Dossier de Demande D'exonération de Frais D'inscription

DEMANDE D’EXONÉRATION DES DROITS DE SCOLARITÉ
ANNÉE UNIVERSITAIRE 20__

24 / 20__
25
DEMANDEUR
 M.  Mme
JUNIOR
Nom (de naissance) :............................................... Nom d'usage : ....................................................................................
Tomas
Prénom : ................................................................ 10/01/1993 Nationalité..................................................
Né-e le........................... Angolais
[email protected]
Adresse de l’étudiant : ........................................................................................................................................................
51100 Reims
Code postal : .......................................................... Ville : ..................................................................................................
0753960381 [email protected]
N° de téléphone portable : ..................................... Mail : ..................................................................................................
Numéro étudiant (figurant sur votre carte étudiante et vos certificats d’inscription) | 2
_ |2
_ |1_ |1_ |3_ |8 |9
_ |9_ |
SITUATION FAMILLIALE
Angola
Adresse des parents : ...........................................................................................................................................................
99 Luanda
Code postal : .......................................................... Ville : ..................................................................................................
Situation familiale :  Célibataire  Marié(é)  Vie maritale  Pacsé(e)  Divorcé(e) Nombre d’enfants : ....
Nom, Prénom du (de la) conjoint(e) : ..................................................................................................................................
Profession du (de la) conjoint(e) : ........................................................................................................................................
RENSEIGNEMENTS UNIVERSITAIRES POUR L’ANNÉE EN COURS
M1, Philosophie
Diplôme(s) préparé(s) pour l’année en cours : ....................................................................................................................
Unité de formation et de recherche
Composante (UFR, institut ou école) : .................................................................................................................................
ÉTUDES SECONDAIRES ET UNIVERSITAIRES
Mention
Années (1)
Scolarité suivie Etablissement Lieu Succès Echec
universitaires Et/ou
Rang
Exemple : Baccalauréat, BTS,
2009/2010 L1, Master 1, …
2021/2022 L1, Philosophie P URCA Reims Oui
2022/2023 L2, Philosophie AB URCA Reims Oui
2023/2024 L3, Philosophie AB URCA Reims Oui
2024/2025 M1, Philosophie URCA Reims

(1) Passable, Assez bien, Bien, Très bien
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT VOS RESSOURCES
Montant mensuel moyen de l’aide financière familiale :.....................................................................................................

Occupez-vous un emploi ?  Oui  Non
Si OUI :  Temps complet  Temps partiel  Occasionnel
Pour l’année en cours, avez-vous déposé une demande de bourse nationale d’enseignement supérieur ? Oui Non
Si OUI :  Accord  Rejet  En attente
EXPOSÉ DE VOTRE SITUATION JUSTIFIANT LA PRÉSENTE DEMANDE

............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
AUTORISATION DE VERSEMENT SUR UN AUTRE COMPTE (si vous n'êtes pas titulaire du RIB)
Je demande que le versement soit effectué sur le compte de la personne désignée ci-dessous (joindre le RIB), et décharge
l’Université de Reims Champagne-Ardenne de toute responsabilité.
Nom et prénom du titulaire du RIB : ...................................................................................................................................
Signature de l’étudiant :
PARTIE RÉSERVÉE À L’ADMINISTRATION
Décision :  Accord  Refus Pour le Président et par délégation

La Directrice des Etudes et de la Vie Universitaire
Montant à rembourser : ……………..…….
Motif en cas de refus de l’exonération :
………………………………………………………………………………………..
Fait à REIMS, le ………………………………………….. Mélanie HOFFERT

NOTICE
D’INFORMATION
TOUT DOSSIER INCOMPLET OU DÉPOSÉ AU-DELÀ DES DÉLAIS FIXÉS NE SERA PAS
RECEVABLE
DATE LIMITE DE DÉPÔT DU DOSSIER
• 18 octobre (pour passage à la 1ère commission)

