Pharmaco – Antalgiques centraux

Pharmaco – Antalgiques centraux

I. Classement OMS des antalgiques
Palier 1 Palier 2 Palier 3
Douleur légère à modérée Douleur modérée à sévère Douleur sévère
EAV < 30 Echec produit palier 1 Echec produit palier 2
EAV 30 à 70 EAV > 70
Antalgiques non opioïdes Opioïdes faibles Opioïdes forts
Acide acétylsalicylique Codéine Morphine (chlorhydrate ou
Paracétamol Paracétamo-codéine sulfate)
AINS Tramadol Hydromorphone
Paracétamol-tramadol Oxycodone
Buprénorphine Péthidine, fentanyl
Sufentanil, méthadone
II. Analgésiques centraux
§ Suppression de la douleur sans toucher les autres sensibilités
§ Opiacés : dérivés de l’opium
Opioïdes : substances se liant à un récepteur des opiacés
§ Agoniste plein : effet augmente avec dose, occupation des récepteurs
Agoniste partiel : effet moindre que agoniste plein
Antagoniste : pas d’effet
Récepteurs :
§ Métabotropes transmembranaires couplés aux protéines G : ouverture canal K+, fermeture canal
Ca2+
§ Types de récepteurs :
­ 𝜇 : analgésie supra-spinale, dépression respiratoire, euphorie, dépendance physique, myosis
­ 𝜅 : analgésie spinale, sédation, dysphorie, myosis, dépression respiratoire modérée
­ 𝛿 : analgésie spinale, dépression respiratoire ?
§ Ligands endogènes : 3 groupes : endorphines, enképhalines, dyorphines
Morphine :
§ Agoniste 𝜇
§ Effets :
­ Analgésique d’action centrale : empêche remontée de influx par action sur voies ascendantes
de la douleur, diminution de la perception de la douleur, effet sur la prise de conscience de la
douleur, euphorie, dysphorie
­ Effet physo-moteur : fonction des espèces, doses, voies d’administration
­ Effet psycho-dysleptique : euphorie, dysphorie, hallucinations
­ Substance toxicomanogène : euphorie, accoutumance, tolérance, dépendance
psychique, dépendance physique
­ Effets respiratoires : effet central sur le bulbe (dépression respiratoire, anti-tussif) et effet
périphérique sur les bronches (broncho-constriction)
­ Area postrema : effet fonction des doses (émétisante à faible dose, anti-émétique à forte
dose)
­ Effet cardio-vasculaire : vasodilatation : HTO, syncope
­ Œil : myosis (reflet d’une intoxication chronique), mydriase (reflet asphyxie => URGENCE)
­ Hypothalamus : baisse de la température corporelle
­ Effet neuro-endocrinien : augmentation prolactine, diminution FSH, LH, CRF
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­ Tube digestif : diminution des sécrétions intestinales, du péristaltisme avec augmentation du

tonus et des contractions, augmentation du tonus anal = > Constipation. Contraction du
sphincter d’Oddi
­ Rein : réduction diurèse, augmentation tonus uretère
§ Pharmacocinétique :
­ Voies d’administration : toutes les voies sont possibles
­ Voie orale : résorption irrégulière, destruction hépatique (1er passae hépatique important),
biodisponibilité orale 25%, diffusion satisfaisante SNC/lait/placenta
§ Indications :
­ Douleur :
1) Après avoir essayé antalgiques périphériques et autres associations
2) D’emblée
­ SC 1Cg, VO 3X + qu’en SC
­ Donner en préventif plutôt qu’en curatif
§ Médicaments :
Délai d’action Durée d’effet
Sulfate de morphine : per os
LI : Actineskenan 45min – 1h 4h
LP : Moscontin, skenan, 2h 12h (24h poour kapanol)
kapanol
Chlorhydrate de morphine
SC : 1mg = per os : 2 mg 30 min 4h
IV 1 mg = 3 mg per os 10 min 4h

Ligands des récepteurs opioïdergiques

§ A +, agoniste plein 𝜇
­ Liste I : codeine, tramadol
­ Stupéfiant : fentanyl (anesthésie, patch), methadone (sevrage), morphine, pethidine, oxycodone,
hydromorphone
§ A partiel 𝜇 à haute affinité
­ Liste I : buprénorphine (antalgique, sevrage)
§ Agoniste/antagoniste :
­ Liste I : nalbuphine antagoniste des récepteurs 𝜇 (revers les effets de la morphine, héroïne) et
agoniste des récepteurs 𝜅 (analgésie)
§ Antagoniste de tous les récepteurs :
­ Naloxone narcan* (overdose) antagonsite pur (dépourvu d’effets si administré seul)
­ Naltrexone nalorex* (sevrage) (augmente PA, diminue température et FR)
§ Particularités :
v Fentanyl :
o Durogesic® patch :
§ Pas de 1er passage hépatique
§ Effet antalgique non optimal avant 12-24h
§ Attention effet indésirable à 24h (respiratoire, bradycardie)
o Actiq®
§ Comprimé avec applicateur buccal
§ Tt des accès douloureux (en plus d’un Tt de fond)
v Buprénorphine :
­ ½ vie courte (3h) mais effet prolongé car forte affinité sur récepteur
­ Peut entrainer syndrome de sevrage si administrée chez héroïnomane
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­ Effet moindre que morphine

­ Temgésic® (antalgique)
­ Subutex® (Tt de substitution)
­ Délivrance quotidienne recommandée pendant période d’instauration du Tt
v Tramadol :
­ Opioïde faible en terme d’effet analgésique
­ Inhibition reuptake sérotonine et noradrénaline
­ Si surdosage : manifestations type opioïde, syndrome sérotoninergique
­ Affinité modérée pour , métabolite a affinité x700
­ Dose maximale : 400-600 mg/j
§ Intoxication aigüe :
­ Toxicité majoritairement respiratoire : dépression respiratoire, coma
­ Ventilation : ne pas démarrer oxygénothérapie sans ventilation
­ Injection antagoniste injectable (naloxone) : réverse de façon rapide la dépression respiratoire,
induit un syndrome de sevrage chez le sujet dépendant
§ Intoxication chronique :
­ Tolérance pharmacologique (nécessité d’augmentation de dose pour maintien de l’effet),
dépendance (syndrome de sevrage à l’arrêt)
o Besoin impérieux, agitation, irritabilité, sensibilité accrue à la douleur, crampes
o Sueurs, tachycardie, pilo-érection
­ Méthadone supprime effet sevrage sans régler problème de dépendance
­ Tt substitutif : méthadone, buprénorphine

III. Prescription des sutpéfiants :

§ Sur ordonnance sécurisée, en toutes lettres
§ A présenter au pharmacien dans les 3 jours pour avoir quantité totale
§ Une nouvelle prescription de stupéfiants ne peut ni être établie ni être exécutée par les mêmes
praticiens pendant la période déjà couverte par une précédente ordonnance prescrivant de tels
médicaments, sauf si le prescripteur en décide autrement, par une mention expressément portée
sur l'ordonnance

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