N° 42- 3ème trimestre 2019 Publication officielle du Centre Antipoison du Maroc

Ministère de la Santé
Maroc

NUMÉRO SPECIAL
LES ERREURS MEDICAMENTEUSES
Partie 2 : Actions de minimisation des risques
Actions de minimisation des risques en pharmacovigilance .....p.03 Ibn Sina de Rabat : Cas d’une erreur grave interceptée............p.06
Evaluation des erreurs médicamenteuses notifiées par les patients dans Etude de la qualité rédactionnelle des ordonnances médicales en
la base de données de pharmacovigilance marocaine.....................p.04 milieu hospitalier pédiatrique..................................................p.08
Gestion des erreurs médicamenteuses à la pharmacie de l’hôpital La Journée Mondiale de la Sécurité des Patients ..................p.03
 Edito
Minimiser les risques
en pharmacovigilance
Directrice de Publication La valeur thérapeutique des médicaments et des produits de santé n’est
Pr Rachida Soulaymani Bencheikh plus à démontrer aujourd’hui. Ils ont permis la baisse de la morbi-mortalité,
l’éradication de certaines maladies et l’amélioration de l’espérance et de
COMITÉ DE RÉDACTION
la qualité de vie. Cependant, les effets indésirables liés aux médicaments
Rédactrice en Chef et à leur utilisation sont une réalité qui pourrait devenir un risque pour la
Dr Naima Rhalem santé individuelle et collective des populations.
En effet, le risque zéro n’existe pas et il peut être lié à plusieurs facteurs
Rédactrice en chef adjointe en dehors de l’activité intrinsèque du médicament, à savoir les modalités
Dr Hanane Chaoui
d’utilisation des médicaments, la performance des systèmes de santé, les
Comité de lecture
niveaux socio-économiques des pays, la performance des autorités de
Dr Alj Loubna
règlementation…etc.
Dr Benabdellah Ghita
Par ailleurs, avec le grand nombre de médicaments mis sur le marché,
Dr Benkirane Raja
l’émergence des nouvelles thérapeutiques et le manque de recul par rap-
Pr Bruno Megarbane
port à leurs utilisations, le risque attendu est de plus en plus important.
Dr Chaoui Hanane
Nous sommes donc confrontés à un paradoxe qui nécessite une surveil-
Dr Rhalem Naima
lance accrue et une mise en place de systèmes d’évaluation à priori du
Dr Tebaa Amina
risque afin de mettre en place des plans d’actions adaptés permettant une
Pr Mokhtari Abdelghani
utilisation rationnelle et sécuritaire des médicaments.
Dr Semlali Ilham
La performance des systèmes de santé dépend de leur capacité à détecter
Pr Soulaymani Abdelmajid
les risques, les évaluer et à mettre en place des actions et des stratégies de
Pr Soulaymani-Bencheikh Rachida
minimisation visant à prévenir leur récurrence.

Responsable de diffusion Le risque médicamenteux le plus facile à prévenir est celui lié aux erreurs
Mme Hind Jerhalef médicamenteuses qui peuvent survenir à tous les niveaux de la chaîne de
soins, et à tous les niveaux du circuit de dispensation du médicament, de
EDITION la fabrication à l’administration du médicament et du suivi thérapeutique
Directrice de l’Edition du patient.
Dr Siham Benchekroun
Le principal objectif des systèmes de pharmacovigilance est d’assurer la
Société d’Edition sécurité des patients au sein des systèmes de soins. Ils sont en charge de
Société Empreintes Edition l’identification, l’évaluation, la priorisation et la gestion des risques pouvant
Rés. Alia, 8, rue Essanaani.
Appt 4. Bourgogne. Casablanca être lié aux médicaments et à tous les autres produits de santé utilisés dans
[email protected] les conditions normales, mais aussi en cas d’erreurs, mésusage, etc.
Une fois que le risque est identifié et que les actions de minimisation et de
IMPRESSION gestion adaptées sont réfléchies, leur mise en place ne peut être effective
Imprimerie IMPRIMAT. Rabat que par la collaboration de tous les acteurs intervenant dans le système
Dossier de presse : 14 /2009 de santé, professionnels de santé, agences de réglementations, industries
ISSN : 2028-4152 pharmaceutiques, patients….
Dépôt légal : 2009 PE 0052 Ainsi la sécurité du patient devient l’affaire de tous et ne peut être assurée
Ce travail entre dans le cadre du projet que par la volonté de tous.
“PPR-B-MOKHTARI-FS-UIT-Kénitra”

Tous les numéros sont disponibles Pr Rachida Soulaymani-Bencheikh

sur le site : www.capm.ma Directrice de Publication

2 - Toxicologie Maroc - N° 42 - 3ème trimestre 2019

 Pharmacovigilance
ACTIONS DE MINIMISATION DES RISQUES
EN PHARMACOVIGILANCE
Ghita Benabdallah1, Loubna Alj1, Houda Sefiani1, Raja Benkirane2, Amina Tebaa1, Rachida Soulaymani bencheikh1,3
1- Centre Antipoison et de Pharmacovigilance du Maroc
2- Ecole nationale de Santé Publique
3- Université Mohamed V. faculté de médecine et de pharmacie, Rabat

Définition - Modifications du Résumé des Carac- 2- Communication autour du risque