• 14 février ( pour passage à la 2nde commission)
MODALITÉS DE DÉPÔT DE DEMANDE
• L’étudiant doit télécharger le présent formulaire et le compléter.
• L’étudiant doit déposer son dossier de demande en ligne (www.univ-reims.fr/procedures-scolarite)
1/ renseigner son identité
2/ transmettre son dossier ainsi que toutes les pièces justificatives listées ci-dessous :
 L’avis définitif de notification de bourse de l’année précédente si concerné(e)
 L’avis définitif de notification de bourse pour l’année en cours si concerné(e)
 Les 4 derniers relevés bancaires
 Le dernier avis d’imposition ou de non-imposition :

- de vos parents
- ou de vous-même, si vous établissez une déclaration séparée,
 Les justificatifs de ressources fournis pour l’obtention du titre de séjour ou des visas
pour études (pour les étudiants internationaux)
 Les 3 derniers justificatifs de revenus (si vous occupez un emploi à temps complet,
partiel ou occasionnel)
 Un RIB (n'oubliez pas de remplir l'autorisation de versement sur un autre compte si

vous n'êtes pas titulaire du RIB que vous allez transmettre)
3/ Cocher la case pour attester sur l’honneur de l’exactitude des éléments produits
4/ Cliquer sur « Envoyer ma demande » pour confirmer le dépôt du dossier finalisé
• La référence du dossier est communiquée sur l’écran de confirmation de dépôt de la demande. Ce

numéro est à conserver précieusement : il sera demandé lors de tout échange avec l’administration.
Important : L’avis d’un(e) assistant(e) social(e) étant obligatoire, notre établissement va soumettre
votre demande à l’une des assistantes du secteur, qui pourra prendre contact avec vous si nécessaire.
CREDIT AGRICOLE RELEVE DE COMPTES EN EUROS N° 008
NORD EST Date d'arrêté : 07 Août 2024
007248
0001 0003
Votre agence
000001 000001 012810
Reims Etape
22 Rue De L Etape
51100 Reims FLRV001 00663
Tél : 03 26 88 29 93 00802
Fax : 03 26 84 95 24
Votre conseiller
40698
Oleksandr Tymkiv
Tél : 03 26 88 29 93 M. JUNIOR TOMAS
80 RUE DOCTEUR LEMOINE
240808 001613
Vos contacts 51100 REIMS

Pour tout renseignement (1):
0 969 39 01 02(appel non surtaxé)
Filvert : 0 800 10 20 90
(service et appel gratuits)
Internet :
credit-agricole.fr/ca-nord-est (2)
SYNTHESE
M. Junior Tomas
Compte Chèque n° 98767272995 + 50,94
M. Junior Tomas - Compte Chèque n° 98767272995

IBAN : FR76 1020 6157 0198 7672 7299 506 BIC : AGRIFRPP802
Date Date Libellé des opérations Débit Crédit þ

opé. valeur
Ancien solde créditeur au 08.07.2024 35,07
08.07 09.07 ** Prlv Alertes Sms 1,40 ¨
Mini relevé abo.
09.07 09.07 Carte X7107 Carrefour City Reims 08/07 3,15 ¨
09.07 09.07 Carte X7107 Le Gallia Reims 08/07 9,99 ¨
10.07 10.07 Versement Reims Etape Int 2 10/07/24 16H28 300,00 ¨
10.07 10.07 Versement Reims Etape Int 2 10/07/24 16H09 150,00 ¨
10.07 10.07 Carte X7107 Flixbus.com Levalloi 08/07 17,97 ¨
10.07 10.07 Carte X7107 Le Versailles Clamar 09/07 1,60 ¨
11.07 11.07 Carte X7107 Ano Lille 10/07 12,50 ¨
12.07 12.07 Carte X7107 Crous Web 51 Reims 11/07 103,00 ¨
12.07 12.07 Carte X7107 Univ Reims 51 Reims 11/07 250,00 ¨
15.07 15.07 Virement Ddfip De La Marne 600,00 ¨
1D0510000CROUS-SAGA480640016-EDCrous : Aide 24-0663 -
Commissiondu 09072024
15.07 15.07 Carte X7107 I.r Distri Lille 12/07 7,75 ¨
17.07 17.07 Carte X7107 Fnac Reims Cedex 16/07 4,60 ¨
17.07 17.07 Carte X7107 Pierre De Lune Reims 16/07 9,00 ¨
18.07 18.07 Carte X7107 La Petrie Reims 17/07 2,50 ¨
18.07 18.07 Carte X7107 Pakka Market Reims 17/07 4,50 ¨
18.07 18.07 Carte X7107 Watelet Reims 17/07 9,90 ¨
Page 1 / 2
Crédit Agricole Nord Est 25 Rue Libergier 51088 REIMS CEDEX 394 157 085 RCS REIMS
RELEVE DE COMPTES EN EUROS N° 008
Date d'arrêté : 07 Août 2024
M. Junior Tomas - Compte Chèque n° 98767272995 (suite)

