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    sur 26

    L’arthrose

    Dr I.CHIKOUCHE

    Module de Rhumatologie
    I. Introduction.
    • Affection rhumatologique fréquente
    • 2ème cause d’invalidité après les pathologies CV
    • Véritable fardeau sociétal du fait de sa forte
    prévalence augmentant avec l’âge .
    – Rx systématiques: 52% adultes, 85% sujets âgés
    – Clinique: 10% sujets>60 ans symptomatiques

    • Sexe ratio: 1/1 jusqu’à 50 ans, puis ♀ > ♂


    • Prévalence variable suivant articulations
    65-75 ans: IPD (75%) >RL (64%) >genou (35%) >Hanche(10%)
    • Quoique la plus fréquente des maladies
    articulaires et la principale source de handicap
    locomoteur, l’arthrose reste encore mal connue
    2
    II. Définition :
     L'arthrose est la résultante des phénomènes mécaniques et
    biologiques qui déstabilisent l'équilibre entre la synthèse et la
    dégradation du cartilage et de l'os sous-chondral.
     Ce déséquilibre peut être initié par de multiples facteurs : génétiques,
    de croissance, métaboliques et traumatiques.
     L'arthrose touche tous les tissus de l'articulation diarthrodiale et se
    manifeste par des modifications morphologiques, biochimiques,
    moléculaires et biomécaniques des cellules et de la matrice
    cartilagineuse conduisant à un ramollissement, une fissuration, une
    ulcération et une perte du cartilage articulaire, une sclérose de l'os
    sous-chondral avec production d'ostéophytes et de kystes sous-
    chondraux.
     Quand elle devient symptomatique, l'arthrose entraîne douleur et
    raideur articulaires, un éventuel épanchement articulaire avec des
    degrés variables d'inflammation locale.

    OMS, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1994


    II. Définition :
    Anatomie : arthropathie chronique caractérisée par
    - lésions destructrices du cartilage articulaire
    - de lésions condensantes et géodiques de l’os
    - d’ostéophytes
    Radiologie
    - destruction du cartilage  pincement de l’interligne
    Problème MECANIQUE
    Pathogénie (mécanisme par lequel les causes provoquent une maladie)
     mal connue
     appauvrissement du cartilage articulaire en
    protéoglycanes et modification des propriétés
    mécaniques du cartilage
    III. ETIOPATHOGENIE
    ARTHROSE MECANIQUE ARTHROSE STRUCTURALE
    Dysplasie Incongruence CARTILAGE
    - CCA
    PRESSION -Ochronose,
    Instabilité Surcharge NORMALE -Hemochromatose
    - Contusion

    HYPER OS SS CHONDRAL
    PRESSION - Ostéonécrose
    - Paget
    - HyperPTH

    SYNOVITE
    -inflammatoire
    CARTILAGE CARTILAGE -infectieuse
    NORMAL ALTERE AUTRES
    -Génétique
    -hyperostose

    DEGRADATION
    CARTILAGINEUSE
    IV. FREQUENCE ET TOPOGRAPHIE
    Arthrose primitive : adulte après 50 ans +++

    Articulations concernées à 70 ans :


    - Au membre inférieur

    Genou 30-40 %

    Hanche 10 %
    MTP Hallux
    - Au membre supérieur
    IPD, nodosités d’Heberden) 45%
    TMCP (rhizarthrose du pouce) 30 %
    IPP, Bouchard 15%
    - Épaule et coudes, poignet et cheville: très rares
    Atteinte bilatérale classiquement

    Polyarthrose (rachis, pieds, mains, genoux)


    V. Facteurs De Risque (FDR)
    Facteurs locaux
    - Arthroses secondaires à des affections articulaires inflammatoires
    ou métaboliques
    Facteurs mécaniques
    - Traumatisme (fracture, luxations répétées) et micro-
    traumatismes professionnels (bûcherons, danseurs….) ou sportifs
    Facteurs généraux
    o Age
    o Terrain génétique non identifié :
    • Arthrose des IPD chez la femme
    • Certaines polyarthroses précoces familiales
    • Dysmorphies responsables de zone d’hyperpression
    o Obésité
    V. Obésité et Arthrose
    VI. Diagnostic
    SIGNES CLINIQUES
    Indolence (discordance radio-clinique +++)
    Douleur mécanique
    déclenchée par l’usage de l’articulation et calmée par le repos,
    avec dérouillage = "douleur de mise en train" (<10mn)
    Poussée congestive d’arthrose
    Poussée douloureuse, déclenchée par un surmenage ou un
    traumatisme, avec douleurs inflammatoires, parfois un
    épanchement (liquide synovial mécanique)
    Gène fonctionnelle
    Retentissement sur l'activité du sujet, sur les gestes de la vie
    quotidienne, handicap apprécié par le périmètre de marche,
    les indices algo-fonctionnels
    Raideur articulaire
    Tuméfaction articulaire
    Autres signes
    Craquements, dérobements, sensation d’accrochage, pseudo-
    blocages
    RADIOGRAPHIE STANDARD

