Assistance médicale à la procréation :

Aspects éthiques et législatifs

Pr. Hicham BENYAICH

Médecin légiste
 Objectifs éducationnels

• Connaître les objectifs des techniques d’Assistance Médicale à la

Procréation (A.M.P.)
• Connaître les différentes modalités de l’AMP
• Discuter les enjeux éthiques liés aux différentes techniques d’AMP
• Connaitre le positionnement de la nouvelle loi marocaine par rapport
aux enjeux éthiques de l’AMP (loi 47-14)
 INTRODUCTION

AMP : pratiques cliniques et biologiques permettant la fécondation in vitro, la

conservation des gamètes, d’embryons et de tissus germinaux, le transfert d'embryons
et l'insémination intra-utérine ainsi que toute technique d'effet équivalent permettant
la procréation en dehors du processus naturel (art. 2 de la loi 47-14).
2 objectifs :
* Traiter l'infertilité du couple (masculine ou féminine)
* Éviter le risque de transmission d'une maladie grave à l’enfant à naître
• Le caractère pathologique de l’infertilité doit être médicalement diagnostiqué
• AMP : seulement au sein d’un couple d’un homme et d’une femme mariés,
vivants, en utilisant exclusivement leurs propres gamètes
 Modalités de l’AMP

• Transfert des spermatozoïdes avec conception IN VIVO :

L’insémination artificielle ;
• Conception IN VITRO avec le transfert d’embryons :
✓ La fécondation in vitro (FIV) simple
✓ La FIV assistée (ICSI : intra-cytoplasmic spermatozoa injection,
IMSI : ICSI avec spermatozoïde morphologiquement sélectionné)
• Extension de l’indication des techniques d’AMP au domaine de
l’oncofertilité avec pour objectif la préservation de la fertilité avant
utilisation de traitements stérilisants.
 Stimulation ovarienne hors FIV

• Inducteurs centraux :
✓ Par voie orale : Citrate de clomifène (Stimule la libération
de la FSH)
✓ Injectables :
FSH pure
FSH Recombinante : par génie génétique
Pompe à LH-RH : administration pulsée
Schéma d’induction par les gonadotrophines
(Exemple)
 Traitements chirurgicaux

• Cœlioscopie :
✓ Résection cunéiforme de l’ovaire ou drilling ovarien : induction
chirurgicale
✓ Endométriose pelvienne …
• Hystéroscopie ou laparotomie : polype, fibrome, synéchie utérine,
hyperplasie de l’endomètre, endométriose …
 L’insémination artificielle

Principes :
✓ Court-circuiter la glaire
✓ Rapprocher les gamètes
• Indications :
✓ Surtout infertilité d’origine cervicale, par absence de glaire ou
notion de glaire hostile
✓ Insuffisance spermatique possiblement à l’origine de l’infertilité +/-
couplée à une dysovulation
 L’insémination artificielle

Technique :
✓ Stimulation ovarienne (FSH) et déclenchement de l’ovulation par hCG
✓ Monitorage échographique et biologique (estradiol et LH)
✓ Préparation du sperme au laboratoire : nombre suffisant de spermatozoïdes mobiles
(minimum 500000)
✓ Injection des spermatozoïdes en intra utérin 36 heures après le déclenchement
artificiel de l’ovulation, ou le lendemain d’un pic spontané de LH.
✓ Traitement de soutien de la phase lutéale.
✓ Pas plus de 6 inséminations pour un même couple.
• Résultats :
✓ Taux moyen de grossesse par tentative : 10 à 15 %
✓ Plusieurs facteurs : Age de la patiente, Rang de la tentative, Indication, Présence
ou non de stimulation ovarienne, Type de stimulation…
 Fécondation in vitro classique

Principes :
✓ Court-circuiter les trompes
✓ Rapprocher les gamètes
• Indications :
✓ L’infertilité tubaire.
✓ L’endométriose.
✓ Les infertilités dites « idiopathiques », après bilan diagnostique
correctement réalisé incluant une cœlioscopie exploratrice.
✓ Les troubles de l’ovulation après échec des stimulations
ovariennes simples et inséminations artificielles
 Fécondation in vitro classique

