Orthod Fr 2015;86:287–294 Disponible en ligne sur : Article original


c EDP Sciences, SFODF, 2015 www.orthodfr.org
DOI: 10.1051/orthodfr/2015036

Ostéotomie sagittale courte

Christian PAULUS1 *, Wolfgang KATER2
1
5 Rue Chambovet, 69003 Lyon, France
2
Zeppelinstraße 24, D-61352 Bad Homburg vor der Höhe, Allemagne

(Reçu le 25 août 2015, accepté le 16 octobre 2015)

MOTS CLÉS : RÉSUMÉ – L’ostéotomie sagittale de la mandibule est devenue un standard dans la
Ostéotomie / chirurgie mandibulaire des dysmorphoses dento-faciales. Nous la proposons même
Mandibule / pour les dysmorphoses de faible importance. Ceci doit nous forcer à en réduire la
Clivage sagittal du ramus / morbidité. Nous décrivons une technique opératoire à surface de clivage réduit. La
Chirurgie orthognathique section osseuse suit une ligne oblique depuis l’épine de Spix en bas et en dehors
vers la région supra-angulaire. Cette section est complétée par une ostéotomie du
bord postérieur de la branche montante. Ce clivage n’atteint jamais le canal dentaire.
La protection du nerf alvéolaire est accrue, ce qui diminue considérablement le risque
de séquelles nerveuses de cette intervention. La majorité des déplacements mandi-
bulaires sont possibles par cette technique à l’exclusion des propulsions importantes
et des augmentations de la hauteur du ramus.
KEYWORDS: ABSTRACT – Short sagittal osteotomy. Bilateral sagittal split osteotomy has be-
Advancement / come the standard mandibular surgery for the treatment of dento-facial deformities.
Mandible / Even patients with less important deformities may undergo surgery. The morbidity
Sagittal split ramus must be as low as possible. We describe a technique with reduced split surfaces.
osteotomy / The osseous section follows an oblique line since the thorn of Spix below and out-
Orthognathic surgery side towards the supra-angular region. This section is completed by an osteotomy

Clinique et varia
of the posterior border of the mandible. This split never reaches the inferior alve-
olar nerf tunnel. The protection of the alveolar nerve is increased what decreases
considerably the risk of nervous complications of this intervention. The majority of
the mandibular movements are possible by this technique with the exception of the
important advancements and the increase of the height of the ramus.

1. Introduction 2. Technique de l’ostéotomie sagittale

L’ostéotomie sagittale de la mandibule est un courte
standard dans le domaine de la chirurgie ortho-
gnathique [7]. Un plan de traitement orthodontico- Les ostéotomies sagittales courantes de la mandi-
chirurgical est de nos jours la règle dès qu’en fin bule sont basées sur un clivage allant depuis la ré-
de croissance les traitements d’orthopédie dento- gion sus-spigienne vers la région préangulaire. Elles
faciale n’ont pas permis d’obtenir une occlusion den- longent le canal du nerf alvéolaire inférieur (Fig. 1) et
taire stable dans le cadre d’une harmonie faciale nécessitent parfois la libération de celui-ci, incarcéré
fonctionnelle et esthétique. Ainsi, une ostéotomie dans la valve externe [3].
mandibulaire peut être proposée pour des dysmor- Nous proposons une ostéotomie sagittale courte
phoses souvent de faible importance (à partir d’un depuis la région sus-spigienne jusqu’à la région
décalage squelettique de 3 mm). Nous nous devons supra-angulaire. Après une incision muqueuse à che-
donc de réduire au maximum les risques de cette val sur l’angle d’une longueur ne dépassant pas
intervention. les 4 cm, l’hémostase est réalisée à la pince bi-
* Auteur pour correspondance : polaire et, après incision périostée, la face latérale
[email protected] de la branche montante est ruginée jusqu’au bord

Article publié par EDP Sciences

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Figure 1
Les différents clivages.
Clinique et varia

Figure 2
Le clivage court à distance du nerf alvéolaire inférieur, il n’est plus nécessaire de repérer le canal du nerf alvéolaire.