téristiques de Produits (RCP) (ajouts de
La mise en place des actions de mini- mise en garde, de restriction d’usage des Tous les acteurs identifiés dans le pro-
misation des risques (AMR) est l’étape produits, de contre-indications etc…). cessus de l’analyse de la cause profonde
finale du processus de pharmacovigi- - Retraits du marché des produits concer- intervenant dans la survenue de l’erreur
lance. nés dans les cas extrêmes où le risque doivent être informés sur les risques et les
Il s’agit de proposer ou de mettre en identifié est inacceptable. recommandations spécifiques.
place des interventions de santé pu-
blique visant à réduire la probabilité Tableau I. Les signaux liés aux erreurs médicamenteuses détectés par le Centre National de
d’apparition d’un effet indésirable asso- Pharmacovigilance ayant abouti à une communication autour du risque
cié à l’exposition d’une population à
un médicament ou un produit de santé Année Médicaments Objet du signal Actions de minimisation du risque
ou à en réduire la gravité. Cet effet in- Non-respect des recommandations
désirable ayant fait l’objet d’un signal disponibles sur le résumé des caractéristiques
validé en alerte. 2010 Rituximab du produit : prémédication nécessaire avant Communication autour du risque
la perfusion (corticoïdes, antipyrétique et
Les AMR sont des éléments clés de antihistaminiques)
la gestion du risque dont les causes
sont identifiées suite au processus de - Information de la Direction du médicament et
de la pharmacie (DMP)
recherche de la cause profonde (mé- - Sensibilisation de la population
Erreur de dose et erreur de dosage
thode d’analyse permettant de com- 2010 Paracétamol du médicament chez l’enfant - Publication de l’alerte dans la revue Toxicologie
prendre pourquoi l’erreur est survenue Maroc N°7
- Communication autour du risque (Publication
et d’identifier les facteurs contributifs dans la revue Doctinews N° 51, janvier 2013)
liés à l’apparition de cette erreur).
Persistance des cas : erreur de dose et erreur - Communication autour du risque (Publication
2013 Paracétamol de dosage au paracétamol chez l’enfant dans la revue Doctinews N° 51, janvier 2013)
Types d’actions Vitamine K1 Erreurs de posologie : prise journalière au lieu
d’une prise hebdomadaire chez le nourrisson
de minimisation des risques
Erreurs de posologie : prise de la dose 3 fois
2013 Corticoïdes par jour au lieu d’une seule prise le matin
Les AMR sont structurées en trois - Communication autour du risque
groupes d’actions : 2014 Biphosphonates Erreurs de posologie : prise journalière au lieu
d’une prise hebdomadaire
1- Actions réglementaires Fluconazole Erreurs de posologie : Prise journalière au lieu
d’une prise hebdomadaire
Ce sont des actions qui font intervenir - Rapport concis au Ministre de la santé (sensi-
les autorités règlementaires (Direction 2015 bilisation de l’industrie pharmaceutique),
- Médicaments Ordonnances illisibles
du Médicament et de la Pharmacie) - Communication autour du risque (sensibilisa-
2016 tion de l’industrie pharmaceutique)
et, dans certains cas les établissements
pharmaceutiques industriels détenteurs
2015 Médicaments de consonance ou d’apparence -bilisation
des Autorisations de Mises sur le Mar- Rapport concis au Ministre de la santé (sensi-
Médicaments
- de l’industrie pharmaceutique),
ché (AMM) concernés. Il s’agit de : semblables
2016 - Communication autour du risque :
- Décisions ministérielles envoyées aux
professionnels de santé : rappel des - Doctinews : Juin 2017 et Août-Septembre
règles d’usage des produits de santé ou 2017 Toxidermies : DRESS syndrome dû à un 2018: Rappel détaillé des règles de bon usage
- Allopurinol
informations concernant des protocoles, mésusage irrationnel de l’allopurinol (respect des indications et des
2018 doses)
des indications…

Toxicologie Maroc - N° 42 - 3ème trimestre 2019 - 3

 Pharmacovigilance
Tableau II. Les alertes liées aux erreurs médicamenteuses générées par le Centre National de Pharmacovigilance ayant abouti à des
mesures réglementaires et à des actions de communication autour du risque
Médicament
Année Objet de l’alerte Actions de minimisation des risques
mis en cause

• Lettre au laboratoire pharmaceutique qui commercialise ce médicament

- Mention du de nécrolyse locale si le processus de dilution recommandé
Flucloxacilline Erreur de dilution : nécroses au site d’injection et d’ischémies n’est pas respecté
2006 injectable locorégionales - Rajout du processus de dilution dans la notice
• Circulaire ministérielle diffusée aux professionnels de santé
• Communication autour du risque
• Circulaire ministérielle aux professionnels de santé
- Respect de la posologie par prise usuelle et la dose maximale journalière
Erreur de dose et de posologie chez l’enfant : survenue du -Respect d’un intervalle de temps d’au moins 6h entre chaque prise, même
2010 Métoclopramide en cas de rejet partiel ou total de la dose
syndrome extrapyramidal
- Prise en compte le poids de l’enfant et de l’indication si la prescription est
destinée à l’enfant
• Communication autour du risque

Erreur de posologie : prise quotidienne du médicament au lieu • Circulaire ministérielle diffusée aux professionnels de santé (expliquer
2010 Méthotrexate clairement la posologie aux patients)
d’une prise hebdomadaire
• Communication autour du risque
• Circulaire ministérielle diffusée aux professionnels de santé : Insister auprès
2010 Azithromycine Erreur de posologie des patients sur la posologie
• Communication autour du risque
• Information de la Direction du Médicament et de la pharmacie du MS (DMP)
• Information de la Direction de la Population du Ministère de la Santé
(Programme National de Prévention du Rachitisme)
Erreur de dose chez les nouveau-nés : administration d’une • Communication autour du risque
2012- Vitamine D dose adulte au lieu d’une dose pédiatrique de la Vitamine D2 • Rapport concis au Ministre de la santé
2013 Conséquence : néphrocalcinose chez le nouveau-né • Information de la DMP
Persistance des cas de surdosage chez les nouveau-nés par • Approbation de la mise sur le marché de la présentation de la Vitamine D
la vitamine D2 200 000 UI adaptée à l’usage pédiatrique
• Médicament disponible dans le secteur public uniquement
• Communication autour du risque
- Publication de l’alerte dans Doctinews N° 59 Octobre 2013

Persistance des cas malgré le retrait de l’AMM pédiatrique en • Information de la DMP

2014 Métoclopramide 2011 • Nouvelle indication du métoclopramide chez l’enfant
• Communication autour du risque

2014 Vitamine D Persistance des cas de surdosage chez les nouveau-nés par • Commercialisation effective de la présentation pédiatrique dans les officines
Vit D2 • Communication autour du risque
• Lettre envoyée à la DMP et au laboratoire qui commercialise le médicament
2016 Ipnodis Absence de la DCI sur les ampoules injectables • Mention de la DCI sur les ampoules injectables
• Communication autour du risque
• Décision ministérielle : lettre aux PS
2017- • Doctinews : Juin 2017 et Août-Septembre 2018: Rappel détaillé des règles de
Allopurinol Toxidermies : DRESS syndrome bon usage de l’allopurinol (respect des indications et des doses)
2018
• Demande à l’industrie pharmaceutique d’inclure une fiche d’information de
couleur jaune dans la boîte du médicament