    • Pincement de l’interligne articulaire


    localisé dans la zone de pression
    principale +++
    • Ostéophytes à la jonction os-cartilage
    +++
    • Condensation de l’os sous-chondral
    sous la région du pincement
    articulaire
    • Géodes, inconstantes, au sein de la
    condensation

    A un stade tardif, érosions de l’os sous-


    chondral
    EXAMENS COMPLEMENTAIRES
    BIOLOGIE
    Aucun signe biologique d’inflammation : VS, CRP normales
    Aucun marqueur biologique validé
    Liquide synovial mécanique , visqueux <1.500 Globules blancs/mm3
    < 50 % de polynucléaires
    RADIOLOGIES
    Arthrographie, scanner, IRM, arthroscopie et scintigraphie : sensibilité
    supérieure à la radiographie simple pour visualiser la destruction du
    cartilage et/ou la réaction osseuse

    En pratique, il ne faut pas les demander : RX standard suffisante pour


    le diagnostic et le suivi
    VII. EVOLUTION
    Evolution imprévisible : pas de facteurs pronostiques validés
    Intensité de la douleur et impotence fonctionnelle, non parallèle avec
    l’importance des lésions cartilagineuses

    Aggravation progressive des lésions radiographiques


    - Formes stables surtout ostéophytiques non évolutives
    - Formes destructrices rapides qui détruisent le cartilage puis
    l’os en quelques mois
    - Toutes les formes intermédiaires possibles
    Fonction de la localisation
    - Arthrose des mains et des pieds: indolence après quelques
    années et gène fonctionnelle peu importante
    - Arthroses de la hanche et gonarthrose: invalidité
    douloureuse progressivement croissante
    Prise en
    charge
    de
    l’arthrose
    VIII. Principes thérapeutiques de l’arthrose

    Soulager la Améliorer la
    douleur fonction

    Prévenir ou
    IEC avec le
    retarder la
    malade sur sa
    progression de la
    maladie et sa
    maladie et ses
    PEC.
    conséquences
    Hiérarchisations des moyens thérapeutiques
    Moyens non pharmacologiques
    • Information et éducation du patient
    • Réduction pondérale
    • Exercices , réhabilitation
    • Hygiène de vie, économie articulaire et aides
    techniques
    • Moyens physiques
    • TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation )
    • Acupuncture
    • Cures thermales
    Moyens pharmacologiques
    Traitements pharmacologiques locaux
     Capsaicine(8-méthyl-N-vanillyl-6-nonénamide)
     AINS topiques
    Traitements intra- articulaires
     Corticoïdes
     Acide hyaluronique
    Traitements pharmacologiques généraux
     Antalgiques palier 1 et AINS
     Antalgiques palier 2 et 3
    Paracétamol
    Recommandations: FDA
     Traitement symptomatique de 1ere intention
    du fait de son efficacité pour des doses ne
    dépassant pas 4g/j.
    Anti Inflammatoires Non Stéroïdiens
     Patients non soulagés par le paracétamol
     Doses minimales pendant une courte durée,
    surtout poussée congestive.
     Surveillance : GI, rein, cœur + Vx
     Apres 65 ans: Coxibs ou associer IPP.
     ACR: après 75 ans éviter les AINS oraux et
    favoriser les AINS topiques et les injections intra-
    articulaires d’AH.
    Anti Arthrosique symptomatique d’Action
    Lente (AASAL)
     Médicaments considérés comme compléments
    alimentaires , Ils agissent sur la douleur de
    l’arthrose.
     Délai d’action de plusieurs semaines , mais un effet
    rémanent de un a deux mois après leurs arrêt.
     Bonne tolérance
     Effet structural possible,
     AASAL : essais cliniques randomisés ont montré
    leur supériorité sur un placebo.
    Infiltrations cortisoniques

    En cas de non réponse ou CI aux AINS.


     Soulagent rapidement la douleur d’une
    poussée congestive avec épanchement , mais
    son effet s’estompe en quelques semaines
     Ne pas injecter plus de 2 -3 fois une même
    articulation la même année.
     Geste ultrasonographique de préférence
    Viscosuplémentation

    Recommandations: ESCEO
     Injection intra articulaire de l’A H.
     Efficacité retardée /rapport CT
     Action durable
     Gonarthrose symptomatique sans
    épanchement en cas de réponse inadéquate au
    ttt initial
     Effets adverses: aggravation transitoire de la
    douleur avec épanchement.
    Chirurgie dans l’arthrose
    • Indications
    – Arthrose érosive sévère
    – Echec du ttt médical bien conduit
    – Altération de la fonctionnalité (indices de
    Lequesne+++)
    • Préventif: correction
    • Palliatif: prothèse articulaire
    Prévention: éviter la survenue d’arthrose ou son
    aggravation

     Lutter contre l’obésité

     Promotion de l’activité physique

     Les outils disponibles dans la promotion de l’activité


    physique
    Merci

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