Lignes directrices nationales

pour le diagnostic et la prise

en charge
de la tuberculose extra
pulmonaire
Programme National de Lutte Antituberculeuse
Service des Maladies Respiratoires
Division des Maladies Transmissibles
Direction de l’Epidémiologie et de la Lutte contre les Maladies

Août 2023
 Remerciements
Le présent document a été élaboré par la Direction de l’Epidémiologie et de la
Lutte contre les Maladies avec l’appui du Fonds Mondial pour la lutte contre le
Sida, la Tuberculose et le paludisme. Il est principalement destiné à fournir aux
professionnels de santé exerçant au sein et en dehors du Programme National
de Lutte Antituberculeuse (PNLAT) des directives nationales visant à
standardiser et à uniformiser le processus de prise en charge des patients
atteints d’une tuberculose extra pulmonaire (TEP) présumée ou avérée.

L’élaboration de ce document s’est basée sur les résultats d’une étude

nationale menée par le PNLAT et sur le fruit d’un travail collaboratif entre le
PNLAT, le Comité Technique National de de la Tuberculose et différentes
sociétés savantes thématiques.
Tout en espérant que ce document puisse satisfaire aux attentes des
professionnels de santé marocains dans leur pratique quotidienne, nous tenons
à adresser nos vifs remerciements à la Société Marocaine des Maladies
Respiratoires (SMMR), la Société Marocaine d’Otorhinolaryngologie (SMORL),
la Société Marocaine des Maladies de l’Appareil Digestif (SMMAD), la Société
Marocaine de Rhumatologie (SMR), la Société Marocaine d’Urologie (SMU),
aux membres du Comité Technique National de la Tuberculose, aux
enseignants universitaires des différentes spécialités pour leur engagement et
la qualité du travail fourni.
Nous tenons également à adresser nos remerciements à l’équipe du PNLAT
pour son pilotage et sa coordination sans oublier le Fonds Mondial pour la lutte
contre le Sida, la Tuberculose et le paludisme et l’Organisation Mondiale de la
Santé pour leur appui.

1
 Liste des figures

Figure 1.Proportion des cas de tuberculose pulmonaire TP TEP primo infection tuberculeuse PIT parmi

l’ensemble des cas notifies Maroc 1980 2021. ........................................................................................ 5

Figure 2. Algorithme pour la prise en charge d’une adénopathie périphérique. .................................. 15

Figure 3. Algorithme de la prise en charge de la tuberculose pleurale. ................................................ 19

Figure 4. Algorithme de la prise en charge de la tuberculose intestinale ............................................. 24

Figure 5. Algorithme de la prise en charge de la tuberculose intestinale. ............................................ 25

Figure 6.Démarche diagnostique chez un patient présumé atteint de tuberculose neuro-méningée. . 28

Figure 7. Algorithme Mono-arthrite tuberculeuse. ............................................................................... 33

Figure 8. Algorithme de prise en charge d’un mal de pott. ................................................................... 34

Figure 9. Algorithme de prise en charge de la tuberculose uro-génitale .............................................. 37

2
 Table des matières

1. ASPECTS PROBLEMATIQUES POUR ETABLIR LE DIAGNOSTIC DE TUBERCULOSE EXTRA-PULMONAIRE . 6

2. PRINCIPES GENERAUX DE PRISE EN CHARGE DE TOUTE FORME DE TUBERCULOSE EXTRA-

PULMONAIRE ................................................................................................................................................... 7

3. LA TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE .................................................................................................. 11

4. LA TUBERCULOSE PLEURALE.............................................................................................................. 16

5. LA TUBERCULOSE ABDOMINALE ........................................................................................................ 20

5.1 LA TUBERCULOSE DU PERITOINE .................................................................................................. 20

5.2 LA TUBERCULOSE INTESTINALE .................................................................................................... 22

6. LA TUBERCULOSE NEURO-MENINGEE ................................................................................................ 26

7. LA TUBERCULOSE OSTEO-ARTICULAIRE ............................................................................................. 28

7.1 LE MAL DE POTT ........................................................................................................................... 28

7.2 LA MONO-ARTHRITE TUBERCULEUSE (OU MONO-ARTHRITE CHRONIQUE) .................................. 30

8. LA TUBERCULOSE URO-GENITALE ...................................................................................................... 35

8.1 LA TUBERCULOSE GENITALE ......................................................................................................... 35

8.2 LA TUBERCULOSE URINAIRE ......................................................................................................... 36

3
 Liste des abréviations

ADP Adénosine Désaminase

BK Bacille de Koch
BS Biopsie synoviale
CDTMR Centre de Diagnostic et de Traitement des Maladies respiratoires
ECBU Examen cytobactériologique des urines
IDR Intradermo-réaction à la tuberculine
IGRA Interferon Gamma Release Assays
IRM Imagerie par Résonance Magnétique
LA liquide Articulaire
LAT Lutte Anti Tuberculeuse
LCR Liquide Céphalo Rachidien
MSPS Ministère de la Santé et de la Protection Sociale
MTB/RIF Mycobactérium tubercilosis/Rifampicin Résistance
OMS Organisation mondiale de la Santé
PIT Primo Infection Tuberculeuse
PNLAT Programme National de Lutte antituberculeuse
Sida Syndrome de l’Immunodéficience Acquise
ST Spondydiscrite Tuberculeuse
TB Tuberculose
TEP Tuberculose Extrapulmonaire
TP Tuberculose Pulmonaire
VIH Virus de l’immunodéficience Humaine
TDM Tomodensitométrie

4
 Prise en charge de la tuberculose extra-pulmonaire

Introduction

La tuberculose extra-pulmonaire (TEP) est une forme de tuberculose active qui se localise en
dehors du parenchyme pulmonaire. Elle peut affecter tous les organes et tissus. Ce sont les
ganglions lymphatiques et la plèvre qui sont le plus fréquemment atteints.
La TEP représente 20% du nombre des cas de tuberculose estimé par l’OMS à l’échelle
mondiale. Sa notification par les programmes nationaux de la tuberculose n’a fait
qu’augmenter. Le nombre de nouveau cas notifiés de TEP a augmenté de 258.000 en 2000 à
1.050.000 en 2020, soit une ascension de 8% par an. Son incidence notifiée pour 100.000
habitants a augmenté de 4,2 en 2000 à 13,5 en 2020, soit une progression de 7% par an.
Quant à la proportion des patients diagnostiqués avec une TEP, parmi l’ensemble des cas de
tuberculose notifiés à l’échelle mondiale, elle a augmenté de 7,3% en 2000 à 18% en 2020,
soit une progression moyenne de 5% par an.
Au Maroc, la notification des cas de TEP a significativement augmenté au cours
Des quatre dernières décennies. En effet, le nombre de nouveaux cas notifiés de TEP a
augmenté de 5.700 en 1980 à 13.800 en 2021, soit une augmentation de 2,3% par an. La
proportion des cas de TEP parmi l’ensemble des nouveaux cas notifiés, a progressivement
augmenté de 24% en 1980 à 49% en 2021, soit un taux de progression de 1,6% par an
(Figure.1).

Figure 1.Proportion des cas de tuberculose pulmonaire TP TEP primo infection tuberculeuse PIT
parmi l’ensemble des cas notifies Maroc 1980 2021.

5
Les formes les plus fréquemment identifiées sont les tuberculoses ganglionnaires et
pleurales. Au Maroc, elles représentaient respectivement 41% et 25% de l’ensemble des cas
de TEP notifiés en 2021 ; la tuberculose abdominale occupait le 3ème rang avec 7%.

1. Aspects problématiques pour établir le diagnostic de tuberculose extra-

pulmonaire
En général, il n’est pas aisé d’établir un diagnostic de TEP, et notamment de le confirmer par
les examens bactériologiques. Le plus souvent, il est basé sur un faisceau d’arguments
cliniques et paracliniques. Cependant, avec le développement et la mise en œuvre des
nouvelles techniques de biologie moléculaire, il est attendu que la contribution de la
bactériologie augmentera le processus du diagnostic de la TEP et que la qualité de ce
diagnostic s’améliorera.
En contraste avec la tuberculose pulmonaire où les conditions d’aérobiose permettent une
multiplication du bacille tuberculeux, la TEP est caractérisée par une présence moindre de ce
bacille. Par conséquent, son identification dans les tissus des fragments biopsiques, par les
techniques bactériologiques habituelles telles que la microscopie des frottis, la culture ou la
PCR, n’est pas facile en raison de ce caractère paucibacillaire.
Bien que la bactériologie, en tant qu’examen de référence pour la confirmation du
diagnostic de la tuberculose, soit hautement spécifique, elle n’est toutefois pas encore dotée
d’une sensibilité optimale. Cette sensibilité varie selon la localisation de la TEP.
L’histopathologie est souvent utilisée comme argument majeur pour retenir le diagnostic de
TEP. Au Maroc, 18% des cas de TEP avait un diagnostic basé sur l’histopathologie en 1980, ce
pourcentage a progressivement augmenté pour atteindre plus de 65% au cours de la
dernière décennie.
L’histopathologie permet d’observer des lésions élémentaires qui sont compatibles avec
celles de la tuberculose, à savoir les granulomes épithélio-gigantocellulaires avec ou sans
nécrose. Toutefois, ces lésions ne constituent pas une preuve de la présence du bacille
tuberculeux dans les tissus. Elles ne représentent que la réaction tissulaire (typiquement un
granulome tuberculoïde) à une hypothétique présence du bacille tuberculeux. Il est admis
que l’histopathologie est hautement sensible mais, cependant, peu spécifique en ce qui
concerne le diagnostic de la tuberculose. Il est donc tout à fait légitime de penser que
l’histopathologie peut entrainer un faux diagnostic de tuberculose. Par conséquent, elle ne
constitue pas une preuve irréfutable de la présence du bacille tuberculeux dans les tissus.
Outre les difficultés pour établir le diagnostic de TEP, l’identification et la prise en charge
des patients avec cette forme de tuberculose implique différentes catégories de médecins
spécialistes qui, dans leur majorité, exercent en dehors du réseau du PNLAT. Ces derniers
peuvent ne pas être pleinement informés quant aux directives et impératifs du PNLAT.