2018 Artotec® - Hémorragies utérines suite à un mésusage • Décision du ministre de la santé : Suspension des autorisations de mise sur
- Persistance des cas le marché des spécialités Artotec® 50mg et Artotec®75mg

Appelez, nous écoutons

Notifiez, nous agissons

N° éco : 0801 000 180

Tel d’urgence : 05 37 68 64 64

Rue Lamfedel Cherkaoui , Madinate Al Irfane, BP: 6671, Rabat 10100, Maroc.
Standard : 05 37 77 71 69 - Fax : 05 37 77 71 79 - Site : www.capm-sante.ma

4 - Toxicologie Maroc - N° 42 - 3ème trimestre 2019

 Pharmacovigilance

Le message d’information doit être dant la grossesse, implantation de PV Expérience

adapté selon la population cible dans les programmes de santé, implan-
en utilisant les outils pédagogiques tation de la sécurité du patient…).
du Centre National
appropriés pour les professionnels de Pharmacovigilance
de santé et les patients (Brochures,
listes de contrôle, dépliants, bulle- Evaluation Depuis la mise en place de l’unité de
tins, affiches, smartphones, sites Web, des actions prises surveillance des EM, 15 signaux ont
médias, fiches patients, campagne de été détectés dont 7 ont été validés en
sensibilisation…). Il est essentiel d’évaluer l’impact des alertes.
actions entreprises afin de s’assurer
3- Instauration de stratégies sanitaires de leur efficacité, de les adapter ou - Le tableau I résume les signaux ayant
les modifier si nécessaire : abouti à une communication autour
Mise en place de stratégies sanitaires du risque auprès des professionnels de
- Evaluation directe des mesures santé.
ayant un impact sur la santé publique prises: Réduction du nombre d’EIM
permettant une meilleure prise en et/ou d’EM
charge des effets indésirables liés aux - Le tableau II résume les alertes géné-
erreurs médicamenteuses spécifiques à - Evaluation des mesures instaurées: rées par le CNPV ayant abouti à des
certaines populations ou certains pro- Tester les connaissances, le matériel mesures réglementaires
duits (allergies médicamenteuses, pro- éducationnel, enquêtes, études sur
gramme de prévention des risques pen- les produits…

Toxicologie Maroc - N° 42 - 3ème trimestre 2019 - 5

 Pharmacovigilance
EVALUATION DES ERREURS MÉDICAMENTEUSES
NOTIFIÉES PAR LES PATIENTS DANS LA BASE DE DONNÉES
DE PHARMACOVIGILANCE MAROCAINE
Ghita Benabdallah, Houda Sefiani, Loubna Alj, Affaf Lamzouri, Amina Tebaa, Rachida Soulaymani Bencheikh
Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc / WHOCC Rabat, Morocco.

Introduction Résultats Les erreurs asymptomatiques décla-

rées par les patients étaient princi-
En 2017, le CAPM a reçu 3317 cas palement dues aux ingestions acci-
Depuis 1989, le Centre Anti Poison et de
d’EIMs. Parmi eux, 88% (2919) ont dentelles chez l’enfant (62,4%) et à
Pharmacovigilance du Maroc (CAPM)
été déclarés par les PS et 12% (398) l’utilisation inadéquate des médica-
collecte et analyse les cas d’événe-
par les patients. ments (35,7%), incluant les erreurs de
ments indésirables (EIs) incluant les Ef-
Par ailleurs, 23,7% des cas reçus dose administrée (15,7%), les erreurs
fets indésirables médicamenteux (EIMs)
(786) étaient liés à des EMs et à de posologie (10%) et les erreurs
évitables liés aux erreurs médicamen-
l’usage irrationnel des médicaments. de médicament administré (7,1%)
teuses (EM) et à l’usage irrationnel des
Les PS ont déclaré 614 cas d’EMs et (Graphe 3).
médicaments. Ces cas sont notifiés par
des professionnels de la santé (PS) et 172 cas des EMs ont été rapportés par
le patient. Concernant les erreurs asympto-
des patients [1]. Le système de décla-
matiques déclarées par les PS, elles
ration des EIM par les patients via le
Les cas d’EMs notifiés par les patients étaient principalement liées à des
téléphone est bien établi au Maroc en
concernaient les nourrissons dans erreurs d’administration et de pres-
raison du lien entre le centre de phar-
62,2 % des cas et les adultes dans cription avec des erreurs de dose
macovigilance et le centre antipoison
22,0 % des cas. (26,1 %), des erreurs d’administration
[2], qui dispose d’un système d’appels
Le même profil a été observé parmi de médicaments (11,1 %), des erreurs
24h/24 et 7j/7.
les EMs rapportés par les PS. Les de posologie (6,6 %). Ces erreurs
patients concernés étaient des nour- étaient interceptées dans 42,7 % des
rissons dans 56.5% des cas et des cas.
Objectif
adultes dans 25.0% des cas.
Un nombre important de cas rappor-
L’objectif de notre étude est d’analyser tés était lié à une ingestion accidentelle
les cas d’EMs et d’usage irrationnel des Les EMs étaient symptomatiques dans
13,9% et asymptomatiques dans chez l’enfant (59,7 %) (Graphe 4).
médicaments déclarés par les patients
afin d’analyser leurs caractéristiques et 81,4% pour les déclarations des pa-
tients, et respectivement de 28,6 % et Les mêmes types d’effets ont été rap-
spécificités par rapport aux EMs décla- portés par les patients et par les PS,
rées par les professionnels de la santé. 72,0 % parmi celles déclarées par les
PS (Graphe 1). les troubles gastro-intestinaux et neu-
rologiques (17,4 %) (Graphe 5).
Méthode Parmi les EMs rapportées par les PS,
Les analgésiques, les antiinfectieux et
17,4 % étaient interceptées.
Les patients ont surtout déclaré les les psycholeptiques étaient les médi-
Il s’agit d’une étude rétrospective des cas caments les plus notifiés par les pa-
d’EMs enregistrés dans la base de don- erreurs symptomatiques (ES) liées
aux ingestions accidentelles chez tients (21,7 %, 9,6 % et 8,4 %) tandis
nées de pharmacovigilance marocaine, que les médicaments les plus décla-
du 1er Janvier au 31 décembre 2017. l’enfant (60 %), aux surdosages ac-
cidentels (21,7 %) et au mésusage rés par les PS étaient les médicaments
Nous avons extrait, analysé, classé les psycholeptiques (14,0 %), antinéo-
EMs déclarées par les patients et, nous (8,6 %), tandis que les ES déclarées
par les PS étaient principalement plasiques et analgésiques (9,7 %) et
avons comparé les résultats avec les anti-infectieux (6,5%) (Graphe 6).
EMs déclarées par les PS, en fonction liées à l’ingestion accidentelle chez
des caractéristiques des patients, des l’enfant (70 %) suivies d’erreurs de
médicaments en cause, de l’étape de dose (7,3 %), d’erreurs de voie d’ad-
survenue dans le processus d’utilisation ministration (6,25 %) et mésusage
des médicaments et du type d’erreur. (1,1 %) (Graphe 2).

