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Antrag auf Erteilung eines Schengen-Visums / Demande de visa Schengen

Dieses Antragsformular ist unentgeltlich / Ce formulaire de demande est gratuit

VISA BARCODE (ALLONGE) PHOTO

Die mit * gekennzeichneten Felder 21, 22, 30, 31 und 32 sind nicht von Familienangehörigen von Unionsbürgern, von Familienangehörigen von Staatsangehörigen
des EWR oder der Schweiz oder von Familienangehörigen des Vereinigten Königreichs, die Begünstigte des Austrittsabkommens zwischen der EU und dem
Vereinigten Königreich sind, auszufüllen. Die Felder 1-3 sind entsprechend den Angaben im Reisedokument auszufüllen. / Les membres de la famille de
ressortissants de l’UE, de l’EEE ou de la Confédération suisse ou de ressortissants du Royaume-Uni bénéficiaires de l’accord sur le retrait du Royaume-Uni ne
doivent pas remplir les cases 21, 22, 30, 31 et 32 (assorties d’un *). Les données des cases 1 à 3 doivent correspondre à celles figurant sur le document de voyage.

1. Name (Familienname) / Nom (nom de famille): RESERVIERT FÜR AMTLICHE

EINTRAGUNGEN

Datum des Antrags:

2. Familienname bei der Geburt (frühere(r) Familienname(n))/ Nom à la naissance [nom(s) de famille antérieur(s)]: Antrag eingereicht bei
□ Botschaft/Konsulat
□ Dienstleistungserbringer
3. Vorname(n)/ Prénom(s) [nom(s) usuel(s)]:

STEMPEL + PARAPHE ANTRAGSANNAHME

4. Geburtsdatum (Tag-Monat-Jahr) / 5. Geburtsort / Lieu de naissance: 7. Derzeitige Zulässigkeitsprüfung
Date de naissance (jour-mois-année): Staatsangehörigkeit /
Nationalité actuelle: Datum:

Staatsangehörigkeit bei der Geburt □ Zulässig

6. Geburtsland / Pays de naissance: (falls nicht wie oben) / Nationalité à □ Unzulässig
la naissance, si différente:
EKIS-FAHNDUNG
Andere Staatsangehörigkeiten / □ NEGATIV
Autre(s) nationalité(s): □ POSITIV
8. Geschlecht/Sexe 9.Familienstand / État civil:
□ männlich / homme □ ledig / célibataire
□ weiblich / femme □ verheiratet / marié(e) STEMPEL + PARAPHE ZULÄSSIGKEITSPRÜFUNG
□ divers / autre □ eingetragene Partnerschaft / Partenariat enregistré Antragsprüfung
□ getrennt / séparé
□ geschieden / divorcé(e) Belege:
□ verwitwet / veuf (veuve) □ Reisedokument
□ Sonstiges (bitte nähere Angaben) / autre (à préciser): □ Mittel zur Bestreitung des
10. Inhaber der elterlichen Sorge (bei Minderjährigen) /Vormund (Name, Vorname, Anschrift, falls abweichend von der des Lebensunterhalts
Antragstellers, Telefonnummer, E-Mail-Adresse und Staatsangehörigkeit) / Autorité parentale (pour les mineurs)/tuteur légal □ Einladung
(nom, prénom, adresse (si différente de celle du demandeur), numéro de téléphone, adresse électronique et nationalité): □ Beförderungsmittel
□ Reisekrankenversicherung
□ Beschäftigungsbewilligung
□ Sonstiges:

11. ggf. nationale Identitätsnummer / Numéro national d’identité, le cas échéant:

STEMPEL + PARAPHE ANTRAGSPRÜFUNG

12. Art des Reisedokuments/ Type of travel document Entscheidung über Antrag

□ Normaler Pass / Passeport ordinaire □ Abgelehnt □ Bewilligt

□ Diplomatenpass / Passeport diplomatique
□ Dienstpass / Passeport de service □ Visum mit räumlich beschränkter
□ Amtspass / Passeport officiel Gültigkeit
□ Sonderpass / passeport spécial
□ Sonstiges Reisedokument (bitte nähere Angaben) / autre document de voyage (à préciser): Gültigkeitszeitraum:

13. Nummer des Reisedokuments/ 14. Ausstellungsdatum/ 15. Gültig bis / Date 16. Ausstellt durch (Land) / VON ……………………………………
Numéro du document de voyage:: Date de délivrance: d’expiration: Délivré par (pays):
BIS ……………………………………

17. Personenbezogene Daten des Familienangehörigen, der Unionsbürger oder Staatsangehöriger des EWR oder der Schweiz oder Anzahl der Einreisen:
der als Staatsangehöriger des Vereinigten Königreichs Begünstigter des Austrittsabkommens zwischen der EU und dem □1 □2 □ Mehrfach
Vereinigten Königreich ist – falls zutreffend / Données à caractère personnel du membre de la famille qui est un ressortissant de
l’UE, de l’EEE ou de la Confédération suisse ou un ressortissant du Royaume-Uni bénéficiaire de l’accord sur le retrait du Anzahl der Tage:
Royaume-Uni de l’UE, selon le cas:
Nachname (Familienname) / Nom (nom de famille): Vorname(n) / Prénom(s) [nom(s) usuel(s)]:

STEMPEL + PARAPHE ENTSCHEIDUNG

Geburtsdatum (Tag-Monat-Jahr) / Date de Staatsangehörigkeit / Nationalité: Nummer des Reisedokuments oder Visumdruck von (inkl. Datum):
naissance (jour-mois-année): des Personalausweises / Numéro
du document de voyage ou de la
carte d’identité:
18. Verwandtschaftsverhältnis zum Unionsbürger oder Staatsangehörigen des EWR oder der Schweiz oder zu einem Sonstiges:
Staatangehörigen des Vereinigten Königreichs, der Begünstigter des Austrittsabkommens zwischen der EU und dem Vereinigten
Königreich ist – falls zutreffend / Lien de parenté avec un ressortissant de l’UE, de l’EEE ou de la Confédération suisse ou un
ressortissant du Royaume-Uni bénéficiaire de l’accord sur le retrait du Royaume-Uni de l’UE, selon le cas:

□ Ehegatte / conjoint
□ Kind / enfant
□ Enkelkind / petit-fils ou petite-fille
□ abhängiger Verwandter in aufsteigender Linie / ascendant dépendant
□ eingetragener Partner / partenariat enregistré
□ Sonstiges / autre

19. Wohnanschrift und E-Mail-Anschrift des Antragstellers / Telefonnummer(n) /

Adresse du domicile et adresse électronique du demandeur:: Numéro de téléphone:

20. Wohnsitz in einem anderen Staat als dem der derzeitigen Staatsangehörigkeit / Résidence dans un pays autre que celui de la
nationalité actuelle:
□ Nein / Non
□ Ja / Oui
Aufenthaltstitel oder gleichwertiges Dokument / Titre de séjour ou équivalent:

Nr./No: Gültig bis / Valide jusqu’au:

* 21. Derzeitige berufliche Tätigkeit / Profession actuelle:

* 22. Name, Anschrift und Telefonnummer des Arbeitgebers. Bei Studenten Name und Anschrift der Bildungseinrichtung/ Nom, adresse et numéro de téléphone de
l’employeur. Pour les étudiants, adresse de l’établissement d’enseignement:

23. Zweck(e) der Reise / Objet(s) du voyage:

□ Tourismus / Tourisme
□ Geschäftsreise / Affaires
□ Besuch von Familienangehörigen oder Freunden / Visitre à la famille ou à des amis
□ Kultur / Culture
□ Sport / Sports
□ Offizieller Besuch / Visite officielle
□ Gesundheitliche Gründe / Raisons médicales
□ Studium / Études
□ Flughafentransit / Transit aéroportuaire
Sonstiges (bitte nähere Angaben) / Autre (à préciser):

24. Weitere Informationen zum Aufenthaltszweck / Informations complémentaires sur l’objet du voyage:

25. Mitgliedstaat der Hauptbestimmung (und andere Bestimmungsmitgliedstaaten, falls 26. Mitgliedstaat der ersten Einreise / État membre de première entrée:
zutreffend):/ État membre de destination principale (et autres États membres de destination, le cas
échéant):

27. Anzahl der beantragten Einreisen / Nombre d’entrées demandées:

□ Einmalige Einreise / Une entrée
□ Zweimalige Einreise / Deux entrées
□ Mehrfache Einreise / Entrées multiples