6
Les directives nationales, développées et proposées ci-après, visent à standardiser au mieux
le processus de prise en charge des patients avec une TEP présumée ou avérée. Ces
directives sont destinées aux professionnels de santé exerçant au sein et en dehors du
réseau du PNLAT et incluent deux composantes principales :
 la 1ère décrit les principes généraux à afin de prendre en charge toute forme de TEP ;
 la 2ème précise les actions à mettre en œuvre concernant certaines formes de TEP en
raison de l’importance de leur fréquence ou des risques qu’elles comportent en
matière de pronostic vital et fonctionnel.

2. Principes généraux de prise en charge de toute forme de tuberculose

extra-pulmonaire
La TEP est associée à la tuberculose pulmonaire, avec des pourcentages variables selon les
pays. Elle représente, à titre d’exemple, environ 6% des cas de tuberculose signalés dans
l'Union européenne, mais peut atteindre plus de 40% dans certaines régions comme en Inde
où elle représente 45% des cas de tuberculose détectés.
Certaines formes de TEP, telles que la tuberculose neuro-méningée ou péricardique, ont des
conséquences graves sur le pronostic vital. D'autres formes, comme la tuberculose uro-
génitale ou ostéo-articulaire, mettent en jeu le pronostic fonctionnel. Les tuberculoses
ganglionnaire et pleurale sont caractérisées par leur fréquence élevée dans la majorité des
pays.
Les principes généraux pour prendre en charge la TEP reposent sur les éléments suivants :
 Devant une présomption de TEP dont le diagnostic n’a pas encore été définitivement
établi, on doit toujours rechercher :
o des antécédents personnels de tuberculose.
o une notion de contage tuberculeux.
o des signes et symptômes cliniques compatibles avec une tuberculose
évolutive comme une fébricule, une sueur nocturne, une perte pondérale, des
adénopathies.
o une possible tuberculose pulmonaire associée :la recherche de signes d’appel
respiratoire doit être systématique (exemple : toux productive) et une
radiographie pulmonaire doit être réalisée :
- En l’absence de signes d’appel respiratoires avec une radiographie
thoracique normale, que le malade n’a pas d’immunodépression et
n’est pas diagnostiqué comme tuberculose neuro-méningée, on ne
procédera à aucun examen bactériologique de la tuberculose dans les
expectorations.

7
 - En présence de signes d’appel respiratoires et/ou la radiographie
thoracique est anormale, il faut demander un test Xpert (en 1ère
intention) ou un examen microscopique direct sur des expectorations
spontanées ou induites.
- En l’absence de signes d’appel respiratoires et de lésions radiologiques
sur la radiographie thoracique, mais le patient présente une
immunodépression ou une tuberculose neuro méningée, on procédera
systématiquement à un test Xpert (en 1ère intention) ou un examen
microscopique direct sur des expectorations spontanées ou induites.
- Si le diagnostic de la tuberculose pulmonaire est retenu, ce dernier
constitue un argument de poids en faveur de l’origine tuberculeuse
hautement probable des lésions extra-pulmonaires. Toutefois, on doit
s’atteler à prouver que ces lésions extra-pulmonaires sont également
en rapport avec la tuberculose. Une fois que le diagnostic de
tuberculose pulmonaire est retenu et quel que soit le niveau de
confirmation de l’origine tuberculeuse des lésions extra-pulmonaires,
le malade sera enregistré comme cas de tuberculose pulmonaire et
non pas comme cas de TEP.
- Si le diagnostic retenu de tuberculose pulmonaire est
bactériologiquement confirmé par les examens effectués sur les
expectorations, on doit alors procéder à un dépistage systématique et
actif des sujets-contacts conformément aux directives du PNLAT.
- Il importe de rappeler que la détection d’une tuberculose pulmonaire
bactériologiquement active implique des mesures de prévention
contre la dissémination du bacille tuberculeux dans la collectivité.
 Les prélèvements issus d’organes ou de tissus extra-pulmonaires suspectés d’être
affectés par la tuberculose doivent être systématiquement évalués à travers les
examens bactériologiques de diagnostic de la tuberculose, en l’occurrence les tests
Xpert et la culture. Bien que le rendement de la microscopie des frottis soit
significativement limité, elle peut être réalisée sur ces prélèvements si le test Xpert
n’est pas disponible.
 La TEP ne peut être confirmée que par les examens bactériologiques effectués sur
les prélèvements issus des tissus ou organes extra-pulmonaires affectés.
 L’examen histopathologique est important dans l’orientation du diagnostic vers la
tuberculose. Cependant, la présence de granulome avec nécrose caséeuse dans les
fragments biopsiques ne constitue en aucun cas une confirmation de la tuberculose.
Ces fragments doivent être systématiquement évalués par des examens
bactériologiques.

8
 En l’absence de confirmation bactériologique, l’intradermo-réaction à la tuberculine
(IDR) ou la détection de l’interféron ϒ (IGRA) doivent faire partie des éléments
d’appoint constituant le faisceau d’arguments nécessaires pour retenir le diagnostic
de TEP. Leur positivité indique une infection tuberculeuse latente et non la présence
d’une tuberculose évolutive.
 En cas d’épanchement de séreuses (pleural, péritonéal, péricardique ou articulaire)
ou de suspicion de tuberculose neuro-méningée, il est nécessaire de réaliser un
examen cytologique et biochimique sur les prélèvements de cet épanchement ainsi
que sur le liquide céphalo-rachidien. Une prédominance lymphocytaire et une
concentration élevée en albumine dans l’épanchement sont compatibles avec la
tuberculose évolutive mais ne constituent en aucun cas une preuve de cette maladie.
Un niveau d’adénosine désaminase (ADA) de plus de 30 Unités/litre dans un
épanchement à prédominance lymphocytaire a une bonne valeur prédictive positive
pour la tuberculose pleurale ou péritonéale. En l’absence de confirmation
bactériologique d’une tuberculose neuro méningée, un seuil d’ADA >10 Unités/litre
est en faveur du diagnostic. Toutefois, l’observation d’une élévation du niveau de
l’ADA ne constitue pas une preuve irréfutable de la maladie pour qu’on omette la
confirmation bactériologique.
 En cas d'épanchement de séreuses (pleural, péritonéal, péricardique ou articulaire)
ou de suspicion de tuberculose neuro-méningée, il est nécessaire de réaliser un
examen cytologique et biochimique sur les prélèvements de l'épanchement ainsi que
sur le liquide céphalo-rachidien. Une prédominance lymphocytaire et une
concentration élevée en albumine dans l'épanchement peuvent être compatibles
avec une tuberculose en évolution, mais elles ne constituent pas une preuve
définitive de cette maladie. Un niveau d'adénosine désaminase (ADA) supérieur à 30
Unités/litre dans un épanchement à prédominance lymphocytaire a une bonne
valeur prédictive positive pour la tuberculose pleurale ou péritonéale. En l'absence
de confirmation bactériologique d'une tuberculose neuro-méningée, un seuil d'ADA
>10 u/l est en faveur du diagnostic. Cependant, la présence d'une élévation du niveau
d'ADA ne constitue pas une preuve suffisante pour exclure la nécessité d'une
confirmation bactériologique.
 Les examens bactériologiques de la tuberculose doivent être systématiquement
effectués sur les prélèvements des épanchements des séreuses, spécialement le test
Xpert et la culture ; la microscopie des frottis ayant un faible rendement.
 Les examens bactériologiques de la tuberculose doivent être principalement réalisés
sur : i) le liquide drainé par les fistules ; ii) les produits caséeux contenus dans les
abcès froids et les adénopathies en cours de ramollissement ; iii) les liquides comme
l’urine, le sperme, le liquide séminal ou le liquide des menstruel en cas de suspicion
de tuberculose uro-génitale.

9
  Des examens radiologiques ou ultra-sonographiques constituent des éléments
d’appoint pouvant aider à renforcer le diagnostic de tuberculose.
 Selon la localisation des lésions extra-pulmonaires, les examens endoscopiques
comme la thoracoscopie, la cœlioscopie, la coloscopie ou la cystoscopie peuvent
contribuer à établir le diagnostic de TEP en visualisant les lésions, en apportant des
éléments descriptifs hautement suggestifs de la maladie en question et en procédant
à des prélèvements biopsiques pour entreprendre des examens histopathologiques
et bactériologiques de la tuberculose.
 Une fois obtenus, les prélèvements biopsiques doivent être répartis comme suit :

o une partie des fragments sera utilisée pour l’examen histopathologique et

doivent être mis dans un flacon où ils seront fixés immédiatement dans du
formol à 10% tamponné à pH neutre.
o la deuxième partie des fragments servira aux examens bactériologiques (Xpert
et culture) et doivent être mis dans un tube stérile contenant de l’eau
physiologique ou de l’eau distillée stérile pour éviter le dessèchement (sérum
salé).

