RÉPÉTITOIRE

MÉDECINE DE PREMIER RECOURS

USIT2
12 JUIN 2024
THIERRY MACH & CLÉMENT GRAINDORGE
HTTPS://PINGO.COACTUM.DE
SESSION 112214
LOMBALGIE AIGUË: SIGNES D’ALARME
MOTIVANT DES INVESTIGATIONS OU UN SUIVI SPÉCIFIQUES
• Traumatisme récent (ou trauma mineur chez patient âgé/ostéoporotique)
• Age: < 20 ans OU > 60 ans
• Douleur:
• Non soulagée par le repos
• Plus marquée en position couchée ou la nuit
• « Dérouillage » matinal d’une durée > 30 minutes
• Co-morbidités:
• Néoplasie anamnestique
• Ostéoporose primaire ou secondaire (corticothérapie)
• Immunodéficience acquise et/ou immunosuppression médicamenteuse
• Toxicomanie intraveineuse
• Symptômes/signes infectieux:
• Fièvre
• Dysurie, pollakiurie
• Perte de poids inexpliquée, altération de l’état général
• Symptômes/signes neurologiques:
• Parésie ou amyotrophie progressive d’un membre inférieur
• Syndrome de la queue de cheval (rétention ou perte urinaire, incontinence
fécale, anesthésie « en selle », tonus du sphincter anal diminué)
• Douleur élective à la palpation des apophyses épineuses (ou zone inter-épineuse)
EVALUATION RISQUE D’OSTÉOPOROSE
FATIGUE: DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

• Trouble dépressif, trouble anxieux

• anémie ferriprive ou carence en fer sans anémie (prévalence d’environ 20%
chez les femmes en âge de procréer)
• Insuffisance cardiaque
• Abus d’alcool, toxicodépendance, médicaments
• Hypothyroïdie (prévalence dans pays sans carence en iode : 1% HT franche,
4% sub-clinique), insuffisance surrénalienne
• Apnées du sommeil, « restless legs syndrome»
• Hépatopathies & néphropathies chroniques
• Maladies auto-immunes
• Infections chroniques: endocardite, ostéomyélite, tuberculose
• Syndrome de fatigue chronique (prévalence 0,9%):
• Fatigue invalidante > 6 mois sans cause identifiée (post virale ?)
INFECTION URINAIRE HAUTE
-La douleur dans la loge rénale et/ou la fièvre fait suspecter une infection
urinaire haute: pyélonéphrite
-Le tableau clinique de cystite se complique lorsque fièvre, frissons et
douleurs dans les loges rénales apparaissent.
-Les examens complémentaires à réaliser sont: bandelette urinaire et culture
d’urine avec antibiogramme.
-La culture d’urine se fait par un prélèvement des urines à mi-jet après avoir
observé un délai d’au moins 2 heures depuis la dernière miction.
-Bactériurie significative si ≥ 105 col/ml. Bactériurie aussi + si ≥ 103 pour
uropathogène c/o patients symptomatiques.
-TTT de 1er choix: quinolones ou céphalosporines de 3ème générations avec
meilleure pénétration parenchymateuse durant 7 jours. Nitrofurantoïne et
fosfomycine utilisés pour cystite simple non indiqués car pénétration
parenchymateuse insuffisante.
TABLEAU CLINQUE DE L’IVRS COMPATIBLE
AVEC :

• IVRS aspécifiques
• Pharyngite aigu (angine)
• Rhino-sinusite aigue
• Otite moyenne aigue
 RHINO-SINUSITE: VIRALE OU BACTÉRIENNE?
- 0,5-2% d’origine bactérienne (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae,
Moraxella catarrhalis)
-Distinction difficile entre cause virale et bactérienne sur la base de clinique.
- 3 présentations avec probabilité augmentée de rhino-sinusite bactérienne
• Durée des symptômes & signes depuis ≥ 10 jours sans amélioration
• Evolution en 2 temps avec des symptômes et signes initiaux de rhino-sinusite
virale qui s’améliorent en 3-6 jours puis s’aggravent
• Début des symptômes et signes sévères (fièvre élevée > 39°C), rhinorrhée
purulente ou douleur faciale durant ≥ 3 jours consécutifs au début
-Autres symptômes & signes qui n’aident pas la distinction: céphalées, écoulement
postérieur, toux, expectorations, douleur à l’inclinaison de la tête, absence
d’amélioration avec un traitement décongestionnant
-Rx standard, transillumination: sensibilité insuffisante
-Examens de laboratoire et microbiologie: pas d’utilité diagnostic (utilité limitée:
immunodéficience, maladies systémiques)
ARRÊT DU TABAC ET FONCTIONS
PULMONAIRES
 TRAITEMENT DU SEVRAGE TABAGIQUE
• Approche motivationnelle +++

• Contre-indications des substituts nicotiniques

• aucune CI absolue car moins nocif que tabac!