Datum der geplanten Ankunft des ersten geplanten Aufenthalts im Schengen-Raum /

Date d’arrivée prévue pour le premier séjour envisagé dans l’espace Schengen:

Datum der geplanten Abreise aus dem Schengen-Raum nach dem ersten geplanten Aufenthalt /
Date de départ prévue de l’espace Schengen après le premier séjour envisagé:

28. Wurden Ihre Fingerabdrücke bereits für die Zwecke eines Antrags auf ein Schengen-Visum erfasst? / Empreintes digitales relevées précédemment aux fins d’une
demande de visa Schengen:

□ Nein/Non □ Ja/Oui

Datum (falls bekannt) / Date, si elle est connue:

Nummer der Visummarke, falls bekannt / Numéro du visa, s’il est connu:

29. Ggf. Einreisegenehmigung für das Endbestimmungsland / Autorisation d’entrée dans le pays de destination finale, le cas échéant:
Ausgestellt durch / Délivrée par …………………………………….
gültig von / valable du……………………bis / au …………………………………

*30. Name und Vorname der einladenden Person(en) in dem Mitgliedstaat bzw. den Mitgliedstaaten. Soweit dies nicht zutrifft, bitte Name des/der Hotels oder
vorübergehende Unterkunft (Unterkünfte) in dem (den) betreffenden Mitgliedstaat(en) angeben / Nom et prénom de la ou des personnes qui invitent dans le ou les États
membres. À défaut, nom d’un ou des hôtels ou lieux d’hébergement temporaire dans le ou les États membres:
Anschrift und E-Mail-Anschrift der einladenden Person(en) / jedes Hotels / jeder vorübergehenden Unterkunft / Telefonnummer(n)/ Numéro de téléphone:
Adresse et adresse électronique de la ou des personnes qui invitent/du ou des hôtels/du ou des lieux d’hébergement temporaire:

*31. Name und Adresse des einladenden Unternehmens/der einladenden Organisation / Nom et adresse de l’entreprise/l’organisation hôte:

Name, Vorname, Anschrift, Telefonnummer(n) und E-Mail-Adresse der Kontaktperson im Unternehmen/in der Organisation/ Telefonnummer(n) des Unternehmens/der
Nom, prénom, adresse, numéro de téléphone et adresse électronique de la personne de contact dans l’entreprise/l’organisation: Organisation/ Numéro de téléphone de
l’entreprise/l’organisation:

*32. Die Reisekosten und die Lebenshaltungskosten während des Aufenthalts des Antragstellers werden getragen
Les frais de voyage et de subsistance durant le séjour du demandeur sont financés:
□ vom Antragsteller selbst / par le demandeur: □ von einem Sponsor (Gastgeber, Unternehmen, Organisation), bitte nähere Angaben / par un
garant (hôte, entreprise, organisation), veuillez préciser:
Mittel zur Bestreitung des Lebensunterhalts/Moyens de subsistance:
□ Bargeld / Argent liquide □ siehe Feld 30 oder 31 / visé dans la case 30 ou 31
□ Reiseschecks / Chèques de voyage □ von sonstiger Stelle (bitte nähere Angaben) / autre (à préciser):
□ Kreditkarte / Carte de crédit
□ Im Voraus bezahlte Unterkunft / Hébergement prépayé Mittel zur Bestreitung des Lebensunterhalts / Moyens de subsistance
□ Im Voraus bezahlte Beförderung / Transport prépayé □ Bargeld / Argent liquide
□ Sonstiges (bitte nähere Angaben) / Autre (à préciser): □ Zur Verfügung gestellte Unterkunft / Hébergement fourni
□ Übernahme sämtlicher Kosten während des Aufenthalts / Tous les frais sont financés
pendant le séjour
□ Im Voraus bezahlte Beförderung / Transport prépayé
Sonstiges (bitte nähere Angaben) / Autre (à préciser):

33. Nachname und Vorname der Person, die das Antragsformular ausgefüllt hat, falls abweichend vom Antragsteller / Nom et prénom de la personne qui remplit le formulaire de
demande, si elle n’est pas le demandeur:

Anschrift und E-Mail-Adresse der Person, die das Antragsformular ausgefüllt hat / Telefonnummer / Numéro de téléphone:
Adresse et adresse électronique de la personne qui remplit le formulaire de
demande:

Mir ist bekannt, dass die Visumgebühr im Falle der Visumverweigerung nicht erstattet wird. / Je suis informé(e) que les droits de visa ne sont pas remboursés si le visa est
refusé.
Im Falle der Erteilung eines Visums für die mehrfache Einreise / Applicable en cas de délivrance d’un visa à entrées multiples:

Mir ist bekannt, dass ich über eine angemessene Reisekrankenversicherung für meinen ersten Aufenthalt und jeden weiteren Besuch im Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten
verfügen muss. / Je suis informé(e) de la nécessité de disposer d’une assurance maladie en voyage adéquate pour mon premier séjour et lors de voyages ultérieurs sur le
territoire des États membres..

Mir ist bekannt und ich bin damit einverstanden, dass zur Prüfung meines Antrages die in diesem Antragsformular geforderten Daten erhoben werden müssen, ein Lichtbild
von mir gemacht werden muss und gegebenenfalls meine Fingerabdrücke abgenommen werden müssen. Die Angaben zu meiner Person, die in diesem Antrag enthalten sind,
sowie meine Fingerabdrücke und mein Lichtbild werden zur Entscheidung über meinen Antrag an die zuständigen Behörden der Mitgliedstaaten weitergeleitet und von diesen
Behörden verarbeitet. / En connaissance de cause, j’accepte ce qui suit: aux fins de l’examen de ma demande, il y a lieu de recueillir les données requises dans ce formulaire
de demande, de me photographier et, le cas échéant, de prendre mes empreintes digitales. Les données à caractère personnel me concernant qui figurent dans le présent
formulaire de demande, ainsi que mes empreintes digitales et ma photo, seront communiquées aux autorités compétentes des États membres et traitées par elles, aux fins de
la décision relative à ma demande.

Diese Daten sowie Daten in Bezug auf die Entscheidung über meinen Antrag oder eine Entscheidung zur Annullierung, Aufhebung oder Verlängerung eines Visums werden
in das Visa-Informationssystem (VIS) eingegeben und dort höchstens fünf Jahre gespeichert; die Visumbehörden und die für die Visumkontrolle an den Außengrenzen und
in den Mitgliedstaaten zuständigen Behörden sowie die Einwanderungs- und Asylbehörden in den Mitgliedstaaten haben während dieser fünf Jahre Zugang zu den Daten,
um zu überprüfen, ob die Voraussetzungen für die rechtmäßige Einreise in das Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten und den rechtmäßigen Aufenthalt in diesem Hoheitsgebiet
erfüllt sind, um Personen zu identifizieren, die diese Voraussetzungen nicht bzw. nicht mehr erfüllen, um einen Asylantrag zu prüfen und um zu bestimmen, wer für diese
Prüfung zuständig ist. Zur Verhütung und Aufdeckung terroristischer und anderer schwerer Straftaten und zur Ermittlung wegen dieser Straftaten haben unter bestimmten
Bedingungen auch benannte Behörden der Mitgliedstaaten und Europol Zugang zu diesen Daten. Die für die Verarbeitung der Daten zuständige Behörde des Mitgliedstaates
ist das Bundesministerium für Inneres, Herrengasse 7, A-1014 Wien, Tel. +43-(0)1-531 26-0, [email protected]. /

