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    Inscr Stage

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    Inscription aux stages

    Coordonnées du responsable de l'enfant (parent, tuteur, éducateur) qui demande l’inscription :

    Prénom:......................................................... Nom : ............................................................................


    Adresse: No................................................... rue : ..............................................................................
    Code postal : ................................................ Localité :..........................................................................
    E-mail : ......................................................... tél. / GSM :......................................................................

    Coordonnées de l'enfant:

    Nom : ……………………………………………… Prénom : …………………………………………………

    Date de naissance : ……………………………………………………………..

    Choix du stage : ……………………………………………………………………

    Enfant(s) supplémentaire(s):
    Déduction de 5€ par activité à partir du 2ème enfant de la même famille.

    Nom : ……………………………………………… Prénom : …………………………………………………

    Date de naissance : ……………………………………………………………..

    Choix du stage : ……………………………………………………………………

    Nom : ……………………………………………… Prénom : …………………………………………………

    Date de naissance : ……………………………………………………………..

    Choix du stage : …………………………………………………………..………………………….

    J’autorise le Centre Culturel de Beauraing à utiliser les éventuelles photos prises au cours des
    activités et sur lesquelles mon enfant figure, pour la publicité et le site de celui-ci.

    OUI

    NON

    Renseignements bancaires :
    Afin que votre pré-inscription par téléphone soit valable et définitive, nous vous prions de bien vouloir
    effectuer le paiement du stage au numéro de compte bancaire BE46 0682 2013 2736 dans les 10
    jours ouvrables. Merci d’indiquer le nom de l’enfant et le nom du stage choisi.

    En cas d'absence de l'enfant, aucun remboursement n'est envisagé excepté si vous trouvez un
    remplaçant de la même tranche d'âge pour la même période, ou cas de force majeure.

    Centre culturel de Beauraing asbl – 3 rue de l’aubépine – 5570 Beauraing –


    082/71 30 22 – [email protected]
    BE 46 0682 2013 2736
    Fiche santé individuelle

    Cette fiche a pour objectif d’être au plus près de votre enfant en cas de nécessité. Elle sera un
    appui pour les responsables ou le personnel soignant en cas de besoin. Il est essentiel que les
    renseignements que vous fournissez soient complets, corrects et à jour au moment des
    activités concernées. N’hésitez pas à ajouter des informations écrites ou orales auprès des
    animateurs si cela vous semble utile.

    Identité du participant
    Prénom:................................................................ Nom : ...................................................................................
    Né(e) le:................................................................ ..............................................................................................
    Adresse: No.......................................................... rue : ......................................................................................
    Code postal : ........................................................ Localité :.................................................................................
    E-mail : ................................................................. tél. / GSM :..............................................................................

    Merci de joindre
     Une vignette mutuelle

    Personnes à contacter en cas d’urgence (si autre que coord du responsable)


    1. Nom, Adresse : ................................................ ................................................................................................
    Lien de parenté : .................................................. ................................................................................................
    E-mail : ................................................................. tél. / GSM :..............................................................................

    2.Nom, Adresse : ................................................. ................................................................................................


    Lien de parenté : .................................................. ................................................................................................
    E-mail : ................................................................. tél. / GSM :..............................................................................

    Médecin(s) traitant(s)
    1.Nom - Adresse : ................................................ ................................................................................................
    E-mail :................................................................. tél. / GSM : .............................................................................

    2.Nom - Adresse : ................................................ ................................................................................................


    E-mail :................................................................. tél. / GSM : .............................................................................

    Informations confidentielles concernant la santé du participant


    Y a-t-il des données médicales spécifiques importantes à connaître pour le bon déroulement du
    stage? (ex. : problèmes cardiaques, épilepsie, asthme, diabète, mal des transports, rhumatisme,
    somnambulisme, affections cutanées, handicap moteur ou mental…) Indiquez la fréquence, la gravité
    et les actions à mettre en œuvre pour les éviter et/ou y réagir.
    ...................................................................................................................................................................
    ...................................................................................................................................................................
    ...................................................................................................................................................................
    ...................................................................................................................................................................
    ............................................................

    Le participant est-il en ordre de vaccination contre le tétanos? OUI / NON Date du dernier rappel :...................

    Centre culturel de Beauraing asbl – 3 rue de l’aubépine – 5570 Beauraing –


    082/71 30 22 – [email protected]
    BE 46 0682 2013 2736
    Le participant est-il allergique à certaines substances, aliments ou médicaments ? OUI / NON
    Si oui, lesquels ? ..................................................................................................................................................

    Quelles en sont les conséquences? .....................................................................................................................


    A-t-il un régime alimentaire particulier? OUI / NON Si oui, lequel? .....................................................................
    ...............................................................................................................................................................................
    Autres renseignements concernant le participant que vous jugez importants (problèmes psychiques
    ou physiques, port de lunettes ou appareil auditif…) ..............................................................................................
    .................................................................................................................................................................................
    Le participant doit-il prendre des médicaments ? OUI / NON
    Nom du médicament En quelle quantité? Quand?

    Est-il autonome dans la prise de ces médicaments ? OUI / NON (Nous rappelons que les
    médicaments ne peuvent pas être partagés entre les participants)

    Remarques
    Nous demandons que les enfants soient propres. N’hésitez pas à nous contacter si vous avez des
    questions.
    Les animateurs disposent d’une boîte de premiers soins. Dans le cas de situations ponctuelles ou
    dans l’attente de l’arrivée du médecin, ils peuvent administrer les médicaments cités ci-dessous et ce
    à bon escient : Paracetamol, désinfectant (Cedium®), arnica, pommade calmante.
    «J’autorise le médecin à prendre les décisions qu’il juge urgentes et indispensables pour assurer
    l’état de santé de l’enfant, même s’il s’agit d’une intervention chirurgicale à défaut de pouvoir être
    contacté personnellement.»

    Date et signature :

    Les informations contenues dans la fiche santé sont confidentielles. Les informations communiquées
    ici ne peuvent donc être divulguées si ce n’est au médecin ou tout autre personnel soignant consulté.

    Centre culturel de Beauraing asbl – 3 rue de l’aubépine – 5570 Beauraing –


    082/71 30 22 – [email protected]
    BE 46 0682 2013 2736

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