postérieur. Celui-ci est libéré des insertions muscu- et prévenir la compression condylienne. Une lame
laires et un écarteur protecteur est mis en place. souple ou un décolleur large est alors inséré au des-
sus du nerf en l’écartant de la corticale médiale après
Le trigone rétromolaire est disséqué, ce qui per- libération du ligament stylo-mandibulaire (Fig. 2).
met le cas échéant de retirer le germe de la troi-
sième molaire par un abord réduit en le fragmentant. La scie alternative ou la scie aux ultrasons per-
La dissection sous-périostée de la face médiale de la mettent alors de débuter l’ostéotomie sagittale dans
branche montante nécessite le repérage de la lingula, l’épaisseur du trigone rétromolaire de dedans en de-
de l’échancrure sigmoïde du nerf alvéolaire et du col hors, de haut en bas et d’arrière vers l’avant en débu-
du condyle. Le décollement de la sangle ptérygo- tant au-dessus de l’épine de spix. La section osseuse
masseterine est vaste, s’étendant du col du condyle se termine par la corticale latérale à la hauteur du
à l’encoche préangulaire. Ceci permet un redrapage plan d’occlusion et doit être complétée par la sec-
des surfaces musculopériostées. Dans les avancées tion du bord postérieur protégé par l’écarteur mis
importantes (> 5 mm) et en cas d’allongement de en place en début d’intervention. Le clivage n’atteint
la branche montante, nous pratiquons un étirement donc pas l’angle mandibulaire, zone ou le risque de
musculaire au doigt avec parfois une striation péri- lésion est le plus important [4]. Il est rare de devoir
ostée à la pince bipolaire pour améliorer la stabilité réunir ces deux traits de section à l’ostéotome ou aux
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une alimentation molle type pâtes, riz, steak haché

dès le troisième jour postopératoire.
Dans les avancées importantes, la marche d’esca-
lier du bord postérieur de la mandibule peut rester
palpable voire visible. Le remodelage périosté avec
la consolidation osseuse rend cet inconvénient tran-
sitoire.
Les figures 4 à 7 illustrent nos propos par des cas
cliniques.

Figure 3
3. Discussion
L’ostéosynthèse à l’aide de la pièce à main contre-angle.
Les avantages de l’ostéotomie sagittale courte sont
réels. La section osseuse ne passe jamais dans le ca-
ultrasons. Le nerf alvéolaire se trouvant à distance de nal du nerf alvéolaire, ce qui a permis de diminuer
ce trait de section osseuse, il n’est jamais nécessaire les risques à ce niveau. Il n’a jamais été nécessaire de
de le toucher sauf au niveau de son entrée dans le désincarcer le nerf d’une valve. Le risque de section
canal mandibulaire. accidentelle du nerf a quasi totalement été écarté.
Après le clivage bilatéral, nous réalisons un blo- En effet, la littérature montre des troubles nerveux
cage intermaxillaire transitoire sur un guide occlusal à un an pour les techniques habituelles allant de 5
confectionné en préopératoire après vérification di- à 85 % [5, 6]. Van de Perre et Teltzrow [8, 9] ont
gitale de la section complète du bord postérieur. rapporté sur 1264 cas 2,1 % de sections du nerf al-
véolaire inférieur. Notre propre série (504 clivages)
Pour l’ostéosynthèse, nous nous servons d’un
et celle de Kater (810 clivages) ont montré 0,5 % de
instrument rotatif à angle droit (tourne-vis de
troubles nerveux à un an et aucune section acciden-
FritzemeyerR ) permettant le forage et le vissage sans
telle du nerf alvéolaire inférieur.

Clinique et varia
abord transjugal (Fig. 3).
L’extraction du germe de la troisième molaire se
Notre préférence va vers les plaques à réglage sur faisant à distance du clivage, elle n’avait aucun im-
site JCL2R de Allègre-Chirurgie (Saint-Etienne) et pact sur ce dernier.
P3D8TMR de GlobalD (Brignais). Après un vissage Nous avons eu a déplorer deux fractures non dé-
mono-cortical de la plaque sur le fragment condy- sirées au début, aucune depuis la fin de notre courbe
lien, cette dernière permet de le maintenir dans la d’apprentissage.
position souhaitée pour le vissage mono-cortical in- La section osseuse se faisant dans un plan sagittal
férieur. La position de ce fragment condylien est as- et étant plus courte, la rotation du condyle dans les
surée de façon manuelle pour nous et dépend du déplacements importants a été très réduite laissant
mouvement chirurgical réalisé de la tension muscu- augurer d’excellents résultats sur l’ATM [1, 2].
laire du patient durant l’ostéosynthèse. Nous réali- Le facteur durée d’intervention n’a pas pour nous
sons systématiquement une simulation par ordina- été un avantage car, si le clivage lui même a été plus
teur en 3D, ce qui permet d’anticiper la position re- rapide, l’ostéosynthèse prenait plus de temps.
lative des deux valves. Après un contrôle de l’occlu-
L’ostéotomie courte de la branche montante a fait
sion, une vis bicorticale est insérée. En cas de besoin,
disparaître les irrégularités osseuses visibles dans la
une ou deux vis inférieures peuvent être replacées
zone de la propulsion mandibulaire.
afin d’améliorer la position.
Des inconvénients de l’ostéotomie sagittale courte
Après fermeture en deux plans, le patient est ré- existent. La surface du clivage sagittal étant très ré-
veillé, l’occlusion étant guidée par quatre élastiques duite, nous avons réservé cette technique aux dé-
sans blocage intermaxillaire métallique. placements sagittaux faibles à modérés (déplacement
Dans les suites opératoires, les patients peuvent sagittal inférieur à 9 mm et déplacements verticaux
s’alimenter liquide à très mou dès le soir, reprendre inférieurs à 4 mm).
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a b