Ces données, ainsi que celles concernant la décision relative à ma demande, ou toute décision d’annulation, d’abrogation ou de prolongation de visa, seront saisies et
conservées dans le système d’information sur les visas (VIS) pendant une période maximale de cinq ans durant laquelle elles seront accessibles aux autorités chargées des
visas, aux autorités compétentes chargées de contrôler les visas aux frontières extérieures et dans les États membres, aux autorités compétentes en matière d’immigration et
d’asile dans les États membres aux fins de la vérification du respect des conditions d’entrée et de séjour réguliers sur le territoire des États membres, de l’identification des
personnes qui ne remplissent pas ou plus ces conditions, de l’examen d’une demande d’asile et de la détermination de l’autorité responsable de cet examen. Dans certaines
conditions, ces données seront aussi accessibles aux autorités désignées des États membres et à Europol aux fins de la prévention et de la détection des infractions terroristes
et des autres infractions pénales graves, ainsi qu’aux fins des enquêtes en la matière. L’autorité de l’État membre compétente pour le traitement des données est le
Bundesministerium für Inneres, Herrengasse 7, A-1014 Wien, Tel. +43-(0)1-531 26-0, [email protected].
Mir ist bekannt, dass ich berechtigt bin, in jedem beliebigen Mitgliedstaat eine Mitteilung darüber einzufordern, welche Daten über mich im VIS gespeichert wurden und von
welchem Mitgliedstaat diese Daten stammen; außerdem bin ich berechtigt zu beantragen, dass mich betreffende Daten, die unrichtig sind, berichtigt und rechtswidrig
verarbeitete Daten, die mich betreffen, gelöscht werden. Die Behörde, die meinen Antrag prüft, liefert mir auf ausdrücklichen Wunsch Informationen darüber, wie ich mein
Recht wahrnehmen kann, die Daten zu meiner Person zu überprüfen und unrichtige Daten gemäß den Rechtsvorschriften des betreffenden Mitgliedstaats berichtigen oder
löschen zu lassen, sowie über die Rechtsbehelfe, die das Recht des betreffenden Mitgliedstaats vorsieht. Die staatliche Aufsichtsbehörde dieses Mitgliedstaats
http://www.dsb.gv.at/ ist zuständig für Beschwerden über den Schutz personenbezogener Daten.

Je suis informé(e) de mon droit d’obtenir auprès de n’importe quel État membre la notification des données me concernant qui sont enregistrées dans le VIS ainsi que de
l’État membre qui les a transmises, et de demander que les données me concernant soient rectifiées si elles sont erronées ou effacées si elles ont été traitées de façon illicite.
À ma demande expresse, l’autorité qui a examiné ma demande m’informera de la manière dont je peux exercer mon droit de vérifier les données à caractère personnel me
concernant et de les faire rectifier ou effacer, y compris des voies de recours prévues à cet égard par le droit national de l’État membre concerné. L’autorité de contrôle
nationale dudit État membre http://www.dsb.gv.at/ pourra être saisie des demandes concernant la protection des données à caractère personnel.

Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe und dass sie richtig und vollständig sind. Mir ist bewusst, dass falsche
Erklärungen zur Ablehnung meines Antrags oder zur Annullierung eines bereits erteilten Visums führen und die Strafverfolgung nach den Rechtsvorschriften des
Mitgliedstaats, der den Antrag bearbeitet, auslösen können.

Je déclare qu’à ma connaissance, toutes les indications que j’ai fournies sont correctes et complètes. Je suis informé(e) que toute fausse déclaration entraînera le rejet de ma
demande ou l’annulation du visa s’il a déjà été délivré, et peut également entraîner des poursuites pénales à mon égard en application du droit de l’État membre qui traite la
demande.

Ich verpflichte mich dazu, das Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten vor Ablauf des Visums zu verlassen, sofern mir dieses erteilt wird. Ich wurde davon in Kenntnis gesetzt,
dass der Besitz eines Visums nur eine der Voraussetzungen für die Einreise in das europäische Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten ist. Aus der Erteilung des Visums folgt kein
Anspruch auf Schadensersatz, wenn ich die Voraussetzungen nach Artikel 6 Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 2016/399 (Schengener Grenzkodex) nicht erfülle und mir
demzufolge die Einreise verweigert wird. Die Einreisevoraussetzungen werden bei der Einreise in das europäische Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten erneut überprüft.

Je m’engage à quitter le territoire des États membres avant l’expiration du visa, si celui-ci m’est accordé. J’ai été informé(e) que la possession d’un visa n’est que l’une des
conditions préalables d’entrée sur le territoire européen des États membres. Le simple fait qu’un visa m’ait été accordé ne signifie pas que j’aurai droit à une indemnisation
si je ne respecte pas les dispositions pertinentes de l’article 6, paragraphe 1, du règlement (UE) 2016/399 (code frontières Schengen) et que l’entrée m’est par conséquent
refusée. Le respect des conditions préalables d’entrée sera contrôlé à nouveau au moment de l’entrée sur le territoire européen des États membres.

Unterschrift / Signature du demandeur

(für Minderjährige Unterschrift des Inhabers der elterlichen Sorge / des Vormunds) /
Ort und Datum / Lieu et date: (signature de l’autorité parentale/du tuteur legal, le cas échéant)