6 - Toxicologie Maroc - N° 42 - 3ème trimestre 2019

 Pharmacovigilance
Discussion
Notre étude a montré que la notifica-
tion par le patient constitue une valeur
ajoutée pour la pharmacovigilance en
termes de qualité des données décla-
Graphe 1: Type d’erreurs : rées.
Symptomatiques/ Une étude comparative publiée par
Asymptomatiques Lareb en 2009 confirmait nos résultats
et rapportait que : “Les notifications des
patients complétaient celles des profes-
sionnels de santé” [3].
Notre étude a montré également que les
erreurs médicamenteuses notifiées par
les patients et les professionnels de san-
té suivaient la même tendance concer-
nant le type d’erreurs, les médicaments
suspectés et les effets indésirables, avec
Graphe 2 : Type d’erreurs une différence dans le nombre de cas
Symptomatiques : Patients/ PS notifiés qui sont rapportés majoritaire-
ment par les PS.

Conclusion
Cette étude a mis en évidence l’impor-
tance d’avoir un système de déclaration
des EIM par les patients implanté dans
Graphe 3: Type d’erreurs tout système de pharmacovigilance et
Asymptomatiques: Patients/PS l’importance de la bonne qualité des
notifications des patients, permettant
d’optimiser la détection des signaux et
de mettre en place des actions de mini-
misation des risques.
Cette étude a aussi montré que les pa-
tients et les consommateurs commen-
Graphe 4 : Type d’Erreurs çaient à être conscients de l’importance
Asymptomatiques : Usage de déclarer les effets indésirables liés
inapproprié de médicaments à l’utilisation irrationnelle de médica-
(Patients/PS) ments. Il faut continuer à les sensibili-
ser à l’intérêt de déclarer les EIM et les
erreurs médicamenteuses.

Références
1- R. Soulaymani Bencheikh , G. Benabdal-
Graphe 5 : Type d’Erreurs lah. Medication errors: pharmacovigilance
Asymptomatiques : usage centres in detection and prevention. British
inapproprié de médicaments Journal of Clinical Pharmacology . 2009;
(Patients/PS)
67(6): 687–690.
2- Reporting and learning systems for medi-
cation errors: the role of Pharmacovigilance
centres. Disponible à l’adresse: http://
apps.who.int/medicinedocs/documents/
s21625en/s21625en.pdf
3- Cox A. Patient reporting of adverse drug
reactions. PharmacoVigilance Review
Graphe 6 : Type de médicaments 2009;3(2):18-21.

Toxicologie Maroc - N° 42 - 3ème trimestre 2019 - 7

 Pharmacovigilance
GESTION DES ERREURS MÉDICAMENTEUSES
À LA PHARMACIE DE L’HÔPITAL IBN SINA DE RABAT :
CAS D’UNE ERREUR GRAVE INTERCEPTÉE
Hajar Daoudi1,2, Abderrahim Chour1,2, Soumia Ouatam1, Salma Aboulhassan1, Mina Ait El Cadi1,2
1-Pharmacie Centrale de l’hôpital Ibn Sina Rabat; 2- Faculté de Médecine et de Pharmacie Rabat

Introduction Grâce à la communication entre méde- opté pour un étiquetage informatisé à