En définitif, le diagnostic de toute TEP doit être basé sur la bactériologie des prélèvements
des fragments des organes et tissus extra-pulmonaires atteints ainsi que des
épanchements et autres liquides émanant de ces tissus et organes.
En l’absence d’évidence bactériologique, le diagnostic pourra être établi sur un faisceau
d’arguments incluant l’ensemble des éléments d’appoint pouvant justifier le diagnostic de la
tuberculose, en l’occurrence les éléments épidémiologiques (ex. : notion de contage),
radiologiques, immunologiques (IDR/IGRA), histopathologiques, biologiques (ex : cyto-
biochimie des épanchements et, éventuellement ADA), etc...
Chaque fois que cela est nécessaire et en l’absence de confirmation bactériologique, la
décision de retenir le diagnostic de certaines formes de TEP, comme les formes ostéo-
articulaires, doit être prise en concertation avec les autres médecins spécialistes de l’organe
concerné.
Le diagnostic de la TEP doit être basé sur une argumentation logique faisant référence aux
résultats et conclusions des différents examens réalisés. C’est grâce à cette approche que
l’on pourrait éviter les faux diagnostics étant donné que chez une proportion non
négligeable de malades il est difficile de confirmer bactériologiquement le diagnostic de la
TEP.
Une fois le diagnostic de la TEP retenu, le patient doit être déclaré et enregistré au niveau
CDTMR où il sera pris en charge conformément aux directives du PNLAT.
La majorité des formes de TEP doivent être traitées pendant 6 mois. Cependant, la durée
de traitement des tuberculoses neuro-méningée et ostéo-articulaire doit être prolongé à

10
12 mois (2 mois RHZE puis 10 mois RH) chez l’enfant et à 9 mois (2 mois RHZE puis 7 mois
RH) chez l’adulte.
Le traitement antituberculeux doit être initié en urgence chez tout malade fortement
suspecté de tuberculose neuro-méningée.
Tous les malades diagnostiqués, enregistrés et traités pour une TEP doivent être testés pour
l’infection VIH. Les cas qui se révèlent séropositifs doivent être pris en charge conformément
aux directives du Programme national de Lutte contre le VIH/SIDA et du PNLAT.
Tout patient avec une TEP bactériologiquement confirmée chez qui une souche pharmaco-
résistante a été détectée doit être traité et suivi en accord avec les directives établies par le
PNLAT pour la prise en charge programmatique de la tuberculose pharmaco-résistante.
Puisque la majorité des cas de TEP sont détectés et identifiés par les médecins spécialistes
exerçant en dehors des structures du PNLAT, puis référés aux CDTMR, il est impératif
d’assurer une bonne collaboration entre ces médecins et les professionnels de santé des
CDTMR. En cas de désaccord entre ces deux entités concernant un aspect relatif à la prise en
charge du patient référé au CDTMR, elles doivent en discuter de façon sereine pour prendre
la meilleure décision permettant de préserver en premier lieu et au mieux l’intérêt du
malade. Les professionnels de santé des CDTMR doivent assurer le suivi des patients sous
traitement antituberculeux en concertation et coordination avec le médecin spécialiste de
l’organe concerné.
Les professionnels de santé des CDTMR auront à organiser des réunions régulières avec les
médecins spécialistes qui réfèrent les cas de TEP présumés ou avérés. Ces réunions
permettront de renforcer l’implication des médecins référents et d’améliorer la coordination
et la collaboration entre eux et les CDTMR.
Par ailleurs, la supervision de la prise en charge des cas de TEP dans le réseau du PNLAT doit
être intégrée dans les activités de supervision entreprises de façon routinière par les
professionnels de santé impliqués dans les activités programmatiques du PNLAT.
La notification, le suivi et l’évaluation des cas de TEP doit être effectuée conformément aux
directives du PNLAT.
Les activités de prise en charge de la TEP doivent être régulièrement évaluées dans le cadre
des revues du PNLAT organisées conjointement par le Ministère de la Santé et de la
Protection Sociale (MSPS) et l’OMS.

3. Tuberculose ganglionnaire

A. Généralités

La tuberculose ganglionnaire est la plus fréquente des formes de TEP et représente au

Maroc 40% de l’ensemble des formes de TEP. Elle s’observe plus fréquemment chez l’adulte
jeune avec une légère prédominante féminine.

11
Elle est plus fréquente chez les personnes infectées par le VIH chez qui elle peut toucher
concomitamment plusieurs groupes de ganglions.
Elle affecte la région cervicale dans approximativement deux tiers des cas, bien qu’elle
atteigne, dans une moindre mesure, les zones axillaires. Par ailleurs, il n’est pas exceptionnel
qu’elle soit de localisation intra-thoracique ou intra-abdominale. Il est à noter que l’atteinte
ganglionnaire intra-thoracique est désormais classée comme cas de TB pulmonaire même
sans atteinte du parenchyme pulmonaire.
B. Diagnostic

Classiquement il s’agit d’une masse (ou magma d’ADP) unilatérale augmentant

progressivement de volume pendant 4 à 8 semaines impliquant un ou plusieurs ganglions
lymphatiques de la région cervicale. Habituellement, elle n’est pas accompagnée de
symptômes généraux. A l’examen physique, l’adénopathie est souvent indolore, ferme,
rarement fixée au plan sous-jacent la peau qui la recouvre est épaissie et souvent rouge. Elle
peut évoluer vers une inflammation, puis se ramollir et ensuite se fistuliser.
On doit rechercher des signes compatibles avec la tuberculose, des antécédents tuberculeux
personnels et une notion de contage tuberculeux chez tout patient identifié comme ayant
une tuberculose ganglionnaire présumée. Ce patient doit systématiquement bénéficier
d’une radiographie thoracique et, si nécessaire, d’examens bactériologiques des
expectorations (voir les précisions dans la section relative aux principes généraux).
En ce qui concerne l’atteinte ganglionnaire périphérique :
- si les adénopathies sont ramollies, une ponction/drainage sera entreprise et des
prélèvements seront effectués. La présence de caséum oriente fortement en faveur
d’une tuberculose sans pour autant la confirmer. Pour ce faire, des examens
bactériologiques de la tuberculose seront réalisés comme suit : i) test Xpert, ii) s’il est
négatif faire une culture, iii) demander la microscopie des frottis si Xpert est non
disponible.
- si les adénopathies sont fermes : réaliser une biopsie exérèse qui permettra d’obtenir
des fragments biopsiques dont deux doivent être prélevés (voir les précisions dans la
section relative aux principes généraux) et examinés sur les plans histopathologique
et bactériologique comme suit :
 réaliser des examens bactériologiques de la tuberculose comme suit :
i) Xpert, ii) s’il est négatif faire une culture, iii) demander la microscopie des
frottis si Xpert non disponible ;
 réaliser un examen histopathologique pouvant mettre en évidence des
granulomes épithélio-gigantocellulaires avec ou sans nécrose caséeuse.
En cas d’atteinte ganglionnaire intra-thoracique et intra-abdominale, une ponction biopsie
des adénopathies doit être effectuée par écho-endoscopie bronchique ou trans-

12
oesophagienne. Les prélèvements obtenus seront examinés par les examens
bactériologiques de la tuberculose et par l’histopathologie.
Selon les résultats des examens effectués sur les fragments biopsiques :
- si le test Xpert est positif, il faut initier le traitement de la tuberculose ;
- si le test Xpert est négatif, il faut demander une culture et prendre une décision en
fonction des résultats de l’histopathologie :
 si l’histopathologie évoque un granulome épithélio-gigantocellulaire avec
nécrose caséeuse, traiter comme tuberculose ganglionnaire sans preuve
bactériologique.
 si l’histopathologie évoque un granulome sans nécrose caséeuse, il faut
considérer l’ensemble des arguments (épidémiologiques, cliniques
radiologiques, histopathologiques, immunologiques (IDR ou IGRA), et
biologiques) pour débuter le traitement de la TB. Dans le cas contraire,
rechercher un autre diagnostic par un bilan complémentaire (endoscopie
nasale …).
 si la culture (fragment biopsique, caséum ou expectoration) revient positive,
initier le traitement de la tuberculose.
C. Traitement
Les patients atteints de tuberculose ganglionnaire périphérique ou intra-thoracique sans
obstruction des voies respiratoires doivent être traités par l’association des médicaments
antituberculeux conformément aux directives du PNLAT comme suit :
 Nourrisson de moins de 3 mois :
 HIV positif : 2RHZE/4RH pendant 6 mois.
 HIV négatif : 2RHZ/4RH pendant 6 mois.
 De 3 mois à 10 ans :
 HIV positif : 2RHZE/2RH pendant 4 mois.
 HIV négatif : 2RHZ/2RH pendant 4 mois.
 De 10 à 15 ans : 2RHZE/2RH pendant 4 mois.
 Chez l’adolescent de 16 à 19 ans et l’adulte : 2RHZE/4RH pendant 6 mois.
Les patients atteints de tuberculose ganglionnaire intra-thoracique avec obstruction des
voies respiratoires doivent être traités par 2RHZE/4RH quel que soit l’âge.
D. Evolution
Au cours ou après la fin du traitement, il est possible qu’il n’y ait pas de résorption ou au
contraire une augmentation de volume ou une fistulisation de l’adénopathie. Ce

13
phénomène n’est pas lié à une recrudescence, ou une exacerbation de la maladie ou un
échec du traitement. Il s’agit d’une réaction paradoxale en rapport avec une réponse
immunitaire liée à la présence de cadavres résiduels de Mycobacterium Tuberculosis. Dans
une telle situation, Il n’est pas recommandé de prolonger systématiquement le traitement.
On doit se contenter de surveiller l’évolution des adénopathies :
- En cas de fistulisation de l’adénopathie, il faut réaliser une ponction drainage avec
examen bactériologique du liquide de drainage : examen direct, Xpert (à la
recherche de la résistance), et culture :
 si la culture est négative : ne pas prolonger le traitement et continuer à
surveiller l’évolution ;
 si la culture est positive : le malade sera retraité conformément aux directives du
PNLAT tout en tenant compte de l’état de pharmaco-sensibilité/résistance de la
souche bacillaire infectante.
- En cas d’apparition d’autres adénopathies au cours du traitement ou juste après
l’arrêt du traitement, il est nécessaire de temporiser pendant 3 mois. Si
l’adénopathie ne régresse pas, il faut refaire la biopsie exérèse de l’adénopathie et
réaliser des examens histopathologique et bactériologique à la recherche d’une
tuberculose.
- La celluloadenectomie ne doit être considérée qu’en dernier recours, car il n'est
pas sûr qu’elle puisse améliorer l’état des adénopathies.

14
Figure 2. Algorithme pour la prise en charge d’une adénopathie périphérique.

15
 1. Si Xpert non disponible, faire une microscopie des frottis
2. En cas de difficulté à prélever des expectorations spontanées chez un enfant,
effectuer un test Xpert sur les selles, liquide gastrique, aspirations naso-pharyngée ou
expectorations induites
3. Initier la p.e.c programmatique de la TB conformément aux directives du PNLAT :
enregistrer en tant que cas de TB confirmée bactériologiquement ou diagnostiquée
cliniquement et démarrer le traitement antibacillaire selon le site anatomique. Si la
bactériologie montre une pharmaco-résistance, initier la prise en charge de la TB
pharmaco-résistante.

