local doctor the right to take
any urgent and indispensable decision in order to ensure the health of my child, even in case of surgery.
Dans le cas où la situation, non urgente, ne nécessite pas le transport en ambulance, j’autorise le responsable du séjour à conduire ou à faire
conduire l’enfant chez le médecin ou à l’hôpital avec un véhicule privé.
Je soussigné(e) donne mon accord pour l’inscription de la personne précitée aux conditions prescrites. Les informations que j’ai fournies
dans cette « Fiche Santé » sont réputées exactes et complètes. Je m’engage à signaler tout changement de l’état de santé de l’enfant entre
son inscription et le départ en activité et à transmettre une nouvelle Fiche Santé à Ocarina asbl pour confirmer ces changements. J’assume
l’entière responsabilité en cas d’informations erronées, incomplètes ou non transmises et j’ai pris connaissance du fait que l’asbl Ocarina, et
les organisateurs déclinent toute responsabilité en cas de non transmission ou mise à jour des données reprises dans la présente fiche.

Nom du signataire : . Toko

. . . . . .taty
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fonction : ( parent, tuteur légal, participant) . .Parent
. . . . . . .(père)
........................

Signature : Date : . 22
. . . . . . . / . .08
. . . . . . / . .2024
............

Ces informations seront utilisées pour le suivi journalier de votre enfant, du participant et sont réservées à une utilisation interne par les collaborateurs d’Ocarina et le cas échéant
par les prestataires de santé consultés. Conformément à la loi sur le traitement des données personnelles, vous pouvez les consulter et les modifier à tout moment. Ces données
seront détruites un an après la dernière activité si aucun dossier n’est ouvert.

Ocarina asbl : n° d’entreprise 0411.971.074. Siège social : Chaussée de Haecht 579 BP 40 1031 Bruxelles.

COMMENTAIRES ÉVENTUELS

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FICHE SANTÉ ANIMATEUR 3