• CI relatives: infarctus myocarde < 2 sem, angor instable, arythmie grave, grossesse

• Contre-indications de Varenicline (Champix®):

• Insuffisance rénale sévère, grossesse et allaitement

• Troubles psychiatriques, idées suicidaires ne sont plus des contre-indications

• Contre-indications de Bupropion:
• Absolues: épilepsie, anorexie, sevrage OH/BZD, tumeur SNC

• Relatives: anti-dépresseurs, neuroleptiques, stéroïdes, quinolones, anti-paludéens, insuffisances hépatique &

rénale, HTA sévère, diabète à haut risque hypoglycémie, grossesse
 VERTIGES I
• Vertige périphérique « ça tourne »: 49%
• Vertige périphérique paroxystique bénin (32%):
• Neuronite vestibulaire
• Maladie de Ménière
• Neurinome VIII
• Vertige central « ça tourne »: 9%
• AVC vertébro-basilaire transitoire/constitué
• Tumeur cérébrale de fosse post.
• Sclérose en plaques
• Déséquilibre « ça tangue »: 22%
• Déficits sensitifs multiples (personnes âgées)
• Pré-syncope « voile noir »: 2%
• Cause cardiovasculaire, médicaments
• Psychogène « tête vide »: 18%
 VERTIGES II
• Vertige périphérique paroxystique bénin (32%):
• Causé par cupulolithiase dans canal semi-circulaire
• Multiples vertiges < 1 min induits par changements position
• Manoeuvre de Hallpike: vertige + nystagmus rotatoire horizontal battant du
côté atteint après latence 2-40 sec, épuisable < 1 min
• Ttt par manoeuvres de Semont ou Epley
• Neuronite vestibulaire
• Vertige constant durant plusieurs jours, nausées/vomissements
• Nystagmus spontané côté sain, déséquilibre
• Résolution spontanée
• Maladie de Ménière
• Vertige en crises qqs minutes-heures, hypoacousie unilatérale, acouphènes,
nausées, vomissements
• Nystagmus spontané
• Neurinome VIII
• Hypoacousie perception, acouphènes, vertige ébrieux constant
• Signes atteinte nn. crâniens & cérébelleux
• Dx par imagerie
DÉPISTAGES RECOMMANDÉS: FEMMES (I)
• Frottis col utérin (Pap test) 1x/3a, > 21-65 ans A
OU Test HPV 1x/5 ans, 30-65 ans BA
• Recherche sang fécal occulte 1x/2ans, 50-75 ans A
OU colonoscopie 1x/10ans, 50-75 ans A
• Mammographie 1x/2 ans, 50-74 ans B (décision partagée)
Mammographie 1x/2 ans, 40-49 ans C (décision partagée)
• Mesure pression artérielle 1x/3ans, >18 ans A
Mesure pression artérielle 1x/an, >18 ans A
• Dosage lipides 1x/2-5ans dès 40 ans B
• Moins de 40 ans = décision partagée
• Oui, lors de haut risque CV (dyslipidémie familiale, diabète)

Guessous Stratégie SMPR 2017

EviPrev www.pmu-lausanne.ch/sites/default/files/inlinefiles/tableau_principal_rms_0.pdf
DÉPISTAGES RECOMMANDÉS: FEMMES (II)
• Mesure de poids, taille & BMI 1x/3ans, >18 ans B
• Glycémie à jeun ou HbA1C, 1x/1-3ans, >40 ans B
• Minéralométrie ≥65ans ou >50ans + haut risque B
• Questionnaire pour dépression B
Dans le dernier mois, avez-vous ressenti manque d’intérêt ou plaisir dans activités
Dans le dernier mois, vous êtes-vous senti triste/déprimé

• Sérologies VIH & syphilis (VDRL) chez personnes avec activité

sexuelle A
• PCR urinaire/frottis vaginal Chlamydia + gonocoque,
<25ans & à risque B

USPSTF www.uspreventiveservicestaskforce.org
Guessous Stratégie SMPR 2017
 DYSFONCTION ÉRECTILE
• Fréquent: augmente avec âge, 30% c/o > 70 ans
• Causes souvent multiples
• Facteurs risque: tabac, abus d’alcool, opiacés, obésité, médicaments
• Conseil psycho-social & changement des facteurs de risque
• TTT choix = inhibiteurs 5-phosphodiestérase (PDE-5): sildenafil, vardenafil,
tadalafil (contre-indiqués si nitrés)

DD :
• Artériopathie:
• Début progressif, Ø érections nocturnes, libido N
• Doppler pénien anormal
• Inhibiteur PDE-5, prostaglandine E1 intra-uréthral / intra-caverneux, pompe à
vide, prothèse pénienne, TTT cause