4. Tuberculose pleurale

A. Généralités

La tuberculose pleurale, qui est habituellement caractérisée par un épanchement pleural,

est l’une des formes les plus fréquentes de TEP. Elle représente environ 30% des cas de TEP
notifiés au Maroc. Typiquement, elle se manifeste sous forme de réaction immunitaire à une
tuberculose pulmonaire ou miliaire concomitante.
La tuberculose pleurale est peu fréquente chez l’enfant âgé de moins de 13 ans et moins et
beaucoup plus commune chez l’adolescent et l’adulte jeune.
B. Diagnostic
Elle se présente souvent sous forme aigue et ses symptômes les plus courants sont la fièvre,
relativement modérée (dans plus de 80% des cas), la toux, la douleur thoracique et une
dyspnée de sévérité variable. L’anorexie, la perte de poids et un malaise peuvent également
s’associer à ces symptômes. Le diagnostic fait appel, dans la majorité des cas, à divers
arguments, en l’occurrence : cliniques, radiologiques, épidémiologiques, bactériologiques,
biologiques, immunologiques et histopathologiques.
Devant des signes cliniques évocateurs d’une pleurésie, la radiographie thoracique du
patient est une étape majeure dans le processus du diagnostic. Elle révèle l’existence d’un
épanchement pleural qui est habituellement unilatéral et de taille petite à modérée. Elle
peut également montrer des lésions pulmonaires associées, pouvant s’observer chez environ
20% des patients avec un épanchement pleural. Ainsi, deux situations se présentent :
- En cas d’atteinte pleurale avec lésions parenchymateuses, il faut demander un
examen bactériologique des expectorations (Xpert, microscopie des frottis si Xpert
non disponible et/ou culture) :
 si Xpert ou frottis des expectorations est positif, il faut traiter comme
tuberculose pulmonaire avec drainage pleural et kinésithérapie respiratoire ;
 si Xpert ou frottis des expectorations est négatif, il faut demander une culture
des expectorations et réaliser une ponction pleurale.

16
 - En cas d’atteinte pleurale isolée sans lésions parenchymateuses, il faut réaliser
une ponction pleurale +/- une échographie thoracique et deux cas de figure
peuvent se présenter :
 Si le liquide pleural est clair : Il faut réaliser une étude chimique, cytologique
du liquide pleural avec dosage de l’ADA (si disponible). En même temps, une
biopsie pleurale doit être entreprise avec examen bactériologique (Xpert et
culture) et un examen histopathologique sur les fragments biopsiques.
L’examen bactériologique dans le liquide pleural (Xpert et/ou culture) ne sera entrepris
qu’en cas d’impossibilité de réaliser la biopsie pleurale.
Les examens cytologiques et biochimiques du liquide pleural révèlent, en cas de tuberculose,
que ce dernier est exsudatif à prédominance lymphocytaire (plus de 50% des globules blancs
de l’épanchement), riche en albumine avec une teneur en glucose et un pH bas ou normaux.
Les valeurs d’ADA plus de 30 Unités/litre dans le liquide pleural sont prédicateurs de la
tuberculose pleurale. Toutefois, une valeur d’ADA dans le liquide pleural au-delà de 80
Unité/litre doit faire rechercher une cause tumorale.
La détection de l’interféron gamma à partir du seuil de 95ng/ml dans le liquide pleural peut
également être prédicteur de la tuberculeuse.
 Si le liquide pleural est purulent : il faut éliminer une pleurésie bactérienne en
recherchant des germes banaux et demander un examen bactériologique de la
tuberculose (Xpert, examen direct si Xpert non disponible) du liquide pleural
avec drainage thoracique de l’empyème.
On doit systématiquement rechercher d’éventuels antécédents personnels de tuberculose
ainsi qu’une notion de contage tuberculeux chez tout patient avec un épanchement pleural
associé à des symptômes compatibles avec une tuberculose.
Seuls les examens bactériologiques, qu’ils soient réalisés sur des expectorations, un
fragment de la biopsie pleurale ou du liquide pleural, peuvent apporter la confirmation
bactériologique de la tuberculose pleurale.
En l’absence de confirmation bactériologique, le diagnostic de tuberculose pleurale peut
être retenu sur un faisceau d’arguments épidémiologiques, cliniques, radiologiques (TDM
thoracique…), histologiques, immunologiques (IDR ou IGRA) endoscopiques (thoracoscopie)
et biologiques.
L’ensemble de ces éléments suggèrent une tuberculose mais ne constituent pas une preuve
irréfutable pour cette maladie.

17
 C. Traitement

La tuberculose pleurale doit être traitée avec l’association des médicaments antituberculeux
en vigueur dans le PNLAT comme suit :
- Traitement de la pleurésie non compliquée (sans pneumothorax ni empyème) :
 Nourrisson de moins de 3 mois :
 HIV positif : 2RHZE/4RH.
 HIV négatif : 2RHZ/4RH.
 De 3 mois à 10 ans :
 HIV positif : 2RHZE/2RH.
 HIV négatif : 2RHZ/2RH.
 De 10 à 15 ans : 2RHZE/2RH.
 Adulte : 2RHZE/4RH.
- Traitement de la pleurésie compliquée : 2RHZE/4RH pendant 6 mois quel que soit
l’âge.
Remarques importantes :
- Il n’est pas nécessaire d’associer une médication corticostéroïde à ce traitement.
- Il faut systématiquement associer au traitement antituberculeux un drainage du
liquide pleural et une kinésithérapie respiratoire.
- Si la tuberculose pleurale est non confirmée, il faut assurer une surveillance
rapprochée du malade. En cas d’évolution défavorable, il est nécessaire de
rebilanter le malade à la recherche d’autres diagnostics.

18
 Contexte évocateur de TB :
 Existence de signes généraux
 Signes d’appel respiratoires : toux, dyspnée, douleur thoracique
 Signes d’examen physique compatibles avec un épanchement pleural
 Présence d’une notion de contage

Radiographie thoracique

Épanchement pleural sans lésions Épanchement pleural avec lésions

parenchymateuses parenchymateuses et/ou immunodépression

Test Xpert ou frottis des

expectorations

Ponction pleurale avec ± Test Xert ou Test Xpert ou

Écho-thoracique frottis négatif frottis positif

Ponction pleurale et • Enregistrer en tant

Culture des expectorations que cas confirmé
bactériologiquemen
Liquide pleural Liquide pleural t de TB pulmonaire
purulent clair • Traitement
antibacillaire
• Examen • Examens cytologiques et biochimiques, ADA • Ponction pleurale
bactériologique : Xpert sur liquide pleural évacuatrice
(si non disponible • Examen histo-pathologique sur Biopsie • Kinésithérapie
frottis) avec recherche pleurale respiratoire,
de germes banaux sur • Examen bactériologique : Xpert (si non • Dépistage des
liquide pleural disponible culture) sur biopsie pleurale de sujets-contacts
préférence, si non possible sur liquide pleural
• +/- IDR ou IGRA
Xpert négatif
Xpert ou Xpert positif
frottis positifs
• Considérer l’ensemble des
• Enregistrer en tant que cas éléments en main pour Si culture positive sur
confirmé débuter le traitement liquide ou biopsie
bactériologiquement de TB antibacillaire immédiatement pleuraux ou
pleurale et enregistrer en tant que TB expectoration :
• Traitement antibacillaire pleurale diagnostiquée • Poursuivre le
• Ponction pleurale évacuatrice cliniquement traitement
ou drainage de l’empyème • Culture de Bk sur liquide ou antibacillaire
Xpert et/ou • Kinésithérapie respiratoire biopsie pleuraux en parallèle • Reclasser et enregistrer
frottis négatifs • Ponction pleurale évacuatrice le cas en tant que TB
ou drainage de l’empyème confirmée
• Kinésithérapie respiratoire bactériologiquement
Figure 3. Algorithme de la prise en charge de la tuberculose pleurale.

19
5. La tuberculose Abdominale
La tuberculose abdominale inclut celles du tube digestif, du péritoine, des ganglions intra-
abdominaux et des différents viscères. Elle représente environ 10% de l’ensemble des cas de
TEP. Elle se déclenche rarement à partir d’un foyer primaire. Habituellement, elle apparait
après une contamination par :
- voie hématogène à partir d’un foyer tuberculeux pulmonaire ;
- voie lymphatique à partir de ganglions infectés ;
- ingestion de produits laitiers infectés par Mycobactérium Bovis ou par contiguïté à
partir d’un organe adjacent affecté.
L’échographie, la tomodensitométrie et parfois l’IRM sont le plus souvent utilisées pour
identifier l’organe (ou les organes) atteints et évaluer l’étendue des lésions.
On doit chercher chez tous les patients avec une tuberculose digestive présumée une notion
de contage tuberculeux et épisode tuberculeux des antécédents personnels. Ces malades
doivent bénéficier d’une radiographie thoracique et des examens bactériologiques des
expectorations s’il y a des signes d’appel respiratoires ou des lésions radiologiques au niveau
du poumon (voir, ci-dessus, les détails dans la section sur les principes généraux).
Les 2 formes de TB abdominale les plus fréquentes pour lesquels des directives nationales
ont été développées sont : la tuberculose péritonéale et la tuberculose intestinale.

5.1. Tuberculose du péritoine

A. Généralités
La tuberculose péritonéale se voit plus fréquemment chez l’adolescent et l’adulte jeune,
avec une prédominance pour le genre féminin. Les symptômes se manifestent de façon
progressive sur un mode subaigu avec une aménorrhée chez les jeunes personnes de sexe
féminin, quelques signes généraux comme une fébricule, des sueurs nocturnes, un
endolorissement de l’abdomen, parfois une discrète altération de l’état général. Par la suite,
apparait une ascite isolée libre le plus souvent de moyenne abondance sans lien avec les
causes habituelles d’origine hépatique ou cardiaque.
B. Diagnostic
La ponction d’ascite retire un liquide jaune citrin riche en leucocytes (pouvant aller jusqu’à
4,000 éléments/mm3 avec une prédominance lymphocytaire) et en albumine avec un
gradient sérum/liquide d’ascite inférieur à 11g/l.
Devant une ascite exsudative, il faut réaliser un scanner abdominal chez l’homme et un
scanner abdominopelvien chez la femme afin d’éliminer une carcinose péritonéale. Une
échographie doppler des veines sus hépatiques est également réalisée pour établir le
diagnostic différentiel avec le « Budd Chiari ».

