PR.

KARIM CHEBBI
 Introduction
• Radiothérapie + chirurgie = traitement curatif
des cancers des VADS
• La RCP incluant le médecin dentiste permet la
planification du ttt des cancers des VADS
• La SFCO a émis des recommandations quant à
la prise en charge des patients avant, pendant
et après radiothérapie vue les conséquences
de cette dernière au niveau buccal.
 BUT
• La radiothérapie fait partie des ttt curatifs des
cancers des VADS (70%)

• Elle consiste en l’application à haute dose et

de manière ciblée de rayonnements ionisants
provoquant l’altération de l’ADN des cellules
cancéreuses (45 à 70 Gy)
 UTILISATION SEULE OU ASSOCIEE
A LA CHIMIOTHERAPIE
• Localisation radio sensible (amygdale),
• Contre indication à la chirurgie
• Préservation d’un organe: éviter une chirurgie
mutilante chez les répondeurs à la chimio
néo-adjuvante
• Dans tous les cas, irradiation du site tumoral
et des aires ganglionnaires, même si N0
EN COMPLEMENT A LA CHIRURGIE
RT POST OPERATOIRE
COMPLEMENTAIRE
• sur le lit d’exérèse et les aires ganglionnaires,
• systématiquement si T3 ou T4 ou si rupture
capsulaire (N2 ou N3)
• Palliative : cancer trop évolué localement, en
cas de maladie métastatique, pour atténuer
les symptômes causés par la maladie.
 TERMINOLOGIE
• Lorsque la radiothérapie est administrée après
une chirurgie, on parle de traitement
adjuvant.
• Son rôle est de compléter le traitement
chirurgical et de prévenir les récidives en
éliminant des cellules cancéreuses qui
n’auraient pas pu être ôtées au cours de la
chirurgie.
• La radiothérapie peut également intervenir en
amont d’une chirurgie pour réduire la taille
d’une tumeur et faciliter son exérèse.
• Elle est alors dite néoadjuvante.
 Classification de la tumeur primitive
des carcinomes de la cavité buccale
T1 Tumeur ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension et ≤ 5 mm d’invasion
en profondeur

T2 Tumeur ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension et > 5 mm d’invasion

en profondeur, mais ≤ 10 mm ou
Tumeur dont sa plus grande dimension est > 2 cm mais ≤ 4 cm
et ≤ 10 mm d’invasion en profondeur

T3 Tumeur > 4 cm dans sa plus grande dimension ou > 10 mm d’invasion en

profondeur

T4 Tumeur envahit la corticale osseuse mandibulaire ou le sinus maxillaire,

ou la peau de la face

T5 Tumeur envahit l’espace masticateur, les apophyses pterygoides, la base

du crane, ou engaine l’artere carotide interne
 Classification des adénopathies
régionales clinique pour les cancers
de l’oropharynx
CNX Atteinte ganglionnaire non evaluable

CN0 Pas d’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux

CN1 Metastases homolatérale unique ou multiples toutes ≤ 6 cm

CN2 Metastases controlatérales ou bilatérales toutes ≤ 6 cm

CN3 Métastase(s) > 6 cm

 Radiothérapie externe
• Radiothérapie externe standard
• Radiothérapie conformationnelle
tridimensionnelle (RC 3D)
• Radiothérapie conformationnelle avec
modulation d'intensité (RCMI)
• L’arcthérapie volumétrique modulée (VMAT)
• Radiothérapie guidée par l'image (IGRT),
• Afin de limiter la toxicité induite sur les tissus
et organes sains avoisinants la tumeur, la
technique utilisée est la radiothérapie
conformationnelle par modulation
d’intensité (RCMI), technique désormais de
référence lors du traitement des cancers ORL.
 CURIETHERAPIE:
RT INTERNE
• Dans des cas rares, lorsque la tumeur est très
limitée en taille et très localisée, une
radiothérapie interne, ou curiethérapie, peut
également être envisagée.
• Elle consiste à implanter un cathéter au sein
de la tumeur cancéreuse, pour irradier les
cellules cancéreuses de l’intérieur, épargnant
ainsi les tissus sains voisins grâce à une action
très ciblée.
• Avant: Réalisation d’une gouttière de
protection plombée : protection osseuse et
dentaire
• Pendant: Gouttière portée pendant toute la
durée de la curiethérapie
 Conséquences et effets
• La radiothérapie entraîne une
Hypocellularité,
• une Hypovascularisation
• et une Hypoxie du tissu irradié
• provoquant une sclérose post radique
• ( Règle des 3H de Marx)
Modifications épithéliales Modifications conjonctives

