Pleurésie
Pleurésie
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Item 202
Epanchement pleural
Points clés
L’espace pleural = cavité virtuelle au sein de laquelle la pression est négative maintient le
poumon en expansion. A l’état physiologique, le liquide pleural (production de 5-20 cc/j) permet le
glissement des deux feuillets pleuraux l’un contre l’autre. Il est en permanence résorbé par les
pores (« stomas ») lymphatiques situés entre les cellules mésothéliales de la plèvre pariétale et
médiastinale. C’est le déséquilibre sécrétion/réabsorption du liquide qui donne naissance aux
pleurésies.
Un épanchement pleural est toujours pathologique et les mécanismes peuvent être :
Figure 1 : En l’absence d’épanchement, les deux feuillets pleuraux glissent l’un contre l’autre (à
gauche). Emplacement habituel du liquide lors d’un épanchement pleural non
cloisonné lorsque le patient est debout ou assis (à droite).
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Figure 2 : cavité pleurale telle que l’on peut l’observer lors d’une pleuroscopie
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II.2.4 Tomodensitométrie thoracique
N’est pas indispensable en urgence pour affirmer le diagnostic
En urgence (avec injection de produit de contraste) uniquement si une embolie pulmonaire ou un
hémothorax sont suspectés, sinon différé
Grand intérêt pour le repérage des poches cloisonnées (épanchements para-pneumoniques
compliqués +++)
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Figure 6 : épanchement pleural gauche de faible abondance (vue TDM)
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Figure 8 : épanchement pleural gauche complet compressif (noter sur le cliché TDM du milieu les
nodules tumoraux en situation sous pleurale postérieure et l’épaississement pleural du
côté de l’épanchement fortement suspects de maladie néoplasique).
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Figure 10 : épanchement pleural gauche suspendu enkysté
III.1 Transsudats
III.1.1 Insuffisance Cardiaque Gauche
Clinique: celle de l'insuffisance cardiaque gauche
Radio: cardiomégalie, surcharge vasculaire pulmonaire, comblement alvéolaire, épanchement
bilatéral et symétrique, rarement abondant
III.1.2 Cirrhose
Epanchement typiquement
indolore
bien toléré, sauf si abondant
unilatéral droit ou prédominance droite
Si douloureux, fébrile ou bilatéral (en l'absence de syndrome œdémato-ascitique) nécessité d’un
bilan plus poussé.
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III.1.5 Atélectasie pulmonaire
Lié à la majoration de la pression négative intrapleurale
rarement abondant
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Figure 11 : épaississement pleural circonférentiel (flèches), chez un patient exposé à l’amiante
suggérant fortement jusqu’à preuve du contraire un mésothéliome
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III.2.2 exsudats infectieux
Exsudats associés aux pneumonies bactériennes (épanchements parapneumoniques)
tableau de pneumopathie bactérienne aiguë avec douleur intense de type pleurale
la ponction a 2 buts :
- identifier le germe pour orienter l’antibiothérapie
- orienter le traitement non antibiotique (abstention vs drainage ± lavage pleural)
On distingue :
- les épanchements parapneumoniques dits "non compliqués"
épanchement de faible abondance
liquide clair
absence de germe à l’examen direct et en culture
pH > 7,2 (ce dernier paramètre est discuté)
simple antibiothérapie (évacuation du liquide optionnelle)
Pleurésie tuberculeuse
pleurésie sérofibrineuse1 qui procède de deux mécanismes :
- soit au décours immédiat (6 à 12 sem) d'une primo-infection tuberculeuse
- soit secondaire, après réactivation à partir d'un foyer tuberculeux ancien
cliniquement aspécifique :
- début en général progressif, fièvre modérée, amaigrissement, IDR positive (mais
une IDR négative n'exclut pas le diagnostic ; ceci se voit au début chez 30 % des
sujets immunocompétents)
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à distinguer du pyopneumothorax tuberculeux lié à la rupture d’une cavité tuberculeuse dans la plèvre (caséum riche en BAAR).
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- la recherche de BK dans l'expectoration est exceptionnellement positive dans les
formes qui suivent une primo-infection
- l’isolement (infectieux) du patient est cependant une recommandation
radiologie: pas ou peu de lésions parenchymateuses
ponction pleurale:
- exsudat très riche en protéines, lymphocytaire (parfois mixte au tout début)
- BAAR à l'examen direct rarissime ; cultures positives dans 30 % des cas
Biopsies pleurales +++
- à l'aveugle: c'est dans cette indication qu'elles sont le plus rentables (toujours
mettre des biopsies en culture sur milieu spécifique)
- en vision directe sous thoracoscopie: rentabilité proche de 100 %
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Pleurésie post-traumatique2
La majorité des épanchements pleuraux doit faire l’objet d’une ponction à visée diagnostique
Patients porteurs ou suspect d’une insuffisance cardiaque gauche, la ponction en 1ère intention est
à envisager seulement dans trois cas de figure :
épanchement unilatéral ou asymétrique
présence de douleurs de type pleurales ou de fièvre
absence de modification après traitement de l’insuffisance cardiaque
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soit immédiate et hémorragique ; soit liquide citrin, survenant 1 à 2 mois après le traumatisme thoracique
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abcès sous-phrénique: réaction inflammatoire de contiguïté ; pancréatite aiguë ou chronique: amylase augmentée dans le liquide
pleural ; cancer du pancréas
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IV.3 Comment ponctionner ?