20
La cœlioscopie (chirurgie si cœlioscopie non disponible) est réalisée si les 3 conditions sont
remplies :
 Cœlioscopie/chirurgie disponible dans un délai acceptable ;
 le malade est opérable ;
 la cœlioscopie/chirurgie est acceptable par le patient.
Une fois la cœlioscopie/chirurgie pratiquée, elle met typiquement en évidence des
granulations de petites tailles, de 2 à 3 mm de diamètres, de couleur blanche et disséminées
sur les feuillets viscéral et pariétal au niveau de toute la cavité péritonéale. Souvent, la
cœlioscopie montre des adhérences de fibrose au niveau du péritoine qui peuvent être
ultérieurement à l’origine d’occlusions intestinales.
Une biopsie péritonéale est effectuée avec réalisation, sur les fragments biopsiques
péritonéaux, d’un examen histopathologique et bactériologique (Xpert MTB/RIF et +/-
culture) :
 si Xpert positif : démarrer le traitement anti bacillaire ;
 si Xpert négatif : demander une culture et initier le traitement de la
tuberculose si culture positive ;
 si à l’examen histologique montre un granulome epithelio-giganto cellulaire avec
ou sans nécrose : démarrer le traitement anti bacillaire ;
 il n’y a pas d’intérêt à réaliser un Xpert dans le liquide d’ascite, le rendement est
très mauvais.
Si les 3 conditions pour réaliser la cœlioscopie ne sont pas remplies pour la réaliser, il faut
lancer un dosage de l’ADA dans le liquide d’ascite :
 Si ADA ≥ 30 Unités/litre avec une ascite exsudative et un scanner normal, il faut
traiter comme tuberculose péritonéale ;
 SI ADA < 30 Unités/litre : le malade doit être rebilanté à la recherche d’autres
diagnostics.
C. Traitement

Une fois le diagnostic de tuberculose péritonéale est retenu, le malade doit être traité,
pendant 6 mois selon le protocole : « 2RHZE/4RH » et la médication à base de
corticostéroïdes n’est pas nécessaire.
En l’absence de confirmation, le diagnostic de tuberculose péritonéale peut être retenu sur
la base d’arguments épidémiologiques, cliniques, radiologiques, immunologiques (IDR ou
IGRA), biologiques (ADA), laparoscopiques et histopathologiques, il faut assurer une
surveillance rapprochée du malade et en l’absence d’amélioration, il faut rebilanter le
malade à la recherche d’autres diagnostics.

21
 5.2. La tuberculose intestinale
A. Généralités

La tuberculose intestinale peut affecter n’importe quel segment du tube digestif. La région
iléo-caecale est classiquement là plus atteinte, en raison de sa richesse en tissu lymphoïde.
Elle survient à tout âge, avec une prédilection pour les individus appartenant au groupe
d’âge des 30-40 ans de sexe féminin.
La tuberculose intestinale survient souvent après ou concomitamment à une tuberculose
pulmonaire ou extrapulmonaire évolutive ou ancienne. Elle peut toutefois apparaitre
isolément sans antécédent tuberculeux personnel chez le patient.
B. Diagnostic
La tuberculose intestinale, dans sa forme iléo-caecale, peut être tout à fait latente et
découverte de façon fortuite. Le plus souvent les symptômes cliniques sont polymorphes et
sans spécificité. Ils associent à différents degrés : i) une douleur abdominale, d’intensité
variable, localisée typiquement au niveau de la fosse iliaque droite ou/et de la région péri-
ombilicale, accompagnée d’ un ballonnement abdominal et calmée par les émissions de gaz
et de selles ; ii) une diarrhée chronique rebelle aux traitements symptomatiques pouvant
alterner avec des épisodes de constipation ; iii) une hémorragie intestinale avec méléna
pouvant être à l’origine d’une anémie hypochrome ; iv) des signes généraux associant
anorexie, asthénie et perte pondérale. Un empâtement peut apparaitre au niveau de la fosse
iliaque droite dont la palpation est douloureuse.
Une TDM abdominopelvienne est réalisée en premier lieu dans le but d’éliminer un
processus tumoral. Cette dernière montre habituellement, en cas de tuberculose intestinale,
un épaississement de la paroi intestinale de la région iléo-caecale avec des adénopathies
caractérisées par une faible densité centrale.
La coloscopie apporte les précisions nécessaires sur l’état et l’étendue des lésions
intestinales. Typiquement, elle révèle des ulcérations transversales superficielles avec une
réaction hyperplasique réalisant une masse inflammatoire pseudo tumorale plus fréquente
au niveau caecal et des nodules associés à des zones fibreuses, des pseudo-polypes, des
rétrécissements de la lumière intestinale, une déformation du caecum.
Les biopsies intestinales doivent être réalisées au cours de la coloscopie et les fragments
biopsiques obtenus permettront de pratiquer un examen histopathologique et un examen
bactériologique (test Xpert ou culture si le test Xpert est négatif) :
 si le Xpert MTB/RIF est positif, il faut traiter comme tuberculose intestinale.
 si la culture est positive, il faut traiter comme tuberculose intestinale.
 si l’histologie évoque un granulome épithélio-gigantocellulaire avec nécrose
caséeuse, il faut traiter comme tuberculose intestinale même sans confirmation
bactériologique.

22
  si à l’histologie, le granulome est sans nécrose caséeuse avec un Xpert négatif et une
culture négative, traiter comme « Maladie de Chron » avec surveillance stricte de
l’évolution du malade. En cas de signes de réactivation, refaire la coloscopie avec
examen histologique et bactériologique de la tuberculose.
C. Traitement
Tout malade chez qui le diagnostic de tuberculose intestinale est retenu doit être enregistré
et traité pendant 6 mois selon le protocole : 2RHZE/4RH conformément aux directives du
PNLAT.
On fera appel à la chirurgie en cas de complications comme une occlusion ou l’apparition de
fistule, en l’occurrence anale.
En l’absence de confirmation, le diagnostic de tuberculose intestinale peut être retenu sur la
base d’arguments épidémiologiques, cliniques, radiologiques, immunologiques (IDR ou
IGRA), biologiques, coloscopiques et histopathologiques ;
Le malade doit être suivi et régulièrement évalué par les professionnels de santé du CDTMR
ainsi que par le médecin qui l’a initialement diagnostiqué et référé.
Le diagnostic différentiel se pose surtout avec la « Maladie de Chron ». Les associations de la
tuberculose intestinale avec d’autres pathologies sont possibles. Dans ce cas, il faut
poursuivre les investigations et surveiller le patient de près. En l’absence d’amélioration sous
traitement antituberculeux, il faut reprendre le bilan étiologique.

23
 Contexte évocateur de TB avec une évolution en mode subaigu :
 Présence d’une ascite isolée, libre le plus souvent
 Signes généraux
 Notion de contage tuberculeux et/ou antécédents personnels de TB
 Rechercher systématiquement des signes respiratoires évocateurs de TB pulmonaire et faire
une radiographie thoracique

Dans tous les cas, considérer l‘aspect cytochimique de l’ascite pour toute décision

Ascite exsudative à la ponction Si radiographie

d’ascite thoracique anormale
Éliminer d’autres diagnostics différentiels par : et/ou présence de
 TDM abdominale chez l’homme ou abdominopelvienne chez la signes respiratoires
évocateurs de TP
femme
et/ou
 Échographie +/- doppler des veines sus hépatiques
immunodépression
Conditions remplies pour réaliser une cœlioscopie/chirurgie : i) Xpert MTB/RIF (1)
Cœlioscopie disponible dans un délai acceptable et ii) coelio des expectorations
acceptée par le patient et iii) malade opérable (2)

Oui Non Positif Négati
f

Biopsie ADA sur liquid TB Culture de BK

péritonéale d’ascite pulmonaire des
confirmée expectorations

Xpert MTB/RIF (1) et histo-

pathologie sur fragment
biopsique
≥ 30 < 30 UI/l
Xpert Xpert
UI/l
Positif négatif
Considérer
TB Culture de BK sur fragment
biopsique et considérer le autres
péritonéal résultat de l’histo-pathologie diagnostics
e
confirmée
Granulome avec ou sans TB péritonéale
nécrose caséeuse diagnostiquée cliniquement

Initier le traitement de la TB (3)

Si culture revient positive par la suite sur fragment biopsique ou expectoration :

 Initier le traitement de TB (3), si ce n’est pas encore fait ; où
 Poursuivre le traitement de TB, s’il a été déjà démarré tout en reclassant le cas comme tuberculose confirmé
bactériologiquement.

Figure 4. Algorithme de la prise en charge de la tuberculose intestinale

24
 Contexte évocateur de TB :
 Présence des signes évocateurs de TB intestinale dans sa forme iléo-
caecale
 Signes généraux Si radiographie thoracique
 Notion de contage tuberculeux et/ou antécédents personnels de TB anormale et/ou présence
 Rechercher systématiquement des signes respiratoires évocateurs de TB de signes respiratoires
pulmonaire et faire une radiographie thoracique évocateurs de TP et/ou
immunodépression
Éliminer les diagnostics différentiels par :
TDM abdominopelvienne

Xpert MTB/RIF (1) des

Coloscopie + biopsie intestinale expectorations (2)

Positif Négatif
Xpert MTB/RIF (1) et histo-pathologie
sur fragment biopsique

TB Culture de BK
Xpert négatif pulmonaire des
Xpert
confirmée expectoration
Positif
s

TB Culture de BK sur fragment

biopsique et considérer le Initier le traitement de
péritonéale
résultat de l’histo-pathologie la TB (3)
confirmée

Granulome avec Granulome sans

nécrose caséeuse nécrose
caséeuse

Traiter comme
TB péritonéale maladie de chron
diagnostiquée
cliniquement
Initier le traitement de la TB (3) Surveillance clinique 1 fois
/mois

En absence
d’amélioration : refaire le
bilan

Si culture revient positive par la suite sur fragment biopsique ou expectoration :

 Initier le traitement de TB (3), si ce n’est pas encore fait ; où
 Poursuivre le traitement de TB, s’il a déjà démarré tout en reclassant le cas en tant que TB confirmée
bactériologiquement

Figure 5. Algorithme de la prise en charge de la tuberculose intestinale.

