Scribd Logo
Importer

Bienvenue sur Scribd !

  • 52 vues

    Mutuel Le

    Transféré par

    qhnq294htn

    Droits d'auteur :

    © All Rights Reserved
    Téléchargez comme PDF, TXT ou lisez en ligne sur Scribd

    Mutuel Le

    Transféré par

    qhnq294htn
    52 vues2 pages

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Formats disponibles

    PDF, TXT ou lisez en ligne sur Scribd

    Avez-vous trouvé ce document utile ?

    Ce contenu est-il inapproprié ?

    Droits d'auteur :

    © All Rights Reserved
    Téléchargez comme PDF, TXT ou lisez en ligne sur Scribd
    Télécharger au format pdf ou txt
    52 vues2 pages

    Mutuel Le

    Transféré par

    qhnq294htn

    Droits d'auteur :

    © All Rights Reserved
    Téléchargez comme PDF, TXT ou lisez en ligne sur Scribd
    Télécharger au format pdf ou txt
    Vous êtes sur la page 1sur 2

    ATTESTATION DE TIERS PAYANT Période de validité :

    GROUPAMA D'OC 30/01/2024 au 31/12/2024


    N° AMC : 09420001 DROITS EN LIGNE OUVERTS / IDB
    Typ Conv : voir colonnes, CSR : Assuré Social : REAU VIRGINIE
    N° adhérent : F0070102 N° INSEE : 2 94 09 31 555 465 87
    R Code GR : 01 311 Complément GR : N° contrat : 414090860007

    Bénéficiaire(s) du Tiers Payant Dépenses de santé concernées par le tiers payant


    Nom - Prénom PHAR* MED* SVIL* CSTE* TRAN HOSP CHAM EXTE OPTI DEPR DESO DEOR*
    OC/ OC/ AUDI
    Date de Naissance (J/M/A) Rang Typ Conv SP SP SP SP OC ROC:SP
    OC ROC:SP SE/GG SE/GG SE/GG SP
    REAU VIRGINIE 100% 100% 100% 100% 100% 100% 35 Eur 100% PEC PEC 100% 100%
    09/09/1994 1 (1) (1)
    REAU CASSIOPEE 100% 100% 100% 100% 100% 100% 35 Eur 100% PEC PEC 100% 100%
    26/02/2022 1 (1) (1)
    REAU ORION 100% 100% 100% 100% 100% 100% 35 Eur 100% PEC PEC 100% 100%
    26/05/2023 1 (1) (1)
    XXXXXXXXXXXXXXX

    Pour les séjours en psychiatrie, une demande de prise en charge * règles de calcul 02A : MT RC = %TR - MRO Important :
    est obligatoire (voir indication au verso). MAS et EHPAD exclus (1) Faire votre demande de Prise En Charge à l'aide des indications au verso
    Seules les dépenses avec la
    mention SP sont prises en
    charge par SP santé.
    Signification de la codification :
    Réservé aux contacts clients
    Tél. 0 969 320 319(appel non surtaxé)
    PHAR : Pharmacie remboursable [email protected]
    MED : Médecin généraliste, spécialiste Votre espace client : www.groupama.fr
    SVIL : Sage-femme, laboratoires, radiologues Appli mobile : Groupama et moi
    auxiliaires médicaux et fournisseurs (sauf GROUPAMA D'OC
    opticiens et audioprothésistes) 21 avenue de la Marne
    32020 AUCH Cedex 9
    CSTE : Centres de Santé (hors dentaire)
    TRAN : Transporteur sanitaire Réservé aux professionnels de santé
    HOSP : Hospitalisation
    CHAM : Chambre particulière
    - HOSP, EXTE :
    Adresse : voir ci-dessus Attestation
    EXTE : Soins externes (Hôpital public) [email protected] de tiers payant
    santé
    OPTI : Opticien (verres, monture, lentille, ...) Fax : 05 62 60 90 49
    - OPTI, AUDI, DESO, DEPR :
    AUDI : Audioprothèse
    Sévéane : www.seveane.com
    DESO : Soins dentaires GIE Groupama TPG :
    DEPR : Prothèse dentaire www.tpg.groupama.com Attention : cette attestation est personnelle,
    DEOR : Orthodontie - Autres professionnels de santé : elle comporte des informations confidentielles.
    *** Tél. 0970 820 612 (appel non surtaxé)
    Elle doit rester en votre possession pour
    « MonParcoursPsy » contacter le 0970 820 612 Du lundi au vendredi de 8h30 à 18h00
    justifier de votre qualité de bénéficiaire du tiers
    *** payant. En cas de perte de droits, elle doit être
    SP : SP santé restituée à l'émetteur.
    SE : Sévéane Groupama Assistance : 01 45 16 66 76
    GG : Gie Groupama TPG Depuis l'étranger: +33 1 45 16 66 76 Cette carte est émise sous la
    OC : Organisme Complémentaire responsabilité de GIE GROUPAMA
    *** TPG, organisme gestionnaire auquel il
    GIE GROUPAMA Tiers Payant Généralisé convient de s'adresser pour réclamation.
    PEC : Prise en charge
    8/10 rue d'Astorg 75008 PARIS

    Vous aimerez peut-être aussi