Ponction
orientée par l’examen clinique
patient confortablement installé, assis le dos rond (figure 14)
en pleine matité, idéalement à 2 travers de main des apophyses épineuses et pas à
plus de 2 travers de doigts sous la pointe de la scapula
après contrôle du bilan de coagulation
après repérage échographique
après désinfection de la peau et après anesthésie soigneuse de l’espace intercostal
avec une aiguille ou un trocart dévolu aux ponctions pleurales
au bord supérieur de la côte inférieure de l’espace intercostal
trajet perpendiculaire à la paroi thoracique ou vers le bas afin de rester à distance du
paquet vasculaire intercostal
progression le « vide à la main » afin de repérer immédiatement l’entrée dans la cavité
pleurale et d’arrêter la progression de l’aiguille, évitant le risque de ponction pulmonaire
et de pneumothorax dans les pleurésies de faible abondance
Radiographie thoracique de contrôle post ponction systématique
pour éliminer un pneumothorax iatrogène et rechercher une anomalie
parenchymateuse sous jacente (si ponction diagnostique et évacuatrice)
Échographie de contrôle
Peut remplacer la radiographie si son but est d’éliminer un pneumothorax iatrogène
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- la mise en place d’un drain pleural s’il faut drainer secondairement (ex :
épanchement para-pneumonique compliqué ou épanchement post-traumatique)
- l’abord pleural pour la réalisation d’une thoracoscopie à visée diagnostique
épanchement mal toléré : évacuer 1 à 2L suffit le plus souvent à améliorer la tolérance
Oui si
l’évacuation de l’épanchement a un intérêt pour l’enquête étiologique :
- pour l’étude tomodensitométrique (scanner) du parenchyme pulmonaire
épanchement para-pneumonique non cloisonné
L’analyse du liquide pleural sert avant tout à distinguer les transsudats des exsudats dont
l’enquête étiologique est fondamentalement différente
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IV.4.2 Quels examens biologiques de 1ère intention doivent être réalisés sur le liquide ponctionné
Analyse bactériologique.
recherche de germes pyogènes habituels (examen direct et culture sur milieu aérobie et
anaérobie)
recherche de mycobactéries (examen direct et culture)
IV.4.3 Quels examens biologiques de 2ème intention doivent être réalisés sur le liquide ponctionné
en fonction de l’orientation clinique et de l’aspect macroscopique du liquide
pH pleural
en cas d’épanchement pleural fébrile, s’il n’est pas typiquement purulent, ne contient
pas de germe à l’examen direct ou en culture, un pH pleural < à 7,20 justifierait pour
certains le recours au drainage thoracique (discuté)
Hématocrite pleural en cas d’épanchement macroscopiquement sanglant dans un contexte
traumatique
hématocrite pleural/ hématocrite sanguin>0,5 oriente vers un hémothorax vrai
justifie une prise en charge diagnostique et thérapeutique urgente
Amylase pleurale
en cas de suspicion de pathologie pancréatique et sous-phrénique
Glucose intrapleural
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parfois utile dans le diagnostic des pleurésies rhumatoïdes où un taux normal (>0,5 x la
glycémie) rend ce diagnostic peu probable, également abaissé (< 2,2 mmol/L) dans les
épanchements parapneumoniques compliqués (consommation du glucose intrapleural
par les bactéries).
Triglycérides surtout si liquide lactescent
un taux supérieur à 1,1 g/l (1,2 mmol/l) affirme le diagnostic de chylothorax.
V.2.2 si transsudat
Evaluer les fonctions cardiaque, hépatique, rénale.
V.2.3 si exsudat
LA question est « s’agit-il d’un cancer ? »
La priorité est à l’obtention d’une analyse de l’histologie pleurale
La biopsie pleurale est réalisée (figure 16)
soit à l’aveugle par voie transcutanée
- nécessite un opérateur entraîné
- après avoir vérifié l’absence de troubles de la coagulation
- à envisager en 1ère intention si et seulement si on suspecte une tuberculose (car
l’atteinte pleurale tuberculeuse est diffuse)
- nombreux faux négatifs dans les épanchements néoplasiques car l’atteinte pleurale
est, dans ces cas, souvent discontinue et le prélèvement à l’aveugle peut être fait à
côté des lésions
soit par thoracoscopie (figure 17)
- sous sédation ou sous anesthésie générale
- permet une exploration complète de la cavité pleurale et la réalisation de biopsies
sous contrôle de la vue
- rentabilité diagnostique pour les pleurésies néoplasiques ≥ 85%
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- faux négatifs liés à des adhérences empêchant la visualisation de la totalité de la
cavité pleurale.
Figure 16 : Biopsie pleurale à l’aveugle: la seringue est montée sur le trocart. Vue interne du
trocart à biopsies. La flèche montre le fragment de plèvre pariétale enlevé par le
trocart à biopsies
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Tableau 1 : principales étiologies des épanchements pleuraux
TRANSSUDATS EXSUDATS
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