25
 1. Si Xpert non disponible, faire une microscopie des frottis
2. En cas de difficulté à prélever des expectorations spontanées chez un enfant,
effectuer un test Xpert sur les selles, liquide gastrique, aspirations naso-
pharyngée ou expectorations induites
3. Initier la p.e.c programmatique de la TB conformément aux directives du PNLAT :
enregistrer en tant que cas de TB confirmée bactériologiquement ou
diagnostiquée cliniquement et démarrer le traitement antibacillaire selon le site
anatomique. Si la bactériologie montre une pharmaco-résistance, initier la prise
en charge de la TB pharmaco-résistante.

6. La tuberculose neuro-méningée
A. Description

La tuberculose neuro-méningée est la forme de TEP la plus grave. Il s’agit d’une urgence
médicale. Tout retard de diagnostic et de traitement engage les pronostics fonctionnel et
vital. Elle est plus fréquente chez l’enfant et l’adolescent, mais peut survenir à tout âge.
Parmi les formes neuro-cérébrales, la tuberculose neuro-méningée est la plus prédominante
à côté de laquelle on retrouve, dans une moindre mesure, le tuberculome intracrânien,
l’abcès tuberculeux du cerveau et l’arachnoïdite tuberculeuse qui est caractérisée par une
hypertension intracrânienne et un risque majeur de survenue d’hydrocéphalie.
B. Diagnostic et symptomatologie

Les manifestations cliniques, dont le développement est progressif sur un mode subaiguë ou
chronique associent des céphalées, une fièvre au long cours avec altération de l’état général,
et des troubles de comportement. Des signes d’atteinte basilaire avec paralysie des nerfs
crâniens sont très évocatrices.
Le syndrome méningé peu franc (raideur de la nuque, hypotonie chez l’enfant, maux de tête,
photophobie) est présent dans la plupart des cas. Au premier stade, le patient est
pleinement conscient et ne manifeste aucun signe neurologique focal. Au deuxième stade, il
est conscient mais léthargique et confus avec des manifestations neurologiques telles que la
paralysie de nerfs crâniens ou une hémiparésie. Au troisième stade, l’évolution se fait vers
un état de sidération avec convulsions, paralysies ou l’hémiplégies et le coma. Sans
traitement, l’état du patient se détériore et évolue vers le coma, puis le décès.
Le diagnostic se base sur les symptômes cliniques, les images radiologiques générées par la
tomodensitométrie ou l’IRM cérébrale et la recherche d’une localisation de la tuberculose
dans un autre organe, en particulier au niveau du poumon.
On doit rechercher d’éventuels antécédents personnels de tuberculose et une notion de
contage chez tout malade suspect de tuberculose neuro-méningée. Par ailleurs, ce dernier
doit bénéficier systématiquement : i) d’une radiographie du thorax et, d’examens

26
bactériologiques des expectorations à la recherche d’une tuberculose pulmonaire (voir, les
détails dans la section sur les principes généraux).
Devant la suspicion d’une méningo-encéphalite, l’imagerie cérébrale (TDM ou mieux l’IRM
cérébrale) doit être effectuée avant la ponction lombaire en présence de signes de
localisations neurologiques, des convulsions et d’hypertension intracrânienne avec un score
de Glasgow < 11.
Il est impératif de procéder à une ponction lombaire pour obtenir du liquide céphalo-
rachidien (LCR) qui est typiquement clair et hypertendu. Cependant, il est parfois trouble
sans purulence ou hématique.
Trois tubes de LCR sont prélevés pour étude chimique, cytologique et un tube sera conservé
au réfrigérateur pour examen bactériologique de la tuberculose (Xpert et la culture).
Les examens cyto-biochimiques sont suggestifs d’une tuberculose neuro-méningée en cas
de:
- prédominance lymphocytaire entre 100 et 500 cellules/ml ;
- augmentation de la concentration en protéines >0,6 g/l.
- ratio glycorachie/glycémie inférieur à 0,5.
En l’absence de confirmation bactériologique, le diagnostic de la tuberculose neuro-
méningée peut être retenu sur un faisceau d’arguments épidémiologiques, cliniques,
radiologiques (TDM et IRM cérébrale), immunologiques (IDR ou IGRA),
biologiques(ADA>10U) mis en exergue au cours de l’évaluation du patient. L’ensemble de
ces éléments suggèrent la possibilité d’une tuberculose mais ne constituent pas une preuve
irréfutable pour cette maladie.
C. Traitement
Etant donnée l’urgence médicale que constitue la tuberculose neuro-méningée, le patient
doit être traité le plus rapidement possible (même sans confirmation bactériologique) afin
de réduire au minimum les risques de séquelles neurologiques et surtout le risque de décès.
Le traitement doit associer les médicaments antituberculeux recommandés par le PNLAT
pendant 9 mois chez l’adulte (2RHZE/7RH) et 12 mois chez l’enfant (2RHZE/10RH). Il est
absolument nécessaire d’associer à ces traitements une médication corticostéroïde pendant
au moins 8 semaines.
Le malade doit être suivi et régulièrement évalué par les professionnels de santé du CDTMR
ainsi que par le médecin qui l’a initialement détecté et référé.
La mortalité est non négligeable par survenue de complications soit d’emblée soit au cours
du traitement telles que l’hydrocéphalie et la vascularite cérébrale.
En cas d’hydrocéphalie active, une dérivation du LCR doit être entreprise.

27
 Les séquelles sont fréquentes : cécité, paralysie oculomotrice, déficit moteur, épilepsie et
troubles psychiques.

Contexte clinique évocateur de tuberculose neuro-méningée :

 Évolution subaigüe ou chronique des signes cliniques de méningite avec +/- :
 Notion de contage tuberculeux récent et/ou et/ou antécédents personnels de TB et/ou
 Signes généraux et/ou respiratoires évocateurs de TB

 Ponction lombaire (PL) avec prélèvement de 3 tubes de LCR pour étude cytologique, chimique et bactériologique (Parmi les 3 tubes
de LCR prélevés, un sera gardé réfrigérateur pour examen bactériologique de la TB).
 Radiographie thoracique pour chercher une TB pulmonaire associée
 TDM ou mieux l’IRM cérébrale avant la PL, si signes de localisations neurologiques, convulsions, (HTIC chez l’adulte), GCS < 11

Caractéristiques du LCR compatibles avec la tuberculose neuro-méningée :

 Liquide clair à prédominance lymphocytaire
 Et/ou protéinorachie > 0,6 g/l
 Et/ou rapport glycorachie/glycémie < 0,5
Non
Oui

 Démarrer le traitement en urgence de TB neuro-méningée : 2RHZE/10RH chez l’enfant et l’adolescent et

2RHZE/7RH chez l’adulte avec corticoïdes et enregistrer en tant que cas diagnostiqué cliniquement de TB
pleurale
 Envoyer un tube de LCR pour test Xpert MTB/RIF ultra et culture
 Prélever un échantillon d'expectoration (ou liquide gastrique ou selles chez l’enfant) pour un test Xpert MTB/RIF ultra

Bactériologie de la TB pharmacosensible TB pharmacorésistance

tuberculose négative bactériologiquement confirmée bactériologiquement confirmée

Non Oui
Continuer l’investigation Arguments en faveur de TB neuro-méningée :  Poursuivre le traitement anti Initier la prise en charge
à la recherche d’autres clinique, radiologique, biologique, bacillaire déjà initié programmatique de la TB pharmaco-
étiologies immunologique (Test IDR ou IGRA) • Reclasser le cas en tant que TB résistante en vigueur dans le PNLAT
confirmée bactériologiquement

Figure 6.Démarche diagnostique chez un patient présumé atteint de tuberculose neuro-méningée.

Parmi les 3 tubes de LCR prélevés, un sera gardé réfrigérateur pour examen bactériologique
de la tuberculose Xpert MTB /RIF ultra et culture.

7. La tuberculose ostéo-articulaire
Il existe plusieurs de tuberculoses ostéo-articulaires les plus fréquentes dont le Mal de Pott
(ou spondylidiscite tuberculeuse), suivi de la mono-arthrite chronique (ou mono-arthrite
tuberculeuse) dont les localisations typiques sont celles de la hanche et du genou.

7.1. Le Mal de Pott

A. Généralités

Typiquement, ce sont les vertèbres de la région dorso-lombaire qui sont le plus atteintes. Les
lésions tuberculeuses débutent au niveau du disque intervertébral, puis s’étendent aux
corps des vertèbres qui se décalcifient et se détruisent progressivement entrainant un
tassement vertébral et une déformation de la colonne vertébrale associée à une gibbosité
dorsale qui apparait à un stade ultérieur. La destruction vertébrale peut être à l’origine de
compressions médullaires engendrant une paralysie des membres inférieurs.