Lésions vasculaires Lésions des glandes

salivaires
Complications dento-maxillaires :
 Muscles de l’appareil manducateur : Fibrose musculaire
limitation d’ouverture buccale

 Muqueuse buccale : Enanthème, épithélite ± exsudative réalisant

le tableau de radiomucite, nécrose, atrophie.( 15 j après la Rx)

Radiomucite dysgueusie, dysphagie, douleurs locales, troubles

de l’élocution (Signes d’accompagnement).
 Glandes salivaires
• Hyposialie/ asialie: diminution ou suppression
de la sécrétion salivaire ( 100% en cas de
tumeurs de la cavité orale ou du cavum)
• Une dose > 40Gy entraîne une altération
irréversible des glandes salivaires
 Caries post radiques : rapidement évolutives, peu douloureuses, mauvais
pronostic.(4 à 6mois après la fin de la Rx)

 Xérostomie et mycose
Complications dentaires
Prévention des complications
bucco-dentaires
 CAT AVANT, PENDANT ET APRES
RADIOTHERAPIE
• Localisation de la tumeur
• Traitement: chirurgie, Rx
• État bucco-dentaire
• Âge
• Coopération
• Pronostic de la maladie
 BUTS

• Prévention des complications

• Préservation de la qualité de vie

 Avant la radiothérapie
• Information du patient
• Bilan bucco-dentaire pré-radiothérapique
complet
• Recherche et Élimination des FIBD s’ils sont
situés dans le champ d’irradiation
1. Examen clinique
2. Examens complémentaires
3. Mise en état de la denture
4. Prise d’empreintes
5. Une ordonnance
 Examen clinique
• Interrogatoire: ATCD généraux et loco-
régionaux en rapport FIBD
• Examen EXO: tuméfaction, fistule,
adénopathies
• Examen ENDO: miroir, abaisse langue, sonde
droite, sonde courbe, sonde paro
( hygiene, dents, paro, protheses,…)
 Examens complémentaires
• PANO systématique
• RETRO
• CBCT
 Mise en état de la denture
• La conservation de dents dans le secteur
irradié nécéssite une excellente motivation du
patient

• Seules les dents jugées saines ou traitées au

préalable peuvent etre conservées.
 Doivent etre extraites avant la RT
• Les dents délabrées
• Les dents avec des foyers infectieux endo/paro
• Les dents de mauvais pronostic
• Les dents inutilisables de point de vue prothétique
• Les dents qui constituent une source de traumatisme
pour les muqueuses en regard
• Les dents en désinclusion avec ATCD de
péricoronarite
• Les dents incluses ( asymptomatiques) et les
implants osteo-integres sont laisses en place
• Les avulsions doivent etre suivies d’une bonne
régularisation des cretes + sutures
hérmétiques
• Les gestes chirurgicaux doivent etre entrepris
au moins 3 semaines avant de commencer la
RT pour la cicatrisation muqueuse
 Prises d’empreintes
• Réaliser des gouttieres porte gel fluoré
• Faciliter le réalisation de PMF
• Réalisation d’écrans plombés pour la
curiethérapie
 Ordonnance
• Gel fluoré: Fluocaril Bilfuoré 2000
• 3 flacons a renouveler 2X ( pour 6 mois)
• 1 fois/j pdt 10 min
Fluorothérapie
 Thérapeutique préventive : transformer les hydroxyapatites en
fluoroapatites plus résistantes à l’action cariogène des acides.
 Nécessite la confection de « gouttières porte-gel fluoré ».

 Application en bouche après brossage minutieux des dents.

FLUOGEL® , FLUOCARIL BI-FLUORé 2000
 Durée d’application de 5 minutes par arcade, quotidienne, toujours au
même moment de la journée, et poursuivie à vie.
 Prise en charge pendant et après
radiothérapie
• HBD appropriée : brossage ( dentifrice sans
menthol) + bains de bouche (bicarbonate 1,4
%)
• RT< 30 Grays: pas de mesures particulieres
• Risque d’ORN: ATB, 1h avant le geste et
poursuivi jusqu’a la cicatrisation muqueuse
( 3 semaines a 1 mois)
• EXO: dans un milieu hospitalier avec un
plateau technique chirurgical adapté et selon
un protocole rigoureux:
• Anésthesie locale ou loco-régionale sans vaso
si la RT> 40 Gy
• L’anesthésie intra-septale et intra-
ligamentaire sont à éviter (risque de nécroses
muqueuse, et osseuse).
• EXO atraumatique
• Parage alvéolaire
• Sutures hérmétiques
• Pansement alvéolaire: colle de fibrine
(Tissucol)
 Réhabilitation prothétique après
radiothérapie
• Problématique:
• Fragilité de la muqueuse irradiée : risque
d’irritation, ulcération muqueuse
• Instabilité des prothèses (contexte
anatomique post chirurgical, hypo-asialie)
• P fixée: vérifier l’état des dents piliers
• P amovible: prothèse atraumatique + contrôle
régulier
 Implants en terrain irradié
• A discuter en RCP
• Données non consensuelles
• Evaluation du rapport Bénéfice/Risque :
•Bénéfice : amélioration des fonctions oro-
faciales (meilleure rétention des prothèses),
amélioration esthétique
•Risque : ORN