• Neuropathie: diabète, lésion moëlle, Parkinson

• Début progressif, Ø érections nocturnes, libido N
• Déficit sensitif périnéal, aréflexie bulbo-caverneuse
• Inhibiteur PDE-5, prostaglandine E1 intra-uréthral / intra-caverneux, pompe à
vide, prothèse pénienne, TTT cause
 DYSFONCTION ÉRECTILE
• Hypogonadisme:
• Libido, pilosité, volume testicules, Ø érections nocturnes
• testostérone, dosage LH & prolactine
• TTT par androgènes

• Médicaments:
• Psychotropes, anti-hypertenseurs (béta-bloqueur)
• Début soudain, Ø érections nocturnes, libido N
• Retrait du médicament (si possible)

• Traumatisme:
• Chirurgie (prostatectomie), radiothérapie, traumatisme pelvienne
• Début soudain, Ø érections nocturnes, libido N
• Psychogène:
• Dépression, problème conjugal/social/professionnel
• Début soudain, érections nocturnes conservées, libido N
• Inhibiteur PDE-5, prostaglandine E1 intra-uréthral / intra-caverneux, pompe à vide, TTT
cause
 FIÈVRE AU RETOUR DE VOYAGE

Notion de zones géographiques d’exposition et prévalence des maladies.

Lieu et durée de séjour (période d’incubation), comportement/activités (piqures),
antécédent médicaux, vaccins, médicaments prophylactiques et thérapeutiques.
Approche clinique:
1) Rechercher les pathologies aigues et dangereuses: paludisme, fièvre typhoïde,
rickettsiose, abcès amibien du foie, méningo-encéphalite, trypanosomiase africaine
(rare), fièvre virale hémorragique (rare).
2) Diagnostiquer les infections cosmopolites telles que grippe, infections ORL,
pulmonaires, urinaires. NB: 20% des patients souffrant de paludisme ont de la toux,
27% des nausées et vomissements, 18% des diarrhées et 13% des douleurs
abodminales => il est important de toujours rechercher le paludisme dans le sang.
3) Diagnostiquer les pathologies rarement aiguës et dangereuses mais nécessitant un
traitement spécifique, soit: leptospirose, borréliose, brucellose, schistosomiase,
leishmaniose, maladie Chagas.
4) Penser aux pathologies ne nécessitant pas de traitement spécifique, soit des
viroses: hépatites virales, dengue, chickungunya et autres arboviroses
FIÈVRE TYPHOÏDE
Epidémiogie
• Causée par entérobactérie, salmonella typhi
• Risque pour le voyageur dans tous les pays en développement, variant selon la
région géographique, très fréquente en Asie du Sud (Inde et Népal).
Clinique
• Fièvre en plateau, dissociation pouls-température. douleurs abdominales,
constipation ou diarrhée, toux
Examens paracliniques
• Hémoculture = test diagnostic cardinal. Positive dans 75 à 95% des cas la 1ère
semaine puis dans 20 à 30% des cas jusqu’à la 3ème semaine d’évolution
• Culture de selles: positive dans 1/3 à 2/3 des cas entre la 2ème et 4ème semaine
• FSC: leucocytes normaux ou abaissés
• Sérologie inutile
Traitement
• Ciprofloxacine pendant 14 jours, en attendant l'hémoculture
• Si fièvre typhoïde acquise en Asie du Sud (résistances !) : Ceftriaxone 10 à 14 jours
ou Azithromycine PO pendant 6 j, seulement si BEG
Prévention
• L’efficacité de la vaccination (Vivotif® ou Typhim Vi®) est de 60-70%.
BILAN CARDIOLOGIQUE PRÉ-OPÉRATOIRE
Chirurgie non Patient-e à R Patient-e à R Patient-e à R
cardiaque majeur intermédiaire : mineur
• SCA récent (7J) ou isch • Angor stable
résiduelle (30J) • SCA > 30J ou onde Q ECG
• Angor instable • HF compensée
• HF décompensée • Atcd AVC ou AIT
• Arythmie • GFR < 60 ml/min
• Valvulopathie sévère • Diabète IR

R majeur (≥5%) Board, report, ≥ 4 MET asympto = Ø Ø

• Aorte annulation, coro < 4 MET ou non
• Vasculaire évaluable ou sympto =
test fonctionnel non
invasif
R intermédiaire Board, report, ≥ 4 MET asympto = Ø Ø
• Thx, abdo, neuro, uro M annulation, coro < 4 MET ou non
• Carotides évaluable ou sympto =
• Angioplastie périphérique test fonctionnel non
• Cure AA endoV
• Cerv ou ortho majeure invasif
• TransP poumon, rein,
hépatique