Date
opé.
Date
valeur Libellé des opérations Débit Crédit þ
19.07 19.07 Carte X7107 Itm Erlon Reims 18/07 0,85 ¨
19.07 19.07 Carte X7107 Le Stalingrad Reims 18/07 5,50 ¨
22.07 22.07 Carte X7107 Emmaus Reims Berry A 19/07 10,00 ¨
25.07 25.07 Virement Vir Inst de Mlle Lilas Gavazzi 200,00 ¨
25.07 25.07 Carte X7107 Dimanche Olivier Rei 24/07 5,00 ¨
25.07 25.07 Carte X7107 The Garrison Pub Rei 24/07 5,00 ¨
25.07 25.07 Virement Web Universite de Reims Inscript 600,00 ¨
Inscription master Junior TomasNumero d'etudiant : 22113899
26.07 26.07 Carte X7107 Faro Nogent Sur Marn 25/07 1,50 ¨
26.07 26.07 Carte X7107 341404RELAYSC Reims 25/07 12,50 ¨
31.07 31.07 Carte X7107 Le Four A Bois Reims 30/07 1,50 ¨
01.08 01.08 Carte X7107 Lidl 3077 Reims 31/07 3,33 ¨
02.08 02.08 Carte X7107 Timbre Fiscal 35 Ren 01/08 50,00 ¨
05.08 06.08 ** Prlv Offre Compte à composer 6,89 ¨
05.08 05.08 Carte X7107 O Cone Pizza Reims 03/08 9,00 ¨
06.08 07.08 ** Prlv Alertes Sms 1,40 ¨
Mini relevé abo.
Total des opérations 1 234,13 1 250,00
Nouveau solde créditeur au 07.08.2024 50,94
Le cumul des frais de fonctionnement de votre compte, signalés dans le relevé ci-dessus par **, s'élève à 9,69 EUR (déduction faite des réductions).
Vos conditions de dépassement d'autorisation de découvert ou de solde de compte

Vous concernant, le taux d'intérêt débiteur associé à votre compte n° 98767272995 est de 22,19 %.
Indice de référence servant au calcul du taux d'intérêt débiteur publié par la Banque de France : seuil de l'usure pour les découverts < à 3 000
EUR soit 22,49 % au 01.07.2024.
Les sommes figurant sur le(s) compte(s) et/ou le(s) livret(s) suivant(s) sont protégées par la Garantie des Dépôts dans
la limite du plafond défini par la loi (www.garantiedesdepots.fr) :
Compte Chèque n° 98767272995
En cas de perte ou de vol de votre carte contactez votre agence ou téléphonez au 09 69 39 92 91 (appel non surtaxé). - En cas de réclamation, vous
avez la possibilité de saisir le Service Client (Cristal 0 969 397 397-appel non surtaxé- 25 Rue Liber gier 51088 Reims Cedex) et, en cas de différend
non résolu, si vous êtes une personne physique n'agissant pas pour des besoins pro fessionnels, vous pouvez saisir le Médiateur : M. Gilbert
PATIERNO -17 Place de l'Etameur 76000- [email protected] - site Internet : cabinet-patierno.com - ** Facturation CR - (1)Lun-Vend 9h-19h
- Sam 9h-12h30 - (2)coût selon fournisseur d'accès - CAISSE REGIONALE DE CREDIT AGRICOLE MUTUEL DU NORD EST - Société coopérative à
capital variable - Agréée en tant qu'établissement de crédit-Société de courtage d'assurances-Prestataire de services d'investissement agrée et
contrôlé par l'Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution: 4 place de Budapest 75436 Paris cedex09-Siége social: 25 rue Libergier 51100 Reims
- Tél:03.26.83.30. 00 - SIREN 394 157 085 RCS Reims - ORIAS 07022663 - TVA FR42 394157085 - Identifiant unique ADEME FR234269_01FBNY
Page 2 / 2
NORD EST Date d'arrêté : 07 Juin 2024
006344
0001 0003
Votre agence
000001 000001 010944
Reims Etape
22 Rue De L Etape
51100 Reims FLRV001 00663
Tél : 03 26 88 29 93 00802
Fax : 03 26 84 95 24
Votre conseiller
41376
Oleksandr Tymkiv
240608 001604