Technique :
✓ Stimulation folliculaire (produire plusieurs follicules) en 2 phases: stimulation
par FSH, déclenchement de l’ovulation par hCG
✓ Surveillance échographique et biologique (estradiol et LH)
✓ Ponction ovarienne et recueil des ovocytes : le plus souvent par voie vaginale
sous échoguidage, 36 h après le déclenchement de l’ovulation
✓ Mise en contact avec un pool de spermatozoïdes pour obtenir la fécondation
✓ Culture de l’embryon (milieu de culture enrichi en acides aminés, facteurs de
croissance, etc);
✓ Cotation des embryons selon leur aspect (nombre de cellules, fragmentations
résiduelles …) : corrélation avec leur capacité implantatoire.
✓ Transfert des embryons obtenus en intra utérin
 Fécondation in vitro classique
• Transfert des embryons en intra-utérin:
✓ Doit avoir lieu au laboratoire, les embryons frais (ou fraîchement décongelés) ne
supportent pas le transport.
✓ Transfert généralement au 2ème ou 3ème jour après ponction folicullaire
✓ 1 ou 2 embryons par transfert pour éviter les grossesses multiples et leurs risques
(discussion avec le couple, pronostic obstétrical).
✓ Cathéter, introduit dans la cavité utérine avec le moins de traumatismes puis
poussés dans la cavité grâce à un piston pendant que le cathéter est retiré.
✓ Contrôle que les embryons ne sont pas restés adsorbés à la surface ou dans le
cathéter.
• Résultats :
✓ Taux moyen de grossesse par cycle : 20 à 25%
✓ Plusieurs facteurs : âge de la patiente, rang de la tentative, indication
(pronostic moins bon si stérilité masculine), nombre d’embryons transférés, etc.
La fécondation in vitro
 La FIV/ICSI

• L’ICSI (Intra Cytoplasmique Sperm Injection), procédé récent (1992)

de fécondation
• Avantage en cas d’infertilité d’origine masculine
• Utilisation de sperme éjaculé ou ponctionné (ponction épididymaire
ou testiculaire)
• Injection directe d’un spermatozoïde dans le noyau de l’ovocyte par
technique de micromanipulation.
• Seule l’étape de fécondation est différente de celle de la FIV classique.
L’injection intra cytoplasmique du
spermatozoïde (ICSI)
 Risques médicaux de l’AMP

Syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO) :

* Complication majeure des traitements de stimulation de l’ovulation
(grave dans environ 2 % des cycles stimulés)
* Degré de gravité divers, parfois pronostic vital maternel en jeu
* Il peut associer ascite majeure, pleurésie, syndrome de détresse
respiratoire, insuffisance rénale aiguë, accidents thrombo-emboliques et
leucocytose importante dans les formes les plus sévères ;
* Prévention :
✓ Repérer les patientes à risque : Sd ovaires polykystiques, ascension
brutale du taux d’oestradiol
✓ Commencer leur stimulation par de petites doses de gonadotrophines
et les surveiller tôt dans le traitement.
 Risques médicaux de l’AMP

• Grossesses multiples : limitation de transfert à 2 embryons

• Risques inhérents à la technique de ponction des ovocytes
(transvaginale sous échographie) : abcès ovarien, hémopéritoine,
plaie digestive, risque anesthésique
• Risques psychologiques et risques de fragilisation des couples,
difficultés grandissantes au fur et à mesure de la complexification de
la prise en charge.
 Place de l’AMP dans l’onco-fertilité

En cas de prise en charge risquant d’altérer la fonction de reproduction

(radiothérapie, cancer du testicule…) ou s’il y a un risque d’altération
prématurée de la fertilité.
Moyens :
* Transposition ovarienne
* FIV en urgence et conservation des embryons
* Autoconservation des gamètes : spermatozoïdes depuis longtemps et
ovocytes matures depuis l’avènement de la vitrification en 2010 qui permet une
congélation et une décongélation ultrarapide (2000°C/mn)
* Limite de la stimulation ovarienne : cancers hormono-dépendants
* Plusieurs alternatives à l’étude sans stimulation ovarienne : prélèvement
d’ovocytes immatures, de tissus ovariens avec autogreffe ultérieure
 Diagnostic préimplantatoire (DPI)

Objectifs :
* Eviter de transmettre à l’enfant une maladie génétique grave
* Eviter au couple le diagnostic prénatal débouchant sur une
interruption médicale de grossesse.
* Récemment, grâce au DPI couplé au typage HLA, permettre à la
fois la conception d’un enfant indemne de la maladie et susceptible de
guérir son ainé malade grâce aux cellules souches prélevées dans le
sang du cordon ombilical à sa naissance (bébé double espoir)
Indications :
* Risque de transmission d’une maladie génétique grave identifié
chez un ou les deux membres du couple (diagnostic fait sur leur
descendance ou chez un ascendant immédiat ou sur un membre du
couple)
 Diagnostic préimplantatoire (DPI)
Technique :
* Mêmes étapes que pour la FIV/ICSI avec une bonne stimulation
ovarienne afin de disposer d’un nombre plus élevé d’ovocytes à
féconder pour disposer d’au moins d’un ou de deux embryons sains
transférables.
* Au 3ème jour après fécondation : prélèvement d’1 ou 2 cellules de
chaque embryon développé
* Recherche génétique de la seule la maladie pour laquelle le couple
présente un risque de transmission aux enfants
* Transfert intra-utérin
de(s) l’embryon(s) sain(s).
 Enjeux éthiques de l’AMP

Expression d’une tension entre :

✓ Droit d’accéder à la procréation et intérêt de l’enfant à naître : AMP
après décès d’un conjoint
✓ Liberté individuelle et respect de la filiation : don de gamètes ou
d’embryons, AMP chez une femme célibataire ou un couple de
femmes, gestation pour autrui (GPA)…
✓ Droit à un enfant sain et risque d’eugénisme
 Enjeux éthiques de l’AMP