R mineur (< 1%) Board, report, Ø Ø

• Procédures annulation, coro
endoscopiques
• Sein, dent, yeux, gynéco,
uro
• Reconstruction
• Endocrine
 RÉDUCTION RISQUE PÉRI-OPÉRATOIRE
• Maintenir: ß-bloquants, anticalciques, IEC, sartans, nitrés, statines, IPP,
bronchodilatateurs, corticoïdes, neuroleptiques, antidépresseurs,
antiépileptiques, immunomodulateurs
• Arrêter: AINS, antidiabétiques oraux (metformine, inhibiteur SGLT2 ou
sulfonyluré), oestrogènes, diurétiques, insuline (stop rapide, diminuer
lente)
• Aspirine:
• Maintien: chirurgie mineure, infarctus/angioplastie/AVC <6mois
• Arrêt: 7-10j avant chirurgie majeure (ou si en prévention primaire)
• Clopidogrel:
• Arrêt: 5-7j avant toute chirurgie
• Retard chirurgie & maintien: stent nu (4-6sem), stent élution (12 mois)
• Anticoagulants oraux:
• Arrêt: 3-5j si chirurgie majeure (héparine si haut risque thrombotique)
• Maintien: chirurgie mineure
• Arrêt du tabac idéalement > 8 sem avant opération
DYSPEPSIE: STRATÉGIE SI PATIENT À BAS
RISQUE
Patient à bas risque de lésion organique :
• dyspepsie débutant avant 55 ans
• aucun critère de gravité:
• perte de poids involontaire
• vomissements persistants, dysphagie progressive, odynophagie,
• Signe d’hémorragie digestive : hématémèse /méléna, anémie ou carence martiale
inexpliquée
• Ictère, masse abdominale palpable ou adénopathie
• ATCD personnel ou familial de cancer des voies gastro-intestinales supérieurs
Attitude :
• arrêt AINS
• TTT épreuve IPP 2-4 sem avec mesures HD (tabac, OH, caféine etc). Recherche
Helicobacter Pylori pour éradication si inefficace ou récidive rapide
• (Si pas d’AINS, stratégie avec d’emblée une recherche d’HP également recommandée)
DYSPEPSIE: STRATÉGIE SI PATIENT À HAUT
RISQUE

Patient à haut risque de lésion organique :

• dyspepsie débutant après 55 ans
• Dyspepsie avec ≥ 1 critère de gravité:
• perte de poids involontaire
• vomissements persistants, dysphagie progressive, odynophagie,
• Signe d’hémorragie digestive : hématémèse /méléna, anémie ou carence martiale
inexpliquée
• Ictère, masse abdominale palpable ou adénopathie
• ATCD personnel ou familial de cancer des voies gastro-intestinales supérieurs
Attitude :
• OGD d’emblée & traitement selon diagnostic
Asthme aigue : algorithme
Contrôle et traitement au long cours
 DIAGNOSTIC DES HTA SECONDAIRES
HTA rénale parenchymateuse
• A rechercher si: cylindre hématique ou leucocytaire au sédiment , antécédent d'infections urinaires
hautes à répétition, AF polykystose
• Investigation: Créatinine plasmatique et clairance (eGFR avec MDRD ou Gault-Cockroft), sédiment
urinaire et microalbuminurie, protéinurie de 24 heures, US rénal
HTA réno-vasculaire
• A rechercher si: HTA sévère ou réfractaire, augmentation de créatinine plasmatique sous IECA ou
sartan, souffle abdominal, athéromathose diffuse, oedème pulmonaire aigu «flash»
• Investigation: imagerie artères rénales (IRM + angiographie, CT + angiographie, US-Doppler).
Consultation spécialisée
Hyperaldostéronisme primaire
• A rechercher si: HTA sévère ou réfractaire, kaliémie < 3,5 (<3mmol/L sous diurétiques)
• Investigation: dosage d’aldostérone et activité de rénine; interruption des diurétique, IEC, sartan.
Consultation spécialisée
Phéochromocytome
• A rechercher en cas de: céphalées + sudations + palpitations
• Investigation: méta-/normétanéphrines dans urines 24 h et/ou plasma. Consultation spécialisée
Syndrome de Cushing
• A rechercher si: phénotype suggestif
• Investigations: taux salivaire de cortisol à minuit, cortisolurie de 24 h, test à la dexaméthasone
(faible dose). Consultation spécialisée
CHOIX DU TRAITEMENT ANTI-HYPERTENSEUR
CHOIX DU TRAITEMENT ANTI-HYPERTENSEUR
 TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX DU DIABÈTE DE TYPE 2
: METFORMINE EN PREMIÈRE INTENTION

Recommandation suisse pour le diabète type 2 : https://smw.ch/index.php/smw/article/view/3313/5631

QUESTIONS ?

MERCI
pour votre participation
et bonne chance...!