c d e
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Figure 4
Cas de P. avant traitement. Photographie extra-buccale de profil (a), de face (b), intra-buccale de profil droit (c), de face (d) et de
profil gauche (e), téléradiographie (f) et radiographie panoramique (g) (cas de S. Rozencweig, Grenoble).
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a b

c d e

f
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Figure 5
Cas de P. après traitement. Photographie extra-buccale de face (a), de profil (b), intra-buccale de profil droit (c), de face (d), de
profil gauche (e), téléradiographie (f) et radiographie panoramique (g).
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a b

c d e
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g
Figure 6
Cas de Mlle. M avant traitement, en classe II squelettique et dentaire, traitée en technique linguale au maxillaire (cas Dr Demange,
Lyon). Photographie extra-buccale de face (a), de profil (b), intra-buccale de profil droit (c), de face (d), de profil gauche (e),
téléradiographie (f) et radiographie panoramique (g).
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a b

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d
Figure 7
Mlle. M après traitement. Photographie extra-buccale de face (a), de profil (b), téléradiographie (f) et radiographie panora-
mique (g).

La technique nécessite un apprentissage un peu situation pourrait éventuellement justifier l’ostéosyn-

long, surtout dans le maniement du forêt/tourne-vis thèse dans la position initiale et une nouvelle date
angulaire dans ce site opératoire à visibilité réduite. opératoire une fois consolidé.
L’utilisation d’un éclairage frontal est recommandé. Les plans de traitement des dysmorphoses dento-
Une fracture non désirée serait particulièrement faciales comportent à juste titre de plus en plus sou-
difficile à traiter car elle isole un fragment co- vent un geste chirurgical sur la mandibule. C’est en
ronoïdien d’un bord postérieur cortical qu’il fau- particulier lors du traitement de la classe II peu im-
drait maintenant sectionner puis synthéser. Cette portante que le choix entre extraction de prémolaires
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et ostéotomie de propulsion mandibulaire doit être [4] Drikes S, Delcampe P, Sabin P, Lavis J-F, Cordier G,
fait. Grâce à l’ostéotomie sagittale courte, le rapport Vacher C, et al. CT scan study of the mandibular nerve
intra-mandibular path. Rev Stomatol Chir Maxillo-fac
bénéfice/risque a été amélioré en faveur de la chirur-
2011;112:e5–e10.
gie. Il devient ainsi plus facile pour l’orthodontiste de
[5] Jarrosson C, Corcia P, Goga D. Evaluation of sensory deficit
la proposer d’autant que les dents de sagesse peuvent of the inferior alveolar nerve after mandibular osteotomy.
être retirées sans risque supplémentaire. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2005;106:139–145.
[6] Mensink G, Zweers A, Wolterbeek R, Dicker GGJ,
Conflit d’intérêt Groot RH, van Merkesteyn RJPR. Neurosensory dis-
Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt turbances one year after bilateral sagittal split os-
teotomy of the mandibula performed with separators:
concernant les données publiées dans cet article. A multi-centre prospective study. J Craniomaxillofac Surg
2012;40:763−767
Bibliographie [7] Obwegeser HL. Orthognathic surgery and a tale of how
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gel P. Perioperative complications following sagittal split
fect of orthognathic surgery on condylar remodeling. Rev
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Stomatol Chir Maxillofac 2004;105:283–288.
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sion 182.
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