cins et pharmaciens, l’erreur a été inter- la place de l’étiquetage manuel afin que
ceptée et l’hématologue a compris qu’il cela soit plus visible et nous avons adopté
Une erreur médicamenteuse est un un code couleur pour les préparations
s’agissait de vincristine pour une injection
événement évitable pouvant causer ou cytotoxiques en fonction de la voie
intraveineuse. Cette préparation a donc été
entraîner une utilisation inappropriée de d’administration (Figure1). Selon les
médicaments ou un préjudice pour le injectée au patient par voie intraveineuse.
recommandations de l’OMS [5], nous
patient pendant que le médicament est avons augmenté le volume des seringues
sous le contrôle du professionnel de la Discussion intraveineuses.
santé, du patient ou du consommateur[1]. Au lieu de réaliser la préparation dans une
Un événement qui ne doit jamais arriver : La vincristine est un médicament neuro-
toxique et antinéoplasique du groupe des seringue de 5ml, nous avons opté pour
“Never event” est un incident grave ou la seringue de 20ml dans l’optique de
une erreur qui ne devrait pas se produire vinca-alcaloïdes. L’administration acciden-
telle de vincristine par voie intrathécale passer aux poches de 50 ml non encore
si les procédures de sécurité appropriées disponibles dans le service.
sont suivies. Il s’agit par exemple d’une entraîne un dysfonctionnement du système
nerveux central et la mort [3]. Nous avons enfin insisté sur le double
chirurgie de site erronée ou d’objets contrôle systématique avant la délivrance
étrangers laissés dans le corps d’une Selon l’OMS, cette erreur est classée dans
les événements “Ne doit jamais arriver” des préparations cytotoxiques.
personne après une opération[2].
Le but de ce travail est de présenter un (“Never event”) [4].
cas d’erreur médicamenteuse de ce type L’analyse des circonstances de survenue Conclusion
interceptée à l’hôpital Ibn Sina. de notre cas, nous a permis de détecter
les causes suivantes : Au cours des traitements en hémato-
- Le protocole a été confirmé en fin de oncologie, les injections intrathécales
Présentation du cas journée et en urgence, le préparateur était de cytotoxiques peuvent être associées
Il s’agissait d’un patient de 38 ans suivi probablement à la fin de sa journée de à d’autres chimiothérapies administrées
pour un lymphome à grandes cellules travail et la fatigue aurait pu entrainer le par voie intraveineuse et comportant
B diffus (DLBCL) par un protocole manque de concentration. notamment des vinca-alcaloïdes.
antimitotique RCHOP-IT cure numéro - L’étiquetage des préparations était fait La double vérification avant la délivrance
4, confirmé à 14h00. Ce patient devait manuellement, ce qui constitue une autre et l’administration des préparations cyto-
recevoir le même jour cinq préparations : source d’erreur. toxiques, ainsi que l’implantation effective
une poche de Rituximab, une poche - A cela s’ajoute l’absence de double de procédures concernant la préparation
de cyclophosphamide, une poche de contrôle (normalement systématique) de et l’administration de la chimiothérapie
doxorubicine, une seringue de vincristine cette préparation faite tardivement. intrathécale constituent des étapes
par voie intraveineuse et une seringue de primordiales et essentielles pour éviter
méthotrexate par voie intrathécale. Suite à cet évènement, nous avons mis en la survenue d’erreurs médicamenteuses
Après livraison au service, le médecin place des mesures correctives pour éviter et d’événements qui ne devraient jamais
a détecté une erreur d’étiquetage sur que cela ne se reproduise. La majorité de arriver (“Never event”) et pouvant être
le conditionnement secondaire de la ces mesures concerne l’étiquetage des fatals.
seringue de vincristine où était écrit par préparations cytotoxiques : nous avons
erreur “strictement en intrathécal”.
Les deux emballages de vincristine et de
méthotrexate contenaient deux seringues
de même taille. L’erreur sur l’emballage
secondaire était la source de confusion
car sur les deux seringues, il est indiqué la
voie intrathécale sans mentionner le nom
et la dose du médicament. Figure 1 : Code couleur adopté selon la voie d’administration

8 - Toxicologie Maroc - N° 42 - 3ème trimestre 2019

 Pharmacovigilance
ETUDE DE LA QUALITÉ RÉDACTIONNELLE
DES ORDONNANCES MÉDICALES EN MILIEU
HOSPITALIER PÉDIATRIQUE
Houda Attjioui1, Hafid Mefetah2, Amine Cheikh3, Zineb Aliat1, Amina Tebaa4, Mustapha Bouatia1
1- Université Mohamed V, Faculté de Médecine et Pharmacie de Rabat
2- Hopital d’Enfants de Rabat
3- Université Abulcasis, Hôpital Cheikh Zaid, Rabat
4- Centre Antipoison et de pharmacovigilance du Maroc

Introduction Tableau I. Distribution des prescriptions médicales par services de rédaction

Origine des prescriptions Prescriptions médicales
La prescription médicale représente un Nombre Pourcentage
acte médicolégal qui constitue l’un des
Services de médecine 678 86
liens entre le patient, le médecin et le
pharmacien. Elle engage la responsabi- Services de chirurgie 23 3
lité du médecin qui la rédige et du phar- Services des urgences 87 11
macien qui la délivre. De nombreux
Total 788 100
risques d’erreurs dans la rédaction des
ordonnances en pédiatrie peuvent sur-
venir avec des conséquences potentiel- Résultats Les prescriptions provenaient, pour 86%
lement graves. d’entre elles, des services de médecine
L’objectif principal de cette étude est Nous avons recensé 788 prescriptions, (Tableau I).
l’analyse descriptive de la qualité rédac- dont 38% provenaient de médecins Le service de prescription, le nom et
tionnelle des ordonnances destinées à internes. prénom du patient étaient présents sur
une population pédiatrique en milieu 100% des ordonnances.
hospitalier.
Tableau II. Analyse des critères des prescriptions réalisées dans les différents services cliniques
Origine des prescriptions Nombre total des cas Pourcentage %
Matériel et méthodes 1- Caractéristiques du patient
Présence de l’identité du patient 788 100
L’étude a consisté en une analyse rétros-
pective de la qualité rédactionnelle des Absence de l’âge et poids 12 1,5
prescriptions médicales archivées au ni- 2- Identification du prescripteur
veau de la pharmacie de l’hôpital d’en- Présence du nom du prescripteur 788 100
fants de Rabat, sur une période de 3mois
allant de janvier 2018 à mars 2018, à Absence de signature du médecin 1 0,12
l’aide d’une grille d’évaluation compre- 3-Identification du service de prescription
nant 5 rubriques et 10 critères : Présence du nom du service 788 100
- les caractéristiques du patient (nom, prescripteur
âge et poids) ;
- l’identification du prescripteur (nom et 4- caractéristiques pharmacologiques des médicaments
signature), Absence du nom de spécialité du 1 0,12
- l’identification du service de prescrip- médicament
tion, Absence du dosage 47 6
- les caractéristiques pharmacologiques
des médicaments (nom de spécialité du Absence de la posologie 24 3
médicament, dosage, posologie et durée Absence de la durée du 159 20
de traitement) traitement
- ainsi que la lisibilité de la prescription. 5-lisibilité de la prescription
Un score allant de 0= Absence à 1= pré-
sence, a été attribué pour chaque critère. Illisibilité 221 28

Toxicologie Maroc - N° 42 - 3ème trimestre 2019 - 9

 Pharmacovigilance
Par contre, des omissions étaient fré- Tableau III. Comparaison des résultats de notre étude avec des études internationales de la qualité
quentes sur la durée du traitement, le rédactionnelle des ordonnances
dosage, l’âge et le poids des patients. Critères de comparaison Les études
La lisibilité était insatisfaisante pour Fourgon et al. Granet et al. Salhi Notre étude
221 prescriptions, soit 28% de celles-ci 2000[2] 2005 [3] 2016 [4] 2019
(Tableau II).
Nombre d’ordonnances analysées 120 137 110 788
Discussion Ordonnance illisible - - 15,8% 28%