Filvert : 0 800 10 20 90
Internet :
SYNTHESE
M. Junior Tomas
Compte Chèque n° 98767272995 - 8,04

Date Date Libellé des opérations

opé. valeur Débit Crédit þ
10.05 10.05 Carte X7107 Carrefour Reims 07/05 4,99 ¨
10.05 10.05 Carte X7107 Carrefour Reims 07/05 1,01 ¨
10.05 10.05 Carte X7107 La Petrie Sc Reims 07/05 1,25 ¨
13.05 13.05 Carte X7107 Le Gallia Reims 10/05 9,99 ¨
13.05 13.05 Carte X7107 Le Stalingrad Reims 10/05 3,90 ¨
14.05 14.05 Carte X7107 Mr Bakassou Ali Reim 13/05 1,89 ¨
14.05 14.05 Carte X7107 O Cone Pizza Reims 13/05 9,00 ¨
15.05 15.05 Carte X7107 Le Four Du 80 Reims 14/05 1,20 ¨
24.05 24.05 Virement Sgc Reims 35,00 ¨
160512110001002024-05-229093Aide Achat Velo 2024VILLE De Reims
24.05 24.05 Ret DAB Reims Jean Jaures Ex 24/05 13H21 30,00 ¨
30.05 30.05 Carte X7107 Carrefour Expres Rei 29/05 0,95 ¨
06.06 07.06 ** Prlv Alertes Sms 1,40 ¨
Mini relevé abo.
Total des opérations 86,19 35,00
Nouveau solde débiteur au 07.06.2024 8,04
Page 1 / 2
Date d'arrêté : 07 Juin 2024

EUR soit 22,32 % au 01.04.2024.
contrôlé par l'Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution: 4 place de Budapest 75436 Paris cedex09-Siége social: 25 rue Libergier 51088 Cedex
Page 2 / 2
RELEVE D'IDENTITE BANCAIRE
Ce relevé est destiné à tout organisme souhaitant connaitre vos références bancaires pour
domicilier des virements ou des prélèvements sur votre compte.
CR NORD EST 22/08/2024

REIMS ETAPE
Tel: 0326882993
Fax: 0326849524
Intitulé du Compte:
M. JUNIOR TOMAS
51100 REIMS
DOMICILIATION
Code établissement Code guichet Numéro de compte Clé RIB
10206 15701 98767272995 06
IBAN (International Bank Account Number)

FR76 1020 6157 0198 7672 7299 506
BIC (Bank Identification Code) AGRIFRPP802

NORD EST Date d'arrêté : 08 Juillet 2024
010354
0001 0003
Votre agence
000001 000001 019392
Reims Etape
22 Rue De L Etape
51100 Reims FLRV001 00663
Tél : 03 26 88 29 93 00802
Fax : 03 26 84 95 24
Votre conseiller
43770
Oleksandr Tymkiv
240709 001807

Filvert : 0 800 10 20 90
Internet :
SYNTHESE
M. Junior Tomas
Compte Chèque n° 98767272995 + 35,07


Ancien solde débiteur au 07.06.2024 8,04
08.07 08.07 Virement Mr Mwinda Emanuel Jacques 50,00 ¨
Virement De Mr Mwinda Emanuel JacquVirement De Mr Mwinda
EmanuelJacques