28
Au cours de l’évolution de la maladie, des abcès froids para vertébraux peuvent se former et
même fistuliser au niveau de la peau. Ces derniers peuvent diffuser au niveau de l’une ou
des deux fosses iliaques, voire même au niveau du Triangle de Scarpa.
B. Diagnostic
Cliniquement, le symptôme majeur est une douleur dorso-lombaire constante sous forme de
rachialgies et/ou radiculalgies subaiguës ou chroniques cette douleur est souvent localisée
mais peut irradier de manière identique à une sciatalgie. Elle est croissante et passe par des
paroxysmes séparés par des période d’accalmie avec persistance d’un fond douloureux
même à l'état de repos. A l’examen physique, la douleur est exacerbée par un examen de
percussion de la zone atteinte.
Les signes généraux associés à une tuberculose évolutive (asthénie, anorexie, perte
pondérale, sueur nocturne et fébricule) sont souvent présents.
Une paraplégie peut s’installer de façon brutale avec parfois des troubles de la sensibilité
des membres inférieurs et des troubles sphinctériens.
La radiographie de la colonne vertébrale montre une déminéralisation des vertèbres
atteintes, l’oblitération de l’espace intervertébral et de l’ombre des abcès para vertébraux.
La TDM panrachidienne montre classiquement la destruction des corps vertébraux, la
réduction de l’épaisseur discale, l’érosion des plateaux vertébraux et des abcès para
vertébraux.
L’IRM panrachidienne permet de juger de l’extension des lésions aux parties molles, de la
compression de la moelle épinière ou de la présence de l’arachnoïdite. Elle est indispensable
pour une détection précoce des lésions. A défaut, on peut réaliser un scanner pan
médullaire.
Une fois que le diagnostic de Mal de Pott est suspecté, on doit systématiquement chercher
chez le patient des antécédents personnels de tuberculose et une notion de contage
tuberculeux. Il doit systématiquement bénéficier d’une radiographie du thorax. Les examens
bactériologiques des expectorations doivent être effectués en cas de signes d’appel
respiratoires et/ou de lésions à la radiographie thoracique ou d’immunodépression.
Il faut procéder à la ponction, en général scanno guidée, des abcès para-vertébraux ou des
fosses iliaques ou du Triangle de scarpa avec examen bactériologique de la tuberculose des
produits de ponction (Xpert, et culture ou examen direct si Xpert non disponible) :
- Si la bactériologie (Xpert ou examen direct) sur le liquide de ponction est positive, il
faut traiter comme une spondylidiscite tuberculeuse.
- Si la bactériologie (Xpert ou examen direct) est négative sur le liquide de ponction, il
faut réaliser une ponction biopsique disco vertébrale scano guidée avec examen
bactériologique de la tuberculose (Xpert, et culture, examen direct si Xpert non
disponible) et examen histologique des fragments prélevés.

29
 - Si une intervention chirurgicale, réparatrice ou pour lever une compression
neurologique, est effectuée, des examens histopathologiques et bactériologiques
(Xpert et culture, examen direct si Xpert non disponible) doivent être réalisés sur les
fragments des tissus atteints qui sont prélevés au cours de l'intervention.
- Si la bactériologie (Xpert ou examen direct) est positive et/ou l’histologie montre un
granulome épithélio-giganto cellulaire avec nécrose caséeuse, il faut traiter comme
spondylidiscite tuberculeuse.
- Si la bactériologie (Xpert ou examen direct) est négative et/ou l’histologie ne montre
pas un granulome épithélio-giganto cellulaire avec nécrose caséeuse, la décision sera
prise en fonction des résultats de la culture (les fragments biopsiques ou/et du
contenu des abcès froids) :
 Si la culture (les fragments biopsiques ou/et le contenu des abcès froids) est
positive, il faut traiter comme spondylidiscite tuberculeuse.
 Si la culture (les fragments biopsiques ou/et le contenu des abcès froids) est
négative, il faut rediscuter le cas avec avis pluridisciplinaire pour prise de
décision.
Si l’un des examens bactériologiques effectué sur les fragments biopsiques et/ou le contenu
des abcès froids est positif, le Mal de Pott est alors bactériologiquement confirmé et le
malade doit être enregistré et traité conformément aux directives du PNLAT.
C. Traitement
Tout malade chez qui un Mal de Pott a été diagnostiqué doit être traité avec une association
de médicaments antituberculeux conformément aux directives du PNLAT, pendant 9 mois
(2RHZE/7RH) chez l’adulte et pendant 12 mois chez l’enfant l’adolescent (2RHZE/10 RH).
Parfois, on peut recourir un traitement chirurgical en cas de déficits neurologiques avancés,
d’absence d’amélioration neurologiques après 6 à 8 semaines de traitement antituberculeux
et en cas de cyphose de plus de 40 degrés au moment du diagnostic.
En l’absence de confirmation, le diagnostic de Mal de Pott peut être retenu sur la base
d’arguments épidémiologiques, cliniques, radiologiques, immunologiques (IDR ou IGRA),
biologiques, et histopathologiques.
En cas d’association d’une tuberculose pulmonaire avec un Mal de Pott, il faut traiter
comme tuberculose osseuse.
Il est important d’assurer une surveillance rapprochée du malade et en l’absence
d’amélioration, il faut rebilanter le malade à la recherche d’autres diagnostics.

7.2. Mono-arthrite tuberculeuse (ou mono-arthrite chronique)

A. Généralités

30
La mono-arthrite chronique peut affecter n’importe quelle articulation ; mais les
localisations les plus fréquentes sont la hanche et le genou.
Cliniquement, elle se caractérise par une tuméfaction douloureuse subaiguë ou chronique
évoluant en général pendant plus de 6 semaines, avec une perte progressive de la fonction
de l’articulation et les signes généraux sont peu fréquents.
Sans prise en charge, elle évolue vers la destruction de l’articulation qui se déforme avec
limitation significative de son spectre de mobilité ce qui est à l’origine d’une claudication et
d’une raideur.
B. Diagnostic

La radiographie montre l’ampleur de la destruction et de l’extension des lésions, en

particulier aux parties molles. Au début, la radiographie de l’articulation est normale puis on
note une apparition progressive d’un pincement, d’érosions et de géodes.
L’échographie montre habituellement un épanchement articulaire et un épaississement
synovial.
Bien que le rendement des examens bactériologiques sur le liquide synovial soit modeste,
ces derniers doivent être systématiquement effectués. Par contre le rendement est meilleur
avec les fragments biopsiques prélevés sur la biopsie synoviale.
Il faut pratiquer en 1er lieu une ponction articulaire (à l’aveugle ou echoguidée) avec examen
bactériologique du liquide synovial (Xpert et culture, examen direct si Xpert non disponible) :
 Si la bactériologie du liquide de ponction articulaire (Xpert ou examen direct) est
positive, il faut traiter comme tuberculose ostéo articulaire.
 Si la bactériologie sur le liquide de ponction articulaire (Xpert ou examen direct) est
négative, on réalise une biopsie synoviale echoguidée avec examen bactériologique
(Xpert, examen direct si Xpert non disponible, culture) et histologiques des fragments
biopsiques prélevés :
o En cas de fistules ou d’abcès, on demandera systématiquement des examens
bactériologiques habituel de la tuberculose sur les liquides drainés (Xpert ou
examen direct si Xpert non disponible et culture).
o Si la bactériologie du fragment biopsique synoviale (Xpert ou examen direct)
est positive et/ou l’histologie montre un granulome épithélio-giganto
cellulaire avec nécrose caséeuse, il faut traiter comme tuberculose ostéo
articulaire.
 Si la bactériologie du fragment biopsique synoviale (Xpert ou examen direct) est
négative et/ou l’histologie ne montre pas un granulome épithélio-giganto cellulaire
avec nécrose caséeuse, la décision sera prise en fonction des résultats de la culture
(liquide articulaire ou biopsie synoviale) :

31
  Si la culture (liquide articulaire ou biopsie synoviale) est positive, il faut traiter
comme tuberculose ostéo articulaire ;
 Si la culture (liquide articulaire ou biopsie synoviale) est négative, il faut mener à
nouveau une discussion pluridisciplinaire en vue de prendre une décision
adéquate.
Une fois que le diagnostic de mono-arthrite tuberculeuse est suspecté comme étant
possible, on doit systématiquement rechercher chez le patient des antécédents personnels
de tuberculose et une notion de contage tuberculeux. Ce dernier doit systématiquement
bénéficier d’une radiographie du thorax. Les examens bactériologiques des expectorations
doivent être effectués en cas de signes d’appel respiratoires, de lésion radiologique au
niveau du poumon ou en cas d’immunodépression (voir, ci-dessus, les détails dans la section
sur les principes généraux).
En l’absence de confirmation, le diagnostic de mono-arthrite tuberculeuse peut être retenu
sur la base d’arguments épidémiologiques, cliniques, radiologiques, immunologiques (IDR ou
IGRA), biologiques, et histopathologiques.
Une fois que le diagnostic de la mono arthrite tuberculeuse est retenu, le patient doit être
enregistré et traité avec une association de médicaments antituberculeux en conformité
avec les directives du PNLAT, pendant 9 mois (2RHZE/7RH) chez l’adulte et pendant 12 mois
chez l’enfant l’adolescent (2RHZE/10 RH). Parfois, le recours à un traitement chirurgical
précoce ou tardif peut s’avérer nécessaire.
En cas d’association d’une tuberculose pulmonaire avec une mono-arthrite tuberculeuse, il
faut traiter le cas comme tuberculose osseuse.
Il faut veiller à assurer une surveillance rapprochée du malade. En l’absence d’amélioration,
il faut rebilanter le malade à la recherche d’autres diagnostics.
NB. Tout malade atteint par un Mal de Pott ou une mono-arthrite tuberculeuse doit être
suivi et régulièrement évalué par les professionnels de santé du CDTMR ainsi que par le
médecin spécialiste de l’organe concerné.

32
 Mono arthrite subaiguë ou chronique
(> 6 semaines)

Imagerie : Ponction articulaire

Radio standard, Echographie A l’aveugle ou écho guidée

Liquide articulaire (LA) jaune opaque ou

Liquide articulaire (LA) purulent.
trouble
Etude Cyto bactériologie +recherche de
Etude Cyto bactériologie +recherche de
microcristaux microcristaux

Xpert MTB/RIF Eliminer une arthrite

Examen direct si Xpert non bactérienne à
dispnible
Culture
pyogènes

Si Xpert et/ou examen Si Xpert et/ou examen

direct positif direct négatif

Biopsie synoviale (BS)

échoguidée

Xpert, culture et Histologie

Xpert : positif Xpert : négatif et/ou histologie :

Et/ou histologie: Granulome granulome sans Nécrose caséeuse
avec Nécrose caséeuse
Mono arthrite
tuberculeuse
Culture (LA OU BS)

Traitement Si culture positive Si culture négative (LA ou BS)

(LA ou BS)

Si besoin, Rediscution pluridisciplinaire pour prise de

traitement décision
Antituberculeux
chirurgical

Figure 7. Algorithme Mono-arthrite tuberculeuse.