Le respect des exigences réglemen- Identité du prescripteur absente 22% 1.5% 0 1%

taires de la qualité des prescriptions
Signature du prescripteur absente 60% 1,5% 10,9% 0,12%
conditionne une bonne lisibilité de
l’ordonnance, une analyse pharma- Nom du malade absent 4% 0% 0.9% 0%
ceutique correcte par le pharmacien Posologie absente 3,3% 1,5% - 24%
et une délivrance appropriée des mé-
dicaments. Durée de traitement non précisée 2% 17,5% - 20%

Dans notre étude, 86% des prescrip-

tions provenaient des services de mé- Il s’avère que la prescription médicale clinicien dans les équipes de soins et
decine, le nombre élevé des consul- manuellement écrite respecte peu les la prise en compte de ses avis dans le
tations et d’hospitalisation en service exigences médico-légales, son illisibilité cadre de l’analyse des prescriptions,
de médecine par rapport aux autres représente une source d’erreur. L’infor- des interventions pharmaceutiques
services de chirurgie et d’urgences matisation de l’étape de prescription, et de l’éducation thérapeutique des
peut expliquer ce constat. permettra une réduction de certaines patients.
Par ailleurs, 38% des ordonnances non conformités et des erreurs liées
sont prescrites par des médecins aux prescriptions illisibles, incomplètes
internes. Ceci peut être expliqué pro- ou incorrectes [5] ainsi qu’un gain de Références
bablement par le nombre élevé des temps pour l’analyse des ordonnances.
internes affecté dans les services ainsi 1- Sondo B, Ouedraogo V, Ouattara T, Garane P, Sava-
que par leur participation et leur im- Une attention particulière doit être por- dogo L, Kouanda S & Guissou I P. Etude de la qualité
plication importante dans les activités tée également à la prescription médi- rédactionnelle des ordonnances médicales à la Caisse
des services par rapport au nombre cale destinée à la population pédia- de Sécurité Sociale de Ouagadougou. Santé publique.
limité de résidents et de spécialistes. trique qui peut être exposée facilement 2002; 14(1), 31-36.
Dans une autre étude africaine, les à des risques d’erreur dû à la prescrip- 2- Fourgon R, Vicrey C, Blanchon B, Vassort S, & Blum-
prescriptions provenaient pour l’es- tion de doses basées sur le poids et de Boisgard C. Qualité rédactionnelle de la prescription
sentiel des services de consultations problème d’adaptation constante de médicamenteuse hospitalière: Une étude de l’assu-
ambulatoires (75%), des services de posologie. rance maladie en Île-de-France. La Presse Médicale.
chirurgie, de médecine et de réani- Toutefois, il est très important que le lo- 2005 ; 34(3), 203-207.
mation (25%) [1] giciel utilisé pour cette informatisation 3- Granet JP. Evaluation de la qualité rédactionnelle de
soit performant et relié à une base de la prescription médicamenteuse en milieu hospitalier
La qualité rédactionnelle des prescrip- données suffisamment complète afin militaire par la méthode de l’audit cible: exemple de
tions médicamenteuses en milieu hos- d’introduire un maximum d’informa- l’Hôpital d’Instruction des Armées Legouest 2007. Dis-
pitalier a déjà été abordée, notamment tions sur le patient, le prescripteur et le ponible sur : https://www.researchgate.net/publication
par des études conduite entre 2000 et médicament. /323795470_Evaluation_de_la_qualité_rédactionnelle_
2016 [2, 3, 4]. de_la_prescription_medicamenteuse_en_milieu_ hospita-
lier_militaire_par_la_méthode_de_l’audit_cible_exemple_
Le tableau III présente les résultats de Conclusion de_l’Hopital_d’Instruction_des_Armees_Legouest.
certaines études qui montrent que les 4- Salhi N. Évaluation de la qualité rédactionnelle de
éléments d’identification du patient et L’analyse pharmaceutique des prescrip- 110 ordonnances en Île-de-France en 2016-2017. Dis-
du prescripteur sont plus satisfaisants tions manuelles hospitalières confirme ponible sur : https://pdfs.semanticscholar.org/9d71/
dans notre étude mais les autres études le caractère perfectible de la qualité af32615c33ff7ad1d065315675c1bd09a538.pdf.
réalisées dans les autres structures hos- des ordonnances. Elle justifie le recours 5- Chabia Y, Galveza O, Granet J P, Mattonc T, Merlina
pitalières présentent en revanche de à l’informatisation de la prescription C, & Rey P. Évaluation de la qualité rédactionnelle des
meilleurs résultats sur la lisibilité des des médicaments en milieu hospitalier prescriptions médicamenteuses et des interventions phar-
prescriptions et des critères de quali- et à une collaboration, entre pharma- maceutiques à l’HIA Legouest à Metz. Med Armées.
fication du médicament (posologie et ciens et médecins, qui peut être ren- 2012; 40(3), 281-8.
durée de traitement). forcé par l’intégration du pharmacien

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 RAPPORTS
LA JOURNÉE MONDIALE
DE LA SÉCURITÉ DES PATIENTS
Loubna Alj
Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc

La première célébration de la Journée Les affiches de l’OMS ont été imprimées

Mondiale de la Sécurité des Patients et distribuées aux partenaires.
a eu lieu le 17 Septembre 2019. Cette Le CAPM a également produit des
Journée a été initiée par l’Organisation écharpes orange, couleur officielle de
Mondiale de la Santé et a été adoptée en cette journée, et une pancarte avec le
mai 2019 par les Etats membres lors de Hashtag et le slogan de la journée.
la 72ème Assemblée Mondiale. Le thème Le matériel promotionnel élaboré par
de cette année était : “La sécurité des l’OMS pour les professionnels de santé
patients : priorité pour la santé globale” ainsi que pour le public à cette occa-
et le slogan choisi était “La sécurité des sion (affiches, vidéos …) a également été
patients : faites-vous entendre !”. diffusé sur les réseaux sociaux et le site
A l’occasion de cette Journée, le Centre web du CAPM.
AntiPoison et de Pharmacovigilance du Pour sensibiliser la population maro-
Maroc (CAPM) a organisé plusieurs acti- caine à l’importance de son implication
vités pour attirer l’attention des profes- dans sa prise en charge médicamen-
sionnels de la santé et le public sur le teuse, trois émissions radio ont été réa-
concept la sécurité des patients. lisées.
Il a notamment publié un article sur cette Enfin, le soir-même du 17 septembre
première journée mondiale de la sécurité 2019, l’Université Internationale de Ra-
des patients dans une revue médicale. bat-Clinique dentaire a été illuminée et
Les messages clés de la sécurité des pa- un film de sensibilisation a été produit.
tients élaborés par l’OMS ont été diffu- Casablanca et de Fès, l’association des
sés auprès des partenaires du CAPM (les internes et des résidents en pharmacie de
correspondants de pharmacovigilance Rabat et les pharmaciens d’officine de la
dans les hôpitaux et les CHU, les facultés région de Rabat …) pour sensibiliser les
de médecine et de pharmacie de Rabat, professionnels de santé autour d’eux.

