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    FO-DEVE-1010 Demande - de - Diplomev2

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    FORMULAIRE DE DEMANDE DE DIPLOME(S)

    Etat civil et coordonnées du demandeur :

    Nom patronymique : Nom marital :

    Prénom : N° étudiant (facultatif) :

    Né(e) le : / / A: Département / pays :

    Adresse :

    Code postal : Ville : Pays :

    Téléphone : Courriel :

    Demande la délivrance du ou des diplôme(s) suivant(s) :


    Année(s)
    Intitulé du ou des diplôme(s)
    d’obtention

    Nom et lieu de la Faculté ou de l’Institut d’inscription :


    (Exemple : Faculté de Droit (FDSP) Aix en Provence)

    Fait à : le : Signature :

    Pièces à joindre (Toute demande incomplète ne pourra être traitée) :


    □ photocopie de votre pièce d’identité (CNI ou passeport)
    □ 1 enveloppe cartonnée format (32.2 cm x 23 cm)
    □ l’affranchissement d’une lettre « recommandé avec accusé de réception » (Option AR)
    de 100 grammes (Tarif France ou Monde selon la destination)
    →Timbre.s ou vignette achetée sur le site de la Poste française (https://boutique.laposte.fr)
    ou coupon-réponse international DOHA
    □ 1 imprimé « recommandé avec accusé de réception » France ou International de la
    Poste

    → Pour un envoi en France ou en Europe :


    □ L’imprimé est rempli à votre adresse personnelle
    → Pour un envoi hors de France et d’Europe :
    □ L’imprimé est rempli à l’adresse de l'Ambassade ou du consulat où le diplôme sera
    adressé

    Le formulaire complété et les pièces demandées sont à adresser à votre scolarité.

    Site web : Contacts des services de scolarité | Aix-Marseille Université

    FO-DEVE-1010

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