• Incidence sur l’ordre des générations : embryons créés en même temps

peuvent naître à des dizaines d’années de différence
• Marchandisation du corps de la femme et échange de l’enfant à sa
naissance dans la GPA
• Dans les pays autorisant le don de gamète : anonymat du don et droit à
l’accès à ses origines pour l’enfant à naître
• Statut de l’embryon surtout à la phase préimplantatoire et devenir des
embryons ne faisant plus l’objet d’un projet parental
• Coût de l’AMP : consacrer l’égalité face au droit à la procréation par la
prise en charge des frais par la communauté dans un contexte de
contrainte économique croissant
Positionnement de la loi marocaine 47-14 relative à
l’AMP au Maroc

AMP seulement pour un couple de femme et homme mariés, vivants et

avec leur propres gamètes
✓ AMP interdite pour femme célibataire (a fortiori pour un couple
homosexuel).
✓ Pas de procréation post mortem
✓ Interdiction de don de gamètes ou d’usage de gamètes de l’extérieur du
couple
✓ Pas d’accès à l’AMP en cas de stérilité d’un membre du couple
Positionnement de la loi marocaine 47-14 relative à
l’AMP au Maroc

AMP possible dans 3 indications :

✓Infertilité pathologique médicalement diagnostiquée : pas d’indication
pour les procréations de convenance
✓Risque de transmission à l’enfant d’une maladie d’une particulière
gravité : grâce au diagnostic préimplantatoire, et seulement pour des
maladies incurables fixées par voie réglementaire
✓Risque de transmission à l’un des membres du couple d’une maladie
d’une particulière gravité, comme le VIH ou les hépatites B et C
✓Interdiction : recherche sur embryons ou conception d’embryons à des
fins de recherches, clonage, eugénisme, gestation pour autrui, vente de
gamètes ou d’embryons.
Positionnement de la loi marocaine 47-14 relative à
l’AMP au Maroc
Conditions générales de mise en œuvre de l’AMP :
✓Nécessité d’un agrément donné par le ministère de la santé (MS) pour les
centres de l’AMP, qu’ils soient privés ou publiques.
✓Agrément également exigé pour le praticien responsable du centre (Gynéco-
obstétricien, médecin biologiste ou pharmacien biologiste)
✓Etablissement d’une demande écrite et signée par les deux conjoints aux fins de
l’AMP.
✓Consentement éclairé et signé par les deux conjoints après information sur la
technique proposée, les risques pour la mère et le nouveau-né, les chances de
succès, le coût et le cadre juridique de la procédure
✓Technique d’AMP reconnue par le MS
✓ Obligation de conservation des documents liés à l’AMP et de tenir un registre
dédiée aux actes d’AMP
Positionnement de la loi marocaine 47-14 relative à
l’AMP au Maroc
Conditions spécifiques pour certaines techniques :
✓ Diagnostic préimplantatoire : autorisation du MS, DPI à établir par un
médecin spécialiste en génétique agréé dans un laboratoire agréé.
✓ Conservation d’embryons : possible pendant 5 ans renouvelable 1 fois sur
demande écrite des 2 conjoints pour une tentative ultérieure de procréation
✓ Conservation des gamètes ou des tissus germinaux :
* Droit pour toute personne devant subir un traitement pouvant affecter sa
capacité à procréer ou dont la fertilité risque d’être prématurément altérée
* Demande écrite de la personne concernée ou de son représentant si mineur
✓ Destruction des embryons et gamètes conservés : après expiration des délais,
si décès de la personne concernée ou dissolution du mariage et si demande écrite
du couple ou de la personne concernée
Positionnement de la loi marocaine 47-14 relative à
l’AMP au Maroc
Contrôle de l’activité et sanctions :
✓Contrôle exercé par le MS à travers des inspecteurs assermentés qui ont libre accès aux
locaux, registres et dossiers du centre de l’AMP
✓Contrôle double de certaines activités de l’AMP par les autorités judiciaires et sanitaires
:
➢ Registre des actes de l’AMP et registre de conservation des gamètes et des embryons
(président du tribunal de 1ère Instance)
➢ Destruction des embryons et gamètes en présence du procureur du Roi
• Sanctions :
✓Retrait de l’agrément
✓Réclusion criminelle de 10 à 20 ans pour les infractions graves : don ou vente de
gamètes ou d’embryons, eugénisme, gestation pour autrui, recherches sur embryon,
exploitation des embryons à des fins autres que l’AMP
✓Peines délictuelles pour les autres manquements, même d’ordre administratif
 Conclusion

• Les techniques d’AMP : source d’espoir mais aussi de dérives

possibles
• Législation sur l’AMP : forte influence de la conception religieuse de
la famille et de la filiation (restriction dans les indications et dans le
champs des bénéficiaires par rapport à l’occident)
• Fort verrouillage de toute possibilité de recherche sur les embryons
• Nécessité de prévoir une révision périodique de la loi pour s’ajuster
aux progrès médicaux et peut être aussi des mentalités