Toxicologie Maroc - N° 42 - 3ème trimestre 2019 - 11

 RAPPORTS
1ère réunion sur la gestion des erreurs médicamenteuses pour les pays de la région
de l’Est de la Méditerranée, les 12 et 13 Octobre 2019, au CAPM à Rabat
Le CAPM, Centre collaborateur de l’OMS pour le
renforcement des pratiques de pharmacovigilance
(PV) a organisé, durant deux jours, la 1ère réunion
sur la gestion des erreurs médicamenteuses
pour les pays de la région de l’Est de la Méditer-
ranée les 12 et 13 Octobre 2019, à Rabat. Des
participants des différents centres nationaux de
PV d’Arabie saoudite, Egypte, Jordanie, Liban,
Sultanat d’Oman, Pakistan, Tunisie et du Maroc
ont participé à cet atelier ainsi qu’un représentant
de l’Upssala Monitoring Centre et du département
de PV de l’OMS à Genève. La réunion a été faci-
litée et animée par le Pr. Rachida Soualymani, le
Dr Ghita Benabdallah, le Dr Houda Sefiani et le
Dr Loubna Alj.
La première journée était consacrée à la gestion
des erreurs médicamenteuses. Des travaux de
groupes ont mis en pratique les outils et tech- de l’industrie pharmaceutique et des membres de rexate ainsi que des stratégies de prévention d’er-
niques nécessaires à cette gestion. l’International Medication Safety Network (IMSN). reurs liées à l’étiquetage et au conditionnement
La deuxième journée s’est consacrée à la présen- Le Dr Loubna Alj a présenté le cas d’une issue des médicaments.
tation de cas d’EM avec les stratégies de préven- fatale due à l’utilisation du Rocuronium et le Dr Des groupes de travail internationaux et un groupe
tion mises en place et au partage d’expérience. Fouad Chafiq des cas d’utilisation de la méthyler- national ont été mis en place afin d’élaborer des
Plus de 90 invités y ont participé parmi lesquels gométrine chez le nouveau-né. stratégies de partage de prévention des EMs pour
des professionnels de la région de l’Est de la Les membres de l’IMSN ont présenté des études- assurer la sécurité des patients.
méditerranée, des praticiens marocains, pharma- cas concernant certains médicaments dits à haut
ciens hospitaliers, universitaires, professionnels risque comme les anticoagulants et le métoth-

Participation du CAPM WHO CC Rabat à la 14ème réunion annuelle de l’International Medication

Safety Network (IMSN), les 13, 14 et 15 Octobre 2019, au CAPM à Rabat
Le CAPM a participé à la 14ème réunion an- diverses industries pharmaceutiques. La mise à Le deuxième jour était dédié à la gestion des er-
nuelle de l’International Medication Safety jour des recommandations de l’IMSN sur l’éti- reurs médicamenteuses dans les centres de PV,
network (IMSN) les 13, 14 et 15 Octobre 2019. quetage des emballages a également été pré- et a permis de mettre en évidence les différentes
Le prémeeting était organisé par le CAPM WHO sentée. structures impliquées en PV et l’importance de
CC Rabat et a été l’occasion de partager les Le “IMSN Global Targeted Medication Safety Best la collaboration entre les centres de PV et les
expériences et stratégies de prévention des Practices” a été présenté et des organismes inter- organismes chargés de la sécurité des patients.
erreurs médicamenteuses avec les membres de nationaux comme l’OMS, la FDA, l’International L’objectif du groupe de travail sur les EMs de
l’IMSN. Pharmaceutical Federation (FIP) ont présenté ISoP (SIG ME) a été présenté et Dr Hanane
La première journée était dédiée aux mises à leurs visions sur les stratégies de prévention des Chaoui et Dr Houda Sefiani ont présenté le rôle
jour concernant l’harmonisation internationale erreurs médicamenteuses. Certains membres de du CAP dans la gestion des erreurs médicamen-
pour la minimisation des risques d’erreurs dues l’IMSN ont présenté leur plan d’action pour la ges- teuses.
à l’étiquetage et emballage des médicaments tion des EMs ainsi que le rôle et l’engagement des La réunion s’est terminée par une table ronde
ainsi que leur implantation à travers les pays et patients dans la détection et la gestion des EMs. sur l’élaboration de stratégies pour détecter et
analyser les erreurs
médicamenteuses à
partir des cas d’effets
indésirables médica-
menteux (EIM).
Plusieurs pays ont pré-
senté leurs stratégies
utilisées.
Dr Ghita Benabdallah
a présenté la stratégie
au niveau du CAPM et
le Dr Loubna Alj a pré-
senté la particularité du
codage des EMs dans
la classification Med-
DRA.