• Si implant présent avant la RTE, pas de risque

si délai supérieur à 6 semaines
• Recours possible : en cas d’échec constaté ou
prévisible de la prothèse conventionnelle
(mandibulectomie +/-reconstruction
 Implants chez un sujet irradié
• La décision de placer des implants et le risque
d’échec des implants sont basés sur 3 critères:

• la dose reçue sur le site à implanter ;

• le délai après la fin de la radiothérapie ;
• la localisation osseuse.
 Implants : critères décisionnels
1- Dose d’irradiation
• < 40 Gy : risque d’échec très faible
• Entre 40 et 50 Gy : risque d’échec faible
• Entre 50 et 60 Gy : risque d’échec modéré
• > 60 Gy : risque d’échec élevé et risque
d’ostéoradionécrose
2- Délai depuis l’irradiation : risque élevé si délai < 3
mois ou>2 ans
3- Site : risque élevé si maxillaire nasal, mandibule
(angle ++)
4- Facteurs de risque: Tabac , Diabète
A.Implant dentaire.
B. Implant en
bouche.
C. Implants
dentaires sur
péroné après
reconstruction
mandibulaire.
 Ostéoradionécrose (ORN) : Hypoxie, Hypocellularité,
Hypovascularisation (règles des 3H de Marx ).

ÉVOLUTION D’UNE ORN : Fistulisation à la peau, Fractures.

Extension progressive d'un
processus nécrotique de
l'os
Evolue par phases

Dénudation osseuse
avec ulcération muqueuse

L'évolution se fait soit

vers
La séquestration,
l'élimination spontanée et la
cicatrisation
L’extension des lésions
avec infection
 Stade II et stade III : traitement chirurgical.
Résection partielle chirurgicale (simple fraisage osseux,
séquestromie) ou résection interruptrice mandibulaire.

Examen radiologique Résection mandibulaire interruptrice

A. Foyer d’ostéoradionécrose
de l’angle mandibulaire droit
sur vue tridimensionelle à
partir d’une scanographie en
fenêtrage osseux. B. Fragment
osseux de mandibule
emportant le foyer
d’ostéoradionécrose avec
désarticulation. C.
Radiographie des os de la
jambe avec interruption
péronière. D. Vue
peropératoire après
reconstruction péronière. E.
Microanastomose vasculaire.
F. Scintigraphie osseuse
permettant d’évaluer la
vitalité du péroné greffé.
 ORN
• Dose de la RX
• Age du patient
• Hygiène bucco-dentaire
• Existence des facteurs de risque ( gestes
invasifs )
 Oxygénothérapie hyperbare
• C’est une modalité d'administration de
l'oxygène (O2) par voie respiratoire à une
pression supérieure à la pression
atmosphérique
• Le volume de diffusion de l'oxygène augmente
de plus de dix fois en condition hyperbare.
• L’oxygénothérapie hyperbare est fortement
recommandée pour prévenir
l’ostéoradionécrose suite à l’extraction
dentaire et la radionécrose des tissus mous.
• Pour certains auteurs, elle semble
indispensable au succès implantaire en terrain
irradié
 Les thérapeutiques
oncologiques spécifiques
Toxicités des TOS
Evaluation pronostique des
conditions de RMF
 Soins oncologiques de support
SOS
• l’ensemble des soins et soutiens nécessaires
aux patients atteints de cancer en parallele
des TOS lorsqu’il y en a, du diagnostic a`
« l’apres-cancer ».
 SOS
• Ils permettent une coordination entre les
différents intervenants autour du patient pour
assurer une continuité dans leur prise en
charge.
• La RMF intervient dans tous les temps
thérapeutiques:
• en preopératoire pour discuter avec le chirurgien
d’une chirurgie prothético-consciente ;
• en peropératoire pour confectionner des prothèses
transitoires
• en postopératoire pour réaliser des réhabilitations
provisoires et d’usage après obtention d’une
cicatrisation complète
PDS Max
PDS mand
PDS oculo-palpebrale
PDS auriculaire