33
 Rachialgies d’intensité croissante subaiguës ou chroniques
+/-radiculalgies ou déficit neurologique
+/-Signes généraux (Fièvre, amaigrissement)

Imagerie :
Radio standard du rachis
IRM panrachidienne (à défaut TDM rachis)

Signes hautement évocateurs de spondylodiscite tuberculeuse (ST)

Radio Thorax Face

Anomalie évocatrice Normale Ponction biopsie disco

de tuberculose vertébrale +/-ponction
d’abcès para vertébral
scanno guidée
Expectoration : Xpert,
Examen direct si Xpert non
disponible, culture
Xpert, culture et Histologie

Positif Négatif

Xpert: Positif Xpert: négatif

Et/ou histologie : et/ou histologie: Granulome
Tuberculose Granulome avec nécrose sans nécrose caseuse
caseuse

Traitement Culture positive

Culture négative

Traitement Chirurgie : Rediscution pluridisciplinaire

Antituberculeu Déficits neurologiques avancés, absence pour prise de décision.
x d’amélioration neurologique après 6 à 8
semaines de traitement antituberculeux.
Cyphose> 40 degrés au moment du diagnostic

Figure 8. Algorithme de prise en charge d’un mal de pott.

34
8. La tuberculose uro-génitale
Toutes les parties de l’appareil uro-génital peuvent être affectées par la TB. L’atteinte rénale
est considérée comme constante quelle que soit la localisation des lésions tuberculeuses sur
ledit appareil. Le rein est atteint en premier lors d’une diffusion hématogène du bacille à
partir d’une lésion tuberculeuse initialement localisée au niveau du poumon. L’atteinte peut
se faire également par voie lymphatique. La maladie diffuse en suivant les voies excrétrices
urinaires jusqu’aux différentes composantes des organes génitaux. Les lésions peuvent
exister au niveau des calices, du bassinet, de l’uretère, de la vessie, de l’urètre, de
l’épididyme, du testicule, de la prostate et du périnée. Ces lésions peuvent coexister à
différents stades du processus évolutif. En effet, des lésions jeunes (ex. : ulcéro-caséeuses)
peuvent être observées en même temps que des lésions anciennes (ex. : fibreuses ou
calcifiés).
Il est admis que chez l’homme la tuberculose affecte, le plus souvent, à la fois l’appareil
urinaire et l’appareil génital, alors que chez la femme elle peut affecter les voies urinaires
indépendamment de la sphère génitale, et inversement.
Les 2 formes de tuberculose urogénitale les plus fréquentes sont : la tuberculose génitale et
la tuberculose urinaire.

8.1. La tuberculose génitale

A. Généralités

On distingue 3 formes de tuberculose génitale chez l’homme : la tuberculose

épididymaire (unilatérale ou bilatérale), l’orchiepididymite tuberculeuse (unilatérale ou
bilatérale) et la tuberculose prostatique.
B. Diagnostic et traitement

Les manifestations cliniques dues à une tuberculose génitale sont les suivantes : une
douleur scrotale, une masse scrotale, une épididymite ou une orchiépididymite trainante.
Une tuberculose génitale peut être également révélée par une infertilité. L’examen du
sperme révèle en général une leucospermie.
Ainsi, devant un tableau évocateur de tuberculose épididymaire ou prostatique :
 Il faut effectuer des examens bactériologiques de la tuberculose (Xpert et
culture) sur le sperme, les urines, le liquide fistulisé et les secrétions prostatiques :
 Si l’examen bactériologique de la tuberculose est positif, il faut démarrer le
traitement antituberculeux ;

35
  Si l’examen bactériologique de la tuberculose s’est révélé négatif avec une
forte suspicion de tuberculose génitale, il faut réaliser une biopsie du nodule
épididymaire ou une biopsie prostatique avec examen histopathologique et
bactériologique de la tuberculose (Xpert et culture).
Particularités chez la femme :
 Chez la femme, la tuberculose génitale peut être révélée par des douleurs
pelviennes et/ou abdominales persistantes avec ou sans perturbation du cycle
menstruel.
 Il faut effectuer des examens bactériologiques sur le sang des menstruations
(Xpert et culture) :
 Si l’examen bactériologique est positif, il faut démarrer le traitement
antituberculeux ;
 Si l’examen bactériologique s’est révélé négatif avec une forte suspicion de
tuberculose génitale, il faut réaliser une biopsie de l’endomètre avec
examen histopathologique et bactériologique de la tuberculose (Xpert et
culture) ;
 Si la tuberculose génitale est confirmée, il faut démarrer le traitement
antituberculeux selon les directives du PNLAT (2RHZE/4RH) ;
 En l’absence de confirmation bactériologique, le diagnostic de tuberculose
génitale peut être retenu sur un faisceau d’arguments épidémiologiques,
cliniques, radiologiques, histologiques, immunologiques (IDR ou IGRA),
endoscopiques et biologiques…
 Il faut assurer une surveillance rapprochée du malade. S’il n’y a pas
d’amélioration, rebilanter le malade à la recherche d’autres diagnostics.

8.2. La tuberculose urinaire

A. Généralités
La tuberculose urinaire regroupe la tuberculose rénale (qui est exceptionnellement
rencontrée actuellement) et la tuberculose des voies urinaires qui est la plus fréquente et
qui englobe : la tuberculose urétérale, vésicale et urétrale.
B. Diagnostic et traitement

Les manifestations cliniques dues à une tuberculose des voies urinaires sont les
suivantes : une hématurie, une lombalgie, ou même des coliques néphrétiques, une
cystite à répétition ou trainante avec troubles mictionnels rebelles au traitement. Elle
peut même être révélée tardivement au stade d’insuffisance rénale.

36
L’examen cytobactériologique des urines (ECBU) fait 3 jours de suite, sur les urines
matinales après restriction hydrique la veille montre une leucocyturie amicrobienne.
Ainsi, devant un tableau évocateur de tuberculose urinaire (urétérale, vésicale ou
urétrale) il faut :
 Réaliser sur les urines un examen bactériologique de la tuberculose (Xpert et
culture) ;
 Explorer l’atteinte des voies urinaires par la réalisation d’un uro scanner ou d’une
urographie intraveineuse. Cette imagerie peut révéler des calcifications, un rein
muet, des cavernes parenchymateuses et des sténoses multiples des voies
urinaires (calices et/ou du bassinet et/ou de l’uretère) avec dilatation d’amont :
 Si l’examen bactériologique de la tuberculose au niveau des urines s’est révélé
positif avec des images évocatrices, il faut démarrer le traitement
antituberculeux ;
 Si l’examen bactériologique de la tuberculose au niveau des urines est négatif
avec des images évocatrices de la tuberculose urinaire, il faut réaliser une
cystoscopie/urétéroscopie et biopsie avec examen histopathologique et
bactériologique (Xpert et culture) ;
 Si la tuberculose urinaire est confirmée, il faut démarrer le traitement
antituberculeux selon les directives du PNLAT.
 En l’absence de confirmation bactériologique, le diagnostic de tuberculose urinaire
peut être retenu sur un faisceau d’arguments épidémiologiques, cliniques,
radiologiques, histologiques, immunologiques (IDR ou IGRA), endoscopiques et
biologiques. Il faut assurer une surveillance rapprochée du malade. S’il n’y a pas
d’amélioration, demander un bilan complémentaire à la recherche d’autres
diagnostics.
Une fois que le diagnostic de tuberculose urogénitale est identifié comme étant possible, on
doit systématiquement chercher chez le patient des antécédents personnels de tuberculose
et une notion de contage. Il doit systématiquement bénéficier d’une radiographie du thorax.
Les examens bactériologiques des expectorations doivent être effectués s’il y a des signes
d’appel respiratoires ou des lésions radiologiques au niveau du poumon (voir, ci-dessus, les
détails dans la section sur les principes généraux).
Tout malade chez qui une tuberculose uro-génitale a été diagnostiquée sur des preuves
bactériologique ou retenue sur des éléments cliniques ou paracliniques doit être traité avec
une association de médicaments antituberculeux pendant 6 mois (2RHZE/4RH) en
conformité avec les directives du PNLAT.
Le malade doit être suivi et régulièrement évalué par les professionnels de santé du CDTMR
ainsi que par le médecin réfèrent de l’organe concerné.

37
38
 Signes de présomption de TB uro-génitale

TB génitale TB urinaire

Tuberculose génitale masculine TB rénale TB des voies urinaires :

- TB épididymaire  TB urétérale
-Orchiépididymite tuberculeuse  TB vésicale
-TB prostatique  TB urétrale

Douleur scrotale, Masse scrotale  Hématurie, lombalgie chronique, colique

Épididymite ou orchiépididymite trainante néphrétique, Cystite à répétition ou
Infertilité ; trainante, troubles mictionnelles rebelles
Examen du sperme : leucospermie  Insuffisance rénale,
 Examen cytobactériologique des urines :
leucocyturie amicrobienne

Examen bactériologique de TB (Xpert et culture) au

niveau : Sperme, urine, liquide fistulisé, sécrétions
prostatiques  Examen bactériologique de TB : Xpert et
culture au niveau des urines
 Imagerie pour explorer les voies urinaires :
Mise en évidence du BK
? Uro- scanner, urographie intraveineuse

Non Oui
Absence du BK dans les
Présence du BK dans
urines + images
les urines + images
évocatrices à l’imagerie
Forte suspicion de Démarrer traitement évocatrices de TB
TB génitale antituberculeux
Cystoscopie/Urétéroscopie et
biopsie avec :
Biopsie épididymaire ou prostatique avec  Examen histopathologique
examen bactériologique de TB (Xpert et  Examens bactériologiques de TB :
culture) et examen histopathologique Xpert et culture

Mise en évidence du BK Mise en évidence du BK

? ?
Oui Non Oui
Non

Arguments en Arguments en
faveur de TB ? faveur de TB ?

Oui Non Oui

Non

Autres Démarrer traitement Autres Démarrer traitement

diagnostics diagnostics antituberculeux
antituberculeux

Figure 9. Algorithme de prise en charge de la tuberculose uro-génitale

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40