Af Demande Salaries

N° d’affilié de l’employeur :
Demande d’allocations familiales pour salarié
Si les enfants sont issus de plusieurs unions, veuillez remplir un questionnaire par union
Requérant - Requérante
Nom : Prénom :
Adresse privée :
No postal : Localité :
Tél. privé : Nationalité :
Date de naissance : No AVS :
Etat civil : Depuis le :
Pour les parents divorcés ou non mariés,
qui détient l’autorité parentale? □ la mère □ le père □ partagée
Nom de l’employeur:
Adresse :
Votre salaire* est-il plus élevé que celui obtenu par l’autre parent? □ Oui □ Non
* Dans certaines situations, le salaire le plus élevé désignera le bénéficiaire des allocations.
Autre parent □ conjoint-e □ concubin-e □ ex-conjoint-e □ partenaire enregistré

Nom : Prénom :
Adresse privée :
Date de naissance : Nationalité :
Etat civil : Depuis le :
Situation professionelle : □ salarié-e □ indépendant-e □ au chômage
□ sans activité lucrative □ agriculteur-trice indépendant-e
Nom de l’employeur:
Adresse :
600-05-01-rb 11-15
Taux d’activité: Canton/pays de travail: Dès le:
Route du Lac 2 | 1094 Paudex | Case postale 1215 | 1001 Lausanne | T +41 (0)58 796 39 13 | F +41 (0)58 796 34 31
[email protected] | www.centrepatronal.ch
Activité auprès d’un second employeur
Requérant-e
□ Non □ Oui, depuis le :
Le cas échéant, nom de l’employeur:
Adresse :
Taux d’activité: Canton/pays de travail:
Le salaire est-il plus élevé que celui obtenu
auprès de votre premier employeur? □ Oui □ Non
Autre parent
□ Non □ Oui, depuis le :
Le cas échéant, nom de l’employeur:
Adresse :
Taux d’activité: Canton/pays de travail:
Le salaire est-il plus élevé que celui obtenu
auprès de votre premier employeur? □ Oui □ Non
ENFANTS POUR LESQUELS L’ALLOCATION EST DEMANDÉE
Nom et prénom Date de Adresse de Revenu L’enfant est-il

naissance chaque enfant propre de
(jj.mm.aa) (si différente de celle l’enfant hors mariage
du requérant) (salaire, ind.
du mariage
du mariage
du conjoint
précédent
ou adopté
N° AVS de l’enfant Sexe journalières)
voir la carte suisse d’assurance recueilli
maladie
□M □F Fr.
□□□□□
□M □F Fr.
□□□□□
□M □F Fr.
□□□□□
□M □F Fr.
□□□□□
□M □F Fr.
□□□□□
A remplir par le requérant - la requérante
Si vous revendiquez l’allocation de naissance, au jour de l’accouchement,

la mère était-elle domiciliée en Suisse depuis 9 mois? □ Oui □ Non
L’allocation est demandée à partir du :
Elle doit être versée
sur mon compte bancaire ou postal suivant :
Nom de la banque :
ou
No CCP:
IBAN No:
Titulaire:
Adresse :
Le soussigné / la soussignée certifie avoir répondu exactement et complètement à

toutes les questions ci-dessus. II / elle reconnaît à la caisse le droit de demander le
remboursement d’allocations indûment touchées.
Date: Signature:
A remplir par l’employeur
L’employeur certifie que l’employé est à son service

depuis le: (cas échéant) jusqu’au:
Lieu de travail : Canton :
Salaire mensuel: Fr. Taux d’activité :
Date: Timbre et signature:

DOCUMENTS ET JUSTIFICATIFS À PRÉSENTER (sous forme de copies)
A chaque demande d’allocations familiales, il faut joindre:
Dans tous les cas
• le livret de famille ou le certificat de famille complet; à défaut l’acte de mariage et les actes
de naissance des enfants.
• pour les étrangers (sauf permis c): les livrets pour étrangers ou une attestation récente du
contrôle des habitants du lieu de domicile pour toute la famille.
• un certificat de radiation de la dernière caisse qui a versé les allocations familiales.
• pour les enfants domiciliés à l’étranger, une attestation de non paiement de la caisse
d’allocations du pays de domicile.
En cas de chômage
• une copie du dernier décompte de chômage.
En cas de séparation ou de divorce
• un extrait des mesures judiciaires indiquant la date, l’attribution de l’autorité parentale et de

la garde des enfants.
Pour les enfants de parents non mariés
• l’acte de reconnaissance éventuel.

• la convention sur l’autorité parentale éventuelle.
Pour les enfants de 16 à 20 ans, incapables de travailler en raison d’une maladie,

d’un accident ou d’une infirmité
• un certificat attestant l’incapacité de travail de l’enfant ou une décision de l’Al.
Pour les enfants jusqu’à 25 ans, aux études ou en apprentissage
• une attestation de l’établissement d’études mentionnant la période.

• un contrat d’apprentissage.
• une attestation de stage mentionnant le salaire mensuel et la période.
Aucune demande ne sera prise en considération sans les pièces

justificatives demandées
Dans certains cas, la caisse peut être amenée à demander des renseignements et/ou des documents complémentaires.

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Demande d’allocations familiales pour salarié

Autre parent □ conjoint-e □ concubin-e □ ex-conjoint-e □ partenaire enregistré

Nom et prénom Date de Adresse de Revenu L’enfant est-il

Si vous revendiquez l’allocation de naissance, au jour de l’accouchement,

Le soussigné / la soussignée certifie avoir répondu exactement et complètement à

A remplir par l’employeur

L’employeur certifie que l’employé est à son service

Date: Timbre et signature:

A chaque demande d’allocations familiales, il faut joindre:

Dans tous les cas

• une copie du dernier décompte de chômage.

En cas de séparation ou de divorce

• un extrait des mesures judiciaires indiquant la date, l’attribution de l’autorité parentale et de

Pour les enfants de parents non mariés

• l’acte de reconnaissance éventuel.

Pour les enfants de 16 à 20 ans, incapables de travailler en raison d’une maladie,

• un certificat attestant l’incapacité de travail de l’enfant ou une décision de l’Al.

Pour les enfants jusqu’à 25 ans, aux études ou en apprentissage

• une attestation de l’établissement d’études mentionnant la période.

Aucune demande ne sera prise en considération sans les pièces

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