12 - Toxicologie Maroc - N° 42 - 3ème trimestre 2019

 Fiche De Declaration

14 - Toxicologie Maroc - N° 42 - 3ème trimestre 2019

 Alertes du CAPM

Erreur de posologie Cyproheptadine : Médicaments des dysfonctions

aux biphosphonates Un large mésusage qui perdure érectiles : Automédication accrue
Alj Loubna Ismail Talibi Ismail Talibi

Le CAPM a reçu, en février 2019, deux erreurs de La cyproheptadine, médicament antihistaminique H1 Les médicaments utilisés dans les dysfonctions érec-
posologie liées aux biphosphonates. Il s’agissait indiqué dans les cas d’allergies, connait au Maroc un tiles (sildénafil, tadalafil, vardénafil…) appartiennent
d’une prise journalière au lieu d’une prise hebdo- large mésusage comme stimulant de l’appétit et pour au “Tableau A” des substances vénéneuses, mais
madaire du médicament. Les patientes ont présenté la prise du poids. En témoigne sa consommation qui connaissent au Maroc une automédication très
des effets indésirables digestifs (douleurs abdomi- dépasse celles d’autres antihistaminiques H1 comme importante. Ceci dans un contexte de mise sur le
nales, vomissements, anorexie), bouffées de cha- la cétirizine, loratadine, desloratadine et levocétirizine marché de plusieurs génériques et présentations
leur, et apathie. considérées ensemble [1], alors que la cyproheptadine pharmaceutiques (141 présentations) [1] et aussi
Les biphosphonates sont indiqués dans le traitement reste peu prescrite comme antiallergique. de baisse des prix des médicaments.
de l’ostéoporose post-ménopausique. Ils réduisent Malgré le rappel du Ministère de la Santé aux pro- Pourtant les mentions légales de ces médicaments
le risque de fractures vertébrales et de la hanche en fessionnels de santé en 2004, que l’indication de la précisent qu’ils sont soumis à une prescription
inhibant la résorption ostéoclastique osseuse. cyproheptadine est limitée aux seuls cas d’allergie [2], médicale et qu’avant d’instaurer un traitement des
Les biphosphonates ayant un schéma posologique ce mésusage persiste toujours au Maroc, dans un troubles de l’érection, les médecins doivent exami-
hebdomadaire par voie orale sont : l’alendronate contexte d’automédication et d’incitation au mésusage ner la fonction cardiovasculaire de leurs patients et
70mg, l’association alendronate et cholécalciférol par divers moyens. évaluer soigneusement le risque potentiel chez les
(70 mg/5600 UI) et le risédronate 35 mg [1]. Entre 2004 et 2017, le CAPM a reçu 734 cas d’intoxi- patients susceptibles de présenter certaines mala-
Les symptômes du surdosage en biphosphonates cations et 28 cas d’effets indésirables avec des médi- dies sous-jacentes pouvant être affectées par les
sont l’hypocalcémie, l’hypophosphorémie et des caments à base de cyproheptadine. La notification des effets vasodilatateurs de ce type de médicaments.
effets indésirables affectant les voies digestives cas d’intoxications a présenté une tendance à l’aug- Entre 2004 et 2018 [2], le CAPM a reçu 92 cas
hautes tels que œsophagites, gastrites, ulcères mentation au cours des années et le sexe féminin a été d’effets indésirables (EI) liés à ces médicaments
œsophagiens et gastroduodénaux en cas de sur- concerné dans 62% des cas. dont 19% cas graves.
dosage par voie orale [2]. En Aout 2019, et suite à l’avis de la Commission Natio- Les réactions les plus notifiées ont été : les troubles
L’analyse de la base de données nationale des nale Consultative de Pharmacovigilance, la Direction généraux (22,4%), cardiaques (20,4%) et neurolo-
erreurs médicamenteuses a révélé la survenue de du Médicament et de la Pharmacie a encore rappelé giques (15,3%). Ces réactions étaient en rapport
5 erreurs de posologie liées ces produits. aux professionnels de santé la nécessité de respecter avec des erreurs médicamenteuses dans 17,3%
Dans la base de données internationales de l’OMS, les indications de la Cyproheptadine [3]. des cas. Aussi, le CAPM a reçu, via son service d’In-
les erreurs de posologie étaient au nombre de 853. Le CAPM souhaite rappeler aux professionnels de formation Toxicologique, beaucoup de demandes
Il s’agit en effet d’une posologie particulière source santé et au grand public que : d’informations sur ce type de médicaments.
de confusion pour les patients lors de la prise de - la cyproheptadine ne doit être utilisée que comme Le CAPM souhaite mettre en garde contre cette
leur traitement. antiallergique tout en respectant les contre-indications; automédication dangereuse et rappelle aux pro-
Le CAPM attire l’attention des professionnels de - la cyproheptadine n’est pas un médicament anodin ; fessionnels de santé et au grand public que les
santé sur l’importance d’expliquer clairement les elle peut être à l’origine d’effets indésirables graves et/ médicaments utilisés dans les dysfonctions
modalités de prise des biphosphonates à leurs ou gênants ; érectiles :
patients. A cet effet, il est essentiel : - il ne faut pas laisser les médicaments à la portée des - ne doivent être prescrits que conformément à
- d’insister auprès du patient sur le fait que la dose enfants ; leurs mentions légales en respectant les contre-
recommandée est hebdomadaire ; - l’obésité est un facteur de risque de plusieurs mala- indications, les mises en gardes, les précautions
- de s’assurer de la compréhension du patient de dies chroniques (cardiovasculaires, métaboliques, d’emploi…;
son traitement en lui faisant répéter les instructions rénales...). Il faut plutôt promouvoir une “vie saine”. - ne doivent être dispensés que sur ordonnance,
de prise (dose, rythme d’administration et durée du conformément à la réglementation en vigueur;
traitement); 1- IQVIA. Données de consommation des antihistaminiques H1 entre
2012 et 2018 au Maroc. - peuvent être à l’origine d’EI graves.
- de fixer avec le patient le jour de la semaine de 2- Lettre circulaire N° 3152 DMP, du 07 JUIN 2004, rappelant les condi- Il faut notifier au CAPM toute suspicion d’EI sous
la prise. tions d’utilisation des spécialités à base de cyproheptadine. ces médicaments pour pouvoir suivre leur profil de
Le CAPM rappelle également aux professionnels 3- Lettre circulaire N° 274-00/UV, du 27 Août 2019, sur le mésusage de sécurité dans leurs conditions réelles d’utilisation.
de santé l’importance de déclarer les erreurs de la cyproheptadine comme stimulant de l’appétit.
1- DMP. Base de Données Médicaments [en ligne]. (consultée le 03
posologie liées aux biphosphonates ainsi que tout janvier 2020) http://dmp.sante.gov.ma/recherche-medicaments
événement indésirable survenant lors de leur prise. 2- CAPM. Base de données nationale de la pharmacovigilance.
1- Biphosphonates. https://pharmacomedicale.org/medicaments/par-spe-
cialites/item/bisphosphonates
2- Actonel. http://base-donnees publique.medicaments.gouv.fr

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