EUR soit 22,49 % au 01.07.2024.
Page 1 / 1
NORD EST Date d'arrêté : 07 Mai 2024
001940
0001 0040
Votre agence
000001 000001 005386
Reims Etape
22 Rue De L Etape
51100 Reims FLRV001 00663
Tél : 03 26 88 29 93 00802
Fax : 03 26 84 95 24
Votre conseiller
73032
Oleksandr Tymkiv
240508 011606

Filvert : 0 800 10 20 90
Internet :
SYNTHESE
M. Junior Tomas
Compte Chèque n° 98767272995 + 43,15

Date Date Libellé des opérations Débit Crédit þ

opé. valeur
08.04 09.04 ** Prlv Alertes Sms 1,40 ¨
Mini relevé abo.
10.04 10.04 Carte X7107 Prince Reims 08/04 0,96 ¨
10.04 10.04 Carte X7107 Selecta SAS Le Bourg 09/04 0,50 ¨
15.04 15.04 Carte X7107 Super Coccinelle Rei 12/04 1,99 ¨
17.04 17.04 Carte X7107 Ru Jcp 51 Reims 15/04 1,00 ¨
18.04 18.04 Carte X7107 Ru Jcp 51 Reims 16/04 1,00 ¨
EmanuelJacques
25.04 25.04 Ret DAB Reims Jean Jaures Ex 25/04 17H17 40,00 ¨
Page 1 / 2
Date d'arrêté : 07 Mai 2024
M. Junior Tomas - Compte Chèque n° 98767272995 (suite)

EmanuelJacques
EmanuelJacques
06.05 07.05 ** Prlv Alertes Sms 1,40 ¨
Mini relevé abo.

EUR soit 22,32 % au 01.04.2024.
Page 2 / 2

Dossier de Demande D'exonération de Frais D'inscription

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DEMANDE D’EXONÉRATION DES DROITS DE SCOLARITÉ

ANNÉE UNIVERSITAIRE 20__

2021/2022 L1, Philosophie P URCA Reims Oui

2022/2023 L2, Philosophie AB URCA Reims Oui

2023/2024 L3, Philosophie AB URCA Reims Oui

2024/2025 M1, Philosophie URCA Reims

Montant mensuel moyen de l’aide financière familiale :.....................................................................................................

EXPOSÉ DE VOTRE SITUATION JUSTIFIANT LA PRÉSENTE DEMANDE

PARTIE RÉSERVÉE À L’ADMINISTRATION

Décision :  Accord  Refus Pour le Président et par délégation

Fait à REIMS, le ………………………………………….. Mélanie HOFFERT

DATE LIMITE DE DÉPÔT DU DOSSIER

• 18 octobre (pour passage à la 1ère commission)

MODALITÉS DE DÉPÔT DE DEMANDE

• L’étudiant doit télécharger le présent formulaire et le compléter.

• L’étudiant doit déposer son dossier de demande en ligne (www.univ-reims.fr/procedures-scolarite)

1/ renseigner son identité

 L’avis définitif de notification de bourse pour l’année en cours si concerné(e)

 Les 4 derniers relevés bancaires

 Le dernier avis d’imposition ou de non-imposition :

 Un RIB (n'oubliez pas de remplir l'autorisation de versement sur un autre compte si

4/ Cliquer sur « Envoyer ma demande » pour confirmer le dépôt du dossier finalisé

• La référence du dossier est communiquée sur l’écran de confirmation de dépôt de la demande. Ce

Vos contacts 51100 REIMS

M. Junior Tomas - Compte Chèque n° 98767272995

Date Date Libellé des opérations Débit Crédit þ

M. Junior Tomas - Compte Chèque n° 98767272995 (suite)

Vos conditions de dépassement d'autorisation de découvert ou de solde de compte

Vos contacts 51100 REIMS

M. Junior Tomas - Compte Chèque n° 98767272995

Date Date Libellé des opérations

Vos conditions de dépassement d'autorisation de découvert ou de solde de compte

CR NORD EST 22/08/2024

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BIC (Bank Identification Code) AGRIFRPP802

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Date Date Libellé des opérations

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Date Date Libellé des opérations Débit Crédit þ

M. Junior Tomas - Compte Chèque n° 98767272995 (suite)

Vos conditions de dépassement d'autorisation de découvert ou de solde de compte

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